Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑ ΙΚΟ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2015-2016 Μάθημα 4 ο 26 Ιανουαρίου 2016 ΕΙΣΗΓΗΤΗΣ. Αχιλλέας Γκίκας Καθηγητής Παθολογίας - Λοιμωξιολογίας, Πανεπιστήμιο Κρήτης Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας ιοργάνωση: Focus on Health
Οι Ρικετσιώσεις και ο πυρετός Q στην Ελλάδα Αχιλλέας Γκίκας Καθηγητής Παθολογίας-Λοιμωξιολογίας Πανεπιστήμιο Κρήτης Kingdom - Procaryotae Superkingdom - The Bacteria Phylum - Proteobacteria (alpha subdivision) Order Rickettsiales Family Rickettsiaceae Anaplasmataceae Genus Rickettsia Orientia Anaplasma Ehrlichia Spotted fever group Typhus group Ansestral group Transitional group A modern classification Based on whole-genome analysis, Genus Rickettsia group: Spotted fever group (R. rickettsii, R. conorii, R. parkeri, and several others) Typhus group (R. prowazekii and R. typhi) Transitional group (R. akari, R. australis, R. felis) Ancestral group (R. bellii and R. canadensis, not known to be pathogenic) 1
Ιστορία Howard Ricketts 1871-1910 : ο πρώτος που αναγνώρισε το μικροοργανισμό, το μεταβιβαστή και την παθογένεια της νόσου RMSF. Πέθανε από τη νόσο. Χαρακτηριστικά των ρικέτσιων Gram (-) Χρώση με Gimenez Γλυκοκάλυκας ή slime Αερόβιος Μεταβολισμός ιαιρούνται με διχοτόμηση Σχήμα: Coccobacilli Υποχρεωτικά ενδοκυττάρια παράσιτα των ευκαρυωτικών κυττάρων. ιατήρηση στη φύση σε ξενιστές ζώων και αρθροπόδων. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΜΕΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ανίχνευση του παθογόνου Ανοσοφθορισμός σε τεμάχιο ιστού Κυκλοφορούντα ενδοθηλιακά κύτταρα Polymerase Chain Reaction (PCR) Απομόνωση (κυτταροκαλλιέργειες, shell-vial) 2
ΑΜΕΣΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ Χρώση Gimenez. Η βασική φουξίνη χρωματίζει κόκκινα τα κύτταρα, τις ρικέτσιες και το υπόστρωμα. Ακολουθεί η επίδραση του πράσινου του μαλαχίτη. Τα βακτήρια εμφανίζονται κόκκινα, ενώ τα κύτταρα και το υπόστρωμα πράσινο. Άμεσος ανοσοφθορισμός (direct immunofluorescence). Η μέθοδος στηρίζεται στην καθήλωση της σεσημασμένης με φθορίζουσα ουσία (φλουορεσκείνη) αντιανθρώπινης σφαιρίνης, πάνω στο σύμπλεγμα αντιγόνου αντισώματος. Γονοτυπική ανίχνευση Τεχνική της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (PCR) ΕΜΜΕΣΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ SEROLOGIC DIAGNOSIS OF RICKETTSIOSIS The Weil-Felix test The complement fixation (CF) test The microagglutination test The indirect hemagglutination test Latex agglutination test, Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) IFA test The micro-ifa Immunoperoxidase assay Western immunoblot assay Cross-absorption Παθογένεια Ρικέτσιας Ενοφθαλμίζεται στο δέρμα, στα ενδοθηλιακά κύτταρα Προσκολλάται στα κύτταρα του ξενιστή Φαγοκυτταρώνεται και απελευθερώνεται στο κυτταρόπλασμα Πολλαπλασιάζεται ιασπείρεται μέσω του αιμοποιητικού και λεμφικού συστήματος 3
Rickettsial Ligands and Host Cell Receptors rompa and rompb rompa and rompb two surface protein antigens (SPAs), rompa was thought to be involved in adhesion of rickettsiae to host cells It is exclusive for the SFG rickettsiae. As rompa, rompb was long associated with both antigenicity and pathogenicity of these bacteria. Adr1 and Adr2 two putative rickettsial adhesins of 30 kda encoded by the RC1281 and RC1282gens in R. conorii Ku70 subunit -T he eukaryotic receptor of rickettsiae. a DNA-dependent protein kinase, present in the nucleus, cytoplasm, plasma membrane. rompb protein was identified as the rickettsial ligand that interacted with Ku70. Phagosomal Escape Rickettsia rapidly gain access to the cytosol of infected cells through phagosomal vacuole escape The involvement for a phospholipase A 2 (PLA)in the entry vesicle lysis has for long been proposed for R. rickettsii and then extended to both R. conorii and R. prowazekii. The first phospholipase identified within a rickettsial genome was the R. conorii phospholipase D (PLD). PLD is likely to be the major effector of rickettsial phagosomal escape. Actin-Based Motility The capacity of rickettsiae to use the actin-based motility system for promoting cell-to-cell spreading was evidenced for several SFG rickettsiae ( R. conorii, R. rickettsii, R. montanensis, R. parkeri, R. australis, and R.Monacensis). Actin-based motility was confined to the SFG rickettsiae. Accordingly, the rickettsial factor susceptible to be responsible for actin polymerization was identified through the comparative analysis of R. conorii (SFG) and R. prowazekii (TG) genomes The so-called RickA protein contains a domain that was thought to function as a nucleation-promoting factor that directly activates the Arp2/3 complex. The involvement of additional bacterial or eukaryotic factors in reorganizing Arp2/3 complex generated Y-branched networks into parallel arrays. The filaments of actin push the rickettsiae to the surface of the host cell, where the host cell membrane is deformed outward and invaginates into the adjacent cell 4
Spotted fever group rickettsia endothelial cell interaction. 1. Προσκόλληση μεσω adhesins (e.g., outer membrane protein B) σε υποδοχείς του ενδοθηλίου (e.g., Ku70) 2. Προσέλκυση περισσοτέρων Ku70 υποδοχέων και ubiquitination by ubiquitin ligase 3. Signal transduction που οδηγεί σε αναδιάταξη της της actin και ενθυλάκωση της Rickettsia. 4. Rickettsiaεντός του cytoplasmic ενδοσώματος 5. Λυση της μεμβράνης του κυστιδίου από ενζυμα της Rickettsia (phospholipase D and tlyc), διαφυγή της στο κυτοσόλιο και πολλαπλασιασμός με διχοτόμηση. 7. Rickettsial RickA μεσω ενεργοποίησης των Arp 2/3 οδηγεί σε κινητικότητα μεσω ακτίνης, με είσοδο της Rickettsia σε ένα filopodium και εξωκυττάρια απελευθέρωση η διασπορα μεταξύ κυττάρων 8. ιασπορά μεταξύ κυττάρων, η είσοδος στον πυρήνα του ενδοθηλιακού κυττάρου και ακολούθως στο nucleoplasm οπου παγιδεύονται ΠΑΘΟΓΟΝΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΩΝ ΡΙΚΕΤΣΙΩΝ Η σημαντικότερη παθοφυσιολογική επίπτωση της ρικετσιακής λοίμωξης είναι η: Αυξημένη μικροαγγειακή διαπερατότητα λόγω διαταραχής των διακυτταρικών συνδέσμων ανάμεσα στα μολυσμένα ενδοθηλιακά κύτταρα ημιουργία κενών μεταξύ ενδοθηλιακών κυττάρων και δημιουργία stress fibers. Μεταβολή του σχήματος των ενδοθηλιακών κυττάρων από πολύγωνα σε μεγάλα ατρακτοειδή Valbuena G, Walker DH. Changes in the adherens junctions of human endothelial cells infected with spotted fever group rickettsiae. Virchows Arch 2005; 446:379 82. Ο μηχανισμός της βλάβης Η τρέχουσα υπόθεση αναφορικά με το μηχανισμό βλάβης των προσβεβλημένων από τις ρικέτσιες ενδοθηλιακών κυττάρων αφορά το οξειδωτικό στρες. SFG rick προκαλεί lipid peroxidative βλάβη των μεμβρανων του ενδοθηλιακού κυττάρου. Η Rickettsial λοίμωξη ενεργοποιεί τον nuclear factor kb, που αναστέλλει την απόπτωση και προάγει την παραγωγή proinflammatory cytokines Το ενεργοποιημένο ενδοθήλιο της Rickettsia IL-6, IL-8, and monocyte chemoattractant protein 1. Η καθυστέρηση του ενδοθηλιακού κυτταρικού θανάτου επιτρέπει τον παραπέρα ενδοκυτταρικό πολλαπλασιασμό της Rickettsia. 5
ιάχυτη ενδοαγγειακή πήξη συμβαίνει σπάνια στους ασθενεις με λοίμωξη από ρικέτσιες. Απειλητική για τη ζωή αιμορραγία και θρομβώσεις δεν συμβάινουν συχνά, ακόμη και στις θανατηφόρες περιπτώσεις. Παρά το ότι οι αιμορραγικές και θρομβωτικές επιπλοκές δεν είναι συχνές, η παρουσία θρομβίνης μπορεί να είναι σημαντική για την αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα. Newly Rickettsia spp. implicated in human pathology Rickettsia sibirica mongolotimonae (1996) Rickettsia slovaca (1997) Rickettsia helvetica (1999) Rickettsia conorii Israel strain (1999) Rickettsia conorii Astrakhan strain (2003) Rickettsia aeschlimannii Bar-29 Rickettsia africae 6
Μέχρι πρόσφατα ήταν γνωστές μόνο η Rickettsia conorii και η R. typhi Την τελευταία 10ετία Στην Ελλάδα: Έχουν ανιχνευθει/απομονωθεί από ασθενείς Rickettsia conorii R. mongolotimonae R. typhi Ορολογική ένδειξη για R. felis Έχουν ανιχνευθει/απομονωθεί από αρθρόποδα: Από κρότωνες R. conorii R. mongolotimonae R. massiliae (αγνώστου παθογένειας) R. rhipicephali (αγνώστου παθογένειας) Από ψύλλους R. typhi R. felis Genus Rickettsia Typhus group - Louse-borne rickettsiosis: R. Prowazekii - Flea-borne rickettsiosis: R. Typhi Transitional group -Flea-borne rickettsiosis: R. felis (R. akari, R. australis). Spotted fever group - Tick-borne rickettsiosis - Mite-borne rickettsiosis: R. akari Rickettsia typhi ΕΝΔΗΜΙΚΟΣ ΤΥΦΟΣ (Murine typhus) Gikas et al, Trans R Soc Trop Med Hyg 2002; Bernabeu-Wittel et al, Arch Intern Med 1999; Topolovec et al, Croat Med J 2003; Hernández-Cabrera et al, Emerg Infect Dis 2004 7
Murine typhus Ενδημικός τύφος Λοιμώδες νόσημα που μεταδίδεται με τους ψύλλους, με παγκόσμια κατανομή και προκαλείται από την Rickettsia typhi. Μεταδίδεται από τους ψύλλους των τρωκτικών Xenopsylla cheopis, αλλά και ο ψύλλος της γάτας, Ctenocephalides felis, έχει επίσης ενοχοποιηθεί. Οι κυριότερες αποθήκες στη φύση είναι οι αρουραίοι, τα ποντίκια, τα οπόσουμ, οι νυφίτσες και οι γάτες. Η ακριβής επίπτωση της νόσου είναι άγνωστη αφού οι συνήθεις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου είναι μη-ειδικές. ΕΝΔΗΜΙΚΟΣ ΤΥΦΟΣ (Murine typhus) ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Τρωκτικά -Παρακαταθήκη (με νόσηση ποντικού) Xenopsylla cheopis (ψύλλος)-μεταβιβαστής Rickettsia typhi (R. mooserii)-παθογόνο Μόλυνση ανθρώπου δια του δέρματος Μικρή επίπτωση της νόσου (υποεκτίμηση) Επιδημιολογικές μελέτες -άνθρωποι-εκτοπαράσιτα Rickettsia typhi - Χρόνος επώασης: 7 ημέρες - Πυρετός, κεφαλαλγία, εξάνθημα (50%), νευρολογικές εκδηλώσεις - Μέση διάρκεια του πυρετού: 7-28 ημέρες - Θνησιμότητα 4% - (Bernabeu-Wittel et al, Arch Intern Med 1999 8
Κλινικοεπιδημιολογική μελέτη για τον ενδημικό τύφο στην Εύβοια 49 περιπτώσεις ασθενών με Ενδ.Τύφο στο Γ.Ν.Χαλκίδας Μάρτιος-Νοέμβριος 1985 Συμπτώματα : Πυρετός 100% Ρίγος 92% Κεφαλαλγία 90% Εξάνθημα 71% Μυαλγίες 71% Επιπεφυκίτιδα 45% Y.Tselentis, T.Babalis,D.Chrisanthis, A.Gikas, G.Chaliotis D.Raoult Eur.J.Epidem 1992 Σε 4 ασθενείς (4,8%), η νόσος είχε ως επιπλοκή οξεία νεφρική ανεπάρκεια και σε άλλους 4 (4,8%) πνευμονική πύκνωση. 9
ΠΡΟΛΗΨΗ Έλεγχος των φορέων των ψύλλων και των θηλαστικών που αποτελούν αποθήκη της λοίμωξης. Μείωση του πληθυσμού των τρωκτικών. Χρήση ουσιών όπως το carbaryl και το permethrin για καταπολέμηση των ψύλλων. Εφαρμογή ποικίλων μέτρων για εξολόθρευση των τρωκτικών από τις αποθήκες τροφίμων και σιτηρών. Η επίπτωση του ενδημικού τύφου μειώθηκε ως αποτέλεσμα της μείωσης του πληθυσμού των τρωκτικών και των ψύλλων. Όλα τα ύποπτα περιστατικά ενδημικού τύφου πρέπει να δηλώνονται στις αρμόδιες υγειονομικές αρχές λόγω του κινδύνου επιδημίας. εν υπάρχει διαθέσιμο εμβόλιο για τον ενδημικό τύφο. Dumler J. In: Mandell, Douglas and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed.philadelphia:churchill-livingstone2000:2053 55. Genus Rickettsia Typhus group - Louse-borne rickettsiosis: R. Prowazekii - Flea-borne rickettsiosis: R. Typhi Transitional group -Flea-borne rickettsiosis: R. felis (R. akari, R. australis). Spotted fever group - Tick-borne rickettsiosis - Mite-borne rickettsiosis: R. akari Rickettsia conorii Κηλιδώδης μεσογειακός πυρετός 10
ΟΜΑΔΑ ΤΩΝ ΚΗΛΙΔΩΔΩΝ ΠΥΡΕΤΩΝ (Tick-transmitted rickettsiae) > 30 είδη Παθογόνα για τον άνθρωπο: R. rickettsii (Πυρετός Βραχωδών ορέων) R. conorii (Κηλιδώδης Μεσογειακός Πυρετός) R. acarii (Φυσαλιδώδης πυρετός) R. australis (Πυρετός Queensland) R. sibirica R. japonica Astrakhan fever rickettsia Israel spotted fever rickettsia R. slovaca R. africae R. helvetica Αγνώστου παθογένειας: R. belis, R. montana, R. parkeri, R. rhipicephali, R. massiliae κ.α Clinical Infectious Diseases 2001; 32:897 928 Q 2001 by the Infectious Diseases Society of America. Ticks and Tickborne Bacterial Diseases in Humans: An Emerging Infectious Threat Philippe Parola and Didier Raoult ΚΗΛΙΔΩΔΗΣ ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 15-48/100.000 κατοίκους ΟΡΟΘΕΤΙΚΟΤΗΤΑ ΗΠΑ 10% ΣΙΚΕΛΙΑ 26% ΚΟΡΣΙΚΗ 12% ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΕΠΟΧΙΑΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ (Ιούλιος-Σεπτέμβριος) ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΙΔΙΚΗ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ (G.G.P.D) 11
Inoculation of rickettsiae Proliferation in the endothelial cells of the site of tick bite Necrosis of derma and Tache noire epidermidis Rickettsiemia Generalized vasculitis Perivascular infiltrate of macrophages, and CD4+ and CD8+ lymphocytes and NK cells Skin Exanthema Articulations Arthralgia Brain Encephalitis Kidney Acute renal insufficiency Fever Cytokines ( IFN and TNF and chemokines H 2 O 2,NO Killing of rickettsiae ΚΗΛΙΔΩΔΗΣ ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ (R. conorii) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΕΠΩΑΣΗ 7 ημέρες Πυρετός 39-40+ρίγος Μυαλγίες Κεφαλαλγία Εσχάρα (Tache noire) Επιπεφυκίτιδα 12
ΚΗΛΙΔΩΔΗΣ ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ (R. conorii) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚ0ΝΑ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Γενικά σημεία (πυρετός, κεφαλαλγία, βραδυκαρδία, μυαλγίες κλπ) Βλεννογονοδερματικές εκδηλώσεις-εξάνθημα (97-99%) Εξωδερματικές εκδηλώσεις Γαστρεντερικό ΚΝΣ Αιματολογικές Καρδιολογικές Πνευμονικές ΘΝΗTΟΤΗΤΑ 2,5% Κλινική εικόνα Mediterranean Spotted Fever in Crete, Greece Clinical and Therapeutic Data of 15 Consecutive Patients A. GERMANAKIS,b A. PSAROULAKI,a A. GIKAS,a AND Y. TSELENTISa Ann. N.Y. Acad. Sci. 1078: 263 269 (2006). C 2006 New York Academy of Sciences. doi: 10.1196/annals.1374.049 13
14
Άλλες MSF Ρικετσιώσεις TIBOLA (Tick-borne lymphadenopathy) Rickettsia slovaca. Dermacentor marginatus 15
Transitional group R. akari, R. australis, R. felis. 16
R. akari (rickettsialpox) Vector: Liponyssoides sanguineus (house mouse mite) Reservoir: Mus musculus Infestation is maintained through transovarial transmission R. felis Προκαλεί νόσο παρόμοια με τον ενδημικό τύφο. Είναι το μόνο είδος της ομάδας των κηλιδωδών πυρετών που μεταδίδεται με τους ψύλλους. Οι περιγραφόμενοι ξενιστές για τους φορείς είναι κυρίως γάτες, σκύλοι και τρωκτικά. Μελέτες επιβεβαιώνουν ότι η R. felis σε πληθυσμούς C. felis ψύλλους διατηρείται μεσω transstadial and transovarial μετάδοσης. Θεραπεία Ρικετσιώσεων (MSF) Doxycycline, 200 mg daily 7 14-days oral course (Raoult & Maurin, 2002) Short-course therapy with doxycycline (200 mg twice daily for 1 2 days) Chloramphenicol (administered for at least 1 week) has long been considered the main alternative for rickettsial infections Ofloxacin 200 mg twice daily for 10 15-days, Pefloxacin 400 mg twice daily or Ciprofloxacin 500 mg twice daily for 7 10 days 17
ΠΥΡΕΤΟΣ Q Coxiella burnetii Ο μικροοργανισμός Υποχρεωτικά ενδοκυττάριος οργανισμός (ζει στα φαγολυσοσώματα των κυττάρων του ξενιστή) Gram (-) βακτήριο. Ομάδα γ των πρωτεοβακτηριδίων. Κυκλικό χρωμόσωμα. Πλασμίδια (QpH, QpRs, QpDG, QpDV). Ενας μόνο οργανισμός μπορεί να προκαλέσει νόσο. Χρήση της Coxiella burnetii σαν βιολογικό όπλο (potential bioterrorist agent classified as a group Β agent by CDC) ύο αντιγονικές φάσεις Phase 1: λοιμώδης Phase 2: λιγότερο παθογόνος Επιδημιολογία Οδοί μετάδοσης Ζώα: Συνήθως λανθάνουσα λοίμωξη, αλλά μπορεί να σχετίζεται επίσης με αποβολές, μικρό βάρος γέννησης, στειρότητα. Η C.burnetii απεκκρίνεται στα ούρα, στα κόπρανα και στο γάλα Εισπνοή μολυσμένων μικρό-σταγονιδίων που μπορούν να ταξιδέψουν σε μεγάλες αποστάσεις. Μόλυσμένα νεκρά έμβρυα ( ), πλακούντας ( ), μαλλί, δέρμα. Το βακτήριο είναι πολύ ανθεκτικό και μπορεί να επιβιώσει για πολλές εβδομάδες στο περιβάλλον. Λιγότερο συχνές οδοί μετάδοσης: μη παστεριωμένα γαλακτοκομικά προϊόντα, μέσω του δέρματος, επαφή με μολυσμένες επίτοκες γυναίκες, συγγενής μετάδοση (case reports), μετάγγιση αίματος, μεταμόσχευση μυελού των οστών, σεξουαλική επαφή. Η μετάδοση μέσω αρθροπόδων δεν είναι σημαντική για τον άνθρωπο. Parker et al. Lancet 2006 Raoult et al. Medicine 2000 Maurin, Raoult. Clin Microbiol Rev 1999 18
Επιδημιολογία - Επαγγελματική έκθεση Η επαγγελματική έκθεση είναι ο πιο συχνός τρόπος μετάδοσης, ειδικά την εποχή των τοκετών των ζώων. Κτηνοτρόφοι Εργάτες σε σφαγεία Κτηνίατροι Επαγγελματίες που έρχονται σε επαφή με ζώα Επαφή με γαλακτοκομικά προϊόντα, μαλλί δέρμα Προσωπικό εργαστηρίων Parker et al. Lancet 2006 Maurin, Raoult. Clin Microbiol Rev 1999 Επιδημιολογία Άλλοι παράγοντες Ηλικία : Ο πυρετός Q δεν έχει κάποια ηλικιακή κατανομή, αν και η επίπτωση του αυξάνει με την ηλικία. Είναι 5 φορές πιο συχνός σε άτομα μεγαλύτερα των 15 ετών. Φύλο : Η λοίμωξη στους άνδρες είναι 2,5 φορές συχνότερη από ότι στις γυναίκες. Οι άνδρες είναι συχνότερα συμπτωματικοί. Χρονιότητα : Η εξέλιξη από την οξεία στη χρόνια μορφή αυξάνεται: Σε μεγάλη ηλικία Σε προϋπάρχουσα βαλβιδική νόσο Σε ανοσοκαταστολή Maltezou, Raoult. Lancet Infect Dis 2002 Raoult et al. Medicine 2000 Raoult et al. Lancet Infect Dis 2005 Maurin, Raoult. Clin Microbiol Rev 1999 Ο πυρετός Q στην Ολλανδία 2007-09: 3525 Περιπτώσεις Admission rate: 50% (2007) 19.7% (2009) Ανδρες/Γυναίκες 2.5 ιάμεση Ηλικία : 50 ετη (2008), 49 ετη (2009) 2009: 59% Περιστατικών σε από 5 km από μια μολυσμένη Φάρμα (incidence 69/10 5 ) VS 12% of the του πληθυσμού (incidence 6/10 5 ) πέραν των 5 km Μέτρα υγιεινής και ελέγχου που εφαρμόσθηκαν new notification regulations regarding animal abortions a mandatory stringent hygiene protocol for all goat and sheep farms banning of the distribution of manure on farm fields mandatory vaccination of ruminants in affected areas emergency slaughter of all pregnant goats at affected farms bulk milk teating (PCR) in dairy farms with >50 Schimmer animals B, et al. Euro Surveill 2009 Enserink M. Science 2010 Van der Hoek et al. Euro Surveill 2010 19
Ο πυρετός Q στην Ολλανδία ανά έτος και εβδομάδα Πυρετός Q Φυσική ιστορία Tissot-Dupont, Raoult. Informa Healthcare 2007 Πυρετός Q Κλινικές εκδηλώσεις Gikas et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2010 20
Gikas et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2010 Η κλινική εικόνα της οξείας μορφής του πυρετού Q διαφέρει ανάλογα με τη γεωγραφική κατανομή και τους ξενιστές Ελλάδα, Βάσκικο τμήμα Ισπανίας, Ιαπωνία, Ιταλία, Γερμανία, Ολλανδία Πνευμονία Γαλλία Ηπατίτιδα Ανδαλουσία, Αυστραλία, Καλιφόρνια Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας Ανοσοκαταστολή Πνευμονία Gikas et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2010 Οξύς πυρετός Q Συνήθεις εκδηλώσεις Γριπώδης συνδρομή Συνηθέστερη μορφή αλλά δεν αναγνωρίζεται στις περισσότερες περιπτώσεις Οξεία έναρξη υψηλού πυρετού, ρίγους, μυαλγίας, κεφαλαλγίας (συνήθως οπισθοβολβική), κόπωσης ±θωρακικό άλγος, βήχας, ναυτία, διάρροια, έμετος Ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία Εξάνθημα μόνο στο 5 20% ιάρκεια 1-3 εβδομάδες και συνήθως είναι αυτοπεριοριζόμενο Άτυπη πνευμονία Πυρετός και μη-παραγωγικός βήχας Φυσιολογική ακρόαση πνευμόνων και μη ειδικά ακτινογραφικά ευρήματα: Τμηματικές και λοβώδεις πυκνώσεις κυρίως στα ανώτερα πνευμονικά πεδία. Μερικές περιπτώσεις απαιτούν μηχανικό αερισμό. ιάρκεια 10-90 μέρες. Maurin, Raoult. Clin Microbiol Rev 1999 Gikas et al. Radiology 1999 Gikas et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2010 21
Οξύς πυρετός Q Συνήθεις εκδηλώσεις (2) Ηπατίτιδα Πυρετός και 2-3 φορές άνοδος των αμινοτρανσφερασών ± ηπατομεγαλία Βιοψία ήπατος: κοκκιωματώδης παθολογοανατομική εικόνα Νευρολογικές Κυμαίνονται από ήπια κεφαλαλγία έως μηνιγγοεγκεφαλίτιδα και περιφερική νευροπάθεια Εξέταση ΕΝΥ πρωτεϊνη, φυσιολογική γλυκόζη, μονοπύρηνα Σπάνιες επιπλοκές: επιληψία, πολυριζονευρίτιδα, οπτική νευρίτιδα, σύνδρομο Guillain-Barré, εξωπυραμιδική νευρική νόσος, κώμα. Μυοκαρδίτιδα 0.5 1% των περιστατικών Ηλεκτροκαρδιογραφικές ανωμαλίες (T-wave changes) Περικαρδίτιδα 1% των περιστατικών Τυπική εικόνα: Κλινική εικόνα και ηλεκτροκαρδιογραφικές ανωμαλίες (Twave abnormalities) Μπορεί να συνυπάρχει με μυοκαρδίτιδα, πλευρίτιδα ή ενδοκαρδίτιδα. Maurin, Raoult. Clin Microbiol Rev 1999 Gikas et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther 2010 Οξύς πυρετός Q Εργαστηριακά ευρήματα Ηπατικών ενζύμων (85% των περιστατικών) Ήπια θρομβοπενία (25%) CPK (20% των περιστατικών) Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι συνήθως φυσιολογικός. Η ΤΚΕ μπορεί να είναι ηπίως αυξημένη. Μικροσκοπική αιματουρία: σπειραματονεφρίτιδα από ανοσοσυμπλέγματα. Αντιμιτοχονδριακά αντισώματα, αντισώματα έναντι λείων μυικών κυττάρων, αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (έναντι καρδιολιπίνης, αντιπηκτικό του λύκου) μπορεί να υπάρχουν αλλά η σημασία τους είναι αδιευκρίνιστη. Maurin, Raoult. Clin Microbiol Rev 1999 Gikas et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2010 ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΠΥΡΕΤΟΥ Q ΣΤΗΝ ΚΡΗΤΗ Γενικά σημεία 89/96-88,5% Πυρετός 88/96-91,7% Πνευμονικές εκδηλώσεις 85/96-88,0% Ηπατικές εκδηλώσεις 49/94-52,0% Καρδιακές εκδηλώσεις 18/93-19,4% Ηπατομεγαλία 16/74-21,6% Γαστρεντερικές εκδηλώσεις 15/94-15,5% Νευρολογικές εκδηλώσεις 11/96-11,5% Σπληνομεγαλία 9/81-1,1% Διόγκωση λεμφαδένων 7/94-7,4% Οφθαλμολογικές εκδηλώσεις 2/94-2,1% Εξάνθημα 2/96-2,1% Clin.Inf.Dis 1995 Yannis Tselentis,Achilleas Gikas,Diamantis Kofteridis, Eustathios Kyriakakis, Niki Lydataki,Demosthenes Bouros,and Nikolaos Tsaparas. 22
Χρόνιος πυρετός Q Λοίμωξη > 6 μήνες + Υψηλοί τίτλοι IgG φάσης I Μπορεί να συνοδεύουν τον οξύ πυρετό Q για μήνες ή χρόνια μετά την λοίμωξη Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα: στο 60 70% όλων των χρόνιων περιστατικών πυρετού Q και 3 5% όλων των περιστατικών ενδοκαρδίτιδας. Θνητότητα σε νέες μελέτες < 5% σε αντίθεση με παλαιότερες μελέτες (έως 37%). Maurin, Raoult. Clin Microbiol Rev 1999 Raoult, Marrie. Clin Infect Dis 1995 Εξέλιξη σε χρονιότητα Βαλβιδοπάθεια (ακόμη και ελάσσονα, όπως πρόπτωση μιτροειδούς και διγλώχινα αορτική) Εγκυμοσύνη Ανοσοκαταστολή Αγγειακές ανωμαλίες (π.χ. ανεύρυσμα αορτής, αγγειακά μοσχεύματα) Αρθροπλαστική Tissot-Dupont, Raoult. Informa Healthcare 2007 23
Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα Σχεδόν αποκλειστικά σε ασθενείς με βαλβιδοπάθεια ή ανοσοανεπάρκεια. Ο κίνδυνος ενδοκαρδίτιδας σε ασθενείς με οξύ πυρετό Q και προϋπάρχουσα βαλβιδοπάθεια είναι 39%. 30 50% των ασθενών με βαλβιδικές βλάβες θα αναπτύξουν ενδοκαρδίτιδα από πυρετό Q. Αορτική βαλβίδα, μιτροειδής βαλβίδα, προσθετικές βαλβίδες. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι άνδρες άνω των 40 ετών. Maurin, Raoult. Clin Microbiol Rev 1999 Fenollar et al. Clin Infect Dis. 2001 Ενδοκαρδίτιδα από πυρετό Q Κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα Οι σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις (καρδιακή ανεπάρκεια, δυσλειτουργία βαλβίδας) δεν είναι τόσο συχνές. Χαμηλός πυρετός, κακουχία, απώλεια βάρους, ανορεξία, νυχτερινοί ιδρώτες. Περιφερικές εκδηλώσεις: σπληνομεγαλία και/ή ηπατομεγαλία, πληκτροδακτυλία, εξάνθημα (άκρων και βλεννογόνων), εμβολικά φαινόμενα. Αναιμία, θρομβοπενία, ΤΚΕ, αμινοτρανσφεράσες, LDH, CPK Μικροσκοπική αιματουρία: σπειραματονεφρίτιδα από ανοσοσυμπλέγματα. (-) αιμοκαλλιέργειες Πολύ μικρές βαλβιδικές εκβλαστήσεις. Παρακολούθηση με υπερηχογράφημα καρδιάς και ορολογικό έλεγχο συστήνεται για όλους τους ασθενείς με πυρετό Q για διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας. Maurin, Raoult. Clin Microbiol Rev 1999 Brouqui et al. Arch Intern Med 1993 Landais et al. Clin Infect Dis 2007 Άλλες εκδηλώσεις χρόνιου πυρετού Q Ηπατίτιδα Πολύ σπάνια αν δεν συνυπάρχει ενδοκαρδίτιδα. Αγγειακή λοίμωξη εύτερη πιο συχνή εκδήλωση του χρόνιου πυρετού Q Συχνά αδιάγνωστη λόγω μη ειδικών συμπτωμάτων: πυρετός, απώλεια βάρους, κοιλιακό άλγος. Άνδρες μεγαλύτερης ηλικίας με αγγειακές ανωμαλίες (αορτικά ανευρύσματα, αγγειακά μοσχεύματα) Υψηλή θνητότητα παρά τη χρήση αντιβιοτικών (25%) Η χειρουργική θεραπεία βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωση. Maurin, Raoult. Clin Microbiol Rev 1999 Raoult, Marrie. Clin Infect Dis 1995 Botelho-Nevers et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007 24
Άλλες εκδηλώσεις χρόνιου πυρετού Q (2) Οστεοαρθρικές λοιμώξεις (οστεομυελίτιδα) Πολύ σπάνια (περιορισμένη εμπειρία) Ανοσοανεπάρκεια ή προσθετικές αρθρώσεις Βιοψία ιστού φυματοειδείς βλάβες με απουσία μυκοβακτηρίων Εξατομίκευση θεραπέιας-πιθανή χειρουργική αντιμετώπιση. Σύνδρομο χρόνιας κόπωσης Σημαντική η διαφορική διάγνωση από την ενδοκαρδίτιδα από πυρετό Q. Η κόπωση συνοδεύεται από έφίδρωση, αρθραλγίες, μυαλγίες, μυικές δεσμιδώσεις, θόλωση όρασης, δύσπνοια κατά την άσκηση, επώδυνη διόγκωση λεμφαδένων. Σε μερικούς ασθενείς τα συμπτώματα επιμένουν για χρόνια. Parker et al. Lancet 2006 Maurin, Raoult. Clin Microbiol Rev 1999 Landais et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007 Marmion et al. Lancet 1996 Ayres et al. Q J Med1998 Λοίμωξη από C. burnetii στην εγκυμοσύνη Μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να επηρεάσει τόσο την μητέρα όσο και το έμβρυο. Ο οξύς πυρετός Q μπορεί να αναζωπυρωθεί στην εγκυμοσύνη ή να εξελιχθεί σε χρόνια νόσο. Ο κίνδυνος ανάπτυξης χρόνιας νόσου μετά από οξύ πυρετό Q είναι μεγαλύτερος στις έγκυες γυναίκες. Επιπλοκές: προωρότητα, καθυστέρηση ανάπτυξης, χαμηλό βάρος γέννησης, ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου, ολιγοϋδράμνιο, αυτόματη αποβολή. Οροθετικότητα για πυρετό Q σε γυναίκες με δυσμενείς εκβάσεις της κύησης: 25.7% Η απευθείας βλάβη στο έμβρυο συμβαίνει πιθανόν μέσω ανοσοσυμπλεγμάτων πρόκληση αγγειϊτιδας ή αγγειακών θρομβώσεων πλακουντίτιδα Έλεγχος για C. burnetii σε Έγκυες γυναίκες με έκθεση σε οικόσιτα ζώα ή που διαβιούν σε ενδημικές περιοχές ή που αναπτύσσουν πυρετό. Γυναίκες με ιστορικό δυσμενούς έκβασης κύησης. Parker et al. Lancet 2006 Carcopino et al. Ann NY Acad Sci 2009 Carcopino et al. Clin Infect Dis 2007 Raoult et al. Arch Intern Med 2002 Vaidya et al. J Clin Microbiol 2008 Ορολογικές μέθοδοι The easiest methods for diagnosis of rickettsial diseases Weil Felix test Complement fixation tests, Enzyme-linked immunosorbent assay Indirect immunoperoxidase assay IFA test Microimmunofluorescence (MIF) Cross-Adsorption Assay/ WB immunoassay 25
Serology for Q fever diagnosis IFA simple, cheap, accurate, small amounts of antigen required detects IgM and IgG against phase II (acute) and phase I (chronic) antigens Seroconversion: 1 3 weeks after symptom onset antibody levels peak after 4 8 weeks gradually decrease still detected 12 weeks after acute disease onset Cut-off points differ between areas based on the level of exposure (determined by seroprevalence studies) Cross reactions Legionella pneumophila, Legionella micdadei, Bartonella quintanna/henselae always considered in the DDx Tselentis et al. Clin Infect Dis 1995 Fournier et al. J Clin Microbiol 1998 Dupont et al. Clin Diagn Lab Immunol 1994 Maurin, Raoult. Clin Microbiol Rev 1999 Serology for Q fever diagnosis (2) Diagnosis of acute Q fever Γενικά : anti-phase II IgG 1:200 and IgM 1:50 Ορομετατροπή η 4-fold αυξηση τίτλου Ab η monadik;o w t;itlow >προτεινόμενα cut-off values Greece: Ενδημικότητα anti-phase II IgG 1:960 & IgM 1:400 Diagnosis of chronic Q fever Επιμονή αντισωμάτων anti-phase I αντισωμάτων 6 μήνες μετά acute Q fever η επανεμφάνιση Ab Major criteria in modified Dukes criteria για την διάγνωση : single positive blood culture for C. burnetii or an antiphase I IgG >1:800 Tselentis et al. Clin Infect Dis 1995 Landais et al. Clin Infect Dis 2007 Li et al. Clin Infect Dis 2000 Dupont et al. Clin Diagn Lab Immunol 1994 Άλλες διαγνωστικές μεθόδοι Καλλιέργεια Μόνο σε εργαστήρια επιπέδου βιοασφάλειας 3 in vitro καλλιέργειες κυττάρων σε HEL cells (human embryonic lung fibroblasts in shell vials) Se δεν χρησιμοποιείται ως εξέταση ρουτίνας Raoult et al. J Clin Microbiol 1990 Fournier et al. J Clin Microbiol 1998 PCR Εντοπίζει DNA της C. burnetii σε καλλιέργειες κυττάρων και κλινικά δείγματα. Χρήση και σε δείγματα που μονιμοποιήθηκαν με παραφίνη ή καταψύχθηκαν. Χρήσιμη σε ασθενείς με υποψία οξείας λοίμωξης όταν τα αντισώματα είναι αρνητικά ή πολύ χαμηλά. Χρήσιμη για τη διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας από οξύ πυρετό Q. Landais et al. Clin Infect Dis 2007 Fournier et al. J Clin Microbiol 2003 Fenollar et al. J Clin Microbiol 2004 26
Raoult D, Parola P, eds. Rickettsial Diseases. Informa healthcare 2007 Gikas et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther 2010 Θεραπεία Οξεία λοίμωξη 1. Υποκλινική νόσος 2. Μειωμένη ιατρική επαγρύπνηση 3. Οι περισσότερες περιπτώσεις υποχωρούν χωρίς θεραπευτική αντιμετώπιση Μειωμένη δυνατότητα να εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα των διαφόρων αντιβιοτικών οξυκυκλίνη 100 mg bid για 14 μέρες Αντιβιοτικό εκλογής για οξύ πυρετό Q Φωτοευαισθησία Ενήλικοι και παιδιά >8 ετών Βραχυχρόνια θεραπεία με δοξυκυκλίνη θεωρείται ασφαλής για παιδιά με ρικετσιακές λοιμώξεις. Raoult et al. Arch Intern Med 1999 Gikas et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther 2010 Maltezou, Raoult. Lancet Infect Dis 2002 27
Newer Macrolides as Empiric Treatment for Acute Q Fever Infection ACHILLEAS GIKAS,* DIAMANTIS P. KOFTERIDIS, ANDREAS MANIOS, JOHN PEDIADITIS, AND YIANNIS TSELENTIS ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Dec. 2001, p. 3644 3646 Θεραπεία-Οξεία λοίμωξη Άλλα αντιβιοτικά Νεώτερες μακρολίδες (κλαριθομυκίνηροξιθρομυκίνη) Για πνευμονία από πυρετό Q Κλινική έκβαση ίδια με της δοξυκυκλίνης Φθοριοκινολόνες Αξιόπιστη εναλλακτική αγωγή Χορηγήθηκε επιτυχώς σε ασθενείς με μηνιγγοεγκεφαλίτιδα. Gikas et al. Antimicrob Agents Chemother 2001 Drancourt et al. Eur J Epidemiol 1991 Χλωραμφαινικόλη για πνευμονία από πυρετό Q Η αποτελεσματικότητα της πρέπει να αποδειχθεί. Maurin, Raoult. Clin Microbiol Rev 1999 Gikas et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther 2010 Θεραπεία-Οξεία λοίμωξη Άλλα αντιβιοτικά (2) Κοτριμοξαζόλη και ριφαμπικίνη Αποτελεσματικές εναλλακτικές επιλογές σε περίπτωση αλλεργίας ή αντενδείξεων. Maurin, Raoult. Clin Microbiol Rev 1999 Κοτριμοξαζόλη Συστήνεται για παιδία<8 ετών, αν και η χορήγηση δοξυκυκλίνης για μικρό χρονικό διάστημα θεωρείται ασφαλής. Maltezou, Raoult. Lancet Infect Dis 2002 Τιγκεκυκλίνη ραστικότητα in vitro Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική αγωγή για οξείες λοιμώξεις. Απουσία κλινικών μελετών. Spyridaki et al. Antimicrob Agents Chemother 2009 Συνδυασμός αντιβιοτικών και πρεδνιζόνης Για ηπατίτιδα από πυρετό Q Τα αποτελέσματα είναι αντικρουόμενα. Levy et al. Eur J Epidemiol 1989 28
Παρακολούθηση μετά από οξεία λοίμωξη Οι περισσότερες περιπτώσεις λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας αναπτύσσονται εντός 6 μηνών. Όλοι οι ασθενείς με οξύ πυρετό Q συμπεριλαμβανομένων και εκείνων χωρίς παράγοντες κινδύνου για χρόνια νόσο, πρέπει να ελέγχθουν στους 3 και 6 μήνες. Landais et al. Clin Infect Dis 2007 Παρακολούθηση μετά από οξεία λοίμωξη Landais et al. Clin Infect Dis 2007 Θεραπεία Χρόνια λοίμωξη Ενδοκαρδίτιδα Έλλειψη βακτηριοκτόνου δραστικότητας πολλών αντιβιοτικών Αναγκαία η μακροχρόνια θεραπεία. οξυκυκλίνη: ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας Συνδυαστική θεραπεία λόγω δημοσιευμένων περιστατικών απομόνωσης C.burnetii μετά από χρόνια αγωγής μόνο με δοξυκυκλίνη. οξυκυκλίνη (100 mg bid) & Υδροξυχλωροκίνη (200 mg tid) Raoult et al. Arch Intern Med 1999 Hartzell et al. Mayo Clin Proc 2008 29
Θεραπεία Χρόνια λοίμωξη Ενδοκαρδίτιδα (2) Η υδροξυχλωροκίνη αυξάνει το ph στα φαγολυσοσώματα αποκατάσταση της βακτηριοκτόνου δράσης της δοξυκυκλίνης. Χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής. Έλεγχος για έλλειψη G6PD σε χορήγηση υδροξυχλωροκίνης. Φωτοευαισθησία με δοξυκυκλίνη. Έλεγχος αμφιβληστροειδούς κάθε 6 μήνες κατά τη διάρκεια της αγωγής. Raoult et al. Arch Intern Med 1999 Hartzell et al. Mayo Clin Proc 2008 Θεραπεία χρόνιας λοίμωξης Άλλες λοιμώξεις Οστεοαρθρικές λοιμώξεις. Ενδεχομένως προσθήκη ριφαμπικίνης (1200-2400mg ημερησίως) σε συνδυαστική αγωγή. Landais et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007 Χειρουργική θεραπεία Αντικατάσταση βαλβίδας σε περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδας με αιμοδυναμική αστάθεια. Οι οστεοαρθρικές και αγγειακές λοιμώξεις συχνά απαιτούν χειρουργικό καθαρισμό. Οι αγγειακές λοιμώξεις έχουν καλύτερη έκβαση όταν γίνει σε πρώιμο στάδιο χειρουργική αντιμετώπιση. Botelho-Nevers et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007 Maurin, Raoult. Clin Microbiol Rev 1999 Θεραπεία-Πυρετός Q κατά την εγκυμοσύνη Τα αντιβιοτικά πρώτης γραμμής (δοξυκυκλίνη, υδροξυχλωροκίνη, φθοριοκινολόνες) αντενδείκνυνται. Η κοτριμοξαζόλη παραμένει το μόνο δραστικό αντιβιοτικό. Η μακροχρόνια αγωγή (>5 εβδομάδες) προλαμβάνει τις σοβαρές επιπλοκές για το έμβρυο και τις αποβολές. Όχι όμως την ανάπτυξη χρόνιας λοίμωξης, ενδοκαρδίτιδας, αποικισμού του πλακούντα και γυναικολογικών επιπλοκών. Μακροχρόνια αγωγή με κοτριμοξαζόλη συστήνεται για όλες τις έγκυες γυναίκες. Μετά τον τοκετό η γυναίκα πρέπει να ελεγχθεί ορολογικά αν ο έλεγχος είναι θετικός για χρόνια νόσο 12 μήνες αγωγή με δοξυκυκλίνη και υδροξυχλωροκίνη (ο θηλασμός αντενδείκνυται). Carcopino et al. Clin Infect Dis 2007 Raoult et al. Arch Intern Med 2002 30
Παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της θεραπείας Τα επίπεδα δοξυκυκλίνης στο πλάσμα πρέπει να είναι >5mg/ml. Τα επίπεδα υδροξυχλωροκίνης στο πλάσμα πρέπει να είναι 0,8-1,2mg/L. Αν το στέλεχος καλλιεργήθηκε από αιμοκαλλιέργεια ή βαλβίδα τότε πρέπει να προσδιορίζεται το MIC της δοξυκυκλίνης για την C.burnetii. Τα επίπεδα στο πλάσμα πρέπει να προσαρμόζονται ανάμεσα σε 1,5 και 2 MICs. Υδροξυχλωροκίνη 200mgx3 για 3 μήνες 200 mg BID στη συνέχεια για 3 μήνες και, 200 έως 300 mg ημερησίως μετά τους 6 μήνες. Rolain et al. J Infect Dis 2003 Raoult et al. Arch Intern Med 1999 Rolain JM,et al. Antimicrob Agents Chemother; 2005 Χρόνιος πυρετός Q Διάρκεια θεραπείας Συνδυαστική θεραπεία για τουλάχιστον 18 μήνες. Stein A,et al. Eur Heart J 1995 Brouqui P,et al. Arch Intern Med 1993 Ορισμένοι συνιστούν αγωγή εφ όρου ζωής με δοξυκυκλίνη μετά την αρχική συνδυαστική θεραπεία. Θεραπευτική αγωγή μέχρι τα IgG, IgA φάσης Ι<1:200. Maurin, Raoult. Clin Microbiol Rev 1999 Χρόνιος πυρετός Q-Παρακολούθηση Τα IgG αντισώματα παραμένουν θετικά για χρόνια. Raoult D,et al. Arch Intern Med; 1999. Ο υποδιπλασιασμός των IgA και IgG φάσης Ι αναμένεται μετά από 1 έτος θεραπευτικής αγωγής. Παρακολούθηση θεραπείας και ορολογικός έλεγχος Κάθε μήνα για ένα έτος Κάθε τρεις μήνες τα επόμενα δύο χρόνια Κάθε έξι μήνες στη συνέχεια. Μετά από τρία χρόνια θεραπείας μπορεί να διακοπεί η παρακολούθηση εφόσον τα IgG φάσης Ι είναι<200. Stein A,et al. Eur Heart J; 1995. Brouqui P,et al. Arch Intern Med; 1993. 31
Κλινική απάντηση Αποτελεσματική αντιβιοτική αγωγή Απυρεξία εντός μιας εβδομάδας. Η ηπατομεγαλία και σπληνομεγαλία εξαφανίζονται σε 2-12 εβδομάδες. Οι αμινοτρανσφεράσες και η θρομβοπενία επιστρέφουν με αργό ρυθμό στα φυσιολογικά επίπεδα. εν υπάρχει επί του παρόντος ειδική εξέταση που να μπορεί με βεβαιότητα να δείξει κατά πόσο ο ασθενής έχει θεραπευθεί. Levy PY,et al. Eur J Epidemiol;1989. Πρόληψη-Εμβόλιο Live whole-cell vaccine licensed in Australia (Q-Vax) 1985-90: no Q fever in 2555 vaccinated persons Vs 55 cases in 1365 unvaccinated Prevaccination screening: serology, skin test, Q fever history Not commercially available in other countries Kermode M,et al. Aust N Z J Public Health; 2003. Ackland J,et al. Med J Aust; 1994. Marmion BP,et al. Epidemiol Infect; 1990. Acellular vaccines (trichloroacetic acid, chloroformmethanol residue) with few data available Parker NR,et al. Lancet; 2006. Πρόληψη - Άλλα μέτρα Αποφυγή κατανάλωσης μη παστεριωμένου γάλακτος και γαλακτοκομικών προϊόντων. Κατάλληλες υγειονομικές πρακτικές στις φάρμες (συμπεριλαμβανομένης και της απομόνωσης των μολυσμένων ζώων) Στρατηγικές ελέγχου των κρότωνων. Εργαστήρια με επίπεδο βιοασφάλειας 3 για τον χειρισμό καλλιεργειών C. burnetii. Maurin, Raoult. Clin Microbiol Rev 1999 Parker NR,et al. Lancet; 2006 Gikas et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther 2010 32
Πρόληψη της χρονίας μορφής Σε άτομα με παράγοντες κινδύνου και οξύ πυρετό Q, συμπτωματικό ή μη. ιερεύνηση: α. Τεστ εγκυμοσύνης στις γυναίκες β. Υπερηχογράφημα καρδιάς γ. Αίτια ανοσοκαταστολής (HIV, καρκίνος, λέμφωμα, σπληνεκτομή, φάρμακα) Θεραπεία: Σε θετικό αποτέλεσμα θεραπεία σαν χρόνια περίπτωση για ένα χρόνο. Fenollar F,et al. Clin Infect Dis;2001. ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΟ ΑΝΑΠΛΑΣΜΑ ΕΡΛΙΧΙΑ 33
HGA στην Ευρώπη A. phagocytophilum primarily infects granulocytes (Morulae in cytoplasm of neutrophil) Ο κύριος φορέας : I. ricinus. Οι παρακαταθήκες στη φύση είναι μικρά θηλαστικά όπως το ποντίκι του δάσους και η νυφίτσα. Όμως, και οι σκύλοι και τα αιγοπρόβατα έχουν περιγραφεί ως παρακαταθήκες. Οι μελέτες για την αναπλάσμωση στον άνθρωπο έδειξαν πως στο 1,5-21% των ατόμων που ήρθαν σε επαφή με κρώτωνες παρατηρήθηκε ορομετατροπή. Τα κρούσματα στον άνθρωπο έχουν εποχιακή κατανομή και συμβαίνουν κυρίως το καλοκαίρι, αφού οι κρώτωνες τότε είναι πιο δραστήριοι. Giemsa-stained smears of bone marrow specimens obtained from the patient. Arrow, Morula within an apparent metamyelocyte (original magnification, 400). In the 1-year study, 79 patients were enrolled and 30 (38%) received a diagnosis of TBD: 24 (30%) with Lyme diesease 5 (6%) with HGE. 34
35
Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας