Μικροβιακή αντοχή στα αντιβιοτικά. Δεδομένα από τη στοματική κοιλότητα και το περιοδοντικό περιβάλλον

Περιοδοντολογία ΣTOMA 2016; 44 : 249-256 Βιβλιογραφική ανασκόπηση Μικροβιακή αντοχή στα αντιβιοτικά. Δεδομένα από τη στοματική κοιλότητα και το περιοδοντικό περιβάλλον Γ. ΚΟΥΚΟΣ 1Α, Δ. ΣΑΚΕΛΛΑΡΗ 2Β Α. 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας Β. Εργαστήριο Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων, Οδοντιατρικό Τμήμα, Σχολή Επιστημών Υγείας Α.Π.Θ. Microbial resistance to antibiotics. Data from the oral cavity and the periodontal environment G. KOUKOS. 1, D. SAKELLARI 2 A. 251 General Air Force Hospital, Athens B. Department of Preventive Dentistry, Periodontology and Implant Biology, School of Dentistry, Faculty of Health Sciences, AUTH Περίληψη Summary Το φαινόμενο της μικροβιακής αντοχής καθίσταται ολοένα και πιο σημαντικό με την πάροδο του χρόνου, διότι η εμφάνιση μικροβιακών στελεχών ανθεκτικών στα αντιβιοτικά φάρμακα καθιστά δυσχερή την αντιμετώπιση σημαντικών λοιμώξεων και αυξάνει τον κίνδυνο θνητότητας των ασθενών. Περιορισμένα είναι τα δεδομένα στη διεθνή βιβλιογραφία, που αναφέρονται στο φαινόμενο της μικροβιακής αντοχής στη στοματική κοιλότητα. Στην Ελλάδα είναι σχετικά εύκολη η πρόσβαση σε αντιβιοτικά σκευάσματα χωρίς ιατρική συνταγή και σύμφωνα με τα στοιχεία του Ευρωπαικού Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Ασθενειών για το 2012, η χώρα μας ήταν πρώτη στην κατανάλωση αντιβιοτικών στην κοινότητα με 31.9 ημερήσιες δόσεις ανά ημέρα και ανά 1000 κατοίκους. Πρόσφατα δεδομένα από τον Ελληνικό χώρο αφορούν μικροβιακά γονίδια που προσδίδουν αντοχή σε αντιβιοτικά, τα οποία συνταγογραφούνται συχνά για την αντιμετώπιση της περιοδοντικής και της περιεμφυτευματικής νόσου. Επιλέχθηκαν τα tetm και tetq, που είναι υπεύθυνα για την αντοχή στις τετρακυκλίνες, του γονιδίου nim που προσδίδει αντοχή στη μετρονιδαζόλη, και του γονιδίου blatem που κωδικοποιεί τις β-λακταμάσες. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, διαπιστώθηκαν υψηλά ποσοστά ανίχνευσης των γονιδίων tetm και tetq ανεξάρτητα περιοδοντικής (>75%) ή περιεμφυτευματικής (>30%) κατάστασης. Τα ευρήματα που αφορούν το γονίδιο nim, υποδηλώνουν την αποτελεσματικότητα της μετρονιδαζόλης για την αντιμετώπιση αυτών των νόσων, εφόσον το συγκεκριμένο γονίδιο δεν ανιχνεύθηκε σε κανένα από τα δείγματα. Όσον αφορά τις β-λακτάμες, οι οποίες είναι η πιο συχνά συνταγογραφούμενη κατηγορία αντιβιοτικών στην Ελλάδα, τα συχνά ποσοστά ανίχνευσης (>71%) του γονιδίου blatem ανεξάρτητα περιοδοντικής κατάστασης, υποδεικνύουν την ανάγκη προσεκτικής χορήγησής τους για αυτές τις λοιμώξεις. ΛEΞEIΣ KΛEIΔIA: μικροβιακή αντοχή, τετρακυκλίνες, ιμιδαζόλια, β-λακτάμες Στάλθηκε στις 18.1.2016. Εγκρίθηκε στις 28.2.2016. 1 Διδάκτωρ, Επισμηναγός Περιοδοντολόγος 2 Αναπληρώτρια Καθηγήτρια The growing phenomenon of antimicrobial bacterial resistance is very important, since the emergence of resistant species to antibiotics compromises the treatment of infections and increases patient morbidity. Antimicrobial resistance is directly correlated with the use of antibiotics, which is widespread in our country. Currently, limited data in the literature refer to antimicrobial resistance in the oral cavity and especially regarding bacteria related to aetiopathogenesis of periodontal and peri-implant diseases. Aim of the present study was to investigate the presence in the oral cavity of bacterial genes encoding for various mechanisms of resistance to antibiotics commonly prescribed for treatment of periodontal and peri-implant disease. The investigated genes included tetm and tetq encoding for resistance to the tetracyclines, nim encoding for resistance to metronidazole and blatem, which encodes for β-lactamases, the enzymes inactivating blactams. The presence of Staphylococcus aureus and the Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) was also investigated in the same samples. The subject sample of the present study consisted of three groups with different periodontal conditions (periodontal health, n=50, gingivitis, n=52 and chronic periodontitis, n=52) and two groups (n=20 each) with osseointegrated healthy dental implants or with peri-implantitis. All participants were clinically assessed in the whole dentition regarding pocket depth, gingival recession, clinical attachment level and bleeding on probing. All clinical recordings were performed by a constant force computerized periodontal probe, which ensures accuracy and reproducibility of assesments. Samples were taken from the dorsal area of the tongue, the first molars of the participants, KEY WORDS: microbial resistance, tetracyclines, inidazoles, β-lactams Received on 18 th Jan., 2016. Accepted on 28 th Feb., 2016. 1 DDS, PhD 2 Associate Professor

250 from the deepest pockets of chronic periodontitis patients, healthy osseointegrated and diseased implants. A total of 383 clinical samples were analyzed by Polymerase Chain Reaction (PCR), using primers and conditions previously described in the literature. Participants have completed a detailed questionnaire regarding antibiotic use. According to results of the study, in the subject sample high percentages of detection of tetm and tetq irrelevant of periodontal (>75%) or peri-implant (>30%) conditions for the two genes. No differences were observed among groups (Kruskal-Wallis and z-test for proportions with Bonferroni corrections, p<0.05). Statistically significantly higher detection of tetq was observed in tongue samples from subjects with gingivitis and chronic periodontitis, compared to subgingival samples, suggesting the necessity to incorporate removal of plaque from this area with daily oral hygiene procedures. Findings regarding the nim gene suggest the clinical efficacy of metronidazole in treating periodontal and peri-implant disease, since this gene was not detected in any of the samples. Regarding β-lactams, which according to European Union sources are the most frequently prescribed class of antibiotics in Greece, the frequency of detection of the blatem gene, irrelevant of periodontal diagnoses (>71%), suggests the necessity of careful selection of cases to be administered for treatment of periodontal infections. Results of the present study regarding the detection of S. aureus (<18%) do not support its participation in pathogenetic mechanisms of periodontal and peri-implant disease or the possibility of transmission of MRSA in clinical praxis. Εισαγωγή Ο όρος μικροβιακή αντοχή αναφέρεται σε ένα σύνολο από πολύπλοκους μηχανισμούς, που επηρεάζουν τη δραστικότητα και αποτελεσματικότητα των αντιμικροβιακών έναντι των μικροβίων. Το φαινόμενο της μικροβιακής αντοχής γίνεται ολοένα και πιο σημαντικό με την πάροδο του χρόνου, γιατί η εμφάνιση ανθεκτικών μικροβιακών στελεχών δυσκολεύει την αντιμετώπιση σημαντικών λοιμώξεων και αυξάνει τον κίνδυνο θνητότητας των ασθενών. Τις τελευταίες δεκαετίες ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει αναγνωρίσει τη σπουδαιότητα του φαινομένου αυτού και έχει διαμορφώσει οδηγίες για τον περιορισμό του 1. Το πρώτο αντιβιοτικό ευρείας κυκλοφορίας, η πενικιλλίνη, είναι σήμερα σε πολλές περιπτώσεις αναποτελεσματικό, λόγω ανάπτυξης μηχανισμών αντοχής από τα μικρόβια. Χαρακτηριστικό είναι το παράδειγμα ότι στελέχη Staphylococcus aureus που ήταν ευαίσθητα στην πενικιλλίνη το 1930 μέσα σε 30 χρόνια εμφανίζουν πλέον ανθεκτικότητα κατά 80% 2,3. Η πρώτη εκείνη πενικιλλίνη είναι σήμερα πρακτικά αναποτελεσματική και έχει αντικατασταθεί από ημισυνθετικές μορφές. Οι φαρμακοβιομηχανίες έχουν επιδοθεί σε αγώνα ταχύτητας στην προσπάθειά τους να προσφέρουν στην αγορά νέα σκευάσματα, στα οποία δεν Κούκος, Σακελλάρη έχει αναπτυχθεί μικροβιακή αντοχή. Κάτι τέτοιο όμως είναι ολοένα και πιο δύσκολο, διότι η συχνή χρήση αντιβιοτικών ωθεί τα μικρόβια εξελικτικά σε ταχύτερη εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών και επιπλέον συμβάλλει στην ανάπτυξη μηχανισμών μεταφοράς και μετάδοσης της αντοχής μεταξύ τους. Εξάλλου, η εξέλιξη νέων φαρμάκων προϋποθέτει μεγάλο χρόνο, επιστημονική προσπάθεια και οικονομική επένδυση, με αποτέλεσμα να υπολογίζεται, γενικά, ότι μόνο 1 στα 5 νέα φάρμακα τελικά καταλήγει στην αγορά. Χαρακτηριστικά, μέχρι τον Δεκέμβριο του 2014, στις Η.Π.Α., 37 νέα αντιβιοτικά βρίσκονται σε στάδια δοκιμών, από τα οποία τα 8 έχουν φθάσει σε φάση ΙΙΙ κλινικών μελετών σε ανθρώπους. Στατιστικά, το 60% των φαρμάκων που καταφέρνει να ολοκληρώσει τις κλινικές μελέτες αυτού του σταδίου παίρνει τελικά άδεια κυκλοφορίας. Είναι σημαντικό το γεγονός ότι μόνο 5 μεγάλες φαρμακευτικές εταιρείες ασχολούνται με την εξέλιξη νέων αντιβιοτικών, ενώ οι υπόλοιπες προσπάθειες γίνονται από μικρές αντίστοιχες εταιρείες. Η μικροβιακή αντοχή στα αντιβιοτικά έχει σοβαρές συνέπειες στην ατομική, αλλά και τη δημόσια υγεία με πολλαπλούς τρόπους, όπως η αποτυχία της αντιβιοτικής θεραπείας, ο περιορισμός των διαθέσιμων αποτελεσματικών αντιβιοτικών, η ανάγκη χρήσης πιο ακριβών αντιβιοτικών ή αντιβιοτικών με σοβαρές παρενέργειες, επιπτώσεις στην ανάγκη παραμονής στα νοσοκομεία και φυσικά μεγαλύτερο κόστος για τα δημόσια συστήματα υγείας 4-7. Υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο, στην Ευρωπαική Ένωση, 25.000 ασθενείς καταλήγουν από λοιμώξεις, που οφείλονται σε ανθεκτικούς μικροοργανισμούς με οικονομικές συνέπειες που υπολογίζονται σε 1.5 δισεκατομμύρια ευρώ ετησίως, γεγονός που καθιστά τη μικροβιακή αντοχή ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας 8. Αντίστοιχα, στις Η.Π.Α., υπολογίζεται ότι 2 εκατομμύρια άτομα προσβάλλονται από ενδονοσοκομειακές μικροβιακές λοιμώξεις, από τα οποία 90.000 καταλήγουν. Έχει καταδειχθεί ότι περίπου το 70% των λοιμώξεων αυτών οφείλονται σε τουλάχιστον ένα ανθεκτικό μικροοργανισμό και, κατά συνέπεια, υπολογίζεται ότι 60.000 θάνατοι ετησίως στα νοσοκομεία των Η.Π.Α. οφείλονται στη μικροβιακή αντοχή 9. Η εκδήλωση της μικροβιακής αντοχής, πραγματοποιείται μέσω της έκφρασης γονιδίων ανθεκτικότητας, τα οποία αφενός μεν θωρακίζουν τα συγκεκριμένα στελέχη μικροβίων έναντι των μηχανισμών δράσης συγκεκριμένων αντιβιοτικών αφετέρου μπορεί να μεταφερθούν, όπως παρουσιάζεται στην εικόνα 1 με τη μορφή γενετικού υλικού μεταξύ διαφορετικών μικροβίων και να τους προσδώσουν χαρακτηριστικά ανθεκτικότητας 10. Οι σημαντικότεροι παράγοντες που ωθούν τα μικρόβια στην ανάπτυξη αντοχής είναι:

Μικροβιακή αντοχή στα αντιβιοτικά. Δεδομένα από τη στοματική κοιλότητα και το περιοδοντικό περιβάλλον 251 Εικόνα 1. Μεταφορά γονιδίων αντοχής μεταξύ μικροβίων. (Αναπαραγωγή από τη διδακτορική διατριβή Γ. Κούκου). 1. η υπερβολικά συχνή συνταγογράφηση αντιμικροβιακών παραγόντων από ιατρούς, συχνά σε μη επαρκείς θεραπευτικές δόσεις, 2. η εύκολη προμήθεια και η υπέρμετρη μη ενδεδειγμένη χρήση αντιβιοτικών από ασθενείς, χωρίς συνταγή ιατρού, καθώς και 3. η χρησιμοποίηση αντιβιοτικών σε καταστάσεις που δεν σχετίζονται με την υγεία των ανθρώπων, αλλά με την αύξηση της παραγωγής στη γεωργία, την κτηνοτροφία και την αλιεία 11. Δεν είναι απολύτως κατανοητό ποιοί από αυτούς τους παράγοντες πιέζουν περισσότερο τα μικρόβια στην εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών, φαίνεται πάντως πως η πολιτική κάθε χώρας στο ζήτημα χρήσης αντιβιοτικών επηρεάζει την αντοχή των μικροβιακών στελεχών. Βόρειες ευρωπαϊκές χώρες που υιοθετούν πιο αυστηρά πρότυπα στη χρήση τους, εμφανίζουν λιγότερα ανθεκτικά στελέχη σε σχέση με νότιες ευρωπαϊκές χώρες που δεν υιοθετούν τόσο αυστηρές πολιτικές 12,13. Στην Ελλάδα είναι σχετικά εύκολη η πρόσβαση σε αντιβιοτικά σκευάσματα χωρίς ιατρική συνταγή και φαίνεται να έχουν υψηλή κατανάλωση αναλογικά με τον πληθυσμό 14. Σύμφωνα με τα στοιχεία του Ευρωπαικού Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Ασθενειών (European Center for Disease Prevention and Control-ECDC) για το 2012, η χώρα μας ήταν πρώτη στην κατανάλωση αντιβιοτικών στην κοινότητα ανάμεσα στις 30 συμμετέχουσες Ευρωπαικές χώρες (Εικ. 2) με 31.9 ημερήσιες δόσεις ανά ημέρα και ανά 1000 κατοίκους. Τo ένα τρίτο της κατανάλωσης περίπου (10.8) για το ίδιο διάστημα, είχε η Ολλανδία, ενώ ο μέσος όρος για την Ευρωπαική Ένωση ήταν 22.4 ημερήσιες δόσεις ανά ημέρα και ανά 1000 κατοίκους δείχνοντας μια αυξητική τάση για την τελευταία πενταετία. Το γεγονός αυτό φαίνεται ότι συμβάλλει, δυστυχώς, σε σημαντικό βαθμό στους υψηλούς δεί- Netherlands Estonia Latvia Hungary Austria Sweden Slovenia Germany Lithuania Denmark Norway Crech Republic Bulgaria Finland Poland Slovakia UnitedKingborn Spain EU/EEA Iceland Malta Portugal Ireland Italy Luxembourg France Cyprus Belgium Romania Greece DCO per 1000 Inhabitals and per day Penicilines (IOIF) Cephalosporins and other beta-lactanis (IOIF) Tetracyklines (IOIF) Macrrolides lincosamines and streeptogramins (IOIF) Quinclones (IOIF) Sulfonamides and brimethoprim (IOIF) Other 301 classes Εικόνα 2. Κατανάλωση αντιβιοτικών στην Ευρωπαϊκή Κοινότητα το 2012 (ημερήσιες δόσεις ανά 1000 κατοίκους εκτός νοσοκομείων). Πηγή: European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epidemiological report 2-14. Antimicrobial resistance and healthcare-associated infection. Stockholm: ECDC; 2015. κτες εμφάνισης του φαινομένου της μικροβιακής αντοχής στην Ελλάδα 15,16. Και πάλι, τα επίσημα ευρωπαικά δεδομένα που αφορούν την παρουσία ανθεκτικών στελεχών στα νοσοκομεία, δείχνουν ότι στη χώρα μας εμφανίζονται σε ανησυχητικά υψηλά ποσοστά ανθεκτικά στελέχη Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Streptococcus pneumonia και Staphylococcus aureus, που ευθύνονται για λοιμώξεις ιδιαίτερα δύσκολες στην αντιμετώπιση με αντιβιοτικά 17. Από τα παραπάνω, φαίνεται ιδιαίτερα ενδιαφέρον το πεδίο της διερεύνησης στη χώρα μας ανθεκτικών στελεχών μικροβίων έναντι διαφόρων κατηγοριών αντιβιοτικών, ιδιαίτερα στη στοματική κοιλότητα και το περιοδοντικό περιβάλλον (ουλοδοντική σχισμή και περιοδοντικοί θύλακοι). Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η παρουσίαση των σύγχρονων δεδομένων που αφορούν το φαινόμενο της μικροβιακής αντοχής στη στοματική κοιλότητα και σχετικών στοιχείων από την Ελλάδα. Δεδομένα που αφορούν την Οδοντιατρική Στην Οδοντιατρική χρησιμοποιούνται συχνά

252 Κούκος, Σακελλάρη αντιμικροβιακά φάρμακα, θεραπευτικά για την αντιμετώπιση λοιμώξεων στη στοματική κοιλότητα σε σκληρούς ή μαλακούς ιστούς του στόματος που είναι συχνά ενδοδοντικής ή/και περιοδοντικής αιτιολογίας και προληπτικά για προστασία από τις επιπτώσεις των οδοντιατρικών πράξεων και της ενδεχόμενης μικροβιαιμίας που μπορεί να προκληθεί εξαιτίας τους. Από δεδομένα που προέρχονται από την Μεγάλη Βρετανία, οι οδοντίατροι ευθύνονται για το 7% των συνολικών συνταγογραφήσεων σε αντιβιοτικά. Συνολικά, σύμφωνα με την παραπάνω μελέτη, κάθε οδοντίατρος συνταγογραφεί κατά μέσο όρο 159 συνταγές για αντιβιοτικά ανά έτος. Η ίδια έρευνα έδειξε ότι η πλειονότητα των αντιμικροβιακών που συνταγογραφούν ιατρικές ειδικότητες αφορούν λομώξεις του ανώτερου/κατώτερου αναπνευστικού συστήματος και ωτορινολαρυγγολογικής αιτιολογίας. Οι λοιμώξεις αυτές, σχετίζονται με μικρόβια που βρίσκονται στην περιοχή του στοματοφάρυγγα και, κατά συνέπεια, πιθανότατα έχουν σημαντική επίπτωση στην προώθηση ανθεκτικότητας σε στελέχη μικροβίων της χλωρίδας του στόματος 18. Τα συνηθέστερα αντιβιοτικά που συνταγογραφούνται από οδοντιάτρους είναι οι β-λακτάμες, οι μακρολίδες, οι τετρακυκλίνες και τα ιμιδαζόλια 19,20. Σε μελέτη οδοντογενών αποστημάτων το 31% των στελεχών του γένους Fusobacterium βρέθηκε ανθεκτικό σε β-λακτάμες, λόγω παραγωγής β-λακταμασών και το 8% των μικροβίων βρέθηκε ανθεκτικό σε ιμιδαζόλια 21. Σε έρευνα σε ριζικούς σωλήνες οδόντων, η σπειροχαίτη Treponema denticola βρέθηκε ευαίσθητη σε β-λακτάμες (αμοξυκιλλίνη). Επίσης το 96% των υποχρεωτικά αναερόβιων μικροβίων και το 30% των δυνητικά αναερόβιων ήταν ευαίσθητα στα ιμιδαζόλια (μετρονιδαζόλη) 22. Βακτήρια με τερηδονογόνο δράση, όπως o Streptococcus mutans, εμφανίζουν ευαισθησία στις β- λακτάμες 23. Αντίθετα, άλλοι στρεπτόκοκκοι, όπως ο S. mitis και ο S. oralis εμφανίζουν ανθεκτικότητα στις β-λακτάμες που κυμαίνεται από 20% έως 35% αντίστοιχα 24. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, είναι πιθανό τα γονίδια που προσδίδουν αντοχή στα παραπάνω βακτηριακά στελέχη να έχουν προσληφθεί από άλλα στελέχη, όπως από S. pneumoniae που έχει ενοχοποιηθεί για μετάδοση γονιδίων ανθεκτικότητας μεταξύ διαφορετικών ειδών στρεπτοκόκκων όπως είναι εκτός των άλλων και ο α-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος 25. Σύμφωνα με τα παραπάνω δεδομένα, αν και περιορισμένα, διαφαίνεται η πιθανότητα διασποράς του φαινομένου της αντοχής στη στοματική κοιλότητα, η οποία χρήζει περαιτέρω διερεύνησης. Η κλινική σημασία της παραπάνω διερεύνησης είναι εμφανής, εφόσον μπορεί να καθορίσει ποιές κατηγορίες αντιβιοτικών μπορούν πλέον να θεωρηθούν αποτελεσματικές στις λοιμώξεις της στοματικής κοιλότητας. Στην Κλινική Περιοδοντολογία, αντιβιοτικά χορηγούνται σε περιστατικά επιθετικής ή χρόνιας περιοδοντίτιδας με προχωρημένη βαρύτητα, σε ασθενείς με οξέα περιοδοντικά αποστήματα ή ελκονεκρωτική ουλίτιδα, συνοδευόμενα από συστηματικές εκδηλώσεις (πυρετό, κακουχία, λεμφαδενοπάθεια), προληπτικά για προφύλαξη ιατρικά επιβαρυμένων ασθενών και σαν συμπλήρωμα στη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία 26. Η συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών, σε συνδυασμό με την περιοδοντική θεραπεία, φαίνεται ότι βελτιώνει την ανταπόκριση των ασθενών στη θεραπεία και βελτιώνει τους κλινικούς δείκτες αλλά παραμένουν αναπάντητα πολλά ερωτήματα, πριν καθιερωθεί η συστηματική λήψη αντιβιοτικών σαν συμπλήρωμα της περιοδοντικής θεραπείας ανάμεσα στα οποία η ανάπτυξη μικροβιακής αντοχής 27-30. Η χρήση αντιβιοτικών στην περιοδοντολογία, αυξάνει τα ποσοστά των μικροβίων στην υποουλική χλωρίδα που είναι ανθεκτικά στα αντιβιοτικά αυτά, αν και η αλλαγή αυτή είναι συχνά παροδική 31-33. Η λήψη αντιβιοτικών από τον περιοδοντικό ασθενή, βέβαια, είναι δυνατόν να οδηγήσει σε αύξηση των επιπέδων άλλων, μη παθογόνων για τους περιοδοντικούς ιστούς μικροβίων, όπως των στρεπτοκόκκων που, κατά κανόνα, είναι συμβατοί με την περιοδοντική υγεία 31,34,35. Από την άλλη πλευρά, η ανάπτυξη αυτών των μη περιοπαθογόνων μικροβίων που έχουν όμως τερηδονογόνο δράση, όπως ο Streptococcus mutans μπορεί να αυξήσει στους περιοδοντικούς ασθενείς τον κίνδυνο τερηδονισμού, ιδιαίτερα σε εκτεθειμένες επιφάνειες ριζών των δοντιών. Επομένως, σε ενδεχόμενη συστηματική λήψη αντιβιοτικών σε περιοδοντικούς ασθενείς, καλό είναι να λαμβάνεται υπόψη η ανάγκη λήψης προληπτικών μέτρων αποφυγής κινδύνου ανάπτυξης τερηδόνας, ιδιαίτερα σε εκτεθειμένες ρίζες δοντιών, με χρήση φθοριούχων σκευασμάτων 36. Η αντοχή της υποουλικής χλωρίδας των ασθενών με περιοδοντίτιδα στα αντιβιοτικά φαίνεται, διαχρονικά, να παρουσιάζει αυξητικές τάσεις. Χαρακτηριστικό είναι το παράδειγμα της ανθεκτικότητας σε β-λακτάμες (π.χ. στην αμοξυκιλλίνη) που αυξήθηκε από 13% σε 31% από το 1985 μέχρι το 1995 σε περιοδοντικούς ασθενείς από τις Η.Π.Α.. Αντίστοιχα στο ίδιο διάστημα η ανθεκτικότητα στις τετρακυκλίνες αυξήθηκε από 18% σε 31% 37. Αυξημένη ανθεκτικότητα στις β-λακτάμες στην υποουλική χλωρίδα και παραγωγή β-λακταμασών παρατηρήθηκε στο 74% ασθενών με περιοδοντίτιδα από την Ολλανδία, και στο 54% των ασθενών με προχωρημένη περιοδοντίτιδα στην Γαλλία 38. Τα μικρόβια με την ικανότητα αυτή ανήκαν κυρίως στο γένος Prevotella που ανιχνεύεται συχνά στους περιοδοντικούς θυλάκους 39.

Μικροβιακή αντοχή στα αντιβιοτικά. Δεδομένα από τη στοματική κοιλότητα και το περιοδοντικό περιβάλλον 253 Σε χώρες με μεγαλύτερη χρήση αντιβιοτικών παρουσιάζονται μεγαλύτερα ποσοστά ανθεκτικότητας μικροβίων σε δείγματα υποουλικής πλάκας σε σχέση με άλλες χώρες. Χαρακτηριστικά, σε Ισπανούς ασθενείς τη μεγαλύτερη ανθεκτικότητα σε β- λακτάμες παρουσιάζει η P. intermedia με 83% στην πενικιλλίνη και 65% στην αμοξυκιλλίνη. Αντίθετα, σε Ολλανδούς ασθενείς, στην ίδια συγκριτική μελέτη, τα ποσοστά αυτά ήταν 37% και 30% αντίστοιχα 40. Η διαφορά αυτή αποδόθηκε στην πιό αυστηρή πολιτική που ασκεί η Ολλανδία σε σχέση με την Ισπανία όσον αφορά την πρόσβαση του κοινού σε αντιβιοτικά. Σε πρόσφατη, μεγάλης κλίμακας μελέτη στις Η.Π.Α. που αφορούσε 400 ασθενείς με χρόνια περιοδοντίτιδα, διαπιστώθηκε η συχνή παρουσία ανθεκτικών στελεχών σε βακτήρια του υποουλικού περιβάλλοντος. Από τους 400 συμμετέχοντες, συνολικά το 74.2% εμφάνιζε βακτηριακά είδη ανθεκτικά σε διάφορες κατηγορίες αντιβιοτικών, όπως η δοξυκυκλίνη, η κλινδαμυκίνη και η αμοξικιλλίνη (43.3%). Στην μελέτη αυτή, το 30.3% των ασθενών εμφάνιζαν τουλάχιστον ένα βακτηριακό είδος ανθεκτικό στην μετρονιδαζόλη, αλλά τα βακτήρια που ήταν ανθεκτικά στη μετρονιδαζόλη, ανήκαν αποκλειστικά σε μη αυστηρά αναερόβια γένη, όπως για παράδειγμα στους στρεπτόκοκκους 41. Μετά την καθιέρωση των οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων στην κλινική οδοντιατρική πράξη, αλλά και την εμφάνιση των περιεμφυτευματικών νόσων, προέκυψαν νέες πιθανές ενδείξεις για τη θεραπευτική χρήση των αντιβιοτικών. Η χρήση τους, στη θεραπεία της περιεμφυτευματίτιδας, χρήζει περαιτέρω διερεύνησης και δεν έχει προς το παρόν τεκμηριωθεί ικανοποιητικά 42. Προς το παρόν, είναι αποδεκτό ότι οι αιτιοπαθογενετικοί μηχανισμοί είναι παρόμοιοι μεταξύ των περιοδοντικών και περιεμφυτευματικών νόσων 43. Τα μέλη του «ερυθρού συμπλέματος», όπως περιγράφηκε το 1998 από τους Socransky και συνεργάτες (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola και Tanerella forsythia) σε συνδυασμό με άλλα Gram-αρνητικά αναερόβια βακτήρια, όπως στελέχη των Prevotella και Fusobacterium, έχουν ανιχνευθεί σε υψηλούς αριθμούς σε περι-εμφυτευματικές βλάβες 44,45. Επιπρόσθετα, και άλλα μικροβιακά είδη, όπως η Candida albicans, Gram-αρνητικά εντεροβακτηριοειδή και σταφυλόκοκκοι, όπως ο Staphylococcus aureus έχουν αναφερθεί ως πιθανά εμπλεκόμενα στην εξέλιξη της περιεμφυτευματίτιδας, χωρίς η αντίστοιχη τεκμηρίωση να θεωρείται επαρκής 43,46. Σύμφωνα με τα παραπάνω, είναι αποδεκτό ότι ενώ η θεραπεία της περιεμφυτευματικής βλενογοννίτιδας είναι εφικτή με τη σχολαστική μηχανική θεραπεία και την πιθανή χρήση αντιμικροβιακών στοματοπλύσεων, τα πρωτόκολλα που στοχεύουν στη θεραπεία της περιεμφυτευματίτιδας, δεν οδηγούν σε προβλέψιμα αποτελέσματα. Η συστηματική ή τοπική χορήγηση αντιβιοτικών για την αντιμετώπιση της περιεμφυτευματίτιδας έχει δοκιμασθεί, χωρίς όμως σαφή θεραπευτικά πλεονεκτήματα 47,48. Σύγχρονα δεδομένα από την Ελλάδα Πρόσφατη ερευνητική μελέτη σε Ελληνικό πληθυσμό αφορούσε τη διερεύνηση της παρουσίας στη στοματική κοιλότητα, μικροβιακών γονιδίων που κωδικοποιούν μηχανισμούς αντοχής σε αντιβιοτικά, τα οποία συνταγογραφούνται συχνά για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της περιοδοντικής και της περιεμφυτευματικής νόσου 49,50. Επιλέχθηκε η διερεύνηση των γονιδίων tetm και tetq, που είναι υπεύθυνα για την αντοχή των μικροβίων στις τετρακυκλίνες, του γονιδίου nim που προσδίδει αντοχή στη με-τρονιδαζόλη, του γονιδίου blatem που κωδικοποιεί τις β- λακταμάσες, ένζυμα που αδρανοποιούν τις β-λακτάμες, ενώ παράλληλα διερευνήθηκε με μοριακές μεθόδους, η παρουσία του Staphylococcus aureus και του ανθεκτικού στην μεθικιλλίνη στελέχους του (MRSA). Το πληθυσμιακό δείγμα της μελέτης αποτελείτο από τρείς ομάδες με διαφορετική περιοδοντική κατάσταση (περιοδοντική υγεία, n=50, ουλίτιδα, n=52 και χρόνια περιοδοντίτιδα, n=52) και δύο ομάδες (n=20 η κάθε ομάδα) με υγεία ή νόσο σε οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης (Εικ. 3, 4) στους συμμετέχοντες διαπιστώθηκαν γενικά Εικόνα 3. Ποσοστό συμμετεχόντων που εμφάνισαν τουλάχιστον ένα θετικό δείγμα σε γονίδια αντοχής. Εικόνα 4. Συχνότητα ανίχνευσης των γονιδίων αντοχής στα οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα που εξετάσθηκαν

254 Κούκος, Σακελλάρη υψηλά ποσοστά ανίχνευσης των γονιδίων tetm και tetq ανεξάρτητα περιοδοντικής (>75%) ή περιεμφυτευματικής (>30%) κατάστασης, χωρίς σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων. Στατιστικά σημαντικά υψηλότερη συχνότητα ανίχνευσης για το γονίδιο tetq διαπιστώθηκε σε δείγματα από τη γλώσσα των περιοδοντικών ασθενών, γεγονός που υποδηλώνει την αναγκαιότητα απομάκρυνσης της μικροβιακής πλάκας από την γλώσσα με την καθημερινή υγιεινή, ώστε να εξαλειφθεί μια σημαντική πηγή αυτών των γονιδίων από τους ασθενείς αυτούς 49. Αντίστοιχα, σύμφωνα με τα ευρήματα της μελέτης, η χορήγηση τετρακυκλινών είτε με τη συστηματική οδό είτε μέσω συστημάτων τοπικής χορήγησης, όπως οι μικροσφαίρες μινοκυκλίνης ή οι ίνες τετρακυκλίνης που είχαν δοκιμασθεί στο παρελθόν για την αντιμετώπιση της περιοδοντίτιδας και της περιεμφυτευματίτιδας 26,51,57, στην χώρα μας, μπορεί να είναι αναποτελεσματική λόγω της υψηλής παρουσίας γονιδίων αντοχής (tetm και tetq) σε αυτή την κατηγορία αντιβιοτικών 50. Τα ευρήματα που αφορούν το γονίδιο nim, υποδηλώνουν την κλινική αποτελεσματικότητα της μετρονιδαζόλης για την αντιμετώπιση των περιοδοντικών και περιεμφυτευματικών νόσων, εφόσον το συγκεκριμένο γονίδιο δεν ανιχνεύθηκε σε κανένα από τα εξεταζόμενα δείγματα. Όσον αφορά τις β-λακτάμες, οι οποίες σύμφωνα με αντίστοιχες πηγές της Ευρωπαικής Ένωσης είναι η πιο συχνά συνταγογραφούμενη κατηγορία αντιβιοτικών στην Ελλάδα, αλλά και σύμφωνα με τα ερωτηματολόγια που συμπλήρωσαν οι συμμετέχοντες στην μελέτη (Εικ. 5) τα συχνά ποσοστά ανίχνευσης του γονιδίου blatem ανεξάρτητα περιοδοντικής (>71%) κατάστασης στους συμμετέχοντες, υποδεικνύουν την ανάγκη προσεκτικής χορήγησής τους για λοιμώξεις των περιοδοντικών ιστών. Τα ευρήματα της μελέτης όσον αφορά την παρουσία του S.aureus και του ανθεκτικού στην μεθικιλλίνη στελέχους του (MRSA), δεν ενισχύουν την πιθανή συμμετοχή του S.aureus στην αιτιοπαθογένεια της περιοδοντικής και περιεμφυτευματικής νόσου ή την πιθανότητα μετάδοσης του ιδιαίτερα παθογόνου στελέχους MRSA στην οδοντιατρική κλινική πράξη 58. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει το ερωτηματικό της προέλευσης των γονιδίων αντοχής που ανιχνεύθηκαν στον Ελληνικό πληθυσμό που εξετάσθηκε. Για παράδειγμα, η συχνότητα ανίχνευσης των tetm και tetq δεν μπορεί να αποδοθεί στην λήψη τετρακυκλινών από τους συμμετέχοντες, εφόσον την τελευταία πενταετία, σύμφωνα με τα ιατρικά τους αρχεία, σε πολύ χαμηλό ποσοστό των ατόμων, είχαν χορηγηθεί τετρακυκλίνες (Εικ. 5). Όμως το ευρύ αντιμικροβιακό τους φάσμα σε συνδυασμό με το χαμηλό τους κόστος, οδήγησαν στην εκτεταμένη Εικόνα 5. Λήψη αντιβιοτικών από τους συμμετέχοντες την τελευταία πενταετία ανά περιοδοντική κατάσταση τους χρήση ως αυξητικών παραγόντων στην κτηνοτροφία, στις ιχθυοκαλλιέργειες, την εκτροφή μελισσών και την γεωργία. Η Ευρωπαική Ένωση, αναγνωρίζοντας το σημαντικό πρόβλημα της μικροβιακής αντοχής, έχει απαγορεύσει τη χρήση των τετρακυκλινών στην κτηνοτροφία για μη-αντιμικροβιακούς λόγους, αν και σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, δυστυχώς οι αντίστοιχες περιοριστικές νομοθεσίες δεν εφαρμόζονται πάντα 1. Το ποσοστό ανίχνευσης του γονιδίου blatem θα μπορούσε να συσχετισθεί με την λήψη αντιβιοτικών εφόσον τους τελευταίους 12 μήνες, η μόνη κατηγορία αντιβιοτικών που είχαν χρησιμοποιήσει τα άτομα που συμμετείχαν στην μελέτη ήταν οι β-λακτάμες. Συμπεράσματα Σύμφωνα με τα παραπάνω δεδομένα, διαφαίνεται η ανάγκη περαιτέρω διερεύνησης του φαινομένου της μικροβιακής αντοχής στη στοματική κοιλότητα. Επιπλέον ερευνητικά δεδομένα και στοιχεία μπορούν να συνεισφέρουν στη διαμόρφωση σωστής συνταγογράφησης στην κλινική οδοντιατρική πράξη. Τα στοιχεία αυτά έχουν ιδιαίτερη σημασία για την χώρα μας και τους Έλληνες ασθενείς, διότι η Ελλάδα, δυστυχώς, ανήκει στις Ευρωπαϊκές χώρες που εμφανίζουν υψηλή κατανάλωση αντιβιοτικών και αντίστοιχα πολύ υψηλή μικροβιακή αντοχή σε σημαντικά για τη δημόσια υγεία παθογόνα μικρόβια. Τα υπάρχοντα δεδομένα, όσον αφορά την μικροβιακή αντοχή στην στοματική κοιλότητα σε Έλληνες ασθενείς, είναι ελάχιστα. Βιβλιογραφία 1. World Health Organization. The Evolving Threat of Antimicrobial Resistance. 2012. 2. Hubschwerlen B-L, Taylor JB, Triggle DJ. Comprehensive medicinal chemistry II. Elsevier Science Ltd; 2007. 3. Chambers HF. The changing epidemiology of Staphylococcus aureus? Emerging Infect Dis. 2001; 7:178 82. 4. Helms M, Simonsen J, Olsen KEP, Mølbak K. Adverse

Μικροβιακή αντοχή στα αντιβιοτικά. Δεδομένα από τη στοματική κοιλότητα και το περιοδοντικό περιβάλλον 255 health events associated with antimicrobial drug resistance in Campylobacter species: a registry-based cohort study. J Infect Dis. 2005; 191:1050 5. 5. Angulo FJ, Nargund VN, Chiller TC. Evidence of an association between use of anti-microbial agents in food animals and anti-microbial resistance among bacteria isolated from humans and the human health consequences of such resistance. J Vet Med B Infect Dis Vet Public Health. 2004; 51:374 9. 6. Mølbak K. Spread of resistant bacteria and resistance genes from animals to humans the public health consequences. Journal of Veterinary Medicine. 2004. 7. Travers K, Barza M. Morbidity of infections caused by antimicrobial-resistant bacteria. Clin Infect Dis. 2002; 34(s3):131 4. 8. EMEA E. The Bacterial Challenge: A Call to Narrow the Gap between Multidrug-Resistant Bacteria in the EU and the Development of New Antibacterial Agents [Internet]. Control EECFDPA, editor. Stockholm: EMEA; 2009. Available from: http://ecdc.europa.eu /en/publications/publications/0909_ter_the_bacterial _Challenge_Time_to_React.pdf 9. USCHC. Antibiotic resistance and the use of antibiotics in animal agriculture: hearing before the Subcommittee on Health of the Committee on Energy and Commerce, House of Representatives, One Hundred Eleventh Congress, second session, July 14, 2010. 10. Cockerill FR. Genetic methods for assessing antimicrobial resistance. Antimicrob Agents Chemother. 1999; 43:199 212. 11. Martínez JL. Antibiotics and antibiotic resistance genes in natural environments. Science. 2008; 321:365 7. 12. Van Winkelhoff AJ, Herrera D, Oteo A, Sanz M. Antimicrobial profiles of periodontal pathogens isolated from periodontitis patients in the Netherlands and Spain. J Clin Periodontol. 2005; 32:893 8. 13. Bronzwaer SLAM, Cars O, Buchholz U, Mölstad S, Goettsch W, Veldhuijzen IK, et al. The relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistance in Europe. Emerging Infect Dis. Centers for Disease Control; 2002; 8:278. 14. Ferech M. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): outpatient antibiotic use in Europe. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2006; 58:401 7. 15. Plachouras D, Kavatha D, Antoniadou A, Giannitsioti E, Poulakou G, Kanellakopoulou K, et al. Dispensing of antibiotics without prescription in Greece, 2008: another link in the antibiotic resistance chain. Euro Surveill. 2010; 15:1-4. 16. Miyakis S, Pefanis A, Tsakris A. The challenges of antimicrobial drug resistance in Greece. Clin Infect Dis. 2011; 53:177 84. 17. ECDC. Antimicrobial Resistance Surveillance in Europe. 2013. 1 p. 18. Standing Medical Advisory Committee. Report guides prescribing to the Path of Least Resistance. Commun Dis Rep CDR Wkly. 1998; 8:317 20. 19. Palmer NO, Martin MV, Pealing R, Ireland RS. An analysis of antibiotic prescriptions from general dental practitioners in England. J Antimicrob Chemother. 2000; 46:1033 5. 20. Fine DH, Hammond BF, Loesche WJ. Clinical use of antibiotics in dental practice. Int J Antimicrob Agents. 1998; 9:235 8. 21. Roche Y, Yoshimori RN. In-vitro activity of spiramycin and metronidazole alone or in combination against clinical isolates from odontogenic abscesses. J Antimicrob Chemother. 1997; 40:353 7. 22. Lana MA, Ribeiro-Sobrinho AP, Stehling R, Garcia GD, Silva BK, Hamdan JS, et al. Microorganisms isolated from root canals presenting necrotic pulp and their drug susceptibility in vitro. Oral Microbiol Immunol. 2001; 16:100 5. 23. König A, Reinert RR, Hakenbeck R. Streptococcus mitis with unusually high level resistance to beta-lactam antibiotics. Microb Drug Resist. 1998; 4:45 9. 24. Teng LJ, Hsueh PR, Chen YC, Ho SW, Luh KT. Antimicrobial susceptibility of viridans group streptococci in Taiwan with an emphasis on the high rates of resistance to penicillin and macrolides in Streptococcus oralis. J Antimicrob Chemother. 1998; 41:621 7. 25. Dowson CG, Hutchison A, Woodford N, Johnson AP, George RC, Spratt BG. Penicillin-resistant viridans streptococci have obtained altered penicillin-binding protein genes from penicillin-resistant strains of Streptococcus pneumoniae. Proc Natl Acad Sci USA. 1990; 87:5858 62. 26. Κωνσταντινίδης Α, Περιοδοντολογία, Παθολογία και θεραπευτική των νόσων του περιοδοντίου, ιδιωτική έκδοση, 2007. 27. Herrera D, Sanz M, Jepsen S, Needleman I, Roldán S. A systematic review on the effect of systemic antimicrobials as an adjunct to scaling and root planing in periodontitis patients. J Clin Periodontol. 2002; 29 Suppl 3:136 162. 28. Herrera D, Alonso B, León R, Roldán S, Sanz M. Antimicrobial therapy in periodontitis: the use of systemic antimicrobials against the subgingival biofilm. J Clin Periodontol. 2008; 35:45 66. 29. Herrera D, Matesanz P, Bascones-Martínez A, Sanz M. Local and systemic antimicrobial therapy in periodontics. J Evid Based Dent Pract. 2012; 12(S3):50 60. 30. Haffajee AD, Socransky SS, Gunsolley JC. Systemic Anti-Infective Periodontal Therapy. A Systematic Review. Annals of Periodontology. 2003; 8:115 81. 31. Feres M, Haffajee AD, Goncalves C, Allard KA, Som S, Smith C, et al. Systemic doxycycline administration in the treatment of periodontal infections (II). Effect on antibiotic resistance of subgingival species. J Clin Periodontol. 1999; 26:784 92. 32. Feres M, Haffajee AD, Allard K, Som S, Goodson JM, Socransky SS. Antibiotic resistance of subgingival species during and after antibiotic therapy. J Clin Periodontol. 2002; 29:724 35. 33. Fiehn NE, Westergaard J. Doxycycline-resistant bacteria in periodontally diseased individuals after systemic doxycycline therapy and in healthy individuals. Oral Microbiol Immunol. 1990; 5:219 22. 34. Slots J, Mashimo P, Levine MJ, Genco RJ. Periodontal therapy in humans. I. Microbiological and clinical effects of a single course of periodontal scaling and

256 Κούκος, Σακελλάρη root planing, and of adjunctive tetracycline therapy. J Periodontol. 1979; 50:495 509. 35. Sefton AM. Macrolides and changes in the oral flora. Int J Antimicrob Agents. 1999;11 Suppl 1:23 32. 36. Van der Reijden WA, Dellemijn Kippuw N, Stijne-van Nes AM, de Soet JJ, Van Winkelhoff AJ. Mutans streptococci in subgingival plaque of treated and untreated patients with periodontitis. J Clin Periodontol. 2001; 28:686 91. 37. Walker CB. The acquisition of antibiotic resistance in the periodontal microflora. Periodontol 2000. 1996; 10:79 88. 38. Van Winkelhoff AJ, Winkel EG, Barendregt D, Dellemijn Kippuw N, Stijne A, van der Velden U. beta-lactamase producing bacteria in adult periodontitis. J Clin Periodontol. 1997; 24:538 43. 39. Kinder SA, Holt SC, Korman KS. Penicillin resistance in the subgingival microbiota associated with adult periodontitis. J Clin Microbiol. 1986; 23:1127 33. 40. Van Winkelhoff AJ, Gonzales DH, Winkel EG, Dellemijn Kippuw N, Vandenbroucke Grauls C, Sanz M. Antimicrobial resistance in the subgingival microflora in patients with adult periodontitis. J Clin Periodontol. Wiley Online Library; 2000; 27:79 86. 41. Rams TE, Degener JE, van Winkelhoff AJ. Antibiotic resistance in human chronic periodontitis microbiota. J Periodontol. 2014; 85:160 9. 42. Heitz-Mayfield LJA, Needleman I, Salvi GE, Pjetursson BE. Consensus statements and clinical recommendations for prevention and management of biologic and technical implant complications. 2014. pp. 346 50. 43. Mombelli A, Décaillet F. The characteristics of biofilms in peri-implant disease. J Clin Periodontol. 2011; 38 Suppl 11:203 13. 44. Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA, Smith C, Kent RL. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol. 1998; 25:134 44. 45. Persson GR, Renvert S. Cluster of Bacteria Associated with Peri-Implantitis. Clin Implant Dent Relat Res. 2013:1-11. 46. AAP. Peri-implant mucositis and peri-implantitis: a current understanding of their diagnoses and clinical implications. J Periodontol. 2013; 84:436 43. 47. van Winkelhoff AJ. Antibiotics in the treatment of periimplantitis. Eur J Oral Implantol. 2012; 5 Suppl:43 50. 48. Heitz-Mayfield LJA, Mombelli A. The therapy of periimplantitis: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014; 29 Suppl:325 45. 49. Koukos G, Sakellari D, Arsenakis M, Tsalikis L, Slini T, Konstantinidis A. Prevalence of tetracycline resistance genes in the oral cavity of Greek subjects. Journal of Biological Research-Thessaloniki. 2013; 20:387 94. 50. Koukos G, Papadopoulos C, Tsalikis L, Sakellari D, Arsenakis M, Konstantinidis A. Prevalence of antibiotic resistance genes in subjects with successful and failing dental implants. A pilot study. Open Dent J. 2013; 8:257 63. 51. Mombelli A, Lang NP. Antimicrobial treatment of peri implant infections. Clin Oral Implants Res. 1992. 52. Mombelli A, Feloutzis A, Brägger U, Lang NP. Treatment of peri-implantitis by local delivery of tetracycline. Clinical, microbiological and radiological results. Clin Oral Implants Res. 2001; 12:287 94. 53. Persson GR, Salvi GE, Heitz-Mayfield LJA, Lang NP. Antimicrobial therapy using a local drug delivery system (Arestin) in the treatment of peri-implantitis. I: Microbiological outcomes. Clin Oral Implants Res. 2006; 17:386 93. 54. Büchter A, Meyer U, Kruse-Lösler B, Joos U, Kleinheinz J. Sustained release of doxycycline for the treatment of peri-implantitis: randomised controlled trial. Br J Oral Maxillofac Surg. 2003; 42:439 44. 55. Renvert S, Lessem J, Lindahl C, Svensson M. Treatment of incipient peri-implant infections using topical minocycline microspheres versus topical chlorhexidine gel as an adjunct to mechanical debridement. J Int Acad Periodontol. 2004; 6(4 Suppl):154 9. 56. Renvert S, Lessem J, Dahlén G, Lindahl C, Svensson M. Topical minocycline microspheres versus topical chlorhexidine gel as an adjunct to mechanical debridement of incipient peri-implant infections: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2006; 33:362 9. 57. Renvert S, Roos-Jansåker A-M, Claffey N. Non-surgical treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis: a literature review. J Clin Periodontol. 2008; 35(8 Suppl):305 15. 58. Koukos G, Sakellari D, Arsenakis M, Tsalikis L, Slini T, Konstantinidis A. Prevalence of Staphylococcus aureus and methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in the oral cavity. Arch Oral Biol. 2015; 60:1410 5.