Εισαγωγή Ο συνδυασμός των δυσμορφιών ή της πλήρους απλασίας του πτερυγίου του ωτός και της συγγενούς ατρησίας

04_00_PAPAXARALAMPOUS-05:MASTER ORL 03/11/2009 11:45 ΠΜ Page 110 Γ. Παπαχαραλάμπους 1 Α. Χρυσοβέργης 2 Γ. Κότσης 1 Ε. Κόκκαλη 1 Δ. Νταβίλης 1 Σ. Κορρές 2 Θ. Νικολόπουλος 3 1. ΩΡΛ Κλινική ΓΝΑ Η ΕΛΠΙΣ 2. Α ΩΡΛ Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, ΓΝΑ Ιπποκράτειο 3. Β ΩΡΛ Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Αττικό Νοσοκομείο G. Papacharalampous 1 A. Chrisovergis 2 G. Kotsis 1 E. Kokkali 1 D. Davilis 1 S. Korres 2 Th. Nikolopoulos 3 1 - ΕΝΤ Department of Elpis 2-1st ENT Department of the University of Athens, Hippokration 3-2nd ENT Department of the University of Athens, Attikon Χειρουργική αποκατάσταση της συγγενούς ατρησίας του έξω ακουστικού πόρου και των δυσμορφιών του πτερυγίου: Νεώτερα δεδομένα σε επίπεδο χειρουργικής τεχνικής, προσθετικών υλικών και ακουστικών βοηθημάτων Surgical reconstruction of congenital aural atresia and pinna malformations: New data in surgical technique, synthetic materials and hearing aids. Περίληψη Η χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση των δυσμορφιών του πτερυγίου, που συνοδεύονται από συγγενή ατρησία του έξω ακουστικού πόρου, παραμένει ακόμη και στις μέρες μας μια από τις πιο προκλητικές, αλλά και πιο επικίνδυνες επεμβάσεις για τον ωτοχειρουργό. Παρά το γεγονός ότι οι πρώτες απόπειρες χειρουργικής διόρθωσης αυτών των δυσμορφιών χαρακτηρίστηκαν από πολύ φτωχή λειτουργικά και αισθητικά μετεγχειρητική εικόνα, οι σημαντικές βελτιώσεις στην χειρουργική τεχνική της πλαστικής αποκατάστασης του έξω ακουστικού πόρου, της τυμπανοπλαστικής και της οσταριοπλαστικής, αλλά και η ανάπτυξη νέων σύγχρονων τεχνικών απεικόνισης της ανατομικής του κροταφικού οστού, οδήγησαν τελικά στην καθιέρωση συγκεκριμένων μεθόδων αποκατάστασης με ιδιαίτερα ικανοποιητικά απο - τελέσματα, τόσο ως προς την εμφάνιση του πτερυγίου, όσο και ως προς την μετεγχειρητική ακοή. Σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς το αισθητικό αποτέλεσμα και το μετεγχειρητικό κέρδος της ακοής, φαίνεται να είναι ιδιαίτερα ικανοποιητικά και διαρκούν σε βάθος χρόνου, ενώ παράλληλα το ποσοστό επιπλοκών παρουσιάζει σημαντική μείωση. Σε περιπτώσεις, που η πιθανότητα ικανοποιητικού αποτελέσματος είναι μικρή, το τεχνητό πτερύγιο και το BAHA αποτελούν αξιόπιστες εναλλακτικές λύσεις. Λέξεις - κλειδιά: συγγενής ατρησία, έξω ακουστικός πόρος, οσταριοπλαστική, τυμπανοπλαστική Abstract Background: Surgical attempts to reconstruct combined aural atresia and pinna malformations were described as early as 600 BC. The aim of the present paper is to review these attempts and their results and present new synthetic materials and hearing aids which are now used along with the classic surgical techniques. MethodsS: Literature search and medical history books were used as scientific sources. Results: For many centuries, the prevalent view was that any surgical attempts to reconstruct the pinna and the ear canal were of little value. In addition, the aesthetic result of these early surgical procedures was mostly unacceptable. Over time, new surgical techniques and synthetic materials were used, leading to satisfactory and lasting aesthetic and functional results in selected patients, improving their quality of life, while reducing the complication rate. Conclusions: Despite significant progress in the field, surgery for pinna deformities combined with congenital aural atresia still remains one of the most challenging and risky procedures. Accurate audiological evaluation of newborns as well as assessment of their craniofacial development is necessary and can help the plastic surgeons and otologists choose proper candidates for surgical repair and a suitable and age-appropriate therapeutic plan. History and repeated failures have taught us that close multidisciplinary approach is of paramount importance. Key words: congenital aural atresia, external auditory meatus, ossiculoplasty, tympanoplasty 110 Εισαγωγή Ο συνδυασμός των δυσμορφιών ή της πλήρους απλασίας του πτερυγίου του ωτός και της συγγενούς ατρησίας του έξω ακουστικού πόρου αποτελούν παθολογική κατάσταση, που είναι γνωστή από την αρχαιότητα και επιδρά σημαντικά στην ποιότητα της ζωής του

04_00_PAPAXARALAMPOUS-05:MASTER ORL 03/11/2009 11:45 ΠΜ Page 111 ασθενούς 1,2. Προσπάθειες χειρουργικής αποκατάστασης τέτοιου είδους διαταραχών περιγράφονται για πρώτη φορά από τον Iνδό χειρουργό Sushruta ο οποίος έζησε μεταξύ 600 BC and 400 π.χ 2. Παρά τον αρχικό δισταγμό και την πολύ φτωχή λειτουργικά και αισθητικά μετεγχειρητική εικόνα, σημαντικές βελτιώσεις στην χειρουργική τεχνική της πλαστικής αποκατάστασης του έξω ακουστικού πόρου, της τυμπανοπλαστικής και της οσταριοπλαστικής οδήγησαν τελικά στην καθιέρωση συγκεκριμένων μεθόδων με ιδιαίτερα ικανοποιητικά αποτελέσματα, τόσο ως προς την εμφάνιση του πτερυγίου, όσο και ως προς την μετεγχειρητική ακοή των ασθενών 2. Η πραγματική επανάσταση, όμως, στην αποκατάσταση της συγγενούς ατρησίας του έξω ακουστικού πόρου ολοκληρώθηκε κατά τις τρεις τελευταίες δεκαετίες, καθώς αναπτύχθηκαν ακριβείς απεικονιστικές μέθοδοι με δυνατότητα λεπτομερούς καταγραφής της ανατομικής του κροταφικού οστού, ενώ παράλληλα νέα προσθετικά υλικά, χειρουργικά εργαλεία και εμφυτευόμενες ή μή συσκευές ενίσχυσης της ακοής άνοιξαν νέους ορίζοντες και βελτίωσαν σημαντικά την ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών 1,2. Οι σύγχρονες απεικονιστικές μέθοδοι Οι σύγχρονες απεικονιστικές μέθοδοι, όπως η υψηλής ευκρίνειας αξονική τομογραφία (high resolution Computed Tomography), που αναπτύχθηκαν κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1980, παρείχαν πλέον στους ωτοχειρουργούς ακριβείς ανατομικές λεπτομέρειες, που αφορούσαν στο μέσο ους, στο έσω ους και στην κοιλότητα της μαστοειδούς απόφυσης 2. Το γεγονός αυτό, βελτίωσε τον προεγχειρητικό σχεδιασμό και οδήγησε σε αποδεκτά μετεγχειρητικά αποτελέσματα στην πλειοψηφία των ασθενών. Τόσο το αισθητικό, όσο και το λειτουργικό αποτέλεσμα, βελτιώθηκαν σημαντικά, τα τεχνητά πτερύγια του ωτός πλέον αγγίζουν την τελειότητα και η μετεγχειρητική ακοή διατηρείται ικανοποιητική σε βάθος χρόνου. Η ταξινόμηση της βαρύτητας της συγγενούς ατρησίας του έξω ακουστικού πόρου και των δυσμορφιών του πτερυγίου Το 1992, ο Jahrsdoerfer δημιούργησε ένα ευρύτατα αποδεκτό σύστημα ταξινόμησης της συγγενούς ατρησίας του έξω ωτός, βασισμένο στα ευρήματα της υψηλής ευκρίνειας υπολογιστικής τομογραφίας του κροταφικού οστού 3,4. Οι παράμετροι, που ελήφθησαν 111 υπόψιν ήταν: η παρουσία του αναβολέα, η κατάσταση της ωοειδούς θυρίδας, της στρογγύλης θυρίδας και της κοιλότητας του μέσου ωτός, το προσωπικό νεύρο, το σύμπλεγμα της σφύρας και του άκμονα, η πνευμάτωση της μαστοειδούς απόφυσης, η σύνδεση του άκμονα με τον αναβολέα και οι δυσμορφίες του πτερυγίου του ωτός. Ένας βαθμός (point) δόθηκε για κάθε μία εκ των παραμέτρων, που βρισκόταν εντός των φυσιολογικών ορίων, με εξαίρεση την παρουσία του αναβολέα, για την οποία δόθηκαν δύο βαθμοί. Σύμφωνα με τον Jahrsdoerfer, η συνολική βαθμολογία, που προκύπτει (με ανώτατη τιμή αυτή των 10 βαθμών), εκφράζει ικανοποιητικά την πιθανότητα ενός αποδεκτού αποτελέσματος. Παρόλα αυτά, η ταξινόμηση αυτή είναι κυρίως λειτουργική, καθότι δίνει μόνο έναν βαθμό για την μορφολογία του έξω ωτός. Είναι προφανές, ότι οι πλαστικοί χειρουργοί όπως και οι ωτοχειρουργοί, έχουν διαφορετικές και κάποιες φορές συγκρουόμενες προτεραιότητες. Οι μεγάλες χειρουργικές σειρές (1989-2000) Το 1989 ο Schuknecht, ένας από τους κορυφαίους σύγχρονους ωτοχειρουργούς, παρουσίασε την εμπειρία του στην χειρουργική αποκατάσταση 69 ώτων με συγγενή ατρησία 5. Σε πέντε από 62 περιπτώσεις, η επέμβαση είχε σαν αποτέλεσμα την προσωρινή πάρεση του προσωπικού νεύρου, ενώ σε άλλες πέντε, η επέμβαση τερματίστηκε εξαιτίας των σημαντικών ανατομικών δυσπλασιών, που συναντήθηκαν κατά τη διάρκειά της. Ωστόσο, στο 30% των ασθενών, που υποβλήθηκαν σε πλαστική αποκατάσταση του έξω ακουστικού πόρου και στο 8% όσων υποβλήθηκαν σε μαστοειδεκτομή με αναβολοπηξία, επιτεύχθηκε πολύ ικανοποιητικό ακουστικό αποτέλεσμα μετεγχειρητικά. Το 1993 ο Shih και ο Crabtree ανασκόπησαν 39 περιπτώσεις συγγενούς ατρησίας του έξω ακουστικού πόρου, που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά 6. Μελετήθηκαν τόσο οι επιπλοκές όσο και το μακροχρόνιο αποτέλεσμα. Πρότειναν τη διεύρυνση του στενού έξω ακουστικού πόρου με τη συστηματική χρήση οστεογλύφανου, την ανάσπαση του δέρματος του πόρου, με σκοπό την εξασφάλιση της ενδελεχούς επισκόπησης του μηχανισμού αγωγής του ήχου και την ανακατασκευή των οσταρίων (οσταριοπλαστική) με αυτόλογα μοσχεύματα ή προσθετικά υλικά, όπου ήταν αναγκαίο. Σε σοβαρότερα περιστατικά πρότειναν, μέσω μιας εκτενέστερης οπισθοωτιαίας προσπέλασης, την απομάκρυνση της ατρητικής πλάκας (atretic plate) και την ανακατασκευή των ακουστικών οσταρίων με εύχρηστα υλικά (αυτόλογα μοσχεύματα ή προσθετικά

04_00_PAPAXARALAMPOUS-05:MASTER ORL 03/11/2009 11:45 ΠΜ Page 112 υλικά). Οι δύο συνηθέστερες επιπλοκές ήταν, η μετεγχειρητική στένωση του έξω ακουστικού πόρου και οι χρόνιες λοιμώξεις με υποτροπιάζουσα ωτόρροια. Η πιθανότητα στένωσης ήταν 33% σε ασθενείς, που χειρουργήθηκαν για πρώτη φορά, ενώ λοιμώξεις εμφανίστηκαν στο 31% αυτών. Η χρήση μερικού, αντί για ολικού πάχους δερματικού μοσχεύματος, συνοδεύθηκε γενικά από λιγότερες επιπλοκές. Το 1994 ο Chang και οι συνεργάτες του παρουσίασαν μια τεχνική χειρουργικής αποκατάστασης της συγγενούς ατρησίας του έξω ακουστικού πόρου, που περιελάμβανε μια τροποποιημένη πρόσθια προσπέλαση και τη μετάθεση του ωτικού πτερυγίου μέσω μιας τομής σχήματος Ζ 7. Η περιοχή της ατρητικής πλάκας (atretic plate) απομακρύνθηκε και διενεργήθηκε τυμπανοπλαστική. Το οπίσθιο-κάτω τμήμα του ανακατασκευασμένου έξω ακουστικού πόρου καλύφθηκε με κρημνό περιοστέου. Η συνηθέστερη μετεγχειρητική επιπλοκή, που σημειώθηκε, ήταν η μετεγχειρητική στένωση του έξω ακουστικού πόρου. Το 1998 ο Lambert παρουσίασε μια αναδρομική μελέτη 55 ασθενών (59 ώτα), που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση, λόγω συγγενούς ατρησίας του ωτός, κατά τη διάρκεια μιας περιόδου 11 ετών 8. Χρησιμοποίησε πρόσθια χειρουργική προσπέλαση, υπό συνεχή διεγχειρητική παρακολούθηση του προσωπικού νεύρου (intraoperative monitoring). Δημιουργήθηκε ένας νέος έξω ακουστικός πόρος και τα ακουστικά οστάρια ευθυγραμμίσθηκαν με τον ανακατασκευασμένο έξω ακουστικό πόρο. Για την κατασκευή του τυμπανικού υμένα, χρησιμοποιήθηκε μόσχευμα περιτονίας. Ο έξω ακουστικός πόρος τελικά επιστρώθηκε με μερικού πάχους δερματικό μόσχευμα, που επικάλυπτε το μόσχευμα περιτονίας. Η διενέργεια επανορθωτικής επέμβασης ήταν απαραίτητη περίπου στο ένα τρίτο των ασθενών. Οι κυριότερες επιπλοκές που παρουσιάστηκαν, σύμφωνα με τον Lambert, ήταν η παράλυση του προσωπικού νεύρου (σε ποσοστό 1,5% των ασθενών) και η σημαντική απώλεια της ακοής (3%). Το 1995 ο De la Cruz και οι συνεργάτες του ανέφεραν τα δικά τους αποτελέσματα σε μια σειρά 92 ώτων, που χειρουργήθηκαν λόγω συγγενούς ατρησίας του έξω ακουστικού πόρου, μέσω μαστοειδικής προσπέλασης 9. Όλες οι πρωτοπαθείς περιπτώσεις υποβλήθηκαν σε πλαστική αποκατάσταση της ατρησίας με μερικού πάχους δερματικό μόσχευμα. Στην περίπτωση της επανορθωτικής επέμβασης, ο τύπος της πλαστικής αποκατάστασης της ατρησίας, όπως και η χρήση του δερματικού μοσχεύματος, παρουσίαζαν διαφορές ανάλογα με τις ανατομικές ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενούς. Οι συνηθέστερες επιπλοκές, που αναφέρθηκαν ήταν: η μετεγχειρητική στένωση του έξω ακουστικού πόρου (στο 10% των πρώτων επεμβάσεων και στο 4% των επανεπεμβάσεων) και η μετατόπιση του τυμπανικού υμένα (9% των πρώτων επεμβάσεων και 15% των επανεπεμβάσεων). Οι εξελίξεις κατά την τελευταία δεκαετία (2000-2009) Οι De la Cruz και Teufert παρουσίασαν τα αυξημένα σε αριθμό χειρουργικά τους περιστατικά, το 200310. Ο συνολικός αριθμός των χειρουργημένων ώτων με ατρησία στις σειρές αυτές ήταν 116. Οι κυριότερες επιπλοκές ήταν: η ήπια μετεγχειρητική στένωση του έξω ακουστικού πόρου (σε 8% των πρώτων επεμβάσεων και στο 3,4% των επανεπεμβάσεων) και η εκ νέου καθήλωση της οστικής αλύσου (στο 11.5% των πρώτων επεμβάσεων και στο 6.9% των επανεπεμβάσεων). Καθώς οι χειρουργικές τεχνικές εφαρμόζονταν σε ευρεία κλίμακα, νέα προσθετικά υλικά υιοθετήθηκαν και ποικίλες τροποποιήσεις προτάθηκαν από διαφόρους ωτοχειρουργούς. Το 2004 οι De la Cruz και Teufert παρουσίασαν ένα άρθρο, στο οποίο επιχείρησαν να συγκρίνουν τα αποτελέσματα και τις επιπλοκές σε περιπτώσεις συγγενούς ατρησίας του έξω ακουστικού πόρου αμέσως πριν και ακριβώς μετά το 1994 (80 περιπτώσεις)11. Αιτία για την μελέτη αυτή, ήταν σύμφωνα με τους επιστήμονες, το γεγονός ότι, όλες οι τροποποιήσεις, που χρησιμοποιήθηκαν στην πράξη, όπως η χρήση του argon laser, των λεπτότερων μερικού πάχους δερματικών μοσχευμάτων, των φύλλων σιλικόνης και των σπογγωδών υλικών τύπου Merogel, gelfoam, είχαν πλέον καθιερωθεί στο συγκεκριμένο κέντρο από το 1994 και μετά. Οι πλέον συνήθεις κύριες επιπλοκές που ανέφεραν οι συγγραφείς ήταν: η ήπια μετεγχειρητική στένωση του έξω ακουστικού πόρου (στο 3.8% των νέων περιπτώσεων και στο 13.9% των επανεπεμβάσεων), καθώς και η επανακαθήλωση της οστικής αλύσου (στο 3.8% των νέων περιπτώσεων και στο 25% επανεπεμβάσεων). Ο Ralf Siegert συνέβαλε, επίσης, σημαντικά στην συνδυασμένη ανακατασκευή της συγγενούς ατρησίας του έξω ακουστικού πόρου με συνοδό μικρωτία, προτείνοντας έναν συνδυασμό πλαστικής αποκατάστασης του πτερυγίου του ωτός και λειτουργικής χειρουργικής αποκατάστασης του μέσου ωτός12,13. Αυτή η χειρουργική τεχνική απαρτίζεται από τρία βασικά στάδια: κατά την πρώτη επέμβαση, συλλέγεται το αυτόλογο 112

04_00_PAPAXARALAMPOUS-05:MASTER ORL 03/11/2009 11:45 ΠΜ Page 113 μόσχευμα χόνδρου και στη συνέχεια κατασκευάζεται και τοποθετείται στη θέση του το χόνδρινο πλαίσιο υποδομής (framework) του πτερυγίου του ωτός. Η τυμπανική μεμβράνη και ο έξω ακουστικός πόρος, επίσης προκατασκευάζονται και τοποθετούνται εντός μιας υποδόριας θήκης. Κατά τη δεύτερη επέμβαση, το ανακατασκευασμένο πτερύγιο ανασπάται, γεγονός που συνδυάζεται με την αποκατάσταση της ατρησίας, με τη χρήση της προκατασκευασμένης τυμπανικής μεμβράνης και του προκατασκευασμένου έξω ακουστικού πόρου. Τέλος, στην τελευταία επέμβαση η κοιλότητα της κόγχης εμβαθύνεται και ο έξω ακουστικός πόρος καλύπτεται με δερματικό μόσχευμα. Στα περιστατικά του Siegert, δεν παρατηρήθηκε επαναστένωση του έξω ακουστικού πόρου. Επίσης, το αισθητικό αποτέλεσμα του ανακατασκευασμένου πτερυγίου, κρίνεται ιδιαίτερα ικανοποιητικό. Η χρήση των BAHA (bone-anchored hearing aids) και των εμφυτευόμενων στο μέσο ους συσκευών μεταβίβασης του ήχου (middle ear transducers) Τα BAHA, που αποτελούν ένα από τα σημαντικότερα επιτεύγματα της σύγχρονης ωτολογίας, έχουν σχεδόν αντικαταστήσει τα συμβατικά ακουστικά βοηθήματα οστέινης αγωγής και θεωρούνται μια καλή εναλλακτική λύση για την αποκατάσταση της συγγενούς ατρησίας του έξω ακουστικού πόρου 14. Παρόμοια ακουστικά βοηθήματα έχουν, επίσης, χρησιμοποιηθεί πριν από τη χειρουργική επέμβαση, ώστε να εξασφαλιστεί η ανάπτυξη του λόγου και της ομιλίας. Τα ακουστικά BAHA Softband (προσαρμοζόμενα με μαλακή, ελαστική ταινία στο κεφάλι του ασθενούς, χωρίς χειρουργική επέμβαση), αποτελούν μια αξιόλογη, αλλά προσωρινή μέθοδο διαχείρισης του προβλήματος, στις περιπτώσεις παιδιών με συγγενή ατρησία του ωτός, ειδικά σε εκείνα, που είναι πολύ μικρής ηλικίας για χειρουργική (διαδερμική) εισαγωγή των BAHA 15. Όπως τα κλασικά BAHA, έτσι και τα BAHA Softband, παρέχουν στα παιδιά μια ικανοποιητική ακοή έτσι, ώστε η ανάπτυξη της ομιλίας τους να συμβαδίζει με την πνευματική τους ανάπτυξη. Τα πλήρως εμφυτευόμενα ακουστικά βοηθήματα, ίσως επιστρατευθούν στο μέλλον για την θεραπεία της συγγενούς ατρησίας του ωτός, παρόλο που δεν έχουν γίνει ακόμη ευρέως αποδεκτά, όπως τα BAHA. Ανεξάρτητα από την πρόοδο και τις ποικίλες βελτιώσεις των χειρουργικών τεχνικών, ένας βαθμός βαρηκοΐας μπορεί να παραμείνει μετά την χειρουργική 113 αποκατάσταση της συγγενούς ατρησίας του έξω ακουστικού πόρου. Αυτός ίσως είναι ο λόγος, που αρκετά συχνά οι χειρουργημένοι ασθενείς εξακολουθούν να χρησιμοποιούν ακουστικά βοηθήματα. Επιπλέον, ο Siegert και οι συνεργάτες του, το 2007 πρότειναν τη χρήση ενός ειδικά τροποποιημένου, πλήρως εμφυτευόμενου ακουστικού βοηθήματος σε ασθενείς με συγγενή ατρησία του έξω ακουστικού πόρου και συνυπάρχουσα σοβαρού βαθμού δυσπλασία του μέσου ωτός16. Τα χειρουργικά εργαλεία, η συσκευή μεταβίβασης του ήχου, που εμφυτεύεται στο μέσο ους (middle ear transducer) και η χειρουργική τεχνική, προσαρμόστηκαν στις ειδικές ανάγκες αυτών των ασθενών, προσφέροντάς τους μια εντελώς νέα διάσταση αποκατάστασης 16. Συμπεράσματα Ανεξάρτητα από την προοδευτικά αυξανόμενη χειρουργική εμπειρία, τις σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές και τα νέα συνθετικά υλικά, που χρησιμοποιούνται, η χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση των δυσμορφιών του πτερυγίου, που συνοδεύονται από συγγενή ατρησία του έξω ωτός, παραμένει ακόμη μια από τις πιο προκλητικές, αλλά και πιο επικίνδυνες επεμβάσεις. Η ακριβής ακοολογική εκτίμηση των παιδιών, όπως και η αξιολόγηση της κρανιοπροσωπικής τους ανάπτυξης, είναι απαραίτητη και μπορεί να βοηθήσει τους πλαστικούς χειρουργούς και τους ωτοχειρουργούς, να επιλέξουν τους κατάλληλους υποψήφιους ασθενείς για τη χειρουργική αποκατάσταση του προβλήματος και να προχωρήσουν σε έναν ορθό και ηλικιακά συμβατό, θεραπευτικό προγραμματισμό. Σε προσεκτικά επιλεγμένα περιστατικά τόσο το αισθητικό αποτέλεσμα, όσο και το μετεγχειρητικό κέρδος της ακοής, φαίνεται να είναι ιδιαίτερα ικανοποιητικά και διαρκούν σε βάθος χρόνου, βελτιώνοντας σημαντικά την ποιότητα της ζωής των ασθενών, ενώ παράλληλα το ποσοστό επιπλοκών παρουσιάζει σημαντική μείωση. Σε περιπτώσεις που η πιθανότητα ικανοποιητικού αποτελέσματος είναι μικρή, το τεχνητό πτερύγιο και το BAHA αποτελούν αξιόπιστες εναλλακτικές λύσεις. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Papacharalampous G, Nikolopoulos TP, Manolopoulos L, Gamatsi I, Yiotakis I, Leandros M, Korres S. Surgical correction of pinna malformations. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60: 659-62.

04_00_PAPAXARALAMPOUS-05:MASTER ORL 03/11/2009 11:45 ΠΜ Page 114 2. Manolopoulos L, Papacharalampous GX, Yiotakis I, Protopappas D, Vlastarakos PV, Nikolopoulos TP. Congenital aural atresia reconstruction: a surgical procedure with a long history. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009, Apr 2. [Epub ahead of print] 3. Jahrsdoerfer RA. Congenital atresia of the ear. Laryngoscope 1978; 88(9 Pt 3 Suppl 13): 1-48. 4. Jahrsdoerfer RA, Yeakley JW, Aguilar EA, Cole RR, Gray LC. Grading system for the selection of patients with congenital aural atresia. Am J Otol 1992; 13: 6-12. 5. Schuknecht HF. Congenital aural atresia. Laryngoscope 1989; 99: 908-17. 6. Shih L, Crabtree JA. Long-term surgical results for congenital aural atresia. Laryngoscope 1993; 103: 1097-102. 7. Chang SO, Min YG, Kim CS, Koh TY. Surgical management of congenital aural atresia. Laryngoscope 1994; 104(5 Pt 1): 606-11. 8. Lambert PR. Congenital aural atresia: stability of surgical results. Laryngoscope 1998; 108: 1801-5. 9. Chandrasekhar SS, De la Cruz A, Garrido E. Surgery of congenital aural atresia. Am J Otol 1995; 16: 713-7. 10. De la Cruz A, Teufert KB. Congenital aural atresia surgery: long-term results. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 121-7. 11. Teufert KB, De la Cruz A. Advances in congenital aural atresia surgery: effects on outcome. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: 263-70. 12. Siegert R, Weerda H. Two-step external ear canal construction in atresia as part of auricular reconstruction. Laryngoscope 2001; 111(4 Pt 1): 708-14. 13. Siegert R. Combined reconstruction of congenital auricular atresia and severe microtia. Laryngoscope 2003; 113: 2021-7. 14. Bosman AJ, Snik AF, van der Pouw CT, Mylanus EA, Cremers CW. Audiometric evaluation of bilaterally fitted bone-anchored hearing aids. Audiology. 2001; 40: 158-67. 15. Hol MK, Cremers CW, Coppens-Schellekens W, Snik AF. The BAHA Softband. A new treatment for young children with bilateral congenital aural atresia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69: 973-80. 16. Siegert R, Mattheis S, Kasic J. Fully implantable hearing aids in patients with congenital auricular atresia. Laryngoscope 2007; 117: 336-40. 114