«Μελέτη των αλλοιώσεων της ψωριασικής ονυχίας και συσχέτιση της ειδικής κλίμακας βαρύτητας με δείκτες φλεγμονής» ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗΣ Ι.

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ - ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Β ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΑΦΡΟΔΙΣΙΩΝ ΝΟΣΩΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Δ. ΣΩΤΗΡΙΑΔΗΣ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΟ ΕΤΟΣ 2014-2015 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ: 3857 «Μελέτη των αλλοιώσεων της ψωριασικής ονυχίας και συσχέτιση της ειδικής κλίμακας βαρύτητας με δείκτες φλεγμονής» ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗΣ Ι. ΚΥΡΙΑΚΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2015

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ - ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Β ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΑΦΡΟΔΙΣΙΩΝ ΝΟΣΩΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Δ. ΣΩΤΗΡΙΑΔΗΣ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΟ ΕΤΟΣ 2014-2015 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ: 3857 «Μελέτη των αλλοιώσεων της ψωριασικής ονυχίας και συσχέτιση της ειδικής κλίμακας βαρύτητας με δείκτες φλεγμονής» ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗΣ Ι. ΚΥΡΙΑΚΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2015 2

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημήτριος Σωτηριάδης, Καθηγητής Δερματολογίας - Αφροδισιολογίας Α.Π.Θ. Αικατερίνη Πατσατσή, Επίκουρη Καθηγήτρια Δερματολογίας - Αφροδισιολογίας Α.Π.Θ. Τιμολέων - Αχιλλέας Βυζαντιάδης, Επίκουρος Καθηγητής Ιατρικής Βιοπαθολογίας - Μικροβιολογίας Α.Π.Θ. Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημήτριος Σωτηριάδης, Καθηγητής Δερματολογίας - Αφροδισιολογίας Α.Π.Θ. Αικατερίνη Πατσατσή, Επίκουρη Καθηγήτρια Δερματολογίας - Αφροδισιολογίας Α.Π.Θ. Τιμολέων - Αχιλλέας Βυζαντιάδης, Επίκουρος Καθηγητής Ιατρικής Βιοπαθολογίας - Μικροβιολογίας Α.Π.Θ. Νικόλαος Μαλισιόβας, Καθηγητής Ιατρικής Μικροβιολογίας Α.Π.Θ. Αλέξανδρος Γαρύφαλλος, Καθηγητής Παθολογίας Α.Π.Θ. Στέλλα Δούμα, Καθηγήτρια Παθολογίας Α.Π.Θ. Δημήτριος Καλαμπαλίκης, Επίκουρος Καθηγητής Δερματολογίας - Αφροδισιολογίας Α.Π.Θ. «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, άρθρο 202 2 και ν. 1268/82, άρθρο 20 8) 3

Στους δασκάλους μου, Δ. Σωτηριάδη Α. Πατσατσή 4

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Ορισμός Επιδημιολογία... 11 Παθοφυσιολογία... 12 Κλινική εικόνα... 14 Κλινικές μορφές της νόσου... 16 Κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση..16 Εντοπισμένη ψωρίαση.17 Σταγονοειδής ψωρίαση 17 Ψωρίαση του τριχωτού της κεφαλής 18 Κοινή ψωρίαση παλαμών και πελμάτων.19 Ψωριασική ερυθροδερμία 19 Ψωρίαση της περιπρωκτικής, της γεννητικής χώρας και των πτυχών (ανάστροφη ψωρίαση) 20 Φλυκταίνωση παλαμών και πελμάτων 20 Οξεία γενικευμένη φλυκταινώδης ψωρίαση (von Zumbusch).21 Ψωριασική ονυχία...22 Μέθοδοι εκτίμησης ψωριασικής ονυχίας... 25 Θεραπεία της ψωρίασης... 29 Θεραπεία της ψωριασικής ονυχίας... 30 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 31 ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ... 32 YΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ... 35 Α. Μελέτη των αλλοιώσεων της ψωριασικής ονυχίας και συσχέτισή τους με δημογραφικές και κλινικές παραμέτρους.35 Β. Ποιότητα ζωής και βαρύτητα της ψωρίασης του δέρματος και των ονύχων σε ασθενείς με κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση Εκτίμηση της συμφωνίας μεταξύ των διαφορετικών τρόπων μέτρησης της ειδικής κλίμακας βαρύτητας NAPSI.39 5

Γ. Μελέτη των επιπέδων των TNF-α, IL-12/23 p40 και IL-17 στον ορό ασθενών που πάσχουν από κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση και εμφανίζουν ή όχι ψωριασική ονυχία 42 Στατιστική ανάλυση.43 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ.45 Α. Μελέτη των αλλοιώσεων της ψωριασικής ονυχίας και συσχέτισή τους με δημογραφικές και κλινικές παραμέτρους.45 Β. Ποιότητα ζωής και βαρύτητα της ψωρίασης του δέρματος και των ονύχων σε ασθενείς με κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση Εκτίμηση της συμφωνίας μεταξύ των διαφορετικών τρόπων μέτρησης της ειδικής κλίμακας βαρύτητας NAPSI.57 Γ. Μελέτη των επιπέδων των TNF-α, IL-12/23 p40 και IL-17 στον ορό ασθενών που πάσχουν από κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση και εμφανίζουν ή όχι ψωριασική ονυχία 60 ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 63 Α. Μελέτη των αλλοιώσεων της ψωριασικής ονυχίας και συσχέτισή τους με δημογραφικές και κλινικές παραμέτρους.63 Β. Ποιότητα ζωής και βαρύτητα της ψωρίασης του δέρματος και των ονύχων σε ασθενείς με κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση Εκτίμηση της συμφωνίας μεταξύ των διαφορετικών τρόπων μέτρησης της ειδικής κλίμακας βαρύτητας NAPSI.68 Γ. Μελέτη των επιπέδων των TNF-α, IL-12/23 p40 και IL-17 στον ορό ασθενών που πάσχουν από κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση και εμφανίζουν ή όχι ψωριασική ονυχία 71 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 75 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 77 ABSTRACT... 80 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 82 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ... 96 6

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η ψωρίαση είναι μια χρόνια, υποτροπιάζουσα, πολλές φορές οικογενής δερματοπάθεια, με διαφορετικές κλινικές εικόνες, που προσβάλλει το δέρμα, τις αρθρώσεις και τα νύχια. H συντριπτική πλειοψηφία των ψωριασικών ασθενών φαίνεται ότι θα εμφανίσει σε κάποια στιγμή της ζωής του αλλοιώσεις στα νύχια. Η ψωριασική ονυχία επηρεάζει τους ασθενείς τόσο σωματικά όσο και ψυχολογικά, ενώ συσχετίζεται με βαρύτερη μορφή ψωρίασης. Η ψωριασική ονυχία μπορεί να είναι επώδυνη, να περιορίζει τις καθημερινές δραστηριότητες του ασθενή, να αποτελεί ένα αισθητικό πρόβλημα και να σχετίζεται με σημαντικά χαμηλότερη ποιότητα ζωής. Για αυτούς τους λόγους η εκτίμηση των αλλοιώσεων των ονύχων αρχίζει να παίζει σπουδαίο ρόλο στην εκτίμηση των ψωριασικών ασθενών, ενώ η έρευνα τα τελευταία χρόνια είναι συνεχής και τα βιβλιογραφικά δεδομένα τρέχουν, κυρίως σχετικά με την παθογένεια και τη θεραπεία της ψωριασικής ονυχίας. Στην παρούσα μελέτη γίνεται μια προσπάθεια να μελετηθούν οι αλλοιώσεις των ονύχων στην ψωρίαση και να συσχετισθούν με διάφορους κλινικούς και δημογραφικούς παράγοντες. Επιπρόσθετα, γίνεται μελέτη της ύπαρξης συμφωνίας μεταξύ των διαφορετικών τρόπων μέτρησης της ειδικής κλίμακας βαρύτητας της ψωριασική ονυχίας, ενώ εκτιμάται η ποιότητα ζωής σε ασθενείς που πάσχουν από κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση με συνοδό ονυχία. Τέλος εκτιμώνται τα επίπεδα ορισμένων παραγόντων φλεγμονής στον ορό 7

ψωριασικών ασθενών με αλλοιώσεις στα νύχια και μελετάται η ύπαρξη συσχέτισης αυτών με την ειδική κλίμακα βαρύτητας της νόσου. Στο γενικό μέρος γίνεται μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με την ψωρίαση και τις αλλοιώσεις στα νύχια. Στο ειδικό μέρος γίνεται ανάλυση της μεθοδολογίας της παρούσας μελέτης και παράθεση των αποτελεσμάτων, τα οποία αναλύονται και συγκρίνονται με τα αναφερόμενα στη βιβλιογραφία. Ευχαριστώ ολόψυχα το δάσκαλό μου στη Δερματολογία, τον Καθηγητή κ. Δ. Σωτηριάδη, που μου εμπιστεύθηκε την εκπόνηση της παρούσας Διδακτορικής Διατριβής. Τον ευχαριστώ βαθιά για τη συνεχή καθοδήγηση, την αμέριστη συμπαράσταση και την άψογη συνεργασία. Θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα την Επίκουρη Καθηγήτρια κα. Α Πατσατσή, δασκάλα και αδελφική μου φίλη, που από την πρώτη στιγμή με εμπιστεύτηκε και πίστεψε ότι θα τα καταφέρω. Η συνεχής επιστημονική καθοδήγηση, η ουσιαστική επίβλεψη, η αδιάκοπη στήριξή της και η υπομονή που κατέδειξε είναι ανεκτίμητα. Την ευχαριστώ που με βοήθησε να οραματίζομαι και να μαθαίνω. Θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Επίκουρο Καθηγητή της Ιατρικής Βιοπαθολογίας - Μικροβιολογίας του Α.Π.Θ., κ. Τιμολέοντα - Αχιλλέα Βυζαντιάδη για τη σημαντική βοήθεια που μου παρείχε στην πραγματοποίηση της τεχνικής ELISA, καθώς και για την εποικοδομητική κριτική του στην παρούσα μελέτη. 8

Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω τα υπόλοιπα μέλη της εξεταστικής επιτροπής, τον Καθηγητή κ. Ν. Μαλισιόβα, τον Καθηγητή κ. Α. Γαρύφαλλο, την Καθηγήτρια κα. Σ. Δούμα και τον Επίκουρο Καθηγητή κ. Δ. Καλαμπαλίκη, για την τιμή που μου έκαναν να συμμετέχουν στην κρίση της Διδακτορικής μου Διατριβής. Ευχαριστώ τη γραμματέα της Β Κλινικής Δερματικών και Αφροδισίων Νόσων κα. Α. Παπανικολάου για τη βοήθειά της σχετικά με τις γραφειοκρατικές ανάγκες της παρούσας Διατριβής. Τέλος, ως Υπότροφος «Αριστείας» της Επιτροπής Ερευνών του Α.Π.Θ. για Υποψήφιους Διδάκτορες, θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά την Επιτροπή για τη στήριξη και την παρακολούθηση σε όλα τα στάδια αυτής της μελέτης. 9

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 10

Ορισμός Επιδημιολογία Η ψωρίαση είναι μια χρόνια, υποτροπιάζουσα, πολλές φορές οικογενής δερματοπάθεια, με διαφορετικές κλινικές εικόνες, που προσβάλλει το δέρμα, τις αρθρώσεις και τα νύχια. Απαντάται σε όλες τις περιοχές και φυλές της υφηλίου και υπολογίζεται ότι προσβάλλει το 2% - 3% του γενικού πληθυσμού (1, 2). Η νόσος πρωτοεμφανίζεται σε δυο ηλικιακές περιόδους. Η πρώτη αποτελεί την πρώιμη εμφάνιση και αφορά σε νέους 15-30 ετών, ενώ η δεύτερη αφορά σε άτομα 50-60 ετών (3). Η πρώιμη έναρξη της ψωρίασης συνδέεται με βαρύτερη νόσο και οικογενειακό ιστορικό ψωρίασης (4). Προσβάλλει εξίσου συχνά και τα δυο φύλα (4). Ο κληρονομικός παράγοντας θεωρείται σήμερα βέβαιος και φαίνεται ότι στη μεταβίβαση της ψωρίασης συμμετέχουν περισσότερα του ενός γονίδια. Όταν ο ένας γονέας έχει ψωρίαση, 8% των τέκνων του αναπτύσσουν ψωρίαση, ενώ όταν και οι δυο γονείς πάσχουν, 41% αναπτύσσουν τη νόσο (5-7). Τα HLA αντιγόνα που συνδέονται με την ψωρίαση είναι το HLA-B13, -Β17, -Bw57 και, κυρίως, το -CW0602 (PSORS1 γονίδιο) (4, 8). Το τραύμα αποτελεί βασικό παράγοντα έκλυσης ψωριασικών βλαβών ισομορφικό φαινόμενο Koebner (9). Η τριβή και ο ξεσμός διεγείρουν την ψωριασική υπερπλαστική εξεργασία (9), ενώ οι οξείες στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις πυροδοτούν τη σταγονοειδή ψωρίαση (10). Το άγχος φαίνεται να παίζει ρόλο στις εξάρσεις της ψωρίασης μέχρι και στο 40% των ενηλίκων ή σε ακόμη υψηλότερο ποσοστό στα παιδιά. Από τα φάρμακα, τα συστηματικά χορηγούμενα κορτικοστεροειδή, 11

τα πολύ ισχυρά τοπικά κορτικοστεροειδή, το λίθιο από του στόματος, τα ανθελονοσιακά, η συστηματική ιντερφερόνη και οι β - αδρενεργικοί αναστολείς έχουν ενοχοποιηθεί στην πρόκληση ή την έξαρση ψωρίασης (10), ενώ το κάπνισμα και η κατάχρηση αλκοόλ αναφέρονται επίσης ως πιθανοί εκλυτικοί παράγοντες (4). Η καρδιαγγειακή νόσος, η νόσος του Crohn, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ, η παχυσαρκία, η δυσλιπιδαιμία, το μεταβολικό σύνδρομο και το λέμφωμα αποτελούν τις συχνότερες συννοσηρότητες της ψωρίασης (11, 12). Παθοφυσιολογία Στην ψωρίαση παρατηρείται μια σύνθετη αλληλεπίδραση των κυττάρων τόσο της φυσικής όσο και της επίκτητης κυτταρικής ανοσίας ως απάντηση σε ένα μη ειδικό ερέθισμα. Αυτή η δραστηριότητα του ανοσοποιητικού συστήματος σε συνδυασμό με ένα μη φυσιολογικό δερματικό φραγμό οδηγεί στην εκδήλωση της νόσου (13, 14). Η παθοφυσιολογία της ψωρίασης μπορεί να εξηγηθεί από τα κύρια ιστολογικά ευρήματα που τη χαρακτηρίζουν και αφορούν στην υπερπλασία της επιδερμίδας και στη φλεγμονώδη διήθηση του χορίου. Η βασική ανωμαλία συνίσταται στη μεταβολή του κύκλου ζωής των κερατινοκυττάρων, ο οποίος μειώνεται, με αποτέλεσμα την αυξημένη παραγωγή των επιδερμιδικών κυττάρων (2, 15). Η ύπαρξη φλεγμονώδους διήθησης στο χόριο μάλλον κινητοποιεί τον ταχύ αυτόν πολλαπλασιασμό. Ο λόγος που οδηγεί στις μεταβολές αυτές του χορίου και της 12

επιδερμίδας, παραμένει αδιευκρίνιστος. Η έρευνα πάντως έχει δείξει ότι η παρατεταμένη φλεγμονώδης απάντηση κινητοποιείται από μηχανισμούς μέσω κυρίως των Τ λεμφοκυττάρων του δέρματος και ένα σύνολο κυτταροκινών (16). Ωστόσο, παρά το γεγονός ότι η αυτοανοσία αποτελεί αποδεδειγμένα έναυσμα για την ψωρίαση, δεν έχει ταυτοποιηθεί κάποιο αυτοαντιγόνο μέχρι σήμερα (4). Οι κύριοι άξονες κυτταροκινών που συμμετέχουν αποδεδειγμένα στην παθοφυσιολογία της ψωρίασης είναι οι εξής: 1. άξονας IFN-γ / TNF-Th1, 2. άξονας IL-23 / IL-17A-Th17 και 3. άξονας IL-22-Th22 / Tc22 / NK22. Συνοψίζοντας, οι τρέχουσες απόψεις σχετικά με την παθογένεση της ψωρίασης είναι οι ακόλουθες (13, 17-24): 1. Σε ένα άτομο που εμφανίζει γενετική προδιάθεση επιδρά κάποιος από τους πολλούς, πιθανούς εκλυτικούς παράγοντες, οδηγώντας σε ενεργοποίηση των ανοσολογικών απαντήσεων της φυσικής και επίκτητης ανοσίας. 2. Τα κερατινοκύτταρα (KCs) παράγουν προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες (IL-1a/β, IL-18, TNF-α), οι οποίες με τη σειρά τους ενεργοποιούν άλλα κερατινοκύτταρα (KCs), δερματικά δενδριτικά κύτταρα (DDCs) και κύτταρα του Langerhans (LCs). 3. Τα κερατινοκύτταρα (KCs) εισάγονται πρόωρα στο τελικό στάδιο διαφοροποίησής τους, απελευθερώνοντας στο εξωκυττάριο διαμέρισμα το δικό τους DNA και RNA. 4. Τα πλασμοκυτταρικά δενδριτικά κύτταρα (pdcs) μέσω διάφορων κυτταροκινών επανεγκαθίστανται από τον αιμοποιητικό στο δερματικό ιστό, όπου διεγείρονται από συμπλέγματα dsdna, ssrna ή LL-37-self-DNA/RNA και παράγουν IFN-a. H IFN-a με τη σειρά της ενεργοποιεί και ωριμάζει τα δενδριτικά κύτταρα του 13

μυελού (mdcs) που κυκλοφορούν στους λεμφαδένες, όπου γίνεται η παρουσίαση του αντιγόνου στα παρθένα (naive) Τ λεμφοκύτταρα. 5. Πραγματοποιείται η διαφοροποίηση των Τ λεμφοκυττάρων και η δημιουργία κλώνων. Τα Τ βοηθητικά λεμφοκύτταρα που δημιουργούνται (Th1, Th17, Th22) και τα οποία φέρουν δερματικούς υποδοχείς (skin-homing), εισάγονται στο δερματικό ιστό μέσω των τριχοειδών αγγείων. 6. Από τη στιγμή που τα Τ λεμφοκύτταρα θα βρεθούν στο δερματικό ιστό λαμβάνει χώρα μια σειρά από σύνθετες αλληλεπιδράσεις μεταξύ DDCs, DCs, μακροφάγων, ουδετερόφιλων, μαστοκυττάρων και κυτταροκινών όπως TNF-a, IFN-γ, IL-17, IL-22 και IL-23. 7. Τα κερατινοκύτταρα (KCs) συνεχίζουν να πολλαπλασιάζονται και υπάρχει συνεχής επιστράτευση Τ λεμφοκυττάρων. Η φλεγμονώδης διαδικασία συνεχίζεται μέχρι την έναρξη θεραπευτικής αγωγής ή, πιο σπάνια, μέχρι την αυτόματη ύφεση της νόσου. Κλινική εικόνα Η ψωρίαση χαρακτηρίζεται κλινικά από ερυθηματώδεις κηλίδες, που συνενώνονται σε πλάκες και καλύπτονται από αργυρόχροα λέπια. Οι ψωριασικές πλάκες είναι καλά περιγεγραμμένες, χροιάς ρόδινης ή έντονα ερυθρής, σχήματος στρογγυλού, ωοειδούς ή πολυκυκλικού και ποικίλου μεγέθους, από μικρές και διάσπαρτες έως καλύπτουσες ολόκληρη την επιφάνεια του σώματος (ψωριασική ερυθροδερμία). Μερικές φορές περιβάλλονται από υπόλευκη άλω (άλως 14

του Woronoff). Τα λέπια είναι ξηρά, αργυρόχροα ή λευκωπά, λεπτά ή παχιά και συνήθως αποπίπτουν και συνεχώς ανανεώνονται. Οι ψωριασικές βλάβες αναπτύσσονται συνήθως αργά, σε διάρκεια μηνών, αλλά μπορεί να έχουν απότομη έναρξη, όπως στις περιπτώσεις της σταγονοειδούς και της γενικευμένης φλυκταινώδους ψωρίασης (σύνδρομο von Zumbusch). Μπορεί να υπάρχει κνησμός, ιδιαίτερα στην περιοχή του τριχωτού της κεφαλής και στην περιγεννητική περιοχή. Η ψωρίαση δε συνοδεύεται συνήθως από γενικά συμπτώματα. Το 25% - 34% των ψωριασικών ασθενών αναπτύσσει σε κάποια χρονική στιγμή της ζωής του ψωριασική αρθρίτιδα με έντονες αρθραλγίες, δυσκαμψία και παραμόρφωση των αρθρώσεων, ενώ η ψωριασική αρθρίτιδα απαντάται μόλις στο 0,04% - 1,2% του γενικού πληθυσμού (25, 26). Η ψωρίαση του τριχωτού της κεφαλής, η ψωριασική ονυχία και η ψωρίαση της περιγεννητικής περιοχής σχετίζονται με μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης ψωριασικής αρθρίτιδας (27). Στο σύνδρομο von Zumbusch το εξάνθημα συνοδεύεται από υψηλό πυρετό και κακή γενική κατάσταση. 15

Οι ψωριασικές βλάβες μπορεί να είναι μονήρεις, εντοπισμένες σε μία μόνο περιοχή, να καταλαμβάνουν όλη την έκταση μιας περιοχής / ή να επεκτείνονται σε όλο το σώμα (γενικευμένη ψωρίαση). Συνήθως είναι αμφοτερόπλευρες και συμμετρικές. Κλινικές μορφές της νόσου Κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση: Πρόκειται για μια χρόνια, σταθερή μορφή ψωρίασης με σαφώς περιγεγραμμένες ερυθρές ή καστανέρυθρες πλάκες, με αργυρόχροα, πεταλιοειδή λέπια, τα οποία μπορεί να αποκολληθούν εύκολα ενώ, όταν οι βλάβες είναι ιδιαίτερα χρόνιες, τα λέπια προσφύονται ισχυρά στο υποκείμενο φλεγμονώδες και διηθημένο δέρμα. Οι βλάβες είναι στρογγυλές, πολυκυκλικές και συρρέουσες, σχηματίζοντας γεωγραφικά σχήματα. 16

Εντοπισμένη ψωρίαση: Χαρακτηρίζεται από περιορισμένο αριθμό χρόνιων, σταθερών ψωριασικών πλακών σε τυπικές ή λιγότερο τυπικές θέσεις. Σταγονοειδής ψωρίαση: Ο τύπος αυτός ψωρίασης, που είναι σχετικά σπάνιος (< 2% του συνόλου των περιπτώσεων ψωρίασης), μοιάζει με ιογενή εξανθηματική νόσο: πολυάριθμες βλάβες εμφανίζονται σχετικά απότομα σε νεαρούς ενήλικες, συχνά (αλλά όχι πάντοτε) ακολουθώντας κάποιες φορές μια στρεπτοκοκκική λοίμωξη. Παρά ταύτα, η σταγονοειδής ψωρίαση μπορεί να είναι χρόνια, υποτροπιάζουσα και να μη σχετίζεται με στρεπτοκοκκική λοίμωξη. Μπορεί να εξελιχθεί σε χρόνια σταθερή, κατά πλάκας ψωρίαση. 17

Ψωρίαση του τριχωτού της κεφαλής: Η ψωρίαση του τριχωτού της κεφαλής αποτελεί ένα ιδιαίτερο πρόβλημα, ανάλογο με εκείνο της ψωρίασης της πρωκτογεννητικής χώρας. Και στις δύο περιοχές οι βλάβες είναι συχνά κνησμώδεις, πράγμα που οδηγεί σε ξεσμό, λειχηνοποίηση και φαινόμενο Koebner. Νέες βλάβες είναι δυνατό να προκληθούν σε «φυσιολογικό» δέρμα λόγω φυσικού τραύματος, συμπεριλαμβανομένης της τριβής ή του ξεσμού του υγιούς δέρματος ή των ψωριασικών βλαβών. Αυτό θα πρέπει να καθίσταται σαφές στους ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για οποιοδήποτε τύπο ψωρίασης, διαφορετικά η θεραπεία μπορεί να καταστεί αναποτελεσματική, ανατρεπόμενη διαρκώς από τους συνεχείς μηχανικούς τραυματισμούς. Η ψωρίαση του τριχωτού της κεφαλής μπορεί να εντάσσεται στα πλαίσια γενικευμένης κατά πλάκας ψωρίασης, ή μπορεί να συνυπάρχει με μεμονωμένες πλάκες ή μπορεί να είναι η μοναδική εκδήλωση της νόσου. 18

Κοινή ψωρίαση παλαμών και πελμάτων: Η κατάσταση αυτή αποτελεί θεραπευτική πρόκληση. Οι παλάμες και τα πέλματα μπορεί να είναι οι μόνες θέσεις προσβολής. Παρατηρείται εκτεταμένη αργυρόχροη ή κιτρινωπή υπερκεράτωση και λέπια, τα οποία σε αντίθεση με τις βλάβες του κορμού, δεν αποκολλώνται εύκολα. Η απολέπιση της υπερκεράτωσης θα αποκαλύψει μια φλεγμονώδη πλάκα η οποία, σε αντίθεση με την χρόνια δερματίτιδα των άκρων χειρών, είναι πάντοτε σαφώς αφοριζόμενη. Μπορεί να συνυπάρχουν ραγάδες, με πόνο και αιμορραγία. Ψωριασική ερυθροδερμία: Καταλαμβάνει ολόκληρο ή το μεγαλύτερο τμήμα του δέρματος και χαρακτηρίζεται από ερυθρότητα και από λέπια ξηρά και λεπτά, με ενδιάμεσες μικρές περιοχές υγιούς δέρματος. Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται κυρίως τα ακόλουθα: ιδιοπαθής ερυθροδερμία, φαρμακογενής αλλεργία, λέμφωμα-λευχαιμία, ατοπική δερματίτιδα, εξ επαφής δερματίτιδα, σμηγματορροϊκή δερματίτιδα και ερυθρά ιόνθιος πιτυρίαση. 19

Ψωρίαση της περιπρωκτικής, της γεννητικής χώρας και των πτυχών (ανάστροφη ψωρίαση): Η πρωκτογεννητική χώρα αποτελεί μια συχνή θέση τριβής και ξεσμού. Λόγω του θερμού και υγρού περιβάλλοντος των περιοχών αυτών, οι πλάκες συνήθως δε φέρουν λέπια, αλλά είναι έντονα ερυθρές και έχουν ραγάδες. Τα σαφή όρια επιτρέπουν τη διαφορική διάγνωση από το παράτριμμα, την καντιντίαση, τη δερματίτιδα εξ επαφής, τη δερματοφυτία, ενώ η συμμετρικότητα βοηθά στη διαφοροδιάγνωση από την εξωμαστική νόσο Paget. Η ψωρίαση της περιγεννητικής και περιπρωκτικής περιοχής έχει συσχετιστεί με μεγαλύτερα ποσοστά εμφάνισης ψωριασικής αρθρίτιδας (27) και ψωριασικής ονυχίας (28). Φλυκταίνωση παλαμών και πελμάτων: H φλυκταίνωση παλαμών και πελμάτων είναι ένα χρόνιο, υποτροπιάζον εξάνθημα που περιορίζεται στις παλάμες και στα πέλματα. Χαρακτηρίζεται από πολυάριθμες, στείρες μικροβίων, κιτρινωπές, επιπολής φλύκταινες που εξελίσσονται σε σκούρες ερυθρές εφελκίδες. Από ορισμένους θεωρείται ως μια εντοπισμένη μορφή φλυκταινώδους 20

ψωρίασης (τύπου Barber), ενώ από άλλους θεωρείται διακριτή οντότητα. Οξεία γενικευμένη φλυκταινώδης ψωρίαση (von Zumbusch): Η συγκεκριμένη κατάσταση μπορεί να αποτελεί ένα απειλητικό για τη ζωή ιατρικό πρόβλημα με οξεία έναρξη. Η προσβολή του δέρματος είναι χαρακτηριστική. Ξεκινά με ερύθημα και καύσο που επεκτείνεται ταχέως, ούτως ώστε εντός ωρών να καταλαμβάνει μεγάλες επιφάνειες, στις οποίες το δέρμα γίνεται εντονότατα ερυθρό. Εν συνεχεία, εμφανίζονται κατά σωρούς φλύκταινες, μεγέθους κεφαλής καρφίτσας, διάσπαρτες εντός των περιοχών του ερυθρού δέρματος. Οι φλύκταινες αυτές συρρέουν και σχηματίζουν «λίμνες» γεμάτες πυώδες υγρό. Σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις συνυπάρχει πυρετός, γενική αδυναμία, βαριά κακουχία και λευκοκυττάρωση. 21

Ψωριασική ονυχία Είδη αλλοιώσεων Οι συχνότερες αλλοιώσεις των ονύχων στην ψωρίαση είναι οι ακόλουθες: Βοθρία (pitting) Τα βοθρία αποτελούν επιφανειακά εντυπώματα της ονυχαίας πλάκας, τα οποία ποικίλλουν ως προς τη μορφολογία και την κατανομή τους. Παρ όλο που τα βοθρία παρατηρούνται ακόμα και σε απολύτως υγιή άτομα, εμφανίζονται κυρίως σε ασθενείς που πάσχουν από ψωρίαση, χρόνιο έκζεμα, γυροειδή αλωπεκία ή λειχήνα. Στο σημείο αυτό αξίζει να αναφερθεί, ότι τα βοθρία στους ψωριασικούς ασθενείς σε σχέση με τους υπόλοιπους είναι χαρακτηριστικά βαθύτερα. Το βοθρίο υποδεικνύει στην πλειοψηφία των περιπτώσεων ανωμαλία των ανώτερων στιβάδων της ονυχαίας πλάκας, που προέρχεται από το εγγύς τμήμα της μήτρας του όνυχα, και σπανιότερα ανωμαλία της εγγύς ονυχαίας πτυχής. Οι ψωριασικές βλάβες του εγγύς τμήματος της μήτρας του όνυχος ή της ονυχαίας πτυχής αποτελούνται από ομάδες παρακερατωσικών κυττάρων στο εσωτερικό της κεράτινης στιβάδας, τα οποία διακόπτουν τη διαδικασία της ομαλής κερατινοποίησης (29). Καθώς η ονυχαία 22

πλάκα αναπτύσσεται, οι ομάδες των παρακερατωσικών κυττάρων αποπίπτουν σταδιακά με αποτέλεσμα τη δημιουργία των εν λόγω βοθρίων στην επιφάνειά της. Ονυχόλυση (onycholysis) Η ονυχόλυση συνηθέστερα εμφανίζεται στις περιπτώσεις ανάπτυξης παρακερατωσικών βλαβών στην ευρύτερη περιοχή του υπονύχιου. Ο λευκωπός αποχρωματισμός που σχετίζεται με την ονυχόλυση είναι αποτέλεσμα της εισόδου αέρα στο νεοσχηματισθέντα χώρο, μεταξύ της ονυχαίας πλάκας και της κοίτης του όνυχα, εξαιτίας της απόπτωσης των κυττάρων της κεράτινης στιβάδας. Τέλος, η ονυχόλυση, ανεξαρτήτου αιτιολογίας, αυξάνει την πιθανότητα μόλυνσης, καθώς η περιοχή αποκόλλησης της ονυχαίας πλάκας από την κοίτη αποτελεί σημείο εισόδου ποικίλων μικροοργανισμών. Σταγόνα ελαίου (oil-drop or salmon-colored spots) Η σταγόνα ελαίου είναι παθογνωμονικό σημείο της ψωρίασης. Αποτελεί μια κίτρινη ή κίτρινο - πράσινη κηλίδα, η οποία είναι ορατή διαμέσου της διάφανης ονυχαίας πλάκας. 23

Δημιουργείται λόγω της ανάπτυξης παρακερατωσικών βλαβών στην κοίτη του όνυχα. Υπονύχια υπερκεράτωση (subungualαl hyperkeratosis) H υπονύχια υπερκεράτωση είναι συνέπεια της συλλογής και εναπόθεσης κυττάρων κάτω από την ονυχαία πλάκα, τα οποία έχουν συσσωρευτεί. Ο βαθμός της έγερσης της ονυχαίας πλάκας από την κοίτη του όνυχα εξαρτάται από την ψωριασική δραστηριότητα σε ορισμένες δομές, όπως το υπονύχιο. Σχισμοειδείς αιμορραγίες (splinter hemorrhages) Οι σχισμοειδείς αιμορραγίες αναπτύσσονται στη χόριο, εξαιτίας της ρήξης των εύθραυστων τριχοειδών, και λαμβάνουν «σχισμοειδές» σχήμα. Παρ όλο που οι σχισμοειδείς αιμορραγίες παρατηρούνται ακόμα και σε απολύτως υγιή άτομα με συγγενώς εύθραυστα τριχοειδή, το μεγαλύτερο ποσοστό τους εμφανίζεται κυρίως σε ασθενείς που πάσχουν από ψωρίαση, αγγειίτιδα, βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα ή τραυματισμό (20%) (29). 24

Λευκονυχία (leukonychia) Πρόκειται για γραμμές λευκού χρώματος και ποικίλου πάχους, των οποίων η ύπαρξη οφείλεται σε ψωριασικές βλάβες στην περιοχή της μήτρας του όνυχος. Τραχυονυχία (crumbling) Η τραχυονυχία αποτελεί αλλοίωση που χαρακτηρίζεται από την παρουσία πολλαπλών συνήθως, εγκάρσιων ή επιμήκων αυλάκων στην ονυχαία πλάκα και οφείλεται στην ανάπτυξη ψωριασικών βλαβών στη μήτρα του όνυχος (γραμμή του Beau, ονυχόρρηξη, ονυχομάδηση). Μέθοδοι εκτίμησης ψωριασικής ονυχίας Για την εκτίμηση της ψωριασικής ονυχίας εφαρμόζεται η χρήση μίας ποσοτικής, αντικειμενικής, ευαίσθητης στις μεταβολές (βελτίωση / υποτροπή) και εύκολα επαναλήψιμης κλίμακας (30), η 25

οποία ονομάζεται NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index: Δείκτης της Σοβαρότητας της Ψωριασικής Ονυχίας). H κλίμακα NAPSI είναι αντίστοιχη της PASI (Psoriasis Area Severity Index: Δείκτης της Έκτασης και της Σοβαρότητας των Δερματικών Ψωριασικών Βλαβών), που χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό της έκτασης και της σοβαρότητας των δερματικών ψωριασικών βλαβών. Η κλίμακα NAPSI αποτελεί ένα εύκολο σύστημα υπολογισμού του μεγέθους της ονυχαίας συμμετοχής και προσδιορισμού του τμήματος του όνυχα, όπου λαμβάνει χώρα η παθολογική ψωριασική δραστηριότητα (30). Η εν λόγω κλίμακα έχει αξιολογηθεί από ομάδες ερευνητών και έχει αποδειχθεί ότι διαθέτει ικανοποιητική αξιοπιστία τόσο μεταξύ παρατηρητών όσο και αξιολογητών (31, 32), με αναφερόμενα μειονεκτήματα, το ότι η διαδικασία εφαρμογής της είναι χρονοβόρα (32) και ότι δε λαμβάνει υπόψη της τον αντίκτυπο της ψωριασικής ονυχίας στην ποιότητα ζωής του ασθενή (33). Παρά ταύτα, πρόσφατα οι Lubrano et al. έδειξαν ότι η κλίμακα NAPSI δεν αποτελεί ένα αξιόπιστο εργαλείο για τον υπολογισμό της συμμετοχής των ονύχων στην ψωρίαση (34). Κατά την εφαρμογή της κλίμακας NAPSI κάθε όνυχας χωρίζεται σε τέσσερα τεταρτημόρια. Κάθε τεταρτημόριο του προσβεβλημένου όνυχα εκτιμάται βάση την παρουσία ή απουσία βλαβών της μήτρας και της κοίτης του όνυχα (30). Οι βλάβες της μήτρας περιλαμβάνουν την παρουσία βοθρίων, λευκονυχίας, κόκκινων στιγμάτων στο μηνίσκο και τραχυονυχίας, ενώ οι βλάβες της κοίτης περιλαμβάνουν την παρουσία σταγόνας ελαίου, ονυχόλυσης, υπονύχιας υπερκεράτωσης και σχισμοειδών 26

αιμορραγιών. Για κάθε όνυχα η μέγιστη τιμή που αφορά στις βλάβες της μήτρας είναι 4, όπως 4 είναι και η μέγιστη τιμή που αφορά στις βλάβες της κοίτης (0 = καμία αλλοίωση, 1 = παρουσία τουλάχιστον μιας εκ των αλλοιώσεων σε ένα τεταρτημόριο, 2 = παρουσία τουλάχιστον μιας εκ των αλλοιώσεων σε δύο τεταρτημόρια, 3 = παρουσία τουλάχιστον μιας εκ των αλλοιώσεων σε τρία τεταρτημόρια, 4 = παρουσία τουλάχιστον μιας εκ των αλλοιώσεων σε τέσσερα τεταρτημόρια). Συνεπώς, η βαθμολογία για κάθε όνυχα κυμαίνεται μεταξύ 0 και 8. H διαδικασία μπορεί να εφαρμοστεί μόνο για τους όνυχες των δακτύλων των χεριών ή των ποδιών (βαθμολογία = 0-80), ή για το σύνολο των δακτύλων (βαθμολογία = 0-160). Τέλος, ως εναλλακτική προτείνεται ο υπολογισμός της βαθμολογίας ενός «όνυχα-στόχου» (target nail), εκτιμώντας την παρουσία και των οκτώ αλλοιώσεων σε κάθε τεταρτημόριο του «όνυχα-στόχου» (βαθμολογία = 0-32) ή την παρουσία τουλάχιστον μιας εκ των αλλοιώσεων της μήτρας και έπειτα της κοίτης σε κάθε τεταρτημόριο του «όνυχα-στόχου» (βαθμολογία = 0-8) (30). Στη βιβλιογραφία, εκτός από την κλίμακα NAPSI, ανευρίσκονται και ορισμένες άλλες κλίμακες υπολογισμού της ψωριασικής ονυχίας, οι οποίες δε χρησιμοποιούνται ευρέως στις κλινικές δοκιμές, αλλά αξίζει να αναφερθούν. 1) Η κλίμακα του Baran (35) είναι μια σχετικά χρονοβόρα (32), ποσοτική κλίμακα υπολογισμού της ψωριασικής ονυχίας της οποίας δεν έχει αξιολογηθεί η αξιοπιστία τόσο μεταξύ παρατηρητών όσο και αξιολογητών της. Σύμφωνα με αυτήν αξιολογούνται τα βοθρία, οι γραμμές του Beau, η υπερκεράτωση και η ονυχόλυση σε μία κλίμακα από το 1 μέχρι το 3, 27

λαμβάνοντας υπόψη τον αριθμό των βοθρίων και των γραμμών του Beau, το πάχος της υπερκεράτωσης και το ποσοστό της επιφάνειας της ονυχαίας πλάκας που καταλαμβάνεται από την ονυχόλυση. 2) Η mnapsi (modified target NAPSI: τροποποιημένη κλίμακα NAPSI του «όνυχα-στόχου») κλίμακα που χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό της βαθμολογίας ενός «όνυχα-στόχου» με βάση μια ποιοτική διαβάθμιση που εφαρμόζεται για ορισμένες από τις 8 παραμέτρους της κλίμακας NAPSI (0 = απουσία αλλοιώσεων, 1 = ήπια προσβολή, 2 = μετρίου βαθμού προσβολή, 3 = σοβαρού βαθμού προσβολή) (36). Η κλίμακα mnapsi (0-96) μελετήθηκε σε ασθενείς που πάσχουν από ψωριασική αρθρίτιδα και αποδείχθηκε ότι διαθέτει άριστη αξιοπιστία τόσο μεταξύ παρατηρητών όσο και αξιολογητών, και καλή σχεδιαστική εγκυρότητα (construct validity) (37). 3) Τέλος, η κλίμακα του Cannavo (38) είναι μία πρακτική, ταχεία αλλά ποιοτική κλίμακα υπολογισμού της ψωριασικής ονυχίας, που δεν έχει αξιολογηθεί για την αξιοπιστία τόσο μεταξύ παρατηρητών όσο και αξιολογητών της. Σε αυτήν την κλίμακα λαμβάνονται υπόψη τα βοθρία, η τραχυονυχία, η «σταγόνα ελαίου», η ονυχόλυση και η υπερκεράτωση και φαίνεται ότι τα αποτελέσματα που προκύπτουν από την εφαρμογή της κλίμακας NAPSI συμφωνούν με αυτά που προκύπτουν από την εφαρμογή της κλίμακας του Cannavo (32). Πρόσφατα δημοσιεύτηκαν η κλίμακα NPQ10 (Nail Psoriasis Quality of Life: Ποιότητα Ζωής στην Ψωριασική Ονυχία) που εκτιμά την επίδραση της ψωριασικής ονυχίας στην ποιότητα ζωής των ασθενών (39) και η κλίμακα NAPPA (Nail Assessment in Psoriasis and Psoriatic Arthritis: Εκτίμηση των Ονύχων στην Ψωρίαση και στην 28

Ψωριασική Αρθρίτιδα) που εκτιμά την αντικειμενική κατάσταση των ονύχων, την ποιότητα ζωής των ασθενών και την ανταπόκριση στη θεραπεία (40). Τέλος, έγινε πρόταση αναθεώρησης του NAPSI και τέθηκε το ερώτημα, αν η λευκονυχία θα παραμείνει στο NAPSI και αν θα ήταν καλό να προστεθούν σε αυτό η επιμήκεις ραβδώσεις, οι γραμμές του Beau και η συμμετοχή της ονυχαίας πτυχής (41). Θεραπεία της ψωρίασης Εκτός από τις κλασσικές τοπικές και συστηματικές (μεθοτρεξάτη, κυκλοσπορίνη, ασιτρετίνη) θεραπείες της ψωρίασης, για τις οποίες δε θα γίνει λόγος, την τελευταία δεκαετία έχει προστεθεί στη θεραπευτική φαρέτρα και η στοχευμένη ανοσοθεραπεία με τη μορφή των βιολογικών παραγόντων. Οι βιολογικοί παράγοντες που κυκλοφορούν στην ευρωπαϊκή αγορά είναι οι ακόλουθοι: ετανερσέπτη (etanercept), ινφλιξιμάμπη (infliximab), ανταλιμουμάμπη (adalimumab) και ουστεκινουμάμπη (ustekinumab). Ετανερσέπτη: Ανθρώπινος διαλυτός πρωτεϊνικός υποδοχέας του TNFα. Ινφλιξιμάμπη: Ανθρώπινο χειμερικό μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του TNF-α. Ανταλιμουμάμπη: Ανθρώπινο ανασυνδυασμένο μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του TNF-α. 29

Ουστεκινουμάμπη: Μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι της κοινής υπομονάδας p40 της IL-12 και IL-23. Θεραπεία της ψωριασικής ονυχίας Πέρα από τις κλασσικές τοπικές (κορτικοστεροειδή, ανάλογα της βιταμίνης D3, διθρανόλη, ταζαροτένη, κ.τ.λ.) και ενδοβλαβικές θεραπείες (ακετονίδιο της τριαμσινολόνης), τη φωτοχημειοθεραπεία, την ακτινοθεραπεία, τη θεραπεία με laser και τις συστηματικές θεραπείες (μεθοτρεξάτη, κυκλοσπορίνη, ρετινοειδή), για τις οποίες δε θα γίνει ιδιαίτερος λόγος, υπάρχουν και βιολογικές θεραπείες (ετανερσέπτη, ινφλιξιμάμπη, ανταλιμουμάμπη, ουστεκινουμάμπη) για την αντιμετώπιση της ψωριασικής ονυχίας. Τα θεραπευτικά αποτελέσματα των βιολογικών παραγόντων φαίνονται να είναι πολύ ενθαρρυντικά (42-62). Εντούτοις, το κόστος αυτών των θεραπειών είναι ιδιαίτερα υψηλό και η μακροχρόνια ασφάλεια της χρήσης τους δεν μπορεί προς το παρόν να εκτιμηθεί. Για τους παραπάνω λόγους αυτές οι θεραπείες έχουν ένδειξη σε ασθενείς που εκτός από την ψωριασική ονυχία εμφανίζουν και μετρίου έως σοβαρού βαθμού ψωρίαση ανθιστάμενη στις κλασσικές συστηματικές θεραπείες και/ή ψωριασική αρθρίτιδα. 30

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 31

ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Η ψωρίαση είναι μια χρόνια, υποτροπιάζουσα, πολλές φορές οικογενής δερματοπάθεια, με διαφορετικές κλινικές εικόνες, που προσβάλλει το δέρμα, τις αρθρώσεις και τα νύχια. H συντριπτική πλειοψηφία των ψωριασικών ασθενών φαίνεται ότι θα εμφανίσει σε κάποια στιγμή της ζωής του αλλοιώσεις στα νύχια. Παρά τη συχνή εμφάνισή της, οι παράγοντες που επηρεάζουν την έναρξή της είναι ακόμα υπό διερεύνηση. Η ψωριασική ονυχία επηρεάζει τους ασθενείς τόσο σωματικά όσο και ψυχολογικά, ενώ συσχετίζεται με βαρύτερη μορφή ψωρίασης και με σημαντικά χαμηλότερη ποιότητα ζωής. Οι ψωριασικοί ασθενείς με ονυχία έχουν σημαντικά υψηλότερο PASI σε σχέση με αυτούς που δεν παρουσιάζουν αλλοιώσεις στα νύχια. Παρ όλ αυτά, η συσχέτιση μεταξύ της σοβαρότητας της ψωριασικής ονυχίας, όπως αυτή εκτιμάται από το NAPSI, και του PASI δεν έχει μελετηθεί εκτενώς. Πρόσφατα, δημοσιεύτηκε η κλίμακα NPQ10 που εκτιμά την επίδραση της ψωριασικής ονυχίας στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Η κλίμακα NAPSI φαίνεται να είναι η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη κλίμακα στις κλινικές μελέτες. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι έχει προταθεί να χρησιμοποιείται για να αξιολογήσει όλα τα νύχια συνολικά (0-160), τα νύχια των χεριών (0-80), των ποδιών (0-80) ή τον «όνυχα-στόχο» (κλίμακα των 32 και των 8). Αυτοί οι διαφορετικοί τρόποι μέτρησης του NAPSI μπορεί να οδηγήσουν σε διάσταση απόψεων κατά τη σύγκριση των 32

αποτελεσμάτων μεταξύ των μελετών, καθώς μέχρι σήμερα δεν υπάρχει μια κοινή αποδοχή σχετικά με το συνιστάμενο τρόπο μέτρησης του NAPSI στις μελέτες. Επιπρόσθετα, η ύπαρξης συμφωνίας μεταξύ των διαφορετικών τρόπων μέτρησης του NAPSI σε ασθενείς που πάσχουν από κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση συνοδευόμενη από την ύπαρξη ψωριασικής ονυχίας δεν έχει ελεγχθεί μέχρι σήμερα. Οι παράγοντες TNF-α, IL-12/23 p40 και IL-17 παίζουν σημαντικό ρόλο στη φλεγμονώδη διαδικασία της ψωρίασης και θεωρούνται ότι κατέχουν ιδιαίτερη θέση στην παθογένειά της. Για το λόγο αυτό, πολλές νέες θεραπείες για την ψωρίαση στοχεύουν σε αυτούς ή σε υποδοχείς τους. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές έρευνες που έχουν διεξαχθεί με σκοπό την εκτίμηση των προαναφερθέντων κυτταροκινών στον ορό των ψωριασικών ασθενών και τη σύγκρισή τους με αυτά υγιών μαρτύρων. Παρ όλα αυτά, φαίνεται να μην υπάρχει διαθέσιμη έρευνα που να υπολογίζει και να συγκρίνει τα επίπεδα αυτών των κυτταροκινών στον ορό ψωριασικών ασθενών με και χωρίς ψωριασική ονυχία. Επιπρόσθετα, δεν υπάρχει διαθέσιμη βιβλιογραφία σχετικά με την ύπαρξη πιθανής συσχέτισης των επιπέδων των κυτταροκινών στον ορό των ασθενών που πάσχουν από κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση με συνοδό ονυχία και της ειδικής κλίμακας βαρύτητας NAPSI. Βασικοί στόχοι της παρούσας έρευνας ήταν: 1. Μελέτη των αλλοιώσεων της ψωριασικής ονυχίας και συσχέτισή τους με δημογραφικές και κλινικές παραμέτρους. 33

2.α. Συσχέτιση της ποιότητας ζωής και βαρύτητας της ψωρίασης του δέρματος και των ονύχων σε ασθενείς με κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση. 2.β. Εκτίμηση της συμφωνίας μεταξύ των διαφορετικών τρόπων μέτρησης της ειδικής κλίμακας βαρύτητας NAPSI. 3.α. Μελέτη των επιπέδων των TNF-α, IL-12/23 p40 και IL-17 στον ορό ασθενών που πάσχουν από κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση και εμφανίζουν ή όχι ψωριασική ονυχία. 3.β. Συσχέτιση των επιπέδων των παραπάνω κυτταροκινών με την ειδική κλίμακα βαρύτητας NAPSI. 34

YΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Α. Μελέτη των αλλοιώσεων της ψωριασικής ονυχίας και συσχέτισή τους με δημογραφικές και κλινικές παραμέτρους Κριτήρια επιλογής του προς μελέτη πληθυσμού αποτελούσαν άτομα ανεξαρτήτου ηλικίας και φύλου, που πάσχουν από οποιαδήποτε μορφή ψωρίασης, δε λαμβάνουν καμία συστηματική αντιψωριασική αγωγή ή ορισμένη τοπική θεραπεία έναντι της ψωριασικής τους ονυχίας για τουλάχιστον ένα έτος και προσήλθαν στα Εξωτερικά Ιατρεία της Β Κλινικής Δερματικών και Αφροδισίων Νόσων του Γ. Ν. Παπαγεωργίου στη Θεσσαλονίκη μεταξύ Σεπτεμβρίου 2009 και Ιουνίου 2012, είτε για παρακολούθηση της ήδη διαγνωσμένης ψωρίασης, είτε με χαρακτηριστικό δερματικό εξάνθημα και άμεση διάγνωση ψωρίασης. Κριτήρια αποκλεισμού αποτελούσαν η ονυχομυκητίαση ή ψωρίαση με συνοδό ονυχομυκητίαση που έχει τεκμηριωθεί με άμεσο παρασκεύασμα του όνυχα σε ΚΟΗ και / ή καλλιέργεια ρινισμάτων όνυχος, οι λοιμώξεις των ονύχων, η λήψη οποιασδήποτε συστηματικής αγωγής που μπορεί να οδηγήσει σε αλλοιώσεις των ονύχων, οι συνυπάρχουσες με την ψωρίαση δερματοπάθειες που προσβάλλουν και τα νύχια, η οξεία γενικευμένη φλυκταινώδης ψωρίαση (von Zumbusch), τα αυτοάνοσα, γενετικά, μεταβολικά και ρευματικά νοσήματα, η πολυσυστηματική νόσος, η κακοήθεια, η φυματίωση και η λοίμωξη από HIV. Το τελικό δείγμα αποτελούνταν από 228 ψωριασικούς ασθενείς που προσήλθαν 35

διαδοχικά στα εξωτερικά ιατρεία και πληρούσαν όλα τα κριτήρια επιλογής και κανένα από τα κριτήρια αποκλεισμού της μελέτης. Το 61,4% (n = 140) του δείγματος ήταν γυναίκες και το 38,6% (n = 88) ήταν άνδρες. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 52,2 ± 15,5 χρόνια και η μέση ηλικία εμφάνισης της ψωρίασης ήταν τα 40,9 ± 18,3 χρόνια. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε επισταμένο δερματολογικό έλεγχο και έγινε εκτίμηση των ακολούθων: Παρουσία ή όχι ψωριασικής ονυχίας. Καταμέτρηση των προσβεβλημένων ονύχων (χέρια / πόδια / σύνολο). Υπολογισμός της κλίμακας NAPSI (0-160). Παρουσία ή όχι της κάθε αλλοίωσης (βοθρίων, λευκονυχίας, κόκκινων στιγμάτων στο μηνίσκο, τραχυονυχίας, σταγόνας ελαίου, ονυχόλυσης, υπονύχιας υπερκεράτωσης και σταγονοειδών αιμορραγιών). Καταμέτρηση των ονύχων που προσβάλλει η κάθε αλλοίωση ξεχωριστά (στα χέρια, στα πόδια και στο σύνολο). Επίσης πραγματοποιήθηκε καταγραφή της ηλικίας και του φύλου του κάθε ασθενή, της ηλικίας εμφάνισης και της διάρκειας της ψωρίασης, της ύπαρξης οικογενειακού ιστορικού και συμμετοχής των αρθρώσεων, όπως και της κλινικής μορφής της ψωρίασης (κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας - εντοπισμένη : μονήρης πλάκα σε μία ανατομική περιοχή του σώματος, τριχωτού της κεφαλής, παλαμών και πελμάτων, φλυκταίνωση παλαμών και πελμάτων, ανάστροφη - σταγονοειδής - ερυθροδερμία). Πληροφορίες που αφορούσαν στην ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού και στη συμμετοχή των αρθρώσεων 36

δόθηκαν από τους ίδιους τους ασθενείς, γεγονός που μπορεί να αποτελεί πιθανό περιορισμό της μελέτης. Η Επιτροπή Βιοηθικής του Α.Π.Θ. χορήγησε την έγκρισή της για τη μελέτη. Πρωτεύοντες στόχοι της μελέτης ήταν: 1. Η συχνότητα εμφάνισης αλλοιώσεων στους όνυχες ψωριασικών ασθενών. 2. Η ύπαρξη πιθανής συσχέτισης μεταξύ της εμφάνισης ψωριασικής ονυχίας σε ψωριασικούς ασθενείς και διάφορων δημογραφικών - κλινικών χαρακτηριστικών (ηλικία, φύλο, οικογενειακό ιστορικό, συμμετοχή των αρθρώσεων, κλινική μορφή, ηλικία εμφάνισης, διάρκεια της νόσου). Δευτερεύοντες στόχοι της μελέτης αποτέλεσαν: 1. Η συχνότητα εμφάνισης της κάθε αλλοίωσης (βοθρίων, λευκονυχίας, κόκκινων στιγμάτων στο μηνίσκο, τραχυονυχίας, σταγόνας ελαίου, ονυχόλυσης, υπονύχιας υπερκεράτωσης και σχισμοειδών αιμορραγιών). 2. Ο μέσος αριθμός ονύχων (χεριών / ποδιών / σύνολο) που προσβάλλεται από την κάθε αλλοίωση. 3. Η ύπαρξη πιθανής συσχέτισης μεταξύ της εμφάνισης της κάθε αλλοίωσης (βοθρίων, λευκονυχίας, κόκκινων στιγμάτων στο μηνίσκο, τραχυονυχίας, σταγόνας ελαίου, ονυχόλυσης, υπονύχιας υπερκεράτωσης και σχισμοειδών αιμορραγιών) και διάφορων δημογραφικών - κλινικών χαρακτηριστικών (ηλικία, φύλο, οικογενειακό ιστορικό, συμμετοχή των αρθρώσεων, κλινική μορφή, ηλικία εμφάνισης, διάρκεια της νόσου). 37

4. Η πιθανή ύπαρξη στατιστικώς σημαντικής διαφοράς του αριθμού των προσβεβλημένων ονύχων στις διάφορες κλινικές μορφές ψωρίασης. 5. Η πιθανή ύπαρξη στατιστικώς σημαντικής διαφοράς του NAPSI στις διάφορες κλινικές μορφές ψωρίασης. 6. Η ύπαρξη πιθανής σχέσης μεταξύ του αριθμού των προσβεβλημένων ονύχων και της ηλικίας εμφάνισης της ψωρίασης. 7. Η ύπαρξη πιθανής σχέσης μεταξύ του αριθμού των προσβεβλημένων ονύχων και της διάρκειας της νόσου. 8. Η ύπαρξη πιθανής σχέσης μεταξύ του NAPSI και της ηλικίας εμφάνισης της ψωρίασης. 9. Η ύπαρξη πιθανής σχέσης μεταξύ του NAPSI και της διάρκειας της νόσου. 10. Η πιθανή ύπαρξη στατιστικώς σημαντικής διαφοράς της ηλικίας εμφάνισης της νόσου μεταξύ των ασθενών που εμφανίζουν ή όχι ψωριασική ονυχία. 11. Η πιθανή ύπαρξη στατιστικώς σημαντικής διαφοράς της διάρκειας της νόσου μεταξύ των ασθενών που εμφανίζουν ή όχι ψωριασική ονυχία. 38

Β. Ποιότητα ζωής και βαρύτητα της ψωρίασης του δέρματος και των ονύχων σε ασθενείς με κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση Εκτίμηση της συμφωνίας μεταξύ των διαφορετικών τρόπων μέτρησης της ειδικής κλίμακας βαρύτητας NAPSI Από τους 228 αρχικούς ψωριασικούς ασθενείς, επιλέχθηκαν όσοι ήταν ενήλικες ( 18 ετών), έπασχαν από κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση και ταυτόχρονα έδωσαν την έγγραφη συγκατάθεσή τους για να υποβληθούν σε αιμοληψία και να συμπληρώσουν απαραίτητα ερωτηματολόγια. Το τελικό δείγμα αποτελούνταν από 99 ψωριασικούς ασθενείς. Το 51,5% (n = 51) του δείγματος ήταν άνδρες και το 48,5% (n = 48) ήταν γυναίκες. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 43,90 ± 13,69 έτη, ενώ το 54,5% (n = 54) εμφάνιζε ψωριασική ονυχία. Οι 99 ψωριασικοί ασθενείς με κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας υποβλήθηκαν επιπροσθέτως στα ακόλουθα: Λήψη φλεβικού αίματος (10 ml) για τη μέτρηση των επιπέδων των TNF-α, IL-12/23 p40 και IL-17 στον ορό. H αιμοληψία έγινε πρωινές ώρες (9:00-11:00 π.μ.), μετά από 12ωρη νηστεία του ασθενή. Το αίμα φυγοκεντρήθηκε και έπειτα συλλέχθηκε ο ορός και καταψύχθηκε στους - 45 ο C μέχρι την πραγματοποίηση των προσδιορισμών. Οι προσδιορισμοί των επιπέδων των TNF-α, IL-12/23 p40 και IL-17 στον ορό πραγματοποιήθηκαν με ανοσοενζυμικές δοκιμασίες (Elisa) και με τη χρήση ειδικής συσκευής φωτομέτρησης πλακών σε μήκος κύματος 540-570 nm. Χρησιμοποιήθηκαν 39

αντιδραστήρια της εταιρίας «R&D Systems Europe, Ltd, Abingdon, UK» και όλες οι διαδικασίες πραγματοποιήθηκαν σύμφωνα με το πρωτόκολλο του κατασκευαστή. H ευαισθησία και το εύρος ανάλυσης της μεθόδου έχουν ως εξής αντιστοίχως: 1. TNF-α: 5,5 pg/ml, 15,6-1000 pg/ml, 2. IL- 12/23 p40: 15 pg/ml, 31,2-2000 pg/ml και IL-17: 15 pg/ml, 31,2-2000 pg/ml. Συμπλήρωση των ειδικών ερωτηματολογίων NPQ10 (0-100) και DLQI (Dermatology Life Quality Index: Δείκτης Ποιότητας Ζωής - Δερματολογία) (0-30) (Παράρτημα 1 και 2). Σχετικά με το ερωτηματολόγιο NPQ10, η βαθμολογία του κάθε ασθενή μετατράπηκε σε ποσοστό (%), βασιζόμενοι στον αριθμό των ερωτήσεων που ήταν σε θέση να απαντήσει. Με αυτόν τον τρόπο, η τελική βαθμολογία του καθενός κυμαίνονταν μεταξύ 0 και 100, ανεξαρτήτως της εντόπισης της ψωριασικής του ονυχίας και του αριθμού των ερωτήσεων που είχε απαντήσει, όπως προτείνεται στη βιβλιογραφία (14). Υπολογισμός της κλίμακας PASI (0-72) (Παράρτημα 3). Υπολογισμός των τρόπων μέτρησης του NAPSI (Παράρτημα 4-6). H διαδικασία εφαρμόστηκε μόνο για τους όνυχες των δακτύλων των χεριών (NAPSI χεριών = 0-80), των ποδιών (NAPSI ποδιών = 0-80) και το σύνολο των δακτύλων (ολικό NAPSI = 0-160). Τέλος, έγινε ο υπολογισμός της βαθμολογίας ενός «όνυχα-στόχου» (target nail), εκτιμώντας την παρουσία και των οκτώ αλλοιώσεων σε κάθε τεταρτημόριο του «όνυχα-στόχου» (τιμή = 0-32) ή την 40

παρουσία τουλάχιστον μιας εκ των αλλοιώσεων της μήτρας και έπειτα της κοίτης σε κάθε τεταρτημόριο του «όνυχαστόχου» (τιμή = 0-8). Ως «όνυχας-στόχος» ορίστηκε το βαρύτερα προσβεβλημένο δάκτυλο χεριού. Πρωτεύοντες στόχοι της μελέτης ήταν: 1. H ύπαρξη πιθανής συσχέτισης μεταξύ της κλίμακας PASI (0-72) και NAPSI (0-160) σε ασθενείς που πάσχουν από κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση συνοδευόμενη από την ύπαρξη ψωριασικής ονυχίας. 2. H ύπαρξη πιθανής συσχέτισης μεταξύ της κλίμακας NAPSI (0-160) και NPQ10 (0-100) σε ασθενείς που πάσχουν από κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση συνοδευόμενη από την ύπαρξη ψωριασικής ονυχίας. 3. Η διερεύνηση της ύπαρξης συμφωνίας μεταξύ των διαφορετικών τρόπων μέτρησης του NAPSI σε ασθενείς που πάσχουν από κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση συνοδευόμενη από την ύπαρξη ψωριασικής ονυχίας. Δευτερεύοντες στόχοι της μελέτης ήταν: 1. Η ύπαρξη πιθανής συσχέτισης μεταξύ της κλίμακας PASI (0-72) και DLQI (0-30) σε ασθενείς που πάσχουν από κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση. 2. H ύπαρξη πιθανής συσχέτισης μεταξύ της κλίμακας NPQ10 (0-100) και DLQI (0-30) σε ασθενείς που πάσχουν από κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση συνοδευόμενη από την ύπαρξη ψωριασικής ονυχίας. 41

3. H ύπαρξη πιθανής συσχέτισης μεταξύ των διαφορετικών τρόπων μέτρησης του NAPSI και του DLQI (0-30) σε ασθενείς που πάσχουν από κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση συνοδευόμενη από την ύπαρξη ψωριασικής ονυχίας. Γ. Μελέτη των επιπέδων των TNF-α, IL-12/23 p40 και IL-17 στον ορό ασθενών που πάσχουν από κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση και εμφανίζουν ή όχι ψωριασική ονυχία Από τους 99 ενήλικους ασθενείς που έπασχαν από κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση και ταυτόχρονα έδωσαν την έγγραφη συγκατάθεσή τους για να υποβληθούν σε αιμοληψία και να συμπληρώσουν τα απαραίτητα ερωτηματολόγια, αποκλείσθηκαν αυτοί που είχαν συνοδό ψωριασική αρθρίτιδα και / ή PASI 12. Το δείγμα αποτελούνταν τελικά από 52 ασθενείς. Το 57,7% (n = 22) του δείγματος ήταν άνδρες και το 42,3% (n = 30) ήταν γυναίκες. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 43,72 ± 12,44 έτη, ενώ το 46,1% (n = 24) εμφάνιζε ψωριασική ονυχία. Πρόθεση ήταν να σχεδιαστεί η μελέτη με τέτοιο τρόπο ώστε οποιαδήποτε αύξηση των επιπέδων των TNF-α, IL-12/23 p40 και IL- 17 στον όρο των ασθενών να μπορεί να αποδοθεί αποκλειστικά στην ύπαρξη ψωριασικής ονυχίας και όχι στην ψωριασική αρθρίτιδα ή στην εκτεταμένη προσβολή του δέρματος. Λαμβάνοντας αυτά υπόψη, οι ψωριασικοί ασθενείς με συνοδό ψωριασική αρθρίτιδα και/ή PASI 12 εξαιρέθηκαν από τη μελέτη, καθώς αύξηση των επιπέδων των 42

TNF-α, IL-12/23 p40 και IL-17 στον όρο μπορεί να αποδοθεί σε ψωρίαση του δέρματος, των αρθρώσεων ή των ονύχων. Κύριοι στόχοι της μελέτης ήταν: 1. Η πιθανή ύπαρξη στατιστικώς σημαντικής διαφοράς των επιπέδων α) TNF-α, β) IL-12/23 p40 και γ) IL-17 στον ορό των ασθενών που πάσχουν από κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση και εμφανίζουν ή όχι ψωριασική ονυχία. 2. H ύπαρξη πιθανής συσχέτισης μεταξύ των επιπέδων α) TNF-α, β) IL-12/23 p40 και γ) IL-17 στον ορό των ασθενών που πάσχουν από κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση με συνοδό ονυχία και της ειδικής κλίμακας βαρύτητας της ψωριασικής ονυχίας για τον «όνυχα-στόχο» (target-nail NAPSI) (0 8). Στατιστική ανάλυση Για την παρουσίαση των συνεχών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκαν τα περιγραφικά στατιστικά συμπεριλαμβανομένων του μέσου όρου (Μ.Ο), της τυπικής απόκλισης (Τ.Α.), της διαμέσου, της μέγιστης (Μ.Τ.) και της ελάχιστης τιμής (Ε.Τ.), ενώ για την παρουσίαση των κατηγορικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκαν οι κατανομές συχνοτήτων και τα ποσοστά. Πραγματοποιήθηκε έλεγχος της κανονικότητα των διάφορων ποσοτικών μεταβλητών με τη δοκιμασία Kolmogorov-Smirnov ή Shapiro-Wilk. Η δοκιμασία x 2 εφαρμόστηκε για τον προσδιορισμό της σχέσης της ψωριασικής 43

ονυχίας και 1) της συμμετοχής των αρθρώσεων ή 2) της κλινικής μορφής της ψωρίασης. Η μη παραμετρική δοκιμασία Kruskal-Wallis εφαρμόστηκε για τον έλεγχο ύπαρξης πιθανής διαφοράς στην κλίμακα NAPSI και στον αριθμό των προσβεβλημένων ονύχων μεταξύ των διάφορων κλινικών μορφών της ψωρίασης. Η δοκιμασία Fisher s exact test εφαρμόστηκε για να συγκριθούν διχότομες μεταβλητές σε 2 ομάδες. Η παραμετρική δοκιμασία t-test ή η μη παραμετρική δοκιμασία Mann-Whitney εφαρμόστηκε για τον έλεγχο ύπαρξης στατιστικώς σημαντικής διαφοράς σε συνεχείς μεταβλητές μεταξύ 2 ομάδων. Η παραμετρική δοκιμασία Pearson ή η μη παραμετρική δοκιμασία Spearman χρησιμοποιήθηκε για τον έλεγχο της σχέσης μεταξύ συνεχών μεταβλητών. Η σχέση της ψωριασικής ονυχίας και των επιμέρους αλλοιώσεων των ονύχων με τους διάφορους δημογραφικούς και κλινικούς παράγοντες ελέγχθηκε μέσω της εφαρμογής διάφορων λογαριθμιστικών μοντέλων. Όλες οι δοκιμασίες ήταν διπλής κατεύθυνσης και ως επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε το p = 0.05. 44

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Α. Μελέτη των αλλοιώσεων της ψωριασικής ονυχίας και συσχέτισή τους με δημογραφικές και κλινικές παραμέτρους Στη μελέτη αρχικά συμμετείχαν 228 ψωριασικοί ασθενείς. Το 61,4% (n = 140) του δείγματος ήταν γυναίκες και το 38,6% (n = 88) ήταν άνδρες. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 52,2 ± 15,5 χρόνια και η μέση ηλικία εμφάνισης της ψωρίασης ήταν τα 40,9 ± 18,3 χρόνια. Το 25,4% (n = 58) των ασθενών δήλωσε την ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού ψωρίασης, το 66,7% παρουσίασε ψωριασική ονυχία και το 32,9% ανέφερε την ύπαρξη αρθρίτιδας. Τέλος, όσον αφορά στην κλινική μορφή της νόσου, το 75,9% (n = 173) των ασθενών παρουσίασε γενικευμένη, κατά πλάκας ψωρίαση, ενώ μόλις το 2,6% (n = 6) ερυθροδερμία (Πίνακας 1). Στους ασθενείς που εμφάνισαν ψωριασική ονυχία, η μέση ηλικία ήταν 53,2 ± 14,8 χρόνια, η μέση ηλικία εμφάνισης της ψωρίασης ήταν τα 41,5 ± 18,2 χρόνια, το 25,7% δήλωσε την ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού ψωρίασης και το 35,5% ανέφερε την ύπαρξη αρθρίτιδας (Πίνακας 1). Σημαντικό αποτέλεσμα της μελέτης ήταν ότι περίπου το 67% των ασθενών παρουσίαζε ψωριασική ονυχία. Σε αυτούς τους ασθενείς (n = 152, 66,7%), ο μέσος αριθμός ονύχων που παρουσίασε ψωριασικές αλλοιώσεις ήταν 8,5 (εύρος 0-20), ο μέσος αριθμός ονύχων των χεριών με αλλοιώσεις ήταν 6 (εύρος 0-10) και ο μέσος 45

αριθμός ονύχων των ποδιών με αλλοιώσεις ήταν 2,5 (εύρος 0-10) (Πίνακας 2). Πίνακας 1: Δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά των ψωριασικών ασθενών Δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά Στατιστικοί όροι Ψωριασικοί ασθενείς (n=228) Ψωριασικοί ασθενείς με ονυχία (n=152) Φύλο Άνδρες n (%) 88 (38,6%) 63 (41,4) Γυναίκες n (%) 140 (61,4%) 89 (58,6) Ηλικία (έτη) Μ.Ο. ± Τ.Α. 52,2±15,5 53,2±14,8 Διάμεσος (E.T.-M.T.) 55,0 (17,0-78,0) 55,0 (17,0-75,0) N 228 152 Ηλικία εμφάνισης της ψωρίασης (έτη) Μ.Ο. ± Τ.Α. 40,9±18,3 41,5±18,2 Διάμεσος (E.T.-M.T.) 43,0 (5,0-75,0) 43,0 (9,0-74,0) n 228 152 Διάρκεια ψωρίασης (έτη) Μ.Ο. ± Τ.Α. 11,2±11,5 11,7±11,7 Διάμεσος (E.T.-M.T.) 7,0 (0,0-44,0) 9,5 (0,0-44,0) n 228 152 Οικογενειακό ιστορικό Ναι n (%) 58 (25,4) 39 (25,7) Όχι n (%) 170 (74,6) 113 (74,3) Συμμετοχή των αρθρώσεων Ναι n (%) 75 (39,2) 54 (35,5) Όχι n (%) 153 (67,1) 98 (64,5) Ψωριασική ονυχία Ναι n (%) 152 (66,7) NA Όχι n (%) 76 (33,3) NA Κλινική μορφή ψωρίασης Χρόνια κατά πλάκας n (%) 173 (75,9) 119 (78,3) Εντοπισμένη n (%) 49 (21,5) 28 (18,4) Ερυθροδερμία n (%) 6 (2,6%) 5 (3,3) 46

Πίνακας 2: Περιγραφικά χαρακτηριστικά του προσβεβλημένων ονύχων στο σύνολο, στα χέρια και στα πόδια αριθμού των Μεταβλητές Μ.Ο. Τ.Α. Διάμεσος Ε.T. Μ.T. n Συνολικός αριθμός ονύχων Αριθμός ονύχων χεριών Αριθμός ονύχων ποδιών 9,2 4,7 8,5 1,0 20,0 152 5,5 3,1 6,0 0,0 10,0 152 3,7 2,8 2,5 0,0 10,0 152 Η συχνότερα παρατηρούμενη αλλοίωση ήταν η σταγόνα ελαίου, που παρουσιάστηκε στο 79,6% των ασθενών με ψωριασική ονυχία, ενώ ακολούθησαν η ονυχόλυση (76,3%) και τα βοθρία (57,9%) (Πίνακας 3). Η αλλοίωση που προσέβαλε το μεγαλύτερο αριθμό ονύχων ανά ασθενή ήταν η ονυχόλυση (3,6 ± 3,8) και ακολούθησαν η σταγόνα ελαίου (2,8 ± 2,5) και τα βοθρία (1,9 ± 2,5) (Εικόνα 1). 47

Πίνακας 3: Συχνότητα εμφάνισης αλλοιώσεων της ψωριασικής ονυχίας Αλλοιώσεις ονύχων στην ψωρίαση Ναι Όχι n % n % Σταγόνα ελαίου 121 79,6 31 20,4 Ονυχόλυση 116 76,3 36 23,7 Βοθρία 88 57,9 64 42,1 Υπονύχια υπερκεράτωση 77 50,7 75 49,3 Τραχυονυχία 63 41,4 89 58,6 Λευκονυχία 44 28,9 108 71,1 Σχισμοειδείς αιμορραγίες 44 28,9 108 71,1 Κόκκινα στίγματα 2 1,3 150 98,7 48

Εικόνα 1: Συνολικός αριθμός προσβεβλημένων ονύχων από τις επιμέρους ψωριασικές αλλοιώσεις Συνολικός αριθμός προσβεβλημένων ονύχων 4.0 3.5 3.6 3.0 2.8 Μ.Ο. 2.5 2.0 1.5 1.9 1.6 1.7 1.0 0.9 0.5 0.0 0.013 Βοθρία Λευκονυχία Κόκκινα στίγματα Τραχυονυχία Ονυχόλυση Αιμορραγίες Υπερκεράτωση Σταγόνα ελαίου 0.5 Η αλλοίωση που προσέβαλε το μεγαλύτερο αριθμό ονύχων χεριών ανά ασθενή ήταν η ονυχόλυση (2,3 ± 2,8) και ακολούθησαν τα βοθρία (1,9 ± 2,5) και η τραχυονυχία (1,5 ± 2,5). Η αλλοίωση που προσέβαλε το μεγαλύτερο αριθμό ονύχων ποδιών ανά ασθενή ήταν η σταγόνα ελαίου (1,8 ± 1,7) και ακολούθησε η υπονύχια υπερκεράτωση (1,7 ± 2,3) (Εικόνα 2). Δε βρέθηκε να υπάρχει στατιστικώς σημαντική σχέση μεταξύ της ψωριασικής ονυχίας και της συμμετοχής των αρθρώσεων (x 2 test; p = 0,232) (Πίνακας 4). Η ψωριασική ονυχία δε σχετίστηκε στατιστικώς σημαντικά με την κλινική μορφή της νόσου (x 2 test; p = 0,212) (Πίνακας 4), παρά το γεγονός ότι το μέσο NAPSI που ήταν 9,0 (0,0 93,0) διέφερε στατιστικώς σημαντικά μεταξύ των διάφορων κλινικών 49

μορφών (Kruskal-Wallis test; p = 0,013) (Πίνακας 5). Επιπρόσθετα, υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά στο μέσο αριθμό προσβεβλημένων ονύχων μεταξύ των κλινικών μορφών ψωρίασης (Kruskal-Wallis test; p = 0,014) (Πίνακας 5). Εικόνα 2: Αριθμός προσβεβλημένων ονύχων από τις επιμέρους ψωριασικές αλλοιώσεις για τα χέρια και τα πόδια Αριθμός προσβεβλημένων ονύχων για τα χέρια και τα πόδια 2.5 2.3 2.0 1.9 1.8 1.5 1.5 M.O 1.3. Χέρια Πόδια 1.0 1.7 1.0 0.7 0.5 0.0 0.0 0.2 0.1 0.007 0.007 Βοθρία Λευκονυχία Κόκκινα στίγματα Τραχυονυχία Ονυχόλυση Αιμορραγίες Υπερκεράτωση Σταγόνα ελαίου 0.4 0.1 0.1 50