Καρκίνος στόµατος ΣΚΛΑΒΟΥΝΟΥ-ΑΝΔΡΙΚΟΠΟΥΛΟΥ ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ Καθηγήτρια Διευθύντρια Εργαστηρίου Στοµατολογίας Οδοντιατρικής Σχολής Παν/µiου Αθηνών
ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΣΤΟΜΑΤΟΦΑΡΥΓΓΑ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ Χείλη, έδαφος στόµατος, βλεννογόνο των παρειών, ούλα σκληρή υπερώα και κινητό µέρος της γλώσσας ΣΤΟΜΑΤΟΦΑΡΥΓΓΑΣ Μαλακή υπερώα, σταφυλή, αµυγδαλές, οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωµα και βάση της γλώσσας
Καρκίνοι σχετιζόµενοι µε τον ιό HPV Καρκίνος του τραχήλου της µήτρας Άλλοι καρκίνοι γεννητικής χώρας : -καρκίνος αιδοίου - καρκίνος κόλπου - καρκίνος πέους - καρκίνος πρωκτού Καρκίνος στοµατοφάρυγγα Δυνητικά κακοήθεις διαταραχές και Καρκίνος στοµατικής κοιλότητας Καρκίνος λάρυγγα Καρκίνος υποφάρυγγα Καρκίνος ρινοφάρυγγα Καρκίνος οισοφάγου Καρκίνος πνεύµονος
Συχνές Σχετικά συχνές Σπάνιες Λευκοπλακία Πολυεστιακή µυρµηκιώδης λευκοπλακία Ερυθροπλακία Δυνητικά κακοήθεις διαταραχές Βλάβες υπερώας από ανάστροφο κάπνισµα Υποβλεννογόνια ίνωση Ακτινική χειλίτιδα Οµαλός λειχήνας Δισκοειδής ερυθηµατώδης λύκος Συγγενής δυσκεράτωση Ποµφολυγώδη ς επιδερµόλυση Warnα ku lasuriya S et al. J Oral Pathol Med. 2007; 36:575-80
Ε Ρ Υ Θ ΡΟ Π Λ Α Κ Ι Α >90% Eπιθηλιακή δυσπλασία (9%) Kαρκίνωµα in situ (40%) Πρώιµο διηθητικό Ca(50%)
ΟΜΟΙΟΓΕΝΗΣ ΛΕΥΚΟΠΛΑΚΙΑ
Μυρµηκιώδ ης
Πολυεστιακή Μυρµηκιώδης Λευκοπλακία Ποσοστό υποτροπής 85%- 100% Ποσοστό εξαλλαγής 45%-100%
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟ- ΦΑΡΥΓΓΟΣ 6η συχνότερη µορφή καρκίνου παγκοσµίως 400 000 περιπτώσεις στόµατος και φάρυγγα ανά έτος (25 περιπτώσεις/100 000 άτοµα/έτος) Ragin και συν. J Dent Res 2007
IARC Globocan 2008
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ Κάπνισµα Οινόπνευµα
ΠΕΝΤΑΕΤΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ 45-55%
Ιστολογικές οµοιότητες φυσιολογικού καλυπτικού επιθηλίου στόµατος και γεννητικών οργάνων Επιθηλιοτροπισµός του HPV ιού Στενή συσχέτιση του HPV ιού µε καρκίνο των γεννητικών οργάνων Ευρεία διάδοση σεξουαλικών πρακτικών Ιστολογικές οµοιότητες µεταξύ προκαρκινικών βλαβών και καρκίνου της γεννητικής περιοχής µε τον καρκίνο του στόµατος Μελέτη του HPV ιού σε δυνητικά κακοήθεις διαταραχές και στον καρκίνο κεφαλής-τραχήλου
ΙΟΣ HPV
Φυσιολογικός στοµατικός βλεννογόνος HPV: 2, 6, 7, 11, 13, 16, 18, 31, 33, 35, 66, 59, 81 Mεγάλο εύρος τιµών (0%- 81%) και συν. 2011, Syrianen et al 2011
HPV και Φυσιολογικός στοµατικός Αριθµός HPV-DNA HPV-16 δειγµάτων βλεννογόνος Θετικά % Θετικά % Συγγραφείς Keimer et al 2010 Syrjänen et al 2011 Gillison et al 2012 Sαnders et al 2012 Isayeva 4070 4.5 28 2248 12 -- 5579 6.9 20 4846 7.3 --
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ HPV-ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΤΟΜΑΤΟΣ-ΣΤΟΜΑΤΟΦΑΡΥΓΓΑ O επιπολασµός της HPV λοίµωξης στο στοµατικό περιβάλλον εξαρτάται από: Τον αριθµό των σεξουαλικών συντρόφων Συχνότητα στοµατογεννητικών επαφών Βαθύ φιλί? Ανοσοκαταστολή Κάπνισµα
Επιπολασµός ΔΙΑΦΟΡΕΣ HPV ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΜΕΤΑΞΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ ΚΑΙ ΣΤΟΜΑΤΟΣ-ΦΑΡΥΓΓΑ ΔΕΙΚΤΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΣ ΜΗΤΡΑΣ ΣΤΟΜΑΤΟΦΑΡΥΓΓΑ Σ Φύλο Μεταδοτικότητα Ηλικία (Υψηλός) Γυναίκες (Υψηλή) 20-25 ετών (Μείωση προοδευτικά) (Χαμηλός) Άνδρες (2-3 ) Άγνωστη 30-35 ετών 60-65 ετών (Σταθερή)
Μετάδοση Κάθαρση ΟΜΟΙΟΤΗΤΕΣ HPV ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΜΕΤΑΞΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ ΚΑΙ ΣΤΟΜΑΤΟΣ-ΦΑΡΥΓΓΑ ΔΕΙΚΤΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΣ ΜΗΤΡΑΣ ΣΤΟΜΑΤΟΦΑΡΥΓΓΑ Σ Συχνότερος HPV 16 16 τύπος Σεξουαλική επαφή Μέσος όρος 1 έτος (95% σε 2 έτη) Σεξουαλική επαφή + φιλί Άγνωστη (Πιθανότατα όμοια με τραχήλου της μήτρας)
Αναπάντητα ερωτήµατα Ποιά η φυσική ιστορία της στοµατικής HPV λοίµωξης? Πολλά άτοµα εκτίθενται στη λοίµωξη, λίγα προσβάλλονται, λιγότερα αναπτύσσουν καρκίνο. Σε ένα έως δύο έτη επέρχεται πιθανότατα κάθαρση- Σε µερικά άτοµα εµµένει Ποιός ο λανθάνων χρόνος µεταξύ στοµατικής λοίµωξης και εξέλιξης σε καρκίνο? Άγνωστος αλλά πιθανότατα άνω των 15 ετών Η εµµένουσα λοίµωξη στη στοµατική κοιλότητα αποτελεί απαραίτητη προυπόθεση για την ανάπτυξη καρκίνου όπως συµβαίνει και στον τράχηλο της µήτρας? Πιθανότατα ναι
ΧΡΟΝΙΚΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΜΕΛΕΤΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ HPV Ι OY ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΚΑΙ (Μετα-ανάλυση 94 µελετών) ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΑΡΙΘΜΟΣΣΤΟΜΑΤΙΚΟ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΔΕΙΓΜΑΤΩΝ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΣ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟ ΛΕΥΚΟΠΛΑΚΙΑ (ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ) 1982-1997 4680 10% 22% ΛΕΥΚΟΠΛΑΚΙΑ (ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ) ΜΥΡΜΗΚΙΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΑΚΑΝΘΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ 26% 29,5% 46,5% (30% HPV 16,18) Miller and Johnstone 2001
ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ HPV ΙΟΥ ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΕ ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ HPV-DNA TYΠOI HPV ΙOY Λευκοπλακία 964 25-30% 11/16/18 (56%) Πολυεστιακή µυρµηκιώδης λευκοπλακία ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ 215 25% 16/18 (28%) Ερυθροπλακία 32 28-50% 16 Οµαλός λειχήνας >100 27-65 % 6,11,16 Syrianen 2005, Campisi και συν. 2007 Szarka και συν 2009, Syrjanen και συν. 2011
HPV τύποι υψηλού κινδύνου ανιχνεύονται σε µεγαλύτερο ποσοστό σε δυνητικά κακοήθεις διαταραχές µε υψηλού βαθµού επιθηλιακή δυσπλασία και σε καρκίνωµα ιn situ µε συνηθέστερη εντόπιση των βλαβών το έδαφος στόµατος και τη γλώσσα Μc Cord et al 2013. Jayaprakash et al 2011
Δυνητικά κακοήθεις διαταραχές Παρουσία HPV-16 ενδεικτική συµµετοχής του στα πρώιµα στάδια καρκινογένεσης Δεν αποτελεί προϋπόθεση για τη διατήρηση και εξέλιξη της κακοήθους εξαλλαγής Λίγες οι προοπτικές µελέτες προοδευτικής εξέλιξης δυνητικά κακοήθων HPV-σχετιζόµενων διαταραχών σε καρκίνο και η αιτιολογική συσχέτιση παραµένει ασαφής
Μυρµηκιώδες καρκίνωµα ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΕΛΕΤΩΝ ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΕΡΙΠΤ. HPV-DNA ΤΥΠΟΙ HPV ΙΩΝ Μυρµηκιώδες Καρκίνωµα 15 159 38% 6/11 (47%) 16/18 (35%) Syrjänen 2005
HPV ΤΥΠΟΙ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ - ΤΡΑΧΗΛΟΥ Μετανάλυση 60 µελετών από 26 χώρες Αριθµός περιπτώσεων HPV-DNA Καρκίνος στόµατος 2642 24% ΤΥΠΟΙ HPV ΙΩΝ 16 (68%) 18 (34%) Καρκίνος φάρυγγος Καρκίνος λάρυγγος 969 36% 1435 24% 16 (86%) 18(8%) 16(69%) 18(17%) Kreimer και συν. 2005
Συγγραφείς Termine et al 2008 Syrjänen et al 2011 Kansy et al 2012 HPV-DNA υψηλού κινδύνου σε καρκίνο του στόµατος Καρκίνος στόµατος Μετα-ανάλυση 62 µελετών (1988-2007) Μετα-ανάλυση 33 µελετών (1987-2009) Μετα-ανάλυση 81 µελετών Αριθµός περιπτ. HPV-DNA % 4852 38 1885 33.7 5338 30 Τύποι HPV ιού 16 (25%) 18 (18%) Isayeva et al 2012 Μετα-ανάλυση 60 µελετών 4195 20 16 (33.7%) 18 (33.7%)
Συγγραφείς Machado et al 2010 St. Guily et al 2011 Χαµηλό ποσοστό HPV-DNA σε καρκίνο του στόµατος Καρκίνος στόµατος HPV-DNA % Τύποι HPV ιού 53 4 16 204 10 16(95%) Lingen et al 2013 409 6 16
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΣΤΟΜΑΤΟΣ HPV DNA ( < 10%)
Οι HPV-θετικοί συγκριτικά µε τους HPV αρνητικούς καρκίνους του στοµατοφάρυγγα Καλλίτερη ανταπόκριση στη θεραπεία µειωµένο κίνδυνο: - υποτροπών έχουν: -ανάπτυξης δεύτερων πρωτοπαθών όγκων βελτιωµένο µέσο όρο επιβίωσης Οι HPV-θετικοί συγκριτικά µε τους HPV αρνητικούς καρκίνους του στόµατος έχουν: Παρόµοια έκβαση της νόσου (ποσοστό επιβίωσης) Nguyen NP et al 2010
Κάπνισµα και Θετική συσχέτιση HPV-λοίµωξη ή/και αθροιστική δράση? ξηµένος κίνδυνος υποτροπών, µεταστάσεων θανάτων σε καπνιστές ασθενείς µε HPV+ καρκίνους του στοµατοφάρυγγα συγκριτικά µε µη καπνιστές!" #$%& ( µ) %* " $ +, -. / )-0*.(. -. 1 2" 3µ4 5.1 #) -. & #) * # &"+6&" -. 1 / *$(.? Maxwell J et al 2010 Ang K et al 2010
Ο ρόλος της HPV λοίµωξης στην καρκινογένεση της στοµατικής κοιλότητας παραµένει αµφιλεγόµενος Η ανατοµική διάκριση µεταξύ καρκίνου του στοµατοφάρυγγα και της στοµατικής κοιλότητας είναι σηµαντική για τη µελέτη του ρόλου της HPV λοίµωξης Μελέτες για τη φυσική ιστορία της λοίµωξης και η χρήση ευαίσθητων µεθόδων, και τεκµηριωµένων δεικτών κακοήθους εξαλλαγής θα οδηγήσουν στην ανάπτυξη µεθόδων πρόληψης
Κυτταρολογικό test ανάλογο του Pap-test µε εφαρµογή στο στοµατικό βλεννογόνο δεν έχει αποδειχθεί προγνωστικής σηµασίας Η ταυτοποίηση ογκογόνων HPV-τύπων σε φυσιολογικό στοµατικό βλεννογόνο δεν θεωρείται προγνωστικός δείκτης ανάπτυξης HPV θετικού καρκίνου Η επισκόπηση της στοµατικής κοιλότητας αποτελεί την καλύτερη µέθοδο δευτερογενούς πρόληψης Ο προληπτικός εµβολιασµός για τον καρκίνο του τραχήλου της µήτρας αποτελεί µια πολλά υποσχόµενη οδό πρωτογενούς πρόληψης και για τον καρκίνο της στοµατικής κοιλότητας
Σας ευχαριστώ πολύ
Βασικός τελικός θεραπευτικός στόχος για όλους τους HPVσχετιζόµενους καρκίνους είναι η ανάπτυξη στοχευµένης θεραπείας µε µικροµόρια που στοχεύουν τις ιϊκές ογκοπρωτείνες Ε6 και Ε7 και θεραπευτικά εµβόλια που αυξάνουν την κυτταρική ανοσιακή απάντηση στις HPV ογκοπρωτείνες
Δυνητικά κακοήθεις διαταραχές Mετα-ανάλυση 11 µελετών (2000-2012) Ø 41.4% δυνητικά κακοήθων διαταραχών του στόµατος είναι HPV-DNA θετικό σηµαντικά υψηλότερο ποσοστό από το φυσιολογικό βλεννογόνο ( 6.9%) Ιsayeva T et al
Παρά το γεγονός ότι η HPV λοίµωξη 16 αυξάνει κατά 4 φορές την πιθανότητα ανάπτυξης δυνητικά κακοήθων διαταραχών και καρκίνου του στόµατος συγκριτικά µε απουσία του ιού ο αιτιολογικός ρόλος της HPV λοίµωξης στην καρκινογένεση του στοµατικού βλεννογόνου παραµένει αµφιλεγόµενος Syrjanen και συν. 2011 Αrbyn και συν. 2012