Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΩΝ 2007-2008 Μάθημα 4 ο 15 Ιανουαρίου 2008 ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ: Βασίλειος Τζίλας Ιατρός, 4η Πνευμονολογική Κλινική, ΝΝΘΑ «Η Σωτηρία» Παναγιώτης Καλτσάς Παθολόγος, Επιμελητής Α, Εξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας, Α Παθολογική Κλινική, Γενικό Κρατικό Νοσοκομείο Νίκαιας «Ο Αγ. Παντελεήμων» Βασιλική Συριοπούλου Παιδίατρος-Λοιμωξιολόγος, Καθηγήτρια Παιδιατρικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων η ΑγίαΣοφία Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας Διοργάνωση: Focus on Health

Ανδρας με πυρετό και αμφοτερόπλευρα πνευμονικά διηθήματα Τζίλας Βασίλειος, Ιατρός 4η Πνευμονολογική Κλινική, Δ/ντης Γ. Τσουκαλάς ΝΝΘΑ «Η Σωτηρία» Παρουσίαση περιστατικού Άνδρας 80 ετών Οδηγό σύμπτωμα: εμπύρετο έως 39 ο C από εβδομάδος Συνοδά συμπτώματα: βήχας μη παραγωγικός, προοδευτικά επιδεινούμενη δύσπνοια Ιστορικό ΧΑΠ (υπό νεφελοποίηση με Berovent 1amp x4 και Pulmicort 1amp x2, οξυγονοθεραπεία κατ οίκον από 2ετίας με ροή 1,5 lt/min) ΣΝ (υπό Monosordil 20mg 1x2, Plavix 1x1, Tildiem 90mg 1x2 Lasix 40mg 1 παρ ημέρα) Έλαβε αντιβίωση (Augmentin) το τελευταίο τρίμηνο λόγω «λοίμωξης αναπνευστικού» Δεν αναφέρει πρόσφατη νοσηλεία Δε διέμενε σε οίκο ευγηρίας 1

Εργαστηριακός έλεγχος WBC 32500 κκχ, Ht 43,5%, Hb: : 14,5mg/dl mg/dl, PLT 302000 κκχ. Την επομένη: WBC: : 25000 (poly 93%, lympho 3%), ΤΚΕ: 125 mm/h Σακχ 281 mg/dl, ουρία 131 mg/dl, κρεατινίνη 1,5 mg/dl, Να 133 mmol/l /L, Κ 5,0 mmol/l /L, SGOT/SGPT SGPT: : 20/43 IU/L, ALP: : 127 IU/L, GT: : 38 IU/L, tbil 0,29 mg/dl, ουρικό οξύ: 6,4 mg/dl, LDH: : 143 IU/L, CK 27 IU/L, ολ λευκώματα 5,9 g/dl, αλβουμίνη 2,9 g/dl Αέρια αίματος: 59/40/7,41 (21%) 24/8/07 Ακτινογραφία θώρακος Σκίαση που καταλαμβάνει όλο το ΑΡ άνω πνευμονικό πεδίο. Σκίαση στο ΔΕ μέσο πνευμονικό πεδίο. Θολερότητα ΔΕ κορυφής Υπερδιαύγαση ΔΕ άνω λοβού 2

3

Αξονική τομογραφία θώρακος Κύριο πρότυπο: πύκνωση με αεροβρογχόγραμμα (οπίσθιο τμήμα ΑΑΛ) Κατανομή i. Αμφοτερόπλευρη ii. Άνω πνευμονικά πεδία iii. Οπίσθια τμήματα άνω λοβών (κυρίως ΑΡ) iv. Περιφερική ΚΑΙ κεντρική κατανομή Κοιλότητες?? (Cavitating( pneumonia?) CURB-65: 2 Τι αγωγή προτείνετε? Τι περαιτέρω εξετάσεις προτείνετε? 4

ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων: κφ IgA: 347 (70-400mg/dl) IgG: : 886 (700-1600 1600mg/dl) IgM: : 88,3 (40-230) RF, ANA, ANCA: αρνητικά Ορολογικός έλεγχος: : Adenovirus, CMV (IgG+), ECHO, Coxsackie B1-6, B Aspergillus, Ρικέτσιες, Legionella, RSV, HCV, HbsAg,, HIV αρνητικά Tazocin 4,5x3 iv (25/8) Ciproxin 400 iv 1x2 (25/8) neb Berovent x4, neb Pulmicort x2 Οξυγονοθεραπεία σε ροή 2,5 lt/min Τη χορηγούμενη κατ οίκον αγωγή Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια (στάδιο IV GOLD, λήψη αντιβίωσης λόγω λοίμωξης αναπνευστικού το προηγούμενο 3μηνο) Στις 30/8 ο ασθενής παραμένει εμπύρετος (38 ο C) με κακουχία. Αλλαγή στην αγωγή? Περαιτέρω εξετάσεις? Προσθήκη Zyvoxid 600 1x2 (30/8) 31/8 WBC: 12800 κκχ, ΤΚΕ 123 mm/h Ο ασθενής απυρέτησε στις 6/9 με μικρή επιδείνωση της ακτινολογικής εικόνας Περαιτέρω χειρισμοί?? 5

ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ Εικόνα χρόνιας βρογχίτιδας με διεσταλμένα στόμια υποβλεννογονίων αδένων, εύθρυπτος βλεννογόνος, άφθονες πυώδεις εκκρίσεις (10/9) Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα Αρ. κυττάρων 11x10000 10000 Μακροφάγα: : 72% Λεμφοκύτταρα: : 21% Ηωσινόφιλα: : 0,5% Πολυμορφοπύρηνα: : 6,6% CD 4 /CD 8 : 0,33 Θα προχωρούσατε σε διαβρογχική βιοψία? Διάγνωση? Εστάλησαν Washings για κοινά, Β.Κoch, Μύκητες, Nocardia, PAP αρνητικά (ΚΑΙ οι κ/α) Λόγω της οριακής αναπνευστικής λειτουργίας κρίνεται επικίνδυνη η διενέργεια διαβρογχικής καθώς και ανοιχτής βιοψίας πνεύμονα Το λεμφοκυταρικό BAL με μείωση του λόγου CD 4 /CD 8 <1 θέτουν στη δ.δ. 1. Κρυπτογενής οργανούμενη πνευμονία (COP) 2. Εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα (ΕΑΑ) 3. Φαρμακευτική τοξικότητα 4. HIV 6

Κατά της ΕΑΚ Απουσία ιστορικού έκθεσης σε αντιγόνα Iστορικό καπνίσματος, Xαμηλός ολικός αριθμός κυττάρων και «ήπια» λεμφοκυτταρικό BAL (τυπικά( παρατηρείται υψηλός ολικός αριθμός κυττάρων με εντυπωσιακή λεμφοκυττάρωση>50%, συχνά με CD 4 /CD 8 <1) <1) Lacasse, Orphanet Journal of Rare Diseases 2006; 1-25 Lacasse, Am J Respir Crit Care Med 2003; 68:952 958 Πιθανή διάγνωση: COP Συμβατή κλινική εικόνα - Παρατεινόμενο εμπύρετο χωρίς ανταπόκριση στην αντιβιοτική αγωγή, βήχας, προοδευτική δύσπνοια Συμβατή ακτινολογική εικόνα - Πυκνωτικές εστίες (τυπικά περιφερική ή περιβρογχαγγειακή κατανομή) Συμβατό BAL - Λεμφοκυττάρωση, πολυμορφοπυρήνωση με CD 4 /CD 8 <1 (τυπικά μικτός κυτταρικός πληθυσμός-mixed cellularity με λεμφοκύτταρα: 20-40%, πολυμορφοπύρηνα: : 10%, ηωσινόφιλα: 5%) Cordier Eur Respir J 2006; 28: 422 446 Θα χορηγήσετε αγωγή και αν ναι ποια? 7

H COP αν αφεθεί χωρίς αγωγή μπορεί να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμη πνευμονική ίνωση Πρεδνιζολόνη per os 0,75 mg/kg ΒΣ για 4 εβδομάδες 0,5 mg/kg ΒΣ για 4 εβδομάδες 20 mg για 6 εβδομάδες 10 mg για 6 εβδομάδες 5 mg για 6 εβδομάδες Cordier Eur Respir J 2006; 28: 422 446 Αποκλεισμός ενεργού φυματίωσης Αν Mantoux>10mm θεραπεία λανθάνουσας φυματικής λοίμωξης (INH 300mg ημερησίως για 9 μήνες 8

12/9, έναρξη αγωγής με Medrol 40mg per os ημερησίως (0,75 mg/kg ΒΣ) 24/8/07 17/9/07 9

Ο ασθενής βρίσκεται στη φάση μείωσης των χορηγούμενων στεροειδών Παραμένει σε καλή γενική κατάσταση Δεν έχει παρουσιάσει υποτροπές 24/12/07 Παράγοντες που επηρεάζουν τη λύση της πνευμονίας Ηλικία Λοιμώδες αίτιο Συνοδά νοσήματα (π.χ. ΣΔ, ΧΑΠ, αλκοολισμός, HIV, CVID, υποκείμενη κακοήθεια κλπ) Βαρύτητα πνευμονίας Weyers CM, Clin Chest Med. 2005 Mar;26(1):143-58 10

Αιτιολογία Βραδέως λυομένη πνευμονία Πνευμονία από κοινά παθογόνα, ανθεκτικά στην εμπειρικώς χορηγούμενη αντιβιοτική αγωγή Πνευμονία από μη κοινά παθογόνα «Πνευμονία» από μη λοιμώδη αίτια Νεοπλασματικά Μη νεοπλασματικά Πνευμονία από μη κοινά παθογόνα B.Koch, άτυπα μυκοβακτηρίδια Ηλικιωμένα άτομα Διαταραχές ανοσοποιητικού συστήματος Λήψη φαρμάκων (π.χ. αντι-tnf TNFα) Μύκητες Προέλευση Ουδετεροπενία CT (halo sign, air crescent sign) Nocardia, Actinomycosis CT (πολλαπλά( οζίδια-nodular pattern, προσβολή θωρακικού τοιχώματος) «Πνευμονία» από μη λοιμώδη- νεοπλασματικά αίτια Νεοπλάσματα στα οποία μπορεί να παρατηρηθεί αεροβρογχόγραμμα Μεταποφρακτική πνευμονία Λέμφωμα Βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα 11

«Πνευμονία» από μη λοιμώδη-μη μη νεοπλασματικά αίτια (1) Κρυπτογενής οργανούμενη πνευμονία (Cryptogenic Organizing Pneumonia-COP) Εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα Ηωσινοφιλική πνευμονία (απλή, οξεία, χρονία, φαρμακευτική) Μη ειδική διάμεση πνευμονία (Νon Specific Interstitial Pneumonia-NSIP) Άλλες ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονίες (οξεία διάμεση πνευμονία-acute Interstitial Pneumonia, Αποφολιδωτική διάμεση πνευμονία-desquamative Interstitial Pneumonia, Λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία-lymphocytic Interstitial Pneumonia) «Πνευμονία» από μη λοιμώδη-μη μη νεοπλασματικά αίτια (2) «Κυψελιδική» σαρκοείδωση (Pseudoalveolar) Κυψελιδική αιμορραγία (Diffuse Alveolar Hemorrhage-DAH) Πνευμονικό έμφρακτο Πνευμονικό οίδημα Εξωγενής λιποειδική πνευμονία Κυψελιδική πρωτεΐνωση Οξεία πνευμονίτιδα του λύκου Μη ειδική διάμεση πνευμονία Ιδιοπαθής ή μη ιδιοπαθής? 1) Νοσήματα κολλαγόνου 2) Εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα 3) Φαρμακευτική τοξικότητα (π.χ. αμιωδαρόνη, μεθοτρεξάτη κλπ) 12

Διαγνωστική προσέγγιση μη λυομένης πνευμονίας Ιστορικό Αξονική τομογραφία θώρακος υψηλής ευκρίνειας Βρογχοσκόπηση Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα Διαβρογχική βιοψία Ανοιχτή βιοψία πνεύμονα Ιστορικό Συνοσηρότητα (ΣΔ, ΧΑΠ, αλκοολισμός, λήψη φαρμάκων, υποκείμενη κακοήθεια, HIV, κολλαγόνωση) Καταγωγή Ακριβής χρόνος έναρξης και ποιότητα συμπτωμάτων Υποτροπιάζουσες πνευμονίες Καπνιστική συνήθεια Κατοικίδια Αξονική τομογραφία θώρακος υψηλής ευκρίνειας Έλεγχος για την ύπαρξη νεοπλασίας Έλεγχος μεσοθωρακίου Κατανομή (περιφερική vs κεντρική vs διάχυτη/άνω άνω vs κάτω πν. πεδία) Έλεγχος ειδικού προτύπου βλάβης Πύκνωση (consolidation) Θολή ύαλος (ground glass) Λιθόστρωτο (crazy paving) Οζίδια Δικτυωτό πρότυπο, μελικηρύθρα Βοηθά στον καθορισμό της θέσης διενέργειας BAL, TBB 13

ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ-ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ!! Ελέγχει τη βατότητα των αεραγωγών (μεταποφρακτική πνευμονία) Λήψη υλικού για καλλιέργεια,, PCR, galactomannan Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα Λήψη διαβρογχικής βιοψίας Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα Εκτίμηση κυτταρικών υποπληθυσμών Λεμφοκυτταρικό >13% Ηωσινοφιλικό >20% Λόγος CD4/CD8 - >3,5: Σαρκοείδωση - <1: COP, ΕΑΑ, Φάρμακα, HIV Άμεση διάγνωση Ροζ υλικό, σιδηροφάγα κυψελιδική αιμορραγία Γαλακτώδες υλικό, PAS (+) ακυτταρικό υλικό Κυψελιδική πρωτείνωση Μακροφάγα με λίπος λιποειδική πνευμονία Λήψη διαβρογχικής βιοψίας Σε ορισμένες περιπτώσεις επιτρέπει τη διάγνωση, χωρίς την ανάγκη ανοικτής βιοψίας Οργανούμενη πνευμονία (ορισμένες φορές) Σαρκοείδωση Εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα Βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα Κυψελιδική πρωτείνωση Λεμφαγγειακή διασπορά 14

Ανοιχτή βιοψία πνεύμονα Μη ειδική διάμεση πνευμονία (NSIP) Οργανούμενη πνευμονία (OP) Οξεία Διάμεση Πνευμονία (AIP) Αγγειίτιδα Βρογχογενής καρκίνος πνεύμονα Λέμφωμα Λιποειδική πνευμονία 72 άρρεν Κυψελιδική πρωτεΐνωση 54 θήλυ 15

Οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία 25 άρρεν Εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα 29 θήλυ Σαρκοείδωση 32 άρρεν 16

Μη ειδική διάμεση πνευμονία Μη ειδική διάμεση πνευμονία 60 θήλυ Βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα 17

Πνευμονικό λέμφωμα 54 θήλυ Κοκκιωμάτωση Wegener 34 θήλυ Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα-διάχυτη διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία 63 άρρεν 18

Οργανούμενη πνευμονία, λήψη αμιωδαρόνης 66 άρρεν ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ-ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ!! Έλεγχος βατότητας αεραγωγών Λήψη washings κ/α κοινά και μη παθογόνα PAP galactomannan BAL Εκτίμηση κυτταρικών υποπληθυσμών Άμεση διάγνωση ΤΒΒ 19

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Α Παθολογική Κλινική Γενικό Κρατικό Νοσοκομείο Πειραιά «Ο Αγ. Παντελεήμων» Δ/ντής : Επικ. Καθηγ. Νέαρχος Γαλανάκης Εισηγητής: Παναγιώτης Καλτσάς Παθολόγος, Επιμελητής Α, Εξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας Άνδρας ασθενής, 35 χρονών, Ινδικής καταγωγής Εργάτης σε φυτώρια της επαρχίας Κάτοικος Ελλάδας από 10ετίας, τελευταίο ταξίδι στην Ινδία προ 5ετίας Βαρύς καπνιστής, καθημερινή κατανάλωση αλκοόλ Ατομικό αναμνηστικό: ελεύθερο Παρούσα νόσος: από μηνός τουλάχιστον εύκολη κόπωση, αδυναμία, διαπιστωθείσα εργαστηριακά αναιμία και τρανσαμινασαιμία σε τοπικό Κ.Υ για τα οποία αρνήθηκε έλεγχο. Προσήλθε στα Ε.Ι. λόγω δύσπνοιας και εμπυρέτου από εβδομάδος. Αντικειμενική εξέταση Βαρέως πάσχων ασθενής Ορθοπνοϊκός Οιδήματα κάτω άκρων Εξάνθημα κνημών (μεταθρομβωτικό) Θ= 38,3 ο C ΑΠ= 130/65 mm Hg SaO2 = 100% Πληκτροδακτυλία άκρων Καλπαστικός ρυθμός, ήπιο διαστολικό φύσημα αορτής Διατεταμένες σφαγίτιδες Σημαντική ηπατομεγαλία Ψηλαφητός σπλήνας 5 cm κάτωαπότοαρ υποχόνδριο Λεμφαδένες αψηλάφητοι 20

Εργαστηριακός έλεγχος Γεν αίματος: Ht 14,8%, WBC 14.250 /UL, (P 86%, L 13%, M 1%) PLT 90.000 /UL, ΤΚΕ 140 mm. Πηκτικολογικός έλεγχος: αυξημένο aptt, INR 1,5 Γενική ούρων: αιματουρία, λευκωματουρία Βιοχημικά: CRP 40 mg/dl, Ουρία 203 mg/dl, Κρεατινίνη 3,8 mg/dl, SGOT 70 IU/L, SGPT 96 IU/L, γgt 266 IU/L, αλβουμίνη 2,5 g/dl. Απεικονιστικός έλεγχος: -CT θώρακα: εικόνα συμφορητικής πνευμονοπάθειας -CT κοιλίας: Ηπατομεγαλία, διάταση σπληνοπυλαίου άξονα, σπληνομεγαλία με ανομοιογένεια του παρεγχύματος, ανεύρυσμα σπληνικής αρτηρίας 6,5 cm, ανεύρυσμα δεξ μηριαίας 2,5 cm. 21

Άνδρας με εμπύρετο, οργανομεγαλία, αναιμία, θρομβοπενία, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, αρτηριακά ανευρύσματα σπληνικής και δεξ μηριαίας και πληκτροδακτυλία Καρδιολογικά νοσήματα: συγγενείς καρδιοπάθειες, περικαρδίτιδα, συμφορητική καρδιοπάθεια, βαλβιδοπάθειες, μυοκαρδιοπάθεια Αιματολογικά νοσήματα: αιμολυτικές αναιμίες, λεμφουπερπλαστικά νοσήματα, θρομβοφιλία Λοιμώδη νοσήματα: λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, ελονοσία, λεϊσμανίαση, βρουκέλλωση, ΤΒ, σύφιλη Άλλα νοσήματα: Αγγειϊτιδες, κίρρωση Διαγνωστικός έλεγχος Αιμοκαλλιέργειες Επίχρισμα περιφερικού αίματος Μυελόγραμμα Παχειά σταγόνα και λεπτή στιβάδα Ορολογικός έλεγχος για ελονοσία, λεϊσμάνια, βρουκέλλα, σύφιλη Υπερηχογράφημα καρδιάς διαθωρακικό και διοισοφάγειο Βιοψία ήπατος 22

Αποτελέσματα Επαναλαμβανόμενες αιμοκ/γειες στείρες Διοισοφάγειο ECHO θετικό για εκβλαστήσεις τόσο στη μιτροειδή όσο, κυρίως, στην αορτική βαλβίδα που ήταν δίπτυχη. Αντισώματα για Coxiella burnetii εντόνως θετικά στη phase I (ΙgG >1/16.000). Διάγνωση.. Ενδοκαρδίτιδα από Coxiella Burnetii (Q fever) με πιθανά μυκωτικά ανευρύσματα και οξεία νεφρική ανεπάρκεια Λίγα λόγια για την ενδοκαρδίτιδα από πυρετό Q (από το Query) O πυρετός Q είναι ζωονόσος, οφείλεται στη Coxiella Burnetii, απομονώθηκε το 1935 σε επιδημία πυρετού σε σφαγείο στο Queensland. Ανήκε αρχικά στις ρικέτσιες και τώρα στα Proteobacteria, συγγενέστερη με τη Legionella. gram (-) βακτήριο, αποκλειστικά ενδοκυττάριο Εξαιρετικά ανθεκτική σε όξινο ph, ακραίες συνθήκες θερμοκρασίας, συνήθη αντισηπτικά Μεταδίδεται κύρια με εισπνοή μολυσμένων μικροσταγονιδίων Ιδιαίτερα λοιμογόνος: ένα βακτήριο αρκεί για να προκαλέσει νόσο. Fenollar, F. Risks factors and prevention of Q fever endocarditis. Clin Infect Dis 2001 23

Λίγα λόγια για την ενδοκαρδίτιδα από πυρετό Q.. Kλινικά εκδηλώνεται σαν οξεία είτε χρόνια νόσος Η ενδοκαρδίτιδα είναι η συχνότερη (78%) εκδήλωση της χρόνιας νόσησης και έχει τη μεγαλύτερη θνητότητα (20%) Εγκαθίσταται σε έδαφος προυπάρχουσας βαλβιδοπάθειας είτε ανοσοκαταστολής Νοσούν συχνότερα άνδρες >40 ετών που έχουν επαγγελματικήέκθεσησεβοοειδήήαιγοπρόβατακαι εγκυμονούσες Προσβάλλει συνήθως την αορτική είτε τη μιτροειδή αλλά και προσθετικές βαλβίδες Fenollar, F. Risks factors and prevention of Q fever endocarditis. Clin Infect Dis 2001 Ευρήματα σε ενδοκαρδίτιδα από πυρετό Q Κλινικά Διαλείπων πυρετός 66% Σπληνομεγαλία 50% Πληκτροδακτυλία 33% Πορφυρικό εξάνθημα 20% Ηπατομεγαλία Νεφρική βλάβη (50% μικροσκοπ. αιματουρία έως ΟΝΑ) Εμβολικά φαινόμενα 20% Πνευμονικά διηθήματα και πλευρίτιδα Εργαστηριακά Μή ειδικά τα εργαστηριακά ευρήματα ΤΚΕ 100% αναιμία 50% θρομβοπενία 50% αιματουρία 50% SGOT, SGPT, LDH γ σφαιρίνες Houpikian, P, Habib, G, Mesana, T, Raoult, D. Changing clinical presentation of Q fever endocarditis. Clin Infect Dis 2002 Δύσκολη η διάγνωση! Ενδοκαρδίτιδα Δύσκοληηδιάγνωση Μή ειδικές εκδηλώσεις Αρνητικές αιμοκ/γειες ECHO δίχως εκβλαστήσεις Πυρετός Q Η Coxiella Burnetti είναι το συχνότερο παθογόνο σε ενδοκαρδίτιδες με αρνητικές καλλιέργειες 167 στους 348 ασθενείς της μελέτης (2) Μέση καθυστέρηση 12-24 μήνες για την διάγνωση (1) Ύποπτη για πυρετό Q κάθε ενδοκαρδίτιδα με αρνητ. καλλ/γειες 1. Stein, A, Raoult, D. Q fever endocarditis. Eur Heart J 1995 2. Houpikian, P, Raoult, D. Blood culture-negative endocarditis in a reference center: etiologic diagnosis of 348 cases. Medicine (Baltimore) 2005 24

Διάγνωση πυρετού Q Mε ορολογικό έλεγχο αντισωμάτων έναντι φάσης Ι και φάσης ΙΙ - microimmunofluorescence (MIF) test - IgG > 800 phase I χρόνια λοίμωξη - IgG > 200 & IgM > 50 phase II οξεία λοίμωξη ΟτίτλοςτωνIgG αντισωμάτων στη phase I είναι μείζον κριτήριο κατά Duke PCR σε ιστό (πχ βαλβίδες) Ανοσοφθορισμός με ειδικά μονο- & πολυκλωνικά αντισώματα ή ηλεκτρονικό μικροσκόπιο σε βαλβίδες, βιοψίες ήπατος ή εμβολικού υλικού Fournier, PE, Marrie, TJ, Raoult, D. Diagnosis of Q fever. J Clin Microbiol 1998 Θεραπεία Σχήματα 1. Doxycycline (200 mg/d) + Hydroxychloroquine (600 mg/d) 2. Doxycycline (200 mg/d) + Quinolone (πχ Ciprofloxacin 1500 mg/d) 3. Doxycycline (200 mg/d) + rifampin (900 mg/day) 4. Doxycycline (200 mg/d) + cotrimoxazole?? Διάρκεια: τουλάχιστον 18 μήνες- 3 χρόνια με έλεγχο τίτλων IgG, αρχικά ανά 3μηνο τα 2 πρώτα χρόνια και μετά ανά 6μηνο Οι ασθενείς πολύ δύσκολα αποστειρώνονται και οι υποτροπές είναι συχνές Raoult, D, et al. Treatment of Q fever endocarditis: Comparison of 2 regimens containing doxycycline and ofloxacin or hydroxychloroquine. Arch Intern Med 1999 Πότε χειρουργείται η ενδοκαρδίτιδα από πυρετό Q? Σε αιμοδυναμική αστάθεια του ασθενούς Προτιμάται (αν είναι εφικτό) να έχει προηγηθεί θεραπεία 3-4 εβδομάδων για να μειωθεί ο κίνδυνος μόλυνσης της νέας βαλβίδας Raoult, D. Treatment of Q fever. Antimicrob Agents Chemother 1993 25

Πορεία ασθενούς.. Αιμοκαθάρσεις λόγω ΟΝΑ Τέθηκε σε αγωγή με Doxycycline IV + Hydroxychloroquine p.os που λόγω επίμονων εμέτων τροποποιήθηκε σε Doxycycline + Ciprofloxacin Παρά την ύφεση του πυρετού και τη βελτίωση ΤΚΕ και CRP σε 2 ο διοισοφάγειο ECΗO διαπιστώθηκε: αποστηματοποίηση στο οπίσθιο τοίχωμα της αορτικής βαλβίδας με μείωση μεγέθους των εκβλαστήσεων (αποκόλληση?) Προβληματισμοί Ανκαιπότεθαέπρεπεναχειρουργηθείηαορτικήβαλβίδα. Υπήρχαν αλλού αποστήματα; (πχ σπλήνα;) Που οφείλονται τα ανευρύσματα (μυκωτικά; προυπήρχαν;) και αν θα έπρεπε να χειρουργηθεί και πότε αυτό της σπληνικής αρτηρίας. Πορεία ασθενούς.. Η καρδιοχειρουργική και αγγειοχειρουργική απόφαση ήταν: πρώτα σπληνεκτομή και αφαίρεση του ανευρύσματος της σπληνικής και κατόπιν καρδιοχειρουργική αντιμετώπιση αφού προηγηθεί στεφανιογραφία και MRI καρδιάς Ο ασθενής έκανε σπληνεκτομή και αφαίρεση του ανευρύσματος. 26

..και η επιπλοκή..20 μέρες αργότερα, μετά συνεδρία αιμοκάθαρσης, εμφάνισε ραγδαία ενδοκοιλιακή αιμορραγία στην περιοχή της σπληνεκτομής και κατέληξε παρά την επανεπέμβαση. Ανευρύσματα και Coxiella Burnetti.. French National Reference Center For Rickettsial Diseases 1 Jan 1986 30 Nov 2006 40 ασθενείς με λοίμωξη αορτικού ανευρύσματος είτε αγγ. μοσχεύματος Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:635 640 Ανευρύσματα και Coxiella Burnetti.. Σε χρόνια λοίμωξη από πυρετό Q: - 78% ενδοκαρδίτιδες -9% λοιμώξεις ανευρυσμάτων ή αγγ. μοσχευμάτων -5% λοιμώξεις μετά από εγκυμοσύνη - Σπάνιες μορφές: οστεομυελίτιδα, χρόνια ηπατίτιδα, αρθρίτιδα Στους 40 ασθενείς (όλοι υπό θεραπεία), follow up 3 ετών: - Α/Γ = 5,7, μέση ηλικία 66 ετών -52,5% αορτή & 47,5% μόσχευμα - 80% κάτω από τις νεφρικές 25% κατέληξαν μετά από ρήξη ανευρύσματος Ηχειρ. επέμβαση συνδέθηκε με καλύτερη πρόγνωση 27

ΕΜΒΟΛΙΑ Βασιλική Συριοπούλου Παιδίατρος-Λοιμωξιολόγος Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών 15-1-2008 Εμβόλια που θεωρούνται απαραίτητα για την πρόληψη των ακόλουθων νόσων Αιμόφιλος ινφλουέντζας τύπου Β Ανεμευλογιά Γαστρεντερίτιδα από Ρότα ιό Διφθερίτιδα Ερυθρά Ιλαρά Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β Κοκκύτη Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Νόσοι από ιό ανθρωπίνων θηλωμάτων Πνευμονιοκικκική νόσος Πολιομυελίτιδα Παρωτίτιδα Τέτανο Γρίππη Aνοσοποίηση έγκαιρα στη μικρότερη δυνατή ή κατάλληλη ηλικία για να προλαμβάνεται η νόσηση 28

ΕΘΝΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΩΝ - Χρονοδιάγραμμα Εμβολιασμών για Παιδιά και Εφήβους 2008 Ηλικία Γένν 1 6 12 15 18 24 4-6 11-12 13-18 ηση μην 2μην 4μην μην μην μην μην μην ετ ετ ετ Εμβόλιο Hep Hep B Ηπατίτιδας (Hep B) B (1-2 δόσεις) Hep B HepB Hep B Hep B Hep B (όλες οι δόσεις) Διφθερίτιδας, Τετάνου, Κοκκύτη (DTaP) Πολιομυελίτιδας (IPV) Αιμόφιλου τύπου Β(Hib) Μηνιγγιτιδόκοκκου C (MCC) Πνευμονιόκοκκου (PCV) Ιλαράς, Παρωτ Ερυθράς (ΜΜR) Ανεμευλογιάς (Var) Ιός Ανθρώπινων Θηλωμάτων (ΗPV) Ηπατίτιδας Α (Hep Α) Φυματίωσης (BCG) Γρίππης (INFL) DTaP IPV Hib MCC PCV DTaP IPV Hib MCC PCV DTaP Hib PCV IPV Hib MMR PCV Var DTaP Mantoux MCC Hep A (2 δόσεις) INFL (ετησίως) DTaP IPV PCV (PPV) MMR Var BCG Tdap HPV κορίτ 12-15 ετ (3) Mantoux Ανεμευλογιάς Χρονοδιάγραμμα Εμβολιασμών 2008 Ηλικία 0 Εμβόλιο μην Ηπατίτιδας Β HepB Ρότα ιού Διφθερίτιδας, Τετάνου, Κοκκύτη Αιμοφ. Influenzae B Μηνιγγιτιδόκοκκου MCV4 - Menactra Πνευμονιόκοκκου Πολιομυελίτιδας Ιλαράς/Παρωτ/Ερυθρ Ιών ανθρωπ. Θηλωμ. Ηπατίτιδας Α Φυματίωσης 1 μην 2 μην HepB Rota Rota DTaP Hib MCC PCV IPV 4 μην DTaP Hib MCC PCV IPV 6 μην HepB Rota* DTaP Hib PVC 12 μην * Hib MCC IPV 15 μην MMR PVC Var 1 18 μην DTaP 24 μην HepB Hib 4-6 ετών DTaP Tdap MCV4 IPV MMR Var 2 11-12 ετών MCC MMR Var HPV 3 HepA 2 δόσεις BCG 13-18 ετών PPV HPV Χρονοδιάγραμμα Εμβολιασμών για ενήλικες Ηλικία Εμβόλιο Διφθερ, Τετάνου, Κοκκύτη Td/TdaP Human Papilloma (HPV) MMR Ανεμευλογιάς Γρίππης Πνευμονοκόκκου Πολυσ Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β Μηνιγγιτιδοκόκκου 19-49 ετών 50-64 ετών >65 ετών 1 δόση Td κάθε 10 χρόνια Για άτομα <65 αντικατάσταση 1 δόση Td με TdaP 3 δόσεις γυναίκες 1 ή 2 δόσεις 1 δόση 2 δόσεις (0, 4-8 εβ) 2 δόσεις (0, 4-8 εβδομάδες) 1 δόση ετησίως 1 δόση ετησίως 1 ή 2 δόσεις 1 δόση 2 δόσεις (0, 6-12 μήνες, ή 0, 6-18 μην) 3 δόσεις (0, 1-2, 4-6 μήνες) 1 ή περισσότερες δόσεις Απαραίτητα για όλα τα άτομα Για άτομα υψηλού κινδύνου 29

Χρονοδιάγραμμα Εμβολιασμών για ενήλικες Ενδείκνυνται Εμβόλιο Td/TdaP HPV MMR Ανεμευλογιάς Κύηση Ανοσοκατ αστολή Διαβήτ χρον Ασπλ ηνία Ηπατικ ανεπαρ 1 ή 2 δόσεις Νεφρική Ανεπάρκ 2 δόσεις (0, 4-8 εβδομάδες ) HIV 1 δόση Td κάθε 10 χρόνια Για άτομα <65 αντικατάσταση 1 δόση Td με TdaP 3 δόσεις γυναίκες μέχρι 26 ετών (0, 2, 6 μήνες) Ιατρονοσηλ προσωπ Γρίππης Πνευμονοκόκ. Πολυσακ 1 δόση ετησίως 1 ή 2 δόσεις 1 δόση 1 δόση ετησίως 1 ή 2 δόσεις 1 ή 2 δόσεις Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β Μηνιγγιτιδοκ 2 δόσεις (0, 6-12 ή 18μήνες) 3 δόσεις (0, 1-2, 4-6 μήνες) 1 δόση 1 δόση 2 δόσεις (0, 6-12 ή 18 μήνες) 3 δόσεις (0, 1-2, 4-6 μήνες) 1 δόση Απαραίτητα για όλα τα άτομα Άτομα υψηλού κινδύνου Αντενδείκνυνται ΕΜΒΟΛΙΑ 2007 Εμβόλιο Tdap-IPV Repevax (Sanofi- Pasteur-MSD ) Boostrix (GSK) MMRV - ProQuad (Sanofi- Pasteur-MSD) Εμβόλιο για έρπητα ζωστήρα -Zostavax (Sanofi-Pasteur -MSD) Εμβόλιο 4-δύναμο συζευγμένο μηνιγγιτιδοκοκκόκου, Menactra (Sanofi-Pasteur- MSD) Εμβόλιο έναντι του Ρότα ιού RotaTeq TM (Sanofi- Pasteur) Rotarix (GSK) Εμβόλιο έναντι ιού ανθρωπίνων θηλωμάτων Gardasil (Sanofi- Pasteur - MSD) Cervarix ( GSK) Εμβόλιο Tdap-IPV Repevax (Sanofi-Pasteur-MSD) 2007 Boostrix (GSK) 2006 30

Τέτανος 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 16 10 7 7 5 4 3 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Περιπτώσεις 2000-2006, ΚΕΕΛ-ΠΝΟ Κοκκύτης 20-40 εκατομμύρια περιπτώσεις ετησίως παγκόσμια 200.000-400.000 θάνατοι Επίπτωση ανά ηλικία 1983-2003 Πρόληψη κοκκύτη με εμβολιασμό: Ανοσία λιγότερο ικανοποιητική από ότι σε άλλα νοσήματα Νόσος Κοκκύτης 20ος αιώνας 147.000 Περιπτώσεις 2003 11.647* % μείωση 92,1% Διφθερίτιδα 176.000 1 99,9% Πολιομυελίτιδα 16.000 0 100% Ιλαρά 500.000 56 99,9% Παρωτίτιδα 152.000 231 99,8% Ερυθρά 48.000 7 99,9% Τέτανος Αιμόφιλος Ινφλουέτζας 1.300 20.000 20 259 98,5% 98,7% * 18.957 περιπτώσεις 2004, CDC 31

Λόγοι για τον εμβολιασμό των εφήβων και ενηλίκων Η φυσική και ενεργητική ανοσία εξασθενεί σε 5-10 χρόνια Οι ενήλικες συχνή πηγή μόλυνσης των παιδιών Πρόληψη του κοκκύτη απαιτεί εμβολιασμό εφήβων και ενηλίκων Σύνθεση Tdap και Tdap+IPV Συστατικά Te Boostrix-IPV 2006 5 Lf Repevax 2007 5 Lf Td 5 Lf Di 2,5 Lf 2 Lf 2 Lf PT 8 μg 2,5 μg - FHA 8 μg 5 μg - PRN 2,5 μg 3 μg - FIM - 5 μg - Polio 1,2,3 40, 8, 32 D IU 40, 8, 32 D IU - Aluminum 0,3 mg 0,33mg 0,3 mg Thiomerosal - - 0,01% AAP 2006: Νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες Έφηβοι 11-18 ετών 1 δόση Tdap- polio αντί Td κατά προτίμηση 11-12 ετών Άτομα μέχρι 65 ετών Μεσοδιάστημα 5 ετών μεταξύ Td (εάν έχει προηγηθεί) και Tdap-polio Το εμβόλιο Tdap- polio μπορεί να χορηγηθεί ταυτόχρονα με HBV και MCV4 32

Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος στην Ελλάδα: Οροομάδες (1993-2004) Νο κρουσμάτων 80 70 60 50 40 30 20 10 A B C 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Ετος ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑΣ ΕΣΔΥ Εμβολιασμός για μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο MCV4 - Menactra (Sanofi-Pasteur-MSD) Κυκλοφόρησε 2005 στις ΗΠΑ Oρομάδες A, C, Y, W-135 Συζευγμένο με 48 μg diphtheria toxoid Ανοσολογική απάντηση εξαρτώμενη από T-κύτταρα Προκαλεί ανοσολογική μνήμη μέσω B-κυττάρων Συνιστάται για εμβολιασμό ατόμων 2-19 ετών Αναμένεται να κυκλοφορήσει στην Ελλάδα Αναμένεται. Εφαρμογή του 4-δύναμου συζευγμένου σε βρέφη Παρασκευή εμβολίου έναντι οροομάδας Β 33

Ιλαρά 600 500 521 400 300 200 100 0 119 15 5 6 8 1 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Περιπτώσεις 2000-2006, ΚΕΕΛ-ΠΝΟ Παρωτίτιδα 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 156 50 32 44 33 45 4 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Περιπτώσεις 2000-2006, ΚΕΕΛ-ΠΝΟ Ερυθρά 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 16 5 4 2 2 1 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Περιπτώσεις 2000-2006, ΚΕΕΛ-ΠΝΟ 34

Ιλαράς- Παρωτίτιδας Ερυθράς (MMR) Συνιστώνται 2 δόσεις εμβολίου MMR 1η 12-15 μηνών 2η 4-6 ετών Σε οποιαδήποτε ηλικία 1η με2η δόση μεσοδιάστημα 2 μηνών Ανεμευλογιά Εμβολιασμός για: Ιλαρά-Παρωτίτιδα-Ερυθρά και Ανεμευλογιά Τετραδύναμα εμβόλια MMR-II + Varivax (ProQuad, SP-MSD) Priorix+Varilrix (Priorix-tetra, GSK) Varivax 1,13 log 10 ProQuad 3,13 log 10 Διατηρείται για 18 μήνες -15 o C FDA 6/9/05, EMEA 6/4/06 MMWR Dec 2005 35

MMR-II, Varivax ή Varilrix 1η δόσηgpelisa IgG ορομετατροπή 87.3% 2η δόση 6 εβδομάδες μετά ορομετατροπή 99.5% Συνιστώνται 2 δόσεις εμβολίου ανεμευλογιάς 1η 12-15 μηνών 2η 4-6 ετών 1η με2η δόση μεσοδιάστημα 3 μηνών N Engl J Med 2007;356:1338-43. Εμβόλιο για έρπητα ζωστήρα Zostavax (SP-MSD) FDA 25/5/06, EMEA 22/5/06 από τον ιό ανεμευλογιάς-έρπητα ζωστήρα (V-Z) σε υψηλούς τίτλους πρόληψη του έρπητα ζωστήρα στους ενήλικες και της νευραλγίας Άτομα >60 ετών που έχουν νοσήσει από ανεμευλογιά 36

Άτομα 38.546 60-80 ετών Zostavax (SP-MSD) Αναπάντητα ερωτήματα Κόστος / όφελος από την εφαρμογή του Zostavax Μπορεί να γίνεται σε άτομα <60 ετών Διάρκεια ανοσίας Συστηματικός εμβολιασμός των παιδιών θα αλλάξει την επιδημιολογία του έρπητα ζωστήρα Μπορεί να εμβολιάζονται τα ανοσοκατασταλμένα άτομα που νοσούν συχνότερα Αποτελεσματικότητα εμβολίου σε άτομα που έχουν περάσει έρπητα ζωστήρα Kimberlin DW, N Engl J Med. 2007;356(13):1338-43. Λοίμωξη από Ροταϊό 114 εκατομμύρια περιπτώσεις ετησίως 24 εκατομμύρια επισκέψεις στα νοσοκομεία (1:5) 2,3 εκατομμύρια εισαγωγές (1:28) 600.000 θάνατοι (1:285) 5% όλων των θανάτων <5 ετών Arch Pediatr 12:844, 2005 37

Αίτια Οξείας σοβαρής γαστρεντερίτιδας σε παιδιά <5 ετών Αναπτυγμένες χώρες Αναπτυσσόμενες Άγνωστα Rotavirus Άγνωστα Rotavirus Μικροβιακά Άλλα Μικροβιακά Άλλα A. Kapikian, Fields Virology 2003 Πιθανότητα λοίμωξης από ροταϊό τα 2 πρώταχρόνιατηςζωής Πιθανότητα λοίμωξης από Rotavirus η Λοίμωξη η η η η Ηλικία σε μήνες Valazquez FR. NEJM 335:1022, 1996 Εμβόλια έναντι του Ρoταϊού Κλινικές μελέτες RotaTeq 70.301 βρέφη Rotarix 63.225 Αποτελεσματικότητα Πρόληψη της νόσου 74% Σοβαρής γαστρεντερίτιδας 98% Ανεπιθύμητες ενέργειες Όχι κατά τις πρώτες 42 ημέρες μετά την 1η δόση Όχι αύξηση κινδύνου για εγκολεασμό 38

Εμβόλια έναντι του Ρoταϊού Ζών εξασθενημένος ιός, έτοιμο διάλυμα Χορηγείτε από το στόμα, Φυλάσσεται σε 2-8 0 C Χορηγείται σε βρέφη 6-12 εβδομάδων Rotarix (GSK): G1 P1[8] 2 δόσεις 2, 4 μηνών RotaTeq (Merck):G1, G2, G3, G4, P1[8] 3 δόσεις 2,4,6 μηνών Όλες οι δόσεις μέχρι την 32η εβδομάδα ζωής Επίπτωση HPV Λοίμωξης 20 εκατομμύρια έχουν μολυνθεί στις ΗΠΑ 15% άτομα 15-49 ετών 6.2 εκατομμύρια νέες λοιμώξεις ανά έτος > 50% άνδρες & γυναίκες (με ενεργό σεξουαλική ζωή) μολύνονται με ιό HPV W. Cates, STD April 1999, Weinstock, Perspectives on Sexual and Reproductive Health 2004, Koutsky Am J Med 1997 Ιός Ανθρωπίνων θηλωμάτων Human Papilloma Virus (HPV) >100 διαφορετικοί τύποι >40 τύποι είναι Βλεννογόνιοι Υψηλού κινδύνου ογκογόνοι τύποι (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58.) ~ 70% του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας οφείλεται τους τύπους 16 ή 18 Χαμηλού κινδύνου μη ογκογόνοι τύποι (6, 11, 42, 43, 44 ) >90% τωνγεννητικώνκονδυλωμάτωνκαι αναπνευστικών θηλωμάτων οφείλονται στους τύπους 6 ή 11 39

Συχνότεροι ορότυποι HPV που προκαλούν καρκίνο τραχήλου Περιπτώσεις καρκίνου που σχετίζονται με HPV United States, 2003 Εντόπιση Τράχηλος μήτρας Περιπτώσεις καρκίνου 11,820 Αίτιο HPV % 100 Πρωκτός Κόλπου/Αιδοίου Πέος Στόμα/Φάρυγγα 4,187 4,577 1,059 29,627 85 40 40 15 Μετάδοση του ιού HPV Σεξουαλική επαφή συνήθως από ασυμπτωματικά άτομα που είναι φορείς του HPV Χρόνος επώασης από εβδομάδες μέχρι μήνες Συνήθως η λοίμωξη είναι υποκλινική Η περιγεννητική μετάδοση είναι σπάνια και εκδηλώνεται με υποτροπιάζοντα θηλώματα του αναπνευστικού σε βρέφη και παιδιά Η χρήση προφυλακτικού δεν φαίνεται να προλαμβάνει την HPV-λοίμωξη, αλλά προφυλάσσει από την μετάδοση των κονδυλωμάτων και του καρκίνου 40

ΛοίμωξηαπόΑνθρώπινοιότων θηλωμάτων Υποχώρηση λοίμωξης 70% των νέων λοιμώξεων υποχωρούν εντός του έτους 91% εντός 2 ετών Οι περισσότερες τους πρώτους 6 μήνες Επιμένουσα λοίμωξη Αν ανιχνευθεί ο ιός σε περισσότερες από μία επίσκεψη (συνήθως μετά 4-6 μήνες) Κίνδυνος για καρκίνο υψηλός Ho et al., NEJM 1998; Moscicki et al., J Pediatr 1998; Franco et al., JID 1999; Molano et al., Am J Epidemiol 2003 HPV Capsid L1 Pendamer 1992 Παρασκευή Των VLPs από L1 Virus Particles Virus-Like Particles 1992 Gardasil Ζυμομύκητες 41

Εμβόλια έναντι του ιού των Ανθρωπίνων Θηλωμάτων (ΗPV) Ορότυποι εμβολίου Τρόπος παρασκευής Σύνθεση Δοσολογικό σχήμα Ανοσοενισχυτικό Διατίθεται στην Ελλάδα Τετραδύναμο (Merck) HPV 6/11/16/18 Yeast - S. cerevisiae 20 μg HPV 6 40 μg HPV 11 40 μg HPV 16 20 μg HPV 18 0, 2, 6 μήνες Alum: 225 μg Aluminum Hydroxyphosphate Sulfate 2006 Διδύναμο (GSK) HPV 16/18 Baculovirus 20 μg HPV 16 20 μg HPV 18 0, 1, 6 μήνες AS04: 500 μg Aluminum Hydroxide 50 μg 3-deacylated Monophosphoryl Lipid A 2007 Αποτελεσματικότητα εμβολίων ΗPV Εμβόλιο Τετραδύναμο (Merck) HPV 16 HPV 18 Κονδυλώματα Διδύναμο (GSK) HPV 16 HPV 18 Εμβόλιο Περιπτώσεις 5305 1 7788 2 Μάρτυρες περιπτώσεις 5260 42 7838 21 Αποτελεσματικ ότητα % 98 94 100 100 90 93 83 The Future II Study Group. NEJM 2007;356. Paavonen, et al. Lancet 2007;369 Εμβόλιο κατά του ανθρώπινου ιού των θηλωμάτων Τετραδύναμο HPV-6, 11,16, 18 Gardasil FDA 8/6/06, ACIP 29/6/06 3 δόσεις 0, 2, 6 μήνα Διδύναμο HPV-16, 18 Cervarix 3 δόσεις 0, 1, 6 μήνα ACIP το συνιστά για γυναίκες 11-12 ετών Μπορεί να χορηγηθεί από 9 ετών μέχρι και 26 ετών Ελλάδα συνιστάται σε κορίτσια 12-15 ετών αλλά και σε 15-26 ετών αν δεν έχουν εμβολιασθεί 42

Ειδικές καταστάσεις Ανοσοκατασταλμένα άτομα Επειδή το 4-δύναμο HPV εμβόλιο είναι ανασυνδυασμένο (subunit vaccine) μπορεί να χορηγηθεί σε ανοσοκατασταλμένα άτομα Η αντισωματική απάντηση μπορεί να υπολείπεται από ότι στα φυσιολογικά άτομα Γυναίκες κατά την διάρκεια θηλασμού Μπορεί να εμβολιασθούν Δύο εμβόλια έναντι του ιού ΗPV Ερωτήματα Υπάρχουν λόγοι για την προτίμηση του ενός εξ αυτών; Υπάρχουν διαφορές όσον αφορά την προστασία έναντι ΗPV 16/18 άλλων ογκογόνων τύπων έναντι ΗPV 6/11 Υπάρχουν διαφορές ως προς το όφελος/κόστος Μπορεί τα εμβόλια να χρησιμοποιηθούν εναλλασσόμενα για την συμπλήρωση των δόσεων (όσον αφορά την προστασία έναντι ΗPV 16/18); Σύγκριση δύο εμβολίων έναντι του ιού ΗPV Παράμετρος Προστασία έναντι HPV 16/18 και CIN/AIS* Προστασία έναντι HPV 6/11 Τετραδύναμο Παρόμοια Ναι Διδύναμο παρόμοια Όχι Διασταυρούμενη προστασία έναντι άλλων καρκινογόνων τύπων εκτός ΗPV 16/18 Διάρκεια ανοσίας Κόστος/δόση ; Παρόμοια ; 163 ; Παρόμοια ; 163 *Το τετραδύναμο έχει μελετηθεί και προστατεύει για CIN/AIS* CIN- cervical intraepithelial neoplasia AIS adenocarcinoma in situ The Future II Study Group. NEJM 2007;356. Paavonen, et al. Lancet 2007;369 43

ACIP συστάσεις για HPV εμβόλια Μπορεί τα εμβόλια να χρησιμοποιηθούν εναλλακτικά για την συμπλήρωση των δόσεων (όσον αφορά την προστασία έναντι ΗPV 16/18); Συστήνεται εφόσον είναι δυνατόν να χρησιμοποιείται το εμβόλιο της ίδιας εταιρίας και για τις 3 δόσεις Εάν δεν είναι γνωστό ποιο εμβόλιο χρησιμοποιήθηκε για τις προηγούμενες δόσεις, τότε ο εμβολιασμός συνεχίζεται με όποιο εμβόλιο διατίθεται για την προστασία από ΗPV 16/18 Εμβόλιο γρίπης Σύνθεση εμβολίου γρίπης για το 2007-2008 Στελέχη εμβολίου Βόρειο ημισφαίριο A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1)-like (new for this season) A/Wisconsin/67/2005 (H3N2)-like B/Malaysia/2506/2004-like antigens Νότιο ημισφαίριο A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1)-like virus A/Brisbane/10/2007 (H3N2)-like virus B/Florida/4/2006-like virus 44

Εμβόλια γρίπης Τριδύναμο αδρανοποιημένο TIV (split, ενέσιμο). Χαμηλά επίπεδα IgA αντισωμάτων αναπνευστικού χαμηλή επαγωγή κυτταρικής ανοσίας δεν προλαμβάνει τον πολ/σιασμό του ιού στο αναπνευστικό επίπεδα ανοσίας 40-80% Τριδύναμο εμβόλιο από ζώντα εξασθενημένο ιό LAIV(ενδορινικό). καλύτερη τοπική & συστηματική ανοσία αποτελεσματικό στη πρόληψη της διασποράς του ιού. Ετήσιος Εμβολιασμός έναντι της Γρίπης συνιστάται Όλα τα άτομα και παιδιά σχολικής ηλικίας που επιθυμούν να μειώσουν τον κίνδυνο να νοσήσουν ή να μεταδώσουν τη γρίπη σε άλλους Άτομα >50 ετών Οικότροφοι ιδρυμάτων Άτομα με χρόνια νοσήματα Άτομα με ανοσοκαταστολή Γυναίκες που πρόκειται να μείνουν έγκυες την περίοδο της γρίπης Ιατρονοσηλευτικό προσωπικό Άτομα που φροντίζουν παιδιά < 5 ετών και ενήλικες >50 ετών κυρίως όμως βρέφη <6 μηνών Παιδιά 6-59 μηνών Εμβόλιο γρίππης ACIP Recommendations June 2007 MMWR July 13, 2007 / 56(RR06);1-54 http://www.cdc.gov/flu/ Εμβολίασε Άτομα με αυξημένο κίνδυνο σε επιπλοκές από τη γρίπη Άτομα που φροντίζουν ή βρίσκονται στο περιβάλλον ατόμων με υψηλό κίνδυνο επιπλοκών Όποιον θέλει να κάνει το εμβόλιο να μη νοσήσει 45

Live Attenuated Influenza Vaccine LAIV (FluMist) Ενδείξεις Άτομα 2 49 Ετών Υγιή Δεν συνιστάται Άτομα < 24 μηνών Άτομα με άσθμα ή βρογχίτιδα 0.2 ml 0.1 ml σε κάθε ρουθούνι Διατηρείται σε 2 C--8 C Συζήτηση 46

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας