Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας στην Ελλάδα κατάσταση και προοπτικές

ιεπιστηµονική Φροντίδα Υγείας (2011) Τόµος 3, Τεύχος 4, 140-148 Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας στην Ελλάδα κατάσταση και προοπτικές Σωτηριάδου Κ. 1, Μαλλιαρού Μ. 2, Σαράφης Π. 3 1 Ταγµατάρχης (ΥΝ), 223 ΚΙΧΝΕ, MSc, PhDc 2 Ταγµατάρχης (ΥΝ), MSc, PhDc, 404 ΓΣΝ Λάρισα, Επιστηµονική συνεργάτις ΤΕΙ Λάρισα, τµήµα Νοσηλευτικής 3 Καθηγητής Εφαρµογών, MSc, PhD, ΤΕΙ Λαµίας ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας είναι ο µεγάλος ασθενής του ελληνικού συστήµατος υγείας. Βρίσκεται σε ένα τέλµα από το οποίο δεν φαίνεται να µπορεί να ξεκολλήσει εδώ και δεκαετίες. Αντίθετα, στην Ευρώπη η ΠΦΥ παίρνει ολοένα και κεντρικότερη θέση στο σύστηµα λόγω των δηµογραφικών προβληµάτων αλλά και της αυξανόµενης σηµασίας της προληπτικής ιατρικής. Λόγω της τραγικής υστέρησης του τοµέα ΠΦΥ στην Ελλάδα καθίσταται προβληµατική η συµµόρφωση του συστήµατος µε τις αρχές της Ευρωπαϊκής Στρατηγικής για την υγεία (καθολικότητα, ισότητα, κοινωνική δικαιοσύνη, κοινωνική αλληλεγγύη). Υπάρχουν ωστόσο προτάσεις για τη βελτίωση της πολιτικής και για την ανάπτυξη ενός λειτουργικού συστήµατος ΠΦΥ που θα εξυπηρετεί τις ανάγκες του πληθυσµού. Λέξεις-Κλειδιά: πρωτοβάθµια φροντίδα υγείας, πολιτική υγείας 140 Υπεύθ. Αλ/φίας: Κυριακή Σωτηριάδου Μακεδονοµάχων 67 502 00 Πτολεµαΐδα Τηλ 6977706416 email:ksotiriadou@yahoo.gr

Interscientific Health Care (2011) Vol 3, Issue 4, 140-148 Primary Health Care in Greece - status and prospects Sotiriadou K. 1, Malliarou M. 2, Sarafis P. 3, 1 Captain (RN), MSc, PhDc 2 Captain (RN), MSc, MSc, PhD 3 Lecturer (RN), MSc, PhDc Tei of Lamia ABSTRACT Primary Health Care is the sick man of the Greek health system. Located in a quagmire from which there seem to be no exit for decades. By contrast, in Europe primary care takes an increasingly central role in the system, due to demographic problems and the growing importance of preventive medicine. Because of the tragic shortfall of the primary care sector in Greece, the health system s compliance with the principles of the European Strategy for Health (universality, equality, social justice, social solidarity) becomes problematic. There are however proposals for improvement of policy and the development of an operating system for primary care, that will serve the needs of the population. Keywords: primary health care, health policies ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) χαρακτηρίζεται ως η «σταχτοπούτα» του συστήµατος υγείας σε όλες τις χώρες όταν συγκριθεί µε τις τεράστιες επενδύσεις σε µεγάλα ιατρικά ινστιτούτα και νοσοκοµεία (Goodwin, 2008). Είναι ωστόσο ο κορµός κάθε συστήµατος υγείας, γεγονός που αποτυπώνεται σε όλα τα κείµενα διεθνών οργανισµών εδώ και 30 τουλάχιστον χρόνια, µετά την Άλµα Άτα και η σηµασία της θα είναι αυξανόµενη στο µέλλον, όπως φαίνεται από τις αναλύσεις φουτουριστών της υγείας (Hancock and Garrett, 1995). Στη χώρα µας η ΠΦΥ βρίσκεται σε τέλµα στρεβλής ανάπτυξης, εν µέσω αέναων µεταρρυθµιστικών προσπαθειών του συστήµατος υγείας (Polyzos, Oikonomou and Zilidis, 2008), και αυτό έχει σοβαρές παρενέργειες συνολικά για σύστηµα υγείας της χώρας µας, καθώς οι πολίτες συχνά προσφεύγουν σε ιδρύµατα δευτεροβάθµιας φροντίδας για περιστατικά που θα µπορούσαν να αντιµετωπιστούν σε πρωτοβάθµιο επίπεδο. Στην παρούσα εργασία µετά τη γενική περιγραφή του συστήµατος ΠΦΥ στην Ελλάδα, γίνονται κάποιες συγκρίσεις µε την Ευρώπη και στη συνέχεια γίνεται µια αξιολόγηση της κατάστασης στην Ελλάδα. Τέλος, παρέχονται κάποιες γενικές προτάσεις για τη βελτίωση της πολιτικής για την ΠΦΥ στη χώρα µας. Cor. Author: Kiriaki Sotiriadou Makedonomahon 67 Str 502 00 Ptolemaida Tel 6977706416 email:ksotiriadou@yahoo.gr 141

ΥΠΕ Εξωτερικά Ιατρεία Νοσοκοµείων Νοσοκοµεία Κέντρα Υγείας Κέντρα Υγείας Περιφερειακά Ιατρεία Σύνολο Α Αττικής 17 17 Β Αττικής 10 9 6 25 Γ Αττικής 8 1 5 14 28 Α Κεντρικής Μακεδονίας 8 1 20 110 139 Β Κεντρικής Μακεδονίας 12 11 80 103 Ανατ. Μακεδονίας και Θράκης 6 14 119 139 υτικής Μακεδονίας 5 7 88 100 Ηπείρου 4 1 16 109 130 Θεσσαλίας 5 20 153 178 Ιονίων Νήσων 6 8 49 63 υτικής Ελλάδας 9 2 18 146 175 Στερεάς Ελλάδας 6 2 15 148 171 Πελοποννήσου 7 2 26 176 211 Βορείου Αιγαίου 3 2 7 65 77 Α Νοτίου Αιγαίου 1 1 7 35 44 Β Νοτίου Αιγαίου 1 3 4 40 48 Κρήτης 6 3 14 120 143 Σύνολο 114 18 201 1458 1791 Πίνακας 1. οµές ΠΦΥ του ΕΣΥ ανά ΥΠΕ (2005) Πηγή: Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, 2007 ΥΠΕ ιαγνωστικά κέντρα Α Αττικής 134 Β Αττικής 100 Γ Αττικής 44 Α Κεντρικής Μακεδονίας 19 Β Κεντρικής Μακεδονίας 4 Ανατ. Μακεδονίας και Θράκης 13 υτικής Μακεδονίας 5 Ηπείρου 5 Θεσσαλίας 14 Ιονίων Νήσων 1 υτικής Ελλάδας 19 Στερεάς Ελλάδας 15 Πελοποννήσου 7 Βορείου Αιγαίου 2 Α Νοτίου Αιγαίου 4 Β Νοτίου Αιγαίου 2 Κρήτης 613 Σύνολο 401 Πίνακας 2. Ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα ανά ΥΠΕ (2005) Πηγή: Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, 2007 Η ΠΦΥ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α Η ΠΦΥ στην Ελλάδα παρέχεται από τα Κέντρα Υγείας, τα Περιφερειακά Ιατρεία, τα πολυϊατρεία του ΙΚΑ και άλλων ασφαλιστικών φορέων (π.χ. της ΕΗ), τα ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα και τους ιδιώτες γιατρούς (Πίνακες 1 και 2). Στα Κέντρα Υγείας και στα Περιφερειακά Ιατρεία του ΕΣΥ το 2003 υπήρχαν περίπου 3.500 γιατροί, 2.000 νοσηλευτές και 3.000 λοιπό προσωπικό. Σε ότι αφορά στον ιδιωτικό τοµέα, υπολογίζεται ότι λειτουργούν περί τις 20.000 ιδιωτικά ιατρεία και 9.000 οδοντιατρεία. Βέβαια, στον ευρύτερο χώρο της ΠΦΥ ανήκουν και άλλες δοµές όπως είναι το ΕΚΑΒ το οποίο παρέχει επείγουσα προνοσοκοµειακή φροντίδα και οι διάφορες µονάδες κοινωνικής πρόνοιας όπως π.χ. το «Βοήθεια στο Σπίτι» i. ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η ιστορική διαδροµή της ΠΦΥ στην Ελλάδα είναι συνυφασµένη µε τις γενικότερες µεταρρυθµίσεις της πολιτικής υγείας στη χώρα µας, µεταρρυθµίσεις ωστόσο που θυµίζουν το µύθο του Σίσυφου, αφού τίποτα δεν φαίνεται να ολοκληρώνεται (Polyzos et al., 2008). Παρόλο που ουδέποτε αµφισβητήθηκε ότι η ΠΦΥ αποτελεί τον κορµό του συστήµατος υγείας, παρόλο που κάθε µεταρρυθµιστική προσπάθεια προέβλεπε φιλόδοξες ρυθµίσεις για την ΠΦΥ και παρόλο που κάθε υπουργός υγείας υποτίθεται ότι έθετε ως προτεραιότητα την ανάπτυξη ενός λειτουργικού συστήµατος ΠΦΥ, η πραγµατικότητα είναι ότι η ΠΦΥ στην Ελλάδα είναι µια έννοια παρεξηγηµένη, ταλαιπωρηµένη και διαστρεβλωµένη (Μπένος, 2000) και ότι υπάρχει δεν θυµίζει σχεδόν σε 142

Χώρα 1996 2006 ιαφορά Αυστρία 1,3 1,5 0,2 Βέλγιο 2 2,1 0,1 Γαλλία 1,6 1,7 0,1 Γερµανία 1,1 1-0,1 ανία 0,7 - - Ελβετία 0,4 0,5 0,1 Ελλάδα - - - ΗΠΑ 0,9 1 0,1 Ιαπωνία - - - Ιρλανδία 0,5 0,5 0 Ισλανδία 0,6 0,7 0,1 Ισπανία - 0,9 - Ιταλία 1 - - Καναδάς 1 1 0 Λουξεµβούργο 0,8 0,8 0 Μεγάλη Βρετανία 0,6 0,7 0,1 Νέα Ζηλανδία 0,8 0,8 0 Νορβηγία 0,8 0,8 0 Ολλανδία 0,4 0,5 0,1 Ουγγαρία 0,6 0,7 0,1 Πολωνία - 0,1 - Πορτογαλία 1,5 - - Σουηδία 0,5 - - Τουρκία 0,6 0,8 0,2 Τσεχία - 0,7 - Φιλανδία 0,7 0,7 0 Πίνακας 3. Οικογενειακοί γιατροί ανά 1000 κατοίκους Πηγή: OECD Health Data 2008 τίποτα ένα σύγχρονο σύστηµα ΠΦΥ που ανταποκρίνεται στις ανάγκες του πληθυσµού. Αναµφίβολα η ψήφιση του Νόµου 1397/1983 «Περί Εθνικού Συστήµατος Υγείας» αποτέλεσε τη σηµαντικότερη τοµή στο ελληνικό σύστηµα υγείας µεταπολεµικά. Ουσιαστικά µε το νόµο αυτό επιχειρήθηκε η εγκαθίδρυση και ανάπτυξη στην Ελλάδα του κράτους πρόνοιας, µια προσπάθεια που σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες είχε ήδη ξεκινήσει πολλά χρόνια πριν. Το 1985 άρχισε η υλοποίηση των διατάξεων του Ν. 1397/1983 για την ΠΦΥ µε τη δηµιουργία των Κέντρων Υγείας. Ωστόσο, ενώ προβλέπονταν η κάλυψη των αναγκών τόσο του αγροτικού όσο και του αστικού πληθυσµού, Κέντρα Υγείας αστικού τύπου δεν δηµιουργήθηκαν. Αντίθετα, προέκυψε µια πληθώρα ιδιωτικών διαγνωστικών εργαστηρίων (Πίνακας 2), από τα οποία τα περισσότερα στην Αθήνα, προσφέροντας πρωτοβάθµιες διαγνωστικές υπηρεσίες συχνά αµφισβητούµενης ποιότητας, που όµως επιβάρυναν κατά πολύ τα Ταµεία Κοινωνικής Ασφάλισης µε τα οποία ήταν συµβεβληµένα (Υφαντόπουλος, 2005). Στα επόµενα χρόνια έγιναν πολλές µεταρρυθµιστικές προσπάθειες µε αρκετές παλινωδίες στο χώρο της ΠΦΥ. Για παράδειγµα, µε το Ν. 2071/1992 τα Κέντρα Υγείας απεξαρτήθηκαν διοικητικά και οικονοµικά από τα Νοσοκοµεία και υπήχθησαν στις Νοµαρχίες. Όµως, µε το Ν. 2194/21994, τα Κέντρα Υγείας συνδέθηκαν και πάλι µε τα Νοσοκοµεία, χωρίς να έχουν τη δυνατότητα αυτοδύναµου προϋπολογισµού. Με τον ίδιο νόµο τα Περιφερειακά Ιατρεία υπάγονται και λειτουργούν ως αποκεντρωµένες µονάδες των Κέντρων Υγείας. Σηµαντικές ρυθµίσεις για την ΠΦΥ προέβλεπε ο Ν. 2519/1997, µε τη διαµόρφωση δικτύων πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας, δηλαδή το συντονισµό των Κέντρων Υγείας, των Περιφερειακών Ιατρείων και των Πολυϊατρείων των Ασφαλιστικών Οργανισµών σε ένα ενιαίο πλαίσιο παροχής υπηρεσιών υγείας. υστυχώς αυτό δεν εφαρµόστηκε ποτέ. Μάλιστα, διατυπώνονται υποψίες (Υφαντόπουλος, 2005), ότι στην πραγµατικότητα η θέληση του νοµοθέτη (δηλαδή της κυβέρνησης) δεν ήταν να υλοποιηθεί αυτός ο νόµος αλλά απλώς να περάσει από τη Βουλή, γεγονός που 143

Χώρα πρώτο σηµείο επαφής συνεργασία µε νοσηλευτή αρχείο ιατρικών δεδοµένων ασθενών ιατρικός εξοπλισµός οικογενειακός προγραµµατισµός ψυχολογικά, κοινωνικά προβλήµατα Αυστρία 2 3 2 2 2 2 Βέλγιο 2 4 2 2 1 1 Γαλλία 2 2 2 2 2 1 Γερµανία 3 2 1 1 2 2 ανία 1 4 1 1 1 1 Ελβετία 2 2 1 1 1 2 Ελλάδα 3 4 4 3 3 3 Ιρλανδία 1 3 1 2 1 1 Ισλανδία 2 1 1 1 1 2 Ισπανία 1 4 3 3 3 2 Ιταλία 2 4 3 4 3 2 Λουξεµβούργο 3 3 1 2 2 3 Μεγάλη Βρετανία 1 1 1 2 1 1 Νορβηγία 1 3 1 1 1 2 Ολλανδία 1 3 1 1 1 1 Ουγγαρία 3 2 2 3 1 2 Πολωνία 3 1 2 4 4 3 Πορτογαλία 1 1 1 3 1 1 Σλοβακία 4 3 1 3 4 3 Σουηδία 3 1 2 1 3 2 Τουρκία 4 4 3 3 3 4 Τσεχία 3 3 1 4 4 3 Φιλανδία 2 1 1 1 2 3 Ταξινόµηση των χωρών: 1 = χώρα µε υψηλό βαθµό, 4 = χώρα µε χαµηλό βαθµό, 2 και 3 = ενδιάµεσοι βαθµοί Πίνακας 4. ιάφορα χαρακτηριστικά της ΠΦΥ στην Ευρώπη Πηγή: Boerma and Dubois, 2006 αποδεικνύεται από το πόσο «σιωπηρά» πέρασε, χωρίς ιδιαίτερη συζήτηση στον τύπο, χωρίς κινητοποιήσεις, χωρίς ουσιαστικά να δοθεί η εντύπωση ότι κάτι πράγµατι αλλάζει. Σηµαντική τοµή αποτέλεσε ο νόµος 2889/2001 ο οποίος εισήγαγε την περιφερειακή συγκρότηση του συστήµατος υγείας. Η χώρα διαιρέθηκε σε 17 υγειονοµικές περιφέρειες και τα Κέντρα Υγείας (όπως επίσης και τα Νοσοκοµεία) υπήχθησαν ως ανεξάρτητες διοικητικές και κλινικές οµάδες στο ΠΕΣΥ ii κάθε Περιφέρειας. Στις προθέσεις του υπουργείου υγείας ήταν η άµεση, µέχρι το 2002, ψήφιση νόµου για την ΠΦΥ, κάτι που ωστόσο καθυστέρησε µέχρι το 2004, οπότε ψηφίστηκε ο Νόµος 3235/2004. Οι επόµενες προσπάθειες να ψηφιστεί νέος νόµος για την ΠΦΥ έµειναν στα λόγια, καθώς το πολυδιαφηµισµένο σχετικό νοµοσχέδιο πηγαινοέρχονταν µεταξύ Βουλής και υπουργείου υγείας για δύο περίπου χρόνια (2007-2009). Μάλιστα, το τελευταίο αυτό σχέδιο νόµου επέσυρε σφοδρή κριτική (Ζδούκος, 2008), αφού υπήρχαν διάφορα σκοτεινά σηµεία, όπως π.χ. ότι οι ασφαλισµένοι θα έχουν ένα προεγκεκριµένο ποσό σε κάποια ηλεκτρονική κάρτα (εν είδει χρεωστικής κάρτας που εκδίδουν διάφορες τράπεζες για αγορές αγαθών) και εάν περάσει το όριο τότε θα του εγκρίνεται περαιτέρω πίστωση εάν το ταµείο κρίνει ότι υπάρχουν ανάγκες υγείας. ΠΦΥ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ Όπως είναι φυσικό υπάρχει µια µεγάλη ετερογένεια στην Ευρώπη σχετικά µε την ΠΦΥ (Boerma, 2006). Στις περισσότερες περιπτώσεις, στον πυρήνα της ΠΦΥ βρίσκεται ο οικογενειακός γιατρός, θεσµός που παρουσιάστηκε στην Αγγλία πριν 30 χρόνια περίπου και λειτουργεί µε διάφορες παραλλαγές σε πολλές χώρες (Πίνακας 3) ως το πρώτο σηµείο αναφοράς του ασθενούς µε το υγειονοµικό σύστηµα, παίζοντας το ρόλο του «τροχονόµου» του συστήµατος υγείας (Λιαρόπουλος, 2007), καθώς είναι αυτός που κατευθύνει τον ασθενή σε περαιτέρω ενέργειες αν απαιτείται. Προσφέρει τις υπηρεσίες του σε συνεχή βάση, σε όλες τις περιπτώσεις, σε όλους τους ασθενείς, όλες τις ώρες, ακόµα και στο σπίτι του ασθενούς οπόταν χρειάζεται και σε ένα συνολικό πλαίσιο που περιλαµβάνει περίθαλψη, αποκατάσταση και υποστήριξη (Boerma, 2006). Πολύ σηµαντικό ρόλο στο σύστηµα ΠΦΥ παίζουν επίσης οι νοσηλευτές iii, οι φαρµακοποιοί, οι φυσιοθεραπευτές, οι µαίες iv, οι ψυχολόγοι και άλλες ειδικότητες (Boerma, 2006). Σε ότι αφορά στη δαπάνη για ΠΦΥ, αν και είναι δύσκολο να γίνουν συγκρίσεις µεταξύ χωρών (Boerma 144

and Dubois, 2006), φαίνεται ότι στις περισσότερες χώρες της υτικής Ευρώπης υπήρξε µια ελαφρά µείωση δαπανών για δευτεροβάθµια φροντίδα, κυρίως λόγω των δηµοσιονοµικών πιέσεων αλλά και της επικράτησης νεοφιλελεύθερων απόψεων, που θεωρούν τις δαπάνες υγείας όχι κινητήρια δύναµη της ανάπτυξης αλλά φορτίο από το οποίο οι κυβερνήσεις θα πρέπει να ελαφρυνθούν (Αντωνοπούλου, 2002). Ωστόσο, δεν υπήρξε µετατόπιση των δαπανών προς την ΠΦΥ. Η σύγκριση των χωρών της Ευρώπης ως προς διάφορα γενικά χαρακτηριστικά της ΠΦΥ εµφανίζεται στον Πίνακα 4. Βλέπουµε ότι η Ελλάδα βρίσκεται σε αρκετές περιπτώσεις πίσω από άλλες ευρωπαϊκές χώρες, ακόµα και από χώρες µε παρόµοιο κοινωνικοοικονοµικό επίπεδο ανάπτυξης όπως η Πορτογαλία, η οποία µε µια πολύ σοβαρή προσπάθεια τα τελευταία χρόνια αναµόρφωσε πλήρως το σύστηµα ΠΦΥ (Οικονοµίδου, 2008). ΤΟ ΥΠΟ ΕΙΓΜΑ BELLAGIO Το Bellagio model αποτελεί την πρόταση για την πρωτοβάθµια φροντίδα του 21 ου αιώνα στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ. Προέκυψε ως αποτέλεσµα της συνδιάσκεψης 24 ειδικών από την Ευρώπη και τις ΗΠΑ που έγινε στο Rockefeller Foundation Bellagio Study and Conference Center v, στις 2-6 Απριλίου 2008 µε θέµα «Improving primary care in Europe and the US: towards patient-centered, proactive and coordinated systems of care» (Βελτιώνοντας την πρωτοβάθµια φροντίδα στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ: προς ένα ασθενοκεντρικό, προληπτικό και συντονισµένο σύστηµα φροντίδας). Το Bellagio model είναι ένα συνεκτικό πλαίσιο αναφοράς για τη δηµιουργία ενός προσβάσιµου, συνεχούς και προσανατολισµένου στον άνθρωπο συστήµατος πρωτοβάθµιας φροντίδας, που διασφαλίζει τη διασύνδεση µε τους υπόλοιπους τοµείς της φροντίδας όταν απαιτείται. Βασίζεται στην επιτυχηµένη εµπειρία του αµερικανικού Chronic Care Model vi (CCM). Το υπόδειγµα Bellagio καλεί για συνεπή και συνεχώς ανανεωνόµενη δέσµευση, πολιτική και επαγγελµατική, για συστήµατα υγείας που βασίζονται στην πρωτοβάθµια φροντίδα προς όφελος όλου του πληθυσµού. Επισηµαίνεται µάλιστα ότι σήµερα, τριάντα χρόνια µετά τη ιακήρυξη της Άλµα Άτα, η πρωτοβάθµια φροντίδα παραµένει πιο επίκαιρη παρά ποτέ, γεγονός που επίσης επισηµαίνεται ευρέως στη βιβλιογραφία (π.χ. Walley et al., 2008; Gillam, 2008; Kendall, 2008). ΠΦΥ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α: ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΜΑΣΤΕ ΣΗΜΕΡΑ Είναι διαπιστωµένο εδώ και χρόνια ότι η ΠΦΥ στην Ελλάδα κινείται µεταξύ φθοράς και αφθαρσίας. Σε σηµαντική έκθεση εµπειρογνωµόνων υπό τον Καθηγητή Abel-Smith (Abel-Smith et al., 1994) προς το Υπουργείο Υγείας για τις υπηρεσίες υγείας στην Ελλάδα, η οποία προκάλεσε ιδιαίτερο ενδιαφέρον και συζητήθηκε εκτενώς, επισηµαίνεται ότι το σύστηµα υγείας στην Ελλάδα είναι νοσοκοµειοκεντρικό και υπάρχει σοβαρή αδυναµία οργάνωσης της ΠΦΥ. Στην έκθεση επισηµαίνεται (σ. 26) ότι «οι ασθενείς περιφέρονται µάλλον άσκοπα στο εσωτερικό του συστήµατος» και το αποτέλεσµα είναι «δυσφορία του κοινού µε το σύστηµα υγεία στην Ελλάδα κατά πολύ µεγαλύτερη από ότι σε οποιοδήποτε άλλο κράτος µέλος της Ευρωπαϊκής Ένωσης» (σ. 9). Προτείνεται, λοιπόν, ότι «η µεταρρύθµιση του ελληνικού συστήµατος φροντίδας θα πρέπει να προσανατολιστεί στη θέσπιση υπηρεσιών οικογενειακής ιατρικής» (σ. 75), µε θεµέλιο του συστήµατος τον οικογενειακό γιατρό ο οποίος «καλείται να λειτουργήσει ως συντονιστής, αλλά και ως φύλακας όλων των άλλων υγειονοµικών υπηρεσιών» (σ. 76). Υπήρξαν πολλές άλλες µελέτες, εκθέσεις και συζητήσεις, τίποτα όµως ουσιαστικό δεν έχει γίνει έως σήµερα µε αποτέλεσµα οι περισσότερες επισηµάνσεις της παραπάνω έκθεσης να ισχύουν ακόµα. Παρόλο το θετικό βήµα της αποκέντρωσης και της περιφερειοποίησης της διοίκησης της υγείας, τα Κέντρα Υγείας παρέµειναν υποβαθµισµένα, χωρίς την πρέπουσα στελέχωση, χωρίς δικτύωση, χωρίς πόρους. Το νοσηλευτικό προσωπικό είναι εν πολλοίς ανεκπαίδευτο, σε ρόλους παραδοσιακούς και περιορισµένους και χωρίς υποστήριξη (Markaki, 2006). Ο θεσµός του οικογενειακού γιατρού, ως πρώτο σηµείο αναφοράς στις υγειονοµικές υπηρεσίες (Λιαρόπουλος, 2007), παραµένει ανύπαρκτος, παρόλο που έχουν διατυπωθεί σοβαρές προτάσεις (Souliotis and Lionis, 2005). Ανύπαρκτη επίσης είναι και η συµµετοχή της κοινότητας στο σύστηµα, παρόλο που ο Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας τονίζει ήδη από τη ιακήρυξη της Άλµα Άτα vii, αλλά πολύ περισσότερο σήµερα (ΠΟΥ, 2002; WHO, 2008), µε ιδιαίτερη έµφαση το ρόλο της κοινότητας σε όλα τα επίπεδα αποφάσεων που έχουν σχέση µε την υγεία. Θα πρέπει ωστόσο στο σηµείο αυτό να επισηµανθεί η θετική συµβολή της επιστηµονικής και ακαδηµαϊκής κοινότητας, καθώς λειτουργούν στη χώρα µας εξειδικευµένα µεταπτυχιακά προγράµµατα σπουδών συναφή µε την ΠΦΥ (για παράδειγµα, στο Τµήµα Ιατρικής του Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας σε σύµπραξη µε το Τµήµα Νοσηλευτικής του ΤΕΙ Λάρισας), µε καλή υλικοτεχνική υποδοµή, υψηλής στάθµης διδακτικό προσωπικό και εφαρµογή συστήµατος ποιότητας στη διαδικασία εκπαίδευσης. Παρόµοιες προσπάθειες κρατούν ζωντανό το όραµα της λειτουργίας ενός αξιόπιστου συστήµατος ΠΦΥ στη χώρα µας. Βέβαια στα κείµενα αποτυπώνεται πάντοτε η αναγκαιότητα για την ενίσχυση της ΠΦΥ, ακόµα και για «αλλαγή υποδείγµατος», όπως χαρακτηριστικά αναφέρει Εθνικό Στρατηγικό Σχέδιο Τοµέα Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης 2007-2013 (ΥπΥΚΑ, 2007), υπονοώντας τη µετάβαση από ένα νοσοκοµειοκεντρικό σύστηµα προς ένα σύστηµα όπου η ΠΦΥ θα έχει ισχυρό ρόλο. Στο Επιχειρησιακό Πρόγραµµα Υγεία Πρόνοια στο Γ Κοινοτικό Πλαίσιο Στήριξης (2000-2006) προβλέπονταν αρκετά φιλόδοξες παρεµβάσεις για την ΠΦΥ, ελάχιστα ωστόσο έγιναν (ΥπΥΚΑ, 2006), και η υλοποίησή τους µετατέθηκε για την Τέταρτη Προγραµµατική Περίοδο (2007-2013) όπου η ΠΦΥ προβλέπεται ως ένας από τους τρεις βασικούς πυλώνες του Προγράµµατος (ΥπΥΚΑ, 2006; 2007). Στην πράξη όµως το σύστηµα παραµένει νοσοκοµειοκεντρικό, σε βαθµό που να χαρακτηρίζεται ο υπουργός υγείας ως «υπουργός νοσοκοµειακής περίθαλψης» viii. Η αδυναµία οργάνωσης ενός αποτελεσµατικού συστήµατος πρωτοβάθµιας 145

φροντίδας έρχεται σε ευθεία αντίθεση µε τα όσα υπαγορεύει η ευρωπαϊκή στρατηγική για την υγεία (Ευρωπαϊκή Επιτροπή, 2007). Υποσκάπτεται έτσι σοβαρά η προσπάθεια για εύρεση τρόπων βελτίωσης της ισότητας, της αποτελεσµατικότητας, της αποδοτικότητας και της ανταποκρισιµότητας του συστήµατος υγείας (WHO, 2004). Και βέβαια είναι µάλλον απίθανο να εκπληρωθεί για τη χώρα µας ο Στόχος 15 του προγράµµατος «Υγεία 21» της ΠΟΥ Ευρώπης (ΠΟΥ, 2002), που προβλέπει ότι «µέχρι το 2010 οι άνθρωποι πρέπει να έχουν πολύ καλύτερη πρόσβαση σε προσανατολισµένη στην οικογένεια και την κοινότητα ΠΦΥ» (ΠΟΥ, 2002, σ. 218). Βέβαια η απόσχιση του ελληνικού συστήµατος υγείας από τις αρχές της ισότητας, της κοινωνικής αλληλεγγύης και της κοινωνικής δικαιοσύνης δεν συνδέεται µόνο µε την αδυναµία της ΠΦΥ, αλλά και µε τη συνολική φιλοσοφία που επικράτησε στην οικονοµία τις τελευταίες δεκαετίες. Η επικράτηση νεοφιλελεύθερων πολιτικών, υπό τις ιδεολογικές κατευθύνσεις αµερικανών οικονοµολόγων σάρωσε σχεδόν κάθε έννοια ισότητας και κοινωνικής δικαιοσύνης για δύο τουλάχιστον δεκαετίες σε όλο τον κόσµο (και στην Ελλάδα). Η αποθέωση των δυνάµεων της αγοράς είχε ως αποτέλεσµα στο χώρο της υγείας την πλήρη επικράτηση της ιδιωτικής υγείας. Είναι αλήθεια ότι υπήρξαν προσπάθειες και προφανώς υπήρχαν καλές προθέσεις τουλάχιστον σε πολλές περιπτώσεις, όπως, π.χ. οι 200 προτάσεις για τη µεταρρύθµιση του συστήµατος υγείας (Τούντας, 2002). Ωστόσο, πολλές προσπάθειες έµειναν ηµιτελείς. Μετά το 2004 υπήρξε µια ρητορεία κοινωνικής ευαισθησίας, η οποία ωστόσο δεν συνδέθηκε µε τα πεπραγµένα στο χώρο της υγείας. Η κριτική που ασκείται επικεντρώνεται στο ότι οι ιδιωτικές δαπάνες υγείας ως ποσοστό του ΑΕΠ αυξήθηκαν δραµατικά τα τελευταία χρόνια και είναι πλέον οι υψηλότερες στον ΟΟΣΑ ix, ενώ στο χώρο της ΠΦΥ δεν έγινε τίποτα. Και βέβαια σήµερα, µε την τεράστια οικονοµική κρίση σε πλήρη εξέλιξη και µε την υπαγωγή της οικονοµικής πολιτικής της χώρας στις οδηγίες και κατευθύνσεις της Ευρωπαϊκής Επιτροπής και του ιεθνούς Νοµισµατικού Ταµείου, είναι εξαιρετικά αβέβαιο όχι µόνο το µέλλον της ΠΦΥ αλλά συνολικά του ΕΣΥ στην Ελλάδα. ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΦΥ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α Κατά καιρούς έχουν διατυπωθεί πολλές προτάσεις για την ανάπτυξη και εύρυθµη λειτουργία ενός αποτελεσµατικού συστήµατος ΠΦΥ στην Ελλάδα (Σουλιώτης και Μαριόλης, 2004; Σουλιώτης και Λιονής, 2003; Τούντας, 2002; Κοµµατάς κ.ά., 2008). Επίσης, η διεθνής πρακτική µπορεί να αποτελέσει µια πολύ σοβαρή δεξαµενή ιδεών και προτάσεων. Σε κάθε περίπτωση νοµίζουµε ότι θα πρέπει να προσεχθούν τα παρακάτω σηµεία, ανάµεσα σε άλλα: Αύξηση του αριθµού των γενικών γιατρών. Στο σηµείο αυτό είναι σηµαντικό να δηµιουργηθεί ένα πλαίσιο κινήτρων για τους γιατρούς που θα στελεχώσουν την ΠΦΥ. Ανάπτυξη κατάλληλα εκπαιδευµένου ανθρώπινου δυναµικού. Γιατροί, νοσηλευτές, ψυχολόγοι, επισκέπτες υγείας, φυσιοθεραπευτές και άλλες ειδικότητες είναι απαραίτητο να λειτουργούν ως µία διεπιστηµονική οµάδα, η οποία θα υφίσταται 146 συνεχιζόµενη εκπαίδευση, ώστε να παρέχει σε συνεχή βάση σύγχρονες υπηρεσίες ΠΦΥ. Ανάπτυξη δικτύωσης µε άλλες υπηρεσίες υγείας. Πλήρης ανάπτυξη υπηρεσιών κατ οίκον νοσηλείας και φροντίδας. Η αποτελεσµατικότητα των προγραµµάτων αυτών είναι µεγάλη και µάλιστα σε πολύ διαφορετικές χώρες (π.χ. για τον Καναδά Hollander and Chappell, 2002; για την Ιαπωνία Uchida et al., 2001). Θα πρέπει να τεθεί ένα συνολικό πλαίσιο για την αξιολόγηση της απόδοσης και της ποιότητας των υπηρεσιών φροντίδας. Αυτό αποτελεί κεντρικό ζήτηµα στα σύγχρονα συστήµατα υγείας σε όλο τον κόσµο, ενώ γίνεται προσπάθεια να αναπτυχθεί η κατάλληλη µεθοδολογία (OECD, 2004; Marshall et al., 2006). Στη χώρα µας έχουν γίνει προσπάθειες µόνο από ερευνητές (π.χ. Zavras et al., 2002 µε τη χρήση της µεθοδολογίας DEA Data Envelopment Analysis), οι οποίες ωστόσο µπορεί να αποτελέσουν τον οδηγό για ευρύτερη εφαρµογή. Ανάπτυξη δικτύων συνεργασίας µε την κοινότητα. Η προαγωγή υγείας, η πρόληψη και η εµπέδωση υψηλού επιπέδου υγείας στον πληθυσµό είναι απαραίτητο να γίνεται σε συνεργασία µε την τοπική κοινωνία (εκπαιδευτικοί, σύλλογοι γονέων, συνδικαλιστικές ενώσεις, εθελοντικές οργανώσεις, ΜΚΟ, κλπ.) [Κυριαζής και συν., 2010; Saridi et.al., 2009; Σαρίδη και συν., 2009]. Πλήρης αξιοποίηση των νέων τεχνολογιών. Η ΠΦΥ είναι ένας τοµέας φροντίδας όπου µπορεί να έχουν πολύ µεγάλη συµβολή οι νέες τεχνολογίες, τόσο στο πλαίσιο της λεπτοµερούς καταγραφής και παρακολούθησης των ασθενών (ηλεκτρονική κάρτα υγείας) όσο και µε την τηλεϊατρική [πρόγραµµα e-health (COM(2005) 356 τελικό)]. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η πρωτοβάθµια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα για πολλούς παραµένει ένα όνειρο, µαζί µε το ερωτηµατικό γιατί δεν εφαρµόζεται (Μπένος, 2000). Ένα όνειρο που µπορεί ωστόσο να πραγµατοποιηθεί, αρκεί να υπάρξει η πολιτική βούληση να απελευθερωθούµε από κάθε λογής µικροσυµφέροντα και µικρόκοσµους που έχουν συγκροτήσει ένα πανίσχυρο δίχτυ που κρατά φυλακισµένη κάθε υγιή µεταρρυθµιστική προσπάθεια. Η τρέχουσα οικονοµική κρίση παρέχει µια µοναδική ευκαιρία, καθώς είναι η τρανταχτή απόδειξη της τραγικής αποτυχίας ενός συστήµατος βασισµένου στην κυριαρχία των αγορών και την ανάπτυξη χρηµατιστηριακών προϊόντων µε µόνο σκοπό το αχαλίνωτο κέρδος. Όταν η κρίση ξεπεραστεί ο κόσµος µπορεί να γίνει διαφορετικός, αρκεί να απαλλαγούµε από το σφιχτό αγκάλιασµα της θεωρίας του «ότι αρπάξουµε». Ο πρώτος τοµέας που πρέπει να γίνει αυτό είναι η υγεία και το µεγάλο βήµα πρέπει να είναι η ανάπτυξη ενός εύρυθµου συστήµατος Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Αλεξιάς, Γ. και Α. Φλάµου (2007), Αξιολόγηση της κοινωνικής και ψυχο-συναισθηµατικής υποστήριξης των ηλικιωµένων µε προβλήµατα υγείας, κοινωνικής αποµόνωσης και αποκλεισµού: Η περίπτωση του

προγράµµατος «Βοήθεια στο Σπίτι», Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 24(Suppl 1):37-42. 2. Αντωνοπούλου, Λ. (2002), απάνες και πολιτικές υγείας στην Ευρώπη, εκδόσεις Ζυγός, Θεσσαλονίκη. 3. Εθνική Σχολή ηµόσιας Υγείας (2006), ιερεύνηση του Επιπέδου Υγείας και Αξιολόγηση των Υπηρεσιών Υγείας στην Ελλάδα, µέρος 4 ο Ανταποκρισιµότητα Υπηρεσιών Υγείας, Πανελλαδική έρευνα κοινής γνώµης, Τοµέας Οικονοµικών της Υγείας Εθνική Σχολή ηµόσιας Υγείας, Αθήνα. 4. Ευρωπαϊκή Επιτροπή (2007), Λευκή Βίβλος, Μαζί για την υγεία: Στρατηγική προσέγγιση της ΕΕ για την περίοδο 2008-2013, COM(2007) 630 τελικό, Βρυξέλλες. 5. Ζδούκος, Θ. (2008), Σχέδιο νόµου για την ΠΦΥ: Η ολοκλήρωση της ιδιωτικοποίησης και εµπορευµατοποίησης της περίθαλψης, Ιατρικά Θέµατα, τ. 51:29-30, Θεσσαλονίκη. 6. ΙΣΤΑΜΕ Ανδρέας Παπανδρέου (2006), Πρωτοβάθµια φροντίδα υγείας και Τοπική Αυτοδιοίκηση, πρακτικά ανοιχτής συζήτησης, Αθήνα. 7. Κοµµατάς,., Β. Παπανότη, Π. Γκολφινόπουλος και. Ανδριώτη (2008), Το µέλλον της Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας, Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας, 20(2): 80-88. 8. Κυριαζής, Ι., M. Ρεκλείτη, και Μ. Σαρίδη (2010), είκτες παχυσαρκίας, διατροφικοί και άλλοι παράγοντες σε µαθητές πρωτοβάθµιας εκπαίδευσης αστικών περιοχών του Νοµού Αττικής, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 27(6): 937-943. 9. Λιαρόπουλος, Λ. (2007), Οργάνωση Υπηρεσιών & Συστηµάτων Υγείας, εκδόσεις ΒΗΤΑ, Αθήνα. 10. Μπένος, Α. (2000), Ένα όνειρο για την αναζωογόνηση µιας ταλαιπωρηµένης και παρεξηγηµένης έννοιας, Ιατρικά Θέµατα, τ. 16, Θεσσαλονίκη. 11. Οικονοµίδου, Ε. (2008), Μεταρρύθµιση στην υγεία: Το παράδειγµα της αναµόρφωσης της ΠΦΥ στην Πορτογαλία, Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας, 20(2):91-94. 12. ΠΟΥ Παγκόσµια Οργάνωση Υγείας (2002), Υγεία 21 Υγεία για όλους τον 21 ο αιώνα, ΠΟΥ Γραφείο περιοχής Ευρώπης, µετάφραση επιµέλεια: Γιάννης ηµολιάτης, εκδόσεις τυπωθήτω, Αθήνα. 13. Σαρίδη, Μ., A. Τόσκα, B. Παππά, A. Λιαχοπούλου,. Αγγελή και Κ. Μπίρµπας (2009), Γνώση και συµπεριφορά εφήβων σχετικά µε την έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 26(3):355-365. 14. Σουλιώτης, Κ. και Χ. Λιονής (2003), Λειτουργική ανασυγκρότηση της πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας: µια πρόταση για την άρση του αδιεξόδου, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 20(5):466 476. 15. Σουλιώτης, Κ. και A. Μαριόλης (2004), Η διαµόρφωση ενός ολοκληρωµένου συστήµατος Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας στην Ελλάδα, Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας, 16(2):87 93. 16. Τούντας, Γ. (2002), Πολιτική Υγείας, εκδόσεις Οδυσσέας, Αθήνα. 17. ΥπΥΚΑ Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης (2006), Σχέδιο Προγράµµατος Ανάπτυξης Τοµέα Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης 2007 2013, Ατλαντίς Συµβουλευτική, Αθήνα. 18. ΥπΥΚΑ Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης (2007), Εθνικό Στρατηγικό Σχέδιο τοµέα Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης 2007 2013, Ειδική Υπηρεσία ιαχείρισης ΕΠ Υγεία Πρόνοια, Αθήνα. 19. Υφανόπουλος, Γ. (2005), Τα Οικονοµικά της Υγείας Θεωρία και Πολιτική, Εκδόσεις τυπωθήτω, Αθήνα. 20. Abel-Smith, B., J. Calltorp, M. Dixon, A. Dunning, R. Evans, W. Holland, B. Jarman and E. Mossialos (1994), Report on the Greek Health Services, Ministry of Health and Social Welfare of Greece, Pharmetrica S.A., Athens. 21. ACP American College of Physicians (2006), The Advanced Medical Home: A Patient-Centered, Physician-Guided Model of Health Care, A Policy Monograph, Philadelphia, PA. 22. Boerma, W.G.W. (2006), Coordination and integration in European primary care, in: Primary care in the driver s seat? Organizational reform in European primary care, edited by Richard B. Saltman, Ana Rico and Wienke G. W. Boerma, European Observatory on Health Systems and Policies Series, Open University Press, UK. 23. Boerma, W.G.W. and C.A. Dubois (2006), Mapping primary care across Europe, in: Primary care in the driver s seat? Organizational reform in European primary care, edited by Richard B. Saltman, Ana Rico and Wienke G. W. Boerma, European Observatory on Health Systems and Policies Series, Open University Press, UK. 24. Gillam, S. (2008), Is the declaration of Alma Ata still relevant to primary health care?, British Medical Journal, 336:536-538. 25. Goodwin, N. (2008), The Future of Primary Care in Europe, presented at the Conference: The Future of Primary Health Care in Europe II (closing plenary session), September 15-17, University of Southampton, UK. 26. Hancock, T. and M. Garrett (1995), Health challenges and strategies in the 21st century, Futures, 27(9/10):935-951. 27. Hollander, M. and N. Chappell (2002), Final Report on the national evaluation of the cost-effectiveness of home care, Health Transition Fund, Health Canada. 28. ICIC Improving Chronic Illness Care (2008), The CMM gallery, MacColl Institute for Healthcare Innovation Group Health Center for Health Studies, Seattle, WA. http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=cc M_Gallery&s=149] 29. Kendall, S. (2008), How has primary health care progressed? Some observations since Alma Ata, Primary Health Care Research & Development, 9:169-171. 30. Markaki, A., N. Antonakis, A. Philalithis and C. Lionis (2006), Primary health care nursing staff in Crete: an emerging profile, Nursing Review, 53:16-18. 31. Marshall, M., N. Klazinga, S. Leatherman, C. Hardy, E. Bergmann, L. Pisco, S. Mattke and J. Mainz (2006), OECD Health Care Quality Indicator Project. The expert panel on primary care prevention and hgealth promotion, International Journal for Quality in Health Care, Vol. 18 (Suppl 1): 21-25. 32. OECD (2004), Selecting Indicators for the Quality of Health Promotion, Prevention and Primary Care at the Health Systems Level in OECD Countries, OECD Health Technical Papers, No. 16, Paris. 33. OECD (2008), OECD Health Data 2008, Paris. 34. Polyzos, N., C. Economou and C. Zilidis (2008), National Health Policy in Greece: Regulations or Reforms? The Sisyphus Myth, European Research Studies, XI(3):91-118. 35. Saridi, M., V. Pappa, I. Kyriazis, A. Toska, A. Giolis, A. Liachopoulou, E. Skliros, E. and K. Birbas (2009), Knowledge and attitudes related to sun exposure among adolescents in Greece, Rural Remote Health, Oct-Dec;9(4), No:1162. 36. Souliotis, K. and C. Lionis (2005), Creating an Integrated Health Care System in Greece: A Primary Care Perspective, Journal of Medical Systems, 29(2):187-196. 147

37. Uchida, Y., S. Simanouchi and A. Kono (2001), Outcome Evaluation and Cost-effectiveness of Home Care Services, Journal of Japan Academy of Nursing Science, 21(1):9-17. 38. Wagner, E.H. (1998), Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1:2-4. 39. Walley, J., J.E. Lawn, A. Tinker, A. de Francisco, M. Chopra, I. Rudan, Z.A. Bhutta and R.E. Black (2008), Primary Health Care: making Alma-Ata a reality, Lancet, 372(9642);1001-7. 40. WHO (2004), What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services?, Health Evidence Network (HEN), WHO Regional Office for Europe, Copenhagen. 41. WHO (2008), Primary health Care: Now More Than Ever, The World Health Report 2008, Geneva. 42. Zavras, A., G. Tsakos, C. Ekonomou and J. Kyriopoulos (2002), Using DEA to Evaluate Efficiency and Formulate Policy within a Greek National Primary Health Care Network, Journal of Medical Systems, Vol. 26, No. 4, pp. 285-292. ii Περιφερειακό Σύστηµα Υγείας, αντικαταστάθηκε µε το Ν. 3329/2005 µε τις ΥΠΕ ( ιοίκηση Υγειονοµικής Περιφέρειας), ενώ µε το Ν. 3527/2007 οι 17 ΥΠΕ συγχωνεύτηκαν σε 7. iii Σε πολλές χώρες της Ευρώπης υπάρχει µακρά παράδοση στην κοινοτική νοσηλευτική. iv Στην Ολλανδία περί το 40% των γεννήσεων γίνεται στο σπίτι υπό την ευθύνη µαίας. v Βρίσκεται στο Bellagio, µια ειδυλλιακή κοινότητα στη λίµνη Κόµο της Ιταλίας. vi Το CCM αναπτύχθηκε στις ΗΠΑ (Wagner, 1998), δίνοντας έµφαση στην παροχή υψηλής ποιότητας φροντίδας στους χρόνια πάσχοντες. Είναι προσανατολισµένο στον ασθενή, τον οποίο εµπλέκει ενεργά στη φροντίδα. Έχει υποστεί διαχρονικά βελτιώσεις, ενώ η Ένωση Αµερικανών Παθολόγων καλεί για τη διευρυµένη χρήση του (ACP, 2006). Έχει επίσης υιοθετηθεί σε πολλές χώρες (Καναδάς, Ρωσία, Κίνα, ανία, Ολλανδία, Μεγάλη Βρετανία, Ολλανδία, Αυστραλία), (ICIC, 2008). vii Το κείµενο της ιακήρυξης βρίσκεται στην ιστοσελίδα του Παγκόσµιου Οργανισµού Υγείας: http://www.who.int/hpr/nph/docs/declaration_almaata.pdf viii Πρωτοβάθµια φροντίδα υγείας: Η «αχίλλειος πτέρνα» του συστήµατος υγείας, Έλενα Φυντανίδου, Κυριακάτικη Ελευθεροτυπία, 21/5/2000. ix Σε αρκετές περιπτώσεις η κριτική είναι σφοδρή, παρόλα αυτά τεκµηριωµένη. Για παράδειγµα, σε άρθρο του καθηγητή Π. Σακκά (πρόεδρος ΕΠ Ιατρικής Σχολής Αθηνών) στο Βήµα της Κυριακής (4.1.2009) χαρακτηριστικά αναφέρεται: «Το Αττικό Νοσοκοµείο αποτελεί ένα διαρκές, µέγα σκάνδαλο που καθηµερινά λερώνει µε ανθρώπινο αίµα τα χέρια του υπουργού υγείας». 148