Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2007-2008 Μάθημα 5 ο 26 Φεβρουαρίου 2008 ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ: Β. ΣΥΡΙΟΠΟΥΛΟΥ Καθηγήτρια Παιδιατρικής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Γ.Ν. Παίδων «Η Αγία Σοφία» Μ. ΠΑΠΑΓΡΗΓΟΡΙΟΥ-ΘΕΟΔΩΡΙΔΟΥ Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Υπεύθυνη Μονάδας Παιδικού AIDS, Γ.Ν. Παίδων «Η Αγία Σοφία» Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας Διοργάνωση: Focus on Health

Συγγενής CMV Λοίμωξη Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών 26-2-2008 Συγγενείς Λοιμώξεις Toxoplasma Other (Syphilis, HIV, Coxsackievirus, VZV) Rubella Cytomegalovirus Herpes simplex Nahmias 1974 Συγγενείς/Περιγεννητικές Λοιμώξεις Ιοί CMV, Ερυθράς, Ηπατίτιδας A, B, C, HIV, Εντεροϊοί, Παρβοϊός, Ερπης απλός, VZV, HHV-6 Μύκητες Candida Πρωτόζωα Τοξόπλασμα, πλασμώδιο ελονοσίας Χλαμύδια, Μυκοπλάσματα C. trachomatis, Ureoplasma urealyticum, M. hominis Μικρόβια Τρεπόνημα συφιλίδος, GB στρεπτόκοκκος, Μυκοβακτηρίδιο, Gram αρνητικά, άλλα Άλλα παθογόνα 1

Συγγενείς Λοιμώξεις TORCH Συχνά εκδηλώνονται με κοινά κλινικά συμπτώματα Συχνά ασυμπτωματικές χωρίς έκδηλα κλινικά ευρήματα ή αδιάγνωστες ενώ προκαλούν μακροπρόθεσμα παθολογικές εκδηλώσεις Περιορισμένη διαγνωστική προσπέλαση με συνήθεις εξετάσεις Πρόληψη και θεραπεία είναι δυνατή για ορισμένα παθογόνα Ποια συγγενής λοίμωξη είναι συχνότερη 1. Toxoplasma 2. Other (Syphilis, HIV, Coxsackievirus, VZV) 3. Rubella 4. Cytomegalovirus. 5. Herpes simplex Συγγενής Λοίμωξη από Κυτταρομεγαλοϊό (CMV) Συχνότερη συγγενής λοίμωξη Συχνότητα 0,2-2,2% (1%) των νεογέννητων 10% με CMV λοίμωξη συμπτωματικά στη γέννηση Συμπτωματικά νεογνά στη γέννηση 30% θνητότητα 60% νευρολογικές επιπλοκές 2

Συγγενής CMV λοίμωξη Επιδημιολογία, ΗΠΑ 15 μελέτες, έλεγχος 117.986 νεογνά, 0,7% CMV λοίμωξη 30.000-40.000 προσβεβλημένα βρέφη/έτος Στη γέννηση 10-12,7% συμπτωματικά ~90% ασυμπτωματικά 40-90% με μόνιμες διαταραχές ~15% με μόνιμες διαταραχές 6.000-8.000 βρέφη Dollard SC, Rev Med Virol 2007 Συγγενής CMV λοίμωξη: μετάδοση Από άτομο σε άτομο Σωματικά υγρά Αίμα, σίελος, δάκρυα, ούρα, σπέρμα, κολπικές εκκρίσεις Σεξουαλική επαφή Μεταμόσχευση οργάνων Μεταγγίσεις Σημαντικός ρόλος των βρεφονηπιακών - παιδικών σταθμών 3

Ιστορικό: 1 η περίπτωση Θήλυ 13 ημερών, 2 ο παιδί, μεταφέρθηκε από την Πάτρα με CMV λοίμωξη στις 16/11/07. 1 ο παιδί 3,5 ετών παρακολουθεί σε παιδικό σταθμό Κύηση=38 εβδομάδες, Τοκετός: Φυσιολογικός ΒΓ=3.160gr, Περ. κεφαλής=34 cm, Α/Ε: κφ Μητέρα 32 ετών, πατέρας 38 ετών Έλεγχος μητέρας: 3 μηνών έγκυος, CMV-IgG=(-), IgM=(-) 3/11/06 CMV-IgG=(+), IgM=(-) 12/11/07 PCR για CMV-DNA στο γάλα 8,8χ10 4 copies/ml Νεογνό: PCR για CMV-DNA στο αίμα 1,1χ10 5, ούρα 5,9χ10 7 copies/ml 1η περίπτωση Νεογνό 16 ημερών: PCR για CMV αίματος και ούρων CMV-DNA στο αίμα 4,1χ 10 4 copies/ml Ούρα 3,5χ10 5 copies/ml Ορολογικός έλεγχος: CMV IgG (+) 18 ΑU/ml (αρν.<10) CMV IgM (+) 0,12 (αρν.<0,4) Λοιπός αιματολογικός, βιοχημικός και ορολογικός έλεγχος: κφ US=κφ CT περικοιλιακές αποτιτανώσεις Οφθαλμολογικός έλεγχος: χωρίς στοιχεία αμφιβληστροειδοπάθειας CT 1η περίπτωση 4

Συγγενής CMV λοίμωξη Αν σας συμβουλευόταν η οροαρνητική μητέρα στο 1ο 3-μηνοτηςκύησηςτιθα συστήνατε 1. Δεν έχει κίνδυνο το έμβρυο και να μην κάνει τίποτα 2. Παρακολούθηση με ορολογικό έλεγχο ανά μήνα και US του εμβρύου. Επί CMV-Abs (+) PCR-αίματος ή/και αμνιακού υγρού. 3. Παρακολούθησημόνομε US του εμβρύου 4. Αμνιοπαρακέντηση τον 3ο μήνακαι PCR για CMV-DNA Διαπίστωση CMV λοίμωξης κατά την κύηση Ορομετατροπή Έλεγχος CMV IgG αντισωμάτων προ της κύησης και διαδοχικά Παρουσία IgM αντισωμάτων IgG avidity Συνδυασμός ορολογικών μεθόδων Προγεννητική διάγνωση εμβρυικής λοίμωξης Υπερηχογράφημα Δείγμα εμβρυικού αίματος ή αμνιακού υγρού 5

70 60 Συγγενής CMV λοίμωξη Χαμηλή IgG avidity σε πρωτοπαθή λοίμωξη Avidity index (%) 50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 Εβδομάδεςς μετά την έναρξη των συμπτωμάτων Προγεννητική διάγνωση συγγενούς CMV λοίμωξης Καλλιέργεια αμνιακού υγρού ( ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα) PCR αμνιακού υγρού <21 w ( ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα) Τουλάχιστον 6 w μετά τη λοίμωξη της εγκύου US ευρήματα IUGR, ολιγο-πολυυδράμνιο, διάταση κοιλιών, μικροκεφαλία, εγκεφαλικές αποτιτανώσεις, υπερηχογενές έντερο, πλευριτική συλλογή, πλακουντιακή διόγκωση 6

Ποιο ισχύει από τα παρακάτω αν η έγκυος νοσήσει από CMV λοίμωξη 1. Ο ιός μεταδίδεται στο έμβρυο συχνότερα το 1 ο 3-μηνο της κύησης 2. Μεταδίδεται συχνότερα το 3 ο 3-μηνο της κύησης 3. Προκαλεί σοβαρές βλάβες στο έμβρυο το 1 ο 3-μηνο της κύησης 4. Προκαλεί σοβαρές βλάβες στο έμβρυο το 3 ο 3-μηνο της κύησης 5. Το 2 και το 3. 6. Το 1και το 4 Συμπτωματική CMV λοίμωξη Κλινικά ευρήματα Κλινικά χαρακτηριστικά Πετεχιώδες εξάνθημα Ίκτερος Ηπατοσπληνομεγαλία Μικροκεφαλία Bάρος γέννησης (IUGR) Χοριοαμφιβληστροειδίτιδα/ οπτική ατροφία Πορφύρα Σπασμοί Azam A, Obstet Gynecol 2001;97:443-8. % 76 67 60 53 50 20 13 7 Πετεχιώδες εξάνθημα Θρομβοπενία Ηπατοσληνομεγαλία Μικροκεφαλία Ενδομήτρια καθυστέρηση 7

MRI CT Φυσιολογικός βυθός CMV χοριοαμφιβληστροειδίτιδα CMV χοριοαμφιβληστροειδίτιδα Συμπτωματική CMV λοίμωξη Εργαστηριακά ευρήματα Εργαστηριακά ευρήματα τρανσαμινασών χολερυθρίνης (άμεση>4 mg/dl) Θρομβοπενία (<100.000/mm3) πρωτεΐνης ΕΝΥ (>120 mg/dl) % 83 81 77 46 8

1η περίπτωση Πρωτοπαθής λοίμωξη μητέρας Ασυμπτωματικό στη γέννηση PCR για CMV αίματος και ούρων (+) CMV-DNA στο αίμα 4,1χ 10 4 copies/ml Ούρα 3,5χ10 5 copies/ml US=κφ CT περικοιλιακές αποτιτανώσεις Θα θεραπεύστε το νεογνό αυτό 1. ΝΑΙ 2. ΟΧΙ Ιστορικό :2ηπερίπτωση Θήλυ 8 ημερών,1 ο παιδί, μεταφέρθηκε από μαιευτήριο τωναθηνώνμεπιθανήcmv λοίμωξη στις 9/6/07 Κύηση=39 εβδομάδες, Τοκετός: Καισαρική, IVF, ΒΓ= 2.850 gr, Περ. κεφαλής=33 cm, Α/Ε: ήπαρ μόλις ψηλαφητό, Κώφωση Αριστερά, βαρηκοΐα Δεξιά Μητέρα 37 ετών, πατέρας 45 ετών. Ημητέραείχεκάνειμία έκτρωση στο παρελθόν, Έλεγχος ρουτίνας 4/4/04: CMV- IgG=>250Au/ml, IgM=(-) 14/12/06: 1ο 3-μηνο CMV-IgG=245 Au/ml, IgM=(-) 16/1/07: 2ο 3-μηνο CMV-IgG=243 Au/ml, IgM=(-) 3/3/07: 3ο 3-μηνο CMV-IgG=235 Au/ml, IgM=(-) 9

Συγγενής CMV λοίμωξη Αν σας συμβουλευόταν η οροθετική μητέρα στο 1ο 3-μηνο της κύησης τι θα συστήνατε 1. Ότι δεν έχει κίνδυνο το έμβρυο και να μην κάνει τίποτα 2. Παρακολούθηση με ορολογικό έλεγχο ανά 3-μηνο με ή χωρίς US του εμβρύου 3. Παρακολούθηση με US του εμβρύου. 4. Αμνιοπαρακέντηση και PCR για CMV-DNA 5. Έκτρωση Συγγενής CMV λοίμωξη Ο ρόλος της ανοσίας της μητέρας Ανοσιακή κατάσταση της μητέρας προ της εγκυμοσύνης CMV (+) CMV (-) Πρωτολοίμωξη 0,7 3,6% Συγγενής λοίμωξη 0.15-1.5% Συγγενής λοίμωξη 20 50% 10

Συγγενής CMV λοίμωξη 24η εβδομάδακύησης IgM (-), IgG σταθερός τίτλος Αμνιοπαρακέντηση λόγω ηλικίας της μητέρας και το CMV-DNA (+) 28η εβδομάδα CMV-DNA (+) 1χ10 4 copies/ml στο αίμα της μητέρας Συγγενής CMV λοίμωξη Αν σας συμβουλευόταν η μητέρα την 28η εβδομάδα της κύησης CMV-DNA (+) 1χ10 4 copies/ml τι θα συστήνατε 1. Να μην κάνει τίποτα αφού έχει αντισώματα 2. Παρακολούθηση με ορολογικό έλεγχο ανά μήνα με US του εμβρύου 3. Αντιϊική IV θεραπεία 4. Χορήγηση CMV-IVIG ανά μήνα. Αντι-CMV θεραπεία στην έγκυο Μπορεί να προλάβει ή να τροποποιήσει την επίδραση του ιού στο έμβρυο? Περιορισμένες αναφορές περιπτώσεων Δεν μπορεί να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα / τοξικότητα Πρόκληση: επιλογή εγκύων υψηλού κινδύνου για γέννηση νοσούντος νεογνού 11

Παθητική ανοσοποίηση κατά στην κύηση Nigro et al. NEJM 2005; 353: 1350-62 55 γυναίκες με 1 ο CMV + Αμνιοπαρακέντηση* 31 έλαβαν CMV IVIG 14 δεν έλαβαν CMV IVIG 10 διακοπή κύησης US παθ. 15 US κφ 16 US παθ. 7 US κφ 7 F/U παθ 1/15 F/U παθ 0/16 F/U παθ 5/5 επιζώντα νεογνά F/U παν 0/7 *200 U/kgr IV Παθητική ανοσοποίηση κατά στην κύηση Nigro et al. NEJM 2005; 353: 1350-62 Ομάδα προφύλαξης: 100 U/kgr IV/ μήνα γυναίκες με πρόσφατη πρωτοπαθή CMV λοίμωξη και ηλικία κύησης <21 εβδ. Ή Όχι αμνιοπαρακέντηση 6/37 (16%) προσβεβλημένα βρέφη (CMV IVIG) 19/47 (40%) προσβεβλημένα βρέφη (Οχι CMV IVIG) Σχόλια Μη τυχαιοποιημένη μελέτη Γυναίκες με φυσιολογικό US μάλλον δεν είναι σκόπιμο να λαμβάνουν IVIG Συγγενής CMV λοίμωξη Τι ισχύει για την βαρηκοΐα που παρατηρείται σε συγγενή CMV λοίμωξη 1. Είναι πάντα αμφοτερόπλευρη 2. Δεν απαντά σε υποτροπιάζουσα CMV λοίμωξη 3. Διαπιστώνεται πάντα στη γέννηση 4. Μπορεί να απαντά σε πρωτοπαθή και υποτροπιάζουσα CMV λοίμωξη. 5. Δεν βελτιώνεται με την αντιϊική θεραπεία 12

Συχνότητα εκδηλώσεων σε πρωτοπαθή και υποτροπιάζουσα CMV λοίμωξη της εγκύου Εκδήλωση Κώφωση Αμφοτερόπλευρη IQ<70 Χοριοαμφιβληστροειδίτιδα Νευρολογικές διαταραχές Μικροκεφαλία Σπασμοί Όποια εκδήλωση Πρωτοπαθής λοίμωξη % 15 8 13 6 6 5 5 25 Υποτροπιάζουσα λοίμωξη % 5 0 0 2 2 2 0 8 Fowler et al, NEJM 1992 Παράγοντες κινδύνου για σοβαρές διαταραχές Συμπτωματική λοίμωξη>ασυμπτωματική Βρέφημεσυμπτωματικήλοίμωξη>CMV απέκκριση στα ούρα (p=0.005) και CMV DNA στο περιφερικό αίμα (p=0.001) Έκπτωση ακοής: 22-65% vs 6-23% Αμφοτερόπλευρη vs ετερόπλευρη Νευροαναπτυξιακές διαταραχές Μικροκεφαλία Παθολογικά απεικονιστικά ευρήματα Νευροαισθητήριος κώφωση Πετέχιες IUGR Χρονική εξέλιξη κώφωσης Ασθενείς Κώφωση Ασυμπτωματική λοίμωξη 651 48 (7%) Συμπτωματική λοίμωξη 209 85 (41%) Καθυστερημένη εκδήλωση Ηλικιακό εύρος Προοδευτική εμφάνιση Ηλικιακό εύρος 18 (37.5%) 24-182 μήνες 26 (54%) 3-186 μήνες 23 (27%) 6-197 μήνες 46 (54%) 2-209 μήνες Dahle et al. J Amer Acad Aud 2000 13

Ποια μέθοδο θεωρείτε αξιόπιστη για τη διάγνωση συγγενούς CMV λοίμωξης σε νεογνό 1. Καλλιέργεια 2. Μοριακές τεχνικές 3. Κυτταρικά έγκλειστα 4. Ορολογικές μεθόδους 5. CMV αντιγοναιμία (pp65) Διάγνωση συγγενούς CMV λοίμωξης στο νεογνό Καλλιέργειες Shell vial assay CMV αντιγοναιμία (pp65) Μοριακές τεχνικές Κύτταρα με έγκλειστα Καταλληλότερος χρόνος <2 εβδομάδες Ορολογικές μέθοδοι: ευαισθησία χαμηλή qpcr σε 79 αμνιοτικά υγρά Συσχέτιση με την έκβαση της κύησης CMV-GE/ml 10 6 10 5 10 4 10 3 N= Νεογέννητα F= Έμβρυα N N F N F N F N N F N F F Landini MP F N (n 56) Μη μολυσμένα N N N N N Μολυσμένα Μολυσμένα ασυμπτωματικά συμπτωματικά Έκβαση της κύησης? 14

Έκβαση CMV λοίμωξης ανάλογα με το φορτίο του ιού στο αίμα των νεογνών (ηλικία 1 έτους ) Lanari Μ, PEDIATRICS 117:e76, 2006 Ομάδα εγκύων γυναικών IgM-Θετικά Συγγενής CMV λοίμωξη (%) 14.2 Συγγενής CMV λοίμωξη με συμπτώματα (%) (νεογνά και έμβρυα με μακροσκοπικές βλάβες) 6.6 Με χαμηλή anti-cmv IgG avidity 26.2 12.1 Με PCR+ στο αμνιακό υγρό 50 29.3 Με 10 3 GE/ml στο αμνιακό υγρό 100 85.7 Με 10 5 GE/ml στο αμνιακό υγρό 100 100 Θα θεραπεύστε το νεογνό με συγγενή CMV λοίμωξη 1. ΝΑΙ 2. ΟΧΙ 15

Ποια θεωρείτε καταλληλότερη θεραπεία 1. Valganciclovir PO 15mg/kgx2 ημερησίως Χ 2 εβδομάδες 2. Ganciclovir 12 mg/kg IV x 6 εβδομάδες 3. Χορήγηση ειδικής υπεράνοσης γ-σφαιρίνης 16

Ganciclovir Νουκλεοσιδικό ανάλογο με αντιϊκή δράση έναντι του CMV Μηχανισμός δράσης: ανταγωνιστική αναστολή της DNA πολυμεράσης του ιού Μπορεί να ενσωματωθεί στο κυτταρικό DNA θηλαστικών 10 φορές μεγαλύτερη συγκέντρωση στα μολυσμένα με τον ιό κύτταρα Φάρμακο εκλογής για την αντιμετώπιση και την πρόληψη της CMV λοίμωξης σε ανοσοκατασταλμένα άτομα Ganciclovir: Ανεπιθύμητες ενέργειες Μυελοτοξικότητα- καταστολή Επιπλοκές Νευρολογικές Γαστρεντερικές Δερματικές Νεφρικές Μελέτες σε ζώα Τερατογόνος δράση Καρκινογένεση Διαταραχές σπερματογένεσης Συγγενής CMV λοίμωξη - Ganciclovir 1989: πρώτες περιγραφές περιπτώσεων συγγενούς CMV λοίμωξης που αντιμετωπίστηκαν με ganciclovir Στη συνέχεια, ~ 50 βρέφη σε μικρές σειρές Αντιμετώπιση οξέων συμπτωμάτων Ποικίλλη διάρκεια αγωγής (14-21 ημέρες) Μειωμένη απέκκριση του ιού κατά τη θεραπεία 17

Συγγενής CMV λοίμωξη Ganciclovir Kimberlin et al. J Pediatr 2003; 143:16-25 1991 πολυκεντρική μελέτη CASG 100 νεογνά με συμπτωματική συγγενή λοίμωξη, εντός των 30 πρώτων ημερών Τυχαιοποίηση: 12 mg/kg IV x 6 εβδομάδες Καμία αγωγή Επανέλεγχος για έκπτωση ακοής σε 6 και 12 μήνες Ganciclovir Kimberlin et al. J Pediatr 2003; 143:16-25 Συμπέρασμα: «Η θεραπείαγια6 εβδομάδες με IV ganciclovir προλαμβάνει την επιδείνωση της ακουστικής λειτουργίας στους 6 μήνες..και ίσως και μετά το χρόνο» > 50% δεν είχαν επανέλεγχο Διάρκεια μελέτης: 10 χρόνια 21% των νεογνών που έλαβαν αγωγή εξελίχθηκαν Valganciclovir Pro-Drug of Ganciclovir Valganciclovir HCL (Valcyte) Ganciclovir (Cymevene) 18

Αντιμετώπιση συγγενούς CMV λοίμωξης - προοπτικές Valganciclovir PO 15mg/kgx2 ημερησίως Μελέτες φαρμακοκινητικής σε παιδιά Μεταμοσχευμένα παιδιά υπό μακροχρόνια αγωγή με ganciclovir/ valganciclovir Δεδομένα ασφάλειας Προοπτικές κλινικές μελέτες για παρατεταμένη χορήγηση valganciclovir Α. Συγκεντρώσεις ganciclovir (GCV) μετά IV χορήγηση (4 η και 34 η ημέρα θεραπείας) Β. valganciclovir PO (6 η, 35 η, και 36 η ημέρα) Kimberlin DW, JID 2008 Συγκεντρώσεις ganciclovir στο αίμα μετά χορήγηση valganciclovir PO Kimberlin DW, Journal of Infectious Diseases 2008 19

Μετά από 6 εβδομάδες IV Ganciclovir ποια αναμένεται να είναι η πορεία της CMV ιαιμίας 1. Ταχεία εξαφάνιση σε 2-3 ημέρες 2. Εξαφάνιση σε λίγες εβδομάδες και επανεμφάνιση μετά την διακοπή της θεραπείας. 3. Η CMV ιαιμία δεν επηρεάζεται από την αντιϊική θεραπεία 4. Στις περιπτώσεις που υποτροπιάζει η CMV ιαιμία συνιστάται επιπλέον θεραπεία Change in the median viral load (from the baseline value) during and after a 42-day course of antiviral treatment. *P.0014. Kimberlin DW, JID 2008 Πρόληψη συγγενούς CMV λοίμωξης Τι θα συστήσουμε σε μητέρα οροαρνητική για CMV Abs το 2ο μήνα κύησης: 1.Εμβολιασμό έναντι του ιού CMV 2.Χορήγηση ειδικής γ-σφαιρίνης (IVIG) 3. Ορολογικός έλεγχος εγκύου ανά μήνα. 20

Πρόληψη συγγενούς CMV λοίμωξης Πρωτογενής: Πρόληψη μόλυνσης εγκύου Τροποποίηση συμπεριφοράς εγκύου Ορολογικός έλεγχος γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας-εγκύων Εμβολιασμός? ευτερογενής: Αποφυγή μετάδοσης της λοίμωξης στο έμβρυο Έγκαιρη διάγνωση & θεραπευτική παρέμβαση στην έγκυο (IVIG?) Πρόληψη 3ου σταδίου: Μείωση σοβαρότητας τωνεκδηλώσεωνσυγγενούςλοίμωξης Έγκαιρη διάγνωση & θεραπευτική παρέμβαση στο νεογνό Πρόληψη Πρωτογενούς CMV Λοίμωξης από την Έγκυο Ποιο θεωρείται κύρια πηγή μόλυνσης: 1. Παιδιά < 3 ετών που παρακολουθούν παιδικό σταθμό και άτομα με ανοσοκαταστολή 2. Οι ηλικιωμένοι που κατοικούν στο ίδιο περιβάλλον 3. Άτομαμεοξέασυμπτώματααπότο αναπνευστικό Παράγοντες κινδύνου για πρωτογενή CMV λοίμωξη κατά την εγκυμοσύνη Μικρή ηλικία Χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο Πρόσφατη έναρξη σεξουαλικής δραστηριότητας STD Φροντίδα νηπίων CMV (-) Πρωτολοίμωξη 0,7 3,6% Συγγενής λοίμωξη 20 50% 21

Πρόληψη Πρωτογενούς CMV Λοίμωξης στην Έγκυο Ποιο από τα ακόλουθα είναι το δραστικότερο μέτρο πρόληψης: 1. Αποφυγή εκκρίσεων μικρών παιδιών και συχνό πλύσιμο των χεριών. 2. Χρήση μάσκας όταν υπάρχουν στο περιβάλλον άτομα με πιθανή CMV λοίμωξη 3. Αποφυγή κατανάλωσης ωμών λαχανικών και μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών προϊόντων 4. Εμβολιασμός Τροποποίηση συμπεριφοράς οροαρνητικής εγκύου για μείωση κινδύνου μόλυνσης από CMV Παιδιά < 3 ετών θεωρούνται δυνητικές πηγές μόλυνσης (ούρα, σίελος) και ανοσοκατασταλμένα άτομα Πλύσιμο χεριών συχνά κυρίως μετά από - αλλαγή πάνας ή επαφή με λερωμένα ρούχα του παιδιού - τάϊσμα, μπάνιο παιδιού - σκούπισμα ρινικών, στοματικών εκκρίσεων - επαφή με πιπίλα, οδοντόβουρτσα, παιχνίδια ΟΧΙ - κοινή χρήση σκευών φαγητού, μπάνιου - φιλιά κοντά/στο στόμα σε παιδιά <6ετών - ύπνος στο ίδιο κρεβάτι *Available at http://www.cdc.gov/cmv. American College of Obstetricians and Gynecologists. Perinatal viral and parasitic infections. ACOG Practice Bulletin 20. 20th ed. Washington Πρόληψη συγγενούς CMV λοίμωξης Εμβόλια Εμβόλιοαπόζώνταεξασθενημένοιό (Towne); Ανασυνδυασμένο πρωτεϊνικό εμβόλιο (Gb); Ομάδες στόχοι - παιδιά; - έφηβοι; - γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας; 22

CMV Vaccine Candidates Live attenuated Towne -tissue culture passage Live attenuated Towne/Toledo chimeras - recombinant viruses Non-replicating canarypox(alvac) vector with gbor pp65 Subunit recombinant gb/mr59 or gb/al Peptide (pp65) fusion with T-helper/CTL epitopesand lipid tail DNA vaccine CMV dense body particles Έγκαιρη διάγνωση Συγγενούς CMV λοίμωξης συστήνεται να γίνεται με: 1. Έλεγχο CMV-Abs στα νεογέννητα 2. PCR για CMV-DNA στο αίμα των νεογνών 3. Έλεγχο για κλινικά συμπτώματα 4. CT εγκεφάλου στα νεογνά 5. Έλεγχο ακοής στη γέννηση 6. Το 2 και το 5. Διάγνωση συγγενούς CMV λοίμωξης Ξηρές κηλίδες αίματος Πλεονεκτήματα Συλλέγονται σε σταθερή βάση από όλα τα νεογνά Εύκολη μεταφορά Πιθανοί περιορισμοί Πιθανά, μη ανιχνεύσιμα επίπεδα σε ασυμπτωματικά παιδιά Βρέφη που μολύνθηκαν νωρίς μπορεί να μην έχουν ιαιμία 23

Πρώιμος ανιχνευτικός έλεγχος νεογνών ΥΠΕΡ Πρώιμη ανίχνευση έκπτωσης ακοής / παρέμβαση Λογοθεραπεία Κοχλιακά εμφυτεύματα Αντι-ιϊκή θεραπεία (po) ΚΑΤΑ Ευαισθησία κηλίδας αίματος (PCR) ; Παρέμβαση Κόστος Άγχος γονέων Νεογνικό screening Καθολικό screening ακοής (προκλητά δυναμικά) Ανίχνευση των μισών περιπτώσεων SNHL από CMV λοίμωξη Screening για έλεχγο CMV λοίμωξης (κάρτες Guthrie) Συνδυασμός 24

Συμπερασματικά Αναγκαιότητα για screening Εκπαίδευση οροαρνητικών εγκύων για τη μετάδοση και την προστασία Δημιουργία εμβολίων απαραίτητη Τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες για την θεραπευτική αντιμετώπιση Μακροχρόνια παρακολούθηση των παιδιών με συγγενή CMV λοίμωξη Νευροαναπτυξιακή εξέλιξη και ακοή Πρώιμες παρεμβάσεις 25

Ιογενείς λοιμώξεις και κύηση Μ. Παπαγρηγορίου-Θεοδωρίδου Ανεμευλογιά και κύηση Έγκυος έρχεται σε επαφή με παιδί που λίγες ώρες μετά διαπιστώνεται ότι έχει εξάνθημα ανεμευλογιάς. Ανοσία εγκύου Ιστορικό νόσησης Προσδιορισμός V-Z αντισωμάτων 26

Έγκυος εμφανίζει ανεμευλογιά τους πρώτους μήνες της κύησης. Ποιό είναι το μέγεθος του κινδύνου; Ιός ανεμευλογιάς έρπητα ζωστήρα Χρόνος κύησης 6 η -20 η εβδομάδα 6 η -8 η ανάπτυξη άκρων 16 η -20 η ανάπτυξη οφθαλμών και εγκεφάλου Κίνδυνος συγγενούς λοίμωξης 1 2% Varicella Bilateral lower-limb deformities in an infant whose mother had varicella at 12 weeks' gestation. The infant also had hypoplasia of one arm and neurological and cardiac abnormalities that were ultimately fatal. 27

Επίνοσος έγκυος Χορήγηση υπερανόσου γ-σφαιρίνης VZIG (άμεσα 4 ημέρες) 1. Ναι 2. Όχι Η χορήγηση της VZIG προστατεύει : 1. Έγκυο γυναίκα ; 2. Κύημα ; 3. 1 + 2 Ποιό από τα παρακάτω θεωρείτε σωστό (Ανεμευλογιά τους πρώτους μήνες κύησης) 1. Χορήγηση VZIG 2. Ακυκλοβίρης 3. Υπερηχογράφημα περί την 20 η εβδομάδα 4. Διακοπή της κύησης 5. Το 2 + 3 28

Έγκυος εμφανίζει ανεμευλογιά Σε ποια/ποιες ποιες περιπτώσεις υπάρχει κίνδυνος για το νεογνό; 1. 10 ημέρες πριν τον τοκετό 2. 3 ημέρες πριν τον τοκετό 3. 2 ημέρες μετά τον τοκετό 4. 4 ημέρες μετά τον τοκετό 5. Το 2 και το 3 6. Το 3 και το 4 Ανεμευλογιά στην έγκυο < 5 ημέρες πριν τον τοκετό και 2 ημέρες μετά τον τοκετό 30% θνητότητα Αντιμετώπιση: Χορήγηση VZIG στο νεογνό και IV ακυκλοβίρη Τι θα συστήσετε στην μητέρα που βγαίνει από το μαιευτήριο με το 4 ημερών νεογνό και στο σπίτι το 3χρονο αδελφάκι έχει ανεμευλογιά; 1. Το αδελφάκι να μείνει.. στο σπίτι της γιαγιάς! 2. Να μην αποχωρισθεί το παιδί από την οικογένεια 3. Να δοθεί VZIG στο νεογνό 29

1941: Norman Gregg περιγραφή συγγενούς καταρράκτου σε νεογνά με συγγενή λοίμωξη Επιπτώσεις της ενδομήτριας λοίμωξης στο έμβρυο Αποβολή ενδομήτριος θάνατος Λοίμωξη εμβρύου Φυσιολογικό νεογνό Φυσιολογικό παιδί Συγγενείς διαμαρτίες Νεογνό που πάσχει Παιδί με προβλήματα Όψιμη εμφάνιση νόσου 30

Ερυθρά και κύηση Έγκυος έρχεται σε επαφή με παιδί που νοσεί με ερυθρά Xρόνος κύησης Κίνδυνος συγγενούς λοίμωξης 0 4 η εβδομάδα 50% 4 η 8 η 25% 8 η 12 η 10% 12 η 20 η 6% Έγκυος που δεν γνωρίζει αν είναι άνοση για ερυθρά έρχεται σε επαφή με παιδί που νοσεί. Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό; 1. Άμεσος έλεγχος αντισωμάτων 2. Άμεση χορήγηση ειδικής γ-σφαιρίνης 3. Έλεγχος αντισωμάτων και ταυτόχρονη χορήγηση ειδικής γ-σφαιρίνης Έλεγχος ανοσίας (Μέθοδος ELISA) για ερυθρά IgG, IgM (-) ΙgG (+), IgM (-) επίνοση ανοσία με εμβολιασμό ή φυσική μόλυνση IgG (-), IgM (+) επανέλεγχος μετά 15 ημέρες IgG (+), IgM (+) πρόσφατη λοίμωξη Έλεγχος λειτουργικής συνάφειας (avidity test) 31

Διάγνωση συγγενούς ερυθράς Νεογνό Ειδική IgM για ερυθρά (ELISA) Καλλιέργεια ιού (ρινοφάρυγγα, ούρα, καταρράκτη) PCR ρινοφάρυγγα και αίμα Ποια μέτρα θα ληφθούν για την νοσηλεία νεογνού με κλινικά σημεία ύποπτα για συγγενή ερυθρά ; 1. Νοσηλεία σε ατομικό θάλαμο 2. Ενημέρωση εγκύων στον χώρο εργασίας 3. Καλό πλύσιμο χεριών 4. Έλεγχος της εμβολιαστικής κάλυψης του προσωπικού 5. Όλα τα παραπάνω 6. Κανένα από τα παραπάνω 32

Ποιό από τα παρακάτω δεν ισχύει για την ερυθρά ; 1. Σε εμβολιασμό γυναίκας που δεν γνώριζε ότι ήταν έγκυος, συστήνεται διακοπή κύησης 2. Σε εμβολιασμό γυναίκας συστήνεται αντισύλληψη για 3 μήνες 3. Δεν υπάρχει κίνδυνος για το κύημα σε επαναλοίμωξη 4. Όλα τα παραπάνω Ιστορικό Βρέφος, αγόρι ηλικίας 4 μηνών αφρικανικής καταγωγής εισήχθη στο νοσοκομείο λόγω βήχα με σταδιακή επιδείνωση από 2 εβδομάδες και έντονη αναπνευστική δυσχέρεια. (ΒΓ 2430). Περιγεννητική περίοδος φυσιολογική Α/Ε. Ταχύπνοια 90/min, αναπνευστική δυσχέρεια SaO 2 = 94%, σφύξεις 210/min α/α θώρακος υπεραερισμός άμφω και διάχυτη δικτυοκοκκώδης διήθηση και των 2 πνευμόνων Το βρέφος αντιμετωπίσθηκε αρχικά ως βρογχιολίτιδα, η παραμονή όμως των συμπτωμάτων, παρά την αγωγή, η ακτινογραφία θώρακα, συμβατή με λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονίτιδα (LIP) και η καταγωγή οδήγησαν στην υποψία της HIV λοίμωξης που επιβεβαιώθηκε εργαστηριακά 33

Η κάθετη μετάδοση του ιού HIV μπορεί να γίνει: 1. Ενδομήτρια 2. Κατά τον τοκετό 3. Με τον θηλασμό Σημειώσατε τον συχνότερο χρόνο μετάδοσης Το ποσοστό κινδύνου μετάδοσης χωρίς παρέμβαση κυμαίνεται σε: 1. 5% 2. 35% 3. 25% 4. 50% 34

Ποιο είναι το μέγεθος του προβλήματος στην χώρα μας; Συχνότης HIV λοίμωξης ανά 1000 νεογνά 1. 1 2. 0,1 3. 0,5 4. 5 35

Συνιστώμενος έλεγχος για HIV λοίμωξη σε εγκύους/νεογνά Έγκυος γυναίκα: Έλεγχος βρέφους ΗΙV (+) μητέρας: Ενημέρωση και έλεγχος για HIV λοίμωξη HIV DNA ή RNA με PCR 36

Περιγεννητική λοίμωξη από τον ιό HSV στο νεογνό Συχνότητα νεογνικής λοίμωξης 1 ανά 3.500 60.000 γεννήσεις Κίνδυνος μετάδοσης HSV Πρωτοπαθής λοίμωξη γεννητικών οργάνων (30%-50%) Υποτροπιάζων έρπης (5%) 37

Κλινικές εκδηλώσεις λοίμωξης από HSV Ενδομήτρια HSV λοίμωξη Δέρμα Οφθαλμούς Κεντρικό νευρικό σύστημα Περιγεννητική HSV λοίμωξη Εντοπισμένες βλάβες δέρματος, οφθαλμών και βλεννογόνων Εγκεφαλίτιδα Γενικευμένη λοίμωξη Ποια είναι η διαγνωστική εξέταση εκλογής στην πράξη; 1. Καλλιέργεια ιού 2. Ορολογικές μέθοδοι 3. PCR σε βιολογικά υλικά Τι ισχύει σχετικά με την πρόγνωση των νεογνών με HSV λοίμωξη; 1. Θνητότης 29% (με( αντιϊκή θεραπεία) (γενικευμένη ερπητική νόσος) 2. Θνητότης 4% (HSV( εγκεφαλίτιδα) 3. Η παρακολούθηση των ασθενών πρέπει να είναι μακρόχρονη 4. Η χορήγηση ακυκλοβίρης για μακρύ χρονικό διάστημα είναι υπό μελέτη 5. Όλα τα παραπάνω είναι σωστά 38

Ενδείξεις χορήγησης Ακυκλοβίρης σε έγκυο και νεογνό Από την 36 η εβδομάδα κύησης μέχρι τον τοκετό Σε νεογνά με PCR θετική θεραπεία για 21 ημέρες Το μέγεθος του προβλήματος των συγγενών λοιμώξεων στη χώρα μας είναι άγνωστο! 39

40

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας