ΑΚΜΗ από το Α έως το Ω κλινικό φροντιστήριο Τοπική θεραπεία : Ποια & πότε Παντελής Παναγάκης Δερματολόγος - Αφροδισιολόγος Νοσοκομείο «Ανδρέας Συγγρός»
Η πιο κοινή δερματική πάθηση Μία φυσιολογική κατάσταση της εφηβείας Χρόνια φλεγμονώδης δερματοπάθεια της τριχοσμηγματογόνου μονάδας : παρατεταμένη πορεία (υφέσεις & εξάρσεις) συχνές υποτροπές Ιδιαίτερα σημαντική νόσος : σημαντικές ψυχολογικές επιπτώσεις στους ασθενείς υψηλό κόστος θεραπείας
Χαρακτηρίζεται από : Μη φλεγμονώδεις βλάβες (μικροφαγέσωρες, ανοιχτοί και κλειστοί φαγέσωρες) Φλεγμονώδεις βλαβες (βλατίδες, φλυκταινίδια, οζίδια)
Υπερέκκριση σμήγματος Απόφραξη τριχοσμηγματογόνου θυλάκου Αποικισμός τριχοσμηγματογόνου θυλάκου Φλεγμονή Ανοσιακή απάντηση
Έντονη ανάγκη για νέες, καλύτερες θεραπείες Ανάπτυξη αντοχής του P.Acnes Περιορισμοί στη χρήση ισοτρετινοΐνης Υποτροπή νοσήματος μετά τη διακοπή θεραπείας Η καλύτερη θεραπεία είναι αυτή που θα έχει στόχο και τους (4) παθογενετικούς παράγοντες
JEADV 2012,26(Suppl.1)1-29
Δεν υπάρχει μία μοναδική θεραπευτική επιλογή (εκτός ισοτρετινοΐνης) που να ενεργεί εναντίον και των (4) παθογενετικών παραγόντων
Σμηγματόρροια Φαγεσωρογένεση P.Acnes Φλεγμονή Τοπικά ρετινοειδή - +++ + ++ Υπεροξείδιο βενζοϋλίου - + +++ ++ Αζελαϊκό οξύ - + + ++ Τοπικά αντιβιοτικά - + +++ ++ Σταθεροί συνδυασμοί - ++ +++ ++ Αντιβιοτικά peros - + +++ ++ Ορμονικά σκευάσματα ++ + - - Ισοτρετινοΐνη peros +++ ++ ++ +++
Κριτήρια επιλογής θεραπείας : Είδος βλαβών Βαρύτητα ακμής Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά ασθενούς (ηλικία, φύλο, προηγούμενες αγωγές, τάση για δημιουργία ουλών) Ανεπιθύμητες ενέργειες (τοπικές, συστηματικές) Κόστος θεραπείας
JEADV 2012,26(Suppl.1)1-29 Τοπική θεραπεία - Ενδείξεις Ηπιες μορφές ακμής (φαγεσωρική & βλατιδοφλυκταινώδη) 1 η Θεραπευτική επιλογή Μέτριες ή βαριές μορφές ακμής Σε συνδυασμό με συστηματική θεραπεία Θεραπεία συντήρησης* 1 η Θεραπευτική επιλογή *Τακτική χρήση κατάλληλων φαρμακευτικών παραγόντων που εξασφαλίζουν τη διατήρηση της ύφεσης & την πρόληψη υποτροπής
Πλεονεκτήματα JEADV 2012,26(Suppl.1)1-29 Μικρότερο κόστος Λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες Ενίσχυση θεραπευτικού αποτελέσματος σε συνδυασμό με συστηματική θεραπεία Μειονεκτήματα Μικρότερη & καθυστερημένη αποτελεσματικότητα Οχι καλή συμμόρφωση
Τοπικά ρετινοειδή Υπεροξείδιο βενζοϋλίου (ΒΡΟ) Αντιβιοτικά Αζελαϊκό οξύ Συνδυασμοί Παραδοσιακά φάρμακα (Ρεσορκινόλη, σαλικυλικό οξύ, θείο κ.α.)
Δρούν σε πυρηνικούς υποδοχείς των ρετινοειδών RAR &RXR Ασκούν έμμεση ανοσοτροποποιητική δράση Παρουσιάζουν αντιφλεγμονώδη δράση Αναστέλλουν : - τη δράση λευκοκυττάρων - την απελευθέρωση κυτταροκινών
Διορθώνουν την ανώμαλη κερατινοποίηση του τριχικού θυλάκου Έχουν αντιφαγεσωρική και φαγεσωρολυτική δράση Δημιουργούν αφιλόξενο αερόβιο περιβάλλον για το P.Acnes Διευκολύνουν τη διείσδυση άλλων τοπικών φαρμάκων JAAD 2009.Vol 60.(Suppl 5):1-50
ΤΡΕΤΙΝΟΪΝΗ Διατίθεται σε συγκεντρώσεις 0,01-0,1% (κρέμα,γέλη, λοσιόν) {κρέμα 0,05%} Αποτελεσματική ως μονοθεραπεία σε ήπια & μέτρια ακμή Μειώνει τους μικροφαγέσωρες : 50% σε 6 εβδομάδες Μειονεκτήματα Ερύθημα, απολέπιση, αίσθημα καύσου, φωτοευαισθησία ΙΣΟΤΡΕΤΙΝΟΪΝΗ Διατίθεται σε συγκεντρώσεις 0,05-0,1% (κρέμα, γέλη) Αποτελεσματικότητα = Τρετινοΐνη {γέλη0,05%} Μειονεκτήματα Τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες ( τρετινοΐνη>ισοτρετινοΐνη>αδαπαλένη )
ΑΔΑΠΑΛΕΝΗ Συνθετικό παράγωγο του ναφθοϊκού οξέος Διατίθεται σε συγκεντρώσεις 0,1% & 0,3% {κρέμα, γέλη 0,1%} Δράση παρόμοια με του ρετινοϊκού οξέος Χημικά περισσότερο σταθερό και λιπόφιλο ρετινοειδές Μεγαλύτερη συγκέντρωση στον τριχικό θύλακα Ταχύτερη αποτελεσματικότητα Σημαντική αντιφλεγμονώδης δράση μέσω αναστολής : Χημειοταξίας ουδετεροφίλων Δράση λιποξυγενάσης Οξειδωτικού μεταβολισμού αραχιδονικού οξέως Έκφραξης των TLR2 που διεγείρουν την παραγωγή φλεγμονωδών κυτοκινών
Πρώτης γραμμής θεραπεία για την ήπια & μέτρια μορφή ακμής 1 ο σε κατανάλωση τοπικό θεραπευτικό στην ακμή (φάρμακα και προϊόντα χωρίς ιατρική συνταγή -OTC ) Χρήση > 35 χρόνια Βρίσκεται σε συγκεντρώσεις 1-20% και σε αρκετές μορφές: κρέμες, γέλες, γαλακτώματα, σάπωνες {κρέμα 4%} Δοσολογία : 1-2 φορές/ημερησίως
ΙΣΧΥΡΗ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΔΡΑΣΗ ( ΒΑΚΤΗΡΙΟΚΤΌΝΟ ΔΡAΣΗ ) οξείδωση πρωτεϊνών βακτηριδιακής κυτταρικής μεμβράνης καταστρέφει την πολυσακχαριδική μεμβράνη (biofilm ) του p.acnes καταστρέφει το σύμπλεγμα p.acnes,βακτηρίων, σμήγματος και κερατίνης μείωση αποικισμού P. αcnes - αντιμετώπιση ανάπτυξης αντοχής ΚΕΡΑΤΟΛΥΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ διασπά το φραγμό της κεράτινης στιβάδας βοηθά την είσοδο άλλων φαρμάκων
- Μείωση φαγεσωρογένεσης λόγω ομαλοποίησης της κερατινοποίησης στον τριχικό θύλακο - Μείωση (μικρή) του πληθυσμού του P.Acnes - Αντιφλεγμονώδης δράση {κρέμα 20% & γέλη 15%} Ενδείξεις : Τους καλοκαιρινούς μήνες διότι δεν προκαλεί φωτοευαισθησία Σε μη ανοχή των τοπικών ρετινοϊδών Σε μεταφλεγμονώδη υπερμελάγχρωση από βλάβες ακμής
Ερυθρομυκίνη Τετρακυκλίνες Κλινδαμυκίνη Κινολόνες Ενδείξεις : Μειώνουν τον πληθυσμό του P.Acnes Σημαντική αντιφλεγμονώδη δράση Καλά ανεκτά (σπάνια ήπιος ερεθισμός) Η ακμή δεν είναι μόλυνση Συνδέονται με ανάπτυξη αντοχής του P.Acnes Όχι χρήση τοπικών αντιβιοτικών ως μονοθεραπεία Όχι σε συνδυασμό με συστηματικά αντιβιοτικά Πάντα σε συνδυασμό με ΒΡΟ ή ρετινοειδές
Επιτρέπουν την στόχευση περισσότερων παθογενετικών παραγόντων Μεγιστοποιούν την αποτελεσματικότητα Επιταχύνουν το θεραπευτικό αποτέλεσμα Μειώνουν τον κίνδυνο αντίστασης του P.Acnes Η υπεροχή των συνδυαστικών θεραπειών έχει αναδειχθεί σε πολυάριθμες κλινικές μελέτες (>16000 ασθενείς) JEADV 2012,26(Suppl.1)1-29
Τοπική + Τοπική + Τοπική + Συστηματική + + Συστηματική + Συστηματική +
Τοπική + Τοπική Ενδείξεις Φαγεσωρική & βλατιδοφλυκταινώδης ακμή Ήπια βλατιδοφλυκταινώδης ακμή Θεραπεία συντήρησης σε μέτρια / σοβαρή ακμή Συνδυασμοί 1. Σταθεροί 2. Διαδοχικής χρήσης ( πρωί-βράδυ )
Σταθεροί συδυασμοί Adapalene 0,1% + Benzoyl Peroxide 2,5% gel Benzoyl Peroxide 5% + Clindamycin 1% gel Benzoyl Peroxide 5% + Erythromycin 3% gel Zinc Acetate 0,377 % + Erythromycin 1,2% solution Tretinoin 0,025% + Erythromycin 4% gel Tretinoin 0,025% + Clindamycin Posphate 1% gel Isotretinoin 0,025 + Erythromycin 2-4% gel
Διαδοχικής χρήσης Τοπικά ρετινοειδή ( βράδυ ) + Υπεροξείδιο βενζοϋλίου +/- Τοπικά αντιβιοτικά ( πρωί ) ΟΧΙ τρετινοΐνη + ΒΡΟ λόγω οξείδωσης της τρετινοΐνης
Τοπικά ρετινοειδή : Συμπεράσματα (I) Αναστέλλουν τον σχηματισμό & μειώνουν τον αριθμό των μικροφαγέσωρων ( πρόδρομος βλάβη ) Πρωταρχική θεραπεία στις περισσότερες των περιπτώσεων Ενισχύουν τη διείσδυση άλλων φαρμάκων Διατηρούν την ύφεση που έχει επιτευχθεί Πρώτη επιλογή για θεραπεία συντήρησης
Συμπεράσματα (II) Υπεροξείδιο βενζοϋλίου (ΒΡΟ) : Ισχυρή αντιμικροβιακή & αντιφλεγμονώδης δράση Αποτελεσματικό ως μονοθεραπεία σε φλεγμονώδη ακμή Σε συνδυασμό με τοπικά αντιβιοτικά μειώνει την πιθανότητα αντοχής του P.Acnes Τοπικά αντιβιοτικά Όχι ως μονοθεραπεία Όχι σε συνδυασμό με συστηματικά αντιβιοτικά
Συνδυαστικές θεραπείες : Συμπεράσματα (III) Στόχευση πολλών παθογενετικών παραγόντων Δράση στις φλεγμονώδεις & μη φλεγμονώδεις βλάβες Επιτάχυνση θεραπευτικού αποτελέσματος Μείωση κινδύνου αντίστασης του P.Acnes
Η θεραπεία πρέπει να προσαρμόζεται όχι μόνο στη βαρύτητα της ακμής αλλά και στις ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις που μπορεί να έχει στη ζωή του ασθενή. Σας ευχαριστώ