ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ των Ομάδων Εργασίας της ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ Συντακτική Επιτροπή ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ΜΑΡΤΙΟΣ 2008 ΕΤΟΣ 2o, ΤΕΥΧΟΣ 4o ΔΙΕΥΘΥΝΤΕΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Δ. Παναγιωτάκος Α. Τσελέπης ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ, μια σύγχρονη απειλή για την υγεία μας. Βοηθός Σύνταξης Γ. Πούνης Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης Γ.Κολοβού (Πρόεδρος) Μ. Ελισάφ (Αντιπρόεδρος) Η. Χειμώνας (Γ. Γραμματέας) Δ. Παναγιωτάκος (Ε. Γραμματέας) Ε. Μπιλιανού (Ταμίας) Β. Άθυρος Ε. Γανωτάκης Α. Καραγιάννης Α. Τσελέπης ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΤΕΥΧΟΥΣ Αρτηριακή Υπέρταση Κατευθυντήριες Οδηγίες Σ ύμφωνα με δεδομένα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, υπολογίζεται ότι περίπου 600 εκατομμύρια άνθρωποι πάσχουν από αρτηριακή υπέρταση στον ανεπτυγμένο κόσμο. Δυστυχώς, μόνο 12,5% εξ αυτών ρυθμίζουν αποτελεσματικά τις τιμές της αρτηριακής τους πίεσης. Το πρόβλημα της αρτηριακής υπέρτασης είναι ιδιαίτερα σημαντικό και στη χώρα μας. Το τεύχος αυτό του e-newsletter της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης είναι αφιερωμένο στις Κατευθυντήριες Οδηγίες για την αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης και της Διεθνούς Εταιρείας Υπέρτασης. Τα Νέα της Εταιρείας μας... Οι Διευθυντές Σύνταξης ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ Ελληνική Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης Μαιάνδρου 9, Αθήνα, 115 28 210 7210 055 info@atherosclerosis-gr.org www.atherosclerosis-gr.org Στις 4 & 5 Απριλίου 2008 πραγματοποιήθηκε στο Ηράκλειο της Κρήτης η 14η Διημερίδα της Εταιρείας μας, σε συνεργασία με την Ένωση Ιατρών Παθολόγων Κρήτης. Περισσότεροι από 350 σύνεδροι γέμισαν τις αίθουσες του Συνεδριακού χώρου στο ξενοδοχείο Candia Hotel. Μην ξεχάσετε να υποβάλετε εργασίες για το 3ο Συνέδριο της Εταιρείας μας. Πληροφορίες στην ιστοσελίδα της Εταιρείας www.atherosclerosis-gr.org. Ημερομηνία λήξης 30 Ιουνίου 2008.
Η στήλη της Ομάδας Εργασίας για την Υπέρταση Συντακτική Επιτροπή Α. ΑΧΕΙΜΑΣΤΟΣ Α. Καραγιάννης Ε. Λυμπερόπουλος Κ. Παλέτας Κ. Τζιόμαλος ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Κίνδυνος από την υπέρταση Π ολλές επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν ότι τόσο η συστολική όσο και η διαστολική αρτηριακή πίεση συσχετίζονται άμεσα με την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα. Η συσχέτιση της αρτηριακής πίεσης με τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια είναι πολύ ισχυρή, με αποτέλεσμα τα τελευταία να θεωρούνται ως η πιο σημαντική επιπλοκή της υπέρτασης. Επιπρόσθετα, τόσο η συστολική όσο και η διαστολική αρτηριακή πίεση συσχετίζονται άμεσα με την εμφάνιση στεφανιαίας νόσου, καρδιακής ανεπάρκειας, περιφερικής αρτηριακής νόσου και τελικού σταδίου νεφρικής νόσου. Τα παραπάνω σε συνδυασμό με τη μεγάλη συχνότητα της υπέρτασης στον πληθυσμό εξηγούν τους λόγους για τους οποίους η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας κατατάσσει την υπέρταση ως την πρώτη αιτία θανάτων παγκοσμίως. Ταξινόμηση της υπέρτασης Αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου παρατηρείται όταν τα επίπεδα της συστολικής και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης υπερβούν τα 110-115 mmhg και 70-75 mmhg, αντίστοιχα. Στον Πίνακα 1 διακρίνεται η ταξινόμηση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης. Πίνακας 1. Ταξινόμηση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης (mmhg). Κατηγορία Συστολική Διαστολική Ιδανική <120 και <80 Φυσιολογική 120-129 ή/ και 80-84 Υψηλή φυσιολογική 130-139 ή/ και 85-89 Υπέρταση σταδίου 1 140-159 ή/ και 90-99 Υπέρταση σταδίου 2 160-179 ή/ και 100-109 Υπέρταση σταδίου 3 180 ή/ και 110 Μεμονωμένη συστολική υπέρταση 140 και <90 Παρατηρήσεις: 1) Όταν η συστολική και η διαστολική αρτηριακή πίεση ανήκουν σε διαφορετικές κατηγορίες, τότε ο ασθενής πρέπει να ταξινομείται στην υψηλότερη κατηγορία. 2) Η μεμονωμένη συστολική υπέρταση πρέπει με βάση τα επίπεδα της συστολικής αρτηριακής πίεσης να ταξινομείται στα ίδια 3 στάδια που ταξινομείται και η συστολο-διαστολική υπέρταση. Η συνύπαρξη χαμηλής διαστολικής πίεσης (π.χ. 60-70 mmhg), δηλαδή η αυξημένη πίεση παλμού, πρέπει να θεωρείται ως ένας επι παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου. 3) Τα όρια για την υπέρταση και την ανάγκη έναρξης φαρμακοθεραπείας πρέπει πάντα να θεωρούνται πάντα μέσα στο πλαίσιο του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου κάθε ατόμου. Συνολικός καρδιαγγειακός Ο Πίνακας 2 δείχνει τη ταξινόμηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου. Οι όροι χαμηλός, μέτριος, υψηλός και πολύ υψηλός χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας τα επόμενα 10 έτη και αντιστοιχούν αδρά στον υπολογισμό του κινδύνου κατά Framingham ή κατά SCORE. Ο όρος χρησιμοποιείται για να δώσει έμφαση στο γεγονός ότι ο σχετικός είναι μεγαλύτερος από το μέσο κίνδυνο.
Πίνακας 2. Ταξινόμηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου. Αρτηριακή Πίεση Φυσιολογική (ΣΑΠ 120-129 ή ΔΑΠ 80-84) Υψηλή φυσιολογική (ΣΑΠ 130-139 ή ΔΑΠ 85-89) Υπέρταση σταδίου 1 (ΣΑΠ 140-159 ή ΔΑΠ 90-99) Υπέρταση σταδίου 2 (ΣΑΠ 160-179 ή ΔΑΠ 100-109) Υπέρταση σταδίου 3 (ΣΑΠ 180 ή ΔΑΠ 110) Όχι άλλοι παράγοντες κινδύνου Μέσος Μέσος Χαμηλός Άλλοι παράγοντες 1-2 παράγοντες κινδύνου Χαμηλός Χαμηλός κινδύνου, υποκλινική βλάβη οργάνωνστόχων ή νόσος 3 παράγοντες κινδύνου, μεταβολικό σύνδρομο, υποκλινική βλάβη οργάνωνστόχων ή διαβήτης Γνωστή καρδιαγγειακή ή νεφρική νόσος Ο Πίνακας 3. Άτομα υψηλού και πολύ υψηλού κινδύνου. Αρτηριακή πίεση 180/110 mmhg Συστολική πίεση > 160 mmhg με χαμηλή διαστολική πίεση (< 70 mmhg) Διαβήτης Μεταβολικό σύνδρομο 3 παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου 1 ενδείξεις βλάβης οργάνων-στόχων: -ενδείξεις υπερτροφίας αριστερής κοιλίας [ηλεκτροκαρδιαγραφικές (ιδιαίτερα με strain) ή υπερηχοκαρδιογραφικές (ιδιαίτερα συγκεντρική υπερτροφία)] -υπερηχογραφικές ενδείξεις πάχυνσης του ενδοδοθηλίου της καρωτίδας ή ύπαρξης αθηρωματικής καρωτιδικής πλάκας -ελαττωμένη ελαστικότητα του αρτηριακού τοιχώματος -μέτρια αύξηση της κρεατινίνης του ορού -ελαττωμένος υπολογιζόμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης ή μειωμένη υπολογιζόμενη κάθαρση κρεατινίνης -μικροαλβουμινουρία ή πρωτεϊνουρία Γνωστή καρδιαγγειακή ή νεφρική νόσος Πίνακας 3 δείχνει τα κριτήρια ταξινόμησης ενός ατόμου στη κατηγορία του υψηλού και πολύ υψηλού κινδύνου. Κλινική και Εργαστηριακή προσέγγιση Υπερτασικού Στη διαγνωστική προσέγγιση του υπερτασικού ασθενή περιλαμβάνονται: 0 καθορισμός των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης με επανειλημένες μετρήσεις στο ιατρείο ή με τη χρήση συσκευών 24ωρης καταγραφής για την ακριβέστερη εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου στους νεοδιαγνωσμένους υπερτασικούς ασθενείς και της αποτελεσματικότητας της αντυπερτασικής αγωγής, σε όσους λαμβάνουν ήδη. Απαραίτητη είναι η λήψη του ατομικού και οικογενειακού ιστορικού του ασθενή σχετικά με τη διάρκεια της υπέρτασης και τυχόν προηγούμενη αυξημένη ΑΠ. Να αναζητώνται κλινικές ενδείξεις δευτεροπαθούς υπέρτασης, όπως νεφρικής νόσου (πολυκυστικός νεφρός, σπειραματονεφρίτιδες, κατάχρηση αναλγητικών), φαιοχρωμοκυττώματος (επεισόδια εφιδρώσεων, κεφαλαλγίας, άγχους, αισθήματος παλμών), αλδοστερονισμού (μυική αδυναμία, τετανία) και νόσου Cushing. Ερωτάται επίσης, η λήψη φαρμάκων που προκαλούν αύξηση της αρτηριακής πίεσης, όπως αντισυλληπτικών, γλυκύρριζας, καρμπενοξολόνης, αποσυμφορητικών της ρινός, στεροειδών, μη-στεροειδών αντιφλεγμονωδών, κυκλοσπορίνης. Αποτιμάται ο συνολικός καρδιαγγειακός, με την αναζήτηση συνύπαρξης και άλλων παραγόντων κινδύνου, βλάβης των οργάνων-στόχων και συνύπαρξης άλλων νοσημάτων ή παθολογικών καταστάσεων. Έτσι, αναζητώνται από τον ίδιο ή τους οικείους η ύπαρξη ιστορικού υπέρτασης και καρδιαγγειακής νόσου (στεφανιαία νόσος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή περιφερική αγγειακή νόσος), δυσλιπιδαιμίας, σακχαρώδη διαβήτη, καπνίσματος, παχυσαρκίας και μειωμένης σωματικής άσκησης, συνδρόμου υπνικής άπνοιας, και ουρικής αρθρίτιδας. Επίσης, πρέπει να αναζητηθούν συμπτώματα που σχετίζονται με βλάβες των οργάνων-στόχων της υπέρτασης. Από τον εγκέφαλο και τα μάτια: ίλιγγος, κεφαλαγία, διαταραχές της όρασης, παροδικά ισχαιμικά επεισόδια, αισθητικά και κινητικά ελλείμματα. Από την καρδιά: αίσθημα παλμών, προκάρδιο άλγος, δύσπνοια, οιδήματα κάτω άκρων.
Από τους νεφρούς: δίψα, πολυουρία, νυκτουρία, αιματουρία. Από τις περιφερικές αρτηρίες: ψυχρά άκρα και διαλείπουσα χωλότητα. Τέλος, ερωτάται η τυχόν λήψη καθώς και το είδος προηγούμενης αντιυπερτασικής αγωγής σε σχέση τόσο με την αποτελεσματικότητά της όσο και με τυχόν παρενέργειες που εμφανίσθηκαν. Κατά τη φυσική εξέταση του ασθενούς αναζητούμε σημεία ενδεικτικά ύπαρξης δευτεροπαθούς υπέρτασης όπως χαρκτηριστική κλινική εικόνα του συνδρόμου Cushing, δερματικές υπερχρώσεις νευροϊνωμάτωσης (φαιοχρωμοκύττωμα), διογκωμένους νεφρούς (πολυκυστικοί νεφροί), φυσήματα στην κοιλιά (νεφραγγειακή υπέρταση), ελαττωμένους σφυγμούς και χαμηλότερη πίεση στις μηριαίες (αορτική νόσος, στένωση της αορτής). Επίσης, αναζητούμε σημεία ενδεικτικά βλάβης των οργάνων-στόχων όπως: φυσήματα των καρωτίδων και αισθητηριακά ή κινητικά ελλείμματα (εγκεφαλική βλάβη), βυθοσκοπικές ανωμαλίες (αμφιβληστροειδοπάθεια), αρρυθμίες, καλπαστικό ρυθμό, υγρούς ρόγχους στον πνεύμονα και οιδήματα κάτω άκρων (καρδιακή βλάβη). Τέλος, εκτιμούμε τόσο την συνολική όσο και, κυρίως, την κοιλιακή παχυσαρκία με το βάρος του σώματος και το Δείκτη Μάζας Σώματος (>25 Kg/m² υπέρβαροι, >30 Kg/m² παχύσαρκοι), και την αυξημένη περίμετρο μέσης (>102 cm για τους άνδρες, >88 cm για τις γυναίκες). Ο εργαστηριακός έλεγχος των υπερτασικών ασθενών έχει σκοπό να αποδείξει αφενός τυχόν συνύπαρξη και άλλων παραγόντων κινδύνου και αφετέρου την αναζήτηση δευτεροπαθών μορφών υπέρτασης και πιθανής βλάβης των οργάνων-στόχων. Ο εργαστηριακός έλεγχος πρέπει να κλιμακώνεται από τον απλό προς τον πλέον σύνθετο. Όσο νεότερος είναι ο υπερτασικός ασθενής, υψηλότερη η αρτηριακή πίεση και ταχύτερη η ανάπτυξη της υπέρτασης τόσο πιο λεπτομερειακός πρέπει να είναι ο έλεγχος. Στις συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις περιλαμβάνονται : η γλυκόζη νηστείας, η ολική χοληστερόλη, η HDL- και η LDL-χοληστερόλη, τα τριγλυκερίδια, το κάλιο, το ουρικό οξύ και η κρεατινίνη του ορού, η κάθαρση της κρεατινίνης, ο Ht και η Hb, η ανάλυση καθώς και η μικρολευκωματίνη των ούρων και το ΗΚΓράφημα. Στις συνιστώμενες επιπλέον εξετάσεις περιλαμβάνονται: το Ηχοκαρδιογράφημα, οι υπέρηχοι των καρωτίδων, ο ποσοτικός προσδιορισμός του λευκώματος των ούρων (όταν η ταχεία εξέταση είναι θετική), η βυθοσκόπηση, η καμπύλη ανοχής γλυκόζης (όταν η γλυκόζη νηστείας είναι >100 mg/dl), 24ωρη καταγραφή της ΑΠ (ιδιαίτερα όταν τα ευρήματα από τις βλάβες των οργάνων-στόχων δεν συμβαδίζουν με το ύψος της ΑΠ). Εφόσον κρίνεται ότι απαιτείται περαιτέρω έλεγχος του ασθενή, τότε θα πρέπει να αποστέλλεται σε εξειδικευμένα κέντρα. Τα προαναφερθέντα αποτελούν ένα ασφαλές περίγραμμα της δράσης των ιατρών για τον έλεγχο και την επιτυχή αντιμετώπιση του υπερτασικού ασθενούς. Στόχος θεραπείας και έναρξη φαρμακευτικής αγωγής Στους υπερτασικούς ασθενείς, ο πρωταρχικός στόχος είναι να επιτευχθεί η μεγαλύτερη δυνατή μακροχρόνια μείωση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου. Έτσι, απαιτείται η θεραπεία της αυξημένης αρτηριακής πίεσης, ταυτόχρονα με τον περιορισμό και των υπόλοιπων παραγόντων κινδύνου που συνυπάρχουν. Ο στόχος είναι να μειωθεί η ΑΠ σε επίπεδα <140/90 mmhg, ή και ακόμη χαμηλότερα, εφόσον γίνεται ανεκτό από τον ασθενή. Για τους διαβητικούς και τους ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου όπως και στους ασθενείς με συνοδά νοσήματα (αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα μυοκαρδίου, μειωμένη νεφρική λειτουργία και λευκωματουρία), ο στόχος είναι <130/80 mmhg. Παρά τη χρησιμοποίηση συνδυασμών αντιυπερτασικών φαρμάκων η επίτευξη του στόχου των <140/90 mmhg είναι εξαιρετικά δύσκολη, και ακόμη δυσκολότερη όταν ο στόχος είναι <130/80 mmhg. Ιδιαίτερες δυσκολίες αναμένονται στους ηλικιωμένους και διαβητικούς ασθενείς. Για να έχομε την καλύτερη επίτευξη των στόχων θα πρέπει η έναρξη της αγωγής να γίνεται πολύ νωρίς, και πάντως πριν από την εγκατάσταση καρδιαγγειακής βλάβης. Στο Σχήμα παρατίθεται ένα νομόγραμμα της θεραπείας των υπερτασικών ασθενών. Αντιυπερτασικά φάρμακα πρώτης γραμμής, ενδείξεις και αντενδείξεις φαρμάκων-ειδικές περιπτώσεις, συνδυασμοί φαρμάκων, απόφαση για θεραπεία-στρατηγική φαρμακοθεραπείας Τα κύρια οφέλη της αντιυπερτασικής αγωγής οφείλονται στην ελάττωση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) αυτής καθαυτής. Η φαρμακευτική θεραπεία θα πρέπει να αρχίζει με ένα φάρμακο από τις παρακάτω κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων: θειαζιδικά διουρητικά, β-αποκλειστές, ανταγωνιστές ασβεστίου, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης Ι, ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ 1 της αγγειοτενσίνης ΙΙ. Τα φάρμακα αυτά μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε μόνα τους είτε σε κατάλληλους συνδυασμούς. Οι β-αποκλειστές και ειδικά σε συνδυασμό με θειαζιδικά διουρητικά δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο και σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη.
Πίνακας 4. Επιλογή αντιυπερτασικών φαρμάκων όταν συνυπάρχουν άλλοι παράγοντες, βλάβες σε όργανα- στόχο ή νοσήματα. σε συνοδές καταστάσεις. Υποκλινική βλάβη σε όργανα στόχους Υπερτροφία αριστεράς κοιλίας Ασυμπτωματική αθηροσκλήρωση Μικρολευκωματινουρία Νεφρική δυσλειτουργία Ιστορικό ΑΕΕ Καρδιαγγειακή νόσος Ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου Στεφανιαία νόσος Καρδιακή ανεπάρκεια Κολπική μαρμαρυγή Υποτροπιάζουσα Μόνιμη ΧΝΑ/λευκωματουρία Περιφερική αρτηριακή νόσος Διάφορες καταστάσεις Μεμονωμένη ΣΑΠ (ηλικιωμένοι) Μεταβολικό σύνδρομο Σακχαρώδης διαβήτης Κύηση Μαύροι ασθενείς Είδος φαρμάκου ACEI, ARB, CA CA, ACEI ACEI, ARB ACEI, ARB Οποιοδήποτε αντιυπερτασικό φάρμακο BB, ACEI, ARB BB, CA Διουρητικά, BB, ACEI, ARB, ανταγωνιστές ALDO ARB, ACEI BB, μη διυδροπυριδινικοί CA ACEI, ARB, διουρητικά αγκύλης CA Διουρητικά, CA ACEI, ARB, CA ACEI, ARB CA, μεθυλντόπα, BB Διουρητικά, CA Συντομογραφίες: ACEI: αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης Ι, ARB: ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ 1 της αγγειοτενσίνης ΙΙ, CA: ανταγωνιστές ασβεστίου, ΑΕΕ: αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, BB: β-αποκλειστές, ALDO: αλδοστερόνη, ΧΝΑ: χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ΣΑΠ: συστολική αρτηριακή πίεση. Η επιλογή του πρώτου φαρμάκου από τις πέντε κύριες προαναφερθείσες κατηγορίες δεν έχει ιδιαίτερη σημασία, διότι οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειασθούν συνδυασμό δύο ή και περισσότερων φαρμάκων. Θα πρέπει όμως να τονισθεί ότι υπάρχουν συνοδές με την υπέρταση κλινικές καταστάσεις, στις οποίες ορισμένα φάρμακα υπερτερούν έναντι άλλων ως πρώτη επιλογή ή ως μέρος του συνδυασμού (Πίν 4). Η απόφαση για την επιλογή ενός αντιυπερτασικού φαρμάκου θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη: 1) την προηγούμενη γνωστή ανοχή από τον ασθενή μίας συγκεκριμένης κατηγορίας φαρμάκων, 2) την επίδραση του φαρμάκου σε συνυπάρχοντες καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου, 3) τη συνύπαρξη υποκλινικής βλάβης σε όργανα-στόχους, καρδιαγγειακού νοσήματος, σακχαρώδη διαβήτη ή νεφρικής προσβολής, 4) τη συνύπαρξη καταστάσεων για τις οποίες αντενδείκνυνται ορισμένα φάρμακα (Πίν. 5, βλέπε επόμενη σελίδα), 5) την πιθανότητα αλληλεπίδρασης με άλλα φάρμακα που χορηγούνται για συνυπάρχουσες παθήσεις και 6) το κόστος των φαρμάκων, χωρίς όμως σε καμία περίπτωση το κόστος να τίθεται υπεράνω της προστασίας της υγείας ενός συγκεκριμένου ασθενή. Απαιτείται συνεχής επαγρύπνηση για πιθανή εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών των διαφόρων φαρμάκων, διότι η εμφάνισή τους αποτελεί την κύρια αιτία ελλιπούς συμμόρφωσης των ασθενών στη θεραπεία. Τα φάρμακα που έχουν 24ωρη αντιυπερτασική δράση με μία δόση την ημέρα θα πρέπει να προτιμώνται, διότι τα απλά θεραπευτικά σχήματα αυξάνουν τη συμμόρφωση των ασθενών. Ανεξάρτητα από το φάρμακο που θα επιλεγεί, η μονοθεραπεία επιτυγχάνει τη ρύθμιση της ΑΠ σε μικρό ποσοστό των υπερτασικών ασθενών. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων απαιτείται ο συνδυασμός δύο ή και περισσότερων φαρμάκων. Οι περισσότερο δόκιμοι συνδυασμοί φαίνονται στον Πίνακα 6. Η έναρξη της θεραπείας μπορεί να γίνει με ένα φάρμακο ή με συνδυασμό δύο φαρμάκων σε χαμηλές δόσεις. Αν δεν επιτευχθεί η ρύθμιση της ΑΠ, αυξάνεται η δόση του ενός φαρμάκου ή των δύο φαρμάκων του συνδυασμού ή προστίθεται τρίτο φάρμακο. Η μονοθεραπεία θα πρέπει Πίνακας 6. Προτεινόμενοι συνδυασμοί αντιυπερτασικών φαρμάκων. 1. Θειαζιδικό διουρητικό και ACEI. 2. Θειαζιδικό διουρητικό και ARB. 3. Ανταγωνιστής ασβεστίου και ACEI. 4. Ανταγωνιστής ασβεστίου και ARB. 5. Ανταγωνιστής ασβεστίου και θειαζιδικό διουρητικό. 6. β-αποκλειστής και ανταγωνιστής ασβεστίου (διυδροπυριδίνη). να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ήπια αύξηση της ΑΠ που έχουν χαμηλό ή μέτριο συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Ο συνδυασμός δύο φαρμάκων σε χαμηλές δόσεις θα πρέπει να προτιμάται σε ασθενείς με ήπια υπέρταση, οι οποίοι όμως εμφανίζουν υψηλό ή πολύ υψηλό συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Σε ασθενείς με ανεπίπλεκτη αρτηριακή υπέρταση και στους ηλικιωμένους, η αντιυπερτασική θεραπεία θα πρέπει να εφαρμόζεται σταδιακά. Όμως, σε ασθενείς με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο η αντιυπερτασική θεραπεία θα πρέπει είναι επιθετική, συνήθως με συνδυασμό φαρμάκων, διότι έχει αποδειχθεί ότι η όσο το δυνατό γρηγορότερη ρύθμιση της ΑΠ προσφέρει μακροχρόνια προστασία από την εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων.
Πίνακας 5. Απόλυτες και σχετικές αντενδείξεις χορήγησης αντιυπερτασικών φαρμάκων. Απόλυτες Σχετικές Θειαζιδικά διουρητικά Ουρική αρθρίτιδα Μεταβολικό σύνδρομο Διαταραχή ανοχής γλυκόζης Κύηση β-αποκλειστές Άσθμα A-V αποκλεισμός (2 ου ή 3 ου βαθμού) Ανταγωνιστές ασβεστίου (διυδροπυριδίνες) Ανταγωνιστές ασβεστίου (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη) Καρδιακή ανεπάρκεια A-V αποκλεισμός (2 ου ή 3 ου βαθμού) Περιφερική αρτηριακή νόσος Μεταβολικό σύνδρομο Αθλητές ΧΑΠ Ταχυαρρυθμίες Καρδιακή ανεπάρκεια ACEI Κύηση Υπερκαλιαιμία Αγγειονευρωτικό οίδημα Αμφοτερόπλευρη RAS ARB Κύηση Υπερκαλιαιμία Αμφοτερόπλευρη RAS Ανταγωνιστές ALDO Νεφρική ανεπάρκεια Υπερκαλιαιμία Συντομογραφίες: A-V: κολποκοιλιακός αποκλεισμός, ΧΑΠ: χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ACEI: αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης Ι, RAS: στένωση νεφρικής αρτηρίας, ARB: ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ 1 της αγγειοτενσίνης ΙΙ, ALDO: αλδοστερόνη. Τέλος, είναι επιτακτική η ανάγκη αντιμετώπισης των συνοδών παραγόντων κινδύνου. Σε ασθενείς με υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη, η διαιτητική και φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να αποσκοπούν σε γλυκόζη νηστείας 108mg/dl και σε γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη <6.5%. Όλοι οι υπερτασικοί ασθενείς με επιβεβαιωμένη καρδιαγγειακή νόσο ή σακχαρώδη διαβήτη θα πρέπει να λαμβάνουν στατίνη με στόχο την επίτευξη επιπέδων LDL-χοληστερόλης<100mg/dl. Οι υπερτασικοί ασθενείς χωρίς εμφανή καρδιαγγειακή νόσο, αλλά με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο ( 20% για εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε 10 έτη) θα πρέπει να λαμβάνουν στατίνη, ακόμη και όταν τα βασικά επίπεδα ολικής και LDL-χοληστερόλης δεν είναι αυξημένα. Επίσης, αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, με τη μορφή μικρών δόσεων ασπιρίνης, συνιστάται σε υπερτασικούς ασθενείς με ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου. Μικρή δόση ασπιρίνης συνιστάται και σε υπερτασικούς ασθενείς χωρίς ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου που είναι όμως μεγαλύτεροι από 50 χρόνων ή έχουν μικρή αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης ορού ή εμφανίζουν αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Θα πρέπει να τονισθεί ότι η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή θα πρέπει να χορηγείται μετά από την καλή ρύθμιση της ΑΠ, με σκοπό την ελαχιστοποίηση του κινδύνου εμφάνισης αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου.