ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΚΑΙ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Ευφροσύνη Σ. Κουτσουράκη Αναπλ. Καθηγητρια Νευρολογιας- Νευροανοσολογίας, ΑΠΘ Υπεύθυνη εξωτερικών Ιατρείων για τη Σκλήρυνση κατα πλάκας Α Νευρολογική κλινική ΑΠΘ, Νοσοκ. ΑΧΕΠΑ Η σκλήρυνση κατά πλάκας ή πολλαπλή σκλήρυνση (ΣΚΠ) είναι η πιο συνήθης νευρολογική νόσος που εμφανίζεται σε νέους ενήλικες, οι περισσότεροι των οποίων είναι γυναίκες. Η πεποίθηση ότι η εγκυμοσύνη έχει αρνητική επίδραση στην εξέλιξη της νόσου ανέρχεται στο 19ο αιώνα όταν ο Gowers (1893) ανέφερε ότι η ΣΚΠ αρχίζει στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, παραμένει σταθερή μέχρι την επόμενη κύηση και μετά ακολουθεί προοδευτική πορεία. Το 1950 μελέτες που εστίασαν στα βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της κύησης στην εξέλιξη της ΣΚΠ κατέδειξαν ότι η εγκυμοσύνη δεν σχετίζεται με επιδείνωση της νόσου, στην διάρκεια αυτής σπάνια παρουσιάζονται υποτροπές ενώ αυξημένη συχνότητα υποτροπών αναφέρεται μετά τον τοκετό, ιδιαίτερα το πρώτο τρίμηνο. (Damek DM et al., Mayo Clin Proc 1997) Παρ όλα αυτά οι περισσότερες εργασίες που αναφέρονται στο προαναφερόμενο θέμα, πριν το 2000, παρουσιάζουν περιορισμένη επιστημονική εγκυρότητα εφόσον είναι αναδρομικές με στοιχεία που συγκεντρώθηκαν πριν σχεδιαστεί η τρέχουσα μελέτη, επιτρέπουν την επιλογή ασθενών γεγονός που μπορεί να αλλάξει, εντελώς τα ευρήματα, πολλοί παράγοντες ανεξάρτητοι από την κύηση όπως πυρετός, κόπωση κλπ μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την εξέλιξη της νόσου και επιπλέον η ποιότητα νοσηλείας της κλινικής οδηγεί στη συγκέντρωση δυσκολότερων περιστατικών σε πιο οργανωμένα κέντρα. Όλα τα παραπάνω στοιχεία οδηγούν σε δυσκολία στην διεξαγωγή έγκυρων αποτελεσμάτων στη μετανάλυση και στην ανάγκη σχεδιασμού προοπτικών μελετών. Οι περισσότερες εργασίες συνηγορούν υπέρ μειωμένου αριθμού υποτροπών στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ιδιαίτερα στο τρίτο τρίμηνο, αυξημένου στο τρίμηνο μετά τον τοκετό, με μέσο αριθμό υποτροπών στη διάρκεια του έτους που συμβαίνει η εγκυμοσύνη, ίδιο με αυτόν των γυναικών που δεν βρίσκονταν σε εγκυμοσύνη. Μακροπρόθεσμα η εγκυμοσύνη δεν δρα αρνητικά στην εξέλιξη 1
της νόσου. (Dwosh E, Guimond C, Duquette P, Sadovnick AD, Int. MS Journal, 2003) ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Η ΣΚΠ θεωρείται ότι σχετίζεται με τα Th1 φλεγμονώδη Τ- λεμφοκύτταρα, ενώ τα Th2 που αναπτύσσονται στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, από το έμβρυο, δρουν ανοσοκατασταλτικά για τη νόσο. Επιπλέον απελευθερώνονται διαλυτοί παράγοντες όπως κορτικοστεροειδή και κυττοκίνες (TGFb, IL-10), ορμόνες (οιστρογόνα, προγεστερόνη), προσταγλανδίνες και πρωτεϊνες όπως η καλσιτριόλη, που συμβάλλουν τα μέγιστα στην ανοσοκατασταλτική διεργασία. Αναφέρεται σε πολλές εργασίες η ευεργετική δράση των οιστρογόνων αναστέλλοντας τη δράση των μικρογλιακών κυττάρων, αλλά αυτό δεν εξηγεί το γεγονός ότι η νόσος όπως και όλα τα αυτοάνοσα νοσήματα εμφανίζονται συνηθέστερα στις γυναίκες απ ότι στους άντρες. ΟΡΜΟΝΙΚΑ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ και ΣΚΠ Λόγω του αμφίβολου ρόλου των ορμονών στην εμφάνιση και εξέλιξη της ΣΚΠ έχουν γίνει πολλές μελέτες κλινικές και πειραματικές για την ασφάλεια των αντισυλληπτικών δισκίων (αντδ) από του στόματος καθώς και της ορμονικής υποκατάστασης μετά την εμμηνόπαυση σε γυναίκες με ΣΚΠ. Υπάρχουν αντικρουόμενα ευρήματα αλλά οι περισσότερες μελέτες υποστηρίζουν ότι χρειάζεται περίσκεψη στη χρήση των ανωτέρων παραγόντων λόγω των πολλών παρενεργειών που παρουσιάζουν, χωρίς να μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα επιδείνωσης της νόσου μετά την χορήγησή τους. (Villard-Mackintosh L, Vessey MP, 1993; Thorogood M, Hannaford PC, 1998; Devonshire V, Sadovnick AD, 2003) Μερικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση της ΣΚΠ (αντιε, ιντερφερόνες, αντιβιοτικά) μειώνουν τη δράση των αντδ. Η θρόμβωση των εν τω βάθει φλεβών συμβαίνει συχνότερα σε ασθενείς με ΣΚΠ και κινητικά προβλήματα που λαμβάνουν αντδ Απαραίτητη η συμβουλευτική της αντισύλληψης ΔΙΑΚΟΠΕΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΟΔΗΓΗΣΟΥΝ ΣΕ ΜΕΓΑΛΗ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ 2
ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ Αναφορικά με την ανοσοτροποποιητική θεραπεία που λαμβάνουν οι ασθενείς, οι κλινικοί γιατροί πρέπει να γνωρίζουν ότι η οξεική γλατιραμέρη (Copaxone), οι ιντερφερόνες Β (Avonex, Rebif, Betaferon, Extavia) και η ναταλιζουμάμπη (Tysabri) ταξινομήθηκαν από το FDA στην κατηγορία Β, δηλαδή οι μέχρι τώρα μελέτες σε πειραματόζωα και ανθρώπους δεν κατέδειξαν επίδραση στο έμβρυο, αλλά δεν υπάρχουν ολοκληρωμένες μελέτες σε ανθρώπους. Η μιτοξανδρόνη ταξινομήθηκε στην κατηγορία C δηλαδή δεν αναφέρονται επιπλοκές αλλά δεν υπάρχουν μελέτες σε ανθρώπους. Η αζαθειοπρίνη και η κυκλοφωσφαμίδη στην κατηγορία D όπου υπάρχουν ενδείξεις για πιθανή βλάβη στο έμβρυο αλλά πρέπει να συνυπολογισθεί το κλινικό όφελος στην ασθενή και τέλος η μεθοτρεξάτη στην κατηγορία Χ όπου υπάρχει αποδεδειγμένη βλάβη στο έμβρυο. Η γ-σφαιρίνη και τα κορτικοστεροειδή έχουν χορηγηθεί στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, σε περιπτώσεις υποτροπών της νόσου με πολύ καλά θεραπευτικά αποτελέσματα και χωρίς να εμφανιστούν διαταραχές στο έμβρυο. Όπως φαίνεται από την μέχρι τώρα βιβλιογραφία, τα πιο ασφαλή φάρμακα για επερχόμενη ή ακόμη και μη-προγραμματισμένη εγκυμοσύνη, αποδεικνύονται η οξεική γλατιραμέρη και η ιντερφερόνη Β. Ακόμη και σε εγκύους που διέκοψαν τη θεραπεία μόλις διαγνώσθηκε η κύηση, δεν παρατηρήθηκαν κάποιες διαταραχές στο έμβρυο σε σχέση με ανάλογα γεγονότα που μπορεί να παρουσιαστούν στον γενικό πλυθησμό. Για τα νέα φάρμακα που δίνονται απο του στόματος για την αντιμετώπιση της ΣΚΠ όπως η φιγκολιμόδη, τεριφλουναμίδη και φουμαρικό, αν και η βιβλιογραφία είναι περιορισμένη λόγω της πρόσφατης κυκλοφορίας τους, παρέχονται υποψίες πιθανής επίδρασης στο έμβρυο λόγω του ότι αποτελούν μικρομοριακές ενώσεις και περνούν στον πλακούντα αλλά και ανάλογων γεγονότων σε πειραματόζωα (Magnhild Sandberg-Wollheim et al, 2011; Annette M. Langer-Gould, 2014; Goeril Karlsson et al., 2014) ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ και ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ στη ΣΚΠ Η επισκληρίδια αναισθησία για τη διενέργεια του τοκετού δεν επηρεάζει τη φυσική ιστορία της νόσου και από πολλούς θεωρείται προτιμότερη σε σύγκριση με τον κάματο και το stress που 3
συμβαίνουν στη διάρκεια των τοκετών χωρίς αναισθησία. (Reprod Sci. 2008 Oct;15(8):755-64, Argyriou AA. Makris N.) Πρόσφατες μελέτες καταδεικνύουν αυξημένο κίνδυνο υποτροπών σε ασθενείς που ακολουθούν τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. (Eur Neurol. 2008 Nov 28;61(2):65-68., Schimrigk S, Beste C, Muller T, Gold R.) ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Οι υποτροπές της νόσου μπορεί να είναι λιγότερες στη διάρκεια της κύησης αλλά υπάρχουν συμπτώματα τα οποία επιδεινώνονται, ιδιαίτερα στην περίπτωση κινητικών διαταραχών σαν υπολειμματική συνδρομή προηγούμενων υποτροπών. Οι ασθενείς με διαταραχές των σφιγκτήρων μπορεί να παρουσιάσουν ουρολοιμώξεις ή πυελονεφρίτιδα και ίσως χρειαστεί προφυλακτική θεραπεία με αντιβιοτικά χωρίς τερατογόνο δράση (νιτροφουραντοϊνη, αμπικιλλίνη). Τα κινητικά προβλήματα και η κόπωση μπορεί να επιδεινωθούν σε τέτοιο βαθμό (χωρίς νέα υποτροπή) ώστε η ασθενής όταν φτάσει στον τοκετό να χρειάζεται αμαξοίδιο για να μετακινηθεί. ΕΚΒΑΣΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ Πάνω από 50 χρόνια έρευνας κατέδειξαν ότι η παρουσία ΣΚΠ στη μητέρα δεν συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο αποβολών του εμβρύου, αυξημένη θνησιμότητα ή εμφάνιση συγγενών διαταραχών στο έμβρυο σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό.(int. MS J. 2003;10:52-59) Η ΣΚΠ δεν είναι κληρονομική νόσος όμως παρουσιάζεται μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης της νόσου όταν ένας γονέας νοσεί από ΣΚΠ. (3-5% σε σύγκριση με 0.2% στο γενικό πληθυσμό) (Ebers et al, Nature,1995;337:150-151; Robertson et al, Brain,1996;119:449-455; Carton et al.,j Neurol Neurosurg Psych 1997;62:329-333) ΛΟΧΕΙΑ & ΣΚΠ. ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ! Η λοχεία είναι περίοδος αυξημένου stress για όλες τις μητέρες, πολύ περισσότερο για όσες πάσχουν από ΣΚΠ. Το κατα πόσον ο θηλασμός μπορεί να επηρεάσει αρνητικά ή να μην επηρεάσει 4
καθόλου την πορεία της νόσου ακόμη δεν έχει διευκρινησθεί. Πρέπει να έχει ενημερωθεί το οικογενειακό περιβάλλον ώστε να βοηθάει ουσιαστικά στη φροντίδα του νεογνού, η μητέρα να ξεκουράζεται όσο είναι δυνατόν και σε περίπτωση υποτροπών της νόσου να αρχίσει η ανοσο-τροποποιητική θεραπεία. Πολύ σημαντική είναι η συμβουλευτική στο χώρο της οικογένειας όταν ένας γονιός πάσχει από ΣΚΠ. Πρέπει να υπάρχει ενημέρωση από εδικούς για τα πιθανά προβλήματα ώστε να είναι όλοι, όσο το δυνατόν, προετοιμασμένοι και ενημερωμένοι για τις αλλαγές που θα φέρει ένα μωρό στην οικογένεια. 5