Cuprins 5 Cuprins Abrevieri 8 Gastroenterita 62 Medicină internă 10-162 Infecţia cu helicobacter pylori 64 Hepatitele 65 Cardiologie 10 Boala inflamatorie intestinală (bii) 67 Insuficienţa cardiacă a adultului 10 Sindromul de intestin iritabil 68 Fibrilaţia atrială 12 Durerea în etajul abdominal superior 70 Insuficienţa cardiacă congestivă 14 Menţinerea sănătăţii 71 Hipertensiunea 16 Ghid pentru examinarea adulţilor 71 Hiperlipidemia 19 Anemia 73 Boala cardiacă ischemică 21 Stimulatoare cardiace şi defibrilatoare 25 Hematologie 73 Pericardita acută 26 Diateze hemoragice 74 Evaluarea cardiovasculară perioperatorie 28 Tromboza venoasă profundă 75 Boli vasculare periferice 30 Stări de hipercoagulabilitate 76 Tahicardie supraventriculară 32 Leucocitoza 77 Sincopa 33 Neutropenia 78 Embolia pulmonară 80 Dermatologie 35 Trombocitopenia 81 managementul diferitelor afecţiuni Evenimente tromboembolice venoase 82 ale pielii 35 cancerele pielii 38 Oncologie 84 insuficienţa corticosuprarenală 39 Cancerul cu localizare primară necunoscută 84 Endocrinologie 39 Reacţii adverse la chimioterapie 85 Tulburările metabolismului calciului 40 Îngrijirea primară a pacientului cu cancer 87 Sindromul cushing 42 Diabetul zaharat 43 Boli infecţioase 89 Obezitatea 47 Pneumonia comunitară 89 Osteoporoza 48 Tratamentul empiric al infecţiilor 91 Tulburările metabolismului potasiului 50 Infecţii/complicaţii în infecţia hiv 103 Tulburările metabolismului sodiului - 1 51 Profilaxia endocarditei 104 Tulburările metabolismului sodiului - 2 52 Îngrijirea primară a pacienţilor Afecţiuni tiroidiene 53 hiv pozitivi 105 Afecţiuni tiroidiene - 2 54 Reacţiile adverse ale terapiei Afecţiuni tiroidiene - 3 55 antiretrovirale 107 Nodulul tiroidian 56 Meningite 108 Gastroenterologie 58 Tuberculoza 110 Managementul ascitelor 58 Nefrologie 111 Diareea cronică 59 Afecţiuni renale acute 111 Cirozele şi complicaţiile lor 61 Afecţiuni renale cronice 114
6 Cuprins Neurologie 116 Status mental 116 Delirium 117 Demenţa 119 Dermatoame 121 Vertijul 122 Căderi la vârstnici 123 Sindroame cefalalgice 125 Leziunile rădăcinilor spinale şi ale nervilor periferici 128 Boala parkinson 129 Crizele epileptice 130 Accidentul vascular cerebral: diagnostic şi prevenţie 133 Deficit motor la adulţi 135 Oftalmologie 138 Planşă de acuitate vizuală 138 Evaluarea ochiului roşu 139 Afectare vizuală 140 Oto-laringologie 141 Probleme în oto-laringologie 141 Hipoacuzia la adulţi 142 Mase cervicale tumori cervicale 143 Rinita şi rinosinuzita 144 Tinnitus 146 Durere 147 Principiile tratamentului durerii 147 Durerea cronică 148 Medicamente pentru durerea neuropată 149 Analgezice non-opioide 151 Îngrijirea paliativă în stadiul terminal 152 Pneumologie 153 Astmul 153 Tusea cronică 156 Boala pulmonară obstructivă cronică 157 Evaluarea efuziunii pleurale 159 Testarea funcţiilor pulmonare 160 Evaluarea pulmonară preoperatorie 162 Tulburări de somn 1 163 Tulburări de somn 2 165 Urologie 166 Hiperplazia benignă a prostatei 166 Hematuria 167 Nefrolitiaza 169 Incontinenţa urinară 170 Ginecologie 172 Sângerări vaginale anormale 172 Amenoreea 173 Screeningul cancerului de sân 175 Displazia cervicală 176 Metode contraceptive 178 Tablete contraceptive orale 180 Hirsutism 182 Terapia de substituţie hormonală 183 Evaluarea cuplului infertil 184 Evaluarea unei formaţiuni pelvine 185 Afecţiuni vulvovaginale 187 Obstetrică 189 Îngrijirea antepartum de rutină 189 Monitorizarea fetală antepartum 191 Acuze generale în timpul sarcinii 193 Diabetul zaharat în timpul sarcinii 194 Streptococcus grupa b în sarcină 195 Hipertensiunea arterială în sarcină 196 Oligohidramniosul şi polihidramniosul 198 Îngrijirea postpartum 199 Ortopedie 201 Managementul durerilor de spate 201 Modificările uzuale ale membrelor inferioare 203 Evaluarea durerii de şold 205 Evaluarea durerii genunchiului 206 Durerile umărului 207 Reumatologie 209 Artrită indusă de cristale 209 Fibromialgia 211 Polimialgia reumatică 212 Artrita reumatică 214
Teste serologice 216 Lupus eritematos sistemic 218 Psihiatrie 220 Efecte secundare ale diferitelor clase de antidepresive 220 Efecte secundare ale diferitelor antipsihotice 222 Indicaţii, efecte secundare şi posologie ale anxioliticelor 223 Tulburări somatoforme 224 Simularea şi tulburările factice 225 Pediatrie 227 Medicamentele folosite în ambulatorul de pediatrie 227 Anemia la sugari şi copii 228 Medicina adolescentului 229 Deficitul de atenţie şi hiperactivitatea 230 Colica abdominală 232 Constipaţia la sugar şi copil 233 Enurezisul nocturn 234 Evaluarea febrei la copii cu vârsta între 3 luni şi 3 ani 235 Evaluare febrei la sugarii cu vârsta sub 3 luni 236 Cuprins 7 Evaluarea mersului cu vârful picioarelor spre înăuntru (in-toeing) 238 Evaluarea copilului cu mers şchiopătat 239 Întârzierea în dezvoltare 241 Gastroenteritele la copii mici 242 Hiperbilirubinemia la nou-născuţi 243 Imunizări 245 Sepsisul neonatal 246 Resuscitarea nou-născutului 247 Îngrjirea de rutină a nou-născutului 248 Dermatologia nou-născutului 251 Probleme frecvente ale nou-născuţilor 252 Managementul otitei medii 255 Pregătirea examenului fizic 256 Principii în medicina preventivă 257 Infecţiile respiratorii la copii 266 Scolioza 267 Convulsiile 268 Infecţiile tractului urinar 269 Tulburări de vedere la copii 271 Index 272
10 Cardiologie: insuficienţa cardiacă a adultului Bolile cardiace valvulare ale adultului Insuficienţă Stenoză Insuficienţă SSHI Murmur mitrală (IM) aortică (SA) aortică (IA) inocent Boala Boala Reumatică Congenitală Valve Congenitală reumatică reumatică Valva aortică normale Endocardită Valva aortică bicuspidă Prolapsul bicuspidă Endocardită valvei mitrale Stenoză Disecţie Disfuncţia calcificată aortică muşchiului Aortita papilar sindromului Marfan/ sifilitică > > > > > = Categorie Stenoză mitrală (SM) Etiologie Reumatică cardiologie CARDIOLOGIE: INSUFICIENŢA CARDIACĂ A ADULTULUI Pondere pe sexe 14-28 ani 30-50 ani 40-50 ani 40-50 ani 15-50 ani 1-15 ani Vârsta la diagnostic Fără Angină Sincopă Deces subit Latenţă lungă Angină Latenţă lungă Angină: supravieţuire 5 ani ICC: supravieţuire 2 ani Sincopă: supravieţuire 3 ani Deces subit Palpitaţii (fibrilaţie atrială) Latenţă lungă Hemoptizie Palpitaţii (fibrilaţie atrială) Caracteristici clinice Adaptat după ghidul Colegiului American de Cardiologie din 2006 privind managementul bolii cardiace valvulare (JACC, 2006; 48: 598-675) şi reprodus cu permisiunea d-lui Daniel Clark, MD, Director al secţiei de Cardiologie, Centrul Medical Regional Ventura; S 1 = primul zgomot cardiac, S 2 = al doilea zgomot cardiac, S3 = al treilea zgomot cardiac, S4 = al patrulea zgomot cardiac, NYHA = New York Heart Association, IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotenzinei, SSHI = stenoza subaortică hipertrofică idiopatică
Cardiologie: insuficienţa cardiacă a adultului 11 Categorie Stenoză mitrală (SM) Semne clinice Indicatori ai gravităţii Terapie medicală Terapie chirurgicală dacă... S 1 Suflu diastolic apical Accentuare presistolică Clacment de deschidere (CD) al valvei mitrale Interval S 2-CD scurt Murmur prelungit Fibrilaţie atrială: β-blocante, digoxină, warfarină ICC: furosemid ICC Clasa 2* & AVM 1,5 cm PAP > 50 mmhg * valvulotomie cu balon dacă o permite morfologia valvei 2 Bolile cardiace valvulare ale adultului Insuficienţă Stenoză aortică Insuficienţă aortică mitrală (IM) (SA) (IA) S S 2 + Galop S 3, S 1 + galop S 3 Suflu sistolic murmur diastolic Suflu sistolic aspru în sp. pulsuri Quincke şi apical puternic intercostal 2 Corrigan axilă (SIC) carotide Semnele Fără accentuare după CVP DeMusset, Duroziez după contracţia S2 dedublat şi Traube ventriculară paradoxal puls carotidian prematură (CVP) Semnul Gallavardin bifazic Fără Murmur prelungit presiune a pulsului + galop S 4 crescută PIM susţinut Suflul Austin-Flint + galop S 3 Fără medicaţie Statinele pot IECA sau BCC în caz de avea efect dihidropiridinice IM cronică marginal asupra pentru ICC se asimptomatică progresiei SA adaugă furosemid Fibr atrială: IVA în caz de SA şi digoxină warfarină severă (AVA < 1,0 IECA: IM acută cm 2 sau gradientul Asimptomatică & VA > 40 mmhg) & ICC clasa 3 sub FEVS 0,6 ca: tratament DSF 40 FEVS < 0,5 IA severă mm Impune asimptomatică ŞI: ICC Clasa 2 & intervenţie pe FEVS 0,5 FEVS > 0,3 cord deschis DSF > 55 mm DSF 55 mm pentru alte Impune intervenţie indicaţii pe cord deschis 1 SSHI Murmur inocent Suflu sistolic suflu aspru în SIC 3 uşor de în decubit ejecţie dorsal şi în sistolică ortostatism în SIC 2 + galop S4 stâng Puls carotidian bifazic Puls bifazic Fără β-blocante Verapamil Disopiramidă La debutul simptomelor Rezecţia septală este procedura de elecţie PIM = punctul impulsului maxim, DSF = diametrul sistolic final, IVA = înlocuirea valvei aortice, AVA = aria valvei aortice, FEVS = fracţie de ejecţie ventriculară stângă, AVM = aria valvei mitrale, BCC = blocante ale canalelor de calciu, PAP = presiunea arterei pulmonare. * - vezi JACC, 2006; 48: e1-148 şi NEJM, 2005; 352:2389. Fără Fără
12 Cardiologie: fibrilaţia atrială CARDIOLOGIE: FIBRILAŢIA ATRIALĂ Etiologia fibrilaţiei atriale (FA mnemonic se reţine cu CPR HEARTS) C: cardiopatie ischemică (BAC), ICC acută şi cronică sau IM acut P: pulmonar (BPOC/apnee obstructivă de somn) şi pericardită (sau miocardită) R: boală cardiacă reumatică (sau cardiomiopatie valvulară) H: cardiomiopatie hipertensivă sau hipertrofică sau hipoxie severă E: embolie (pulmonară) A: alcool şi amiloidoză R: afecţiune cardiopulmonară exclusă (ruled-out)(dacă nu e prezentă atunci decât fibrilaţie atrială singură) T: intoxicaţie cu teofilină, tireotoxicoză sau traumatism (estomparea zgomotelor toracice) S: chirurgie (ex. secundar bypass-ului aortocoronarian cu grefă, CABG), sindromul nodului sinusal, sarcoidoză sau intoxicaţie cu simpatomimetice Clasificarea fibrilaţiei atriale Paroxistică Persistentă (răspunde la cardioversie electrică/chimică) Permanentă (rezistentă la cardioversie electrică/chimică) CHADS 2 * Scorul pentru determinarea riscului de accident vascular cerebral (AVC) prin embolie în fibrilaţia atrială non-valvulară Scorul CHADS 2 Frecvenţa ajustată pentru AVC # Riscul de AVC CHADS 2 0 1,9 Redus 1 2,8 Redus 2 4,0 Moderat 3 5,9 Moderat 4 8,5 Crescut 5 12,5 Crescut 6 18,2 Crescut * Scorul CHADS 2 = câte 1 punct pentru exacerbarea ICC în ultimele 100 zile, HTA, vârsta > 75 ani şi DZ; 2 puncte pentru antecedente de AVC/AIT, Adaptat după Annals Intern. Med, 2003; 139:1009-17. # = numărul atacurilor la 100 pacienţi din Registrul Naţional de Fibrilaţii Atriale Terapia antitrombotică pentru minimalizarea riscului de AVC cardioembolic Terapie indicată pentru fibrilaţie atrială persistentă, permanentă sau paroxistică recurentă Anticoagularea cronică cu warfarină dozată pentru un INR = 2,5 (intervalul INR 2-3) indicat pentru scorul CHADS 2 moderat-ridicat sau fibrilaţie atrială valvulară sau vârsta 75 ani, DZ, ICC sau fracţie de ejecţie ventriculară stângă (FEVS) 0,35 sau în caz de antecedente de AVC cardioembolic / atac ischemic tranzitoriu. Aspirină 81-325 mg/zi PO dacă vârsta < 75 ani, scorul CHADS2 1 şi FEVS normal În fibrilaţia atrială non-valvulară warfarina reduce riscul de AVC la 64% şi aspirina la 22% Warfarina riscul hemoragiei intracraniene serioase 0,2% / an vs. aspirina Contraindicaţiile warfarinei: inaderenţă, abuz de substanţe active, instabilitate psihiatrică, diateză hemoragică, discrazie sanguină, trombocitopenie severă, intervenţii neurochirurgicale recente, chirurgicale oftalmologice sau traumatologice, sângerări active, pericardită, endocardită sau antecedente de hemoragie intracraniană.
Cardiologie: fibrilaţia atrială Controlul frecvenţei fibrilaţiei atriale vs. controlul ritmului Bazat pe studiile AFFIRM, PIAF, RACE şi SPAF, controlul frecvenţei fibrilaţiei cu terapie antitrombotică este preferată controlului ritmului la pacienţii vârstnici cu afecţiuni cardiace avansate Frecvenţa de repaus urmărită este de 60-80 şi de 115 pe durata testului cu mersul pe jos timp de 6 minute Controlul ritmului este preferat la pacienţii mai tineri cu afecţiuni cardiace minime şi este o opţiune pentru simptome intolerabile sau rezistenţă fizică scăzută la cei cu afecţiuni cardiace avansate Improbabil să rămână în ritm sinusal dacă fibrilaţia atrială > 6 luni sau atriul stâng > 5 cm Cardioversie electrică dacă pacientul este instabil: hipotensiune, angină sau insuficienţă cardiacă Agenţi pentru controlul ratei fibrilaţiei atriale Diltiazem 120-360 mg PO doze zilnice Metoprolol 50-450 mg PO doze zilnice Verapamil 120-480 mg PO doze zilnice Utilizaţi aceste substanţe cu precauţie dacă FEVS 0,35 sau ICC Digoxină: doza de încărcare 0,25 mg PO la fiecare 6 ore până când frecvenţa ventriculară este sub control (de obicei 4 doze sunt suficiente), apoi 0,125-0,25 mg PO zilnic ca doză de întreţinere Reduceţi doza de încărcare şi de întreţinere la pacienţii cu funcţia renală afectată sau la utilizarea concomitentă de diltiazem, verapamil sau amiodaronă. Controlează doar frecvenţa ventriculară de repaus Amiodaronă dacă pacienţii sunt hipotensivi, au ICC, sindrom de preexcitaţie sau frecvenţă ventriculară rapidă refractară la medicaţia standard menţionată mai sus. Se recomandă consultaţie cardiologică Multiple interacţiuni medicamentoase (reducerea dozei de warfarină cu 33-50%) Observaţie pentru bloc AV, toxicitate pulmonară, hepatică, hipotiroidism sau hipertiroidism Este nevoie de cardioversie electrică sincronizată sau cardioversie chimică? Efectuarea la timp a cardioversiei chimice sau electrice Imediat dacă pacientul este instabil hemodinamic (dureri toracice, ICC sau şoc) În cazul ecocardiogramei transtoracice negative şi dacă fibrilaţia atrială nu a depăşit 48 h sau Ecocardiogramă transesofagiană negativă şi s-a iniţiat terapia cu heparină sau La 3 săptămâni de anticoagulare adecvată Şocul bifazic cu aplicarea anterioară şi posterioară a padelelor reprezintă cardioversia electrică cu cea mai mare rată de succes (aproape 100%) Cardioversie medicamentoasă: flecainidă, dofetilidă, propafenonă, ibitilidă sau amiodaronă Warfarina se continuă timp de cel puţin 4 săptămâni după cardioversia reuşită Se continuă medicaţia cu beta-blocante sau blocante ale canalelor de calciu după cardioversia reuşită pentru a preveni remodelarea atrială şi pentru a menţine ritmul sinusal. Examinări în cazul fibrilaţiei atriale: ECG, radiografie toracică şi ecocardiogramă 2D Laborator: tablou sanguin complet, tablou metabolic bazal, hormonul de stimulare tiroidiană (TSH), ± alcoolemia, examen toxicologic al urinei Testare non-invazivă pentru a exclude ischemia cardiacă în cazul suspiciunii clinice Circumstanţe speciale Frecvenţa ventriculară > 220 sau puls crescut după administrarea unui agent de blocare a 13