Επιδημιολογική μελέτη ασθενών με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια σε επίπεδο πρωτοβάθμιας περίθαλψης στην Ελλάδα Η μελέτη EPIPTOSI

Πρωτότυπη Εργασία Επιδημιολογική μελέτη ασθενών με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια σε επίπεδο πρωτοβάθμιας περίθαλψης στην Ελλάδα Η μελέτη EPIPTOSI Χρίστος Π. Καρβούνης 1, Νίκος Νίκας 2, Έλενα Πανίττι 2 1 Παθολογική Κλινική, Ιατρικό Κέντρο «Ο Κυανούς Σταυρός», Αθήνα, 2 Ιατρικό Τμήμα, ΑstraZeneca SA Λέξεις κλειδιά: - Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια, - κλινικό ερωτηματολόγιο ΧΑΠ, - κατάσταση υγείας (CCQ), - γηριατρική κλίμακα κατάθλιψης (GDS), - Κατάθλιψη, - Υπηρεσίες Υγείας Και Περίθαλψης Αλληλογραφία: Χρίστος Π. Καρβούνης, Παθολογική Κλινική, Ιατρικό Κέντρο «Ο Κυανούς Σταυρός», Λεωφόρος Β. Σοφίας 102, 115 28 Αθήνα, Τηλ.: +30 210 9812128, Fax: +30 210 9812828, Email: ccarvounis@live.com Περiληψη. ΣΤΟΧΟΙ: Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μια χρόνια νόσος που παρουσιάζει σημαντικές έξω-πνευμονικές εκδηλώσεις και η οποία σχετίζεται με υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Σκοπός της μελέτης ήταν να εκτιμήσει τα χαρακτηριστικά, την κατάσταση υγείας, τη διαχείριση της νόσου καθώς και τη χρήση των υπηρεσιών υγείας σε ασθενείς με ΧΑΠ στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. ΜΕΘΟΔΟΙ: Η EPIPTOSI ήταν μια περιγραφική, συγχρονική μελέτη παρατήρησης ασθενών με διαγνωσμένη ΧΑΠ. Τα δεδομένα συλλέχθηκαν σε μια επίσκεψη με τη χρήση ενός δομημένου ερωτηματολογίου. Καταγράφηκαν τα δημογραφικά στοιχεία, η βαρύτητα της νόσου, τα συμπτώματα, η θεραπεία, η χρήση υπηρεσιών υγείας, η κατάσταση της υγείας των ασθενών καθώς και η προσωπική αντίληψη των ασθενών αναφορικά με την θεραπευτική αγωγή που λαμβάνουν. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Συνολικά 930 ασθενείς (άνδρες 66,5%, ηλικία 64,9±10,8 έτη) κατηγοριοποιήθηκαν, βάσει των κριτηρίων GOLD, ως πάσχοντες από ήπια (22%), μέτρια (52%) και σοβαρή (26%) ΧΑΠ, αντίστοιχα. Το 49,8% των ασθενών ήταν καπνιστές (μέσο όρος πακέτα-έτη 41,2). Η μέση τιμή του CCQ ήταν 1,87±1 (ήπια ΧΑΠ: 1,1±0,7, μέτρια ΧΑΠ: 1,6±0,8, σοβαρή ΧΑΠ: 2,9±1,5, p<0,01), ενώ η τιμή της κλίμακας κατάθλιψης GDS στους ασθενείς 65 ετών ήταν 7,8±0,9. Στενή συσχέτιση παρατηρήθηκε μεταξύ της τιμής του CCQ και της βαρύτητας της ΧΑΠ. Το 35,2% των ασθενών λάμβαναν αγωγή με συνδυασμό ΙCS/LABA και το 27% συνδυασμό ICS/LABA με αντιχολινεργικά. Σχεδόν οι μισοί ασθενείς (48,7%) επισκέφθηκαν τα τμήματα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) τουλάχιστον μια φορά τον τελευταίο χρόνο πριν τη συμμετοχή τους στην μελέτη, ενώ 26,4% νοσηλεύτηκαν εξαιτίας αναπνευστικών προβλημάτων κατά το ίδιο διάστημα. Σημαντική συσχέτιση προέκυψε μεταξύ της βαρύτητας της ΧΑΠ και των εισαγωγών σε νοσοκομεία (OR 7,4 95% CI: 5,3-10,3, p<0,01) καθώς και των επισκέψεων στα ΕΠ

378 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 25ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2012 (OR 7,51 95% CI: 5,16-10,9, p<0,01). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η πλειοψηφία των ασθενών με ΧΑΠ στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας πάσχουν από μέτριας βαρύτητας νόσο. Αν και η κατάσταση της υγείας των ασθενών αυτών είναι σχετικά ικανοποιητική, ένας σημαντικός αριθμός ασθενών επισκέπτεται τα ΤΕΠ νοσοκομείων και νοσηλεύεται εξαιτίας αναπνευστικών προβλημάτων, αποτυπώνοντας τη σημαντική νοσοεπιβάρυνση που σχετίζεται με τη ΧΑΠ. Πνεύμων 2012, 25(4):377-385. Εισαγωγή Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), είναι μια φλεγμονώδης νόσος στην οποία εμπλέκονται κύτταρα του πνευμονικού παρεγχύματος και χαρακτηρίζεται από μερικά αναστρέψιμο και προοδευτικά επιδεινούμενο περιορισμό της ροής του αέρα. Η Παγκόσμια Πρωτοβουλία για την Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (Global initiative on Obstructive Lung Disease, GOLD) πρόσφατα αναθεώρησε τον ορισμό της ΧΑΠ, ο οποίος περιγράφει τη νόσο ως: «Mια συχνή πάθηση που μπορεί να προληφθεί και να αντιμετωπιστεί, χαρακτηρίζεται από εμμένουσα απόφραξη των αεραγωγών που είναι συνήθως προοδευτική και σχετίζεται από μια υπερβολική χρόνια φλεγμονώδη απάντηση των αεραγωγών και των πνευμόνων σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια» 1. Αυτός ο ορισμός δίνει έμφαση στη φλεγμονώδη φύση της νόσου, ενώ δεν συμπεριλαμβάνει τους όρους χρόνια βρογχίτιδα και εμφύσημα και αποκλείει το άσθμα αφού είναι μια αναστρέψιμη μορφή του περιορισμού της ροής του αέρα 2-4. Ο επιπολασμός της ΧΑΠ κυμαίνεται από 1% στον ενήλικο γενικό πληθυσμό, έως 9%-10% σε άτομα ηλικίας 40 ετών 5, ωστόσο, το γεγονός ότι πολλοί ασθενείς σταδίου Ι μπορεί να παραμένουν ασυμπτωματικοί ή να παρουσιάζουν συμπτώματα τα οποία δεν εκλαμβάνονται από τους ίδιους ως κατά ανάγκη παθολογικά, υποδηλώνει ότι τόσο οι παγκόσμιες όσο και οι εθνικές εκτιμήσεις υποεκτιμούν τον επιπολασμό της ΧΑΠ 5. Μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση μελετών που διεξήχθησαν σε 29 χώρες στο χρονικό διάστημα 1990-2004 έδειξε ότι ο επιπολασμός της ΧΑΠ είναι μεγαλύτερος σε καπνιστές και πρώην καπνιστές σε σύγκριση με μη-καπνιστές, σε άτομα άνω των 40 ετών, σε σύγκριση με ασθενείς νεότερης ηλικίας και στους άντρες σε σύγκριση με τις γυναίκες 6. Ωστόσο, ο συνολικός επιπολασμός της ΧΑΠ στους ενήλικες, σε χώρες όπου ο επιπολασμός της νόσου παρακολουθήθηκε συστηματικά, κυμαίνεται μεταξύ 4% και 10% 6,7. Η ΧΑΠ θεωρείται επίσης ως μια σταθερά υπο-αναγνωρισμένη αιτία νοσηρότητας-θνησιμότητας ενώ οι τελευταίες εκτιμήσεις σε παγκόσμιο επίπεδο για το χρονικό διάστημα 2004-2030 αναβαθμίζουν την ΧΑΠ στην τρίτη θέση των πιο συχνών αιτιών θανάτου 8. Η νοσηρότητα λόγω της ΧΑΠ αυξάνεται με την ηλικία και είναι μεγαλύτερη στους άντρες σε σύγκριση με τις γυναίκες 7,9, ενώ συχνά επηρεάζεται και από άλλες χρόνιες παθήσεις όπως τα μυοσκελετικά νοσήματα, ο σακχαρώδης διαβήτης, και η καρδιαγγειακή νόσος 10,11. Η αιτιολογική σχέση της ΧΑΠ με διάφορες συννοσηρότητες δεν είναι ξεκάθαρη ωστόσο, η συνύπαρξή της με άλλα χρόνια νοσήματα μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω επιδείνωση της κατάστασης της υγείας του ασθενή 12. Η κατάθλιψη θεωρείται ως μια από τις σημαντικότερες συνοσηρότητες της ΧΑΠ. Ο κίνδυνος κατάθλιψης σε ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ είναι κατά δυόμιση φορές υψηλότερος σε σύγκριση με ασθενείς που πάσχουν από ήπια ή μέτρια ΧΑΠ, ενώ ο αριθμός των ασθενών που εμφανίζουν κατάθλιψη αυξάνει, με την αύξηση της βαρύτητας της νόσου 13. Τα συμπτώματα της κατάθλιψης είναι συχνότερα σε ηλικιωμένους ασθενείς, ενώ ο επιπολασμός και η βαρύτητα της κατάθλιψης αυξάνονται όσο μειώνεται η λειτουργική ικανότητα του ασθενή 14,15. Επίσης, ενδιαφέρον έχει η παρατήρηση ότι οι ασθενείς με ΧΑΠ έχουν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν κατάθλιψη σε σύγκριση με ασθενείς που πάσχουν από άλλα νοσήματα (π.χ. Σακχαρώδης Διαβήτης) ή υγιείς 16. Αναφορικά με τη χρήση υπηρεσιών υγείας φαίνεται πως η ιατρική συμβουλή που αναζητείται για την ΧΑΠ ξεπερνά σημαντικά τις αντίστοιχες για το άσθμα, την πνευμονία, τον καρκίνο του πνεύμονα και της τραχείας και τη φυματίωση 17. Στην ΕΕ, το συνολικό άμεσο κόστος των αναπνευστικών νοσημάτων εκτιμάται στο 6% περίπου του συνολικού προϋπολογισμού για την υγεία, ενώ η ΧΑΠ ευθύνεται για πάνω από το μισό αυτού του κόστους 17. Η μείωση των παραγόντων κινδύνου θεωρείται ως ένα σημαντικό βήμα για την πρόληψη και αντιμετώπιση της ΧΑΠ. Ο καπνός και η έκθεση τόσο σε εσωτερικούς όσο και σε εξωτερικούς τοξικούς παράγοντες και σωματίδια θεωρούνται κρίσιμα για την ανάπτυξη αλλά και τη βαρύτητα της ΧΑΠ 18. Το κάπνισμα είναι ο συχνότερα απαντώμενος παράγοντας κινδύνου εμφάνισης ΧΑΠ, 19. Οι καπνιστές εμφανίζουν μεγαλύτερη επίπτωση αναπνευστικών συμπτωμάτων και διαταραχές της αναπνευστικής λειτουργίας, μικρότερη FEV 1 και μεγαλύτερη θνησιμότητα

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 25ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2012 379 σχετιζόμενη με τη ΧΑΠ, συγκριτικά με τους μη καπνιστές. Αντίθετα, η διακοπή του καπνίσματος θεωρείται ως ο αποτελεσματικότερος και οικονομικότερος τρόπος μείωσης της έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου για τη ΧΑΠ, καθώς δύναται να ωφελήσει ασθενείς με απόφραξη των αεραγωγών 20, να βελτιώσει την αναπνευστική λειτουργία 21 αλλά και τις αξιολογήσεις κλινικών ερωτηματολόγια για την ΧΑΠ όπως το CCQ 22. Λαμβάνοντας υπόψη την ολοένα αυξανόμενη επιβάρυνση της ΧΑΠ, τόσο στην υγεία των ασθενών όσο και στις υπηρεσίες υγείας, σχεδιάσαμε την παρούσα μελέτη με στόχο την εκτίμηση της κατάστασης της υγείας, των συμπτωμάτων, της αντιμετώπισης της νόσου και της αντίληψης της θεραπείας στην καθημερινότητα ατόμων με ΧΑΠ, καθώς επίσης και την αξιολόγηση του επιπέδου κατάθλιψης καθώς και την καταγραφή της σχετιζόμενης με τη ΧΑΠ χρήσης των υπηρεσιών υγείας. Μέθοδοι Σχεδιασμός μελέτης Η μελέτη EPIPTOSI (EPIdemiological survey for assessing well-being in PaTients with chronic ObStructive pulmonary disease) είναι μια περιγραφική, συγχρονική μελέτη παρατήρησης στην οποία η συλλογή δεδομένων έγινε σε μία μόνον επίσκεψη. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με την εθνική νομοθεσία που διέπει την διεξαγωγή κλινικών μελετών. Πληθυσμός μελέτης Στη μελέτη εντάχθηκαν ασθενείς με διαγνωσμένη ΧΑΠ, ηλικίας 40 ετών και άνω, οι οποίοι επισκέφτηκαν έναν από τους συμμετέχοντες ιατρούς της μελέτης. Οι ασθενείς της μελέτης έπρεπε να είναι σε θέση να συμπληρώσουν μόνοι τους τα ερωτηματολόγια της μελέτης, σύμφωνα με την κρίση του ιατρού. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε τρεις κατηγορίες σύμφωνα με τη βαρύτητα της νόσου (ήπια, μέτρια, σοβαρή) βάσει των κριτηρίων GOLD 23. Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν: ηλικία < 40 έτη, διάγνωση άσθματος ή τεκμηριωμένη αναστρεψιμότητα της απόφραξης των αεραγωγών (αύξηση του FEV 1 > 15% μετά την εισπνοή βρογχοδιασταλτικού φαρμάκου) και ελλιπής αντίληψη της γραπτής Ελληνικής γλώσσας. Όλοι οι συμμετέχοντες ασθενείς έδωσαν την έγγραφη συγκατάθεσή τους για συμμετοχή στη μελέτη. Κάθε ιατρός ενέταξε τους πρώτους κατά σειρά ασθενείς (ως 11 ασθενείς έκαστος) που επισκέπτονταν το ιατρείο του και πληρούσαν τα κριτήρια επιλογής. Η συλλογή των δεδομένων για κάθε ασθενή έγινε σε μια επίσκεψη συμπληρώνοντας μια ειδική φόρμα καταγραφής δεδομένων που αφορούσε την παρούσα μελέτη. Δεδομένα που καταγράφηκαν από τον ιατρό Ο ιατρός κατέγραψε τα ακόλουθα δεδομένα είτε από τους ιατρικούς φακέλους των ασθενών ή άμεσα, ρωτώντας τους ασθενείς: δημογραφικά στοιχεία, βαρύτητα της νόσου, ιστορικό καπνίσματος, συμπτώματα από το αναπνευστικό, τρέχουσα θεραπεία και αντίληψη των ασθενών για την θεραπεία τους καθώς και χρήση των υπηρεσιών υγείας. Δεδομένα που καταγράφηκαν από τον ασθενή Όλοι οι μετέχοντες ασθενείς έπρεπε να συμπληρώσουν το Κλινικό Ερωτηματολόγιο για τη ΧΑΠ (Clinical COPD Questionnaire, CCQ) και την Γηριατρική Κλίμακα Κατάθλιψης (Geriatric Depression Scale, GDS). Το ερωτηματολόγιο CCQ αναπτύχθηκε με σκοπό την κλινική αξιολόγηση του βαθμού ελέγχου της ΧΑΠ. Είναι ένα επικυρωμένο εργαλείο δέκα ερωτήσεων, το οποίο αποδίδει ένα συνολικό σκορ που προκύπτει από το άθροισμα τριών πεδίων: (α) Συμπτώματα (4 ερωτήσεις), (β) Λειτουργική κατάσταση (4 ερωτήσεις) και (γ) Νοητική κατάσταση (2 ερωτήσεις). Η βαθμολόγηση λαμβάνει τιμές από το 0 έως το 6, με το 0 να αντιστοιχεί στην καλύτερη δυνατή απάντηση και το 6 στην χειρότερη. Η εγκυρότητα, η αξιοπιστία και η ανταποκρισιμότητα του ερωτηματολογίου CCQ έχουν ελεγχθεί με θετικά αποτελέσματα αναφορικά με την ικανότητα του ερωτηματολογίου να επισημαίνει βελτιώσεις στον έλεγχο της ΧΑΠ, ενώ χαρακτηρίζεται από καλή μεταβλητότητα ελέγχου-επανελέγχου 24,25. Όσον αφορά την αξιολόγηση του CCQ, μια μέση μεταβολή της τάξεως του 0,4 θεωρείται κλινικά σημαντική 26. Στην παρούσα μελέτη χρησιμοποιήθηκε η εβδομαδιαία έκδοση του ερωτηματολογίου. Η κλίμακα GDS έχει χρησιμοποιηθεί εκτεταμένα και έχει δοκιμαστεί στην κλινική πρακτική, ιδιαίτερα δε σε γηριατρικούς πληθυσμούς ( 65 ετών). Η παρούσα μελέτη χρησιμοποίησε μια μεταφρασμένη και επικυρωμένη, συνοπτική έκδοση του GDS 27. Η συνοπτική αυτή έκδοση αποτελείται από 15 ερωτήσεις οι οποίες έχουν δείξει την υψηλότερη συσχέτιση με τα συμπτώματα της κατάθλιψης σε μελέτες επικύρωσης. Από αυτές τις 15 ερωτήσεις, οι 10 είναι ενδεικτικές της παρουσίας κατάθλιψης όταν απαντώνται θετικά, ενώ οι υπόλοιπες είναι ενδεικτικές της κατάθλιψης όταν απαντώνται αρνητικά. Το ερωτηματολόγιο λαμβάνει τιμές από 0-4 (φυσιολογικές), 5-8 (ήπια κατάθλιψη), 9-11 (μέτρια κατάθλιψη), και 12-15

380 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 25ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2012 (σοβαρή κατάθλιψη). Η συνοπτική έκδοση του ερωτηματολογίου είναι ευκολότερη στη χρήση από ασθενείς με σωματική νόσο και ήπια ως μέτρια άνοια, οι οποίοι έχουν μικρή ικανότητα συγκέντρωσης της προσοχής τους ή/και κουράζονται εύκολα, ενώ δεν απαιτεί πολύ χρόνο για τη συμπλήρωση του. Η ευαισθησία και η ειδικότητα του GDS έχουν ελεγχθεί έναντι κλινικών διαγνωστικών κριτηρίων και έχουν βρεθεί αρκετά υψηλές, 92% και 89% αντίστοιχα. Επιπλέον η εγκυρότητα και η αξιοπιστία του έχει υποστηριχθεί τόσο από την κλινική πρακτική όσο και την κλινική έρευνα 28. Στατιστική ανάλυση Οι συνεχόμενες μεταβλητές εκφράστηκαν ως μέσοι όροι ± σταθερή απόκλιση και διάμεση τιμή (ελάχιστη - μέγιστη τιμή), ενώ οι κατηγορικές μεταβλητές ως συχνότητες. Οι συσχετίσεις μεταξύ των κατηγορικών μεταβλητών (πίνακες 2Χ2) ελέγχθηκαν με την ακριβή δοκιμασία του Fisher. Το μέγεθος της συσχέτισης των μεταβλητών αξιολογήθηκε με τους λόγους πιθανοτήτων (OR) και τα αντίστοιχα διαστήματα εμπιστοσύνης (CI 95%). Οι OR υπολογίστηκαν με λογιστική παλινδρόμηση. Οι συνεχόμενες μεταβλητές συγκρίθηκαν με δοκιμασίες Kruskal-Wallis και ζευγαρωτές δοκιμασίες Wilcoxon με τη διόρθωση Bonferroni. Μια δοκιμασία θεωρήθηκε στατιστικά σημαντική όταν το αμφίδρομο p ήταν <0,05. Η στατιστική ανάλυση διεξήχθη με το λογισμικό SAS v.9. Αποτελέσματα Η μελέτη διεξήχθη στο χρονικό διάστημα Ιουνίου Σεπτεμβρίου 2007, με τη συμμετοχή 115 ιδιωτών ιατρών, παθολόγων (30%) και πνευμονολόγων (70%), τόσο σε αστικά (Αθήνα, Θεσσαλονίκη, Πάτρα, Ηράκλειο, 53%) όσο και σε περιφερειακά (47%) κέντρα σε όλη την Ελλάδα. Καταγράφηκαν και αναλύθηκαν τα δημογραφικά στοιχεία, τα χαρακτηριστικά της νόσου και τα δεδομένα θεραπείας 930 ασθενών που συμμετείχαν στη μελέτη (66,5% άνδρες και 33,5% γυναίκες). Τα δημογραφικά στοιχεία, πληροφορίες για το κάπνισμα και χαρακτηριστικά της νόσου παρουσιάζονται στο ΠΙΝΑΚΑ 1. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς ανέφεραν χρόνιο βήχα (74,6%), ακολουθούμενο από απόχρεμψη (66,8%), δύσπνοια (57,8%) και συριγμό (46%). Ο μέσος χρόνος με συμπτώματα των ασθενών της μελέτης υπολογίστηκε σε 9,32±6,8 έτη (ΠΙΝΑΚΑΣ 2). Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών (84,6%) λάμβαναν καθημερινή θεραπεία: το 35,2% λάμβανε αγωγή με σταθερό ή ελεύθερο συνδυασμό β 2- αγωνιστών μακράς δράσης (LABA)/εισπνεόμενων Πίνακας 1. Δημογραφικά Στοιχεία και Χαρακτηριστικά της Νόσου. Φύλο (n=927) Άνδρες, n (%) 616 (66,5) Γυναίκες, n (%) 311 (33,5) Ηλικία (mean ± sd) (έτη) 64,95 ± 10,78 (n=921) ΔΜΣ (n= 929) (mean ± sd) (kgr/m 2 ) 27,64 ± 3,92 (n=904) Κάπνισμα (n=912) Ποτέ, αρ., (%) Ήπια Μέτρια Σοβαρή Καπνιστής, αρ., (%) Ήπια Μέτρια Σοβαρή Πρώην, αρ., (%) Ήπια Μέτρια Σοβαρή 154 (16.5) 47 (30,5) 68 (44,2%) 39 (25,3%) 454 (49.8) 109 (24,0) 253 (55,7) 92 (20,3) 304 (32,7) 45 (14,8) 151 (49,7) 108 (35,5) Πακέτα-έτη 41,2 Βαρύτητα της ΧΑΠ (n=914) Ήπια, n, (%) 201, (22,0) Μέτρια, n, (%) 473, (51,8) Σοβαρή n, ( %) 240, (26,2) Πίνακας 2. Συμπτώματα της ΧΑΠ και έτη ζωής με συμπτώματα. N % Συμπτώματα Χρόνιος βήχας 694 74,6 Απόχρεμψη 622 66,8 Δύσπνοια 538 57,8 Συριγμός 428 46,0 Άλλα 15 1,6 Έτη ζωής με συμπτώματα (mean ± sd) 9,32 ± 6,8 (n=862) κορτικοστεροειδών (ΙCS) ενώ το 27% συμπλήρωναν την αγωγή αυτή και με ένα εισπνεόμενο αντιχολινεργικό. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς (64,3%) χρησιμοποιούσαν ένα β 2-αγωνιστή βραχείας δράσης ως κατ επίκληση ανακουφιστική θεραπεία, τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα (ΠΙΝΑΚΑΣ 3). Επίσης, η καπνιστική συνήθεια συσχετίστηκε σημαντικά με τη βαρύτητα της ΧΑΠ. Οι μη-

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 25ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2012 381 Πίνακας 3. Θεραπεία της ΧΑΠ. N % Ημερήσια θεραπεία Ναι 787 84,6 Όχι 140 15,0 Ελλιπή στοιχεία 3 0,4 Κατηγορία θεραπείας Σταθερός συνδυασμός ICS/LABA 256 27,5 Σταθερός συνδυασμός ICS/LABA συν αντιχολινεργικό 218 23,4 Ελεύθερος συνδυασμός ICS/LABA 72 7,7 Ελεύθερος συνδυασμός ICS/LABA συν αντιχολινεργικό 64 3,6 SABA 41 4,4 ICS/SABA 27 2,9 Αντιχολινεργικό 19 2,6 SABA συν αντιχολινεργικό 17 1,8 ICS 12 1,3 Άλλα 27 2,9 Θεραπεία ανακούφισης Καθημερινά 357 39,4 2-3 φορές την εβδομάδα 225 24,9 3-4 φορές το μήνα 133 14,7 Σπάνια 190 21,0 ICS =Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, LABA = β 2 αγωνιστές μακράς δράσης, SABA = β 2 αγωνιστές βραχείας δράσης καπνιστές είχαν μικρότερη πιθανότητα να εμφανίσουν σοβαρή ΧΑΠ σε σύγκριση με τους καπνιστές (OR: 0,58 95% CI: 0,44-0,78, p<0,01). CCQ & GDS Το συνολικό σκορ του ερωτηματολογίου CCQ ήταν 1,87±1,1. Σημαντικές διαφορές παρατηρήθηκαν στην τιμή του CCQ μεταξύ των ομάδων διαφορετικής βαρύτητας της ΧΑΠ. Οι ασθενείς που έπασχαν από ήπια ΧΑΠ ανέφεραν τιμή CCQ 1,11±0,74, σε σύγκριση με 1,65±0,80 και 2,91±1,55 των ασθενών με μέτρια και σοβαρή ΧΑΠ αντίστοιχα (p <0,01) (Σχήμα 1). Η μέση τιμή της κλίμακας GDS στους ασθενείς άνω των 65 ετών ήταν 7,8±0,9, ενδεικτική ήπιας κατάθλιψης. Αντίληψη των ασθενών για τη θεραπεία Σχεδόν το 69% των ασθενών θεώρησαν ότι η αγωγή Σχήμα 1. Τιμές CCQ στο σύνολο του πληθυσμού της μελέτης καθώς και με βάση τη βαρύτητα της νόσου (ήπια, μέτρια, σοβαρή) (* p 0,01). που λαμβάνουν τους παρέχει πλήρη κάλυψη έναντι των συμπτωμάτων της ΧΑΠ, σε σύγκριση με το 31,5%, οι οποίοι ανταποκρίθηκαν αρνητικά. Η βελτίωση της κατάστασης της νόσου οδήγησε σε μείωση της χορηγούμενης δόσης στο 42,6% των περιπτώσεων, το 34,9% των ασθενών συνέχισε με το ίδιο θεραπευτικό σχήμα ενώ το 22,5% διέκοψε την αγωγή. Στις περιπτώσεις όπου βελτιώθηκε η κατάσταση του ασθενή, οι αλλαγές της θεραπείας οφείλονταν κυρίως σε απόφαση του ιατρού (48,4%) και δευτερευόντως σε προσωπική απόφαση του ασθενή (39,7%) ή σύμφωνα με πλάνο οδηγιών που έχει καταρτιστεί από κοινού με τον ιατρό (11,9%). Στις περιπτώσεις όπου η νόσος επιδεινώθηκε, το 53,8% των ασθενών αύξησε τη δόση, ενώ το 22% συμπλήρωσε το θεραπευτικό σχήμα με ένα επιπλέον φάρμακο. Η αύξηση της δοσολογίας και η προσθήκη ενός νέου φαρμάκου ήταν η θεραπευτική επιλογή στο 14,9% των περιπτώσεων, ακολουθούμενη από την πλήρη αλλαγή του θεραπευτικού σχήματος (7,3% των ασθενών) (ΠΙΝΑΚΑΣ 4). Χρήση υπηρεσιών υγείας Περίπου το 49% των ασθενών ανέφερε τουλάχιστον 1 επίσκεψη στα τμήματα επειγόντων περιστατικών/εξωτερικών ιατρείων νοσοκομείων εντός του τελευταίου χρόνου. Εισαγωγές σε νοσοκομεία εξαιτίας παρόξυνσης της ΧΑΠ καταγράφηκαν για το 26,4% των περιπτώσεων (1-2 και 3 φορές εντός του τελευταίου έτους), ενώ το 48,7% προσήλθε τουλάχιστον μια φορά τον τελευταίο χρόνο στα ΤΕΠ. Εισαγωγή σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) αναφέρθηκε για το 5,1% των ασθενών (ΠΙΝΑΚΑΣ 5). Οι ασθενείς που εισήχθησαν σε νοσοκομείο 3 φορές εντός του τελευταίου έτους είχαν σημαντικά μεγαλύτερη τιμή CCQ (3,2±1,4), σε σύγκριση με αυτούς που εισήχθησαν 1-2 φορές (2,67±1,05) και αυτούς που δεν εισήχθησαν

382 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 25ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2012 Πίνακας 4. Αντίληψη ασθενών για την θεραπεία τους και μεταβολές των χορηγούμενων θεραπειών. N % Η θεραπευτική αγωγή παρέχει πλήρη προστασία (n=912) Ναι 625 68,5 Όχι 287 31,5 Ενέργειες σε περίπτωση βελτίωσης της νόσου (n=920) Διακοπή θεραπείας 207 2,5 Μείωση της δόσης 392 42,6 Συνέχιση της ίδιας θεραπείας 321 34,9 Σε περίπτωση βελτίωσης της κατάστασης του ασθενή, η αλλαγή της θεραπείας ξεκίνησε από (n=876) Ιατρική συμβουλή 424 48,4 Προσωπική απόφαση 348 39,7 Βάσει προγραμματισμού σχεδιασμένου από τον ιατρό 104 11,9 Ενέργειες σε περίπτωση επιδείνωσης της νόσου (n=907) Αύξηση της δοσολογίας 488 53,8 Προσθήκη φαρμάκου στη θεραπεία 204 22,5 Αλλαγή της θεραπείας 66 7,3 Αύξηση της δοσολογίας και προσθήκη νέου φαρμάκου 135 14,9 Άλλο 14 1,5 Σε περίπτωση επιδείνωσης της κατάστασης του ασθενή, η αλλαγή της θεραπείας ξεκίνησε από (n=876) Ιατρική συμβουλή 571 62,3 Προσωπική απόφαση 219 23,9 Βάσει προγραμματισμού σχεδιασμένου από τον ιατρό 100 10,9 Ελλιπή στοιχεία 27 2,9 ΤΕΠ 3 και 1-2 φορές αντίστοιχα, έναντι 1,38±0,85 για τους ασθενείς που δεν προσήλθαν ποτέ σε ΤΕΠ (p 0,01) (Σχήμα 2). Τέλος, οι ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ είχαν σχεδόν 7 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να εισαχθούν σε νοσοκομείο, σε σύγκριση με όσους δεν είχαν σοβαρή ΧΑΠ (OR: 7,44 95% CI: 5,35-10.3, p<0,01). Παρόμοια αποτελέσματα προέκυψαν για τις επισκέψεις στα ΤΕΠ. Οι ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ είχαν σχεδόν 7 φορές περισσότερες πιθανότητες να επισκεφτούν τα TΕΠ, σε σύγκριση με τους ασθενείς με μη-σοβαρή ΧΑΠ (OR 7,51 95% CI: 5,16-10,9, p<0,01). Σχήμα 2. Συσχέτιση μεταξύ τιμής του CCQ και εισαγωγών σε νοσοκομείο και επισκέψεων στα ΤΕΠ * p 0,01 σε σύγκριση με καμία, # p 0,01 σε σύγκριση με 1-2. καθόλου (1,57±0,9) (p 0,01 και για τις δυο συγκρίσεις). Όσον αφορά τις επισκέψεις στα ΤΕΠ, οι τιμές CCQ ήταν 3,01±1,22 και 2,22±1,04 για αυτούς που προσήλθαν στα Πίνακας 5. Χρήση υπηρεσιών υγείας. 0 1-2 3 Σύνολο Επισκέψεις σε ΤΕΠ Ν 406 267 19 792 % 51,3 33,7 15 Εισαγωγές Ν 665 203 35 903 % 73,6 22,5 3.9 Εισαγωγές σε ΜΕΘ N 857 46 903 % 94,9 5,1 ΤΕΠ: Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών, ΜΕΘ: Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Σχήμα 3. Συσχέτιση μεταξύ τιμής της κλίμακας GDS και εισαγωγών σε νοσοκομείο και επισκέψεων στα ΤΕΠ, σε ασθενείς 65 ετών. * p 0,01 σε σύγκριση με καμία, # p 0,01 σε σύγκριση με 1-2. Συζήτηση Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να αξιολογήσει τη κατάσταση της υγείας των ασθενών με ΧΑΠ, στα πλαίσια της καθημερινής κλινικής πρακτικής στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Επιπλέον, επιχείρησε να καταγράψει τα

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 25ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2012 383 χαρακτηριστικά των ασθενών με ΧΑΠ και να αξιολογήσει τη νοσοεπιβάρυνση, αναφορικά με τη χρήση υπηρεσιών υγείας όπως αυτές καταγράφηκαν από τις εισαγωγές σε νοσοκομεία, τις επισκέψεις στα TEΠ και τις εισαγωγές στις ΜΕΘ. Η ΧΑΠ είναι μια σύνθετη χρόνια νόσος με αυξανόμενο επιπολασμό και σημαντική σχετιζόμενη νοσηρότητα, η οποία αναμένεται να εντατικοποιηθεί ως πρόβλημα δημόσιας υγείας στα επόμενα χρόνια 29. Επιπρόσθετα, και σύμφωνα με το φαινόμενο του γηράσκοντος πληθυσμού των αναπτυγμένων κοινωνιών, εκτιμάται ότι η ΧΑΠ ενδεχομένως να καταστεί η τρίτη κατά σειρά αιτία θνησιμότητας το έτος 2030 8. Ο επιπολασμός της ΧΑΠ στην Ελλάδα είναι ένα ζήτημα το οποίο έχει μόνο πρόσφατα διερευνηθεί συστηματικά. Η Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρία διεξήγαγε μια μελέτη εθνικής εμβέλειας, μέσω της οποίας συνέλεξε έγκυρα και αξιόπιστα δεδομένα για τον επιπολασμό και τη βαρύτητα της ΧΑΠ σε ενήλικες καπνιστές (άνω των 35 ετών) και που έχουν εκτεθεί στο κάπνισμα (τουλάχιστον 100 τσιγάρα), στην Ελλάδα 30. Ο συνολικός επιπολασμός της ΧΑΠ εκτιμήθηκε από τη μελέτη αυτή στο 8,4%, με διακύμανση του ποσοστού μεταξύ αστικών, ημι-αστικών και αγροτικών περιοχών. Το ποσοστό της ΧΑΠ κυμάνθηκε μεταξύ του 6% και 10%, με τις αστικές περιοχές να εμφανίζουν τον μεγαλύτερο επιπολασμό. Η συχνότητα του καπνίσματος και η ηλικία ήταν οι παράγοντες που σχετίστηκαν περισσότερο με το μεγαλύτερο επιπολασμό της ΧΑΠ. Επίσης, η μελέτη αυτή ανέφερε διαφορετική κατανομή της βαρύτητας της ΧΑΠ (57, 4% ήπια, 25,3% μέτρια και 16,0% σοβαρή), σε σύγκριση με την παρούσα μελέτη η οποία όμως περιλάμβανε διαγνωσμένους με ΧΑΠ ασθενείς, ηλικίας > 40 ετών που παρακολουθούνται σε επίπεδο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Εντούτοις, τα αποτελέσματά μας αναφορικά με την κατανομή της βαρύτητας της ΧΑΠ, σε διαγνωσμένους ασθενείς, συμφωνούν με πρόσφατες μελέτες της διεθνούς βιβλιογραφίας, σε αυτόν τον πληθυσμό, που δείχνουν υψηλότερο ποσοστό της μέτριας ΧΑΠ 31-33, ανεξαρτήτως της μεθόδου κατηγοριοποίησης της βαρύτητας της νόσου. Οι ασθενείς που συμμετείχαν στην παρούσα μελέτη παρουσίασαν συμπτώματα χρόνιου βήχα, απόχρεμψης, δύσπνοιας και συριγμού σε υψηλά και πολύ υψηλά ποσοστά. Ο χρόνιος βήχας και η δύσπνοια κοπώσεως έχουν αναφερθεί σε αρκετές μελέτες ως συχνά συμπτώματα της ΧΑΠ 34. Η κατάσταση της υγείας των ασθενών με ΧΑΠ, όπως αυτή αξιολογήθηκε από το ερωτηματολόγιο CCQ, ήταν σχετικά ικανοποιητική, ανεξαρτήτως βαρύτητας της νόσου. Στην παρούσα μελέτη, οι τιμές CCQ συσχετίστηκαν με τη βαρύτητα της ΧΑΠ, όπου στους ασθενείς με σοβαρή και μέτρια ΧΑΠ παρουσιάστηκε σημαντικά υψηλότερη τιμή CCQ. Το ερωτηματολόγιο CCQ έχει συσχετιστεί και δοκιμαστεί έναντι άλλων επικυρωμένων εργαλείων αξιολόγησης της κατάστασης της υγείας, σε ασθενείς με αναπνευστικά νοσήματα. Το ερωτηματολόγιο Saint George s Respiratory Questionnaire (SGRQ) για παράδειγμα, είναι ένα σταθμισμένο ερωτηματολόγιο 50 ερωτήσεων απευθυνόμενο στον ασθενή, ειδικό για νοσήματα των αεραγωγών και απαρτίζεται από τρεις κατηγορίες: συμπτώματα, δραστηριότητα και αντίκτυπος. Το CCQ έχει πολύ καλή συσχέτιση με το SGRQ για ασθενείς με κλινικά και σπιρομετρικά επιβεβαιωμένη ΧΑΠ, ανεξάρτητα από τη βαρύτητα της νόσου 24. Επομένως το CCQ είναι ένα έγκυρο και εύχρηστο εργαλείο αξιολόγησης της κατάστασης της υγείας ασθενών με ΧΑΠ. Εντούτοις, παρά την σχετικά ικανοποιητική κατάσταση της υγείας των ασθενών, όπως αυτή καταγράφηκε μέσω του CCQ, σχεδόν 1 στους 2 ασθενείς της μελέτης επισκέφτηκε τα ΤΕΠ και 1 στους 4 εισήχθη σε νοσοκομείο εντός του τελευταίου χρόνου πριν από την ένταξή τους στη μελέτη, γεγονός που μαρτυρά την αυξημένη νοσοεπιβάρυνση της ΧΑΠ, τόσο για τους ασθενείς, όσο και για την σύστημα υγείας. Το γεγονός ότι ο αριθμός των ασθενών που εισάγονται σε νοσοκομεία ή ΤΕΠ είναι αυξημένος σε αντίθεση με το ικανοποιητικό βαθμό της CCQ δε μπορεί να εξηγηθεί ικανοποιητικά με τα υπάρχοντα δεδομένα. Αφενός η ηλικία των ασθενών, (πάνω από το 50% των ασθενών ήταν ηλικίας άνω των 65 ετών) ενδεχομένως να έπαιξε ένα σημαντικό ρόλο. Όπως ήταν αναμενόμενο, η βαρύτητα της νόσου και η κατάσταση της υγείας των ασθενών όπως αυτή μετρήθηκε μέσω του CCQ, ήταν ισχυροί καθοριστικοί παράγοντες τόσο του αριθμού των επισκέψεων στα ΤΕΠ όσο και του αριθμού εισαγωγών σε νοσοκομεία. Το ερωτηματολόγιο GDS έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για την αξιολόγηση του βαθμού της κατάθλιψης σε ηλικιωμένους ασθενείς άνω των εξήντα πέντε ετών. Η μέση τιμή του ερωτηματολογίου GDS στο πληθυσμό άνω των εξήντα πέντε ετών στη παρούσα μελέτη κυμάνθηκε σε χαμηλές τιμές, ενδεικτικές ήπιας κατάθλιψης. Η σημαντικότητα των ψυχολογικών παραγόντων στην προσαρμογή των ασθενών στην ΧΑΠ, είναι πλέον ευρέως αναγνωρισμένη. Οι στρατηγικές αντιμετώπισης, τα επίπεδα αυτεπάρκειας και η κοινωνική υποστήριξη έχουν αναγνωριστεί ως σημαντικές παράμετροι που συνεισφέρουν θετικά στην πνευματική υγεία και στην ψυχοσυναισθηματική σταθερότητα των ασθενών με ΧΑΠ, οι οποίοι παρουσιάζουν συμπτώματα κατάθλιψης, αγχώδους διαταραχής και μειωμένη ποιότητα ζωής 35,36. Μια άλλη συγχρονική μελέτη ασθενών με ΧΑΠ

384 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 25ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2012 στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας ανέφερε μέτρια ως υψηλά επίπεδα καταθλιπτικών συμπτωμάτων στους 6 από τους 10 ασθενείς με ΧΑΠ. Στην ίδια μελέτη ως ανεξάρτητοι προβλεπτικοί παράγοντες των καταθλιπτικών συμπτωμάτων με σημαντική επίδραση, ήταν η κατάσταση του πρώην καπνιστή, τα υψηλά επίπεδα αυτεπάρκειας και φροντίδας πριν από την επιδείνωση των συμπτωμάτων και η αντίληψη της νόσου ως σοβαρής από τον ασθενή 37. Σημαντικό είναι επίσης το γεγονός ότι το πρόβλημα της κατάθλιψης φαίνεται ότι είναι μεγαλύτερο σε ασθενείς που διαθέτουν επίσης υψηλότερο κίνδυνο παροξύνσεων, γεγονός που υπονοεί ότι σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή ΧΑΠ η κατάθλιψη σχετίζεται με την επιδείνωση της νόσου (Jennings 2009), καθώς επίσης, με αυξημένες επισκέψεις σε ιατρούς, σε επείγοντα περιστατικά των νοσοκομείων, εξωτερικά ιατρεία και συνολικά με αυξημένη χρήση των υπηρεσιών υγείας 37. Ο κύριος ρόλος της φαρμακοθεραπείας στην αντιμετώπιση της ΧΑΠ είναι η πρόληψη και ο έλεγχος των συμπτωμάτων, η μείωση της συχνότητας και βαρύτητας των παροξύνσεων και η βελτίωση της ανοχής στην κόπωση και της κατάστασης της υγείας των ασθενών 1. Στην παρούσα μελέτη, σχεδόν το 60% των ασθενών λάμβαναν θεραπεία συνδυασμού. Ειδικότερα, σταθεροί ή ελεύθεροι συνδυασμοί ICS/LABA χορηγήθηκαν στο 35% των ασθενών, ενώ ο συνδυασμός ICS/LABA και ενός αντιχολινεργικού στο 27% των ασθενών. Αναφορικά με τη θεραπεία αντιμετώπισης της ΧΑΠ παρατηρήθηκε υψηλό ποσοστό χρήσης σταθερών συνδυασμών ICS/LABA, με ή χωρίς την προσθήκη αντιχολινεργικών. Θα ήταν ίσως αναμενόμενο η ευρεία χρήση ICS/LABA να οδηγούσε σε μείωση των παροξύνσεων και ενδεχομένως σε μικρότερο αριθμό εισαγωγών και επισκέψεων σε εξωτερικά ιατρεία και επείγοντα περιστατικά 38-40. Ωστόσο πάνω από τους μισούς ασθενείς στην παρούσα μελέτη ήταν ηλικίας άνω των 65 ετών, ενώ επίσης μεγάλο ήταν και το ποσοστό των ασθενών με σοβαρή ΧΑΠ. Οι δυο αυτοί παράγοντες, σε συνδυασμό με το γεγονός ότι αφενός απουσιάζει από το σύστημα υγείας μια συγκροτημένη, συστηματική πρωτοβάθμια περίθαλψη ως πρώτο σημείο αναφοράς των ασθενών πριν την αναφορά τους σε ένα νοσοκομείο ή κλινική, και αφετέρου υπάρχει μια αυξημένη τάση επίσκεψης ασθενών σε κλινικές μονάδες και νοσοκομεία για επεισόδια τα οποία ενδεχομένως να αντιμετωπίζονται σε έξω-νοσοκομειακό επίπεδο, εξηγούν το αυξημένο ποσοστό εισαγωγών που καταγράφηκε στην παρούσα μελέτη. Ένα ενδιαφέρον εύρημα της παρούσας μελέτης αποτελεί το γεγονός ότι σχεδόν ένας στους δυο ασθενείς με ΧΑΠ ήταν ενεργός καπνιστής. Αυτό το πρόβλημα έχει επισημανθεί και από άλλες διεθνείς μελέτες, Οι Martin και συνεργάτες το 2008 ολοκλήρωσαν μελέτη σε 9405 ασθενείς με ΧΑΠ σύμφωνα με την οποία 22,6% των ασθενών ήταν ενεργοί καπνιστές ενώ μία άλλη μελέτη από την Ισπανία σε 11973 ασθενείς με ΧΑΠ ανέφερε ότι το 35% των ασθενών συνέχιζαν να καπνίζουν με 4% μόνο των ασθενών να έχουν λάβει θεραπεία για διακοπή του καπνίσματος 30,42. Τα πακέτα-έτη που καταγράφηκαν για καπνιστές και πρώην καπνιστές στην παρούσα μελέτη (διάμεση τιμή 41,2) συμφωνούν με καταγραφές από τις παραπάνω μελέτες 33,41. Επομένως, τόσο τα αποτελέσματα που παρουσιάζονται εδώ, όσο κα από άλλες μελέτες αναφορικά με τα υψηλά ποσοστά καπνίσματος σε ασθενείς με ΧΑΠ, καταδεικνύουν την ανάγκη αποτελεσματικής παρέμβασης με στόχο τη μείωση του καπνίσματος σε αυτόν τον πολύ ευαίσθητο πληθυσμό. Τέτοιου τύπου παρεμβάσεις θα απομονώσουν και θα αντιμετωπίσουν αυτόν τον πολύ σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την ΧΑΠ, που σχετίζεται τόσο με τη βαρύτητα της νόσου, όσο και με τη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας, εάν και εφόσον εξαλειφθεί. Συμπερασματικά, οι περισσότεροι ασθενείς με ΧΑΠ που επισκέπτονται τους ιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας παρουσιάζουν μέτριας βαρύτητας νόσο. Αν και η κατάσταση της υγείας των ασθενών εμφανίζεται ως ικανοποιητική, ωστόσο ένας σημαντικός αριθμός ασθενών επισκέφτηκε τα ΤΕΠ και εισήχθη σε νοσοκομεία λόγω αναπνευστικών προβλημάτων, γεγονός που καταδεικνύει τη σημαντική νοσοεπιβάρυνση που σχετίζεται με τη ΧΑΠ. Τέλος, παρά το γεγονός ότι το κάπνισμα σχετίζεται σημαντικά με τη βαρύτητα της ΧΑΠ, ένα μεγάλο ποσοστό διαγνωσμένων με ΧΑΠ ασθενών επιμένουν καπνιστές, γεγονός που αναδεικνύει την ανάγκη εκπαίδευσης σε θέματα υγείας και την εφαρμογή προγραμμάτων τροποποίησης συνηθειών ζωής για τη μείωση του καπνίσματος, ως ιδιαίτερα σημαντικά για την καλύτερη αντιμετώπιση και αποκατάσταση των ασθενών. Περιορισμοί και αδυναμίες της μελέτης Η παρούσα μελέτη εμπεριέχει ορισμένους περιορισμούς οι οποίοι θα πρέπει να ληφθούν υπόψη στην ανάγνωση και ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Οι αδυναμίες έχουν να κάνουν κυρίως με την διαδικασία επιλογής των ιατρών καθώς και των ασθενών που εντάχθηκαν στην μελέτη καθώς δεν υπήρχε η δυνατότητα να καταγραφούν τόσο οι ιατροί που αρνήθηκαν να συμμετάσχουν στην μελέτη όσο και οι ασθενείς. Επομένως το δείγμα το οποίο χρησιμοποιήθηκε ήταν ασθενείς με ήπια ως

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 25ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2012 385 σοβαρή ΧΑΠ, οι οποίοι επισκέπτονταν το θεράποντα ιατρό τους για μια τακτική επίσκεψη παρακολούθησης της προόδου της νόσου. Η διαδικασία αυτή επιλογής, παρά το γεγονός ότι εξασθενεί την εξωτερική εγκυρότητα των αποτελεσμάτων της μελέτης, ωστόσο προσομοιάζει όσο το δυνατόν καλύτερα την καθημερινή ιατρική πρακτική στην παρακολούθηση και αντιμετώπιση της ΧΑΠ στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Σύγκρουση συμφερόντων Συγγραφέων: Ο ιατρός Χρίστος Π. Καρβούνης έχει λάβει επιστημονική αμοιβή από το Mount Sinai Medical Center και ερευνητικά κονδύλια ως Εθνικός Συντονιστής τεσσάρων τοπικών κλινικών μελετών Φάσης ΙV. Έχει λάβει χορηγίες και έχει διατελέσει σύμβουλος της AstraZeneca. O κ. Νίκος Νίκας και η ιατρός Έλενα Πανίττι εργάζονται στην AstraZeneca. Αναγνωρίσεις- Ευχαριστίες Οι συγγραφείς θα ήθελαν να ευχαριστήσουν το Βασίλη Βασκαντήρα για τον συντονισμό της διεξαγωγής της μελέτης, το Γιώργο Κρανίου από την Pharmassist LLC, ο οποίος παρείχε υπηρεσίες ιατρικής συγγραφής και τον Αναπ. Καθ. Ηλία Ζιντζαρά για την υποστήριξή του στη στατιστική ανάλυση. Χορηγός της μελέτης ήταν η AstraZeneca. BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό κείμενο)