Ιδιαιτερότητες χειρουργικής αντιμετώπισης ΝΕΤ εντέρου Γεώργιος Χ. Σωτηρόπουλος, MD, PhD, FACS, FEBS Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Essen Αν. Καθηγητής Χειρουργικής ΕΚΠΑ Αθήνα 11.11.2017
Αντιμετώπιση - Χειρουργικές αρχές Τοπική νόσος: προσπάθεια ριζικής εκτομής Ενδείξεις λαπαροσκοπικής προσπέλασης Μικροί, καλοήθεις όγκοι Λειτουργικοί όγκοι επινεφριδίων Κακόηθες ΝΕΤ: ένδειξη ανοικτής επέμβασης R0 εκτομή: αρνητικά χειρουργικά όρια Διήθηση παρακείμενων οργάνων: συναφαίρεση διηθούμενου οργάνου
Ηπατικές μεταστάσεις από GEP-NETs Επιδημιολογικά στοιχεία 80%-90% λεπτού εντέρου 60%-70% παγκρέατος Μετάσταση στην αρχική διάγνωση Μεταστατική νόσος 27% [US epidemiological database (SEER)] 44%-73% European databases distant metastases of gastroenteropancreatic GEP-NEΤs
ΤΝΜ Classification 8 th edition 2017 NET λεπτού εντέρου Τ-stage Τ1 Διήθηση βλεννογόνου/υποβλεννογόνιου, έως 1cm T2 Διήθηση μυικού χιτώνα, >1cm T3 Διήθηση υποορογονίου χιτώνα Τ4 Διήθηση ορογόνου, παρακείμενων οργάνων N-stage N0 Ελεύθεροι επιχώριοι λεμφαδένες Ν1 Μετάσταση σε έως 12 επιχώριους λεμφαδένες Ν2 Μετάσταση σε >12 λεμφαδένες ή λεμφαδενικό block στο μεσεντέριο >2cm
UICC Stage 8 th edition 2017 NET λεπτού εντέρου Στάδιο I T1 N0 M0 Στάδιο II T2, T3 N0 M0 Στάδιο IΙI Τ4 κάθε Ν Μ0 κάθε Τ Ν1, Ν2 Μ0 Στάδιο IV κάθε Τ κάθε Ν Μ1
Neuroendocrinology 2017;105(3):255-265
Εξαιρεσιμότητα πρωτοπαθούς όγκου
ENETS Consensus Guidelines Surgery for Small Intestinal Neuroendocrine Tumours 2.1 Σε ποιους ασθενείς θεωρείται το πρωτοπαθές sinet μη εξαιρέσιμο?σχετίζεται με τους LN ή την ινώδη δεσμοπλαστική αντίδραση και/ή τη διήθηση των άνω μεσεντέριων αγγείων προς το οπισθοπεριτόναιο? Statement: SiNETs με εναποθέσεις στο μεσεντέριο που περιβρογχίζουν τα μεσεντέρια αγγεία ή επεκτείνονται οπισθοπεριτοναϊκά θεωρούνται μη εξαιρέσιμα. SiNETs με μεγάλες εναποθέσεις στο μεσεντέριο χωρίς συμμετοχή των μεσεντέριων αγγείων θεωρούνται οριακά εξαιρέσιμα.
3. Χειρουργική θεραπεία για εντοπισμένη νόσο
ENETS Consensus Guidelines Surgery for Small Intestinal Neuroendocrine Tumours 3.1 Πρέπει όλα τα sinets να χειρουργούνται? Υπάρχει θέση για την τακτική wait and see? Statement: Όλα τα εντοπισμένα sinets, ακόμη και όταν είναι μικρά και ανευρίσκονται τυχαία, απαιτούν ριζική χειρουργική εκτομή με επαρκή λεμφαδενικό καθαρισμό ανεξάρτητα από την απουσία λεμφαδενοπάθειας ή συμμετοχής του μεσεντερίου
4. Ρόλος του λεμφαδενικού καθαρισμού
ENETS Consensus Guidelines Surgery for Small Intestinal Neuroendocrine Tumours 4.1 Ποιος είναι ο μικρότερος απαιτούμενος αριθμός λεμφαδένων που πρέπει να εξαιρεθούν κατά τη διάρκεια χειρουργείου για sinets? Παίζει ρόλο ο εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός στην πρόγνωση αυτών των ασθενών? Statement: Ο επαρκής και συστηματικός λεμφαδενικός καθαρισμός (το λιγότερο 8 LN) που αντιστοιχεί στο μήκος της έλικας εντέρου που πρόκειται να εξαιρεθεί συνιστάται για sinets.
5. Χειρουργική αντιμετώπιση της τοπικά εκτεταμένης νόσου
ENETS Consensus Guidelines Surgery for Small Intestinal Neuroendocrine Tumours 5.1 Ποιός είναι ο ρόλος της χειρουργικής για οριακά εξαιρέσιμο ή τοπικά εκτεταμένο sinets? Υπάρχει χώρος για χειρουργική 2 σταδίων? Statement: Ριζική ή παρηγορητική εκτομή συνιστάται για συμπτωματικούς ασθενείς με οριακά εξαιρέσιμο ή τοπικά εκτεταμένο sinets.
6. Χειρουργική για μεταστατική νόσο
ENETS Consensus Guidelines Surgery for Small Intestinal Neuroendocrine Tumours 6.1 Ποιός είναι ο ρόλος της χειρουργικής σε sinets με εξαιρέσιμες ηπατικές μεταστάσεις? Statement: Ριζική εκτομή για εξαιρέσιμες ή δυνητικά εξαιρέσιμες ενδοκρινικές μεταστάσεις προτείνεται σε επιλεγμένους ασθενείς με καλά διαφοροποιημένους (G1- G2) όγκους σε απουσία εξω-κοιλιακής μεταστατικής νόσου.
ENETS Consensus Guidelines Surgery for Small Intestinal Neuroendocrine Tumours 6.2 Πότε πρέπει να χειρουργείται το πρωτοπαθές sinet σε παρουσία με εξαιρέσιμων ηπατικών μεταστάσεων? Statement: Σε παρουσία μη εξαιρέσιμων ηπατικών μεταστάσεων, παρηγορητική εκτομή του πρωτοπαθούς sinet με επαρκή λεμφαδενικό καθαρισμό μπορεί να εξετάζεται προκειμένου να αντιμετωπισθεί συμπτωματολογία αποφρακτικής αιτιολογίας.
ENETS Consensus Guidelines Surgery for Small Intestinal Neuroendocrine Tumours 6.4 Ποιός είναι ο ρόλος της μεταμόσχευσης ήπατος σε sinets με μη εξαιρέσιμες ηπατικές μεταστάσεις? Statement: Η μεταμόσχευση ήπατος για μη εξαιρέσιμες νευροενδοκρινικές ηπατικές μεταστάσεις μπορεί να συζητηθεί σε πολύ επιλεγμένα περιστατικά σύμφωνα με αυστηρά κλινικά και παθολογοανατομικά κριτήρια.
7. Μετεγχειρητικές επιπλοκές
ENETS Consensus Guidelines Surgery for Small Intestinal Neuroendocrine Tumours 7.1 Ποιό είναι το μικρότερο αποδεκτό ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών μετά από χειρουργική για sinets? Statement: Το μικρότερο αποδεκτό ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών μετά από χειρουργική για sinets είναι έως 30% με θνητότητα έως 1.5%.
8. Λαπαροσκοπική προσέγγιση
ENETS Consensus Guidelines Surgery for Small Intestinal Neuroendocrine Tumours 8.1 Ποιά είναι η θέση της λαπαροσκόπισης ή της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής σε ασθενείς με sinets? Υπάρχει θέση για λαπαροσκοπική προσέγγιση στην παρουσία ηπατικών μεταστάσεων? Statement: Ο ρόλος της λαπαροσκοπικής προσέγγισης σε sinets πρέπει να περιορίζεται σε πρώιμες μορφές χωρίς παρουσία λεμφαδενικών block, ανεξάρτητα από την παρουσία ηπατικών μεταστάσεων.
Όγκοι με διάμετρο >2cm πρέπει να αντιμετωπίζονται με δεξιά κολεκτομή Ένα καλώς διαφοροποιημένο σκωληκοειδικό ΝΕΤ <2cm θεωρείται ιαθέν μετά από σκωληκοειδεκτομή, ανεξάρτητα από τη θέση του όγκου Δεξιά κολεκτομή συνιστάται στις σπάνιες περιπτώσεις όγκων 1-2cm με θετικά ή ασαφή όρια βαθιά διήθηση του μεσεντερίου (ΕΝΕΤΣ Τ2) G2 διαφοροποίηση αγγειακή διήθηση
Αλγόριθμος χειρουργικής παρέμβασης στη μεταστατική νόσο ήπατος
Χειρουργική θεραπεία μεταστατικής νόσου ήπατος Λιγότερο από 30% των ασθενών με ΗΜ είναι υποψήφιοι για R0/R1 εκτομή 5ετής επιβίωση ελεύθερη νόσου 20-40% Eπιλεγμένες NΕΤ ΗΜ είναι κατάλληλες για ΜΗ (<1%) Πολύ καλή επιλογή ασθενών αναγκαία Ποσοστό επιβίωσης χωρίς υποτροπή πολύ χαμηλό Παρόλα αυτά, μακρόχρονη ανακούφιση εφικτή Συνδυασμός με τοπο-περιοχικές τεχνικές καταστροφής των ΗΜ Πρωτόκολλα με εισαγωγική - επικουρική χημειοθεραπεία απαραίτητα!
Συμπεράσματα Ιδιαιτερότητες χειρουργικής αντιμετώπισης ΝΕΤ εντέρου (πρωτοπαθούς εστίας και ηπατικών μεταστάσεων) : Πρέπει να ακολουθούνται οι βασικοί κανόνες της ογκολογικής χειρουργικής Ομάδα συνεργασίας / εξατομίκευση θεραπείας στο ειδικό board
University Hospital Essen Ευχαριστώ πολύ!