Ποιες υποκλινικές βλάβες πρέπει να αναζητούνται στα υπερτασικά άτομα; Η ταυτοποίησή τους αλλάζει την θεραπευτική μας στρατηγική;

Transcript

1 Ποιες υποκλινικές βλάβες πρέπει να αναζητούνται στα υπερτασικά άτομα; Η ταυτοποίησή τους αλλάζει την θεραπευτική μας στρατηγική; Ι ω ά ν ν α Ε λ ε υ θ ε ρ ι ά δ ο υ Π α θ ο λ ό γ ο ς Α Π ρ ο π α ι δ ε υ τ ι κ ή Π α θ ο λ ο γ ι κ ή Κ λ ι ν ι κ ή το υ Π α ν ε π ι σ τ η μ ί ο υ Α θ η ν ώ ν Π Γ Ν Α «Λ α ϊ κό»

2 Ταξινόμηση ΑΠ βάση μετρήσεων Ιατρείου (mmhg)

3 Σχέση αρτηριακής πίεσης με καρδιαγγειακά συμβάματα Ischemic heart disease (IHD) mortality in each decade of age vs usual blood pressure at the start of the decade Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:

4 Διαστρωμάτωση ολικού καρδιαγγειακού κινδύνου

5 Παράγοντες κινδύνου Άρρεν φύλο Ηλικία ( 55 ετών, 65 ετών) Κάπνισμα Δυσλιπιδαιμία 1: α) ΤC >190 mg/dl, β)ldl >115 mg/dl γ) HDL <40 mg/dl, <46 mg/dl δ) TG >150 mg/dl Γλυκόζη νηστείας mg/dl Παθολογική OGTT BMI >30 kg/m 2 Περιφέρεια μέσης 102 cm, 88 cm Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου ( <55 ετών, <65 ετών)

6 Ασυμπτωματική βλάβη οργάνων στόχων Διαφορική πίεση 60 mmhg Υπερτροφία αριστερής κοιλίας Πάχυνση έσω-μέσου χιτώνα καρωτίδων ή αθηρωματική πλάκα Ταχύτητα αγωγής σφυγμικού κύματος μεταξύ καρωτίδας και μηριαίας αρτηρίας >10 m/sec ABI <0.9 GFR ml/min/1.73m 2 Μικρολευκωματινουρία

7 Σακχαρώδης διαβήτης, εγκατεστημένη καρδιαγγειακή ή νεφρική βλάβη Σακχαρώδης διαβήτης: γλυκόζη νηστείας 126 mg/dl σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ή μεταγευματική γλυκόζη >198 mg/dl Εγκατεστημένη καρδιαγγειακή βλάβη α) αγγειακή εγκεφαλική νόσος β) στεφανιαία νόσος γ) καρδιακή ανεπάρκεια δ) συμπτωματική περιφερική αρτηριοπάθεια Εγκατεστημένη νεφρική βλάβη: GFR <30 ml/min/1.73m 2, πρωτεϊνουρία Προχωρημένη αμφιβληστροειδοπάθεια

8 Αναζήτηση ασυμπτωματικής βλάβης οργάνου στόχου - καρδιά Υπερτροφία αριστερής κοιλίας Ηλεκτροκαρδιογράφημα Δείκτης Sokolow: S V1 + R V5/V6 >35 mm Συστήνεται σε όλα τα άτομα με ΑΥ (I B)

9 Αναζήτηση ασυμπτωματικής βλάβης οργάνου στόχου - καρδιά Υπερτροφία αριστερής κοιλίας Υπερηχοκαρδιογραφία LV mass (gr) = 0.8 x 1.04 [(LVEDD + IVSd + PWd) 3 LVEDD 3 ] LV mass: left ventricular mass LVEDD: left ventricular end-diastolic dimension IVSd: interventricular septal thickness at end-diastole PWd: posterior wall thickness at end-diastole

10 Αναζήτηση ασυμπτωματικής βλάβης οργάνου στόχου - καρδιά αναγωγή LV mass στην επιφάνεια σώματος (BSA, body surface area) LVMI: 115 gr/m 2 95 gr/m 2 LVMI: left ventricular mass index Πρέπει να συστήνεται για την εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου, την επιβεβαίωση της ΗΚΓικής διάγνωσης της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας ή επί υποψίας υποκείμενης καρδιαγγειακής νόσου (IΙa B)

11 Αναζήτηση ασυμπτωματικής βλάβης οργάνου στόχου - αγγεία Πάχυνση έσω-μέσου χιτώνα καρωτίδων / αθηρωματική πλάκα Υπέρηχος καρωτίδων Πάχος έσω-μέσου χιτώνα (IMT, intima media thickness) >0.9 mm Παρουσία αθηρωματικής πλάκας Πρέπει να συστήνεται, κυρίως σε ηλικιωμένους (ΙΙa B)

12 Αναζήτηση ασυμπτωματικής βλάβης οργάνου στόχου - αγγεία Αρτηριακή σκληρία Ταχύτητα αγωγής σφυγμικού κύματος μεταξύ καρωτίδας και μηριαίας αρτηρίας (cfpwv, carotid-femoral pulse wave velocity) cfpwv >10 m/sec Πρέπει να συστήνεται (ΙΙa B)

13 Αναζήτηση ασυμπτωματικής βλάβης οργάνου στόχου - αγγεία Περιφερική αρτηριοπάθεια Κνημοβραχιόνιος δείκτης (ABI, ankle brachial index) ABI <0.9 Πρέπει να συστήνεται (ΙΙa B)

14 Αναζήτηση ασυμπτωματικής βλάβης οργάνου στόχου νεφρός Χρόνια νεφρική βλάβη Ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR, glomerular filtration rate) GFR MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) = x κρεατινίνη ορού (mg/dl) x ηλικία ( x για ) GFR ml/min/1.73m 2 Συστήνεται σε όλα τα άτομα με ΑΥ (I B)

15 Αναζήτηση ασυμπτωματικής βλάβης οργάνου στόχου νεφρός Μικρολευκωματινουρία Απέκκριση αλβουμίνης ούρων σε συλλογή ούρων 24h mg/24h Λόγος αλβουμίνης προς κρεατινίνη ούρων (ACR, albumin creatinine ratio) κατά προτίμηση σε πρωινό δείγμα ούρων mg/gr Συστήνεται σε όλα τα άτομα με ΑΥ (I B)

16 Αναζήτηση ασυμπτωματικής βλάβης οργάνου στόχου οφθαλμός Υπερτασική αμφιβληστροειδοπάθεια βαθμού III και IV Βυθοσκόπηση / φωτογράφιση βυθού Ι: εστιακή ή γενικευμένη στένωση αρτηριδίων ΙΙ: σημεία αρτηριοφλεβικής διασταύρωσης ΙΙΙ: αιμορραγίες, μικροανευρύσματα, σκληρά εξιδρώματα, βαμβακόμορφες κηλίδες ΙV: οίδημα οπτικής θηλής ή/και ωχράς κηλίδας Πρέπει να συστήνεται σε άτομα με δύσκολα ρυθμιζόμενη ή ανθεκτική ΑΥ (ΙΙa C) Δεν συνιστάται σε άτομα με ήπια-μέτρια ΑΥ χωρίς σακχαρώδη διαβήτη εξαιρουμένων των νεαρών ασθενών (III C)

17 Αναζήτηση ασυμπτωματικής βλάβης οργάνου στόχου εγκέφαλος Λευκοεγκεφαλοπάθεια, σιωπηλά έμφρακτα (κενοτοπιώδη), μικροαιμορραγίες Μαγνητική τομογραφία Μπορεί να συσταθεί σε άτομα με ΑΥ και γνωστική έκπτωση (IIb C)

18 ΑΥ, καρδιαγγειακός κίνδυνος και θεραπευτική στρατηγική Η θεραπευτική προσέγγιση του ασθενούς με ΑΥ πρέπει να εξετάζει τον ολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο και όχι μεμονωμένα την ΑΥ. Η πλειοψηφία των ασθενών με ΑΥ έχει επιπλέον παράγοντες κινδύνου. Η ύπαρξη επιπλέον παραγόντων οδηγεί σε ολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο μεγαλύτερο από ότι το άθροισμα των επιμέρους παραγόντων.

19 ΑΥ, καρδιαγγειακός κίνδυνος και θεραπευτική στρατηγική Σε ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο η επιλογή α) της αντιϋπερτασικής αγωγής και β) της θεραπευτικής αντιμετώπισης των άλλων παραγόντων κινδύνου μπορεί να διαφέρει από τους ασθενείς χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου. Η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης είναι πιο δύσκολη σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου και συνήθως απαιτείται συνδυασμός φαρμάκων.

20 Έναρξη αντιϋπερτασικής αγωγής

21 Επιλογή αντιϋπερτασικής αγωγής Υπερτροφία αριστερής κοιλίας: ACEi, ARBs, CCBs Αθηρωμάτωση καρωτίδων: ACEi, CCBs Περιφερική αρτηριοπάθεια: ACEi, CCBs ΧΝΝ: ACEi, ARBs Μικρολευκωματινουρία: ACEi, ARBs

22 Σύνοψη ΗΚΓ (σε όλους) ± υπερηχοκαρδιογραφία Υπέρηχος καρωτίδων Μέτρηση cfpwv Υπολογισμός ABI Υπολογισμός GFR (σε όλους) Αλβουμίνη ούρων (σε όλους) Η αναζήτηση και αναγνώριση της ασυμπτωματικής βλάβης των οργάνων στόχων α) επιτρέπει την εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου και β) διαφοροποιεί την θεραπευτική μας στρατηγική

23 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!