ΠΡΟΣΕΓΓΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ ΒΑΣΙΚΑΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣΑΝΑΤΟΜΙΑΣ (Αιμάτωση, νεύρωση, βαλβιδικοί σχηματισμοί) Κώστας Φακιολάς, MD, FESC Διευθυντής Αιμοδυναμικού Τμήματος Τζάνειο Νοσοκομείο Πειραιώς
ΦΛΕΒΙΚΗΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΔΕΞΙΟΣ ΚΟΛΠΟΣ Ανω κοίλη φλέβα Κάτω κοίλη φλέβα Στεφανιαίος κόλπος Φλεβες της δεξιάς κοιλίας Θεβεσιανές φλέβες
ΦΛΕΒΙΚΗΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΑΡΙΣΤΕΡΟΣ ΚΟΛΠΟΣ Πνευμονικές φλέβες[4] [2 δεξιές 2 αριστερές] Θεβεσιανές φλέβες [Λιγότερες από ό,τι στον δεξιό κόλπο]
ΜΙΤΡΟΕΙΔΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑ ΜΙΤΡΟΕΙΔΙΚΗ ΣΥΣΚΕΥΗ Περιλαμβάνονται Γλωχίνες Δακτύλιος Τενόντιες χορδές Θηλοειδείς μύες Αριστερή κοιλία
ΜΙΤΡΟΕΙΔΙΚΕΣΓΛΩΧΙΝΕΣ Δυο Πρόσθια [αορτική] Οπίσθια [τοιχωματική] Προσκολλώνται στον μιτροειδικό δακτύλιο Συνδέονται με τους θηλοειδείς μύες και το τοίχωμα της αριστερής κοιλίας -μέσω των τενοντίων χορδών- Η οπίσθια γλωχίνα χωρίζεται σε 3 τμήματα [scallops] Προσθιοπλάγια Μέση[η μεγαλύτερη] Οπισθιομέση
ΜΙΤΡΟΕΙΔΙΚΟΣΔΑΚΤΥΛΙΟΣ Μείωση της διαμέτρου κατά τη συστολή[26%] Αλλες σημαντικές ανατομικές σχέσεις Περισπωμένη στεφανιαία αρτηρία Στεφανιαίος κόλπος Αορτική βαλβίδα Δεμάτιο του His
ΤΕΝΟΝΤΙΕΣ ΧΟΡΔΕΣ Ινώδηςσυνδετικόςιστός Κύριες [συνδέονται με την ινώδη δεσμίδα η οποία διατρέχει κατά μήκος του ελεύθερου χείλους των γλωχίνων] Δευτερεύουσες [συνδέονται με την κοιλιακή επιφάνεια των γλωχίνων] Τριτεύουσες [αποκλειστικά για την οπίσθια γλωχίνα]
ΘΗΛΟΕΙΔΕΙΣ ΜΥΕΣ Προσθιοπλάγιος Οπισθιομέσος Χορηγούν τενόντιες χορδές και στις δυο γλωχίνες
ΤΡΙΓΛΩΧΙΝΑΒΑΛΒΙΔΑ Γλωχίνες[3] Πρόσθια[Infundibular μεγαλύτερη] Οπίσθια Μέση[διαφραγματική] Αντίστοιχοι θηλοειδείς μύες
ΜΗΝΟΕΙΔΕΙΣΒΑΛΒΙΔΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ Πτυχές[3] Πρόσθιες[2] Οπίσθια[1]
ΜΗΝΟΕΙΔΕΙΣΒΑΛΒΙΔΕΣ ΑΟΡΤΙΚΗ Πτυχές[3] Πρόσθια[1] Οπίσθιες[2]
ΟζίδιοArantius Ινο-χόνδρινο οζίδιο στο κέντρο του ελεύθερου χείλους κάθε πτυχής Γεμίζει το μικρό χάσμα το οποίο άλλως θα παρέμενε στο σημείο συνάντησης του ελεύθερου χείλους των πτυχών κατά τη διάρκεια της σύγκλεισης
ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ Εκφύονται από τον αορτικό βολβό Απαρτίζεται από τους 3 αορτικούς κόλπους / Valsalva Δεξιός Αριστερός Μη στεφανιαίος Πρόσθιος Αριστερός οπίσθιος Δεξιός οπίσθιος
ΑΡΙΣΤΕΡΗΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΑΡΤΗΡΙΑ Κύριο στέλεχος Λίγα mm λίγαcm Διχάζεται Πρόσθια κατιούσα αρτηρία[κλάδος] [συνέχεια του στελέχους] Περισπωμένη αρτηρία [έκφυση υπό ορθή γωνία] Ανατομία τριχασμού Διάμεσος κλάδος
ΠΡΟΣΘΙΑ ΚΑΤΙΟΥΣΑ ΑΡΤΗΡΙΑ[ΚΛΑΔΟΣ] Πορεύεται προς τα κάτω στην μεσοκοιλιακή αύλακα, ανακάμπτει στην κορυφή καισυνεχίζει μέσαστηνοπίσθια μεσοκοιλιακήαύλακαγια2-5 cm Κλάδοι αυτού Προςταδεξιάηαρτηρίατουκώνου Αναστομώνεται με την αρτηρία του κώνου της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας στο επίπεδο της πνευμονικής βαλβίδας [σχηματίζεται ο δακτύλιος του Vieussen] Προς τα αριστερά 1-3 διαγώνιοι κλάδοι Αρδεύουν την αριστερή κοιλία 3-5 διατιτραίνοντες διαφραγματικοί κλάδοι Τον στερεώνουν στο επικάρδιο
ΠΕΡΙΣΠΩΜΕΝΗΑΡΤΗΡΙΑ Πορεύεται μέσα στην αριστερή κολποκοιλιακή αύλακα προς το αμβλύ χείλος της αριστερής κοιλίας Χορηγεί 1-περισσοτέρους αμβλείς επιχειλίους κλάδους Εχουν κατιούσα πορεία προς την κορυφή της αριστερής κοιλίας Συνεχίζει προς τα πίσω μέσα στην κολποκοιλιακή αύλακα Κατά κανόνα δεν φθάνει μέχρι τον σταυρό [crux] Χορηγεί την αρτηρία του φλεβοκόμβου[40% των περιπτώσεων] Επιπλέον κλάδοι για την αριστερή κοιλία και τον αριστερό κόλπο
ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΔΕΞΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΑΡΤΗΡΙΑ 1 ος κλάδος : ηαρτηρίατουκώνου [Το δεξιό μισό του δακτυλίου Vieussen] Αιματώνει τον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας Πορεία της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας στη δεξιά πρόσθια κολποκοιλιακή αύλακα Παρέχει την αρτηρία του φλεβοκόμβου στο 60% των περιπτώσεων 1-περισσότεροι μικροί κλάδοι για τη δεξιά κοιλία Πριν από την ανάκαμψή της στο οξύ χείλος της δεξιάς κοιλίας παρέχει ένα οξύ επιχείλιο κλάδο Προς την κορυφή της δεξιάς κοιλίας Συνεχίζει στην οπίσθια κολποκοιλιακή αύλακα Διασταυρώνεται με τον σταυρό [crux] στο 90% των περιπτώσεων Συνεχίζει διανύοντας τη μισή απόσταση μέχρι το αμβλύ χείλος της αριστερής κοιλίας [αναστομώνεται με την περισπωμένη] Χορηγεί κατιόντες οπισθοπλαγίους κλάδους προς την αριστερή κοιλία Στον σταυρό [crux] χορηγεί 1 ή περισσότερους κλάδους οι οποίοι πορεύονται μέσα στην οπίσθια μεσοκοιλιακή αύλακα προς την κορυφή Οπίσθιος [οπίσθιοι] κατιών κλάδος[αρτηρία] Χορηγεί τους διατιτραίνοντες κλάδους προς το οπίσθιο μέρος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος Αναστομώνεται με το τέλος του προσθίου κατιόντος κλάδου Στη διασταύρωση με τον σταυρό [crux] σχηματίζει στροφή U [U turn] Από αυτή εκφύεται η αρτηρία του κολποκοιλιακού κόμβου [90% των περιπτώσων]
ΕΠΙΚΡΑΤΟΥΣΑΑΡΤΗΡΙΑ Χορηγεί Την αρτηρία του κολποκοιλιακού κόμβου Τον οπίσθιο κατιόντα κλάδο & Τους οπισθιοπλαγίους κλάδους 85% η δεξιά στεφανιαία αρτηρία 8% η περισπωμένη 7% : Συνεπικρατών τύπος στεφανιαίας κυκλοφορίας Η δεξιά στεφανιαία αρτηρία τον οπίσθιο κατιόντα κλάδο Η περισπωμένη τους οπισθιοπλαγίους κλάδους
ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ 50% η αρτηρία του κώνου ιδιαίτερη έκφυση από τον πρόσθιο [δεξιό] αορτικό κόλπο 0.41% ξεχωριστά στόμια ο πρόσθιος κατιών & η περισπωμένη 0.37% έκτοπη έκφυση της περισπωμένης από τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία ή τον δεξιό κόλπο Valsalva Υψηλή έκφυση της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας στην αορτική ρίζα ή έξω από το φυσιολογικό στεφανιαίο επίπεδο Εκφυση της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας από τον δεξιό κόλπο Valsalva είτε με ξεχωριστό στόμιο είτε ως τμήμα μιας μεμονωμένης στεφανιαίας αρτηρίας Εκφυση στεφανιαίας αρτηρίας από τον μη στεφανιαίο κόλπο Valsalva
ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΜΕΣΟΚΟΙΛΙΑΚΟΔΙΑΦΡΑΓΜΑ 1. Πρόσθιος κατιών [διαφραγματικοί κλάδοι το περισσότερο] 2. Διαφραγματικοί κλάδοι του οπισθίου κατιόντος κλάδου[ένα μικρό οπίσθιο τμήμα] Αν κάποιο έμφραγμα μυοκαρδίου οδηγήσει σε ρήξη του διαφράγματος, συνήθως σημαίνει ότι τόσο ο πρόσθιος όσο και ο οπίσθιος κατιών κλάδος έχουν φραχθεί, αλλά όχι απαραίτητα τον ίδιο χρόνο
ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΘΗΛΟΕΙΔΕΙΣ ΜΥΕΣ ΤΗΣΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ Ρήξη του οπισθίου θηλοειδούς μυός συμβαίνει συχνότερα, περίπου στο 75% των περιπτώσεων. Ο οπίσθιος θηλοειδής έχει μονή αιμάτωση είτε από την περισπωμένη είτε από περιφερικό κλάδο της δεξιάς στεφανιαίας. Η επιπλοκή αυτή παρατηρείται σε έμφραγμα κατωτέρου τοιχώματος Η ρήξη του προσθίου θηλοειδούς μυός είναι σπανιότερη, συμβαίνει στο 25% των περιπτώσεων, καθώς αυτός έχει διπλή αιμάτωση: από τον πρόσθιο κατιόντα και είτε ένα διαγώνιο κλάδο είτε ένα αμβλύ επιχείλιο κλάδο της περισπωμένης. Η ρήξη του τελευταίου παρατηρείται με προσθιοπλάγιο έμφραγμα μυοκαρδίου
ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΟΣ Η αρτηρία του φλεβοκόμβου εκφύεται από τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία στο 60% και από την περισπωμένη στο 40% των περιπτώσεων Διατρέχει το κολπικό επικάρδιο προς τη βάση της άνω κοίλης φλέβας, την οποία περικυκλώνει καθώς εισέρχεται στον φλεβόκομβο Είναι η μακρύτερη κολπική αρτηρία και αρδεύει επίσης το κολπικό μυοκάρδιο Φράσσεται σχεδόν πάντοτε σε κολπικό έμφραγμα και αυτό καταλήγει σε κολπικές αρρυθμίες, αλλά φράσσονται ουσιαστικά οι μεγάλες αρτηρίες [δεξιά στεφανιαία ή περισπωμένη] από τις οποίες εκφύεται Καθώς εκφύεται από τα εγγύς λίγα cm της δεξιάς στεφανιαίας ή τα εγγύς λίγα mm της περισπωμένης, σε κατώτερο [οπίσθιο] έμφραγμα με αρρυθμία η έμφραξη πρέπει να είναι σε πολύ κεντρική θέση, κάτι το οποίο επιβαρύνει την πρόγνωση
ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΟΣΚΟΜΒΟΣ Η αρτηρία αυτή εκφύεται προς τα πίσω από την κορυφή της στροφής U κατά τη διασταύρωσή της με τον σταυρό[crux] Ετσι, 90% εκφύεται από τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία και στο υπόλοιπο 10% από την περισπωμένη Για τον λόγο αυτό, τα κατώτερα [οπίσθια] εμφράγματα μπορούν να επηρεάζουν τη λειτουργία του κολποκοιλιακού κόμβου
ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΔΕΜΑΤΙΟ HIS ΚΑΙ ΣΚΕΛΗΤΟΥΔΕΜΑΤΙΟΥ Το δεμάτιο His και τα αρχικά λίγα mm αμφοτέρων των σκελών αρδεύονται από τους τελικούς κλάδους της αρτηρίας του κολποκοιλιακού κόμβου Τα σκέλη του δεματίου αρδεύονται από διαφραγματικούς κλάδους του προσθίου κατιόντος
ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΕΣ ΦΛΕΒΕΣ ΓΕΝΙΚΑ Πορεύονται παράλληλα με τους κλάδους των στεφανιαίων αρτηριών Διαιρούνται σε 3 συστήματα 1. Στεφανιαίος κόλπος και κλάδοι αυτού [αποχετεύει την αριστερή κοιλία] 2. Φλέβες οι οποίες αποχετεύουν τη δεξιά κοιλία 3. Θεβεσιανές φλέβες
ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΣ ΚΟΛΠΟΣ ΚΛΑΔΟΙ Πρόσθια μεσοκοιλιακή φλέβα Πορεύεται στη μεσοκοιλιακή αύλακα Ακολούθως ονομάζεται μεγάλη καρδιακή φλέβα Ακολουθεί οπίσθια πορεία στην κολποκοιλιακή αύλακα Λαμβάνει την πλάγια φλέβα του Marshall από το οπίσθιο τοίχωμα του αριστερού κόλπου Από το σημείο αυτό σχηματίζεται ο στεφανιαίος κόλπος μέχρι την είσοδό του στον δεξιό κόλπο[όριο η θεβεσιανή βαλβίδα] Υποδέχεται και άλλες φλέβες της αριστερής κοιλίας [πλάγιες μέση]
ΦΛΕΒΕΣΤΗΣΔΕΞΙΑΣΚΟΙΛΙΑΣ Πρόσθιες καρδιακές φλέβες[2-3] Πορεύονται πάνω από την πρόσθια επιφάνεια της δεξιάς κοιλίας μέσα στη δεξιά κολποκοιλιακή αύλακα Εκβάλλουν απ ευθείας στον δεξιό κόλπο
ΘΕΒΕΣΙΑΝΕΣ ΦΛΕΒΕΣ Φλεβικές λεκάνες[lacunae] Αποχετεύουν το μυοκάρδιο απ ευθείας μέσα στις καρδιακές κοιλότητες [κυρίωςστονδεξιόκόλπο-ιδιαίτερακαιστηδεξιάκοιλία] [ενίοτε επίσης μέσα στις αριστερές κοιλότητες]
ΣΥΣΤΗΜΑΑΓΩΓΗΣ ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΟΣ Θέση: κοντά στησυμβολήτης άνωκοίληςφλέβαςκαιτουδεξιούκόλπου Μέγεθος: 1-2 cm Σχήμα: ελλειπτικό Αιμάτωση : αρτηρία του φλεβοκόμβου Καταστάσεις οιοποίεςτον επηρεάζουν : περικαρδίτις, αρτηριοπάθειες [στεφανιαία νόσος, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, οζώδης πολυαρτηρίτις]
ΣΥΣΤΗΜΑΑΓΩΓΗΣ ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΟΣΚΟΜΒΟΣ Θέση: ακριβώς κάτω από το ενδοκάρδιο του δεξιού κόλπου επάνω από την έκφυση της διαφραγματικής γλωχίνας της τριγλώχινας βαλβίδας, αμέσως μπροστά από στόμιο του στεφανιαίου κόλπου Λειτουργία: Καθυστέρηση 0.04 sec στην κολποκοιλιακή αγωγή Αιμάτωση: 90% η αρτηρία του κολποκοιλιακού κόμβου χορηγείται από τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία [έμφραξη αυτής σε συνδυασμό μεοπισθιο/ κατώτερο έμφραγμα μυοκαρδίου]
ΣΥΣΤΗΜΑΑΓΩΓΗΣ ΔΕΜΑΤΙΟ ΤΟΥHIS Θέση πορεία Μέσον του κεντρικού ινώδους σώματος Οπίσθιο χείλος του μεμβρανώδους τμήματος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος ακρολοφία του μυϊκούδιαφράγματος [θέσηδιχασμού] 2 ξεχωριστά σκέλη[το καθένα περνάει κάτω από την ενδοκαρδιακή επιφάνεια κάθε πλευράς του διαφράγματος προς την κορυφή της καρδιάς] Ο μη στεφανιαίος κόλπος της αορτής προβάλλει μέσα στο μεσοκολπικό διάφραγμα ακριβώς επάνω από το μεμβρανώδες μεσοκοιλιακό διάφραγμα Το οπίσθιο όριό του βρίσκεται πολύ κοντά στο δεμάτιο του His Για τον λόγο αυτό βλάβες της αορτικής βαλβίδας μπορούν να συνδυασθούν με παρεμβολές στην κολποκοιλιακή αγωγή
ΣΥΣΤΗΜΑΑΓΩΓΗΣ ΔΕΞΙΟ ΣΚΕΛΟΣ ΔΕΜΑΤΙΟΥHIS Μονή λεπτή ομάδα ινών Εγκαταλείπουν το δεμάτιο His λίγο αφού αυτό φθάσει τη μυϊκή ακρολοφία του μεσοκοιλιακού διαφράγματος Μια μικρή εντοπισμένη βλάβη μπορεί να προκαλέσει αποκλεισμό του δεξιού σκέλους του δεματίου [αυτόεξηγείγιατίτοrbbb είναι τόσοσυχνά λιγότεροσοβαρόαπότοlbbb]
ΣΥΣΤΗΜΑΑΓΩΓΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΟΣΚΕΛΟΣ ΔΕΜΑΤΙΟΥHIS Είναι σεντόνι ινών οι οποίες προοδευτικά απλώνονται Το αριστερό σκέλος, επιπροσθέτως, σχηματίζει δυο μονοπάτια προς τον πρόσθιο και τον οπίσθιο θηλοειδή μυ [πρόσθιο και οπίσθιο ημισκέλος] Οι κλάδοι διακλαδίζονται στο υπενδοκάρδιο αμφοτέρων των κοιλιών ως σύστημα Purkinje Οι ίνες Purkinje διατρέχουν από το ενδοκάρδιο κατά το μάλλον ή ήττον κάθετα μέσα στο μυοκάρδιο
ΔΙΑΚΟΜΒΙΚΑ& ΕΝΔΟΚΟΛΠΙΚΑ ΜΟΝΟΠΑΤΙΑ Το ερέθισμα από τον φλεβόκομβο φθάνει στον κολποκοιλιακό κόμβο ταχύτερα από όσο θα μπορούσε στο κοινό μυοκάρδιο Μπορούν να ανιχνευθούν 3 κύρια μονοπάτια: Πρόσθιο μέσο -οπίσθιο
ΝΕΥΡΩΣΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΑΥΤΟΝΟΜΟΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Διέγερση των συμπαθητικών ινών Επιτάχυνση του ρυθμού εκπόλωσης στον φλεβόκομβο [ταχυκαρδία] Αύξηση στην ταχύτητα της κολποκοιλιακής αγωγής Αύξηση στη συσπαστικότητα τόσο του κολπικού όσο και του κοιλιακού μυοκαρδίου Παρασυμπαθητική διέγερση Επιβράδυνση της συχνότητας Μείωση στην κολπική συσπαστικότητα Ανασταλτική δράση στην κολποκοιλιακή αγωγή Χωρίς άμεση επίδραση στην κοιλιακή συσπαστικότητα Οι συμπαθητικές ίνες νευρώνουν : Τον φλεβόκομβο Το κολπικό μυοκάρδιο Τον κολποκοιλιακό κόμβο Το εξειδικευμένο σύστημα αγωγής των κοιλιών Το κοιλιακό μυοκάρδιο Οι παρασυμπαθητικές ίνες νευρώνουν μόνο : Τον φλεβόκομβο Το κολπικό μυοκάρδιο Τον κολποκοιλιακό κόμβο
ΕΡΩΤΗΣΗ Η αριστερή κοιλιογραφία μετά από κατώτερο έμφραγμα μυοκαρδίου δείχνει υποκινησία του οπισθοβασικού τοιχώματος. Ποιακατάστασηδενσυνδέεταιμεαυτό; α) Η δεξιά στεφανιαία είναι μικρή β) Η επικρατούσα δεξιά στεφανιαία είναι φραγμένη στο εγγύς τμήμα της, αλλά δέχεται ικανοποιητική παράπλευρη [παλίνδρομη] αιμάτωση γ) Υπάρχει συνεπικρατών τύπος στεφανιαίας κυκλοφορίας δ) Υπάρχει έκτοπη περισπωμένη
ΕΡΩΤΗΣΗ Σε οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, ανάσπαση του ST παρατηρήθηκε στις απαγωγές II, III, avf, V 1 -V 6. Αν έχει φραχθεί μόνο μια στεφανιαία αρτηρία, ποιαείναιαυτή; α) Επικρατούσα περισπωμένη β) Μακρός πρόσθιος κατιών γ) Επικρατούσα δεξιά στεφανιαία δ) Υποπλαστικός πρόσθιος κατιών
ΕΡΩΤΗΣΗ Σε έμφραγμα μυοκαρδίου, ενώ δεν επηρεάστηκε η αρτηρία του φλεβοκόμβου, αναπτύχθηκεκολπικήμαρμαρυγή. Γιατί; α) Πρόκειται για κατώτερο έμφραγμα β) Αναπτύχθηκε περικαρδίτιδα γ) Πρόκειται για πρόσθιο έμφραγμα δ) Αναπτύχθηκε καρδιογενές shock
ΚΑΛΗ ΠΡΟΟΔΟ
ΚΑΛΗΕΠΙΤΥΧΙΑΣΤΙΣΕΞΕΤΑΣΕΙΣ