Βασική ανατομία και φυσιολογία του συστήματος ισορροπίας

Βασική ανατομία και φυσιολογία του συστήματος ισορροπίας 1 Εισαγωγή Αν έχετε αρχίσει να διαβάζετε αυτό το βιβλίο είστε σχεδόν σίγουρα ένας πολυάσχολος κλινικός γιατρός. Καταλαβαίνουμε τον δισταγμό σας σχετικά με την ανάγκη να γυρίσετε στο παρελθόν και να ξαναθυμηθείτε ορισμένες βασικές έννοιες ανατομίας και φυσιολογίας. Το μόνο που μπορούμε να πούμε είναι ότι όλα όσα θα βρείτε σε αυτό το κεφάλαιο θα έχουν άμεση εφαρμογή στη διάγνωση και αντιμετώπιση του ασθενούς σας με ζάλη! Άλλο ένα προκαταρκτικό σχόλιο: αμέσως μετά τις τρεις κύριες επικεφαλίδες αυτού του κεφαλαίου θα βρείτε σύντομες περιλήψεις στις σελίδες 1, 11 και 17. Μπορείτε να διαβάσετε αυτές τις περιλήψεις αμέσως αν είστε ήδη εξοικειωμένοι με το θέμα ή θέλετε να μάθετε ποιο είναι το περιεχόμενο του κεφαλαίου αλλά αυτό μπορεί να σας «πέσει βαρύ». Εναλλακτικά, μπορείτε να ξαναγυρίσετε σε κάποια από τις περιλήψεις, αφού έχετε διαβάσει ολόκληρο το κεφάλαιο, για να παγιώσετε τις γνώσεις σας. Η φυσιολογική ισορροπία αποτελεί συνέπεια συνεχούς αλληλεπίδρασης μεταξύ αιθουσαίων, ιδιοδεκτικών και οπτικών μηχανισμών, που με τη σειρά τους απαρτιώνονται και υφίστανται ρυθμίσεις σε όλα τα επίπεδα του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ). Μια βλάβη ή δυσλειτουργία οποιουδήποτε από αυτούς τους μηχανισμούς μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα ισορροπίας ή να παρεμποδίσει την αποκατάσταση μιας κατά τα άλλα ξεκάθαρης αιθουσαίας διαταραχής. Για παράδειγμα, ένας ασθενής με οξεία ιογενή λοίμωξη του αιθουσαίου νεύρου (αιθουσαία νευρίτιδα), ακόμη και αν η νόσος προκαλέσει μόνιμη μονόπλευρη κατάργηση της αιθουσαίας λειτουργίας, μπορεί να αναρρώσει γρήγορα εφόσον είναι νέος και σε καλή φυσική κατάσταση. Η ίδια αιθουσαία βλάβη μπορεί να προκαλέσει μόνιμα συμπτώματα διαταραχής της ισορροπίας σε ένα ηλικιωμένο άτομο, που, λόγω της ηλικίας, εμφανίζει δυσλειτουργία της όρασης, της ιδιοδεκτικής αισθητικότητας ή του κεντρικού νευρικού συστήματος. Ανατομία και φυσιολογία του αιθουσαίου συστήματος Περίληψη Ο λαβύρινθος αποτελεί μόνο ένα από τα μέρη του συστήματος ισορροπίας. Ωστόσο, οι περισσότερες περιπτώσεις ζάλης οφείλονται σε προβλήματα του έσω ωτός. 1

Βασική ανατομία και φυσιολογία του συστήματος ισορροπίας Οι ημικύκλιοι σωλήνες (οριζόντιος, άνω και οπίσθιος) αντιλαμβάνονται τη γωνιώδη επιτάχυνση της κεφαλής. Οι ωτόλιθοι (ελλειπτικό και σφαιρικό κυστίδιο) αντιλαμβάνονται τη γραμμική επιτάχυνση της κεφαλής, όπου περιλαμβάνεται και η βαρύτητα. Κάθε ους διαθέτει τρεις ημικύκλιους σωλήνες και δύο κυστίδια. Να σημειωθεί ότι οι περισσότερες αιθουσαίες δοκιμασίες ελέγχουν μόνο τον οριζόντιο ημικύκλιο σωλήνα, δηλαδή το ένα πέμπτο του λαβυρίνθου. Ο άνω κλάδος του αιθουσαίου νεύρου περιέχει κεντρομόλες ίνες από τον άνω και τον οριζόντιο ημικύκλιο σωλήνα και από το ελλειπτικό κυστίδιο. Ο κάτω κλάδος του αιθουσαίου νεύρου περιέχει τις ίνες από τον κάτω (οπίσθιο) ημικύκλιο σωλήνα και το σφαιρικό κυστίδιο. Αυτή η οργάνωση εξηγεί γιατί οι ασθενείς με αιθουσαία νευρίτιδα είναι δυνατόν να εμφανίζουν διαταραχή της λειτουργίας του οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα και καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως οπίσθιου ημικύκλιου σωλήνα. Η αγγείωση ακολουθεί περίπου την πορεία των νεύρων έτσι εξηγείται γιατί οι αγγειακές βλάβες μπορούν να αφορούν επιλεκτικά στον κοχλία ή στην αίθουσα. Ωστόσο, με εξαίρεση την εκλεκτική διαταραχή τελικού αρτηριακού κλάδου, και τα δύο όργανα (καθώς και το εγκεφαλικό στέλεχος) προσβάλλονται εξίσου. Η εκφόρτιση υποβάθρου του αιθουσαίου νεύρου (αιθουσαίος τόνος) εξηγεί γιατί η μονόπλευρη αιθουσαία βλάβη προκαλεί ίλιγγο ακόμη και χωρίς κίνηση της κεφαλής. Εξηγεί επίσης γιατί ο υγιής λαβύρινθος μπορεί να σηματοδοτήσει τις κινήσεις της κεφαλής προς όλες τις κατευθύνσεις: οι κινήσεις στην κατεύθυνση «συν» αυξάνουν την εκφόρτιση υποβάθρου ενώ οι κινήσεις στην κατεύθυνση «πλην» μειώνουν την εκφόρτιση υποβάθρου. Κεντρικές αιθουσαίες προβολές και τα συμπτώματά τους Αιθουσο-φλοιώδεις: Ίλιγγος Αιθουσο-οφθαλμικές: Νυσταγμός Αιθουσο-νωτιαίες: Αστάθεια Αιθουσο-αυτονομο-μεταιχμιακές: Ναυτία, εφίδρωση, άγχος Γειτονικοί σχηματισμοί ως βάση της τοπογραφικής διάγνωσης Έσω ους/κροταφικό οστό Κοχλίας και κοχλιακό νεύρο Έσω ακουστικός πόρος V, VI, VII και κοχλιακό νεύρο Εγκεφαλικό στέλεχος III, IV, VI, VII, IX, X και παρεγκεφαλίδα Οι περισσότεροι αναγνώστες αυτού του βιβλίου θα είναι απόφοιτοι ιατρικής και θα έχουν διδαχθεί ανατομία και φυσιολογία ως χωριστά μαθήματα. Εδώ θα προσπαθήσουμε να συνδυάσουμε αυτές τις ειδικότητες και, όποτε αυτό είναι δυνατόν, και την παθολογική ανατομική επίσης, καθώς μια συνολική προσέγγιση θα είναι πιο χρήσιμη σε κλινικό επίπεδο. Τα πραγματικά συμπτώματα (ζάλη, ίλιγγος, διαταραχή της ισορροπίας, βλ. Κεφάλαιο 2) σε ασθενείς με ποικίλες αιθουσαίες διαταραχές είναι συχνά όμοια. Η διάγνωση, συνεπώς, βασίζεται συχνά σε επιπλέον συμπτώματα, που σε πολλές περιπτώσεις οφείλονται σε επέκταση της βλάβης προς γειτονικούς σχηματισμούς. Για αυτόν τον λόγο, 2

είναι σημαντικές οι γνώσεις όχι μόνο της ανατομίας του έσω ωτός αλλά και των σχηματισμών που βρίσκονται σε γειτνίαση με τους αιθουσαίους σχηματισμούς και τις οδούς τους. Ο λαβύρινθος αποτελείται από τον οστέινο λαβύρινθο στο λιθοειδές τμήμα του κροταφικού οστού και τον υμενώδη λαβύρινθο που περιέχει ο πρώτος στο εσωτερικό του. Το αισθητηριακό επιθήλιο, που μεταδίδει τον ήχο (κοχλιακό) και την κίνηση της κεφαλής (αιθουσαίο), περιέχεται στον υμενώδη λαβύρινθο. Ο μεμβρανώδης λαβύρινθος περιέχει το ενδολεμφικό υγρό που υγραίνει το αισθητηριακό επιθήλιο. Η έξω λέμφος είναι το υγρό που περιέχεται στον χώρο μεταξύ οστέινου και υμενώδους λαβυρίνθου. Ο αιθουσαίος (ή οπίσθιος) λαβύρινθος αποτελείται από όργανα με εξειδίκευση στη μετάδοση της γωνιώδους επιτάχυνσης, τους ημικύκλιους σωλήνες και όργανα με εξειδίκευση στη μετάδοση της γραμμικής και βαρυτικής επιτάχυνσης, τα ωτολιθικά όργανα. Ημικύκλιοι σωλήνες Οι ημικύκλιοι σωλήνες σε κάθε πλευρά είναι τρεις, ένας οριζόντιος και δύο κάθετοι. Βρίσκονται σε περίπου ορθές γωνίες μεταξύ τους και έτσι μπορούν να αντιληφθούν τις μεταβολές της θέσεως της κεφαλής σε κάθε επίπεδο και κατεύθυνση (Εικ. 1.1). Αυτά Ανατομία και φυσιολογία του αιθουσαίου συστήματος ΔΑ ΑΑ ΔΟ ΑΟ ΔΚ ΑΚ Εικόνα 1.1 Προσανατολισμός των ημικύκλιων σωλήνων. Η εικόνα παρουσιάζει τα ζεύγη των ημικύκλιων σωλήνων που ενεργοποιούνται κατά τη λοξή κίνηση της κεφαλής. Αν η κεφαλή κινηθεί προς τα άνω και προς τα κάτω ενώ βρίσκεται σε στροφή 45 0 προς τα δεξιά, η παλινδρομική κίνηση γίνεται αντιληπτή από τον αριστερό πρόσθιο (άνω) και τον αριστερό οπίσθιο (κάτω) ημικύκλιο σωλήνα (ΑΑ και ΔΚ, αντίστοιχα). 3

2 Συμπτώματα και εξέταση του ασθενούς με ίλιγγο και ζάλη Η λήψη του ιστορικού αποτελεί αναμφίβολα το πιο σημαντικό τμήμα του διαγνωστικού γρίφου στον ασθενή με ζάλη και μπορεί να οδηγήσει στη σωστή ταξινόμησή του στα δύο τρίτα των περιπτώσεων. Η πλειονότητα των υπόλοιπων περιπτώσεων διασαφηνίζεται μετά την προσεκτική κλινική εξέταση. Ο παρακλινικός έλεγχος μπορεί να προσθέσει υποστηρικτικά στοιχεία αλλά σπάνια θέτει τη διάγνωση. Οι πίνακες 2.1, 2.2 και 2.3 συνοψίζουν τη συμβολή των συμπτωμάτων, των κλινικών ευρημάτων και των παρακλινικών εξετάσεων στη διαγνωστική διαδικασία. Συμπτώματα Οι περισσότερες διαταραχές που προκαλούν ζάλη έχουν συγκεκριμένα συμπτώματα ή συνδυασμούς συμπτωμάτων. Αυτό ισχύει για διαταραχές όπως ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως (ΚΠΙΘ), η αιθουσαία νευρίτιδα, ο ημικρανικός ίλιγγος, η νόσος του Ménière, τα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια του σπονδυλοβασικού συστήματος ή τα συγκοπτικά επεισόδια. Λεπτομέρειες σχετικά με τα συμπτώματα αυτών των διαταραχών υπάρχουν στα αντίστοιχα μέρη αυτού του βιβλίου. Σε αυτό το κεφάλαιο θα επιχειρηθεί περιγραφή των συχνών χαρακτηριστικών ορισμένων συνήθων διαταραχών και ορισμένες πρακτικές συμβουλές σχετικά με τη διαφοροδιάγνωσή τους. Ίλιγγος Ο ίλιγγος συνίσταται σε ψευδαίσθηση κίνησης. Η συνήθης παραλλαγή του, ο περιστροφικός ή «αληθής» ίλιγγος, αποτελεί ένδειξη διαταραχής των ημικύκλιων σωλήνων ή των συνδέσεών τους στο κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ). Οι ασθενείς με ίλιγγο αναφέρουν ότι έχουν αίσθημα περιστροφής των ίδιων ή του χώρου που τους περιβάλλει. Όταν οι ασθενείς πράγματι βλέπουν τον κόσμο να περιστρέφεται γύρω τους είναι πολύ πιθανόν ότι εμφανίζουν νυσταγμό στη διάρκεια του ιλίγγου. Αν και ορισμένοι κλινικοί δεν αποδίδουν ιδιαίτερη σημασία στις αναφορές ασθενών ότι «αισθάνονται κάτι να περιστρέφεται μέσα στο κεφάλι τους», έχουμε δει πολλούς ασθενείς με γνήσια αιθουσαία διαταραχή (π.χ. ΚΠΙΘ) να περιγράφουν τον ίλιγγό τους με αυτόν τον τρόπο. Οι ασθενείς με «αληθή» ίλιγγο συνήθως έχουν συνοδά συμπτώματα όπως διαταραχή της ισορροπίας, αστάθεια (ή παρέκκλιση) κατά τη βάδιση, ναυτία και εμέτους. Η διευκρίνιση του όρου ζάλη και συναφών όρων, όπως σκοτοδίνη, δεν είναι εύκο- 22

Πίνακας 2.1 Χαρακτηριστικό Τα συμπτώματα ως διαγνωστικά βοηθήματα Τύπος ζάλης κατά την έναρξη Περιστροφικός ίλιγγος Ίλιγγος θέσεως Αστάθεια Ζάλη χωρίς συγκεκριμένα χαρακτηριστικά Διάρκεια των επεισοδίων Δευτερόλεπτα Λίγα λεπτά Πιθανή διάγνωση Οξεία αιθουσαία διαταραχή (κεντρική ή περιφερική) ΚΠΙΘ, ημικρανία, κεντρικός ίλιγγος θέσεως Αμφοτερόπλευρη αιθουσαία δυσλειτουργία, νευρολογική διαταραχή (π.χ. πολυνευροπάθεια, μυελοπάθεια, υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης, νόσος μικρών αγγείων του εγκεφάλου, παρεγκεφαλιδική διαταραχή) Ορθοστατική υπόταση, τοξική δράση φαρμάκων, ψυχογενής Αιθουσαίοι παροξυσμοί, καρδιακή αρρυθμία, ΚΠΙΘ Παροδικά ισχαιμικά επεισόδια, επεισόδια πανικού, ημικρανία 20 λεπτά ως αρκετές ώρες Επεισόδια νόσου Ménière, ημικρανία Ημέρες ως εβδομάδες Αιθουσαία νευρίτιδα, αγγειακό επεισόδιο ή απομυελίνωση εγκεφαλικού στελέχους/ παρεγκεφαλίδας, ημικρανία Συνεχής Μόνιμη νευρολογική ή αμφοτερόπλευρη αιθουσαία βλάβη, χρόνια τοξίκωση, ψυχογενής Εκλυτικοί παράγοντες Μεταβολές θέσεως της κεφαλής ΚΠΙΘ, άλλοι ίλιγγοι θέσεως Εμμηνορρυσία, στέρηση ύπνου Ημικρανία Κινούμενοι οπτικοί στόχοι Οπτικός ίλιγγος Ανελκυστήρες ή άλλοι κλειστοί χώροι, Επεισόδια πανικού πλήθη, ύψη, έξοδος από το σπίτι Δυνατοί θόρυβοι, χειρισμοί Valsalva Σύνδρομα επικοινωνίας (συρίγγια) Έγερση σε όρθια θέση Ορθοστατική υπόταση Συνοδά συμπτώματα Φωτοφοβία, κεφαλαλγία ή οπτική αύρα Ημικρανία Βαρηκοΐα, εμβοές, αίσθημα πλήροτητας του ωτός Μείωση της όρασης, συγκοπτική κρίση Ερυθρότητα οφθαλμών, εξανθήματα, νεφρική νόσος, αρθρίτιδα Αίσθημα παλμών ή πνιγμού, τρόμος, δυσάρεστες σκέψεις, πανικός Διπλωπία, δυσαρθρία, αιμωδία, πάρεση, θόλωση της συνείδησης Νόσος Ménière, αυτοάνοση διαταραχή έσω ωτός, ακουστικό νευρίνωμα Παρασυμπαθητικοτονική αντίδραση, ορθοστατική υπόταση, καρδιακή αρρυθμία Αυτοάνοση διαταραχή έσω ωτός Αγχώδης διαταραχή Βλάβη οπίσθιου βόθρου (όπως ισχαιμία), ημικρανία της βασικής αρτηρίας Συμπτώματα λη τόσο για τον ασθενή όσο και για τον θεράποντα. Άλλοι όροι που χρησιμοποιούν οι ασθενείς είναι σβύσιμο, αστάθεια, κούνημα και «περπάτημα πάνω σε μπαμπάκι». Αυτά τα συμπτώματα ενδέχεται να αποτελούν ένδειξη διαταραχής του αιθουσαίου συστήματος, ιδίως σε μη οξεία φάση, αν και μπορεί να συνοδεύουν άλλες σωματικές νόσους 23

Κεφαλή κούκλας και αιφνίδια περιστροφή κεφαλής Δυναμική οπτική οξύτητα Αιθουσαίες οφθαλμικές κινήσεις Δυναμική βυθοσκόπηση Εικόνα 2.3 Κλινική εξέταση του αιθουσοοφθαλμικού αντανακλαστικού. Επάνω: η ταλάντωση της κεφαλής στη διάρκεια της δοκιμασίας κεφαλής-ματιών κούκλας μπορεί να προκαλέσει διακεκομμένες κινήσεις των οφθαλμών σε περιπτώσεις βαριάς αμφοτερόπλευρης διαταραχής του αιθουσο-οφθαλμικού αντανακλαστικού. Ωστόσο, οι μεμονωμένες, ταχείες, σπασμωδικές κινήσεις της κεφαλής (δοκιμασία αιφνίδιας περιστροφής της κεφαλής) είναι πιο αποτελεσματικές και μπορούν να αποκαλύψουν μονόπλευρη διαταραχή του αιθουσο-οφθαλμικού αντανακλαστικού (βλέπε Εικ. 2.2). Μέσο: η ταλάντωση της κεφαλής στη διάρκεια της βυθοσκόπησης μπορεί να αποκαλύψει επίσης διορθωτικές σακκαδικές κινήσεις (αν παρατηρηθούν στη διάρκεια της περιστροφής προς τα αριστερά υπάρχει αριστερή αιθουσαία δυσλειτουργία). Κάτω: μετρήστε την οπτική οξύτητα με τον ασθενή ακίνητο. Στη συνέχεια περιστρέψτε την κεφαλή του ασθενούς κατά 1-2 Hz. Μείωση της οπτικής οξύτητας άνω των 2 βαθμών αποτελεί ένδειξη βαριάς αμφοτερόπλευρης αιθουσαίας διαταραχής. 41

5 Ίλιγγος θέσεως Ο ίλιγγος θέσεως εκδηλώνεται αποκλειστικά ή κατά κύριο λόγο σε συγκεκριμένες θέσεις της κεφαλής (Πίνακας 5.1). Η αναγνώριση του ιλίγγου θέσεως είναι συνήθως εύκολη με βάση το ιστορικό: οι ασθενείς αναφέρουν ίλιγγο που εκδηλώνεται σε συγκεκριμένες θέσεις της κεφαλής, όπως μετά την κατάκλιση ή την έγερση από κατακεκλιμένη θέση, μετά από αλλαγή πλευράς σε κατακεκλιμένη θέση, μετά από κάμψη ή έκταση του αυχένα. Ωστόσο, μερικές φορές η σχέση του ιλίγγου με τη μεταβολή θέσεως δεν γίνεται αντιληπτή από τον ασθενή, ακόμη και αν ερωτηθεί συγκεκριμένα. Πίνακας 5.1. Διαταραχή Ίλιγγος θέσεως: συνήθεις διαγνώσεις και βασικά χαρακτηριστικά τους Βασικά χαρακτηριστικά Καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως (ΚΠΙΘ) οπίσθιου ημικύκλιου σωλήνα, >80% όλων των περιπτώσεων ιλίγγου θέσεως (σελίδα 121) Καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα < 20% όλων των περι πτώ σεων ιλίγγου θέσεως (σελίδα 131) Ημικρανικός ίλιγγος (σελίδα 135) Κεντρικός ίλιγγος θέσεως (σελίδα 136) Άλλα αίτια (σελίδα 139) Σύντομα επεισόδια (<30 sec), που εκλύονται με την αλλαγή πλευράς σε κατακεκλιμένη θέση, την κατάκλιση, την έγερση μετά από κατάκλιση, την έκταση ή κάμψη του αυχένα Τα επεισόδια επαναλαμβάνονται επί εβδομάδες ή μήνες και υποχωρούν επί έτη Ο νυσταγμός είναι κυρίως περιστροφικός με κατεύθυνση προς το έδαφος κατά την κατάκλιση σε πλάγια θέση με την κεφαλή προς τα κάτω Τα επεισόδια εκλύονται από την αλλαγή πλευράς σε κατακεκλιμένη θέση Συνήθως εναλλάσσεται με επεισόδια ΚΠΙΘ οπίσθιου ημικύκλιου σωλήνα Παροδικός οριζόντιος νυσταγμός προς το έδαφος σε πλάγιες θέσεις της κεφαλής (υπάρχουν παραλλαγές νυσταγμού προς τα άνω) Μπορεί να εκδηλωθεί κυρίως με ίλιγγο θέσεως Ιστορικό ημικρανίας Ημικρανικά στοιχεία στη διάρκεια του ιλίγγου Επεισόδια με διάρκεια λεπτών έως ημερών Σχεδόν οποιοσδήποτε τύπος νυσταγμού Ποικίλη διάρκεια μεμονωμένων επεισοδίων, ποικίλες εκλυτικές θέσεις και χαρακτηριστικά νυσταγμού Ενδεχομένως, επιπρόσθετα στελεχιαία ή παρεγκεφαλιδικά σημεία Μπορεί να μιμηθεί επιμέρους χαρακτηριστικά ΚΠΙΘ, αλλά όχι ολόκληρο το σύνδρομο Οινόπνευμα, περιλεμφικό συρίγγιο, αιθουσαία παροξυσμικότητα, μακροσφαιριναιμία, τοξικότητα αμιωδαρόνης, ίλιγγος από έκταση της κεφαλής ΚΠΙΘ = Καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως 120

χανισμό και την καλοήθη πορεία του ΚΠΙΘ, που θα τον απαλλάξει από τον φόβο και θα τον προετοιμάσει να αντιμετωπίσει τη διαταραχή. Υπάρχουν δύο τρόποι συντηρητικής αντιμετώπισης του ΚΠΙΘ του οπίσθιου ημικύκλιου σωλήνα που έχουν ως αποτέλεσμα την επιστροφή της ωτοκονίας στο ελλειπτικό κυστίδιο όπου δεν προκαλούν πλέον ίλιγγο θέσεως: πρόκειται για τους χειρισμούς Epley και Semont. Αυτές οι θεραπείες είναι πολύ αποτελεσματικές για τον τερματισμό ενός οξέος επεισοδίου ΚΠΙΘ οπίσθιου ημικύκλιου σωλήνα, αλλά δεν επηρεάζουν καθόλου το ενδεχόμενο μελλοντικών υποτροπών που είναι πολύ πιθανές στην πλειονότητα των ασθενών μετά από αρκετούς μήνες ή, πιο συχνά, μετά από έτη. Ο Epley επινόησε τη διαδικασία επανατοποθέτησης των ωτολίθων, κατά την οποία ο οπίσθιος ημικύκλιος σωλήνας περιστρέφεται προς τα πίσω κοντά στο επίπεδο προσανατολισμού του (Εικ. 5.3, βιντεοκλίπ 5.04 και 5.05). Ο χειρισμός συνίσταται Καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως οπίσθιου ημικύκλιου σωλήνα Εικόνα 5.3 Χειρισμός Epley με στόχο την επανατοποθέτηση της ωτοκονίας για τη θεραπεία ΚΠΙΘ οπίσθιου οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα αριστερά. Η διαδικασία συνίσταται σε πέντε διαδοχικές τοποθετήσεις της κεφαλής τις οποίες κατευθύνει ο θεράπων. Κάθε τοποθέτηση πραγματοποιείται αιφνίδια και διατηρείται επί 30 δευτερόλεπτα. Από αριστερά προς δεξιά: ο ασθενής κάθεται με την κεφαλή στραμμένη κατά 45 μοίρες προς την πάσχουσα πλευρά. Στη συνέχεια τοποθετείται σε θέση κατάκλισης με την κεφαλή προς τα κάτω όπως στον χειρισμό Dix-Hallpike. Η κεφαλή περιστρέφεται κατά 90 μοίρες προς την αντίθετη πλευρά με το πρόσωπο προς τα πάνω, εξακολουθώντας να βρίσκεται σε κατωφερή θέση. Το σώμα και η κεφαλή του ασθενούς περιστρέφεται περαιτέρω ώστε το πρόσωπό του να έχει στραφεί λοξά προς τα κάτω, με τη μύτη κατά 45 μοίρες κάτω από το οριζόντιο επίπεδο. Στη συνέχεια, ο ασθενής επανέρχεται σε καθιστή θέση. (Από: von Brevern M, Lempert T. Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel. Nervenarzt 2004; 75: 1027-1036, κατόπιν αδείας). Βλέπε βιντεοκλίπ 05.04 και 05.05. 127

Ίλιγγος θέσεως σε σειρά διαδοχικών τοποθετήσεων της κεφαλής, καθεμία με μετατόπιση κατά περίπου 90 μοίρες. Για την παρατήρηση του νυσταγμού, ζητείται από τον ασθενή να κρατά τους οφθαλμούς ανοικτούς. Ο νυσταγμός θέσεως που εκδηλώνεται κατά τη δεύτερη και τρίτη τοποθέτηση της κεφαλής και έχει ίδια κατεύθυνση με την κίνηση της κεφαλής αποτελεί ένδειξη για διαδοχική κίνηση της ωτοκονίας προς το ελλειπτικό κυστίδιο και είναι προγνωστικό σημείο ευνοϊκής έκβασης. Ένα συχνό αίτιο αποτυχίας είναι η ανεπαρκής κλίση της κεφαλής κατά τη μετάβαση από τη μια κατωφερή θέση της στην άλλη, που έχει ως αποτέλεσμα την επαναφορά της ωτοκονίας προς το άλλο άκρο του ημικύκλιου σωλήνα. Έχουν προταθεί δονήσεις της μαστοειδούς στη διάρκεια της διαδικασίας, που, όμως, δεν φαίνεται ότι βελτιώνουν την έκβαση. Επίσης, έχει αποδειχθεί ότι δεν είναι απαραίτητη η διατήρηση της κεφαλής σε ανυψωμένη θέση επί 48 ώρες μετά από μια επιτυχή θεραπεία. Ο χειρισμός Semont συνίσταται σε περιστροφή της κεφαλής κατά 180 μοίρες στο επίπεδο του οπίσθιου ημικύκλιου σωλήνα (Εικ. 5.4, βιντεοκλίπ 5.02 και 5.03). Ο Εικόνα 5.4 Χειρισμός Semont για τη θεραπεία ΚΠΙΘ οπίσθιου οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα αριστερά. H διαδικασία κατευθύνεται από θεράποντα (που δεν απεικονίζεται προς χάριν της ευκρίνειας). Όλες οι κινήσεις πραγματοποιούνται πολύ γρήγορα. Η κεφαλή είναι στραμμένη κατά 45 μοίρες σε κατεύθυνση αντίθετη προς το πάσχον ους σε όλη τη διάρκεια της διαδικασίας. Βλέπε βιντεοκλίπ 05.02 και 05.03. Από αριστερά προς δεξιά: ο ασθενής βρίσκεται σε καθιστή θέση με την κεφαλή στραμμένη κατά 45 μοίρες σε κατεύθυνση αντίθετη προς το πάσχον ους. Στη συνέχεια κατακλίνεται προς την πάσχουσα πλευρά, διατηρώντας τη στροφή της κεφαλής και παραμένει σε αυτή τη θέση επί ένα λεπτό. Κατόπιν, μετακινείται αιφνίδια στην αντίθετη θέση, διατηρώντας την ίδια στροφή της κεφαλής. Στη νέα θέση, η μύτη βρίσκεται 45 μοίρες κάτω από το οριζόντιο επίπεδο. Μετά από παραμονή σε αυτή τη θέση επί 2 λεπτά, ο ασθενής επανέρχεται σε καθιστή θέση. (Από: von Brevern M, Lempert T. Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel. Nervenarzt 2004; 75: 1027-1036, κατόπιν αδείας). 128