Κατάθεση : Αριθμός Πρωτοκόλλου : Ταχυδρομικώς : Ημερομηνία : ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους του Ν.33 73 (ΦΕΚ 39/Α/3--3) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει Παραλήπτης της δήλωσης: Γ' Μονάδα της Αρχής Καταπολέμησης της Νομιμοποίησης Εσόδων από Εγκληματικές Δραστηριότητες και της Χρηματοδότησης της Τρομοκρατίας και Ελέγχου των Δηλώσεων Περιουσιακής Κατάστασης. Στοιχεία του υπόνρεου. \ <. Επώνυμο... <>...ν(τ.ίκ..α/.ρο.... 'Ονομα όνομα πατέρα....".η..*"?. >.?Ο.... όνομα μητέρας...,τγ.ο.ί-.λ...".ημ/νία Γέννησης.. ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση.... )τ?.,. ν*7>.... Ό Λ?..-Γ.ΎΤί,.Ί... 5Π..'ν.ίρ....«ΛΤ\.ΐίτΓ... λχ-γ*.-* Λ επάγγελμα....? Ν)>..νΛ-±? διεύθυνση επαγγέλματος..ηυ..«τω.ίγν... λτ.τηλ... ΛΛ=Χ. Ν.ί.. Διεύθυνση κατοικίας...ιχ.ν?>...\...7γ...υ... τηλ....\9.. > Ι. Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά (με την ιδιότητα του υπόχρεου)... <Ρ...Ί...... ν... Αρμόδια Δ.Ο Υ...Γ............ Επώνυμο... ο»,ν»λ..γ\... Όνομα...ν.4.)..«Λ.... όνομα πατέρα....α».«χ.τ.. /ντγλί ισόνομα μητέρας... :ν?χ\ 5*77-.... Ημ/νία Γέννησης...,.... ιδιότητα με την οποί αλ)πο Βάλλεται η δήλωση....ττγλο;......?>.. 5?..Τί. ("..V. >?.:-/.... επάγγελμα.... Λ(\«ΐτ\ν?\.ν... διεύθυνση επαγγέλματος.. Λ νντ \.ν>... \: κχτ*. ι. Λ.-τ....τηλ... Ρ\ \ Λ- /*\ \ ' Διεύθυνση κατοικίας... ίαλιίνίχο.... ίτ. Λ..?... Χ-ΜΡ-χ-Λ."*.ττττ... τηλ... 3. Στοιχεία ανήλικων παιδιών Α νχ 3. Επώνυμο.<VΤΓ...:?Λ?. Όνομα _ΛΓθτΛ.Τ7Γ>. έτος γεννήσεως.. 3. Επώνυμο Μ.>ΐτ..?..Γί?..Γ. Όνομα ΦΛΑττ έτος γεννήσεως.. 3.3 Επώνυμο Όνομα έτος γεννήσεως.. 3.4 Επώνυμο Όνομα έτος γεννήσεως.. 3.5 Επώνυμο Όνομα έτος γεννήσεως.. 3.6 Επώνυμο Όνομα έτος γεννήσεως. 4. Στοιχεία των κατά το άρθρο 3 εδ. β' Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ' αίματος και εξ' αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφριν) 4. Επώνυμο ΟΛ.ο.ί?/τ..?Γ?>. Όνομα Τ/Γρ.ΙΓ σχέση συγγένειας.. 4. Επώνυμο./Λ.ι.4.,\.ά».νΓτ.. ΓπίΑ>'..«τττ..Όνομα >.Ι (..'Γ σχέση συγγένειας..;..ν.λ..λ Μ Λ 4.3 Επώνυμο { >?». Γ. >..ίο Όνομα... ΑΙ.!*..!ϊί77?! σχέση συγγένειας..*γ7!ν?.>...ί <Λ!ν..\}4"~) "> 4.4 Επώνυμο Όνομα σχέση συγγένειας 4.5 Επώνυμο Όνομα σχέση συγγένειας 4.6 Επώνυμο Όνομα σχέση συγγένειας 4.7 Επώνυμο Όνομα σχέση συγγένειας 4.8 Επώνυμο Όνομα σχέση συγγένειας 4.9 Επώνυμο Όνομα σχέση συγγένειας 4. Επώνυμο Όνομα σχέση συγγένειας
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία Α.. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. Χ 9 Α.Ι.Ια Έσοδα από κάθε πηγή κατά τα τρία (3) προηγούμενα οικονομικά έτη. ΚΟΛΙΚΟΣ Ό \ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 9 (--θ6;έως 3--9) ο.«γνν..<λ. )<ο, Λ& $ / ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ (--φ3 ως 3--$ (--έως 3--,-Λί : ι* : &' "» 4-Ί "* η~νν : \ Λ
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. Α.. Περιουσιακά Στοιχεία Ελεγχόμενου. Α.. β Έσοδα από κάθε πηγή κατά το τρέχον οικονομικό έτος. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ (-- έως 3--) ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟΔΑ (ΟΙΚΟΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ.ΑΠ.) Ο
Α.. Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΑΗΜΟΣ Η ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΕΙ4Ο; ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΈΚΤΑΣΗ ΕΛΑΦΟΥΣ ΣΕΜ ΈΚΤΑΣΗ ΚΤΙΣΜΑΤίΖΝ ΣΕΜ ΈΤΟΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΟ ΑΙΚΛΙΩΜΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Η ΕΙΣΠΡΑΧθΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕί) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΛΤΝ ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ ι ο Α Ι ο«/// Ο ο 3 4 5 Δ V Ο "ν ι ι _/ϋο
Α..3 Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών, ομόλογα, και κάθε είδους ομολογίες, αμοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ 3 ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ 4 ΠΟΣΟΤΗΤΑ 5 ΤΡΟΠΟΣ 6 ΑΞΙΑ Η ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ 7α -7β " ~" -Χ -. χ χ. -' χ~ _,*"' Χ' Χ*.,/ ' Χ" -/"! /' *
Α..4 Καταθέσεις σε Τράπεζες, Ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά Πιστωτικά Ιδρύματα κατά την ημερομηνία υποβολής. ΑΡΙΘΜΟΣ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΘΗΣΗΣ (Ημ/νία υπίλό),(/) ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΙΣΤΏΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΧΩΡΑ ( ΠΑ ΚΑΤΕΘΕΣΕΙΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ο ῑ ί V *
Α..5 Πλωτά και εναέρια μεταφορικά μέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΚΥΒΪΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ % ΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ ΈΤΟΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ 6) ΠΡΟΕΛΠΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ \ ι Ο Ι Ό 3 * $ο >! Μ,«*Ε> Ζ~] 4 5 Ιθ(ρο )*>< < 6 ~- 7 ΙΚΖ ίο ο 8 Η Γ \ 9. /Υ? χ Ά,κ» Π ι -
Α..6 Συμμετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΈΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ(ΣΕβ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ι \_ Ό ' 3 Γ 4 Γ, 5 9> 6 Ι.&ν 7
ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήματος του ελεγχομένου έτους (δηλ.ει).. Αν η δήλωση υποβάλλεται για πρώτη φορά, εκτός από το ΕΙ του ελεγχόμενου έτους θα προσκομίζονται και τα ΕΙ των τριών (3) προηγούμενων ετών. Επισημαίνεται ότι στην περίπτωση που η δήλωση φόρου εισοδήματος (ΕΙ) έχει υποβληθεί ηλεκτρονικά ή μέσω ταχυδρομείου, θα προσκομίζεται και αντίγραφο του εκκαθαριστικού σημειώματος, εφόσον τούτο έχει εκδοθεί. 3. Φωτοτυπία του τελευταίου Ε9. 4. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσεως περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν και αναφέρονται στην παράγραφο Α. Στη περίπτωση που η δήλωση υποβάλλεται για δεύτερη, τρίτη, κ.λπ. φορά προσκομίζονται μόνο οι τίτλοι κτήσεως ή εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόμενο έτος. 5. Η δήλωση περιουσιακής κατάστασης περιέχει τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία του υπόχρεου. Οι υπόχρεοι οφείλουν να επισυνάπτουν στη δήλωση αντίγραφα των οικείων παραστατικών. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενενήντα (9) ημέρες από την ορκωμοσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι 3 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία (3) χρόνια μετά την απώλεια της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Οι δηλώσεις υποβάλλονται στην Γ' Μονάδα της Αρχής είτε αυτοπροσώπως, είτε με αντιπρόσωπο, είτε ταχυδρομικώς στη διεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΟΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΟΜΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΣΟΔΩΝ ΑΠΟ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΟΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΩΝ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑ- ΣΤΑΣΗΣ (Γ' ΜΟΝΑΔΑ) ΑΛΚΙΦΡΟΝΟΣ 9, 853, ΑΘΗΝΑ Πληροφορίες στα τηλ.: 34 95,946,945 Λ Αθήνα,./=. /. :!?/.- Ο/Η ΣΥΖΥΓΟΣ (υπογραφή) (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανήλικων παιδιών) ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΕΣΗΣ Ο/Η παραπάνω Υπόχρεος κατάθεσε αυτοπροσώπως ή με τ...ν αντιπρόσωπο του δήλωση περιουσιακής τ κατάστασης. τη Αθήνα, / / Ο /Η Υπάλληλος