χρήση ειδικών τεχνικών κινητοποίησης τύπου Mulligan. Οι τεχνικές

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Σύγχρονες απόψεις για την τενοντοπάθεια της πλάγιας έξω επιφάνειας του αγκώνα. Αποτελεσματικότητα της κινητοποίησης με κίνηση κατά Mulligan Μαρία Μουτζούρη Φυσικοθεραπεύτρια, MSc, MMACP, MCSP, Εργαστηριακός Συνεργάτης Α.Τ.Ε.Ι. Πάτρας, Τμήμα Φυσικοθεραπείας, Εξωτερικός Συνεργάτης Κ.Α.Α Φιλοκτήτης Επικοινωνία: Μαρία Μουτζούρη, Σπύρου Παπασπύρου 5, Παιανία, ΤΚ 19002 email: moutzouri_marie@yahoo.com Παραλαβή: 21-06-2010 Αποδοχή: 02-09-2010 Θέματα Φυσικοθεραπείας 2010:6(3):135-145 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η τενοντοπάθεια της πλάγιας έξω επιφάνειας του αγκώνα (ΤΕΕΑ) αποτελεί μια συνήθη παθολογία της οποίας όμως τα αίτια και ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός εμφανίζονται ιδιαίτερα περίπλοκοι. Σχετικά με τη διαχείριση της ΤΕΕΑ συντηρητικά έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες φυσικοθεραπευτικές ή ιατρικές προσεγγίσεις με τα σύγχρονα ερευνητικά δεδομένα να υποστηρίζουν μεταξύ άλλων τη χρήση ειδικών τεχνικών κινητοποίησης τύπου Mulligan. Οι τεχνικές Mulligan έχουν αποκτήσει ενδιαφέρον τελευταία, εξαιτίας της αποτελεσματικότητας τους στην τροχιάς κίνησης και στον πόνο ασθενών με μυοσκελετικά προβλήματα επηρεάζοντας παράλληλα την επεξεργασία του πόνου κεντρικά. Συγκεκριμένα, η τεχνική κινητοποίησης MWM για τον αγκώνα (έξω ολίσθηση ωλένης) φαίνεται να ανακουφίζει άμεσα τον πόνο και να βελτιώνει τη λειτουργικότητα των ασθενών αυτών όσον αφορά τη δύναμη στη λαβή σύλληψης. Εντούτοις, ο μηχανισμός δράσης της τεχνικής δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Σκοπός της εργασίας είναι να παρουσιάσει τις σύγχρονες μελέτες που διερευνούν την επίδραση της τεχνικής κινητοποίησης του Mulligan «MWM» στην αποκατάσταση ασθενών με ΤΕΕΑ. Λέξεις Κλειδιά: επικονδυλίτιδα των τενιστών, επικονδυλαλγία, τενοντοπάθεια της πλάγιας έξω επιφάνειας του αγκώνα, τεχνικές κινητοποίησης Mulligan ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010 135

Μουτζούρη Current Evidence οn Lateral Elbow Tendinopathy. Critical Appraisal οn the Effectiveness of Mulligan s MWM Maria Moutzouri PT, MSc, MMACP, MCSP Fellow Laboratory Assistant, Physiotherapy Department, ATEI Patras Clinical Physiotherapist, Filoktitis Medical Center Correspondence: Maria Moutzouri, Spirou Papaspirou 5, Paiania, 19002, Greece e-mail: moutzouri_marie@yahoo.com Submitted: 21-06-2010 Accepted: 02-09-2010 Physiotherapy Issues 2010:6(2):135-145 ABSTRACT Lateral elbow tendinopathy is one of the most frequently diagnosed clinical dysfunctions in upper-extremity with complex etiological and pathophysiological mechanisms. For the clinical management of the condition numerous treatments have been reported. However, there is recent evidence to suggest Mulligan s mobilisation with movement-lateral glide (MWM) as a successful physiotherapeutic approach addressing not only patients physical impairments but also influences central neural processing. Mulligan s MWMs have demonstrated increase in ROM and pain relief in musculoskeletal disorders. For the elbow joint in specific, lateral glide produces substantial analgesia and enhances functional tasks such as grip force. However, the mechanism of action of MWMs has not yet been fully elucidated. Aim of this study is to present recent evidence on the effectiveness of MWMs in treating the condition. Keywords: tennis elbow, epicondylalgia, epicondylitis, lateral elbow tendinopathy, Mulligan mobilization with movement ΕΙΣΑΓΩΓH Η έξω επικονδυλίτιδα ή επικονδυλιτίδα των τενιστών (tennis elbow) αποτελεί μια συνήθη παθολογία η οποία εμφανίζεται στο 3% του γενικού πληθυσμού και στο 15% σε ομάδες υψηλού κινδύνου όπως επαγγέλματα που σχετίζονται με ανάλογη χειρωνακτική εργασία ή αθλήματα με σχετική δραστηριότητα 1,2,3. Η συμπτωματολογία των ασθενών διαρκεί από 6 μήνες έως και 2 έτη, ενώ το 89% των ασθενών ανακάμπτουν σε 1 έτος 1,4. Επιδημι- ολογικά στοιχεία δείχνουν ότι εμφανίζεται πιο συχνά σε γυναίκες σε σχέση με άνδρες και σε άτομα ηλικίας μεταξύ 35-54 (ιδιαίτερα 42-44 ετών) και στο 80% των περιπτώσεων αφορά το επικρατές μέλος 1,2,3. Από το ποσοστό επισκέψεων σε ιατρό, το 80% αντιπροσωπεύει ασθενείς με χρόνιους επαναλαμβανόμενους τραυματισμούς και μόλις το 20% αφορά άμεσους οξείς τραυματισμούς 1,5. Πρόσφατα έχει προτιμηθεί να χρησιμοποιείται ο όρος επικονδυλαλγία ο οποίος υποδηλώνει απλά τον πόνο στην περιοχή. Με τον όρο επικονδυλ-ίτιδα προσδιορίζεται ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός της παθολογίας και συγκεκριμένα φλεγμονή στην περιοχή ενώ με τον όρο επικονδύλ-οση υποδηλώνεται εκφύλιση 6. Οι αιτιολογικοί και παθοφυσιολογικοί παράγοντες αυτής της παθολογίας είναι περίπλοκοι και δεν έχουν ακόμη διευκρινιστεί πλήρως. Εντούτοις, ιστοχημικές έρευνες έδειξαν απουσία φλεγμονώδων δεικτών αλλά παρουσία ινοβλαστών και μη οργανωμένου κολλαγόνου ιστού 7. Επιπλέον, με- 136 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Τενοντοπάθεια της έξω επιφάνειας του αγκώνα κατά Mulligan λέτες σε μικρο-αγγειακό επίπεδο έχουν εντοπίσει 2 ζώνες ελλιπούς αιμάτωσης στην περιοχή του αγκώνα, τη μια στην περιοχή του έξω επικονδύλου και την άλλη 2 εκ περιφερικά της έκφυσης του βραχύ κερκιδικού εκτείνοντα τον καρπό 8. Ενδιαφέρον παρουσιάζει επιπλέον το στοιχείο, ότι στον τένοντα του μυός αυτού έχει εντοπιστεί ανισορροπία στην εννεύρωση των αγγείων (αγγειοσυσταλτικών-αγγειοδιασταλτικών) από το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα, γεγονός που ενδέχεται να συντελεί στην ανάπτυξη της παθολογίας 9. Συνεπώς φαίνεται ότι πρόκειται για μια παθολογία που χαρακτηρίζεται από χρόνιες εκφυλιστικές αλλοιώσεις (>4-6 εβδομάδες), που πιθανότατα συμβαίνουν λόγω υπέρχρησης, χωρίς βέβαια να εκλείπουν και περιπτώσεις άμεσων τραυματισμών 5,6. Παρόλα αυτά και ο όρος έξω επικονδυλαλγία έχει αμφισβητηθεί καθώς καλύπτει διαγνωστικά επιπλέον πιθανές παθολογίες όπως παγίδευση του οπίσθιου μεσόστεου κλάδου του κερκιδικού νεύρου ή κάποιας αυχενικής ρίζας 10,11. Οπότε ο όρος τενοντοπάθεια της πλάγιας έξω επιφάνειας του αγκώνα (ΤΕΕΑ) κρίθηκε ως ο καταλληλότερος όρος για την κλινική πρακτική 12. Παράγοντες κινδύνου θεωρούνται η υπέρχρηση, η μυϊκή ανισορροπία και τυχόν ασυμμετρίες, η μειωμένη αιματική κυκλοφορία, προπονητικά λάθη και ψυχολογικοί παράγοντες 6. Στα πλαίσια της αξιολόγησης της μυϊκής ανισορροπίας μεταξύ εκτεινόντων και καμπτήρων του καρπού, που έχει ενοχοποιηθεί ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ΤΕΕΑ, οι Alizadehkhaiyat et al 13 κατέγραψαν στους καμπτήρες αυξημένη μυϊκή δύναμη έως και 27% σε σχέση με τους εκτείνοντες σε υγιή άτομα. Η μειωμένη αυτή μυική δύναμη των εκτεινόντων πιθανόν να αυξάνει τα επίπεδα κόπωσης τους σε σχέση με τους καμπτήρες κατά τις διάφορες καθημερινές δραστηριότητες και έτσι να οδηγεί στην ανάπτυξη της παθολογίας 13. Σχετικά με τα κλινικά της σημεία, χαρακτηρίζεται από πόνο κατά την ψηλάφηση της πλάγιας-έξω επιφάνειας του αγκώνα, ο οποίος τυπικά συνοδεύεται από αδυναμία που εντοπίζεται σε κινήσεις έκτασης του καρπού και δακτύλων και σε δραστηριότητες σύλληψης 6. Μυς-κλειδιά που φαίνεται να επηρεάζονται είναι ο βραχύς κερκιδικός εκτείνων τον καρπό, ο κοινός εκτείνων των δακτύλων, ο υπτιαστής και ο βραχιονοκερκιδικός. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η μελέτη των Pienmaki et al 14 στην οποία αξιολογήθηκε η αισθητικό-κινητική λειτουργία 32 ασθενών με χρόνια ΤΕΕΑ και βρέθηκε ότι το πάσχον άκρο εκτός του πόνου κατά την ψηλάφηση της, παρουσίασε δευτερογενή υπεραλγησία *, μυϊκή αδυναμία, μειωμένους χρόνους αντίδρασης και διαταραχή στο συντονισμό δραστηριοτήτων όπως η λαβή. Επιπρόσθετα οι Carnero et al 15 παρατήρησαν ότι η υπεραλγησία αυτή εντοπίζεται αμφοτερόπλευρα και δεν αφορά μόνο το πάσχον άκρο, υπονοώντας ότι η παθολογία χαρακτηρίζεται από περιφερικής και κεντρικής αιτιολογίας μηχανική υπεραλγησία, γεγονός που επιβεβαιώνεται και από τη μελέτη των Slater 16. Το εύρος τροχιάς του αγκώνα σπάνια περιορίζεται εκτός ορισμένων περιπτώσεων αυξημένης σοβαρότητας όπου μπορεί να εκδηλωθεί διαφόρου βαθμού έλλειμμα στο τέλος του εύρους τροχιάς κάμψης/ έκτασης 17. Σε μελέτη των Piennimaki et al 18, 25 ασθενείς με χρόνια ΤΕΕΑ παρουσίασαν περιορισμό ως και 10% στον υπτιασμό και έως 15% στον πρηνισμό. Εντούτοις σε έρευνα του Abbott 19, αναγνωρίσθηκε μειωμένη τροχιά κίνησης στην άρθρωση του ώμου και συγκεκριμένα στην έξω στροφή. Η αξιοπιστία των διαγνωστικών τεστ που χρησιμοποιούνται στην κλινική πρακτική όπως το «Chair test» έχει δείξει πολύ καλά αποτελέσματα (συντελεστής εσωτερικής συσχέτισης-icc μεταξύ επαναλαμβανόμενων μετρήσεων 0.8-0.93 και ICC μεταξύ διαφορετικών εξεταστών 0.9-0.97) 20, εντούτοις η εγκυρότητα τους δεν έχει ακόμα διευκρινιστεί. Πέρα από τα κλινικά τεστ χρησιμοποιούνται και εργαστηριακές μέθοδοι μέτρησης με στόχο την αξιολόγηση του πόνου και της λειτουργικότητας των ασθενών αυτών αλλά και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής προσέγγισης. Συγκεκριμένα, το ηλεκτρονικό ψηφιακό αλγόμετρο (Pressure Pain Threshold (PPT) με καλή αξιοπιστία (ICC: 0.95, σφάλμα μέτρησης-sem: 7.08) 21,22. Ακόμη, υδραυλικά δυναμόμετρα χειρός που αξιολογούν την ανώδυνη δυνατή σύλληψη και μέγιστη δυνατή σύλληψη όπως το Pain-Free Grip strength (PFG) (ICC: 0.98) 21,22, και το Maximum- Free-Grip strength (MFG) αντίστοιχα με το πρώτο να δείχνει *Η δευτερογενής υπεραλγησία ορίζεται η αυξημένη απάντηση σε ερέθισμα το οποίο είναι υπό φυσιολογικές συνθήκες επώδυνο, σε περιοχή όμως στην οποία δεν υπάρχει ένδειξη τραυματισμού. ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010 137

Μουτζούρη καλύτερα αποτελέσματα από πλευράς εγκυρότητας και ευαισθησίας 19,22,23,24. Η αντιμετώπιση της TEEΑ αποτελεί πρόκληση για τους θεραπευτές καθώς πολλές από τις χρησιμοποιούμενες μεθόδους δεν έχουν τεκμηριωθεί επιστημονικά. Οι Trudel et al 3 και Bisset et al 25 στη συστηματικές τους ανασκοπήσεις κατέγραψαν μεθόδους φυσικοθεραπευτικής προσέγγισης όπως υπέρηχος, τεχνικές κινητοποίησης τόσο στον αγκώνα όσο και στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης (ΑΜΣΣ) 10, προγράμματα ασκήσεων σύγκεντρων και έκκεντρων και περίδεση τύπου taping να έχουν θετικά αποτελέσματα, ενώ το laser και τα μαγνητικά πεδία με τις συγκεκριμένες παραμέτρους που διερευνήθηκαν δεν φαίνεται να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά. Οι τεχνικές κινητοποίησης κατά Mulligan αποτελούν ένα νεότερο πεδίο στα πλαίσια των ειδικών τεχνικών κινητοποίησης και φαίνεται να παρουσιάζουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα στην αποκατάσταση της ΤΕΕΑ 21,26. Σκοπός της ανασκόπησης αυτής είναι να εκτιμήσει την αποτελεσματικότητα της συγκεκριμένης τεχνικής σύμφωνα με τα πιο πρόσφατα ερευνητικά δεδομένα αλλά και να συζητήσει το μηχανισμό δράσης τους. Η ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας πραγματοποιήθηκε στις ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων MEDLINE (μέσω PubMed και Ovid), Cochrane Database και Physiotherapy Evidence Database (PEDro) για την περίοδο 1992-2010. Κριτήρια επιλογής των μελετών αποτέλεσαν η σχετικότητα με το θέμα προκειμένου να πραγματοποιηθεί κριτική ανασκόπηση τους για να διερευνηθεί η αποτελεσματικότητα της προσέγγισης αυτής. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ ΤΗΣ ΈΞΩ ΟΛΙΣΘΗΣΗΣ ΩΛΕΝΗΣ (ΜWM) ΚΑΤΑ MULLIGAN Η κινητοποίηση με κίνηση ή mobilization-with-movement (MWM), όπως συνηθίζεται να αποκαλείται, έχει εισάγει ένα πρωτοποριακό στοιχείο στις ειδικές τεχνικές κινητοποίησης που αναπτύχθηκαν από τον Νεοζηλανδό φυσικοθεραπευτή Brian Mulligan 27,28. Ενδιαφέρον είναι ότι για μια παθολογία η οποία θεωρείται ότι αφορά κυρίως μαλακά μόρια, έχουν αναπτυχθεί αρκετές τεχνικές αρθρικής κινητοποίησης. Πρόκειται για συνδυασμό κινητοποίησης με σταθερή πίεση στην άρθρωση ταυτόχρονα με μια φυσιολογική κίνηση, η οποία είτε εφαρμόζεται ενεργητικά από τον ασθενή είτε παθητικά από τον θεραπευτή. Συγκεκριμένα, η συνδυασμένη κινητοποίηση της έξω ολίσθησης περιγράφεται ως μια σταθερής πίεσης έξω ολίσθηση της ωλένης για 5-10 δευτερόλεπτα, η οποία ασκείται από τον θεραπευτή με σταθεροποίηση στο περιφερικό άκρο του βραχιονίου, ενώ παράλληλα ο ασθενής εκτελεί μια κίνηση συνήθως τη κίνηση που αναπαράγει τα συμπτώματα ή δυσχεραίνει τον ασθενή όπως π.χ. έκταση καρπού ή μια λειτουργική άσκηση όπως η σύλληψη ενός αντικειμένου (Εικόνα 1). Μάλιστα η τεχνική αυτή φαίνεται να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική καθώς με την εφαρμογή της συντελεί στη άμεση βελτίωση της μέγιστης δυνατής λαβής σύλληψης από 150N σε 200N όπως φάνηκε από περιπτωσιακή μελέτη 23 (Εικόνα 2). Η εφαρμογή της ολίσθησης στον αγκώνα πραγματοποιείται κατά τέτοιο τρόπο που η λειτουργική κίνηση να εκτελείται ανώδυνα 23,27. Σημείο-κλειδί στην φιλοσοφία αυτή είναι ότι κατά την αξιολόγη- Παρουσίαση θέματος Εικόνα 1 Εφαρμογή κινητοποίησης με κίνηση (MWM) έξω ολίσθηση ωλένης από το φυσικοθεραπευτή όπου φαίνονται οι λαβές σταθεροποίησης και η κατεύθυνση της κινητοποίησης, Τροποποιημένη από Abbott et al, (2001). 138 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Τενοντοπάθεια της έξω επιφάνειας του αγκώνα κατά Mulligan Εικόνα 2 Κινητοποίηση με κίνηση (MWM) έξω ολίσθησης στην ωλένη από το θεραπευτή καθώς παράλληλα ο ασθενής πραγματοποιεί με τη χρήση του δυναμόμετρου μια ανώδυνη λαβή (Pain-free grip strength), Τροποποιημένη από Vicenzino et al, (2001). ση, ο φυσικοθεραπευτής δοκιμάζοντας την κινητοποίηση μπορεί να αποφασίσει εάν αποτελεί κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση για την δυσλειτουργία του ασθενή, ανάλογα με την ανταπόκριση του στον πόνο κατά την εκτέλεση της συμπτωματικής κίνησης. Θεωρητικά σχετικά με τον μηχανισμό δράσης κατά τον Mulligan 28, πιστεύεται ότι στόχος της κινητοποίησης είναι να διορθώσει το εμβιομηχανικό λάθος που εντοπίζεται στην άρθρωση και να διευκολύνει την ανώδυνη πλήρη τροχιά κίνησης 27,28. Εντούτοις σύγχρονα ερευνητικά δεδομένα αναφέρουν ότι από φυσιολογικής πλευράς έχουμε ενεργοποίηση του ενδογενούς συστήματος μηοπιοειδούς αναλγησίας με παράλληλη αύξηση της συμπαθητικής δραστηριότητας 29,30. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΑΡΘΡΟΓΡΑΦΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ Μέσα από περιπτωσιακές κλινικές μελέτες οι Vicenzino & Wright 23 και ο Stephens 31 διερεύνησαν πρώτοι την επίδραση της εφαρμογής της τεχνικής στον πόνο και στην δυσλειτουργία σε μια ασθενή με ΤΕΕΑ, της οποίας η διάγνωση βασίστηκε στα χαρακτηριστικά κλινικά σημεία της παθολογίας, όπως αξιολογήθηκαν από έμπειρους σε μυοσκελετικές δυσλειτουργίες φυσικοθεραπευτές. Και στις δύο περιπτώσεις η παθολογία τους συσχετίστηκε με την εργασία τους. Οι ασθενείς αξιολογήθηκαν με την χρήση της οπτικοαισθητικής κλίμακας VAS (Visual Analogue Scale) και των PPT, PFG. Η φυσικοθεραπευτική προσέγγιση στην πρώτη περίπτωση απαρτίστηκε από 4 συνεδρίες, για περίοδο 2 εβδομάδων, όπου εφαρμόστηκε η κινητοποίηση της έξω ολίσθησης (MWM), μαζί με τη χρήση taping που αναπαρήγαγε την κατεύθυνση της ολίσθησης και αυτόκινητοποίησεις (έπειτα από εκπαίδευση) ενώ για επιπλέον 2 εβδομάδες η ασθενής ενθαρρύνθηκε να συνεχίσει το πρόγραμμα της στο σπίτι στη δεύτερη περίπτωση η αποκατάσταση διήρκεσε 14 εβδομάδες. Στη δεύτερη περιπτωσιακή μελέτη εφαρμόστηκαν επίσης παγοθεραπεία, υπέρηχος και λύση σημείων πυροδότησης. Και στις δυο έρευνες τα αποτελέσματα ήταν καλά τόσο σε επίπεδο πόνου όσο και σε επίπεδο λειτουργικότητας (PFG αυξήθηκε 13% στην πρώτη μελέτη), εντούτοις τα αποτελέσματα δεν μπορούν να αποδοθούν αποκλειστικά στις τεχνικές MWM καθώς χρησιμοποιήθηκαν παράλληλα επιπλέον θεραπευτικά μέσα. Παρότι οι περιπτωσιακές μελέτες αντανακλούν την κλινική πρακτική, τα αποτελέσματα τους δεν μπορούν να γενικευθούν. Στόχος της μελέτης των Αbbott et al 32 ήταν να αξιολογήσουν σε δείγμα ασθενών με χρόνια ΤΕΕΑ το ποσοστό που δύναται να ανταποκριθεί θετικά στην εφαρμογή της τεχνικής MWM. Είκοσι-πέντε ασθενείς συμμετείχαν στην μελέτη με κριτήρια εισαγωγής πόνο στην περιοχή του έξω επικονδύλου κατά τη διάρκεια έκτασης του καρπού ή δραστηριοτήτων σύλληψης. Κριτήρια αποκλεισμού ήταν ασθενείς με αμφοτερόπλευρη ΤΕΕΑ, χειρουργείο στον αγκώνα το τελευταίο έτος, κάταγμα κερκίδας ή ωλένης, νευρολογική ή ρευματοειδής παθολογία. Τυχαιοποιημένα αξιολο- ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010 139

Μουτζούρη γήθηκαν και τα δυο άνω άκρα. Ως κριτήριο της ανταπόκρισης των ασθενών χρησιμοποιήθηκε η εξάλειψη του πόνου κατά την διάρκεια της ενεργητικής κίνησης που αναπαρήγαγε τα συμπτώματα του ασθενή. Εργαστηριακά, μέθοδοι μέτρησης ήταν το PFG και MFG. Ο φυσικοθεραπευτής εφάρμοσε την τεχνική MWM για 10 επαναλήψεις ενώ οι ασθενείς εκτελούσαν την συμπτωματική κίνηση. Το 92% των ασθενών παρουσίασε θετική ανταπόκριση στην τεχνική MWM, εντούτοις το κριτήριο μέτρησης που χρησιμοποιήθηκε ενώ προσομοιάζει την κλινική πρακτική δεν μπορεί να θεωρηθεί έγκυρο και αξιόπιστο. Παρότι παρατηρήθηκε βελτίωση στο PFG και MFG, αυτά δεν έφτασαν σε στατιστική σημαντικότητα. Επιπλέον στην μελέτη αυτή το δείγμα ήταν μικρό και δεν παρουσιάστηκαν τα δημογραφικά του στοιχεία, πράγμα που θέτει υπό αμφισβήτηση την αντιπροσωπευτικότητα του. Περιορισμός στη μελέτη αποτελεί το γεγονός ότι μετρήθηκαν μόνο τα άμεσα αποτελέσματα της τεχνικής. Χρήσιμο λοιπόν θα ήταν να διερευνηθούν μακροπρόθεσμα τα αποτελέσματα της τεχνικής αλλά και να σχολιαστούν τυχόν παράγοντες που βρέθηκαν να διαφοροποιούν το ποσοστό αυτών των ασθενών που ανταποκρίθηκαν θετικά με εκείνους που η τεχνική MWM δεν φάνηκε να μειώνει τον πόνο τους. Στο ερώτημα αυτό έρχεται να απαντήσει η πρόσφατη μελέτη των Vicenzino et al 33 Ως κλινικοί παράγοντες πρόγνωσης των ασθενών ΤΕΕΑ που δύναται να παρουσιάσουν θετική ανταπόκριση στη τεχνική MWM και στην άσκηση εκτιμήθηκαν η ηλικία, η διάρκεια και σοβαρότητα των συμπτωμάτων (μέσω μέτρησης με VAS), η δύναμη του υγιούς μέλους σε σχέση με το πάσχον (μέσω μετρήσεων με PFG) και μια εξαβάθμια κλίμακα μέτρησης του γενικού αποτελέσματος όπως το αντιλαμβάνεται ο ασθενής (Global Perceived Effect). Έτσι βρέθηκε ότι άτομα ηλικίας μικρότερης των 49 ετών με υψηλό σκορ στο PFG (>112Ν) στο υγιές μέλος και χαμηλό σκορ στο PFG για το πάσχον (<336Ν) εμφανίζονται πιο πιθανοί για να ανταποκριθούν καλά. Το πρόγραμμα ασκήσεων που χρησιμοποιήθηκε στην μελέτη δεν παρουσιάστηκε. Εντούτοις τα παραπάνω κριτήρια θα πρέπει να αξιολογηθούν για την εγκυρότητα τους σε μεγαλύτερο και ευρύτερο φάσμα των ασθενών αυτών για να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια στην κλινική πρακτική. Περαιτέρω διερεύνηση της αποτελεσματικότητας της τεχνικής στη μείωση του πόνου πραγματοποιήθηκε από τους Vicenzino et al 21 σε μια ανώτερης μεθοδολογικά ποιότητας μελέτη. Το δείγμα προσομοίαζε με το δείγμα (n=24) της μελέτης των Abott 19 με μέσο όρο ηλικίας 46 έτη. Οι συμμετέχοντες συγκεντρώθηκαν μέσα από ανακοινώσεις στον τύπο και από δίκτυο φυσικοθεραπευτικών κλινικών. Οι ασθενείς συμπεριλαμβάνονταν στη μελέτη εάν εμφάνιζαν ΤΕΕΑ στο ένα άκρο διάρκειας περισσότερης των 6 εβδομάδων. Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν ανάλογα με την προηγούμενη μελέτη με τη διαφορά ότι αποκλείστηκαν επιπλέον ασθενείς που βρίσκονταν υπό φαρμακευτική αγωγή. Όργανα μέτρησης ήταν το PPT. Οι συμμετέχοντες πραγματοποίησαν 3 συνεδρίες κατά τις οποίες υποβλήθηκαν σε 3 διαφορετικές συνθήκες με τυχαιοποιημένη σειρά (θεραπεία με MWM, πλασματική θεραπεία (placebo), ελέγχου) με παρεμβολή 48 ωρών αλλά κατά την ίδια ώρα της ημέρας. Ανεξάρτητες μεταβλητές πέρα από τις συνθήκες παρέμβασης, ήταν η πλευρά (πάσχουσα και υγιή), και ο χρόνος (πριν την εφαρμογή της θεραπείας, κατά τη διάρκεια της θεραπείας, μετά την θεραπεία). Τα αποτελέσματα έδειξαν 10.26% αύξηση στην θεραπεία με MWM σε σχέση με 3.88% αύξηση για την placebo συνθήκη και 0.31% στην συνθήκη ελέγχου για το PPT, ενώ η βελτίωση στο PFG έφτασε το 58%. Παρά τον μικρό μέγεθος του δείγματος, όλοι οι ασθενείς ολοκλήρωσαν τις μετρήσεις. Η χρήση των επαναλαμβανόμενων μετρήσεων, δηλαδή της συμμετοχής στις 3 συνθήκες παρέμβασης έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Αφενός, μπορεί να υποτεθεί ότι εμφανίζεται θεραπευτικό αποτέλεσμα το οποίο μεταφέρεται από τη μια συνθήκη στην επόμενη. Αφετέρου, εφόσον η μέτρηση πραγματοποιείται πριν και μετά από την παρέμβαση, το ποσοστό αλλαγής ανταποκρίνεται στην πραγματική αλλαγή λόγω της κάθε συνθήκης. Επίσης με αυτό το σχεδιασμό μελέτης μειώνεται η ετερογένεια του δείγματος. Στην προκειμένη περίπτωση η θεραπευτική παρέμβαση MWM φαίνεται να προκαλεί σημαντικού βαθμού αναλγησία σε χρόνιους ασθενείς. Εντούτοις δεν διερευνήθηκαν μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Αξιοσημείωτο στοιχείο αποτελεί το γεγονός ότι τα θεραπευτικά αποτελέσματα εντοπίστηκαν αποκλειστικά στην πάσχουσα πλευρά, σε αντίθεση με τη μελέτη των Vicenzino et al 34 οι οποίοι εφαρμόζοντας τεχνικές κινητοποίησης στην ΑΜΣΣ και εντόπισαν αλλαγές αμφοτερόπλευρα. 140 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Τενοντοπάθεια της έξω επιφάνειας του αγκώνα κατά Mulligan Οι Kochar & Dogra 35 στην τυχαιοποιημένη μελέτη τους χρησιμοποίησαν ένα περισσότερο ρεαλιστικό πρωτόκολλο. Χρησιμοποιήθηκε μεγαλύτερο δείγμα ασθενών (n= 66) με μέσο όρο ηλικίας (41 έτη) και μέση διάρκεια συμπτωμάτων (4 μήνες) πολύ κοντά στην προαναφερθείσα μελέτη με τη διαφορά ότι χρησιμοποιήθηκαν και ασθενείς σε υποξεία φάση (2 εβδομάδες). Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες, με την πρώτη να λαμβάνει θεραπεία με MWM με χρήση ζώνης, υπέρηχο και προοδευτικής δυσκολίας άσκηση και τη δεύτερη να λαμβάνει μόνο υπέρηχο και άσκηση. Την ομάδα ελέγχου αποτέλεσαν μια ομάδα ασθενών οι οποίοι παραπέμφθηκαν για φυσικοθεραπεία αλλά τελικά δεν προσήλθαν. Κλίμακες μέτρησης ήταν το VAS και μια κλίμακα προσωπικής αντίληψης της καθημερινής βελτίωσης των ασθενών. Οι θεραπευτικές συνεδρίες διήρκεσαν 3 εβδομάδες και οι ασθενείς επαναξιολογήθηκαν 4 μήνες αργότερα. Η πρώτη ομάδα παρουσίασε μια διαφορά της τάξης του 5.9 εκ στην κλίμακα VAS (p<0.01) σε σύγκριση με τη δεύτερη ομάδα που η διαφορά άγγιξε μόλις το 1.7 εκ. Στην κλίμακα προσωπικής αντίληψης βελτίωσης και οι δυο ομάδες παρουσίασαν βελτίωση (p<0.05) αλλά στη δεύτερη ομάδα επέδειξε στατιστική σημαντικότητα μόνο για την περίοδο των 3 εβδομάδων και όχι μετά τους 4 μήνες. Επιπλέον στη δεύτερη ομάδα, μέχρι την περίοδο των 4 μηνών, εντοπίστηκαν 5 ασθενείς με επανεμφάνιση των συμπτωμάτων τους. Η μελέτη αυτή παρέχει τόσο υποκειμενικά όσο και αντικειμενικά βραχυπρόθεσμα και μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα για την ομάδα που δέχθηκε το συνδυασμό κινητοποίησης MWM με υπέρηχο και κινησιοθεραπεία σε σχέση με τις άλλες δύο ομάδες. Η μελέτη αυτή διέθετε μεγαλύτερο αριθμητικά δείγμα πράγμα που ενισχύει την εξωτερική της εγκυρότητα, ήταν ανώτερης μεθοδολογικής ποιότητας ενισχύοντας παράλληλα και την εσωτερική της εγκυρότητα. Επιπλέον για πρώτη φορά παρουσιάστηκαν ενδείξεις για βελτίωση των ασθενών όχι μόνο σε άμεσο χρόνο αλλά και μετά από διάστημα 4 μηνών με την εφαρμογή της προσέγγισης MWM. Εντούτοις, τα αποτελέσματα δεν μπορούν να αποδοθούν αποκλειστικά στην εφαρμογή MWM καθώς δεν μπορεί να αγνοηθεί ο συνδυασμός των θεραπευτικών παρεμβάσεων. Βέβαια το πρωτόκολλο της θεραπευτικής προσέγγισης ήταν ρεαλιστικό και επομένως κλινικά υλοποιήσιμο για ασθενείς με ΤΕΕΑ. Περιορισμός στην μελέτη αυτή αποτελεί το γεγονός ότι στην ομάδα ελέγχου δεν πραγματοποιήθηκε κάποια παρέμβαση συνεπώς δεν υπήρχαν και προσδοκίες από πλευράς των ασθενών για βελτίωση σε σύγκριση με τις άλλες ομάδες. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ MWM Στα πλαίσια της κατανόησης του μηχανισμού δράσης των ειδικών τεχνικών κινητοποίησης και συγκεκριμένα της τεχνικής αυτής ως προς τη μείωση του πόνου και τη βελτίωση της λειτουργικότητας πέρα από την υπόθεση του «εμβιομηχανικού λάθους» υπάρχουν μελέτες που διερευνούν την φυσιολογική επίδραση της τεχνικής. Σύμφωνα με τον Mulligan 28, έπειτα από οποιοδήποτε μικρότραυματισμό σε άρθρωση ή μαλακά μόρια, εκδηλώνεται περιορισμός στη κίνηση και πόνος. Κατά αυτόν τον τρόπο με την εφαρμογή σταθερής πίεσης κινητοποίηση MWΜ σύμφωνα με το ανατομικό επίπεδο της άρθρωσης, αποκαθίσταται ανώδυνα η κίνηση και η «μνήμη της άρθρωσης» 36. Επιπλέον, με την κινητοποίηση ερεθίζονται τοπικοί νευρικοί υποδοχείς 37. Από νευροφυσιολογικής άποψης, οι Paungmali et al 38 πραγματοποίησαν μια διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη σε 18 ασθενείς με ΤΕΕΑ. Χορηγήθηκε ενέσιμη ουσία ναλοξόνης (ουσία η οποία συνάπτεται με οπιοειδείς υποδοχείς) και μια ουσία placebo πριν την θεραπευτική παρέμβαση. Το αποτέλεσμα αναλγησίας ήταν εμφανές μέσω PFG (29%, SEM 5.6%), PPT (18%, SEM 4.3%), στο εύρος τροχιάς κατά την αξιολόγηση του νευροδυναμικού τεστ του κερκιδικού νεύρου (16%, SEM:0.4%), αλλά όχι σε θερμικό κατώφλι του πόνου (0.2%, SEM 0.7%). Σημειώνεται σε αυτό το σημείο ότι το θερμικό κατώφλι του πόνου έχει σχετιστεί με ερεθισμό της πρόσθιου τμήματος της περιυδραγώγιμης φαιάς ουσίας (v-pag) του εγκεφάλου, το οποίο φαίνεται να ενεργοποιεί το σύστημα οπιοειδούς αναλγησίας σε αντίθεση με το μηχανικό κατώφλι του πόνου το οποίο έχει σχετιστεί με τον ερεθισμό του οπίσθιου τμήματος της περιυδραγώγιμης φαιάς ουσίας (d-pag) και την ενεργοποίηση του μη-οπιοειδούς συστήματος αναλγησίας 39,40. Επιπλέον, μη στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα βρέθηκαν μεταξύ των συνθηκών, δείχνοντας ότι η ναλοξόνη απέτυχε να αναστρέψει το αναλγητικό αποτέλεσμα, ενισχύοντας την υπόθεση της μη-οποιοειδούς αναλγησίας στο μηχανισμό δράσης των MWM, έν- ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010 141

Μουτζούρη δειξη που συνάδει με την ερευνητική βιβλιογραφία για το μοντέλο δράσης των τεχνικών παθητικής κινητοποίησης σε υπερνωτιαίο επίπεδο 41,42,43. Επιπρόσθετα, σε μετέπειτα μελέτη επαναλαμβανόμενων μετρήσεων των Paungmali et al 38 διερευνήθηκε κατά πόσο το αναλγητικό αυτό αποτέλεσμα παρουσίαζε φθίνουσα πορεία έπειτα από 6 εφαρμογές σε χρονικό διάστημα 2 ημερών. Βρέθηκε ότι το αναλγητικό αποτέλεσμα παρέμεινε μέγιστο δυνατό, στοιχείο που γνωμοδοτεί και πάλι στην ενεργοποίηση του συστήματος μη οπιοειδούς αναλγησίας. Παράλληλα, οι Paungmali et al 29 διερεύνησαν πέρα από τις αλλαγές στα επίπεδα του πόνου, την επίδραση της τεχνικής στο Συμπαθητικό Νευρικό Σύστημα (ΣΝΣ) σε δείγμα 24 ασθενών. Και σε αυτή τη μελέτη στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα βρέθηκαν σε PFG και PPT (και πάλι όχι στο θερμικό κατώφλι του πόνου). Η επίδραση στο ΣΝΣ παρατηρήθηκε μέσω αύξησης στις μετρήσεις της καρδιακής συχνότητας, της αγωγιμότητας του δέρματος (γνωστή και ως ιδρωτοποιός δραστηριότητα) και μείωσης της θερμοκρασία του δέρματος. Συνεπώς υπάρχουν ενδείξεις για συγκεκριμένο νευροφυσιολογικό μηχανισμό δράσης της τεχνικής κινητοποίησης MWM ο οποίος φαίνεται να σχετίζεται με ενεργοποίηση του μη-οπιοειδούς συστήματος αναλγησίας και παράλληλη δραστηριοποίηση του ΣΝΣ 44. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Από τα αποτελέσματα της ανασκόπησης της αρθρογραφίας (Πίνακας 1) προκύπτει ότι υπάρχουν ενδείξεις για να υποστηρίξουν άμεσα βραχυπρόθεσμα αναλγητικά αποτελέσματα και βελτίωση της λειτουργικότητας από την εφαρμογή των τεχνικών κινητοποίησης κατά Mulligan για ασθενείς με χρόνια ΤΕΕΑ. Συγκεκριμένα με την παρέμβαση MWM εμφανίστηκαν σημαντικές αυξήσεις στα επίπεδα του PGF, MFG και PPT. Εντούτοις μόνο η μελέτη των Kochar & Dogra 35 έδειξε αποτελέσματα τα οποία διήρκεσαν έως και 4 μήνες. Επιπρόσθετα, εφαρμογή της θεραπευτικής παρέμβασης επέδειξε στατιστικά σημαντικές διαφορές σε σχέση με τις ομάδες placebo και ελέγχου. Η θεραπευτική προσέγγιση του Mulligan σε συνδυασμό με άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις όπως ο υπέρηχος, το taping, οι ασκήσεις, λύση σημείων πυροδότησης και η παγοθεραπεία φαίνεται να παράγουν θετικά αποτελέσματα. Παρόλα αυτά η θεραπευτική κινητοποίηση έξω ολίσθησης κατά Mulligan σε συνδυασμό με εφαρμογή υπερήχου και άσκησης φαίνεται να υπερτερεί σε σχέση με μεμονωμένη εφαρμογή άσκησης ή υπερήχου μάλιστα τα αποτελέσματα εμφανίζονται νωρίτερα στην πορεία των συνεδριών και φαίνεται να διαρκούν για περισσότερο χρόνο 32. Συνεπώς συνίσταται η κινητοποίηση κατά Mulligan να χρησιμοποιείται μεταξύ άλλων φυσικοθεραπευτικών παρεμβάσεων σαν αποτελεσματική προσέγγιση στην διαχείριση ασθενών με ΤΕΕΑ, όπως εξάλλου συνιστά και ο ίδιος ο Mulligan 25. Περαιτέρω έρευνα χρειάζεται προκειμένου να διαπιστωθούν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της μεθόδου. Σε ποσοστό 92% ασθενείς με ΤΕΕΑ φαίνεται να ανταποκρίνονται θετικά στην εφαρμογή της κινητοποίησης 29. Οι μελέτες που ανασκοπήθηκαν παρουσιάζουν κάποιους περιορισμούς σχετικά με την ερμηνεία τους κλινικά. Το μέγεθος του δείγματος παρότι έδωσε στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα, ήταν δείγμα ευκολίας και επομένως η αντιπροσωπευτικότητα του ως προς τον πληθυσμό ασθενών με ΤΕΕΑ μπορεί να αμφισβητηθεί. Συνεπώς γενίκευση των αποτελεσμάτων ως προς τους ασθενείς με ΤΕΕΑ πρέπει να γίνει με προσοχή. Θα πρέπει να επισημανθεί ότι ένας από τους περιορισμούς των μέχρι τώρα ερευνών αποτελεί η έλλειψη ξεχωριστών ομάδων θεραπείας και placebo/ ελέγχου, καθώς αυτού του τύπου μελέτες (cross-over designs) έχουν σημαντικά μειονεκτήματα. Αντίστοιχα, μελλοντική έρευνα συνίσταται προς την κατεύθυνση κατηγοριοποίησης των ασθενών που πιθανόν να επωφεληθούν από τη θεραπευτική προσέγγιση ανάλογα με την έναρξη, τη συχνότητα και τον τύπο των συμπτωμάτων. Στην πλειοψηφία των ασθενών που μελετήθηκαν, άνηκαν ασθενείς με χρόνια ΤΕΕΑ στους οποίους φάνηκαν καλά αποτελέσματα. Επιπρόσθετα, στη μελέτη των Abbott et al 32 χρησιμοποιήθηκε ένα κριτήριο σύγκρισης (comparable sign) για την αξιολόγηση του ασθενή το οποίο κρίθηκε ιδιαίτερα χρήσιμο, ούτως ώστε να αναγνωρισθεί η συμπτωματική κίνηση του ασθενή αλλά και στην ενημέρωση της διαφορικής αξιολόγηση μεταξύ ανατομικών δομών που δυσλειτουργούν. Αναγνωρίζοντας για παράδειγμα ότι η έκταση του μέσου δακτύλου, η λαβή σύλληψης αντικειμένων, η πραγματοποίηση της έκτασης του καρπού υπό αντίσταση έχουν επηρεαστεί περισσότερο, η κατεύθυνση της κινητοποίησης μπορεί να διαφοροποιηθεί, σε συνδυασμό 142 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Τενοντοπάθεια της έξω επιφάνειας του αγκώνα κατά Mulligan Πίνακας 1. Συνοπτική παρουσίαση μελετών για την αποτελεσματικότητα της μεθόδου MWM (έξω ολίσθηση ωλένης) σε ασθενείς με τενοντοπάθεια της πλάγιας- έξω επιφάνειας του αγκώνα. Συγγραφείς Δείγμα Μεθοδολογία Μέθοδοι Μέτρησης Φυσικοθεραπευτική Προσέγγιση Αποτελέσματα Κλινική Σημασία Vicenzino et al21 24 ασθενείς ΤΕΕΑ: 2-36 μήνες Διπλή τυφλή, ελεγχόμενη επαναλαμβ.μετρ. τυχαιοποιημένη κατανομή 3 συνθήκες (MWM, placebo, ελέγχου) PPT, PGF 3 συνεδρίες 6 set MWM Αύξηση 58% PFG, 10% PPT θεραπευτικής ομάδας> placebo> ελέγχου Υψηλή Εγκυρότητα/ Αξιοπίστία PGF PPT Abbott et al32 25 ασθενείς ΤΕΕΑ Μόνο ομάδα MWM MFG, PGF 1 συνεδρία MWM Αύξηση 17% PFG, 5% MFG Άμεσα αποτελέσματα με εφαρμογή MWM Vicenzino & Wright23 1 γυναίκα 39 ετών ΤΕΕ- Α:1μήνα Περιπτωσιακή Μελέτη PPT, PGF, VAS, ερωτηματολόγιο 6 εβδομάδες MWM και αυτοκινητοποίησης και ασκήσεις Αυξηση 13% PFG Αποτελέσματα έως και 6 εβδομάδες μετά Stephens31 1 ασθενής ΤΕΕΑ:1 έτος Περιπτωσιακή Μελέτη Λειτουργικότητα, Πόνος 14 εβδομάδες MWM, πάγος, υπέρηχος, θεραπεία Trigger point Βελτίωση Πόνου, Λειτουργικότητας Kochar & Dogra35 66 ασθενείς ΤΕΕΑ: 4μήνες Τυχαιοποιημένη Διπλή τυφλή, 2 ομάδες: 1Η μόνο υπέρηχο, ασκήσεις 2Η και MWM VAS, MWM μεταξύ άλλων θεραπευτικών προσεγγίσεων Ερωτηματολόγιο GPE 3 εβδομάδες θεραπείας. Επαναξιολόγηση μετά 4 μηνών 1η ομάδα VAS: 5.9 εκ 2η ομάδα VAS: 1.7 εκ Ενδείξεις για βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα MWM ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010 143

Μουτζούρη με την ενεργητική κίνηση από τον ασθενή. Ακόμη, η προγνωστική εγκυρότητα των PFG και PPT θα πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω προκειμένου να διευκολυνθεί η κλινική πρακτική. Η παρούσα ανασκόπηση είχε ως στόχο να παρουσιάσει κριτικά τα σύγχρονα ερευνητικά δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα της τεχνικής κινητοποίησης έξω ολίσθησης της ωλένης κατά Mulligan MWM. H επιλογή της συγκεκριμένης φυσικοθεραπευτικής προσέγγισης πραγματοποιήθηκε λόγω των ενδείξεων που υπάρχουν για ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε ασθενείς με ΤΕΕΑ, παθολογία που εμφανίζει ακόμα και σήμερα πολύπλοκους αιτιολογικούς και παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς. Παράλληλα, στην μελέτη της συγκεκριμένης τεχνικής έχει βασιστεί σημαντικό ερευνητικό ενδιαφέρον προκειμένου να κατανοηθεί ο μηχανισμός δράσης των ειδικών τεχνικών κινητοποίησης. Η παρούσα ανασκόπηση της αρθρογραφίας δεν αποτελεί συστηματική ανασκόπηση της σχετικής αρθρογραφίας και δεν παρουσιάζει συγκριτικά αποτελέσματα με άλλες φυσικοθεραπευτικές προσεγγίσεις, πράγμα που θα είχε ενδιαφέρον να μελετηθεί μελλοντικά. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑTA Η κινητοποίηση κατά Mulligan φαίνεται να είναι αποδοτική στη διαχείριση ασθενών με χρόνια ΤΕΕΑ με κυρίως βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα. Επιπλέον υπάρχουν ενδείξεις που ενθαρρύνουν την εφαρμογή της τεχνικής MWM μεταξύ άλλων θεραπευτικών προσεγγίσεων για τη μείωση του πόνου και τη βελτίωση της λειτουργικότητας. Ο μηχανισμός δράσης βασίζεται σε ένα μοντέλο πολυ-συστηματικής ανταπόκρισης καθώς πέρα από τη διόρθωση του εμβιομηχανικού λάθους της άρθρωσης σε τοπικό επίπεδο, το μηχανικό ερέθισμα της κινητοποίησης αποτελεί προσαγωγό ερέθισμα προς νωτιαίες και υπερνωτιαίες οδούς το οποίο πιθανόν να προκαλεί μη-οπιοειδή αναλγησία με συνοδό ενεργοποίηση του ΣΝΣ. ΑΝΑΦΟΡΕΣ 1. 2. 3. 4. 5. Allander E., Prevalence, incidence and remission rates of some common rheumatic diseases or syndromes. Scand Journal of Rheumatology (1974), 3: 145 153. Chiang HC., Ko YC., Chen SS., Yu HS., Wu TN., Chang PY., Prevalence of shoulder and upper limb disorders amongst workers in the fishing processing industry. Scandinavian Journal of work environment and health. (1993) 19: 126-131. Trudel D., Duley J., Zastrow I., Kerr EW., Davidson R., MacDermid JC., Rehabilitation for patients with lateral epicondylitis: a systematic review. Journal of Hand Therapy (2004) 17(2):243 266. Almekinders LC., Temple JD., Aetiology, diagnosis and treatment of tendonitis: an analysis of the literature. Medical Science and Sports Exercise (1998) 30: 1183-1190. Gabel GT., Acute and chronic tendinopathies at the elbow. Current Opinions in Rheumatology (1999) 11: 138-43. 6. Vicenzino B., Lateral epicondylalgia: a musculoskeletal physiotherapy perspective. Manual Therapy (2003) 8(2): 66-79. 7. Kraushaar BS., Nirschl RP., Tendinosis of the elbow (tennis elbow).clinical features and findings of histological immunohistochemical and electron microscopy studies. Journal of Bone Joint Surgery American (1999) 81:259-278. 8. Bales CP., Placzeck JD., Malone KJ., Vaupel Z., Arnoczky SP., Microvascular supply of the lateral epicondyle and common extensor origin. Journal of Shoulder and Elbow Surgery (2007) 16:497-503 9. Smith RW., Papadopoulou E., Mani R., Cawley MI., Abnormal microvascular responses in the lateral epicondylitis. British Journal of Rheumatology (1994) 33:1166-1168. 10. Vicenzino B., Collins D., Wright A., The initial effects of cervical spine manipulative physiotherapy treatment on the pain and dysfunction of lateral epicondylalgia. Pain (1996) 68:69-74. 11. Yaxley G., Jull G., Adverse tension in the neural system. A preliminary study in patients with tennis elbow. Australian Journal of Physiotherapy (1993) 39: 15-22. 12. Stasinopoulos D., Johnson MI., Lateral elbow tendinopathy is the most appropriate diagnostic term for the condition commonly refereed to as lateral epicondylitis. Medical Hypotheses (2006) 67: 1399-1406. 13. Alizedehkhaiyat O., Fisher AC., Kemp GJ., Frostick SP., Strength and fatigability of selected muscles in upper limb: Assessing muscle imbalance relevant to tennis elbow. Journal of Electromyographic Kinesiology (2007) 17:428-436. 14. Pienimaki T., Kauranen K., Vanharanta H., Billaterally decreased motor performance of arms in patients with chronic tennis elbow. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (1997) 78:1092-95. 15. Carnero JF., Fernández-de-las-Peñas C., Sterling M., Souvlis T., Arendt- Nielsen L., Vicenzino B., Explora- 144 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Τενοντοπάθεια της έξω επιφάνειας του αγκώνα κατά Mulligan tion of the extent of somato-sensory impairment in patients with unilateral lateral epicondylalgia. Journal of Pain (2009) 10(11):1179-85. 16. Slater H., Arendt-Nilelsen L., Wright A., Graven-Nielsen T., Effects OF manual therapy technique in experimental lateral epicondylalgia Manual Therapy (2006) 11: 107-117. 17. Noteboom T., Cruver R., Keller J., Kellog B., Nitz AJ., Tennis elbow: a review. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy (1994) 19(6): 357-366. 18. Piennimaki T., Tarvainen T., Siira P., Associations between pain, grip strength and manual tests in the treatment evaluation of chronic tennis elbow. Clinical Journal of Pain (2002) 18: 164-70. 19. Abbot JH., Mobilisation with movement applied to elbow affects shoulder range of movement in subjects with lateral epicondylalgia. Manual Therapy (2001) 6(3):170-177. 20. Paoloni J., Murrell GAC., Identification of prognostic indicators for patient outcomes in extensor tendinopathy at the elbow. Scand J Med Sci Sports (2004) 14:163-7. 21. Vicenzino B., Paungmali A., Buratowski S., Wright A., Specific manipulative therapy treatment for chronic lateral epicondylalgia produces uniquely characteristic hypoalgesia. Manual Therapy (2001) 6(4): 205-212. 22. Stratford PW., Levy DR., Gowland C., Evaluative properties of measures used to assess patients with lateral epicondylitis at the elbow. Physiotherapy Canada (1993) 45 (3): 160-164 23. Vicenzino B., Wright A., Effects of a novel manipulative physiotherapy technique on tennis elbow: a single case study. Manual Therapy (1995) 1: 30-35. 24. Piennimaki TT., Tarvainen TK., Siira PT., Vanharanta H., Progressive strengthening and stretching exercises and ultrasound for lateral epicondylitis. Physiotherapy (1996) 82:522-530. 25. Bisset L, Paungmali A, Vicenzino B, Bisset E., A systematic review and meta-analysis of clinical trials on physical interventions for lateral epicondylalgia. British Journal of Sports Medicine (2005) 39:411-422. 26. Dreshler WI,, Knarr JF., Snyder- Mackler L., A comparison of two treatment regimens for lateral epicondylitis: a randomised trial of interventions. Journal of Sport Rehabilitation (1997) 6:226-234. 27. Exelby L., Peripheral mobilisations with movement. Manual Therapy (1996)1:118-126. 28. Mulligan B., Manual therapy NAGS, SNAGS, MWMS (1999), 3 rd edition New Zealand 29. Paungmali A., O Leary S., Souvlis T., Vicenzino B., Hypoalgesic and sympathoexcitatory effects of mobilization with movement for lateral epicondylalgia. Physical Therapy (2003) 83(4): 374-383. 30. Paungmali A., Vicenzino B., Smith M., Hypoalgesia induced by elbow manipulation in lateral epicondylalgia does not exhibit tolerance. Journal of Pain (2003) 4:8 448-454. 31. Stephens G., Lateral epicondylitis. Journal of Manual and Manipulative Therapy (1995) 3(2):50-58. 32. Abbott J., Patla C., Jensen R., The initial effects of an elbow mobilisation with movement technique on grip strength in subjects with lateral epicondylalgia. Manual Therapy (2001) 6(3): 163-169. 33. Vicenzino B., Smith D., Cleland J., Bisset L., Development of a clinical prediction rule to identify initial responders to mobilisation with movement and exercise for lateral epicondylalgia. Manual Therapy (2009) 14(5):550-4. 34. Vicenzino B., Collins D., Wright A., The initial effects of cervical spine manipulative physiotherapy treatment on the pain and dysfunction of lateral epicondylalgia. Pain (1996) 68:69-74. 35. Kochar M., Dogra A., Effectiveness of a specific physiotherapy regimen on patients with tennis elbow Clinical study. Physiotherapy (2002) 88(6):333-341. 36. Exelby L., The Mulligan concept: Its application in the management of spinal conditions. Manual Therapy (2002) 7(2): 64-70. 37. Hsieh C., Vicenzino B., Yang C., Hu M., Mulligan s mobilization with movement for the thumb: a single case report using magnetic resonance imaging to evaluate the positional fault hypothesis. Manual Therapy (2002) 7 (1):44-49. 38. Paungmali A., O Leary S., Souvlis T., Vicenzino B., Naloxone fails to antagonize initial hypoalgesic effect of a manual therapy treatment for lateral epicondylalgia. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics (2004) 27: 180-185. 39. Kuraishi Y., Harada Y., Aratani S., Satoh M., Takagi H., Separate involvement of the spinal noradrenergic and serotonergic systems in morphine analgesia: the differences in mechanical and thermal analgesic tests. Brain Research (1983) 273: 245-252. 40. Lovick TA., Central Nervous System Integration of Pain Control and Autonomic Function. Physiology (1991) 6: 82-86. 41. Wright A., Hypoalgesia post-manipulative therapy: a review of a potential neurophysiological mechanism. Manual Therapy (1995) 1(1): 11-16. 42. Zusman M., Mechanisms of musculoskeletal physiotherapy. Physical Therapy Reviews (2004) 9: 39-49. 43. Bialosky JE., Bishop MD., Price DD., Robinson ME., George SZ., The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: A comprehensive model. Manual Therapy (2009) 14(5): 531-538. 44. Vicenzino B., Collins D., Benson H., Wright A., An investigation of the interrelationship between Manipulative therapy-induced Hypoalgesia and Sympathoexcitation. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics (1998) 21(7):448-453. ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010 145