DUREREA Dr. Bogdan PAVEL medic ATI Definitie Introducere I.A.S.P. (International Association for the Study of Pain) defineste durerea ca"o senzatie si o experientă senzitivă si emoională neplăcuta asociate cu o leziune tisulară existentă sau potenţială, sau descrisă ca o astfel de leziune" (Merskey, 1986). 1
Introducere DUREREA CONSTIENTA In bolile trupesti, cand o parte a trupului e cazuta in intepeneala din pricina vreunei boli, lipsa de durere a ei este un semn ca bolnavul s-a apropiat de moarte Sf. Grigorie de Nyssa - Despre Fericiri Istoric 1664 - De Homine Rene DESCARTES IASP-1973 Prof. J. BONICA ARSD-1991 DR. Lucian SANDU medic anestezist 2
EPIDEMIOLOGIE Durerea acuta reprezinta simptomul pentru care se prezinta la camera de garda mai mult de 2/3 din pacienti In UK prevalenta durerii de spate ce a tinut cel putin o zi, pe perioada unui an, este de 40% Prevalenta durerii creste cu varsta astfel incat la persoanele de peste 60 de ani aceasta este cuprinsa intre 60-80% EPIDEMIOLOGIE-Costuri In 1998 in UK s-au cheltuit aproximativ 2 miliarde de euro (echivalentul actual), pentru tratarea durerii de spate 37%-fizioterapie 31%-spitalizare 14%-ingrijire primara 7%-medicatie 5%-investigatii radiologice 6%-alte servicii 3
EPIDEMIOLOGIE Declaratia de la Montreal -2010 Accesul la tratamentul durerii este un drept fundamental al omului Art. 1 Toti oamenii au dreptul de a avea acces la tatamentul durerii fara discriminare. Art. 2 Toti oamenii au dreptul de a fi informati asupra durerii si a accesului la tratarea acesteia. Art. 3 Persoanele cu durere au acces neingradit la diagnosticarea si tratarea durerii de către profesionisti calificati. i. 4
Notiuni de neurofiziologie Notiuni de neurofiziologie Etapa talamo-corticala Etapa periferica Etapa medulara 5
Neuroanatomie si neurofiziologie RECEPTORII TERMINATII NERVOASE LIBERE Superficial: dermo-epiderm epiderm cat si in structuri profunde ale teritoriului cutanat Profund: - muschi, tendoane, structuri articulare -peretii viscerelor subepitelial, tunica medie a vaselor sau intraadventicial Etapa periferica Injurie tisulara prin stimuli : - mecanici - termici - chimici 6
Etapa periferica Stimuli nociceptivi - ionul de H - ionul de K - ac. lactic - neurokinine - bradikinina - glutamat - aspartat Stimuli hiperalgezianti - prostaglandine - noradrenalina - adenozina - NO - leucotriene - NGF ASPIRINA INHIBA SINTEZA DE PROSTAGLANDINE! Etapa periferica 7
Etapa periferica Canalul de Na v 1.8 Etapa periferica - Tratament Anestezic local Antihistaminic AINS Cortizon 8
Cai de transmisie a durerii Informatia nociceptiva este transmisa prin intermediul fibrelor A-delta si C. Anestezice locale Fibra A-delta mielinizata - grosime 1-5 microni - Vc = 2-30 m/s - calea rapida Fibra C nemielinizata - grosime 0,5-1,5 microni - Vc = 0,5-2 m/s - calea lenta Etapa medulara 9
Etapa medulara Fibre A delta: lamina I Fibre C: lamina I si lamina II pentru durerea somatica Fibre C: laminele I, V, X pentru durerea viscerala Etapa medulara Wide Dynamic Range neuron Neuron convergent cu rol in integrarea stimulilor veniti pe calea fibrelor: - A δ - C somatic si visceral - A β 10
Etapa medulara Etapa medulara Substanta P rec NK-1 Glutamat - rec NMDA - rec AMPA - rec mglu 11
Receptorul NMDA KETAMINA este blocant al rec NMDA Long term potentiation -LTP Potentarea prelungita fenomen cu rol in memoria durerii amplificarea raspunsurilor postsinaptice ca urmare a stimularii sinaptice prelungite. Descrisa la nivelul hipocampului si la nivel spinal Dureaza ore-zile Mecanism celular: NMDA Ca Ca-Calmodulin Calmodulin kinaza II Modificari anatomice: cresterea numarului dendritelor 12
Preemptive analgesia Influxul intracelular de ioni de Ca, secundar activarii rec NMDA va conduce la activarea unor gene cu rol in amplificarea durerii. Administrarea de analgezice, inaintea aplicarii stimulului dureros, va preveni activarea rec NMDA! Etapa medulara Gate control Melzack si Wall -1965 13
Etapa medulara - Gate control Stimularea fibrelor groase A-α si β stimuleaza interneuronul inhibitor care va bloca transmisia impulsurilor nociceptive venite pe caile A- δ si C. Tratament Opioid α2 α2 Anestezic local α 2 ag 14
Etapa medulara Calea spinotalamica Origine: lamele I, IV si V Se termina la nivelul nc talamusului Caiile durerii 15
Calea neospinotalamica Origine: lamina I Releu talamic nc. VPL, nc. Posterior si intralaminari Caiile durerii Calea paleospinotalamica Origine: lamina V-VIIIVIII Caile durerii Calea spinomezencefalica se termina la nivelul coliculului superior si PAG Calea spinoreticulara se termina la nivelul SR din bulb si punte. 16
Caile durerii Calea trigeminotalamica Caile durerii 17
Tratament Antiinflamator Anestezic local Releul talamic La nivel talamic informatia nociceptiva devine SENZATIE. 18
Releul talamic Durerea talamica Sdr. Dejerine-Roussy: AVC la nivelul nc. VP al talamusului 19
Corticalizarea durerii La nivel cortical senzatia dureroasa devine PERCEPTIE dureroasa?! Corticalizarea durerii Aria somatosenzitiva primara Aria secundara 20
Corticalizarea durerii Starea de constienta este consecinta transformarii functionale a informatiei continuta intr-o retea neuronala (Buzsaki, 2007), cea mai imporatnta fiind reteaua frontoparietala (Leu et al. 2009). Ariile de asociatie parietala posterioara si prefrontala, au fost citate ca fiind implicate in generarea si mentinerea starii de constienta (Mesulam, 1998; Naghavi, 2005; Ress, 2002). Corticalizarea durerii Ferarelli, 2010 Seung-Woo, 2011 21
Caile descendete ale durerii - Opioidergice-PAG - Noradrenergice-LC - Serotoninergice-NRM - Dopaminergice ht-a11 Caile descendete ale durerii MORFINA PAG NEFOPAM (ACUPAN) - inhiba recaptarea de 5HT - inhiba recaptarea de NA - inhiba recaptarea de dopamina TRAMADOL - agonist slab al rec µ - inhiba recaptarea de 5-HT - inhiba recaptarea de NA 22
Durerea viscerala Receptori: - mecanici - polimodali Cai alernative de transmisie : - fasciculul dorsal al maduvei - spinoparabrahioamigdaloida - spinohipotalamica Proiectie: - cortex parietal posterior - cortex prefrontal - cortex cingulat anterior Durerea viscerala 23
Durerea viscerala Caracteristici: - localizare: linia mijlocie - modificari neurovegetative - Lipsa hipersenzitivitatii la palpare Durerea acuta Durerea acuta este nociceptiva Durata: zile saptamani Manifestari: Cardiovasculare : HTA, tahicardie Respiratorii : hiperventilatie Gastrointestinale : hipersecretie gastrica, ileus Endocrine : cortizol, catecolamine, glucagon Hematologice : cresterea agregarii plachetare Functia imuna : leucocitoza cu limfopenie 24
Cronicizarea durerii Durerea cronica Durerea cronica poate fi nociceptiva/non-nociceptiva. nociceptiva. Dureaza mai mult de o luna.(1-6 luni) Raspunsul neuroendocrin este diminuat sau absent. 25
EMG - strange de durere Evaluarea durerii HRV- balanta simpato-vagala tahicardie/bradicardie EEG Conductivitate cutanata - transpira Evaluarea durerii Scala Vizual Analoga (VAS) 26
Evaluarea durerii - MPQ McGill Pain Questionaire Tratament ANALGEZIE MULTIMODALA! 27
Tratament -MORFINA Tratament 28
Tratament -PARACETAMOL Inhibitor de COX - 2 si COX 3 Via TRPA-1 prin NAPQI Via TRPV-1 prin inhibarea recaptarii anadamidei Tratament-AINS Inhiba neselectiv COX Inhiba COX - 2 AINS: Aspirina Ibuprofen Indometacin Coxibi(AINS): Parecoxib Etoricoxib 29
Tratament Concluzii 30