AI HTIKH EPMATO O IA ΤΕΥΧOΣ 49 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ 2009 Οι τέσσερις εποχές της φροντίδας του δέρματος: Η χρησιμότητα των φυσικών συστατικών Ουλές ακμής: Αναφορά κατάστασης σχετικά με τη θεραπεία και την αντιμετώπιση Σκέψεις γύρω από τη διεργασία της γήρανσης Μια βήμα προς βήμα προσέγγιση της αντιμετώπισης και θεραπείας του μελάσματος Νησηδιακός μισχωτός κρήμνος: Χρήσιμο εργαλείο για την επανόρθωση των ελλειμμάτων του μετώπου ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθμός Άδειας 385/1989 (X+7) EKΔOTΩN EΦHMEPIΔEΣ ΠEPIOΔIKA EKΔOTHΣ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, ΓΛΥΦΑΔΑ 166 74 AΔ. ΣYΣK. 400/1991 KΔA Αγ. Νικολάου 102 166 74 Γλυφάδα e-mail: pitsilid@otenet.gr
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ [ΕΤΟΣ 11ο, ΤΕΥΧΟΣ 49, ΙΟΥΛΙΟΣ-ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ 2009] AI HTIKH EPMATO O IA ΙΔΙOΚΤΗΣΙΑ: Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε., Αγ. Νικολάου 102, 166 74 Γλυφάδα, Τηλ.: 210-8947.002 - Fax: 210-8941.551 www.pitsilidis.gr, e-mail: info@pitsilidis.gr ΚΩΔΙΚΟΣ: 5494 ΕΚΔOΤΗΣ: Mιχάλης Πιτσιλίδης Λάμπρου Πορφύρα 11, 166 73 Βούλα 8 44 ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Νινέττα Βατικιώτη OΙΚONOMΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Γιώργος Παναγόπουλος ART DIRECTOR: Βιργινία Κάππα ΜΕΤΑΦΡΑΣΕΙΣ: Βεατρίκη Σαμπατάκου ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Σπύρος Τζωρτζίνης ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Σοφία Κολοβού > Οι τέσσερις εποχές της φροντίδας του δέρματος: Η χρησιμότητα των φυσικών συστατικών...6 > Ουλές ακμής: Αναφορά κατάστασης σχετικά με τη θεραπεία και την αντιμετώπιση...18 > Σκέψεις γύρω από τη διεργασία της γήρανσης...26 ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ: Κοσσυβάκη Όλγα, Βιβέττα Λαϊνιώτη ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ: Σταμάτης Κωνσταντάτος ΔΙΕΚΠΕΡΑΙΩΣΗ: Μιχάλης Αιγινίτης > Μια βήμα προς βήμα προσέγγιση της αντιμετώπισης και θεραπείας του μελάσματος...34 Aπαγορεύεται κάθε αναδημοσίευση ύλης του παρόντος περιοδικού χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη. > Νησηδιακός μισχωτός κρήμνος: Χρήσιμο εργαλείο για την επανόρθωση των ελλειμμάτων του μετώπου...44 4 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
Οι τέσσερις εποχές της φροντίδας του δέρματος: Η χρησιμότητα των φυσικών συστατικών Wilma F. Bergfeld, MD, Διευθύντρια Κλινικής Έρευνας και Δερματοπαθολογίας, The Cleveland Clinic Foundation, Οχάιο, Joseph F. Fowler, Jr, MD, Κλινικός Καθηγητής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Louisville, Κεντάκι, Leslie S. Baumann, MD, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου του Μαϊάμι, Φλόριντα, Susan C. Taylor, MD, Διευθύντρια Skin of Color Center, St. Luke s-roosevelt Hospital Center, και Αναπληρώτρια Κλινική Καθηγήτρια, Πανεπιστήμιο Κολούμπια, Νέα Υόρκη, Ν.Υ. Η τάση στροφής προς τη συμπληρωματική ιατρική (complementary medicine), που περιλαμβάνει τη χρήση δραστικών φυσικών συστατικών (active naturals), είναι εμφανής τόσο στη γενική ιατρική όσο και στη δερματολογία ειδικότερα. Οι δραστικές φυσικές ουσίες, όπως το αλεύρι βρόμης, η σόγια, το χαμομήλι και το εκχύλισμα γλυκύρριζας, χρησιμοποιούνται εδώ και αιώνες για την αντιμετώπιση παθολογικών καταστάσεων του δέρματος και για την καθημερινή φροντίδα του. Τα φυσικά αυτά συστατικά έχουν την ικανότητα να διατηρούν τη λειτουργία του δερματικού φραγμού (skin barrier), κάτι που αποτελεί σημαντικό θεραπευτικό στόχο στην εποχική δερματική φροντίδα. Επιπλέον, τα δραστικά φυσικά συστατικά έχουν ιδιότητες αντιφλεγμονώδεις και αποχρωματισμού που είναι απαραίτητες για τη διατήρηση της υγείας και της καλής εμφάνισης του εκτεθειμένου στον ήλιο δέρματος. Στο άρθρο αυτό, θα συζητήσουμε την ικανότητα των δραστικών φυσικών συστατικών να διατηρούν την υγεία του δέρματος και τις τέσσερις εποχές του χρόνου. Ο ι εποχικές αλλαγές επηρεάζουν την κερατίνη στιβάδα (stratum corneum, SC), αυξάνοντας έτσι τη σπουδαιότητα της προστασίας και διατήρησης του φραγμού. Ο ψυχρός και υγρός καιρός διακυβεύει την κατάσταση των λιπιδίων και της ενυδάτωσης της SC και η έκθεση στην υπεριώδη (UV) ακτινοβολία σε όλη τη διάρκεια του έτους συνιστά οξειδωτική προσβολή, με συνέπειες για το ανοσοποιητικό σύστημα. Τα τσιμπήματα των εντόμων και τα αλλεργιογόνα εξ επαφής δημιουργούν φυσικά ρήγματα που είναι δυνατό να καταλήξουν σε κνησμό και τοπικές ανοσοαντιδράσεις. Ο ζεστός καιρός προάγει την απολέπιση του δέρματος του χειμώνα και η έκθεση στις υπαίθριες συνθήκες το καλοκαίρι οδηγεί σε αλλαγές της μελάγχρωσης και ανησυχίες για την υπέρμετρη τριχοφυΐα του σώματος. Εποχικές επιδράσεις στην κερατινή στιβάδα: Οι απόψεις αλλάζουν Παρότι η SC είναι μέρος της επιδερμίδας, αναγνωρίζεται επίσης και ως όργανο με ειδικές ομοιοστατικές λειτουργίες (1). Η SC αποτελεί σημαντικό σύνορο (frontier) του ανοσοποιητικού συστήματος. Ως φραγμός στο περιβάλλον, η SC είναι η επιφάνεια διασύνδεσης με τον εξωτερικό κόσμο, με αποστολή να προστατεύει το σώμα από την απώλεια υγρών και να εμποδίζει τη διείσδυση μικροοργανισμών, οξειδωτικών και άλλων ρυπαντών. Αυξάνονται διαρκώς τα στοι- 6 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
χεία που δείχνουν ότι η SC είναι ένας πολύπλοκος βιοαισθητήρας (biosensor) ο οποίος στέλνει σήματα τόσο στα κερατινοκύτταρα (keratinocytes) όσο και στα απύρηνα κερατινοποιημένα αποπλατυσμένα κύτταρα της επιφανειακής στιβάδας (corneocytes) για να ανταποκριθούν στα εξωτερικά στρες και να ξεκινήσουν διαδικασίες επανόρθωσης (repairs) (1). Μια άλλη πλευρά της λειτουργίας του βιοαισθητήρα είναι η ικανότητα διατήρησης της ενυδάτωσης του δέρματος (1). Η ρύθμιση της ενυδάτωσης από την SC αποτελεί συνάρτηση: (1) των διακυτταρικών φυλλωτών λιπιδίων, (2) του φυσικού φραγμού που παρέχουν οι στιβάδες της SC και των απύρηνων κερατινοποιημένων κυττάρων που θα αποπέσουν και (3) ενός μείγματος υδατοδιαλυτών χημικών ενώσεων χαμηλού μοριακού βάρους που σχηματίζονται εντός των απύρηνων κερατινοποιημένων κυττάρων και λέγονται φυσικός ενυδατικός παράγοντας ή φυσικός συντελεστής υδάτωσης (natural moisturizing factor [NMF]). Φυσικός ενυδατικός παράγοντας Η προφιλαγγρίνη (profilaggrin), μια μεγάλη, αδιάλυτη στο νερό πρωτεΐνη που υπάρχει στην εξωτερική ζώνη της κοκκώδους στιβάδας, είναι άλλο ένα σημαντικό συστατικό της ικανότητας ενυδάτωσης του δέρματος. Καθώς τα ώριμα κοκκιοκύτταρα μετακινούνται προς τα επάνω, επιπεδοποιούνται σε σχέση με την αρχική κυβοειδή μορφή τους ως αποτέλεσμα της αποφωσφορυλίωσης και της διάσπασης της προφιλαγγρίνης σε φιλαγγρίνη. Η φιλαγγρίνη, που υπάρχει στις βαθύτερες στιβάδες της SC, είναι εξαιρετικά υδατοδιαλυτή και αποτελείται από λιπίδια τα οποία δεσμεύονται στο νερό σχηματίζοντας την εξωτερική στιβάδα της SC. Η φιλαγγρίνη υφίσταται πρωτεόλυση σε μικρές υδατοδιαλυτές χημικές ενώσεις που ονομάζονται συλλογικά NMF. Ο NMF αποτελείται από ένα υγροσκοπικό μείγμα αμινοξέων, γαλακτικού οξέος, ουρίας, κιτρικών και σακχάρων. Ο NMF διευκολύνει την ενυδάτωση της SC και της προσδίδει ευκαμψία παρά την ξηραντική (dessicating) δράση του περιβάλλοντος. Η απομάκρυνση του NMF μειώνει την ικανότητα της SC να δεσμεύει νερό επειδή η SC δεν είναι υγραντική (humectant) και δεν μπορεί να αποκαταστήσει την ελαστικότητα του δέρματος. Περιβαλλοντικές συνθήκες και λειτουργία του δερματικού φραγμού Το πάχος της SC ποικίλλει ανάλογα με τη σχετική υγρασία, η οποία, στις εύκρατες ζώνες, είναι χαμηλή το χειμώνα και υψηλή το καλοκαίρι. Κατά τον ίδιο τρόπο, τα επίπεδα της προφιλαγγρίνης ποικίλλουν σε αντίστροφη σχέση με την υγρασία. Όταν αυξάνεται η υγρασία, λαμβάνει χώρα ο μεταβολισμός της φιλαγγρίνης σε NMF στις πιο επιφανειακές στιβάδες της SC. Σε ξηρά περιβάλλοντα, ο σχηματισμός NMF λαμβάνει χώρα στις βαθύτερες στιβάδες. Τα αποτελέσματα μελετών σε ζώα δείχνουν ότι, όταν μειώνεται σημαντικά η περιβαλλοντική υγρασία, μειώνεται η δημιουργία ελεύθερων αμινοξέων, ο σχηματισμός NMF και η ικανότητα της SC να διατηρεί την ενυδάτωση (2). Ο σχηματισμός του NMF επηρεάζεται επίσης από τις προκαλούμενες από τη UV ακτινοβολία βλάβες. Η UVB ακτινοβολία ειδικότερα μπλοκάρει το μεταβολισμό της φιλαγγρίνης σε NMF. Η κανονική και ομοιόμορφη αποφολίδωση είναι άλλη μια σημαντική πλευρά της ομαλής λειτουργίας του δερματικού φραγμού που επηρεάζεται από περιβαλλοντικούς παράγοντες. Τη φυσιολογική αποφολίδωση διευκολύνουν οι πρωτεάσες που αποδομούν τα γλυκοπρωτεϊνικά σύμπλοκα στα κερατινοποιημένα δεσμοσώματα (corneodesmosomes) (πλάκες προσκόλλησης [attachment plaques]). Η δράση των πρωτεασών ελέγχεται από το νερό, το ph και τη φασική συμπεριφορά των διακυτταρικών λιπιδίων. Σε σχετική υγρασία 10%, η αποδόμηση των δεσμοσωμάτων μειώνεται σημαντικά (3). Αυτό μπορεί να είναι αποτέλεσμα της μειωμένης δράσης των υδρολασών της Sc. Δυσλειτουργία του δερματικού φραγμού Αρκετοί είναι οι παράγοντες που επηρεάζουν την ακεραιότητα και τη λειτουργία του δερματικού φραγμού: περιβαλλοντικοί παράγοντες (π.χ. η σχετική υγρασία, η UV ακτινοβολία ή ο άνεμος), η πρόσληψη υγρών, νοσηρές καταστάσεις που συνοδεύονται από αφυδάτωση, διατροφικές ανεπάρκειες, η γήρανση, οι βλάβες που οφείλονται στο φως, η απομάκρυνση των λιπιδίων από επιφανειοδραστικές και άλλες χημικές ουσίες και τα αυξημένα επίπεδα των κυκλοφορητικών γλυκοκορτικοειδών κατά τη διάρκεια ψυχολογικού στρες. Οι παράγοντες αυτοί μπορούν να οδηγήσουν σε επιβραδυμένη επανόρθωση του φραγμού. Επανόρθωση του δερματικού φραγμού Η διαδερματική απώλεια ύδατος (transepidermal water loss [TEWL]) αποτελεί σημαντικό σημάδι για επανόρθωση του δερματικού φραγμού. Σε μια μελέτη των Denda και συνεργατών (4), ποντικοί διατηρήθηκαν σε συνθήκες ξηρασίας (< 10% σχετική υγρασία) ή υγρασίας (> 80% σχετική υγρασία) για 48 ώρες. Κάτω από συνθήκες ξηρασίας, η επιδερμική σύνθεση αυξήθηκε σημαντικά (Ρ =.0001), έλαβε χώρα υπερ- Τεύχος 49 7
τροφία και αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων του χορίου και υπήρχαν ιστολογικές ενδείξεις φλεγμονής. Ωστόσο, η έκθεση σε υγρό περιβάλλον δεν προκάλεσε τις αλλαγές αυτές. Σε ένα πείραμα δεύτερης φάσης της έρευνας, τα πειραματόζωα παρέμειναν σε ξηρό περιβάλλον για 48 ώρες πριν από εφαρμογή ακετόνης και κατόπίν τοποθετήθηκαν και πάλι σε ξηρό περιβάλλον. Μετά την εφαρμογή ακετόνης, το δέρμα τους στεγανοποιήθηκε με πλαστικό ή διαδοχικές εφαρμογές βαζελίνης ή χρησιμοποιήθηκε μια μη αποφρακτική ουσία (γλυκερόλη 10%). Σε μια ομάδα ελέγχου δεν εφαρμόστηκε καμία από τις παρεμβάσεις αυτές και παρέμεινε σε ξηρό περιβάλλον. Η φυσική απόφραξη εμπόδισε την υπερπλασία που προκαλείται από την έκθεση σε χαμηλή σχετική υγρασία, όπως και η ενυδάτωση με γλυκερίνη. Αυτό αποδεικνύει ότι το δέρμα που εκτίθεται σε ξηρό περιβάλλον μετά από διάσπαση του δερματικού φραγμού αναπτύσσει αλλοιώσεις των μαστοκυττάρων του χορίου ενδεικτικές φλεγμονής του δέρματος. Περιβαλλοντικές επιδράσεις στα λιπίδια της κερατινής στιβάδας Και το εξωτερικό περιβάλλον επίσης επηρεάζει τα επίπεδα και τη σύνθεση των λιπιδίων της επιδερμίδας. Ο χειμώνας στα εύκρατα κλίμακα συνδέεται με χαμηλή υγρασία, τόσο στους εξωτερικούς όσο και στους εσωτερικούς χώρους. Η εποχική αύξηση του ξεφλουδίσματος, της ξηρότητας ή της τραχύτητας του δέρματος έχει αποδειχθεί ότι μπορούν να αποδοθούν στις αλλαγές της υγρασίας (5). Έχουν επίσης αποδειχθεί εποχικές αλλαγές των λιπιδίων της SC, και ιδιαίτερα των κεραμιδίων, σε περιβάλλοντα με χαμηλή σχετική υγρασία. Στους Καυκάσιους, τα επίπεδα του κεραμιδίου 1 μειώνονται το χειμώνα και η μείωση αυτή συνοδεύεται από ελάττωση της περιεκτικότητας σε λινελαϊκά και κεκορεσμένα λιπαρά οξέα και από αύξηση της περιεκτικότητας σε ελαϊκά (6). Διατήρηση της ακεραιότητας του δερματικού φραγμού Με τη σωστή φροντίδα του δέρματος μπορεί να διατηρηθεί η ακεραιότητα του δερματικού φραγμού όταν δέχεται περιβαλλοντικές προσβολές. Επειδή τα αληθινά σαπούνια είναι επιφανειοδραστικές ουσίες με δυσμενείς επιδράσεις στη λειτουργία της SC, πρέπει να ελαχιστοποιείται η χρήση τους. Η αντικατάσταση των συνηθέστερα απαντώμενων στην επιδερμίδα λιπιδίων (και ιδιαίτερα των κεραμιδίων και της χοληστερόλης), η μείωση της TEWL μέσω αποφρακτικών ουσιών και η βελτίωση της ενυδάτωσης με υγραντικές ουσίες είναι όλα σημαντικές στρατηγικές για τη διατήρηση της ακεραιότητας του δερματικού φραγμού σε περιβάλλοντα με χαμηλή σχετική υγρασία. Το καλοκαίρι είναι ευκολότερη η διατήρηση της ακεραιότητας του δερματικού φραγμού λόγω των υψηλότερων επιπέδων υγρασίας, επειδή η υγρασία και η εφίδρωση υδατώνουν το δέρμα. Απαιτούνται, ωστόσο, αντιηλιακά ευρέος φάσματος που μπλοκάρουν την ηλιακή ακτινοβολία, για να μειωθούν οι επιδράσεις της UV ακτινοβολίας στα λιπίδια της SC. Αιτίες και μηχανισμοί των προβλημάτων του δέρματος το χειμώνα Οι χαμηλές θερμοκρασίες και τα χαμηλά επίπεδα υγρασίας που επικρατούν το χειμώνα έχουν ως αποτέλεσμα μη φυσιολογικές μηχανικές ιδιότητες της SC, μειωμένη λειτουργία του φραγμού της SC, ανώμαλη απολέπιση και αύξηση των μαστοκυττάρων στο χόριο και της ισταμίνης. Η σωστή αναλογία των λιπιδίων έχει κρίσιμη σημασία για τη λειτουργία της SC. Τα ολικά λιπίδια της SC, όπως επίσης και η χοληστερόλη και τα κεραμίδια, μειώνονται στο δέρμα των Καυκάσιων το χειμώνα. Η αναλογία λινελαϊκού οξέος κεραμιδίου 1 και ελαϊκού οξέος κεραμιδίου 1 αλλάζει το χειμώνα. Η αντικατάσταση του λινελαϊκού οξέος με ελαϊκό οξύ μπορεί να συμβάλλει στο σχηματισμό ασθενέστερης SC το χειμώνα, με μεγαλύτερη επιρρέπεια στα ελαττώματα της απολέπισης και της ξήρωσης (6). Η ενυδάτωση του δέρματος είναι επίσης σημαντική για την ομαλή αποδόμηση των δεσμοσωμάτων. Οι αλλαγές της βιοχημείας των κεραμιδίων, του NMF και της απολέπισης που προκύπτουν από τη χαμηλή σχετική υγρασία συμβάλλουν όλα στην πάχυνση και την ξηρότητα του δέρματος που παρατηρούνται το χειμώνα (2, 3). Φαγούρα και διαταραχές του δέρματος στο αποκορύφωμα του χειμώνα Η αύξηση των επιπέδων των μαστοκυττάρων και της ισταμίνης συμβάλλει στη φαγούρα του δέρματος το χειμώνα. Οι Ashida και Denda (7) ανέφεραν αύξηση της περιεκτικότητας σε μαστοκύτταρα και ισταμίνη σε άτριχους ποντικούς που τοποθετήθηκαν σε ξηρό περιβάλλον (< 10% σχετική υγρασία) για 3 ημέρες. Ωστόσο, η εφαρμογή ενυδατικών προϊόντων άμβλυνε το αποτέλεσμα αυτό. Οι Hancox και συνεργάτες (8) ανέφεραν πρόσφατα εποχικές επιδεινώσεις αρκετών δερματικών διαταραχών, όπως η ατοπική δερματίτιδα/το έκζεμα, η δερ- 8 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
ματίτιδα εξ επαφής, η ψωρίαση και η ξήρωση και το ξηρό, ωχρό δέρμα το χειμώνα. Τα αποτελέσματα μιας σκανδιναβικής μελέτης έδειξαν ότι το δέρμα 10 ατόμων με ατοπικό έκζεμα έγινε σημαντικά τραχύτερο και ξηρότερο σε σύγκριση με το δέρμα 10 μαρτύρων (Ρ <.05) όταν η σχετική υγρασία μειώθηκε σε 30% σε θάλαμο ελεγχόμενων κλιματικών συνθηκών (climatic chamber) (5). Τα ευρήματα αυτά δείχνουν ότι η έκθεση στον ψυχρό χειμερινό αέρα μπορεί να είναι ιδιαίτερα επιβλαβής για τα άτομα με ατοπική δερματίτιδα. Τα αποτελέσματα μιας ολλανδικής μελέτης έδειξαν ότι οι πομφώδεις και ερυθηματώδεις αποκρίσεις (wheal-and-erythema responses) ήταν σοβαρότερες το Νοέμβριο από ό,τι τον Ιούλιο (9). Το δέρμα ήταν πιο ξηρό και η φλεγμονώδης απόκριση σοβαρότερη το χειμώνα, πιθανώς λόγω μειωμένης ικανότητας του δερματικού φραγμού. Αλεύρι βρόμης για τη φροντίδα του δέρματος το χειμώνα Σημαντικός στόχος στη φροντίδα του δέρματος το χειμώνα είναι η υποστήριξη και επανόρθωση του επιδερμικού φραγμού με ήπια προϊόντα που μπορούν να αναπληρώνουν τα λιπίδια. Πρόσφατα, επανεξετάστηκαν τα προϊόντα βρόμης για την αντιμετώπιση του ξηρού και κνησμώδους δέρματος του χειμώνα. Η χρησιμοποίηση της βρόμης στη φροντίδα του δέρματος χρονολογείται από την εποχή της αρχαίας Αιγύπτου (10). Το κολλοειδές αλεύρι βρόμης (colloidal oatmeal), που παρασκευάζεται από αποφλοιωμένους καρπούς βρόμης αλεσμένους σε λεπτή σκόνη, αποτελεί σπουδαία εξέλιξη σε σχέση με τα παλαιότερα σκευάσματα από ολόκληρους καρπούς βρόμης. Το κολλοειδές αλεύρι βρόμης διαλύεται εύκολα στο νερό, σχηματίζοντας μια ιξώδη υδροκολλοειδή γέλη επάνω στην επιφάνεια του δέρματος. Σήμερα, η βρόμη και τα παράγωγά της συγκαταλέγονται στα ελάχιστα φυσικά συστατικά που διέπονται από τις ρυθμίσεις της αμερικανικής Food and Drug Administration (FDA [Υπηρεσίας Τροφίμων και Φαρμάκων]). Το κολλοειδές αλεύρι βρόμης περιέχει 10% έως 18% πρωτεΐνες, 60% έως 64% πολυσακχαρίτες, όπως επίσης και λιπίδια, ένζυμα, σαπωνίνες, συνθετικούς αναστολείς προσταγλανδινών, βιταμίνες και φλαβονοειδή (11). Το περιεχόμενο του κολλοειδούς αλευριού βρόμης μπορεί να αποβεί εξαιρετικά πολύτιμο για τη φροντίδα του δέρματος το χειμώνα. Το αλεύρι βρόμης έχει χαμηλότερο επίπεδο ph από του ανθρώπινου δέρματος, γεγονός που επιτρέπει την απορρόφηση των ελαίων και της βρομιάς πάνω στο δέρμα (12). Θετικά φορτισμένες θέσεις στις πρωτεΐνες της βρόμης βοηθούν το αλεύρι βρόμης να δεσμεύεται στα αρνητικά φορτισμένα δερματικά συστατικά, γεγονός που βοηθά στην πρόσδεση των ενυδατικών παραγόντων. Οι πρωτεΐνες της βρόμης επηρεάζουν τη λειτουργία του δερματικού φραγμού αποθέτοντας ένα λεπτό στρώμα επάνω στο δέρμα (12). Επιπρόσθετα, οι πρωτεΐνες της βρόμης έχουν υψηλές ικανότητες ενυδάτωσης και δέσμευσης των λιπών (13) και μπορούν να ρυθμίζουν (buffer) τα οξέα και τις βάσεις, γεγονός που βοηθά στη διατήρηση της ακεραιότητας του δερματικού φραγμού (14). Οι β-γλυκάνες της βρόμης είναι υδατοδιαλυτοί πολυσακχαρίτες (15) που σχηματίζουν μια ιξώδη υγραντική γέλη. Τα σημαντικότερα λιπίδια της βρόμης είναι τα τριγλυκερίδια και τα φωσφολιπίδια. Τα λιπίδια της βρόμης περιέχουν επίσης ελαϊκό, λινελαϊκό και λινολενικό οξύ, καθώς επίσης και στερόλες, ουσίες που είναι όλες δραστικές στην SC (16). Η TEWL μειώνεται με την εφαρμογή γαλακτωμάτων λιπιδίων σε νερό (lipid-in-water emulsions), όπως αποδεικνύεται στα πρόωρα βρέφη. Επιπλέον, τα λιπίδια της βρόμης είναι δυνατό να διαθέτουν αντιφλεγμονώδη δραστικότητα (17, 18). Άλλες ιδιότητες της βρόμης χρήσιμες στη φροντίδα του δέρματος το χειμώνα είναι η ανοσοτροποποιητική δράση των β-γλυκανών της βρόμης (19) και η αντιοξειδωτική δράση της βιταμίνης Ε, η οποία βοηθά στην προστασία του δέρματος από το οξειδωτικό στρες που προκαλείται από την έκθεση στον ήλιο (20). Σε μια μελέτη, ένα εναιώρημα σκόνης βρόμης ανέστειλε τη σύνθεση των προσταγλανδινών σε βαθμό συγκρίσιμο με της ινδομεθακίνης (21), γεγονός που δείχνει ότι το αλεύρι βρόμης μπορεί να παίζει ρόλο στη μείωση του πόνου και της φαγούρας που συνοδεύουν τη χειμερινή ξήρωση. Προϊόντα που περιέχουν αλεύρι βρόμης για το ξηρό και κνησμώδες ατοπικό δέρμα Δυο πρόσφατες μελέτες αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα 2 διαφορετικών κρεμών που περιέχουν αλεύρι βρόμης στη μείωση του ξηρού και κνησμώδους ατοπικού δέρματος (22). Η πρώτη μελέτη, η οποία διενεργήθηκε σε ένα ανεξάρτητο κέντρο δοκιμασιών, εκτίμησε τη βελτίωση σε μετρίως έως σοβαρά ξηρό δέρμα σε 26 ενήλικες γυναίκες με χρόνιο κνησμό. Οι αξιολογήσεις έγιναν μέσω κλινικής εκτίμησης από ειδικούς των παραμέτρων του ξηρού δέρματος στο τραχύ δέρμα των ποδιών, των γονάτων και των φτερνών και μέσω αυτοεκτίμησης από τους ασθενείς των σημείων και συμπτωμάτων του ξηρού, κνησμώδους και εξαιρετικά ξηρού δέρματος. Σημαντικές βελτιώσεις των παραμέτρων του ξηρού δέρματος (Ρ =.001) παρα- Τεύχος 49 9
Εικόνα 1. Φτέρνα ασθενούς με ατοπική δερματίτιδα στην αρχή της μελέτης (Α) και μετά από 1 μήνα θεραπείας με μια υποαλλεργική κρέμα που περιείχε αλεύρι βρόμης (Β). τηρήθηκαν μετά από 1 εβδομάδα θεραπείας με μια κρέμα που περιείχε αλεύρι βρόμης. Η δεύτερη μελέτη αξιολόγησε μια φαρμακοτεχνική μορφή γλυκερίνης, κίτρινης βαζελίνης, ορυκτέλαιου, διμεθικόνης και κολλοειδούς αλευριού βρόμης σε ασθενείς με ατοπικό δέρμα. Είκοσι πέντε ασθενείς με μετρίως ξηρό δέρμα αξιολογήθηκαν για διάστημα 1 μήνα ως προς τη βελτίωση του δέρματος στα πόδια και στις φτέρνες από ειδικό κλινικό βαθμολογητή, με μετρήσεις μέσω εργαλείων (instrumental measures), ψηφιακή φωτογράφηση και αυτοεκτίμηση των ασθενών. Αισθητή βελτίωση της ξηρότητας και του σκασίματος του δέρματος ήταν ορατή μέσα σε 24 ώρες. Στο τέλος του 1 μήνα, το Corneometer απέδειξε βελτίωση μεγαλύτερη από 90% της ξηρότητας και του σκασίματος. Η Εικόνα 1 δείχνει την κλινική βελτίωση της ξηρότητας και του σκασίματος στη φτέρνα ασθενούς με ατοπικό δέρμα στην αρχή της μελέτης και μετά από 1 μήνα θεραπείας (22). Η σόγια στην αντιμετώπιση του ξηρού και φλεγμονώδους δέρματος Οι καρποί της σόγιας περιέχουν ευρύ φάσμα δραστικών συστατικών, όπως απαραίτητα λιπαρά οξέα, φυτοστερόλες, ισοφλαβονοειδή, λεκιθίνες και σαπωνίνες. Αρκετά από τα συστατικά αυτά έχουν αντιφλεγμονώδεις και αντιοξειδωτικές ιδιότητες επιπρόσθετα στην ικανότητα ομαλοποίησης του δερματικού τόνου, ενυδάτωσης και προστασίας της λειτουργίας του δερματικού φραγμού (23). Η σόγια είναι ένα «έξυπνο ενυδατικό» επειδή αυξάνει εκλεκτικά την ενυδάτωση στις ξηρές περιοχές και μειώνει τη λιπαρότητα σε άλλες. Σε μια μελέτη 23 γυναικών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία του προσώπου με ένα ενυδατικό που περιείχε σόγια ή ένα έκδοχο για 5 εβδομάδες, οι γυναίκες που χρησιμοποίησαν το έκδοχο εμφάνισαν βελτίωση περίπου κατά 50% του ξηρού δέρματος, ενώ οι γυναίκες που χρησιμοποίησαν σόγια εμφάνισαν βελτίωση πάνω από 80% την εβδομάδα 3 της θεραπείας (Εικόνα 2) (24). Το αλεύρι βρόμης και άλλα δραστικά φυσικά συστατικά για τις ανοιξιάτικες αλλεργίες εξ επαφής και τα τσιμπήματα των εντόμων Η ικανότητα του κολλοειδούς αλευριού βρόμης να αναστέλλει τη σύνθεση των προσταγλαμδινών (21) έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον στη θεραπεία των φλεγμονών από αλλεργίες εξ επαφής και τα τσιμπήματα των 10 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
Αρχή μελέτης, % Εβδομάδα 1 Εβδομάδα 3 Εβδομάδα 5 Προϊόν πλήρους σόγιας Placebo Ξηρή περιοχή Εικόνα 2. Ενυδάτωση ξηρών περιοχών δέρματος με προϊόν πλήρους σόγιας. Προσαρμογή με άδεια από Wu και συν. (24). εντόμων. Η αμερικανική FDA έχει εγκρίνει το κολλοειδές αλεύρι βρόμης ως προστατευτικό του δέρματος που «...παρέχει προσωρινή δερματική προστασία και ανακουφίζει από τους μικροερεθισμούς και τη φαγούρα που οφείλονται στο φυτό ρους το τοξικόδενδρον (poison ivy), τη δηλητηριώδη βελανιδιά, το δηλητηριώδες σουμάκι και τα τσιμπήματα των εντόμων» (25). Το κολλοειδές αλεύρι βρόμης είναι επίσης αποτελεσματικό για τη θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδας, του εξανθήματος από τις πάνες (συγκάματος), του θερμικού εξανθήματος και των δερματικών εκδηλώσεων της ανεμοβλογιάς. Φυτοθεραπείες με αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες Ποικίλα φυτοθεραπευτικά προϊόντα χρησιμοποιούνται ως αντιφλεγμονώδεις παράγοντες. Για παράδειγμα, πολλά τοπικά προϊόντα για την επούλωση των τραυμάτων και τη θεραπεία των μη σοβαρών εγκαυμάτων και των φλεγμονών περιέχουν γέλη γνήσιας αλόης (aloe vera). Σε μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με placebo μελέτη, 60 άτομα με ήπια έως μέτρια ψωρίαση κατά πλάκας έλαβαν τοπική θεραπεία με υδρόφιλη κρέμα αλόης 0,5% ή placebo (26). Η ομάδα που έλαβε θεραπεία με αλόη εμφάνισε στατιστικά σημαντική βελτίωση (Ρ <.001) έναντι της ομάδας του placebo (83% έναντι 8% αντίστοιχα). Τα άτομα της ομάδας της αλόης δεν ανέφεραν καμία ανεπιθύμητη ενέργεια. Το χαμομήλι έχει αποδειχθεί ότι αναστέλλει την απελευθέρωση κυκλο-οξυγενάσης, λιπο-οξυγενάσης και ισταμίνης. Σε μια μελέτη, η δραστικότητα και η αποτελεσματικότητα της αντιφλεγμονώδους επίδρασης του χαμομηλιού αποδείχθηκε ότι ανερχόταν στο 60% της δραστικότητας και αποτελεσματικότητας της αντιφλεγμονώδους επίδρασης της τοπικής υδροκορτιζόνης 0,25% (27). Αλλαγή της φροντίδας του δέρματος την άνοιξη Η άνοιξη είναι εποχή μετάβασης από τη χειμερινή ξηρότητα και πάχυνση του δέρματος. Λόγω της αυξημένης έντασης της UV ακτινοβολίας και του μεγαλύτερου χρόνου παραμονής σε υπαίθριους χώρους, η άνοιξη είναι η εποχή που πρέπει να συμβουλεύουμε όλους τους ασθενείς να χρησιμοποιούν αντιηλιακά με υψηλό δείκτη προστασίας (sun protection factor, SPF) και φυτοθεραπευτικά προϊόντα όπως το πράσινο τσάι, το κόκκινο τριφύλλι, η σόγια και οι βιταμίνες Ε και C για πρόληψη ή βελτίωση των οφειλόμενων στη UV ακτινοβολία οξειδωτικών βλαβών. Τεύχος 49 11
Εικόνα 3. Διάστικτη υπέρχρωση στο πρόσωπο ασθενούς στην αρχή της μελέτης (Α) και μετά από 12 εβδομάδες θεραπείας με εφαρμογή ενυδατικού προϊόντος που περιέχει σόγια δυο φορές την ημέρα (Β). Παρότι η αυξημένη υγρασία είναι δυνατό να επιδεινώνει την ακμή και να μπλοκάρει τους τριχικούς θύλακες, βελτιώνει επίσης την ανοχή των ρετινοειδών στους ασθενείς με ευαίσθητο δέρμα. Απολέπιση Μετά το χειμώνα, το δέρμα στα πόδια και στους αγκώνες μπορεί να είναι τραχύ και μερικοί ασθενείς είναι δυνατό να εμφανίζουν τριχοειδή κεράτωση (keratosis pilaris). Το δέρμα που δεν έχει απολεπιστεί σωστά λόγω του ψύχους και της ξηρασίας του χειμώνα μπορεί να μη διαθέτει τη λάμψη και την απαλότητα του φυσιολογικά απολεπιζόμενου δέρματος. Η ρετινόλη, η φυσική μορφή της βιταμίνης Α, και οι εστέρες της (παλμιτική ρετινόλη [retinol palmitate] και προπιονική ρετινόλη [retinol propionate]) μπορούν να αυξήσουν την απολέπιση με τον ίδιο τρόπο που το επιτυγχάνουν και άλλα ρετινοειδή. Η ρετινόλη δεν είναι εγγενώς σταθερή στο φως ή στο οξυγόνο και πρέπει να έχει κατάλληλη φαρμακοτεχνική μορφή και να συσκευάζεται σε συνθήκες προστασίας από το φως και ελεύθερες από οξυγόνο. Η συσκευασία πρέπει δηλαδή να εξασφαλίζει τη σταθερότητα του προϊόντος αποκλείοντας το οξυγόνο και το φως. Τα α-υδροξυ-οξέα και τα β-υδροξυ-οξέα μειώνουν τη συνεκτικότητα των απύρηνων κερατινοκυτάρρων στην επιδερμίδα, αυξάνουν την απολέπιση των μελαγχρωσμένων κερατινοκυττάρων και το ρυθμό αναπλήρωσής τους. Τα α-υδροξυ-οξέα (π.χ. το γλυκολικό οξύ) και τα β-υδροξυ-οξέα (π.χ. το σαλικυλικό οξύ) λειάνουν και φωτίζουν το δέρμα του χειμώνα και είναι χρήσιμα για τη θεραπεία των διαταραχών της υπέρχρωσης, όπως η μεταφλεγμονώδης υπέρχρωση. Αντιμετώπιση υπέρχρωσης Οι δυσχρωμίες (π.χ. το μέλασμα) και η ροδόχρους ακμή μπορεί να επιδεινωθούν την άνοιξη (8) και η ανάγκη ουσιών αποχρωματισμού αυξάνεται με την έκθεση στον ήλιο. Ποικίλα προϊόντα φυσικής προέλευσης έχουν χρησιμοποιηθεί μέχρι σήμερα για την αντιμετώπιση των δυσχρωμιών. Το εκχύλισμα γλυκύρριζας είναι αποτελεσματικό στην αντιμετώπιση των δυσχρωμιών. Το δραστικό συστατικό του, η γλαβριδίνη (glabridin), σε συγκεντρώσεις 0,1 έως 1,0 μg/ml, αναστέλλει τη δράση της τυροσινάσης σε μελανωματικά κύτταρα σε καλλιέργειες. Η τοπική γλαβριδίνη σε συγκέντρωση 0,5% έχει αποδειχθεί ότι μειώνει το οφειλόμενο στη UVB ακτινοβολία ερύθημα και τη μελάγχρωση στο δέρμα των ινδικών χοιριδίων (28). Οι πρωτεΐνες που προέρχονται από γάλα σόγιας, ο αναστολέας Bowman-Birk και ο αναστολέας της θρυψίνης από τους καρπούς της σόγιας έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν τη μελάγχρωση στα μαλλιά και στο δέρμα μέσω της αναστολής της οδού του 12 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
Δείκτης ερυθήματος Έκδοχο GTE 0,25% GTE 0,5% GTE 1% GTE 2,5% GTE 5% GTE 10% 24 ώρες 48 ώρες 72 ώρες Εικόνα 4. Οι πολυφαινόλες του πράσινου τσαγιού προστατεύουν από τη UVB ακτινοβολία. GTE = εκχύλισμα πράσινου τσαγιού. Προσαρμογή με άδεια από Elmets και συν. Cutaneous photoprotection from ultraviolet injury by green tea polyphenols. J Am Acad Dermatol. 2001; 44:425-432. 2001 American Academy of Dermatology (1). ενεργοποιούμενου από τις πρωτεάσες υποδοχέα 2 (protease-activated receptor 2 [PAR-2]). Ο PAR-2 εκφράζεται στα κερατινοκύτταρα και ρυθμίζει τη μελάγχρωση μέσω της φαγοκυττάρωσης των μελανοσωμάτων. Η αναστολή αυτής της οδού από τις πρωτεΐνες της σόγιας μειώνει τη μεταφορά μελανίνης και τη μελάγχρωση. Η Εικόνα 3 δείχνει τη βελτίωση της εμφάνισης της διάστικτης υπέρχρωσης στο πρόσωπο ασθενούς στην αρχή της μελέτης και μετά από 12 εβδομάδες θεραπείας με εφαρμογή ενυδατικού προϊόντος που περιείχε σόγια δυο φορές την ημέρα (29). Το νιασιναμίδιο είναι δραστικό σε πολλές μεταβολικές οδούς και έχει επιδράσεις στο δέρμα, που περιλαμβάνουν την επανόρθωση των οφειλόμενων στη UV ακτινοβολία βλαβών του DNA, τη μείωση των οφειλόμενων στη UV ακτινοβολία καρκίνων και την πρόληψη της φωτοανοσοκαταστολής (31). Αυξάνει επίσης τη βιοσύνθεση των κεραμιδίων (32) και μειώνει τη μελάγχρωση του δέρματος μέσω της καταστολής της μεταφοράς μελανοσωμάτων (33). Όπως και η σόγια, το νιασιναμίδιο ενεργεί μέσω της οδού του PAR-2 μειώνοντας τη μεταφορά μελανοσωμάτων στα κερατινοκύτταρα. Βλάβες οφειλόμενες στο φως και νέα φωτοπροστατευτικά προϊόντα Καθώς την άνοιξη διαδέχεται το καλοκαίρι, οι οφειλόμενες στο φως βλάβες αποτελούν ολοένα σημαντικότερο μέλημα. Παρότι η χρήση αντιηλιακών είναι απαραίτητη σε όλη τη διάρκεια του έτους, απαιτείται μεγαλύτερη προστασία από τον ήλιο το καλοκαίρι που ο ήλιος είναι πιο δυνατός και αυξάνονται οι δραστηριότητες σε εξωτερικούς χώρους. Δυστυχώς, στον τομέα αυτό, η δερματολογική φροντίδα υστερεί λόγω έλλειψης ενημέρωσης των ασθενών γύρω από την κατάλληλη φροντίδα του δέρματος. Οι βλάβες που οφείλονται στο φως είναι καλά τεκμηριωμένες στη βιβλιογραφία. Ωστόσο, τα αποτελέσματα μιας μελέτης της American Academy of Dermatology (Αμερικανικής Ακαδημίας Δερματολογίας) (34) δείχνουν ότι η κατανόηση των ανεπιθύμητων επιδράσεων της υπέρμετρης έκθεσης στον ήλιο από τους ασθενείς είναι πτωχή. Μόλις το 31% των Αμερικανών άνω των 35 ετών που συμμετείχαν στη μελέτη ανέφεραν ότι χρησιμοποιούν αντιηλιακό και περισσότεροι από τους μισούς συμμετέχοντες κάτω των 25 ετών ανέφεραν ότι είχαν υποστεί ηλιακό έγκαυμα το προηγούμενο καλοκαίρι (34). Τα Τεύχος 49 13
αποτελέσματα μιας μελέτης του Skin of Color Center (Κέντρου Έγχρωμου Δέρματος) δείχνουν ότι ελάχιστοι Αφροαμερικανοί και ακόμα λιγότεροι ισπανόφωνοι Αμερικανοί χρησιμοποιούν αντιηλιακό. Σε αντίθεση με αυτό που πιστεύουν πολλοί, το έγχρωμο δέρμα μπορεί να υποστεί εγκαύματα και βλάβες οφειλόμενες στο φως, αν και σε μικρότερη έκταση από ό,τι το λευκό δέρμα (35). Επιπλέον, το έγχρωμο δέρμα δεν έχει ανοσία στους οφειλόμενους στη UV ακτινοβολία καρκίνους. Σε μια ανάλυση μητρώων περιπτώσεων καρκίνου, η συχνότητα εμφάνισης του μελανώματος σε Αφροαμερικανούς και ισπανόφωνους Αμερικανούς συνδεόταν θετικά με το δείκτη UV και αρνητικά με το γεωγραφικό πλάτος του τόπου διαμονής (36). Επίσης, το έγχρωμο δέρμα υπόκειται στην ανοσοκατασταλτική δράση της UV ακτινοβολίας και κατά συνέπεια χρειάζεται προστασία. Εικόνα 5. Ο ενεργοποιούμενος από τις πρωτεάσες υποδοχέας 2 (PAR-2) επηρεάζει την πρόσληψη μελανοσωμάτων in vitro. Οι επιμέρους εικόνες Α και Β δείχνουν αύξηση της μελάγχρωσης με την παρουσία ενεργοποιητή του PAR-2. Κερατινοκύτταρα που υφίστανται επεξεργασία με αναστολέα του PAR-2 απεικονίζονται στην επιμέρους εικόνα C (Fontana-Masson, 10 μm). Ανατύπωση με άδεια από Seiberg και συν. (42). Τα φυσικά συστατικά στη φωτοπροστασία και η επανόρθωση των οφειλόμενων στο φως βλαβών Πρέπει να συμβουλεύουμε τους ασθενείς να χρησιμοποιούν φυσικό αντιηλιακό που μπλοκάρει την ακτινοβολία ή αντιηλιακό ευρέος φάσματος που προστατεύει τόσο από τη UVA όσο και από τη UVB ακτινοβολία. Η UVB ακτινοβολία προκαλεί ερύθημα επειδή δημιουργεί ελεύθερες ρίζες οξυγόνου και ξεκινά ένα φλεγμονώδη «καταρράκτη». Μια νέα ιδέα στην προστασία από τον ήλιο είναι η τροποποίηση της οφειλόμενης στη UVB ακτινοβολία φλεγμονής μέσω της προσθήκης αντιφλεγμονωδών ουσιών που δεν αποτελούν αντιηλιακά. Έτσι, εξασφαλίζεται μια επίδραση πέρα από τη διασκόρπιση του φωτός από τα φυσικά αντιηλιακά που μπλοκάρουν την ακτινοβολία του ήλιου ή την απορρόφησή της από τα χημικά αντιηλιακά. Η ισοφλαβόνη γενιστεΐνη, που υπάρχει στους καρπούς της σόγιας, έχει επιδείξει πιθανές αντικαρκινικές και αντιφωτογηραντικές επιδράσεις. Η γενιστεΐνη αναστέλλει τις οφειλόμενες στη UV ακτινοβολία οξειδωτικές βλάβες του DNA και διαμορφώνει τις ενεργοποιούμενες από τη UV ακτινοβολία οδούς μεταγωγής σήματος, καταστέλλοντας έτσι την έναρξη και την προαγωγή της φωτοκαρκινογένεσης (37). Το πράσινο τσάι εξασφαλίζει σημαντικό επίπεδο προστασίας από τη UVB ακτινοβολία. Περιέχει αρκετές πολυφαινολικές χημικές ενώσεις που διαθέτουν αντιοξειδωτική δράση. Σε μελέτες σε ζώα, οι πολυφαινόλες του πράσινου τσαγιού (green tea polyphenols [GTP]) διαμόρφωσαν τις βιοχημικές οδούς που εμπλέκονται στη φλεγμονή, στον κυτταρικό πολλαπλασιασμό, στην προαγωγή των όγκων και στη φωτοπροστασία (38-40). Σε μια μελέτη της επίδρασης των 14 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
GTP στο ανθρώπινο δέρμα, στους πήχεις 6 ατόμων εφαρμόστηκαν ποικίλες συγκεντρώσεις ενός διαλύματος GPT ή εκδόχου και ακτινοβολήθηκαν 30 λεπτά αργότερα με 2 ελάχιστες δόσεις ερυθήματος (minimal erythema doses [MED]) προσομοιωμένης ηλιακής ακτινοβολίας (41). Κατά την ιστολογική εξέταση, το δέρμα όπου είχε εφαρμοστεί το διάλυμα GTP είχε 66% λιγότερα κύτταρα ηλιακού εγκαύματος και 58% ανασύσταση των κυττάρων Langerhans. Παρότι η μεγαλύτερη απόκριση ήταν εμφανής όταν οι GTP εφαρμόστηκαν 30 λεπτά πριν από την έκθεση στη UV ακτινοβολία, οι GTP παρείχαν προστασία ακόμα και όταν εφαρμόστηκαν 4 ώρες νωρίτερα. Η μείωση του ερυθήματος ήταν δοσοεξαρτώμενη. Η εφαρμογή του διαλύματος 10% είχε ως αποτέλεσμα σχεδόν πλήρη προστασία 48 ώρες και 72 ώρες μετά την ακτινοβόληση. Η Εικόνα 4 δείχνει ότι οι αυξανόμενες συγκεντρώσεις των GTP μειώνουν τη φλεγμονώδη απόκριση, όπως φαίνεται από το οφειλόμενο στη UVB ακτινοβολία ερύθημα. Οι GTP μείωσαν επίσης τις βλάβες του DNA που προκλήθηκαν μετά από έκθεση στο UV φως, όπως έδειξε η ανάλυση μετασήμανσης-ρ (P-postlabeling analysis), και φάνηκαν να παρέχουν φωτοπροστασία μέσω ενός νέου μηχανισμού επειδή δεν φάνηκε να απορροφάται το UV φως. Κατά συνέπεια, οι GTP είναι δυνατό να παρέχουν πρόσθετη ή συνεργιστική προστασία όταν χρησιμοποιούνται μαζί με τα συμβατικά αντιηλιακά ή να αποτελούν εναλλακτική λύση για τα άτομα που δεν ανέχονται τα αντιηλιακά (41). Τα φυσικά συστατικά στην αντιμετώπιση των δυσχρωμιών Οι σχετιζόμενες με τη UV ακτινοβολία αυξήσεις της σύνθεσης μελανίνης έχουν ως αποτέλεσμα την πρόκληση ποικίλων μελαγχρωσμένων βλαβών, όπως οι ηλιακές εφηλίδες, η διάστικτη (ανομοιόμορφη) υπέρχρωση και οι επιδεινώσεις του μελάσματος. Εδώ και πολλά χρόνια χρησιμοποιούνται φυσικά συστατικά για την αντιμετώπιση των σχετιζόμενων με τον ήλιο μελαγχρωστικών ανωμαλιών σε μέρη του κόσμου όπου υπάρχει ελάχιστη πρόσβαση σε φαρμακευτικά προϊόντα. Η σόγια μπορεί επίσης να επηρεάσει τη μελάγχρωση του δέρματος. Τα προϊόντα πλήρους σόγιας φαίνεται ότι μειώνουν την υπέρχρωση μέσω αναστολής της οδού του PAR-2. Η Εικόνα 5 δείχνει τα αποτελέσματα από μια μελέτη in vitro καλλιεργειών κερατινοκυττάρων στα οποία προστέθηκαν μελανοσώματα (42). Οι γυναίκες μπορεί να ανησυχούν για την υπέρμετρη τριχοφυΐα, ιδιαίτερα στα πόδια και στο πρόσωπο. Η έρευνα έχει δείξει ότι τα προϊόντα πλήρους σόγιας ενεργούν στην ανάπτυξη της τριχοφυΐας, περιλαμβανομένων της μελάγχρωσης και του μεγέθους, μέσω αναστολής του PAR-2. Σε μια διπλή-τυφλή μελέτη, εφαρμόστηκε λοσιόν σόγιας στα πόδια 22 γυναικών δυο φορές την ημέρα για 8 εβδομάδες (43). Στις γυναίκες αυτές, παρατηρήθηκε μείωση του μήκους και του πλάτους των τριχών σε σχέση με την αρχή της μελέτης. Οι γυναίκες ανέφεραν επίσης ότι οι τρίχες των ποδιών τους ήταν λιγότερο σκληρές και απομακρύνονταν ευκολότερα με το ξύρισμα (43). Συμπέρασμα Η αύξηση του ενδιαφέροντος των επαγγελματιών και των καταναλωτών για τη χρησιμοποίηση φυσικών συστατικών στη φροντίδα και τη θεραπεία του δέρματος έχει οδηγήσει σε νέες μελέτες ορισμένων πρόσθετων θεραπευτικών μέσων, όπως το αλεύρι βρόμης. Έχει δώσει επίσης την ώθηση για έρευνες και ανάπτυξη νέων προϊόντων φροντίδας του δέρματος και θεραπειών βασισμένων σε φυσικές ουσίες όπως το πράσινο τσάι και η σόγια, με αποτέλεσμα νέες εφαρμογές στη δερματολογία. Στα εύκρατα κλίματα, οι εποχικές αλλαγές της θερμοκρασίας, της υγρασίας και της ηλιοφάνειας επιβάλλουν την αλλαγή των στρατηγικών φροντίδας του δέρματος για να διατηρείται η λειτουργία του δερματικού φραγμού σε όλη τη διάρκεια του χρόνου. Τα φυσικά συστατικά αποδεικνύονται αποτελεσματικά, ασφαλή και ήπια στη διατήρηση της ομαλής λειτουργίας του δέρματος και τις τέσσερις εποχές. Η Δρ. Bergfeld και η Δρ. Baumann δηλώνουν ότι δεν υπάρχει καμία σύγκρουση συμφερόντων σε σχέση με το άρθρο αυτό. Ο Δρ. Fowler είναι ομιλητής και η Δρ. Taylor μέλος της συμβουλευτικής επιτροπής της Johnson & Johnson. Μερική παρουσίαση του παρόντος άρθρου έγινε στη συνάντηση της American Academy of Dermatology, που έλαβε χώρα στη Νέα Υόρκη από την 28η Ιουλίου μέχρι την 1η Αυγούστου του 2004. Βιβλιογραφία Τεύχος 49 15
16 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
Ουλές ακμής: Αναφορά κατάστασης σχετικά με τη θεραπεία και την αντιμετώπιση Grace Kim, DO, 1ο έτος μεταπτυχιακών σπουδών, Valley Hospital Medical Center, Λας Βέγκας, Νεβάδα, James Q. Del Rosso, DO, Διευθυντής Τμημάτων Εκπαίδευσης για την απόκτηση Ειδικότητας στη Δερματολογία, Valley Hospital Medical Center, Αναπληρωτής Κλινικός Καθηγητής Δερματολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου της Νεβάδα, και Αναπληρωτής Κλινικός Καθηγητής Δερματολογίας, Touro University College of Osteopathic Medicine, Λας Βέγκας Ο ι ουλές αποτελούν ατυχή και ανεπιθύμητα επακόλουθα της κοινής ακμής (acne vulgaris). Επειδή η κοινή ακμή είναι πολύ συνηθισμένη διαταραχή στην κλινική πρακτική, οι μακροχρόνιες φυσικές, κοινωνικές και ψυχολογικές επιδράσεις τόσο της ίδιας της νόσου όσο και της επακόλουθης ουλοποίησης, όταν υπάρχει, απαιτούν έγκαιρη και επιθετική θεραπεία για να μετριαστεί η υποκείμενη φλεγμονώδης διεργασία. Παράγοντες που συμβάλλουν στην ουλοποίηση της ακμής είναι η καθυστέρηση της θεραπείας της και ο ανεπαρκής έλεγχος των βλαβών της. Ο τύπος της φλεγμονώδους απόκρισης και πιθανώς γενετικοί παράγοντες διαδραματίζουν επίσης ρόλο στην ανάπτυξη των ουλών της ακμής. Το άρθρο αυτό ανασκοπεί την παθοφυσιολογία της φλεγμονής και την ταξινόμηση των ουλών της ακμής. Με την έναρξη του προσδιορισμού των ουλών σε επιμέρους τύπους, μπορούν να αναπτυχθούν κατάλληλα και αποτελεσματικά θεραπευτικά πρωτόκολλα. Η ουλοποίηση είναι συνηθισμένο επακόλουθο της κοινής ακμής και μπορεί να προκαλέσει σημαντική απογοήτευση, συναισθηματική δυσφορία και παραμόρφωση της εμφάνισης των ασθενών. Για τον κλινικό γιατρό, η θεραπεία των ουλών της ακμής αποτελεί τεράστια πρόκληση. Από τη στιγμή που σχηματίζονται ουλές, απαιτείται κάποια φυσική (physical) μέθοδος, όπως η χειρουργική παρέμβαση, οι χημικές απολεπίσεις (πίλινγκ), η δερμοαπόξεση (dermabrasion) ή το resurfacing με λέιζερ για να μη φαίνονται πολύ. Ακόμα και με τις καλύτερες δυνατές προσπάθειες όμως, δεν υπάρχει εγγύηση ότι οι ουλές θα εξαφανιστούν, ενώ πολλές χειρουργικές επεμβάσεις συνοδεύονται από το δικό τους κίνδυνο ουλοποίησης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ουλές φαίνεται ότι αναπτύσσονται μετά από την εξάλειψη των φλεγμονωδών βλαβών της ακμής. Ωστόσο, οι βλάβες αυτές μπορεί να είναι είτε ανεπαίσθητες είτε με έντονη ορατή φλεγμονή. Το Ρropionibacterium acnes, ένα συμβιωτικό (commensal) βακτήριο που ζει στο ανθρώπινο δέρμα, συμβάλλει στην έναρξη ή στην εξέλιξη της φλεγμονής στην κοινή ακμή. Είναι όμως δυνατό να επενεργούν και άλλοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί. Η παθογονικότητα του P acnes απορρέει από την ικανότητά του να παράγει λιπάσες και ένζυμα που συμβάλλουν στην αυξορρύθμιση των προφλεγμονωδών μεσολαβητών και επίσης μέσω της διέγερσης της έμφυτης ανοσοαπόκρισης μέσω αλληλεπίδρασης με τον υποδοχέα-2 τύπου toll. Έχει υποστηριχθεί ότι η πρώιμη μη ειδική φλεγμονώδης απόκριση είναι λιγότερο πιθανό να επιφέρει ουλοποίηση από ό,τι μια απόκριση που συνδέεται με μια κατευθυνόμενη και επιβραδυμένη φλεγμονώδη κλιμακωτή αντίδραση (1). Περίπου το 30% των ασθενών με ακμή αναφέρεται ότι αναπτύσσουν ουλές οφειλόμενες στην ακμή (2). Για το λόγο αυτό, η πρόληψη, μέσω της συμμόρφωσης με τη χρήση μιας αποτελεσματικής θεραπευτικής αγωγής κατά της ακμής, αποτελεί την καλύτερη μέθοδο αποφυγής περαιτέρω ουλοποίησης. Η θεραπεία των ουλών της ακμής πρέπει να προσαρμόζεται στις ατομικές ανάγκες του κάθε ασθενούς, ανάλογα με τον τύπο της κάθε ουλής, την επιθυμητή έκβαση και την οικονομική κατάσταση του ασθενούς. 18 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
Η ουλοποίηση της ακμής και οι συνέπειές της στην ποιότητα ζωής Παρότι οι ψυχοκοινωνικές επιδράσεις της ουλοποίησης που οφείλεται στην ακμή είναι δύσκολο να ποσοτικοποιηθούν συνολικά, οι ασθενείς είναι ικανοί να εκφράσουν πώς επηρεάζουν τη ζωή τους οι ουλές αυτές. Οι ουλές της ακμής έχει αποδειχθεί ότι ασκούν έντονη αρνητική επίδραση στην ποιότητα ζωής ορισμένων ασθενών και χρήζουν πραγματικά της προσοχής των κλινικών γιατρών (3). Ο Koo (3) συζητά τις ψυχοκοινωνικές επιδράσεις της ακμής, που ισχύουν επίσης και για τις ουλές της ακμής. Η ακμή και οι ουλές της ακμής είναι δυνατό να οδηγήσουν σε συναισθηματική εξασθένηση, αμηχανία, πτωχή αυτοεκτίμηση, κοινωνική απομόνωση, έμμονη ενασχόληση με το πρόβλημα, χαμηλή αυτοπεποίθηση, αλλαγές των κοινωνικών αλληλεπιδράσεων, θυμό, ανεργία, επιδείνωση των ψυχιατρικών νοσημάτων, άγχος, κατάθλιψη και μειωμένες ακαδημαϊκές επιδόσεις (3). Σε μια μελέτη, το 42% των ασθενών δήλωσαν ότι η επίδραση της ακμής στην εικόνα που είχαν για τον εαυτό τους ήταν μέτρια έως σοβαρή (4). Όσον αφορά τους πάσχοντες εφήβους, οι αναφορές έχουν δείξει ότι υποφέρουν από περισσότερη κοινωνική απομόνωση και ατολμία από ό,τι οι μη πάσχοντες συνομήλικοί τους και εκφράζουν περισσότερη δυσαρέσκεια για την εμφάνιση του προσώπου τους (5). Οι ασθενείς με ακμή έχουν αναφέρει ότι οι εργασιακές προοπτικές τους επηρεάζονται αρνητικά, ενώ δυσμενώς επηρεάζονται επίσης και οι διαπροσωπικές τους σχέσεις σε σύγκριση με τους μη πάσχοντες από ακμή (6-8). Η συχνότητα εμφάνισης της δυσμορφοφοβικής διαταραχής (body dysmorphic disorder) είναι μεγαλύτερη στους πάσχοντες από ακμή από ό,τι στο γενικό πληθυσμό. Σύμφωνα με μια αναφορά μάλιστα, το 8,8% 159 ασθενών με ακμή έπασχαν από δυσμορφοφοβική διαταραχή (9). Πολλοί από τους πάσχοντες από ακμή περιέργως δεν αναζητούν άμεση θεραπεία και αυτό μπορεί να παρατείνει το ψυχολογικό τους στρες. Περίπου το 16% των πασχόντων από ακμή ζητούν κατάλληλη θεραπεία από γιατρό, ενώ το 74% περιμένουν περισσότερο από ένα έτος πριν ζητήσουν αξιολόγηση, το 12% περιμένουν 6 έως 12 μήνες, το 6% περιμένουν 3 έως 6 μήνες και μόλις το 7% περιμένουν λιγότερο από 3 μήνες για να απευθυνθούν σε ειδικό για θεραπεία της ακμής τους (4). Αυτό μπορεί να αποδοθεί σε πολλούς παράγοντες, όπως είναι οι περιορισμένες οικονομικές δυνατότητες, η περιορισμένη πρόσβαση σε κλινικό γιατρό και η αναβλητικότητα των ασθενών, μεταξύ άλλων. Ειδικά ζητήματα στο σχεδιασμό της θεραπείας για τις ουλές της ακμής Υπάρχουν πολλά ζητήματα που πρέπει να λαμβάνει υπόψη ο κλινικός γιατρός πριν ξεκινήσει το πλάνο θεραπείας για τις ουλές της ακμής. Είναι σημαντική η ταξινόμηση του τύπου δέρματος Fitzpatrick των ασθενών πριν από την έναρξη της θεραπείας. Οι τύποι δέρματος Fitzpatrick Ι έως ΙΙ, που είναι πιο ανοιχτόχρωμοι, κατά κανόνα εμφανίζουν την καλύτερη απόκριση στις τεχνικές resurfacing. Οι τύποι δέρματος Fitzpatrick ΙΙΙ έως IV είναι πιθανότερο να εμφανίσουν παροδική υπέρχρωση περίπου 4 έως 8 εβδομάδες μετά από επεμβάσεις resurfacing, όπως με λέιζερ, δερμοαπόξεση ή χημική απολέπιση, και είναι δυνατό να εμφανίσουν υπομελάγχρωση 12 έως 18 μήνες από τέτοιου είδους θεραπείες (10). Πρέπει επίσης να ρωτάμε τους ασθενείς αν έχουν λάβει κατά το παρελθόν θεραπεία με ισοτρετινοΐνη. Έχει υποστηριχθεί ότι πρέπει να έχουν παρέλθει τουλάχιστον 6 έως 12 μήνες από τη θεραπεία με ισοτρετινοΐνη πριν αρχίσουν οι θεραπείες για τις ουλές της ακμής (10). Η θεραπεία με ισοτρετινοΐνη μπορεί να καθυστερήσει την επανεπιθηλιοποίηση και είναι δυνατό να συνδέεται με την ανάπτυξη υπερτροφικών ουλών, παρότι είναι περιορισμένα τα στοιχεία που υποστηρίζουν τη συσχέτιση αυτή (10). Στους ασθενείς με υποκείμενες αιμορραγικές διαταραχές ή ανοσοκαταστολή, είναι δυνατό να σημειωθεί επιβραδυμένη επούλωση και αύξηση του κινδύνου λοίμωξης, όπως επίσης και σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε παλαιότερη ακτινοθεραπεία στην περιοχή των ουλών. Οι ασθενείς με ιστορικό λοίμωξης από έρπητα (herpes Εικόνα 1. Ασθενής με μεταφλεγμονώδες ερύθημα, το οποίο συχνά συγχέεται με τις ουλές της ακμής. Τεύχος 49 19
simplex) του στοματικού βλεννογόνου είναι καλύτερο να υποβάλλονται σε προφυλακτική αντι-ιική θεραπεία πριν από τη θεραπεία για τις ουλές της ακμής, ιδιαίτερα όσοι υποβάλλονται σε resurfacing. Σημαντικό είναι επίσης να συζητάμε με τους ασθενείς από αρκετά πριν το ότι οι θεραπείες για τις ουλές της ακμής, περιλαμβανομένων των χειρουργικών επεμβάσεων (δηλαδή της εκτομής [excision] και της απομάκρυνσης του ιστού της ουλής [subcision]), του resurfacing με λέιζερ, των χημικών απολεπίσεων και της δερμοαπόξεσης, συνδέονται με πιθανές επιπλοκές, όπως οι κίνδυνοι ουλοποίησης και μελαγχρωστικών αλλαγών που δεν μπορούν να προβλεφθούν. Πολλές θεραπείες για τις ουλές της ακμής, όπως το resurfacing, η εκτομή και η χειρουργική αφαίρεση του ιστού της ουλής, έχει αναφερθεί ότι επιδεινώνουν την ακμή και διεγείρουν μάλιστα την πρόκληση οζοκυστικών βλαβών (11). Πριν την εφαρμογή κάποιας επέμβασης για τη θεραπεία των ουλών της ακμής, συνιστάται η ακμή να είναι φάση «ηρεμίας» (quiescent) για διάστημα τουλάχιστον 6 έως 12 μηνών (11). Επιπλέον, είναι σημαντικό να λαμβάνουμε το προσωπικό και οικογενειακό ιστορικό σχηματισμού χηλοειδών, επειδή ορισμένα άτομα έχουν γενετική προδιάθεση για υπερτροφικές ουλές ή χηλοειδή. Το προσωπικό ιστορικό θετικότητας ως προς το HLA-B14, το HLA-BW16, το HLA-BW35 και το HLA-BW21 έχει συσχετιστεί με την τάση για ουλοποίηση (12). Η παθοφυσιολογία της φλεγμονής Παρότι έχει θεωρηθεί δεδομένο ότι η ουλοποίηση της ακμής λαμβάνει χώρα μετά την ορατή εξάλειψη των βαθιών φλεγμονωδών βλαβών της ακμής, είναι δυνατό να επέλθει ουλοποίηση και σε περιοχές που προηγουμένως έφεραν επιφανειακές βλάβες ακμής, ακόμα και όταν η ορατή φλεγμονή είναι ελάχιστη. Σε μερικές περιπτώσεις, το προφλεγμονώδες ερύθημα, το οποίο συχνά παρατηρείται σε άτομα με ανοιχτόχρωμο δέρμα και μπορεί να χρειαστούν μήνες για να σβήσει μετά την εξάλειψη των ψηλαφητών φλεγμονωδών βλαβών της ακμής, συχνά συγχέεται με τις ουλές της ακμής από τους ασθενείς (Εικόνα 1). Η παρουσία ουλών στις περιοχές αυτές είναι μεταβλητή και είναι καλύτερο να αξιολογείται αφού ξεθωριάσει το ερύθημα. Επιπλέον, ορισμένοι κλινικοί επιμέρους τύποι της ακμής, όπως η κεραυνοβόλος ακμή (acne fulminans) και η συρρέουσα ακμή (acne conglobata), έχουν τάση να δημιουργούν ουλές μετά την επούλωση των βλαβών. Στο σχηματισμό των φλεγμονωδών βλαβών, ο πολλαπλασιασμός του P acnes στις πάσχουσες τριχοσμηγματογόνους μονάδες θεωρείται ότι παίζει κρίσιμο ρόλο και ότι συντελεί στην πρόκληση του φλεγμονώδους σταδίου της ακμής, ενώ είναι επίσης δυνατό να διαδραματίζει ρόλο στην αύξηση του κινδύνου ουλοποίησης (13). Η φλεγμονή των βλαβών της ακμής οδηγεί σε λέπτυνση του θυλακικού τοιχώματος και, μόλις δημιουργηθεί ρήγμα στο τοίχωμα αυτό, ακολουθεί έκχυση των περιεχομένων του θύλακα, που είναι ξένα (foreign) στο χόριο. Παρότι η φλεγμονώδης διεργασία της ακμής ξεκινά πριν από τη ρήξη του θυλακικού τοιχώματος, με την απώλεια της ακεραιότητας του θυλακικού τοιχώματος εντείνεται η περιθυλακική και θυλακική φλεγμονή. Ο ρόλος του P acnes θεωρείται επίσης ότι επιτείνεται μετά την έκθεση του χορίου, με ενεργοποίηση τόσο της κλασικής όσο και της εναλλακτικής οδού του συμπληρώματος (14). Αν η απόκριση του ξενιστή (host respone) καταλήξει σε ατελή περιορισμό της περιθυλακικής φλεγμονώδους διεργασίας, προχωρά ακόμα περισσότερο η ρήξη και το άδειασμα του θύλακα, με πιθανό αποτέλεσμα το σχηματισμό πολυδιαυλικών συριγγωδών οδών (14). Το τελικό αποτέλεσμα μετά τη διάχυση της φλεγμονής είναι κλινικά εμφανείς ομαδικοί ανοικτοί φαγέσωρες, ουλές ice-pick (ατροφικές εμβαθύνσεις μικρής διαμέτρου) ή και τα δυο (15). Οι ουλές οφείλονται στην έκταση και στο βάθος της φλεγμονής. Αν η φλεγμονή εκτείνεται σε σημαντικό βαθμό στο χόριο, υπάρχει σημαντική αποδόμηση της εξωκυττάριας ουσίας, με μεγαλύτερη πιθανότητα επακόλουθης ουλοποίησης. Οι βλάβες του κολλαγόνου και άλλων συστατικών της εξωκυττάριας ουσίας του χορίου δευτεροπαθώς στη φλεγμονή της ακμής οδηγούν σε ίνωση και μόνιμες αλλαγές της υφής του δέρματος. Μέσα στους επόμενους μήνες, η πληγή υφίσταται αναδιαμόρφωση (remodeling) με απόθεση νέας εξωκυττάριας ουσίας και σύνθεση κολλαγόνου. Αντίθετα, οι βλάβες που περιορίζονται στην επιδερμίδα ή στη θηλοειδή στιβάδα του χορίου συνήθως επουλώνονται χωρίς να σχηματιστούν ουλές (4). Οι επιδερμικές βλάβες έχουν ως αποτέλεσμα περισσότερο παροδικό ερύθημα ή μελαγχρωστικές αλλαγές, χωρίς σχηματισμό ουλών. Τέλος, η ποσότητα, ο τύπος και το βάθος της ουλοποίησης εξαρτώνται από την περιοχή, τη φύση και την ένταση της απόκρισης στη φλεγμονή του κάθε μεμονωμένου ξενιστή. Η παθοφυσιολογία της ουλοποίησης της ακμής Οι ουλές της ακμής μπορούν γενικά να κατηγοριοποιηθούν σε 2 κύριες ομάδες: τις ουλές που χαρα- 20 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
κτηρίζονται από απώλεια ιστού (ατροφικές) και τις ουλές που χαρακτηρίζονται από περίσσεια ιστού (υπερτροφικές ή χηλοειδείς). Οι ατροφικές ουλές της ακμής, που είναι δευτερογενείς στην καταστροφή και διάλυση των υποστηρικτικών ιστών του χορίου, είναι συνηθέστερες από τις υπερτροφικές ουλές της ακμής (10). Παρότι οι περισσότερες ουλές της ακμής είναι ατροφικές, ορισμένα άτομα έχουν την τάση να αναπτύσσουν υπερτροφικές και χηλοειδείς ουλές. Έχει υποστηριχθεί ότι τα μελανοκύτταρα παίζουν κάποιο ρόλο στο σχηματισμό ουλών και ότι τα άτομα με σκουρότερο δέρμα έχουν μεγαλύτερη τάση ανάπτυξης ουλών και χηλοειδών, ενώ σε ασθενείς με οφθαλμοδερματικό αλφισμό (αλβινισμό) παρατηρείται απουσία της ικανότητας ανάπτυξης χηλοειδών. Τα μαστοκύτταρα παρατηρείται ότι είναι πολυάριθμα στις υπερτροφικές ουλές και στα χηλοειδή και παίζουν επίσης ρόλο στην υπέρμετρη απόθεση κολλαγόνου και στην αυξορρύθμιση της σύνθεσης κολλαγόνου. Ο μετασχηματίζων αυξητικός παράγοντας β (transforming growth factor β [TGF-β]) έχει υποστηριχθεί τελευταία ότι είναι πιθανός υπαίτιος για την πρόκληση του σχηματισμού ουλών και χηλοειδών και ο TGF-β1 και ο TGF-β2 εκφράζονται σε υψηλά επίπεδα στους προερχόμενους από χηλοειδή ινοβλάστες σε σύγκριση με φυσιολογικούς ινοβλάστες ελέγχου (16). Η ένεση TGF-β1 σε αθυμικά ποντίκια έχει αποδειχθεί ότι οδηγεί στο σχηματισμό οζιδίων τύπου χηλοειδών (17). Δεν είναι εντελώς σαφές πώς συνδέονται με την ουλοποίηση της ακμής οι παθοφυσιολογικοί αυτοί μηχανισμοί. Σύμφωνα με μια μελέτη in vivo, οι παράγοντες μεταγραφής πυρηνικός παράγοντας-κβ (nuclear factor-κβ [NF-κΒ]) και η ενεργοποιός πρωτεϊνη-1 (activator protein-1 [ΑP-1]) ενεργοποιούνται στις Εικόνα 2. 19χρονη ασθενής με ουλές ice-pick και κυματοειδείς ουλές οφειλόμενες στην ακμή. βλάβες της ακμής, με αποτέλεσμα την αύξηση των γονιδιακών προϊόντων-στόχων, των φλεγμονωδών κυτοκινών και των ενζύμων ΜΜΡ (μεταλλοπρωτεϊνασών) που αποδομούν την εξωκυττάρια ουσία (18). Οι ΜΜΡ είναι ένζυμα εξαρτώμενα από τον ψευδάργυρο τα οποία εμπλέκονται σε πολλές φλεγμονώδεις νόσους, στην επούλωση και στην αναδιαμόρφωση των πληγών. Τα γονιδιακά προϊόντα που προκύπτουν είναι μοριακοί μεσολαβητές (mediators) της φλεγμονής και της αποδόμησης του κολλαγόνου στις βλάβες της ακμής in vivo (18). Ένας σημαντικός παράγοντας μεταγραφής που εμπλέκεται στη φλεγμονή, η ΑΡ-1, ενεργοποιείται επίσης στις σοβαρές βλάβες της ακμής (18). Συνέπεια της ενεργοποίησης της ΑΡ-1 είναι η αυξημένη μεταγραφή των ρυθμιζόμενων από την ΑΡ-1 γονιδίων, τα οποία αυξάνουν την παραγωγή αρκετών ΜΜΡ, όπως η ΜΜΡ-1 (κολλαγενάση 1 ή διάμεση κολλαγενάση), η ΜΜΡ-8 (κολλαγενάση 2 ή ουδετερόφιλη κολλαγενάση), η ΜΜΡ-9 (92-κDa ζελατινάση κολλαγενάσης 4) και η ΜΜΡ-13 (κολλαγενάση 3) (19). Η ΜΜΡ- 1 έχει κρίσιμη σημασία στην αποδόμηση του ώριμου κολλαγόνου και στην έναρξη της διάσπασης ειδικής θέσης εντός της περιοχής τριπλής έλικας τύπου 1 και άλλων ινιδικών κολλαγόνων (19). Η ΜΜΡ-8 και η ΜΜΡ-13 είναι επίσης κολλαγενάσες που μπορούν να αποδομούν το κολλαγόνο. Στις φλεγμονώδεις βλάβες της ακμής, η ΜΜΡ-1, η ΜΜΡ-3 και η ΜΜΡ-9 είναι αυξημένες σε σύγκριση με μάρτυρες με μη πάσχον πρόσωπο (18). Η ΜΜΡ-1 (διάμεση κολλαγενάση), η ΜΜΡ-8 (ουδετερόφιλη κολλαγενάση) και η ΜΜΡ-13 (κολλαγενάση-3) μπορούν να αποδομούν το φυσικό (native) ινιδικό κολλαγόνο τύπου Ι και τύπου ΙΙΙ (18, 19). Η ΜΜΡ-8 (ουδετερόφιλη κολλαγενάση) είναι εξαιρετικά δραστική κατά του κολλαγόνου τύπου Ι και παράγεται από τα πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα (polymorphonuclear neutrophils [ΡΜΝ]). Αποθηκεύεται επίσης εντός του κυττάρου (18, 19). Συνέπεια της διήθησης των ΡΜΝ στον ιστό είναι η διοχέτευση ΜΜΡ-8 στην περιοχή όπου εκκρίνεται, γεγονός που μπορεί να συμβάλει στην αποδόμηση της εξωκυττάριας ουσίας του χορίου. Μετά την αποδόμηση του υποστηρικτικού ιστού του χορίου, ακολουθεί σύνθεση και επανόρθωση νέου κολλαγόνου και εξωκυττάριας ουσίας του χορίου, η οποία μπορεί μερικές φορές να είναι τυχαία και ατελής (18). Αν αυτός ο κύκλος αυξορρύθμισης της ΜΜΡ και σύνθεσης του προκολλαγόνου διατηρηθεί σε βάθος χρόνου, οι ουλές της ακμής μπορεί να γίνουν κλινικά αξιοπρόσεκτες (18). Από την άλλη πλευρά, η οργάνωση και σύσταση (composition) της εξωκυττάριας ουσίας στη διεργασία επούλωσης Τεύχος 49 21