Μυρμηκιές. Ευστάθιος Α. Ράλλης. Επικ. Καθηγητής Δερματολογίας - Αφροδισιολογίας

Μυρμηκιές Ευστάθιος Α. Ράλλης Επικ. Καθηγητής Δερματολογίας - Αφροδισιολογίας

Γενικά Οι HPV (Human Papilloma Virus) είναι διπλής έλικας DNA ιοί, που προσβάλλουν το πλακώδες επιθήλιο (δέρμα και βλεννογόνοι της άνω αναπνευστικής και της πρωκτογεννητικής οδού). Έχουν προσδιοριστεί πάνω από 150 υποτύποι, εκ των οποίων περίπου 40 προσβάλλουν την γεννητική περιοχή και συνδέονται με συγκεκριμένη κλινική παρουσίαση.

Τι πρέπει να γνωρίζουμε για τους HPV HPV (Human Papilloma Virus): Ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων Έχουν περιγραφεί περί τους 150 τύπους HPV. Κάθε HPV έχει ένα αριθμό που καλείται τύπος HPV. Οι HPV έχουν ενοχοποιηθεί για: Ca στόματος, φάρυγγα Ca πρωκτού Ca πέους Ca τραχήλου μήτρας, κόλπου, αιδοίου

Χαρακτηριστικά γνωρίσματα των HPV Τα σημαντικότερα χαρακτηριστικά των HPV είναι: Ιοί DNA διπλής έλικας Δεν έχουν περίβλημα Προσβάλλουν το πλακώδες επιθήλιο - Δέρμα - Βλεννογόνους αναπνευστικού και πρωκτογεννητικά Αντέχουν στην ξηρασία Δεν καλλιεργούνται Προσβάλλουν μόνο τον άνθρωπο Δεν παράγουν κινάση της θυμιδίνης Δεν παράγουν πολυμεράση του DNA

Παθοφυσιολογία (1/2) Οι μυρμηκιές (warts) συμβαίνουν στις επιφανειακές στιβάδες της επιδερμίδας και οδηγεί σε πολλαπλασιασμό των κερατινοκυττάρων (καλοήθης υπερπλασία) με συνοδό υπερκεράτωση.

Παθοφυσιολογία (2/2) Τα συνήθη, υπεύθυνα στελέχη είναι τα 1, 2, 3, 4, 10, 27, 29, 57. Οι διαφορετικοί τύποι δρουν συχνά συνεργικά, διευκολύνοντας την ταυτόχρονη ή τη διαδοχική λοίμωξη με κάποιο άλλο στέλεχος, ώστε συνήθως η εκάστοτε προσβολή να αφορά πολλαπλά στελέχη.

Μετάδοση Η μετάδοση γίνεται με άμεση δερματική επαφή (συχνά σε περιοχές όπου υπάρχει λύση της συνέχειας του δέρματος) ενώ ο ιός διασπείρεται μέσω αυτοενοφθαλμισμού.

Παράγοντες κινδύνου για μετάδοση Παράγοντες κινδύνου για την μετάδοση των μυρμηκιών αποτελούν: 1. Τα τραύματα του δέρματος 2. Η διαβροχή του δέρματος 3. Η υπεριδρωσία 4. Οι πισίνες των κολυμβητηρίων 5. Η ονυχοφαγία

Επιδημιολογία (1/2) Υπολογίζεται ότι 7-10% του γενικού πληθυσμού προσβάλλεται από τη νόσο. Η αύξηση της επίπτωσης παρατηρείται στα παιδιά σχολικής ηλικίας, σε ποσοστό 10-20%, ιδιαίτερα μεταξύ 12-16 ετών.

Επιδημιολογία (2/2) Η δραστηριότητα του ιού εξαρτάται από την ανοσολογική απάντηση του οργανισμού. Συνεπώς, είναι συχνή η εμφάνιση της νόσου σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς καθώς και σε εκζεματικές περιοχές λόγω διαταραγμένου δερματικού φραγμού.

Χρόνος επώασης Ο χρόνος επώασης ποικίλλει και μπορεί να φτάσει τους 12 μήνες.

Κλινική εικόνα Οι μυρμηκιές, ανάλογα με τη περιοχή του δέρματος που προσβάλλεται, διακρίνονται σε: 1. Κοινές 2. Ομαλές 3. Πελματιαίες 4. Περιονύχιες

Κλινικοί τύποι μυρμηκιών 1. Κοινές 2. Ομαλές 3. Πελματιαίες 4. Περιονύχιες

ΚΟΙΝΕΣ μυρμηκιές (1/2) Πρόκειται για σαρκόχροες ή γκρι-καφέ βλατίδες με τραχιά, υπερκερατωσική επιφάνεια που εμφανίζει εξωφυτικές προσεκβολές (θηλωματώδης). Το μέγεθος τους κυμαίνεται από 1mm 1cm.

ΚΟΙΝΕΣ μυρμηκιές (2/2) Χαρακτηριστική είναι η παρουσία μικροσκοπικών μαύρων στιγμάτων επί των βλαβών που αντιπροσωπεύουν θρομβωμένα αγγεία. Μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλές και συρρέουσες. Εντοπίζονται συνηθέστερα στην ραχιαία επιφάνεια των δακτύλων των χειρών, γύρω από τα νύχια, στους αγκώνες, στα γόνατα.

ΟΜΑΛΕΣ μυρμηκιές (1/2) Πρόκειται για στρογγυλές, ελαφρώς επηρμένες βλατίδες ρόδινης, ανοιχτής καφέ ή κιτρινωπής χροιάς, με επίπεδη επιφάνεια. Συχνά παρουσιάζονται κατά ομάδες στο πρόσωπο, στα άκρα χέρια, στις κνήμες.

ΟΜΑΛΕΣ μυρμηκιές (2/2) Μπορεί να εξαπλωθούν με το ξύρισμα ή με τον ξεσμό της περιοχής, οπότε και λαμβάνουν γραμμοειδή διάταξη (νηματοειδής μυρμηκιά). Υπεύθυνα στελέχη είναι τα 3 και 10.

ΠΕΛΜΑΤΙΑΙΕΣ μυρμηκιές (1/4) Εκδηλώνονται ως επώδυνες, κατά την βάδιση, βλάβες. Αναπτύσσονται σε βάθος (ενδοφυτικές) μυρμηκιές, κατά κύριο λόγο στα σημεία πίεσης του πέλματος (κεφαλές μεταταρσίων, πτέρνα).

ΠΕΛΜΑΤΙΑΙΕΣ μυρμηκιές (2/4) Επιπλέον εκδηλώνονται και σε ομάδες λιγότερο επώδυνων βλαβών που κατανέμονται δίκην μωσαϊκού.

ΠΕΛΜΑΤΙΑΙΕΣ μυρμηκιές (3/4) Αρκετά συχνά καλύπτονται εξολοκλήρου από κερατίνη και μετά από απόξεση της επιφάνειάς τους διαφαίνονται τα χαρακτηριστικά μαύρα στίγματα, που μπορεί να αιμορραγήσουν.

ΠΕΛΜΑΤΙΑΙΕΣ μυρμηκιές (4/4) Είναι ευαίσθητες κατά την πίεση τόσο στο κέντρο όσο και στα πλάγια της βλάβης. Οφείλονται στα στελέχη 1,2 και 4.

ΠΕΡΙΟΝΥΧΙΕΣ μυρμηκιές (1/3) Μπορούν να εμφανιστούν οπουδήποτε κατά μήκος των ορίων του όνυχα.

ΠΕΡΙΟΝΥΧΙΕΣ μυρμηκιές (2/3) Όταν προσβάλλεται η εγγύς ονυχιαία πτυχή και το υπονύχιο, μπορεί να έχει ως συνέπεια ονυχοδυστροφία με βλάβη της μήτρας του όνυχα ή/και ονυχόλυση από μυρμηκιές που αναπτύσσονται στην ονυχιαία κοίτη.

ΠΕΡΙΟΝΥΧΙΕΣ μυρμηκιές (3/3) Στα άτομα με ονυχοφαγία, τα νύχια τους, συχνά, παρουσιάζουν πολλαπλές βλάβες σε διαφορετικά δάκτυλα.

Διάγνωση Η διάγνωση γίνεται κατά κύριο λόγο με την κλινική εξέταση και τη δερματοσκόπηση. Παρατηρείται εξαφάνιση των φυσιολογικών δερμογλυφικών στην πάσχουσα περιοχή.

Διαφορική διάγνωση Η διαφορική διάγνωση των μυρμηκιών περιλαμβάνει: 1. Τις σμηγματορροϊκές υπερκερατώσεις 2. Tα θηλώματα 3. Τις ακτινικές υπερκερατώσεις 4. Τους σπίλους 5. Tη μολυσματική τέρμινθο 6. Το κερατοακάνθωμα 7. Το αμελανωτικό περιονύχιο μελάνωμα 8. Τους τύλους (ιδίως στο πέλμα) 9. Τις βλάβες του ομαλού λειχήνα

Ιστολογική εικόνα (1/2) Ιστοπαθολογικά, παρουσιάζονται χαρακτηριστικά κοιλοκύτταρα, τα οποία αντιπροσωπεύουν επιδερμιδικά, προσβεβλημένα από τον ιό κύτταρα, με έκκεντρους, πυκνωτικούς πυρήνες που αθροίζονται σε φωλέες κυρίως στην ακανθωτή στοιβάδα. Συνυπάρχει εκσεσημασμένη ακάνθωση. Στο χόριο παρατηρείται αυξημένη αγγείωση με παρουσία θρομβωμένων τριχοειδών (τα ορατά μαύρα στίγματα).

Ιστολογική εικόνα (2/2) Τεχνικές γενετικού και γονιδιακού προσδιορισμού μπορούν να αναγνωρίσουν τον/τους υποτύπους του ιού που ευθύνονται για την εκάστοτε λοίμωξη. Ωστόσο, η γνώση του HPV γενότυπου στις καλοήθεις μυρμηκιές δεν επηρεάζει την επιλογή της θεραπευτικής παρέμβασης.

Πρόγνωση (1/4) Περίπου το 30% των βλαβών υποχωρούν αυτόματα μέσα σε 3 μήνες, το 50% μέσα σε 6 μήνες, ενώ σε ποσοστό από 65-80% εντός 2 ετών.

Πρόγνωση (2/4) Η λοίμωξη παρουσιάζεται πιο ανθεκτική στην θεραπεία στους ενήλικες σε σχέση με τον παιδιατρικό πληθυσμό, σε ανοσοκατεσταλμένους και σε επί μακρό διάστημα εμμένουσες βλάβες.

Πρόγνωση (3/4) Άτομα που κάποια χρονική στιγμή εκτέθηκαν στον ιό παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης νέων βλαβών σε σχέση με εκείνους που δεν προσβλήθηκαν ποτέ από HPV. Η υποτροπή μετά από κλινική ίαση οφείλεται συνήθως σε λανθάνουσα λοίμωξη παρά σε επαναλοίμωξη.

Πρόγνωση (4/4) Η κακοήθης εξαλλαγή είναι σπάνια, αλλά έχει αναφερθεί και ονομάζεται μυρμηκιώδες καρκίνωμα. Πρόκειται για αργής εξέλιξης, τοπικά επεκτεινόμενο, καλά διαφοροποιημένο πλακώδες καρκίνωμα που αναπτύσσεται στην πελματιαία επιφάνεια.

Θεραπεία (1/8) Καμιά από τις υπάρχουσες θεραπευτικές επιλογές δεν έχει αποδειχθεί έως σήμερα 100% αποτελεσματική για την οριστική απαλλαγή από τον ιό, ενώ σχεδόν όλες παρουσιάζουν κάποια κλινική ανταπόκριση στις περισσότερες περιπτώσεις.

Θεραπεία (2/8) Ανεπιθύμητες ενέργειες (κυρίως, πόνος) και οικονομικό κόστος αποτελούν καθοριστικούς παράγοντες για την επιλογή της θεραπείας. Οι επεμβατικές θεραπείες στοχεύουν στην καταστροφή ή την οριστική εξάλειψη των κλινικά ορατών βλαβών, αλλά όχι και του HPV.

Θεραπεία (3/8) o Μηχανική καταστροφή: Διαθερμοπηξία Κρυοπηξία Laser Xειρουργική αφαίρεση o Χημική καταστροφή: Κερατολυτικά Σαλικυλικό οξύ Γαλακτικό οξύ Τριχλωροξικό οξύ Ρετινοειδή o Κυτταροστατικά: Ποδοφυλλίνη, Ποδοφυλλοτοξίνη 5-φθοριουρακίλη Μπλεομυκίνη o Ανοσοτροποποιητικά: Diphencyprone Ιντερφερόνη, Ιμικουϊμόδη Αντιγόνα Candida

Θεραπεία (4/8) Η χειρουργική εκτομή και ο ηλεκτροκαυτηριασμός έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως, κυρίως στο παρελθόν. Δεν συνιστώνται, παρόλα αυτά, σαν θεραπεία αναφοράς γιατί είναι ιδιαίτερα επώδυνες και μπορεί να προκαλέσουν ουλοποίηση, δύσκολα αντιμετωπίσιμη. Το ποσοστό υποτροπής τους ανέρχεται περίπου στο 30%.

Θεραπεία (5/8) Η χρήση σαλικυλικού οξέος (σε διάλυμα ή σε επιθέματα) αποτελεί πρώτης γραμμής θεραπεία. Πρόκειται για κερατολυτική δράση μέσω της αργής καταστροφής των προσβεβλημένων κερατινοκυττάρων και της ανοσολογικής αντίδρασης που προκαλείται λόγω της επερχόμενης φλεγμονής. Απαιτούνται εβδομάδες ή μήνες εφαρμογής και ο ασθενής πρέπει να συμμορφώνεται επακριβώς στις δοθείσες από τον θεράποντα ιατρό οδηγίες χρήσης.

Θεραπεία (6/8) Η κρυοθεραπεία με υγρό άζωτο αποτελεί θεραπευτική επιλογή με ποσοστά επιτυχίας 80-90%, ιδιαίτερα όταν εφαρμόζεται από έμπειρο και εξειδικευμένο προσωπικό. Δρα μέσω της πρόκλησης νέκρωσης των προσβεβλημένων κερατινοκυττάρων. Ωστόσο, ούτε αυτή η μέθοδος απαλλάσσει από τον ιό. Απαιτούνται επαναληπτικές συνεδρίες κάθε 15-20 ημέρες έως την εξαφάνιση της βλάβης. Ως ανεπιθύμητες ενέργειες αναφέρονται πόνος και φυσαλιδοποίηση στο σημείο εφαρμογής.

Θεραπεία (7/8) Η χρήση CO2 laser (carbon dioxide) 10,600nm μπορεί να φανεί χρήσιμη για περιονύχιες και υπονύχιες μυρμηκιές ανθεκτικές σε άλλα μέσα, όπως και σε ανοσοκατασταλμένα άτομα. Παρουσιάζει ανεπιθύμητες ενέργειες που περιλαμβάνουν μετεπεμβατικό άλγος, παρατεταμένο χρόνο επούλωσης και σχηματισμό ουλών. Τοπική ή συστηματική χρήση ρετινοειδών, ιμικουιμόδης (imiquimod), ποδοφυλλοτοξίνης έχουν δοκιμαστεί σε κλινικές μελέτες ως εναλλακτικές θεραπείες, με σχετική επιτυχία.

Θεραπεία (8/8) Σε περιπτώσεις HPV λοιμώξεων ανθεκτικών σε συμβατικές θεραπείες, η ενδοβλαβική έγχυση μπλεομυκίνης, αντιγόνων Candida ή τοπικής ανοσοθεραπείας με ευαισθητοποιές ουσίες όπως DCP (diphencyprone) αποτελούν πολλά υποσχόμενες λύσεις.

Ευχαριστώ για την προσοχή σας