Ελληνική Μετάφραση 2011 ES POKET GUIDELINES ommittee for Practice Guidelines To improve the quality of clinical practice and patient care in Europe αντιμετωπιση δυσλιπιδαιμιων Κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών For more information www.escardio.org/guidelines
Οι ακόλουθοι πίνακες δείχνουν την τάξη των συστάσεων και τα επίπεδα αποδεικτικών στοιχείων που χρησιμοποιήθηκαν σε αυτό το έντυπο. Πίνακας 1. Τάξεις συστάσεων Τάξεις συστάσεων Τάξη Ι Τάξη ΙΙ Τάξη ΙΙα Τάξη ΙΙβ Τάξη ΙΙΙ Ορισμός Στοιχεία ή/και γενική ομολογία ότι μια δεδομένη θεραπεία ή διαδικασία είναι ωφέλιμη, χρήσιμη και αποτελεσματική Αλληλοσυγκρουόμενα στοιχεία και/ή απόκλιση απόψεων για την χρησιμότητα/αποτελεσματικότητα της δεδομένης θεραπείας ή διαδικασίας Το βάρος της απόδειξης είναι υπέρ της χρησιμότητας/αποτελεσματικότητας Η χρησιμότητα/αποτελεσματικότητα είναι λιγότερο εδραιωμένη από τα στοιχεία/γνώμη Στοιχεία ή γενική ομολογία ότι η δεδομένη θεραπεία ή διαδικασία δεν είναι χρήσιμη/αποτελεσματική και σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να είναι βλαβερή. Πίνακας 2. Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Επίπεδο στοιχείων Α Επίπεδο στοιχείων Β Επίπεδο στοιχείων Δεδομένα που προέρχονται από πολλαπλές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες ή μετα-αναλύσεις Δεδομένα που προέρχονται από μια τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη ή μεγάλες μη τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες Σύμφωνη γνώμη των ειδικών και/ή μικρών μελετών, αναδρομικές μελέτες και καταγραφές Στις εικόνες 1-10 το σύμβολο ~ είναι ισοδύναμο με τις κάτωθι τιμές: mmol/l mg/dl 4 150 5 190 6 230 7 270 8 310
ES/EAS Pocket Guidelines Κατευθυντήριες Οδηγίες για την αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών* Ομάδα δράσης της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (ES) και της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Αθηροσκλήρωσης (EAS) για την αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών Με τη συνεισφορά της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Καρδιαγγειακής Πρόληψης και Αποκατάστασης Πρόεδρος ES Πρόεδρος EAS Željko Reiner Alberico L. atapano Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ζάγκρεμπ Τμήμα Φαρμακευτικής Επιστήμης Ιατρική Σχολή Πανεπιστήμιο του Μιλάνο Πανεπιστήμιο του Ζάγκρεμπ Via Balzaretti 9, Šalata 2,10000 Zagreb, Κροατία 20133 Milano, Ιταλία Τηλ: +385 1 2368 729 Τηλ: +39 02 5031 8302 Fax: +385 1 2379 922 Fax: +39 02 5031 8386 E-mail: zreiner@kbc-zagreb.hr E-mail: Alberico.atapano@unimi.it Μέλη της Ομάδας Εργασίας Guy De Backer, Γάνδη, Βέλγιο, Ian Graham, Δουβλίνο, Ιρλανδία, Marja-Riitta Taskinen, Ελσίνκι, Φινλανδία, Olov Wiklund, Γκότενμπουργκ, Σουηδία, Stefan Agewall, Όσλο, Νορβηγία, Eduardo Alegria, Δονόστια, Ισπανία, M. John hapman, Παρίσι, Γαλλία, Paul Durrington, Μάντσεστερ, Ην. Βασίλειο, Serap Erdine, Κωνσταντινούπολη, Τουρκία, Julian Halcox, Κάρντιφ, Ην. Βασίλειο, Richard Hobbs, Μπέρμινχαμ, Ην. Βασίλειο, John Kjekshus, Όσλο, Νορβηγία, Pasquale Perrone Filardi, Νάπολη, Ιταλία, Gabriele Riccardi, Νάπολη, Ιταλία, Robert F. Storey, Σέφιλντ, Ην. Βασίλειο, David Wood, Λονδίνο, Ηνωμένο Βασίλειο Φορείς της ES που συμμετείχαν στη συγγραφή του κειμένου: Εταιρείες: Εταιρία Καρδιακής Ανεπάρκειας (HFA) Ομάδες Εργασίας: Καρδιαγγειακής Φαρμακολογίας και Φαρμακευτικής Θεραπείας, Υπέρτασης και Καρδιάς, Θρόμβωσης, Περιφερικής Κυκλοφορίας, Παθογένεσης της Αθηροσκλήρωσης Συμβούλια: Καρδιολογικής Πρακτικής, Πρωτογενούς Καρδιαγγειακής Φροντίδας, Καρδιαγγειακής Απεικόνισης Προσωπικό της ES: yril Moulin, Veronica Dean, atherine Despres, Nathalie ameron Σοφία Αντίπολης, Γαλλία Ευχαριστίες στους Guy De Backer, hristian Funck-Brentano και Bogdan A. Popescu για την πολύτιμη συμβολή τους *Προσαρμογή από τις Κατευθυντήριες Οδηγίες των Δυσλιπιδαιμιών της ES (European Heart Journal 2011; 32: 1769-1818 - doi: 10.1093/eurheartj/ehr158 - Εuropean Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011; doi: 10.1016/j. atherosclerosis.2011.06.012) 1
Περιεχόμενα 1. Εισαγωγή... 4 2. Συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος... 5 3. Αξιολόγηση των λιπιδίων και των παραμέτρων απολιποπρωτεΐνης... 22 4. Θεραπευτικοί στόχοι... 26 5. Αλλαγές του τρόπου ζωής προς βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ... 26 6. Φαρμακευτική θεραπεία της υπερχοληστερολαιμίας... 32 7. Πρακτική προσέγγιση προς επίτευξη των τιμών - στόχων... 33 της LDL χοληστερόλης 8. Φάρμακα για τη θεραπεία της υπερτριγλυκεριδαιμίας... 35 9. Φάρμακα που επηρεάζουν τα επίπεδα της χοληστερόλης... 37 υψηλής πυκνότητας (HDL χοληστερόλης) 10. Διαχείριση των δυσλιπιδαιμιών σε διαφορετικές κλινικές καταστάσεις... 38 11. Παρακολούθηση των λιπιδίων και των ενζύμων σε ασθενείς... 46 υπό θεραπεία με υπολιπιδαιμικά φάρμακα 12. Τρόποι βελτίωσης της συμμόρφωσης στις αλλαγές του... 48 τρόπου ζωής και στη λήψη της φαρμακευτικής αγωγής 2
Λίστα Ακρωνυμίων και Συντμήσεων AS ALT = Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο = Αμινοτρανσφεράση της αλανίνης apo A 1 = Απολιποπρωτεϊνη A 1 apo B AD K V VD = Απολιποπρωτεϊνη B = Στεφανιαία νόσος = Κρεατινική φωσφοκινάση = Καρδιαγγειακός = Καρδιαγγειακή νόσος DALYs = Έτη ζωής σταθμισμένα ως προς την ανικανότητα EAS = Ευρωπαϊκή Εταιρία Αθηροσκλήρωσης ES = Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία ESRD = Νεφρική νόσος τελικού σταδίου FH = Οικογενής συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία FH = Οικογενής HAART = Εξαιρετικά δραστική αντιρετροϊκή θεραπεία της υπερχοληστερολαιμίας GFR = Ρυθμός σπειραματικής διήθησης HDL- = Λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας HeFH = Ετερόζυγη οικογενής υπερχοληστερολαιμία HF HIV HoFH = Καρδιακή ανεπάρκεια = Ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας = Ομόζυγη οικογενής υπερχοληστερολαιμία hs-rp = -αντιδρώσα πρωτεΐνη υψηλής ευαισθησίας LDL- = Λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότητας Lp(a) = Λιποπρωτεΐνη (a) MetS = Μεταβολικό σύνδρομο MI = Έμφραγμα του μυοκαρδίου Non-HDL- = Μη-HDL χοληστερόλη NYHA = Καρδιακή Εταιρία της Νέας Υόρκης PAD = Περιφερειακή αρτηριακή νόσος SORE = Συστηματική στεφανιαία εκτίμηση κινδύνου SLE T TG ULN WHO = Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος = Ολική χοληστερόλη = Τριγλυκερίδια = Ανώτερο φυσιολογικό όριο = Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας 3
1. Εισαγωγή 1.1 Έκταση του προβλήματος Η καρδιαγγειακή νόσος (VD), η οποία οφείλεται σε αθηροσκληρωτικές βλάβες του αρτηριακού αγγειακού τοιχώματος και σε θρόμβωσή του, αποτελεί την κυριότερη αιτία πρόωρου θανάτου στην Ευρώπη, ενώ η επίπτωσή της στις αναπτυσσόμενες χώρες παρουσιάζει αυξητική τάση. Το οικονομικό κόστος της VD στην Ευρωπαϊκή Ένωση ανέρχεται σε περίπου 192 δισεκατομμύρια ευρώ και αντιστοιχεί στο άμεσο και έμμεσο ετήσιο κόστος φροντίδας υγείας. Η VD έχει πολυπαραγοντική αιτιολογία, με κάποιους από τους παράγοντες που την προκαλούν να είναι μη τροποποιήσιμοι, όπως για παράδειγμα η ηλικία και το άρρεν φύλο, και κάποιους άλλους όπως το κάπνισμα, η απουσία άσκησης, οι διαιτητικές συνήθειες, η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και οι δυσλιπιδαιμίες να μπορούν να τροποποιηθούν. Στις παρούσες κατευθυντήριες οδηγίες αναλύονται οι τρόποι διαχείρισης των δυσλιπιδαιμιών ως ουσιαστικό και αναπόσπαστο κομμάτι της πρόληψης της καρδιαγγειακής νόσου. 1.2 Δυσλιπιδαιμίες Ο μεταβολισμός των λιπιδίων μπορεί να διαταραχθεί σε διάφορα στάδιά του, με συνέπεια την εμφάνιση μεταβολών τόσο στα επίπεδα όσο και στη λειτουργικότητα των λιποπρωτεΐνών του πλάσματος. Οι αλλαγές αυτές, είτε μόνες τους είτε σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου μπορούν να επηρεάσουν την ανάπτυξη της αθηροσκλήρωσης. Οι δυσλιπιδαιμίες καλύπτουν ένα ευρύ φάσμα διαταραχών των λιπιδίων, κάποιες εκ των οποίων παρουσιάζουν εξαιρετική σημασία στην πρόληψη της VD. Η αύξηση των επιπέδων της ολικής χοληστερόλης (T) και της χοληστερόλης χαμηλής πυκνότητας (LDL-) αποτελεί το κυριότερο αντικείμενο έρευνας, κυρίως επειδή τα επίπεδά τους μπορούν να τροποποιηθούν με την αλλαγή του τρόπου ζωής και τη χρήση φαρμακευτικής αγωγής. Εντούτοις, υπάρχουν και άλλες μορφές δυσλιπιδαιμίας που ευθύνονται για την ανάπτυξη πρόωρης VD. Επιπρόσθετα, οι δυσλιπιδαιμίες μπορεί να παρουσιάζουν διαφορετική βαρύτητα σε υποομάδες ασθενών, στις οποίες μπορεί να συσχετίζονται με γενετική προδιάθεση για την ανάπτυξη VD ή με την συνύπαρξη συννοσηροτήτων, γεγονός που χρήζει αυξημένης προσοχής για την αντιμετώπιση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου. Οι δυσλιπιδαιμίες μπορεί είτε να σχετίζονται με άλλα νοσήματα (δευτεροπαθείς δυσλιπιδαιμίες) είτε να αποδίδονται στην αλληλεπίδραση μεταξύ της γενετικής προδιάθεσης του ασθενούς και περιβαλλοντικών παραγόντων. 4
2. Συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος 2.1 Προσδιορισμός του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου Οι ασθενείς πρέπει να ταξινομούνται ανάλογα όχι μόνο με τα επίπεδα των λιπιδίων πλάσματος, αλλά και με βάση το συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο που προκύπτει από τη συνύπαρξη και τις συνεργικές αλληλεπιδράσεις άλλων παραγόντων κινδύνου, βλαβών οργάνων και παθήσεων. Η αξιολόγηση αυτή θα πρέπει να περιλαμβάνει τη διαστρωμάτωση κινδύνου με τη χρήση διαγραμμάτων προερχομένων από επιδημιολογικές μελέτες, όπως είναι τα διαγράμματα SORE. Οι τελικές αποφάσεις στις ακολουθούμενες θεραπευτικές στρατηγικές (πώς και πότε θα πρέπει να προστεθούν στη θεραπευτική αγωγή του ασθενούς φάρμακα για την αντιμετώπιση συνυπαρχουσών κλινικών καταστάσεων, όπως για παράδειγμα για τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης) εξαρτώνται από το επίπεδο κινδύνου στο οποίο αξιολογείται ο εκάστοτε ασθενής. Ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος αποτελεί μια συνέχεια και μπορεί να εκτιμηθεί με διαφορετικές μεθόδους, οι οποίες στηρίζονται κυρίως σε επιδημιολογικά δεδομένα από μελέτες κοόρτης. Όλα αυτά τα μοντέλα χαρακτηρίζονται από μειονεκτήματα και πλεονεκτήματα. Η κατηγοριοποίηση σε διαφορετικά επίπεδα συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου γίνεται αυθαίρετα εν τούτοις, η χρήση των μοντέλων συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου συνιστάται λόγω της απλότητάς τους. Η χρήση των γραφημάτων είναι εξαιρετικά δημοφιλής και παρά το γεγονός ότι τα διατηρήσαμε στις παρούσες κατευθυντήριες οδηγίες, συστήνουμε την εφαρμογή των αντίστοιχων αλγορίθμων (βλέπε www.heartscore.org), οι οποίοι παρέχουν ακριβέστερη εκτίμηση του κινδύνου. Ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος που περιγράφεται από τα μοντέλα του διαγράμματος SORE (Eικόνες 1-10) εκφράζεται ως ο απόλυτος κίνδυνος που διατρέχει ένας ασθενής για την ανάπτυξη θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος στη δεκαετία. 5
Xρήση των διαγραμμάτων εκτίμησης καρδιαγγειακού κινδύνου Τα διαγράμματα χαμηλού κινδύνου είναι κατάλληλα για χρήση στο Βέλγιο, τη Γαλλία, την Ελλάδα, την Ιταλία, το Λουξεμβούργο, την Ισπανία, την Ελβετία και τη Πορτογαλία καθώς και σε χώρες στις οποίες παρατηρήθηκε πρόσφατα σημαντική μείωση των ποσοστών θνησιμότητας από καρδιαγγειακά αίτια [βλέπε www.ehnheart.org (στατιστικές VD) για τα πρόσφατα δεδομένα θνησιμότητας]. Στις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες θα πρέπει να χρησιμοποιούνται τα διαγράμματα υψηλού κινδύνου. Σημειώστε ότι πολλές χώρες προχώρησαν σε επαναδιατυπώσεις των διαγραμμάτων προκειμένου να συμπεριλάβουν και τις διαχρονικές τάσεις της θνησιμότητας καθώς και την κατανομή των παραγόντων κινδύνου. Τα διαγράμματα αυτά είναι πιθανόν να προσδιορίζουν καλύτερα τον καρδιαγγειακό κίνδυνο στους πληθυσμούς αυτούς. Προκειμένου να προσδιορίσετε τον 10ετή κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακό νόσημα, βρείτε τον Πίνακα για το φύλο του ασθενούς, το κάπνισμα και την ηλικία του. Εντός του Πίνακα, εντοπίστε το κελί εκείνο που πλησιάζει περισσότερο την αρτηριακή του πίεση και τα επίπεδα ολικής χοληστερόλης (T). Η εκτίμηση κινδύνου θα πρέπει να προσαρμοστεί προς τα πάνω, αν το άτομο προσεγγίζει την επόμενη ηλικιακή ομάδα. Στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου θα πρέπει να παρέχεται συμβουλευτική φροντίδα προκειμένου να παραμείνουν σε αυτή την κατηγορία. Παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχουν συγκεκριμένες οδηγίες αναφορικά στη συχνότητα της συμβουλευτικής, αυτή θα πρέπει να επιτείνεται με την αύξηση του αντίστοιχου κινδύνου. Ο σχετικός κίνδυνος μπορεί να είναι απροσδόκητα υψηλός σε νεαρά άτομα, ακόμη και αν τα επίπεδα του απόλυτου κινδύνου παραμένουν χαμηλά. Το διάγραμμα σχετικού κινδύνου (Eικόνα 11) μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμο στην αναγνώριση και συμβουλευτική των ατόμων αυτών. Τα διαγράμματα παρέχουν μόνο ενδείξεις αναφορικά στην επίδραση της μείωσης των παραγόντων κινδύνου, καθώς αφενός θα υπάρξει χρονική καθυστέρηση μέχρι τη μείωση του κινδύνου και αφετέρου επειδή τα αποτελέσματα τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών γενικώς υπερεκτιμούν τα οφέλη. Η διακοπή του καπνίσματος σχετίζεται με υποδιπλασιασμό του κινδύνου. Η συνύπαρξη και άλλων παραγόντων κινδύνου αυξάνει τον τελικό κίνδυνο (παράδειγμα η χαμηλή τιμή HDL- ή η υψηλή τιμή τριγλυκεριδίων. 6
Εικόνα 1. ιάγραµµα SORE υψηλού κινδύνου Μη καπνιστές Γυναίκες Καπνιστές Πάνω από 15% 10%-14% 5%-9% 3%-4% 2% 1% <1% Ηλικία 10ετής συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος σε πληθυσµούς υψηλού κινδύνου Μη καπνιστές Άντρες Καπνιστές Συστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg) Ολική χοληστερόλη (mmol/l) Εικόνα 1, Διάγραμμα SORE. 10ετής κίνδυνος για ανάπτυξη θανατηφόρου VD σε πληθυσμούς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, με τη χρήση των ακόλουθων παραγόντων κινδύνου: ηλικία, φύλο, κάπνισμα, συστολική αρτηριακή πίεση και ολική χοληστερόλη. Προς υπολογισμό του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου (κίνδυνος θανατηφόρου + κίνδυνος μη θανατηφόρου συμβάματος) από τον κίνδυνο θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος, πολλαπλασιάζουμε επί 3 για τους άντρες και επί 4 για τις γυναίκες. Ο κίνδυνος είναι ελαφρώς μικρότερος για τις μεγαλύτερες ηλικίες. Σημείωση: το διάγραμμα SORE αναφέρεται σε ασθενείς χωρίς γνωστή καρδιαγγειακή νόσο, σακχαρώδη διαβήτη, χρόνια νεφρική νόσο ή πολύ υψηλά επίπεδα μεμονωμένων παραγόντων κινδύνου. Οι ασθενείς αυτοί βρίσκονται ήδη σε υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακού συμβάματος και χρήζουν εντατικής συμβουλευτικής για την τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου. 7
Εικόνα 2. ιάγραµµα SORE χαµηλού κινδύνου Γυναίκες <1% Μη καπνιστές Καπνιστές Πάνω από 15% 10%-14% 5%-9% 3%-4% 2% 1% 10ετής συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος σε πληθυσµούς χαµηλού κινδύνου Άντρες Ηλικία Μη καπνιστές Καπνιστές Συστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg) Ολική χοληστερόλη (mmol/l) Εικόνα 2, Διάγραμμα SORE. 10ετής κίνδυνος για ανάπτυξη θανατηφόρου καρδιαγγειακής νόσου σε πληθυσμούς χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, με τη χρήση των ακόλουθων παραγόντων κινδύνου: ηλικία, φύλο, κάπνισμα, συστολική αρτηριακή πίεση και ολική χοληστερόλη. Προς υπολογισμό του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου (κίνδυνος θανατηφόρου + κίνδυνος μη θανατηφόρου συμβάματος) από τον κίνδυνο θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος, πολλαπλασιάζουμε επί 3 για τους άντρες και επί 4 για τις γυναίκες. Ο κίνδυνος είναι ελαφρώς μικρότερος για τις μεγαλύτερες ηλικίες. Σημείωση: το διάγραμμα SORE αναφέρεται σε ασθενείς χωρίς γνωστή καρδιαγγειακή νόσο, σακχαρώδη διαβήτη, χρόνια νεφρική νόσο ή πολύ υψηλά επίπεδα μεμονωμένων παραγόντων κινδύνου. Οι ασθενείς αυτοί βρίσκονται ήδη σε υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακού συμβάματος και χρήζουν εντατικής συμβουλευτικής για την τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου. 8
Εικόνες 3-10. ιαγράµµατα SORE µε ενσωµάτωση και των τιµών της HDL χοληστερόλης. Ο τρόπος χρήσης τους είναι παρόµοιος αυτού των υπολοίπων διαγραµµάτων Εικόνα 3. ιάγραµµα υψηλού κινδύνου: HDL- = 0.8 mmol/l Μη καπνιστές Γυναίκες Καπνιστές Ηλικία Μη καπνιστές Άντρες Καπνιστές Συστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg) Ολική χοληστερόλη (mmol/l) 9
Εικόνα 4. ιάγραµµα υψηλού κινδύνου: HDL- = 1.0 mmol/l Μη καπνιστές Γυναίκες Καπνιστές Ηλικία Μη καπνιστές Άντρες Καπνιστές Συστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg) Ολική χοληστερόλη (mmol/l) 10
Εικόνα 5. ιάγραµµα υψηλού κινδύνου: HDL- = 1.4 mmol/l Μη καπνιστές Γυναίκες Καπνιστές Ηλικία Μη καπνιστές Άντρες Καπνιστές Συστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg) Ολική χοληστερόλη (mmol/l) 11
Εικόνα 6. ιάγραµµα υψηλού κινδύνου: HDL- = 1.8 mmol/l Μη καπνιστές Γυναίκες Καπνιστές Ηλικία Μη καπνιστές Άντρες Καπνιστές Συστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg) Ολική χοληστερόλη (mmol/l) 12
Εικόνα 7. ιάγραµµα SORE χαµηλού κινδύνου: HDL- = 0.8 mmol/l Μη καπνιστές Γυναίκες Καπνιστές Ηλικία Μη καπνιστές Άντρες Καπνιστές Συστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg) Ολική χοληστερόλη (mmol/l) 13
Εικόνα 8. ιάγραµµα SORE χαµηλού κινδύνου: HDL- = 1.0 mmol/l Μη καπνιστές Γυναίκες Καπνιστές Ηλικία Μη καπνιστές Άντρες Καπνιστές Συστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg) Ολική χοληστερόλη (mmol/l) 14
Εικόνα 9. ιάγραµµα SORE χαµηλού κινδύνου: HDL- = 1.4 mmol/l Μη καπνιστές Γυναίκες Καπνιστές Ηλικία Μη καπνιστές Άντρες Καπνιστές Συστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg) Ολική χοληστερόλη (mmol/l) 15
Εικόνα 10. ιάγραµµα SORE χαµηλού κινδύνου: HDL- = 1.8 mmol/l Μη καπνιστές Γυναίκες Καπνιστές Ηλικία Μη καπνιστές Άντρες Καπνιστές Συστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg) Ολική χοληστερόλη (mmol/l) 16
Εικόνα 11. ιάγραµµα σχετικού κινδύνου Διαγράμματα σχετικού κινδύνου Τα διαγράμματα αυτά μπορούν να χρησιμοποιηθούν προκειμένου να αναδειχθεί η ύπαρξη πιθανότητας, ώστε νεαρά άτομα χαμηλού συνολικού κινδύνου να έχουν αρκετά μεγαλύτερο κίνδυνο συγκριτικά με άλλα άτομα της ίδιας ηλικιακής ομάδας. Η ανίχνευση του κινδύνου που πιθανόν να διατρέχουν, μπορεί να τους ωθήσει στη λήψη αποφάσεων βελτίωσης του σχετικού κινδύνου, όπως η διακοπή του καπνίσματος, η υγιεινή διατροφή και η άσκηση καθώς και να συντελέσει στην αναγνώριση εκείνων των ασθενών που θα χρειαστούν φαρμακευτική αγωγή. Το παρακάτω διάγραμμα αναφέρεται στο σχετικό κίνδυνο και όχι σε ποσοστιαίο απόλυτο κίνδυνο. Έτσι, ένα άτομο που κατατάσσεται για παράδειγμα στη δεξιά άνω γωνία έχει δώδεκα φορές υψηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο συγκρινόμενος με κάποιον που κατατάσσεται στην αριστερή κάτω γωνία. Συστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg) Μη καπνιστές Καπνιστές Ολική χοληστερόλη (mmol/l) Διαγράμματα σχετικού κινδύνου Σημειώστε ότι το παρόν διάγραμμα δείχνει το σχετικό και όχι τον απόλυτο κίνδυνο. Ο κίνδυνος είναι συγκριτικός με το 1 στην κάτω αριστερή γωνία. Επομένως, ένας ασθενής που κατατάσσεται στην πάνω δεξιά γωνία έχει δωδεκαπλάσιο κίνδυνο με κάποιον που κατατάσσεται στην αριστερή κάτω. Σε νεαρούς ασθενείς, ένας χαμηλός απόλυτος κίνδυνος μπορεί να καλύπτει την ύπαρξη ενός πολύ υψηλού σχετικού κινδύνου που πιθανόν να απαιτούσε συμβουλευτική αλλαγή στον τρόπο ζωής. Το γεγονός αυτό αποτελεί σημαντικό πρόβλημα στη διαστρωμάτωση κινδύνου νέων ασθενών με υψηλά επίπεδα παραγόντων κινδύνου. Η εισαγωγή των διαγραμμάτων σχετικού κινδύνου έγινε προκειμένου να καλυφθεί το παραπάνω κενό και να γίνει αντιληπτό ότι, ειδικά σε νεαρούς ασθενείς, οι αλλαγές του τρόπου ζωής μπορούν να μειώσουν το σχετικό κίνδυνο και να αντισταθμίσουν την αναπόφευκτη λόγω της αύξησης της ηλικίας άνοδο του απόλυτου κινδύνου (Εικόνα 11). 17
Ο κίνδυνος αναμένεται να είναι μεγαλύτερος από τον προβλεπόμενο από τα διαγράμματα στις εξής καταστάσεις: Στις κοινωνικά μειονεκτούσες ομάδες. Η κοινωνική περιθωριοποίηση σχετίζεται με την ανάπτυξη πολλών άλλων παραγόντων κινδύνου. Σε άτομα που διαβιούν καθιστικό βίο και ασθενείς με κεντρική παχυσαρκία. Τα χαρακτηριστικά αυτά καθορίζουν πολλούς άλλους παράγοντες κινδύνου. Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη: επανεξέταση των βάσεων δεδομένων από τις οποίες προέκυψαν τα διαγράμματα SORE ανέδειξε τον αυξημένο κίνδυνο στον οποίο βρίσκεται η παραπάνω ομάδα ασθενών. Ο κίνδυνος αυτός, είναι πέντε φορές μεγαλύτερος για τις διαβητικές γυναίκες και τρεις φορές μεγαλύτερος για τους διαβητικούς άντρες. Σε ασθενείς με χαμηλές τιμές HDL χοληστερόλης ή απολιποπρωτεΐνης Α1 (apo A1), αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων, ινωδογόνου, ομοκυστεΐνης, απολιποπρωτεΐνης Β (apo B) και λιποπρωτεΐνης (a) (Lp(a)), οικογενή υπερχοληστερολαιμία (FH) ή αυξημένα επίπεδα hs-rp. Οι παράγοντες αυτοί συνδέονται με αυξημένα επίπεδα κινδύνου και στα δύο φύλα, σε όλες τις ηλικιακές ομάδες και σε όλα τα επίπεδα κινδύνου. Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με υποκλινικές ενδείξεις ύπαρξης αθηροσκλήρωσης, όπως για παράδειγμα η ύπαρξη καρωτιδικών πλακών ή αύξηση του πάχους έσω-μέσου καρωτιδικού τοιχώματος σε υπερηχογραφική μελέτη. Σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία. Σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου, η οποία θεωρείται ότι αυξάνει τον κίνδυνο κατά 1,7 φορές στις γυναίκες και κατά 2,0 φορές στους άντρες. Εν αντιθέσει με τα παραπάνω, ο κίνδυνος μπορεί να είναι χαμηλότερος σε ασθενείς με πολύ υψηλά επίπεδα HDL χοληστερόλης ή με οικογενεια κό ιστορικό μακροζωίας. 18
Επισημάνσεις Τα διαγράμματα μπορούν να βοηθήσουν στη διαστρωμάτωση κινδύνου και την αντιμετώπιση των ασθενών, αλλά θα πρέπει πάντα να ερμηνεύονται με βάση την εμπειρία και τη γνώση του κλινικού γιατρού και την προ των μετρήσεων πιθανότητα του ασθενούς να αναπτύξει καρδιαγγειακή νόσο. Ο κίνδυνος υπερεκτιμάται σε ασθενείς σε χώρες με μειούμενη θνησιμότητα από καρδιαγγειακή νόσο και υποεκτιμάται σε χώρες με αυξανόμενη θνησιμότητα από αυτή. Σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, ο προβλεπόμενος κίνδυνος είναι χαμηλότερος για τις γυναίκες συγκριτικά με τους άντρες. Το γεγονός αυτό μπορεί να είναι παραπλανητικό, καθώς δεν υπάρχει διαφοροποίηση στον αριθμό των αντρών και των γυναικών που τελικά καταλήγουν λόγω θανατηφόρου καρδιαγγειακής νόσου. Καλύτερη παρατήρηση των διαγραμμάτων υποδεικνύει ότι τελικά ο κίνδυνος στις γυναίκες καθυστερεί με την ηλικία, με αποτέλεσμα μια γυναίκα 60 ετών να παρουσιάζει παρόμοιο κίνδυνο με έναν άντρα 50 ετών. 2.2 Επίπεδα κινδύνου Ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι μια συνεχής μεταβλητή. Οι τιμές που χρησιμοποιούνται για να οριοθετήσουν τους ασθενείς υψηλού κινδύνου είναι εν μέρει αυθαίρετες και στηρίζονται στα επίπεδα κινδύνου για τα οποία διαφάνηκε κλινικό όφελος από κλινικές μελέτες. Στην καθημερινή κλινική πράξη, θα πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη πρακτικά θέματα σχετιζόμενα με το σύστημα υγείας και τις ασφαλιστικές παροχές κάθε χώρας. Δεν είναι όμως μόνο οι ασθενείς υψηλού κινδύνου που χρήζουν άμεσης αναγνώρισης και θεραπείας. Οι ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου θα πρέπει επίσης να λαμβάνουν οδηγίες αναφορικά στις αλλαγές του τρόπου ζωής τους ή ακόμη και φαρμακευτική αγωγή, προκειμένου να επιτευχθεί έλεγχος των επιπέδων των λιπιδίων του πλάσματος. Σε αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να γίνεται ότι είναι ρεαλιστικά εφικτό: Πρόληψη περαιτέρω αύξησης του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου. Αύξηση της ευαισθητοποίησης σχετικά με τους κινδύνους που ενέχει ο υψηλός καρδιαγγειακός κίνδυνος. Βελτίωση της ενημέρωσης. Προώθηση των ενεργειών πρωτογενούς πρόληψης. Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου θα πρέπει να εφαρμόζεται συμβουλευτική, προκειμένου να διατηρήσουν το χαμηλό κίνδυνο. Εν ολίγοις, η ένταση των ενεργειών πρόληψης θα πρέπει να εξατομικεύεται στις ανάγκες και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς εκτιμώντας πάντα το συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο. 19
Με βάση τα παραπάνω, προτείνουμε τα παρακάτω επίπεδα συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου: 1) Πολύ υψηλός κίνδυνος Ασθενείς με κάτι από τα παρακάτω: Γνωστή καρδιαγγειακή νόσο διαγνωσμένη με τη βοήθεια επεμβατικής ή μη μεθόδου (πχ. στεφανιαιογραφία, πυρηνική απεικόνιση, stress ηχωκαρδιογραφία, ύπαρξη καρωτιδικών πλακών στην υπερηχογραφία), ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου, οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, στεφανιαίας επαναγγείωσης (αγγειοπλαστική, αορτοστεφανιαία παράκαμψη), άλλων επεμβάσεων αρτηριακής επαναγγείωσης, ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, περιφερικής αρτηριακής νόσου. Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 με συνοδό βλάβη οργάνου στόχου (π.χ. μικροαλβουμινουρία). Μετρίου προς σοβαρού βαθμού χρόνια νεφρική νόσος (ρυθμός σωληναριακής διήθησης (GFR) <60 ml/min/1,73 m 2 ). Υπολογιζόμενος 10ετής κίνδυνος (SORE) 10%. 2) Υψηλός κίνδυνος Ασθενείς με κάτι από τα παρακάτω: Σημαντικά αυξημένους μεμονωμένους παράγοντες κινδύνου, όπως η ύπαρξη οικογενούς δυσλιπιδαιμίας και σοβαρής αρτηριακής υπέρτασης. Υπολογιζόμενο SORE 5% και <10% για 10ετή κίνδυνο θανατηφόρου καρδιαγγειακού νοσήματος. 3) Μέτριος κίνδυνος Οι ασθενείς θεωρούνται μετρίου κινδύνου όταν ο 10ετής τους κίνδυνος υπολογίζεται μεταξύ 1% και <5%. Στην κατηγορία αυτή κατατάσσονται πολλά άτομα μέσης ηλικίας. Ο κίνδυνος αυτός διαμορφώνεται επιπλέον και από την ύπαρξη θετικού οικογενειακού ιστορικού πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου, κεντρικής παχυσαρκίας, από το βαθμό σωματικής άσκησης, τα επίπεδα HDL χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων, hsrp, λιποπρωτεΐνης (a), ινωδογόνου, ομοκυστεΐνης, απολιποπρωτεΐνης Β καθώς και από την κοινωνική τάξη. 4) Χαμηλός κίνδυνος Στην κατηγορία χαμηλού κινδύνου κατατάσσονται τα άτομα με SORE <1%. Στον Πίνακα 3 παρουσιάζονται συνοπτικά οι διαφορετικές στρατηγικές παρέμβασης ως συνάρτηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου και των επιπέδων της LDL χοληστερόλης. 20
Πίνακας 3. Στρατηγικές παρέμβασης ως συνάρτηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου και των επιπέδων της LDL χοληστερόλης Συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος (SORE) % <1 <70 mg/dl <1.8 mmol/l Καμία παρέμβαση στα επίπεδα λιπιδίων 70 έως <100 mg/dl 1.8 έως <2.5 mmol/l Καμία παρέμβαση στα επίπεδα λιπιδίων Επίπεδα LDL χοληστερόλης 100 έως <155 mg/dl 2.5 έως <4.0 mmol/l Αλλαγές του τρόπου ζωής 155 έως <190 mg/dl 4.0 έως <4.9 mmol/l Αλλαγές του τρόπου ζωής >190 mg/dl >4.9 mmol/l Αλλαγές του τρόπου ζωής. Επί αποτυχίας θεραπευτική αγωγή Κλάση a /Επίπεδο b I/ I/ I/ I/ IIa/A 1 έως <5 Αλλαγές του τρόπου ζωής Αλλαγές του τρόπου ζωής Αλλαγές του τρόπου ζωής. Επί αποτυχίας θεραπευτική αγωγή Αλλαγές του τρόπου ζωής. Επί αποτυχίας θεραπευτική αγωγή Αλλαγές του τρόπου ζωής. Επί αποτυχίας θεραπευτική αγωγή Κλάση a /Επίπεδο b I/ I/ IIa/A IIa/A I/A 5 έως <10 ή υψηλού κινδύνου Αλλαγές του τρόπου ζωής σκεφτείτε την έναρξη θεραπευτικής αγωγής* Αλλαγές του τρόπου ζωής σκεφτείτε την έναρξη θεραπευτικής αγωγής* Αλλαγές του τρόπου ζωής και άμεση έναρξη θεραπευτικής αγωγής Αλλαγές του τρόπου ζωής και άμεση έναρξη θεραπευτικής αγωγής Αλλαγές του τρόπου ζωής και άμεση έναρξη θεραπευτικής αγωγής Κλάση a /Επίπεδο b IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A 10 ή πολύ υψηλού κινδύνου Αλλαγές του τρόπου ζωής σκεφτείτε την έναρξη θεραπευτικής αγωγής* Αλλαγές του τρόπου ζωής και άμεση έναρξη θεραπευτικής αγωγής Αλλαγές του τρόπου ζωής και άμεση έναρξη θεραπευτικής αγωγής Αλλαγές του τρόπου ζωής και άμεση έναρξη θεραπευτικής αγωγής Αλλαγές του τρόπου ζωής και άμεση έναρξη θεραπευτικής αγωγής Κλάση a /Επίπεδο b IIa/A IIa/A I/A I/A I/A *σε ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο έναρξης φαρμακευτικής αγωγής με στατίνες, ανεξάρτητα από τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης. a = κλάση ένδειξης, b = επίπεδο απόδειξης LDL χοληστερόλη= χοληστερόλη χαμηλής πυκνότητας. 21
3. Αξιολόγηση των λιπιδίων και των παραμέτρων απολιποπρωτεΐνης Πίνακας 4. Συστάσεις για το λιπιδαιμικό προφίλ προς αξιολόγηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου Κλινική κατάσταση Κλάση a Επίπεδο b Προσδιορισμός του λιπιδαιμικού προφίλ ενδείκνυται σε άτομα με: Σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 I Εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο I Αρτηριακή υπέρταση I Κάπνισμα I ΒΜΙ 30 kg/m 2 ή περιφέρεια μέσης 94 cm (90 cm c ) για τους άντρες και 80 cm για τις γυναίκες I Οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου I Χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα I Χρόνια νεφρική νόσο I Οικογενειακό ιστορικό οικογενούς δυσλιπιδαιμίας I Προσδιορισμός του λιπιδαιμικού προφίλ συνιστάται σε άντρες ηλικίας >40 και γυναίκες >50 έτη a = κλάση ένδειξης, b = επίπεδο απόδειξης c = για άντρες ασιατικής φυλής ΒΜΙ = δείκτης μάζας σώματος IIb Για τις αναλύσεις αυτές υπάρχουν εμπορικά διαθέσιμες μέθοδοι. Διαφοροποιήσεις στη μεθοδολογία μπορεί να οδηγήσουν σε παραποιήσεις των τιμών, ειδικά σε ασθενείς με πολύ υψηλά επίπεδα λιπιδίων αίματος ή επί παρουσίας αλληλεπιδρουσών πρωτεϊνών. Οι πρόσφατες εξελίξεις στην ξηρά χημεία, κατέστησαν δυνατή την ταχεία ανάλυση των λιπιδίων του αίματος. Εν τούτοις, μόνο πιστοποιημένα και τυποποιημένα προϊόντα πρέπει να χρησιμοποιούνται στην καθ ημέρα πράξη για τον σκοπό αυτό. 22
Πίνακας 5. Συστάσεις για εξέταση λιπιδίων για τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρδιαγγειακού κινδύνου Συστάσεις Κλάση a Επίπεδο b Ο προσδιορισμός της ολικής χοληστερόλης συστήνεται για τον προσδιορισμό του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου με τη βοήθεια του συστήματος SORE. Ο προσδιορισμός της LDL χοληστερόλης συστήνεται ως η αρχική εξέταση ανάλυσης λιπιδίων για τον προσυμπτωματικό έλεγχο και την εκτίμηση του κινδύνου. Οι τιμές των τριγλυκεριδίων πλάσματος προσθέτουν πληροφορίες σχετικά με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και ενδείκνυται για την εκτίμησή του. Η HDL χοληστερόλη είναι ισχυρός παράγοντας κινδύνου και συστήνεται η χρήση της για την εκτίμηση του κινδύνου. Η μη HDL χοληστερόλη πρέπει να χρησιμοποιείται ως εναλλακτικός δείκτης κινδύνου, ειδικά σε συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη, μεταβολικό σύνδρομο ή χρόνια νεφρική νόσο. Ο προσδιορισμός της λιποπρωτεΐνης (a) συστήνεται σε επιλεγμένες περιπτώσεις υψηλού κινδύνου και σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου. Η απολιποπρωτεΐνη Β θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ως εναλλακτικός δείκτης κινδύνου, ειδικά σε συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη, μεταβολικό σύνδρομο ή χρόνια νεφρική νόσο. Ο λόγος: απολιποπρωτεΐνη Β/απολιποπρωτεΐνη Α1 συνδυάζει την εκτίμηση κινδύνου που προκύπτει από την ανάλυση των δύο απολιποπρωτεϊνών και συστήνεται ως εναλλακτική εξέταση για τον προσυμπτωματικό έλεγχο. Ο λόγος: μη HDL χοληστερόλη/ HDL χοληστερόλη συστήνεται ως εναλλακτική εξέταση για τον προσυμπτωματικό έλεγχο. a = κλάση ένδειξης, b = επίπεδο απόδειξης HDL χοληστερόλη= χοληστερόλη υψηλής πυκνότητας, LDL χοληστερόλη = χοληστερόλη χαμηλής πυκνότητας I I I I IIa IIa IIa IIb IIb 23
Πίνακας 6. Συστάσεις για εξέταση λιπιδίων για το χαρακτηρισμό της δυσλιπιδαιμίας προ της ενάρξεως θεραπείας Συστάσεις Κλάση a Επίπεδο b Ο προσδιορισμός της LDL χοληστερόλης συστήνεται ως η αρχική εξέταση ανάλυσης λιπιδίων. Οι τιμές των τριγλυκεριδίων πλάσματος προσθέτουν πληροφορίες σχετικά με τον κίνδυνο και χρησιμοποιούνται για την διάγνωση και την επιλογή της θεραπείας. Ο προσδιορισμός της HDL χοληστερόλης συστήνεται πριν την έναρξη της θεραπείας. Η μη HDL χοληστερόλη πρέπει να χρησιμοποιείται για περαιτέρω χαρακτηρισμό των συνδυασμένων δυσλιπιδαιμιών και της δυσλιπιδαιμίας στο σακχαρώδη διαβήτη, το μεταβολικό σύνδρομο και τη χρόνια νεφρική νόσο. Η Απολιποπρωτεΐνη Β θα πρέπει να χρησιμοποιείται για περαιτέρω χαρακτηρισμό των συνδυασμένων δυσλιπιδαιμιών και της δυσλιπιδαιμίας στον σακχαρώδη διαβήτη, το μεταβολικό σύνδρομο και τη χρόνια νεφρική νόσο. Ο προσδιορισμός της λιποπρωτεΐνης (a) συστήνεται σε επιλεγμένες περιπτώσεις υψηλού κινδύνου και σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου. Ο προσδιορισμός της ολικής χοληστερόλης θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, αλλά συνήθως δεν επαρκεί για τον χαρακτηρισμό της δυσλιπιδαιμίας προ της ενάρξεως θεραπείας. I I I IIa IIa IIa ΙΙb a = κλάση ένδειξης, b = επίπεδο απόδειξης HDL χοληστερόλη= χοληστερόλη υψηλής πυκνότητας, LDL χοληστερόλη = χοληστερόλη χαμηλής πυκνότητας 24