Ι.Κ.Α. Καλαμάτας
Εισαγωγή Το Saphena varix είναι μια πολύ σπάνια 1,2,3,4 κατάσταση εντοπισμένης διάτασης της μείζονος σαφηνούς φλέβας ακριβώς κάτωθεν της συμβολής με τη μηριαία φλέβα, με τη μορφή σακκοειδούς φλεβικού ανευρύσματος. Ο γενικός χειρουργός, σε αντίθεση με τους αγγειοχειρουργούς, μπορεί να υποπέσει σε διαγνωστική παγίδα 1,4,5,6, λόγω μη εξοικείωσης και γνώσης της νόσου αυτής.
Σκοπός Η αναζήτηση (ή υπενθύμιση) κλινικών συμπτωμάτων και σημείων για απλή και ασφαλή διαφοροδιάγνωση μεταξύ μηροκήλης και saphena varix προς αποφυγή διαγνωστικών και θεραπευτικών σφαλμάτων.
Υλικό και Μέθοδος Άνδρας 55 ετών παρουσίασε από τρίμηνο προ της εξέτασης, διόγκωση (ΔΕ) μηροβουβωνικής χώρας, ελαφρά επώδυνη. Από την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε η ύπαρξη μαλακής και ευπίεστης, ελαφρά ευαίσθητης μάζας στην περιοχή με αυτόματη ανάταξη κατά την κατάκλιση και μετάδοση της ώσης του βήχα. Δεν διαπιστώθηκε ύπαρξη λοξής ή ευθείας βουβωνοκήλης. Υπήρχε διαπιστωμένη υπερηχογραφικά ανεπάρκεια μ. σαφηνούς άμφω σε παλαιότερο έλεγχο, χωρίς άλλο απεικονιστικό εύρημα και κλινικά ύπαρξη κιρσών μ. σαφηνούς σε αμφότερα τα κάτω άκρα. Ο ασθενής υπεβλήθη σε χειρουργική επέμβαση, με γενική αναισθησία, με την προεγχειρητική διάγνωση της μηροκήλης, με μηριαία προσπέλαση.
Αποτελέσματα Διεγχειρητικά ανευρέθη saphena varix με ανέπαφο μηριαίο δακτύλιο. Διενεργήθη απολίνωση του κιρσοειδούς σάκκου στον αυχένα και εκτομή αυτού. Λόγω μη προηγηθείσας συναίνεσης του ασθενούς δεν έγινε σαφηνεκτομή, παρά την ύπαρξη κιρσών. Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή ενώ υπήρξε μερική βελτίωση της ανεπάρκειας της μείζονος σαφηνούς σύστοιχα.
Συζήτηση Το saphena varix είναι φλεβικό ανεύρυσμα. Οφείλεται στην αυξημένη ενδαυλική πίεση στο εγγύς τμήμα της μ. σαφηνούς φλέβας εξαιτίας της βαλβιδικής ανεπάρκειας της σαφηνομηριαίας συμβολής και μπορεί να εμφανίζεται ως μάζα στην άνω μηριαία περιοχή 7. Μπορεί να συνυπάρχει ή όχι με γενικευμένους κιρσούς μ. σαφηνούς 7. Περιεγράφει για πρώτη φορά το 1836 από το Γάλλο Χειρουργό Boinet 1. Η κλινική σημασία της έγκειται στη διαφοροδιαγνωστική με τις κήλες της περιοχής και ιδιαίτερα τη μηροκήλη, με την οποία μοιράζεται αρκετά κοινά κλινικά χαρακτηριστικά. Η μηροκήλη, επίσης σπάνια, παρουσιάζεται σε συχνότητα 2-8% των κηλών της βουβωνικής χώρας κυρίως στις ηλικίες 40-70 ετών και στις γυναίκες σε συχνότητα 4 εως 5 φορές μεγαλύτερη από ότι στους άνδρες 8. Άλλες αιτίες διόγκωσης στην περιοχή: - Δερματικοί όγκοι λίπωμα, νευροΐνωμα, δερμοειδείς κύστεις κ.λ.) - Αγγειακές ανωμαλίες (ανεύρυσμα - ψευδοανεύρυσμα μηριαίας αρτηρίας) - Λεμφαδενική διόγκωση (λοιμώδης, φλεγμονώδης, κακοήθης) - Βουβωνοκήλες - Κρυψορχία - Απόστημα ψοΐτη Ομοιότητες Saphena varix - μηροκήλης : - Μέγεθος, σχήμα, εντόπιση της διόγκωσης - Εξαφανίζεται σε ύπτια θέση - Μετάδοση της ώσης του βήχα *Το θρομβωθέν ανεύρυσμα μ. σαφηνούς δύσκολα διαφοροδιαγιγνώσκεται κλινικά από την περισφιγμένη μηροκήλη 6,9. Διαφορές saphena varix - μηροκήλης : - Υφή (η διόγκωση είναι μαλθακή και δεν ψηλαφάται περιεχόμενο) - Αυτόματη ανάταξη στην ύπτια θέση - Αύξηση μεγέθους με τη δοκιμασία Valsava - Κυανίζουσα χροιά (σε αδύνατα άτομα) - Συνύπαρξη κιρσών μ. σαφηνούς (όχι πάντα 1,7 ) - Μετά την ανάταξη σε ύπτια θέση, πίεση μηριαίου δακτυλίου και επαναφορά σε όρθια θέση : επανεμφάνιση της διόγκωσης - Σ. Cruveilhier : κατά τη δοκιμασία του βήχα σε διόγκωση μηροβουβωνικής χώρας, όταν πρόκειται για saphena varix,υπάρχει μία τρομώδης ψηλαφητική αίσθηση ως πίδακας υγρού που γεμίζει το θύλακα.
Η φυσική εξέταση σε διόγκωση μηροβουβωνικής χώρας : 1. Μεμονωμένη ή πολλαπλές 2. Ανατασσόμενη ή μη (μηροκήλη ή saphena varix) 3. Κινητή ή καθηλωμένη (διογκωμένος βουβωνικός λεμφαδένας) 4. Η παρουσία της ώθησης βήχα (μηροκήλη ή saphena varix) Όταν ο ασθενής βήχει, υπάρχει μια απτή εκτόξευση του αναβλύζοντος αίματος μέσω της ανεπαρκούς σαφηνομηριαίας βαλβίδας στον κιρσοειδή σάκο. Η επίκρουση της μ. σαφηνούς (που συχνά ανεπαρκεί) συνοδεύεται από ψηλαφητό αίσθημα μετάδοσης της ώσης εντός του κιρσοειδούς σάκου. 5. Σφύζουσα ή μη (ανεύρυσμα ή ψευδοανεύρυσμα μηριαίας αρτηρίας) 6.Ύπαρξη ευαισθησίας ή όχι (μηροκήλη, φλεγμαίνων βουβωνικός λεμφαδένας, ανεύρυσμα ή ψευδοανεύρυσμα μηριαίας αρτηρίας, απόστημα ψοΐτη) Επί αμφιβολίας : υπερηχογραφικός έλεγχος. Προσοχή! Η βουβωνική διόγκωση μπορεί να είναι μέρος γενικευμένου προβλήματος, δηλαδή συστηματικού νοσήματος. Λεπτομερής και πλήρης φυσική εξέταση του/της ασθενούς. Θεραπεία : Συντηρητική ή Χειρουργική (απολίνωση σαφηνομηριαίας συμβολής, εκτομή saphena varix, σαφηνεκτομή). Συμπεράσματα : Η γνώση της σπάνιας αυτής κατάστασης και μερικών απλών διαγνωστικών χειρισμών οδηγούν στην εύκολη διάγνωση και εφαρμογή του ενδεδειγμένου τρόπου αντιμετώπισης και ενδεχομένως αποφυγής χρήσης ακριβών απεικονιστικών διαγνωστικών εξετάσεων 4.
Αναφορές 1. E.A. Richardson. Note on saphenous varix simulating a femoral hernia. Ann Surg 1918;67(4):471-2 2. A.H.Noehren. Saphenous varix simulating femoral hernia. J Am Med Assoc. 1910;55(27):2298-9 3. M.S.Lea. Saphena varix: A case report. Military Medicine 1990;155(8):368 4. ST Choi et al. Saphena varix mimicking femoral hernia. J Korean Soc Vasc Surg 2010;26(1):61-3 5. R. Pandey. Inguinal lumps. Hernia. 2008;12(2):219 6. K.A.Patel et al. Thrombosed sapheno-varix presentingas an incarcerated femoral hernia in a post partum woman. J Obset Gynaecol 2003;23(4):456-7 7. P.A. Farrands et al. Unusual groin swellings. Postgraduate Med J 1984;60:309-11 8. T. Hachisuka. Femoral hernia repair.surg Clin N Am 2003; 83(5):1189-1205 9. T.D.Owen. Thrombosed sapheno-varix: An important and unusual differential diagnosis of strangulated femoral hernia.br J Clin Pract 1990;44(12):754