Ελκώδης Κολίτιδα Χειρουργική τεχνική (ποια επέμβαση, στάδια επέμβασης, tips & tricks) Π. Αλεπάς
Ενδείξεις Ασθενείς προχωρημένης ηλικίας Κακή σφιγκτηριακή λειτουργία Καρκίνος κάτω τριτημορίου του ορθού Αποτυχημένη ειλεοπρωκτική αναστόμωση Επιθυμία ασθενή
1968
The J-Pouch 1980
Πλεονεκτήματα Ολική κολεκτομή και ειλεοπρωκτική αναστόμωση Ριζικότητα Διατήρηση της φυσιολογικής οδού αφόδευσης Αντενδείξεις Απόλυτες 1. Νόσος του Crohn 2. Ορθικός καρκίνος (κάτω τριτημορίου) 3. Καρκίνος παχέος εντέρου (Stage IV) 4. Κακή σφιγκτηριακή λειτουργία Σχετικές 1. Ηλικία 2. Σωματότυπος
Ενός Σταδίου Δύο Σταδίων Τριών Σταδίων Υφολική κολεκτομή και ειλεοστομία Ολική κολεκτομή και ειλεοπρωκτική αναστόμωση χωρίς ειλεοστομία Ολική κολεκτομή ειλεοπρωκτική αναστόμωση με απολειτουργική ειλεοστομία Ορθεκτομή ειλεοπρωκτική αναστόμωση με απολειτουργική ειλεοστομία Σύγκλειση ειλεοστομίας Σύγκλειση ειλεοστομίας
Απολειτουργική ειλεοστομία Γενικά συνιστάται Μετα ανάλυση Ν=17 (1486 ασθενείς) Αναστομωτική διαφυγή : 9.4% vs. 4.3% OR=2.37 p=0.002 Περιπρωκτική σήψη : 5.1% vs. 1.6%OR=2.80 p=0.087 Αμφισβητείται Weston-Petrides, et al. Arch Surg 2008 Σε περιπτώσεις που είναι δύσκολη η κατασκευή της (παχύ κοιλιακό τοίχωμα, βραχύ μεσεντέριο) Προσθέτει νοσηρότητα (αφυδάτωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές κτλ) Απαιτείται σύγκλειση (επιπλέον επέμβαση)
Υφολική κολεκτομή και ειλεοστομία ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Οξεία Βαριά Νόσος Λήψη κορτικοειδών (>20mg πρεδνιζολόνης) για διάστημα >6 εβδομάδων Πλεονεκτήματα Αφαίρεση του αίτιου της τοξικότητας. Αποφυγή αναστομώσεων και συνεπώς διαφυγών. Επιτρέπει την ακριβή ιστολογική διάγνωση (αποκλεισμός Crohn) Επιτρέπει στην ειλεοπρωκτική αναστόμωση σε στάδια. Τρισταδιακή επέμβαση Όχι ορθεκτομή : αιμορραγία και κάκωση των πυελικών νεύρων. Νοσηρότητα : 27-33% Θνητότητα : 0,6%
Κορτιζόνη και μετεγχειρητικές επιπλοκές Μετανάλυση 12 μελέτες, 3246 ασθενείς Αύξηση ΜΤΧ επιπλοκών (OR 1.41, 95% CI 1.24-2.28) Αύξηση σηπτικών ΜΤΧ επιπλοκών (OR 1,68, 95%CI 1.24-2.28) >40 mg: MTX επιπλοκές (ΟR 2.04, 95% Cl 1.28-3,26) Subramanian et al Am J Gastroenterol. 2009
Υφολική κολεκτομή και ειλεοστομία ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Οξεία Βαριά Νόσος Λήψη κορτικοειδών (>20mg πρεδνιζολόνης) για διάστημα >6 εβδομάδων Πλεονεκτήματα Αφαίρεση του αίτιου της τοξικότητας. Αποφυγή αναστομώσεων και συνεπώς διαφυγών. Δεν εκτελείται ορθεκτομή : Αποφυγή αιμορραγίας και κάκωση των πυελικών νεύρων. Επιτρέπει την ακριβή ιστολογική διάγνωση (αποκλεισμός Crohn) Επιτρέπει στην ειλεοπρωκτική αναστόμωση σε στάδια. Νοσηρότητα : 27-33% Θνητότητα : 0,6%
Υφολική κολεκτομή και ειλεοστομία Επιπλοκές από ορθικό κολοβώματος ( 5-8%) Αιμορραγία. Ορθίτιδα. Ρήξη κολοβώματος και πυελική σήψη Δεν σχετίζονται με το μήκος του. Χειρισμός ορθικού κολοβώματος Εξωτερίκευση (Βλεννώδες συρίγγιο) Κλειστό στο υποδόριο Κλειστό Ενδοκοιλιακά (στο ύψος του ακρωτηρίου) Ενδοορθική Παροχέτευση Συγκλειση μέσα στην πύελο
Λαπαροσκοπική χειρουργική στην οξεία βαριά νόσο Λιγότερες διαπύησεις τραύματος Λιγότερα ενδοκοιλιακά αποστήματα Μικρότερος χρόνος νοσηλείας Μεγαλύτερο εγχειρητικό χρόνο Ποτέ σε βαρέως πάσχοντες και μόνο από έμπειρους στην Λαπαροσκοπική Χειρουργική
Υφολική κολεκτομή και ειλεοορθική αναστόμωση Ενδείξεις : Πλεονεκτήματα : Μικρότερη νοσηρότητα από ειλεοπρωκτική Αποφυγή υπογονιμοτητας στην γυναίκα. Σε αυστηρά επιλεγμένους νέους ασθενείς με σχετικά υγιές ορθό ή μετά από θεραπεία. Με καλή ορθική ευενδοτότητα και καλή σφιγκτηριακή λειτουργία Λειτουργικότητα : Παρόμοια αποτελέσματα με IPAA, πιο συχνό το αίσθημα επιτακτικής αφόδευσης. Αναγκαία παρακολούθηση εφ όρου ζωής για κακοήθεια. Ορθεκτομή έως 50%
Ειλεοπρωκτική Αναστόμωση Χειρουργική Τεχνική
Ο τελικός ειλεός διατέμνεται ακριβώς πριν την ειλοτυφλική βαλβίδα. Διατηρούνται τα ειλεοκολικά αγγεία και οι ειλεακοί κλάδοι τους. Κολοεπιπλοϊκή αποκόλληση και διατήρηση του επιπλόου. (Μειωμένη πιθανότητα μετεγχειρητικής σήψης, ίδια πιθανότητα ειλεού)
Παρασκευή του ορθού έως το ύψος των ανελκτήρων. Με εκτομή μεσοορθού Σε δυσπλασία ή καρκίνο Μεταξύ μεσοορθικής και προϊεράς περιτονίας Αναγνώριση και διαφύλαξη υπογαστρίων νευρων (εκσπερμάτιση). Προσθιοπλάγια παρασκευή επί του ορθού κάτω από την περιτονία Denonvilliers (στύση).
Επί του ορθού (χωρίς το μεσοορθό) Περισσότερο αιματηρή παρασκευή Προστατεύει τα υπογάστρια νεύρα. Προσθιοπλάγια παρασκευή επί του ορθού κάτω από την περιτονία Denonvilliers (στύση). Γεμίζει την πύελο, μικρότερος κίνδυνος συλλογών στον προϊερό χώρο σε διαφυγή από την αναστόμωσης Ευκολότερη η επανεπέμβαση (Ανακατασκευή ειλεοπρωκτικής με μεσορθική εκτομή)
Προσθιοπλάγια παρασκευή επί του ορθού πίσω από την περιτονία Denonvilliers
Εκτίμηση επιπέδου κινητοποίησης με δακτυλική εξέταση.
Μήκος Μεσεντερίου Σημαντικός παράγοντας για την επιτυχία της επέμβασης ΣΚΟΠΟΣ: ΧΑΛΑΡΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗ
Πλήρης ανατομική κινητοποίηση λεπτού εντέρου Εκτίμηση μήκους μεσεντερίου (εκ. κάτω της ηβικής) σύμφυσης) Ικανό μήκος Πιθανά ανεπαρκές μήκος Ανεπαρκές μήκος Συμφυσιόλυση 3 η μοίρα 12δακτύλου
Πληρης ανατομική κινητοποίηση εντέρου Εκτίμηση μήκους μεσεντερίου (εκ. κάτω της ηβικής) σύμφυσης) Ικανό μήκος Πιθανά ανεπαρκές μήκος Ανεπαρκές μήκος Σε DS 4 εκ κάτω από ηβική
Χαλαρωτικές τομές στο περιτοναιο του μεσεντερίου, κατά μήκος του αγγείου που τροφοδοτεί την λήκυθο Η λήκυθος εμπρός το μεσεντέριο πίσω H S λήκυθος με μεγαλύτερο μήκος
Πληρης ανατομική κινητοποίηση εντέρου Εκτίμηση μήκους μεσεντερίου (εκ. κάτω της ηβικής) σύμφυσης) Ικανό μήκος Διατομή ειλεοκολικών αγγείων στην εκφυση τους στην ανω μεσεντεριο Πιθανά ανεπαρκές μήκος Ανεπαρκές μήκος
Εκτίμηση μήκους μεσεντερίου (εκ. κάτω της ηβικής σύμφυσης) Πιθανά ανεπαρκές μήκος Διατομή ανω μεσεντερίου και διατήρηση ειλεοκολικών
Πληρης ανατομική κινητοποίηση εντέρου Εκτίμηση μήκους μεσεντερίου (εκ. κάτω της ηβικής σύμφυσης) Πιθανά ανεπαρκές μήκος Διατομή ανω μεσεντερίου και διατήρηση ειλεοκολικών
Πληρης ανατομική κινητοποίηση εντέρου Εκτίμηση μήκους μεσεντερίου (εκ. κάτω της ηβικής σύμφυσης) Ανεπαρκές μήκος Τεχνική Goes Διατήρηση δε επιχειλίου και δε κλάδου μέσης κολικής
Λήκυθος J S W Χωρητικότητα 305 420 540 Κενώσεις 4,6 3,7 3,3 ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ ΕΥΚΟΛΗ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΜΑΚΡΥΤΕΡΟ ΔΥΣΚΟΛΙΑ ΚΕΝΩΣΗ ΟΓΚΩΔΕΣ ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ
Κατασκευή Ληκύθου J Κοπτοράπτης από την κορυφή της ληκύθου ή Μέσω εντεροτομών
Κατασκευή Ληκύθου
J pouch 2 έλικες Μήκους: 15-20 cm
Τεχνική διπλής συρραφής Συρραφή και διατομή στο άνω όριο του πρωκτικού κανάλιού με χρηση ΤΑ. Επιπλέον μήκος 2 εκ. Παραμένει η ζώνη του μεταβατικού επιθηλίου (ATZ) και τμήμα ορθικού βλεννογόνου. Καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα (παραμονή ATZ, RAIR) λιγότερο soiling. Το μέγιστο μήκος ορθικού βλεννογόνου που παραμένει δεν πρέπει να είναι >2cm από την οδοντωντη γραμμή (φλεγμονή, δυσπλασία, καρκίνος).
Διπλή συρραφή Αναστόμωση Κυκλικός αναστομωτήρας δια του πρωκτού Έξοδος του trocar πίσω από την γραμμή συραφής. (καθοδήγηση με τον δείκτη) ΚΙΝΔΥΝΟΣ: Ληκυθοκολπικό συρίγγιο)
Βλεννογονεκτομή Διήθηση με διάλυμμα αδρεναλίνης Ανύψωση βλεννογόνου Κυκλοτερής εκτομή του με ψαλίδι ή διαθερμία Γυμνός από βλεννογόνο ο έσω σφιγκτήρας Αναστόμωση Έλξη της ληκύθου δια του πρωκτού Επιλογή κατάλληλου σημείου με μικρότερη τάση για αναστόμωση Ραφές απορροφήσιμες 3-0 Χειρότερα Λειτουργικά αποτελέσματα από DS λόγω: Αφαίρεσης ζώνης μεταβατικού επιθηλίου ΑΤΖ Μηχανική κάκωση και διαστολή του σφιγκτήρα
Λήκυθος μετα την αναστόμωση Air Leak Test Έλεγχος Μεσεντριίου
Ληκυθογράφημα σε 8-12 εβδομάδες Σύγκλειση ειλεοστομίας (πλαγιο-πλαγία αναστόμωση με GIA)