ΤΣΑΚΜΑΚΙΔΗΣ ΓΙΑΝΝΗΣ Κτηνίατρος, Υποψήφιος Διδάκτωρ Εργαστήριο Παρασιτολογίας και Παρασιτικών Νοσημάτων Τμήμα Κτηνιατρικής, Α.Π.Θ.
Ενδημική σε 98 χώρες (35 με μικτές με HIV μολύνσεις) 12 εκατ. κρούσματα συνολικά -350 εκατ. σε κίνδυνο-50.000 θάνατοι ετησίως 500.000 νέα κρούσματα σπλαχνικής (90% σε 6 χώρες) και 1,5 εκατ. δερματικής λεϊσμανίωσης κάθε χρόνο.
Παρασιτικό νόσημα των θηλαστικών που προκαλείται από τα πρωτόζωα του γένους Leishmania. Φυσική μετάδοση: τσίμπημα θηλυκών σκνιπών (γένη Phlebotomus και Lutzomyia). Άλλοι τρόποι μετάδοσης: ενδομήτρια (κάθετη μετάδοση) μεταμόσχευση οργάνων μετάγγιση αίματος ανταλλαγή βελονών (Leishmania / HIV). 20 είδη Leishmania προκαλούν νόσημα στον άνθρωπο (τα 18 μεταδίδονται από τα ζώα).
Σπλαχνική λεϊσμανίωση: L. donovani - L. infantum (συν. L. chagasi ) L. infantum : Μεσόγειος, Μ. Ανατολή, Κ. Ασία, Κίνα L. chagasi: Κ.-Ν. Αμερική L. donovani Ασία, Αφρική Δερματική μορφή: όλα τα είδη Βλεννογονοδερματική: L. braziliensis, L. panamensis L. amazoniensis L.mexicana L. braziliensis κ.ά. Κ-Ν. Αμερική L.major L. tropica L. aethiopica κ.ά. B. Αφρική, Μ. Ανατολή, Κ. Ασία
L. infantum: το κύριο είδος, προκαλεί σπλαχνική και δερματική λεϊσμανίωση (αποθήκη του παρασίτου ο σκύλος) L. tropica: Ελλάδα, προκαλεί δερματική λεϊσμανίωση (αποθήκη του παρασίτου ο άνθρωπος) και L. donovani: πρόσφατα ανευρέθηκε στην Κύπρο, προκαλεί σπλαχνική και δερματική λεϊσμανίωση (αποθήκη του παρασίτου ο άνθρωπος)
Στάδια στη σκνίπα πολλαπλασιασμός, μετακίνηση στα στοματικά μόρια ενοφθαλμισμός προμαστιγωτής μορφής Στάδια στον άνθρωπο είσοδος στα μακροφάγαμονοκύτταρα αμαστιγωτή μορφή Εξέλιξη σε προμαστιγωτή μορφή Ελευθέρωση αμαστιγωτής μορφής Πρόσληψη αμαστιγωτής μορφής Πολλαπλασιασμός / καταστροφή κυττάρων εισβολή σε νέα κύτταρα
Επίπτωση (incidence): 0,2-0,49/100.000 κατοίκους 700 νέα κρούσματα κάθε χρόνο Ελλάδα (1998-2011): μέση επίπτωση 0,36/100.000 Ιταλία - Ισπανία (1998-2010): 0,23/100.000 Γαλλία (2003-2010 ): 0,24/100.000 Ο σκύλος θεωρείται ο κύριος ξενιστής (primary reservoir host). Επιπολασμός (prevalence): 2-37% (ορολογικά) - >70% (μοριακά) Εκτιμάται ότι όλοι οι σκύλοι σε κάποια στιγμή της ζωής τους θα έρθουν σε επαφή με το παράσιτο (PCR θετικό)
Άνθρωπος Πορτογαλία - Ισπανία - Ιταλία - Ελλάδα Ετήσιο κόστος νοσοκομειακής περίθαλψης και απώλειας εργατοωρών 4,5 εκατ. Σκύλος Πορτογαλία - Ισπανία - Ιταλία - Γαλλία - Ελλάδα (2012) 50-113,5 εκατ. για εμβολιασμούς 35,9 εκατ. για τεστ 44,8 εκατ. για θεραπείες 54 εκατ. για κολάρα deltamethrin
Η πλειονότητα των μολύνσεων είναι ασυμτωματικές (ασυμτωματικές: κλινικές μορφές = 30:1). Υποσιτισμός και ανοσοκαταστολή ευνοούν την εκδήλωση. Έως πρόσφατα, ηλικία με τα περισσότερα κρούσματα 1-4 ετών (όχι σπάνια τα κρούσματα σε ενήλικα, ανοσοϊκανά άτομα). Μετά την εμφάνιση του HIV και την αύξηση των ανοσολκατεσταλμένων ατόμων λόγω χημικοθεραπειών ή μεταμοσχεύσεων, τα μισά κρούσματα είναι σε ενήλικους.
2-8 μήνες μετά τη μόλυνση (10 ημ.-7 χρ.), αιφνίδια ή προοδευτικά επίμονος πυρετός ( 2 εβδομάδες) ρίγος απώλεια βάρους - μείωση της όρεξης ωχρότητα των βλεννογόνων ηπατομεγαλία - σπληνομεγαλία δυσφορία ή άλγος στο αριστερό υποχόνδριο προοδευτική επιδείνωση της εικόνας του ασθενούς Άλλα συμπτώματα: βήχας, χρόνια διάρροια, επίσταξη, αιμορραγίες στα ούλα, διάταση της κοιλιακής κοιλότητας, οιδήματα Συχνές επιπλοκές από άλλες μολύνσεις Οδηγεί στο θάνατο σε ποσοστά κοντά στο 100% σε περίπτωση που δεν αναληφθεί θεραπεία
Πολυκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία Υπολευκωματιναιμία Αναιμία Λευκοκυτταροπενία (σπάνια εωσινοφιλία) Θρομβοκυτταροπενία ALP, ALT (SGPT), AST ( SGOT )
Επώαση συνήθως 2-8 μήνες Συνήθως απλά οζίδια με μικρή φλεγμονή ή χαρακτηριστικά έλκη Δεν προϋπάρχει αναγκαστικά η σπλαχνική μορφή Θεραπεύονται αυτόματα μέσα σε ~ ένα χρόνο και πιθανόν καταλείπουν ανοσία L. tropica: ξηρά, ανώδυνα έλκη, συχνά πολλαπλά Συνήθως θεραπεύονται αυτόματα μέσα σε ένα χρόνο ή και περισσότερο, συχνά οδηγούν σε εμφανείς ουλές.
H υποψία λεισμανίωσης τίθεται με: ιστορικό - κλινική εικόνα - εργαστηριακές εξετάσεις ΚΛΑΣΙΚΕΣ ΠΑΡΑΣΙΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Κυτταρολογική εξέταση. Ανεύρεση αμαστιγωτών μορφών σε βαμμένα (Giemsa) επιχρίσματα ιστών από σπλήνα (93-99%), μυελό (53-86%), λεμφαδένες (53-65%), αίμα, δέρμα. Μεγάλη ειδικότητα Ποικίλη ευαισθησία Εκπαιδευμένο προσωπικό Επεμβατική μέθοδος-κίνδυνοι
ΟΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ (αντισώματα) Έμμεσος ανοσοφθορισμός (IFA) Μεγάλη ευαισθησία - ειδικότητα Ανοσοενζυμική δοκιμασία (ELISA) Μεγάλη ευαισθησία - ειδικότητα Μέθοδος άμεσης αιμοσυγγόλησης (DAT) Χρήση στο πεδίο (Field use) Μεγάλη ευαισθησία - ειδικότητα Απλή σχετικά μέθοδος rk39 strip test (Ανοσοχρωματογραφικό τεστ) Χρήση στο πεδίο (Field use)
Όλες οι ορολογικές δοκιμές έχουν 2 περιορισμούς Οι έμμεσες διαγνωστικές μέθοδοι δεν είναι ποτέ 100% ειδικές και ευαίσθητες Σημαντικό ποσοστό ανθρώπων στις ενδημικές περιοχές έχει αντισώματα (λόγω ασυμπτωματικής μόλυνσης) Θα πρέπει να συνδυάζονται με κλινική εικόνα Για τις χώρες της Μεσογείου, πρέπει για τη διάγνωση να εφαρμόζονται συγκεκριμένα πρωτόκολλα που περιλαμβάνουν PCR, παρασιτολογικές και ορολογικές εξετάσεις.
ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ PCR - μεγαλύτερη ειδικότητα και ευαισθησία Κόστος Εξοπλισμός- εξειδικευμένο προσωπικό παραλλαγές της κλασικής PCR: nested PCR, real-time (ποσοτική) Μπορούν να χρησιμοποιηθούν και για διάκριση ειδών
Καλλιέργεια από βιολογικά υλικά (πολφός λεμφογαγγλίων, μυελός οστών, αίμα κλπ) Αύξηση ευαισθησίας Κόστος Χρόνος (τουλ. 4 εβδομάδες) Ειδικός και ακριβός εξοπλισμός Εξειδικευμένο προσωπικό
1. Liposomal Αmphotericin: 3 5 mg/kg/ημ. (iv) x 3 6 ημ., έως 18 21 mg/kg.(φάρμακο πρώτης γραμμής, θεραπεία κοντά στο 100%, μικρή διάρκεια). 2. Pentavalent Αntimonials: 20 mg/kg/ημ.(im) x 28ημ. (sodium stibogluconate, meglumine antimoniate) 3. Amphotericin B deoxycholate: 0.75 1.0 mg/kg/ημ. (iv) καθημερινά ή μέρα παρά μέρα για 20-30 δόσεις, με συνολικά 2-3 g. (WHO 2010) Επίσης έρευνα γίνεται για φάρμακα όπως είναι η miltefosine, η paromycin και η sitamaquine. Προσοχή στην ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών
- Προστασία από το τσίμπημα σκνίπας (χρήση εντομοαπωθητικών, ανεμιστήρων, κλπ) - Κατάργηση βιοτόπων Έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία μολυσμένων ατόμων
Στην Ευρώπη, υπάρχει ο κίνδυνος αύξησης των κρουσμάτων ή και εξάπλωσης της λεισμανίωσης λόγω: εισαγωγής εξωτικών ειδών, ως αποτέλεσμα της αύξησης των μετακινήσεων ανθρώπων και σκύλων φυσικής εξάπλωσης του παρασίτου, από την περιοχή της Μεσογείου σε γειτονικές (βορειότερα) λόγω της αύξησης της θερμοκρασίας του πλανήτη της αύξησης του αριθμού των ανοσοκατεσταλμένων ανθρώπων
Το παράσιτο L. infantum έχει βρεθεί σε διάφορα είδη ζώων ΟΙΚΟΣΙΤΑ Γάτα, Ιπποειδή ΑΓΡΙΑ Σαρκοφάγα (αλεπού, λύκος, λύγκας, αγριόγατα, ασβός, μουστελίδες) Λαγόμορφα (κουνέλι, λαγός) Τρωκτικά (νορβηγικός αρουραίος, μαύρος αρουραίος, οικιακός ποντικός)
Ο πιθανός ρόλος των άγριων θηλαστικών (τρωκτικά, λαγόμορφα, σαρκοφάγα) ως αποθήκες του παρασίτου χρειάζεται περεταίρω διερεύνηση, όπως αυτό φάνηκε κατά το πρόσφατο περιστατικό στη Μαδρίτη. ΜΑΔΡΙΤΗ 2000-2009: 12-25 κρούσματα ετησίως (επίπτωση 0,5 /100.000) 7/2009-12/2012: 4 περιοχές (500.000 κατ.) 494 κρούσματα Η επίπτωση από <1/100.000 αυξήθηκε στο 18,94/100.000, ενώ στην περιοχή της Fuenlabrada, έφτασε στις 52,7/100.000 κατοίκους
Τα στοιχεία που συλλέχθηκαν από κλινικούς κτηνιάτρους δεν έδειξαν καμία αύξηση στα κρούσματα των σκύλων.
Διερευνήθηκαν άλλες πιθανές αποθήκες, όπως λαγοί, κουνέλια, γάτες και αρουραίοι. Λαγοί (2011-2014): 30-84% θετικοί. Αποδείχτηκε (πειραματικά) η δυνατότητα μόλυνση σκνιπών (P. perniciosus) από θετικούς ορολογικά λαγούς (ξενοδιαγνωστική)
Νορβηγικός αρουραίος: 1/16 (6,25%), μοριακά (nested PCR) Λαγός: 25/102 (24.5%), μοριακά (nested PCR) ΚΥΠΡΟΣ Αρουραίοι:36/494 (7,3%), ορολογικά (IFA)
Μελέτη σε εξέλιξη στα κάτω είδη: Σαρκοφάγα (μινκ) Λαγόμορφα (κουνέλι, λαγός) Τρωκτικά (νορβηγικός αρουραίος, μαύρος αρουραίος, οικιακός ποντικός)