Η κλινική και ακοολογική αξιολόγηση ασθενών υποψηφίων για ακουστική ενίσχυση

Transcript

1 ΑνασκοπήσΗ / Review Η κλινική και ακοολογική αξιολόγηση ασθενών υποψηφίων για ακουστική ενίσχυση Clinical and audiological evaluation of patients who are candidates for hearing amplification Μπαλατσούρας Δ, MD, PhD ΩΡΛ Κλινική Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά Eλληνική Ωτορινολαρυγγολογία Τόμος 35 Τεύχος 4, 2014 Διεύθυνση αλληλογραφίας: Δημήτρη Μπαλατσούρα Διευθυντή ΩΡΛ Κλινικής Τζανείου Γενικού Νοσοκομείου Πειραιά. Ε-mail: dbalats@hotmail.com Βalatsouras DG, MD, PhD ENT Department - Tzanion General Hospital of Pireaus Hellenic Otorhinolaryngology, Volume 35 - Issue 4, 2014 Correspondence to: Balatsouras Dimitris, ENT Department of Tzanion General Hospital of Piraeus. dbalats@hotmail.com Π ε ρ ί λ η ψ η Εισαγωγή: Παρότι η βαρηκοία αποτελεί συνήθη πάθηση και στις περισσότερες περιπτώσεις μπορεί να αντιμετωπισθεί επιτυχώς με ακουστική ενίσχυση, οι περισσότεροι ασθενείς δεν επιδιώκουν την απόκτηση ακουστικών βαρηκοίας. Η εφαρμογή του καταλλήλου ακουστικού στον κατάλληλο ασθενή στον κατάλληλο χρόνο είναι ένα πολύπλοκο ζήτημα, για το οποίο πρέπει να ληφθούν υπόψιν πολλοί άλλοι παράγοντες, εκτός από τους ακοομετρικούς ουδούς. Κύρια ευρήματα: Οι κύριοι παράγοντες που επηρεάζουν το πιθανό όφελος των υποψηφίων για εφαρμογή ακουστικών βαρηκοίας είναι: Συμπεριφορά και κίνητρα, ακοομετρικά αποτελέσματα, ηλικία, υποκειμενική δυσκολία ακοής, αποδεκτός θόρυβος, γνωστικές ικανότητες, όραση, μέγεθος του ακουστικού, εμβοές, ακουστικό περιβάλλον και προσδοκίες για τα ακουστικά, στοιχεία της προσωπικότητας, γενικότερη υγεία και κόστος. Όλοι οι υποψήφιοι για ακουστικό βαρηκοίας, προτού τεθεί η ένδειξη εφαρμογής του, πρέπει να υποβληθούν σε πλήρη ωτορινολαρυγγολογική εξέταση και σε τονική και φωνητική ακοομετρία, καθώς και σε υπερουδικές μετρήσεις της ακουστότητας. Τέλος, συζητούνται ειδικά θέματα ακουστικής ενίσχυσης, όπως τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της αμφίπλευρης έναντι της μονόπλευρης εφαρμογής, η εφαρμογή ακουστικού σε περιπτώσεις ασυμμέτρου βαρηκοίας, η επιλογή του καταλλήλου τύπου ακουστικού, καθώς και θέματα συνεργασίας ωτορινολαρυγγολόγου και ακοοπροθετιστή. Συμπεράσματα: Ο κλινικός ιατρός πρέπει να λάβει υπόψιν ένα μεγάλο αριθμό παραγόντων που μπορεί να επηρεάσουν την σύσταση για εφαρμογή ακουστικού βαρηκοίας, ουδείς εκ των οποίων είναι τόσον ισχυρός ώστε να μπορεί να αγνοηθούν οι υπόλοιποι. Η απόφαση για την αποδοχή της ακουστικής ενίσχυσης απαιτεί την αποδοχή εκ μέρους του ασθενούς. Ο σκοπός του κλινικού ιατρού είναι η εξασφάλιση ότι ο ασθενής είναι καλώς πληροφορημένος για κάθε παράγοντα που είναι σχετικός με την περίπτωσή του. Λέξεις κλειδιά: Aκουστικό βαρηκοίας, ακουστότητα, τονική ακοομετρία, φωνητική ακοομετρία, όφελος. A b s t r a c t Introduction: Although hearing loss is a very common disease and in most cases may be treated successfully with hearing amplification, most patients do not acquire hearing aids. To fit the right hearing aid on the right patient at the right time is a complicated issue and many factors must be taken into account other than pure tone thresholds. In the present paper, all these factors are reviewed and the appropriate clinical and audiological evaluation is presented. Main findings: The main factors affecting the possible benefit of candidates for hearing amplification are: Attitude and motivation, audiometric results, age, self-reported disability, acceptance of noise, cognitive abilities, vision, size of the hearing aid, tinnitus, listening environment and patient s expectations, personality traits, general health and cost. All candidates before receiving a recommendation must undergo a detailed otolaryngologic examination and must be submitted to audiological evaluation including puretone and speech audiometry and supra-threshold loudness measures. Finally, specific hearing amplification topics are discussed, such as advantages and disadvantages of bilateral versus unilateral fittings, fitting 170

2 Μπαλατσούρας Δ asymmetral hearing losses, selection of the type of hearing aid and issues of cooperation between otolaryngologists and hearing aid dispensers. Conclusions: Α clinician has to consider a large number of factors that may affect candidacy for hearing aids, none of which has such a strong effect that the remaining factors can be ignored. The decision about whether to accept amplification requires the patient s acceptance. Τhe clinician s task is to ensure that the patient is well informed about every factor relevant to the individual patient. Key words: Hearing aid, loudness, puretone audiometry, speech audiometry, benefit. EIΣΑΓΩΓΗ Η βαρηκοία αποτελεί πολύ κοινό πρόβλημα υγείας. Φαίνεται, από διάφορες εργασίες, ότι 10-16% των ενηλίκων ατόμων, αναφέρουν κάποιο πρόβλημα σχετικό με την ακοή τους. 1 Με μιά ακοομετρική προσέγγιση προσδιορισμού προβλημάτων ακοής, 16% των ενηλίκων ατόμων έχουν μέσο ακουστικό ουδό στις τυπικές 4 συχνότητες (500, 1000, 2000 και 4000 Hz) μεγαλύτερο των 25 db στο καλύτερο ους. 2 Εάν χρησιμοποιήσουμε το κριτήριο των 35 db στο καλύτερο ους, τότε το ποσοστό αυτό ελαττώνεται στο ήμισυ (8%), ενώ ανά 10 db αύξηση του κριτηρίου, ελαττώνει κατά το ήμισυ το ποσοστό του πληθυσμού που παρουσιάζει τον βαθμό αυτό βαρηκοίας. Φαίνεται λοιπόν, ότι σε μεγάλο ποσοστό του ενηλίκου πληθυσμού είναι αναγκαία η αντιμετώπιση της βαρηκοίας, η οποία κατά κύριο λόγο συνίσταται στην εφαρμογή ακουστικού βοηθήματος. Τα ακουστικά βαρηκοίας αποτελούν ηλεκτρονικές συσκευές ενίσχυσης του ήχου που σκοπό έχουν την κατά το δυνατόν εξάλειψη των προβλημάτων που αντιμετωπίζουν οι βαρήκοοι ασθενείς, βελτιώνοντας την ποιότητα της ζωής τους. 3,4 Για την παροχή της μέγιστης δυνατής βοήθειας στα βαρήκοα άτομα με την χορήγηση του καταλλήλου ακουστικού βαρηκοίας, είναι αναγκαία η λεπτομερής κλινική και ακοολογική αξιολόγηση του ασθενούς από τον ωτορινολαρυγγολόγο και η άριστη συνεργασία του με τον ακοοπροθετιστή, ώστε να επιτευχθεί ένα ικανοποιητικό αποτέλεσμα. Στην εργασία αυτή αναλύεται η προσέγγιση του βαρηκόου ασθενούς, ο οποίος είναι υποψήφιος για ακουστική ενίσχυση, εστιάζοντας στη συλλογή πληροφοριών και δεδομένων του ασθενούς τα οποία είναι αναγκαία για την ικανοποιητική εφαρμογή ακουστικού βαρηκοίας, καθώς και σε ειδικότερα θέματα, όπως τις ενδείξεις και αντενδείξεις ακουστικής ενίσχυσης, την χορήγηση του καταλλήλου τύπου ακουστικού βοηθήματος και στη συνεργασία του ΩΡΛ με τον ακοοπροθετιστή. Α. ΠΡΟΚΑΤΑΡΚΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Κατά την προκαταρκτική προσέγγιση του βαρηκόου ασθενούς από τον ΩΡΛ ιατρό είναι αναγκαία η συλλογή διαφόρων δεδομένων του ασθενούς, όπως: 3 Στοιχεία από την προσωπικότητα, τα κίνητρα και τις προσδοκίες του ασθενούς Πληροφορίες για την γενικότερη υγεία και για παρουσία άλλων παθήσεων Κλινική ΩΡΛ εξέταση Ακοολογικός έλεγχος Μη ιατρικές πληροφορίες Ι. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟ ΠΡΟΦΙΛ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Ο ΩΡΛ ιατρός θα πρέπει να προσδιορίσει τα κίνητρα και τις προσδοκίες του βαρηκόου ασθενούς από την μελλοντική εφαρμογή ακουστικών βαρηκοίας και κατά πόσον ο ασθενής έχει συνειδητοποιήσει το πρόβλημά του. Δύο βασικές ερωτήσεις θα πρέπει να τίθενται σε κάθε ασθενή που προσέρχεται για ακοολογικό έλεγχο, ώστε να εκτιμηθεί η πρόθεσή του για την χρήση ακουστικού βαρηκοίας: 1. Τι σε έκανε να έλθεις για τον ακοολογικό έλεγχο; Οι δύο πιθανές απαντήσεις είναι: Έχω πρόβλημα με την ακοή μου υπάρχει δυσχέρεια συνεννόησης με τους οικείους μου και το περιβάλλον μου. Η απάντηση αυτή είναι ενδεικτική θετικής προδιάθεσης, η οποία γενικά είναι απαραίτητη για την επιτυχή εφαρμογή του ακουστικού. Δεν έχω κάποιο πρόβλημα, αλλά επιμένει η γυναίκα/παιδιά/ φίλοι μου να εξετασθώ. Μια συχνή απάντηση, είναι «Δεν φταίω εγώ, αλλά οι υπόλοιποι στην οικογένειά μου, διότι δεν μιλούν κανονικά, αλλά μουρμουρίζουν». Τα στοιχεία αυτά είναι ενδεικτικά αρνητικής προδιάθεσης και η εφαρμογή ακουστικού δυσχεραίνεται, είναι δε πιθανόν να μην είναι επιτυχής, εφόσον ο πάσχων δεν το αποδέχεται. 2. Τι περιμένεις να κερδίσεις από την εξέταση αυτή; Οι δύο πιθανές απαντήσεις είναι: Να βοηθηθώ με κάποιο φάρμακο ή ακουστικό βαρηκοϊας. Συχνά οι ασθενείς δεν είναι προετοιμασμένοι για την εφαρμογή ακουστικού, αλλά το αίτημα χορήγησης φαρμάκου αποτελεί ένδειξη θετικής προδιάθεσης, εφόσον ο ασθενής αναγνωρίζει το πρόβλημα και έχει την διάθεση να το αντιμετωπίσει. Να αποδειχθεί ότι η ακοή μου είναι φυσιολογική και ότι δεν έχω κάποιο πρόβλημα. Αυτό είναι ενδεικτικό αρνητικής προδιάθεσης, διότι ο ασθενής δεν αναγνωρίζει το πρόβλημά του και θέλει απλώς, ο εξεταστής να τον βεβαιώσει ότι δεν έχει τίποτε. Είναι σημαντικό, λοιπόν, να προσδιορίζονται τα κίνητρα και οι προσδοκίες του ασθενούς και το κατά πόσον έχει συνειδητοποιήσει την βαρηκοία του. Ένας σημαντικός παράγοντας που πρέπει να εξετάζουμε είναι η επίδραση της βαρηκοίας στην κοινωνική 171

3 Η κλινική και ακοολογική αξιολόγηση ασθενών υποψηφίων για ακουστική ενίσχυση ζωή του ασθενούς και ο προσδιορισμός των συνεπειών από την κοινωνική του απομόνωση. Πόσο συχνές είναι οι καταστάσεις που ο ασθενής χρειάζεται ακουστική ενίσχυση για την επικοινωνία του; Και ποιός είναι ο περιορισμός των δραστηριοτήτων του που οφείλονται στην βαρηκοία του; Για παράδειγμα, σε ένα μοναχικό ηλικιωμένο άτομο, που δεν έχει κοινωνικές επαφές και ζει μόνο του παρακολουθώντας σε υψηλή ένταση τηλεόραση τις περισσότερες ώρες της ημέρας, ακουστική ενίσχυση δεν είναι αναγκαία, ακόμη και εάν πληρούνται τα ακοολογικά κριτήρια. Αντίθετα, σε ένα άτομο με πολλούς φίλους και έντονη κοινωνική ζωή, η ακουστική ενίσχυση θα είναι ιδιαίτερα χρήσιμη, ώστε να αποφευχθεί η κοινωνική απομόνωση. Ένα στοιχείο που αντιμετωπίζει συχνά ο ωτορινολαρυγγολόγος στην επικοινωνία του με τον ασθενή που είναι υποψήφιος για την χορήγηση ακουστικού βαρηκοίας, είναι η αυτοεικόνα του ασθενούς. Πολλοί πάσχοντες θεωρούν ότι η εφαρμογή ακουστικού βαρηκοίας θα προκαλέσει αρνητικά σχόλια στον κοινωνικό τους περίγυρο, αλλά και οι ίδιοι θεωρούν ότι το ακουστικό θα βλάψει την αυτοεικόνα τους. Για τον λόγο αυτό πολλοί υιοθετούν μια συμπεριφορά κοινωνικής απομόνωσης και άρνησης, παρότι γνωρίζουν ότι έχουν προβλήματα επικοινωνίας, λόγω της βαρηκοίας τους. ΙΙ. Η ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΤΟ ΠΡΟΣΔΟΚΟΥΜΕΝΟ ΟΦΕΛΟΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΑΠΟ ΑΚΟΥΣΤΙΚΟ ΒΑΡΗΚΟΙΑΣ Παρότι η ανύψωση των ακοομετρικών ουδών αποτελεί προφανή ένδειξη εφαρμογής ακουστικής ενίσχυσης, η ακοομετρική εικόνα του ασθενούς ως μόνος δείκτης εφαρμογής και αντιστοίχου οφέλους από την εφαρμογή είναι αναξιόπιστη, διότι υπεισέρχονται πάρα πολλοί άλλοι παράγοντες. Σε δύο μόνον περιπτώσεις είναι ιδιαίτερα χρήσιμοι: Μεγάλη βαρηκοία: Η ακουστική ενίσχυση βοηθάει σημαντικά. Φυσιολογικοί ή σχεδόν φυσιολογικοί ουδοί: Δεν απαιτείται ακουστική ενίσχυση. Θεωρείται από τους περισσοτέρους ερευνητές ότι άτομα με βαρηκοία κατώτερη των 35 db HL στα 500, 1000 και 2000 Hz δεν ωφελούνται από την εφαρμογή ακουστικού βαρηκοίας, αντίθετα από ότι άτομα με μεγαλύτερες βαρηκοίες. Φαίνεται όμως, ότι και τα κατώτερα αυτά όρια δεν αποτελούν αξιόπιστο δείκτη εφαρμογής. Για παράδειγμα, σε έρευνα με 98 άτομα με ακουστικούς ουδούς έως 20 db HL στα 500 και 1000 Ηz και ολιγώτερο ή ίσο με 35 db HL στα 2000 Hz, προσφέρθηκαν ακουστικά βαρηκοίας και σto 85% εξ αυτών, μετά από 6 μήνες χρήσης, τα ακουστικά θεωρήθηκαν αξιόλογη επένδυση. 5 Ο μέσος ακουστικός ουδός των ατόμων αυτών ήταν 25 db HL ή καλύτερος. Επίσης, σε εργασία σύγκρισης ομάδας ατόμων με ελάχιστα επηρεασμένους ουδούς μέχρι και τα 2 khz, διαπιστώθηκε το ίδιο όφελος από ακουστικά βαρηκοίας, όπως και σε ομάδα ατόμων με μέση βαρηκοία 52 db στα 2 khz. 6 Ένας παράγοντας που θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν είναι και το διαθέσιμο τεχνολογικό υπόβαθρο. Για παράδειγμα, ο Dillon 3 αναφέρει ότι σε ένα άτομο με ακουστικούς ουδούς 0 db HL έως 172 τα 2 khz και 25 db στα 3 έως 8 khz, σύμφωνα με τις σύγχρονες απόψεις, δεν απαιτείται ακουστικό βαρηκοίας. Το άτομο αυτό θα έχει πιθανώς ένα μικρό πρόβλημα αντίληψης ομιλίας σε χαμηλή ένταση, ή σε μέτρια ένταση σε περιβάλλον θορύβου. Το μειονέκτημα αυτό θα πρέπει να συγκριθεί με τα μειονεκτήματα από την εφαρμογή ακουστικού, όπως η εμφάνιση, το κόστος, ο ακουστός εσωτερικός θόρυβος, η πιθανότητα αποτελέσματος απόφραξης και η πιθανή ακουστική ανάδραση του ακουστικού, όπως και τα γενικότερα μειονεκτήματα της εφαρμογής ενός προσθετικού μέσου. Εάν υποτεθεί, λοιπόν, ότι εξελίσσεται τόσο η τεχνολογία ώστε να είναι διαθέσιμο ένα ακουστικό δίχως αποτέλεσμα απόφραξης ή ανάδραση, με αισθητικά αποδεκτή εμφάνιση και σε λογικό κόστος για τον πάσχοντα, εφόσον τα μειονεκτήματα είναι ελάχιστα, είναι δυνατόν ο πάσχων να επιλέξει την εφαρμογή του παρότι το προσδοκούμενο όφελος θα είναι μικρό. Επομένως, τά ακοομετρικά κριτήρια θα πρέπει πάντοτε να συσχετίζονται με τις διαθέσιμες τεχνολογικές λύσεις και να μην είναι απόλυτα. Όσον αφορά τα ακοομετρικά κριτήρια, σύμφωνα με τα οποία θα πρέπει να προτείνεται εφαρμογή ακουστικού βαρηκοίας, υπάρχουν διάφορες προτάσεις, μιά δε ευρέως αποδεκτή από τους Haggard & Gatehouse 7 είναι μέσος ακουστικός ουδός στα 500, 1000, 2000 και 4000 Hz μεγαλύτερος των 35 db HL στο καλύτερον ους, ή μεγαλύτερος των 45 db HL στο χειρότερο ους, σε συνδυασμό με διαφορά db HL μεταξύ των δύο ώτων. Επίσης, έχει διαπιστωθεί ότι το όφελος από την εφαρμογή του ακουστικού βαρηκοίας δεν συσχετίζεται με την ικανότητα αναγνώρισης ομιλίας, είτε σε ησυχία, είτε σε θόρυβο. 8 Συνοψίζουμε, στη συνέχεια, τους παράγοντες που επηρεάζουν την επιλογή ακουστικού βαρηκοίας και το όφελος από την χρήση του. Ακοομετρικά αποτελέσματα, όπως προαναφέρθηκαν. Τύπος βαρηκοίας. Το όφελος που προκύπτει από την χρήση του ακουστικού επηρεάζεται σημαντικά από τον τύπο της βαρηκοίας, εάν δηλαδή είναι νευροαισθητήριος ή αγωγιμότητας. Δίχως ακουστικό βαρηκοίας, σε περιβάλλον με χαμηλή ή μέσης έντασης ομιλία, τα άτομα με βαρηκοία αγωγιμότητας ακούουν χειρότερα από ότι άτομα με ίδιου επιπέδου νευροαισθητήριο βαρηκοία (τούτο συνήθως δεν συμβαίνει σε περιβάλλον υψηλού θορύβου, λόγω του γνωστού φαινομένου της παρακουσίας του Willis). 9 Εντούτοις, τα άτομα με βαρηκοία αγωγιμότητας έχουν μεγαλύτερο όφελος από την χρήση ακουστικού, λόγω απουσίας των παραμορφώσεων εντός και πέραν του κοχλία από τις οποίες πάσχουν όσοι έχουν νευροαισθητήριο βαρηκοία. Ηλικία. Η ηλικία από μόνη της δεν επηρεάζει άμεσα τις ενδείξεις εφαρμογής ακουστικού βαρηκοίας, 10 αλλά έμμεσα, ήτοι τον χειρισμό του, τις αισθητικές προτιμήσεις, την αναγκαιότητα χρήσης του και τον τύπο και βαθμό της βαρηκοίας. Έχει διαπιστωθεί ότι όταν άτομα νεώτερης ηλικίας (κάτω των 70) αρχίζουν την χρήση ακουστικού είναι πιθανώτερον να αποδεχθούν την κανονική χρήση τους. Ηλικιωμένα άτομα (άνω των 80) είναι δυσκολώτερο να προσαρμοσθούν στις συνθήκες χρήσης και στις απαιτούμενες δεξιότητες για την εφαρμογή τους.

4 Μπαλατσούρας Δ Υποκειμενική δυσκολία ακοής. Τα άτομα που αναφέρουν μεγάλη δυσκολία ακοής και επικοινωνίας είναι, ως αναμένεται άλλωστε, εκείνα που έχουν και το μεγαλύτερο όφελος από την εφαρμογή ακουστικών βαρηκοίας. Για τον προσδιορισμό του βαθμού επηρεασμού εκ της βαρηκοίας του υποψηφίου για ακουστική ενίσχυση, υπάρχουν διάφορα ερωτηματολόγια, στο τέλος δε του κειμένου παρατίθεται στο Παράρτημα Ι ένα δείγμα τέτοιου ερωτηματολογίου το οποίο παρουσιάζεται στον πάσχοντα (HHIE: Ηearing Handicap Inventory for the Elderly), βάσει δε του σκορ καθορίζεται κατά πόσον είναι αναγκαία η εφαρμογή ακουστικού ή όχι. 11 Αποδεκτός θόρυβος. Το συνηθέστερο παράπονο των χρηστών ακουστικών βαρηκοίας είναι η ενίσχυση του θορύβου του περιβάλλοντος. Οι χρήστες που επιθυμούν την ρύθμιση του ακουστικού δια να ακούουν την ομιλία σε χαμηλότερη ένταση αποδέχονται καλύτερα τα ακουστικά από εκείνους που επιδιώκουν ρυθμίσεις σε υψηλές εντάσεις. Τούτο μπορεί να αξιολογηθεί χρησιμοποιώντας την δοκιμασία Acceptable Noise Level (ANL: αποδεκτό επίπεδο θορύβου). 12,13 Συγκεκριμένα, ο χρήστης ρυθμίζει το ακουστικό του στο αποκαλούμενο Most Comfortable Level (MCL: πλέον άνετο επίπεδο), στην ένταση δηλαδή, με την οποία ακούει καλύτερα, σε ήσυχο περιβάλλον. Στη συνέχεια προστίθεται θόρυβος και ο χρήστης ρυθμίζει την ένταση σε ανώτερο επίπεδο, ώστε να εξουδετερώνει το αποτέλεσμα του θορύβου. Το επίπεδο αυτό καλείται Background Noise Level (BNL: επίπεδο θορύβου περιβάλλοντος). Η διαφορά BNL και MCL αποτελεί το ΑΝL. Εάν το ANL είναι κάτω των 7 db, τότε ο χρήστης θεωρείται ότι θα έχει σημαντικό όφελος από την χρήση του ακουστικού, διότι αποδέχεται ακουστική ενίσχυση εγγύς του ενισχυμένου θορύβου. Εάν το ANL είναι άνω των 13 db, τότε ο χρήστης θεωρείται ότι θα χρησιμοποιήσει ελάχιστα το ακουστικό ή και καθόλου, διότι δεν αποδέχεται τον ενισχυμένο ήχο του περιβάλλοντος που παρουσιάζεται από το ακουστικό. Φυσικά υπάρχει και η γκρίζα ζώνη των 7-13 db, στην οποία η αποδοχή του ακουστικού είναι αβέβαιη και θα εξαρτηθεί και από άλλους παράγοντες. Μορφωτικό επίπεδο και γνωστικές ικανότητες. Αποτελούν σημαντικό στοιχείο για τον προσδιορισμό του οφέλους από την χρήση ακουστικής ενίσχυσης, διότι ο πάσχων έχει μεγαλύτερες δεξιότητες στην χρήση του και είναι ικανός να εκτιμήσει την βοήθεια που του παρέχει, αλλά και να ανταπεξέλθει στα τυχόν προβλήματα και τις αναπόφευκτες ανεπάρκειες της συσκευής. Κατάσταση όρασης. Σημαντικές διαταραχές της όρασης επηρεάζουν την ικανότητα αντίληψης της ομιλίας με χειλεοανάγνωση, και επομένως αυξάνουν την αναγκαιότητα χρήσης ακουστικής ενίσχυσης. Δυστυχώς, η ελάττωση της όρασης καθιστά, επίσης, δυσκολώτερο για τον ασθενή τον χειρισμό των ακουστικών. Μέγεθος ακουστικού. Αποτελεί σημαντικό παράγοντα για τον χρήστη, όλοι δε επιδιώκουν την απόκτηση μικροτέρου μεγέθους ακουστικών, παρά το αυξημένο κόστος τους. 14 Τούτο παρατηρείται σε κάθε ηλικία, αλλά περισσότερο σε νεώτερα άτομα. Δυστυχώς, η έμφαση των κατασκευαστικών εταιρειών στο μικρό μέγεθος για λόγους διαφημιστικούς, διαιωνίζει την αντίληψη ότι η βαρηκοία είναι μια πάθηση που θα πρέπει να κρύπτεται, αποτελώντας στίγμα για τον πάσχοντα. Εμβοές. Είναι γνωστό ότι άτομα με βαρηκοία πάσχουν συχνά 173 και από εμβοές. Η εφαρμογή ακουστικών βαρηκοίας συχνά ανακουφίζει τον χρήστη από τις δυσάρεστες συνέπειες των εμβοών, διότι ενισχύεται ο θόρυβος του περιβάλλοντος με αποτέλεσμα την ηχοκάλυψη των εμβοών. Δυστυχώς, τούτο δεν γίνεται πάντοτε και ο χρήστης πρέπει πάντοτε να ενημερώνεται για την πιθανότητα παραμονής των εμβοών του. Ακουστικό περιβάλλον και προσδοκίες για τα ακουστικά. Τα ακουστικά βαρηκοίας είναι περισσότερον χρήσιμα στο να ακούει ο χρήστης ομιλία σε χαμηλή ένταση σε ήσυχο περιβάλλον, από ότι ομιλία σε υψηλότερη ένταση σε περιβάλλον με θόρυβο. Συνήθως, η δεύτερη κατάσταση είναι εκείνη κατά την οποία τα ακουστικά είναι περισσότερον χρήσιμα και αυτό αποτελεί συνήθη αιτία απογοήτευσης του βαρηκόου ατόμου από την χρήση τους. Όσο πιο ηλικιωμένος είναι ο ασθενής και όσον μεγαλύτερη είναι η βαρηκοία του, τόσο η κατανόηση χαμηλής έντασης ομιλίας σε ήσυχο περιβάλλον αποτελεί σημαντική ανάγκη του ασθενούς, οπότε τα ακουστικά βοηθούν σημαντικά. Αντίθετα, όσο μικρότερη είναι η βαρηκοία και όσον νεώτερος είναι ο ασθενής, τόσον μεγαλύτερη είναι η ανάγκη κατανόησης της ομιλίας σε περιβάλλον θορύβου, με αποτέλεσμα την απογοήτευση από την χρήση των ακουστικών. Ευτυχώς κατά τα τελευταία έτη, με την εξέλιξη των κατευθυντικών μικροφώνων έχει κατά πολύ βελτιωθεί ο λόγος σήματος προς θόρυβο των ακουστικών. Προσωπικότητα. 3 Τα εξής στοιχεία της προσωπικότητας του χρήστη έχουν συνδυασθεί με μεγαλύτερη και επιτυχέστερη χρήση ακουστικών βαρηκοίας: 1. Άτομα με μεγαλύτερο αυτοέλεγχο. 2. Άτομα εξωστρεφή. 3. Άτομα ευχάριστα, αξιόπιστα, ειρηνικά, συμπαθητικά, κοινωνικά, εξυπηρετικά. Αντίθετα, στοιχεία που έχουν συνδεθεί με ανεπιτυχή εφαρμογή ακουστικών είναι: 1. Άτομα με έμμονες ιδέες και ιδεοληψία. 2. Άτομα ανοιχτά δηλαδή, περίεργα, με πλατύ πνεύμα, αναλυτικά, ερευνητικά, διότι θεωρούν ότι οι ιδιότητές τους αυτές τα καθιστούν ικανά για την αντιμετώπιση της βαρηκοίας τους, δίχως την χρήση ακουστικών. 3. Άτομα νευρωτικά, με τάση άγχους, θλίψης, αποθάρρυνσης, αίσθημα κατωτερότητας και φόβο γελοιοποίησης, παρότι αναφέρουν μεγαλύτερα προβλήματα και σημαντικό επηρεασμό της ποιότητας της ζωής τους από την βαρηκοία τους. Γενικότερη υγεία. 3 Διάφορες συστηματικές παθήσεις του χρήστη είναι δυνατόν να επηρεάσουν αρνητικά το όφελος από την εφαρμογή του ακουστικού βαρηκοίας. Κόστος. Αποτελεί σημαντικό παράγοντα και παρατηρείται συχνά η επιλογή μη καταλλήλου ακουστικού βαρηκοίας, αναλόγου με την βλάβη της ακοής, με αποτέλεσμα την μη χρήση του από τον πάσχοντα. 15 Στον Πίνακα 1 παρουσιάζονται συνοπτικά τα κυριότερα αίτια της ανεπιτυχούς εφαρμογής ακουστικής ενίσχυσης. ΙΙΙ. ΓΕΝΙΚΟΤΕΡΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ Κατά την προσέγγιση του ασθενούς από τον ΩΡΛ ιατρό θα πρέπει να ληφθεί ένα λεπτομερές ιστορικό για παρουσία άλλων παθήσεων του ασθενούς, οι οποίες μπορεί να επηρεάσουν τα κριτήρια εφαρμογής ακουστικής ενίσχυσης ή να εμποδίζουν το άτομο στον ορθό χειρισμό της συσκευής. Τέτοιες παθήσεις είναι:

5 Η κλινική και ακοολογική αξιολόγηση ασθενών υποψηφίων για ακουστική ενίσχυση Πίνακας 1. Τα κυριότερα εμπόδια στην απόκτηση και χρήση ακουστικών βαρηκοίας. 1. Ο πάσχων θεωρεί ότι παρουσιάζει ελάχιστη ή ουδεμία ανικανότητα. 2. Ο πάσχων θεωρεί ότι παρουσιάζει ελάχιστη ή ουδεμία αναπηρία. 3. Επηρεασμός της αυτοεικόνας του πάσχοντος και στίγμα, λόγω σύνδεσης των ακουστικών βαρηκοίας με το γήρας, με χαμηλή κοινωνικότητα, ή και με διανοητική διαταραχή. 4. Θεωρείται ότι τα ακουστικά παρέχουν μικρή βοήθεια και ο ήχος τους είναι κακής ποιότητας. 5. Παθητική αποδοχή ότι αναπόφευκτα η βαρηκοία με τις συνέπειές της, είναι αποτέλεσμα του γήρατος. 6. Απόδοση των προβλημάτων βαρηκοίας στους άλλους και αδυναμία αντιμετώπισης από τον ίδιο τον πάσχοντα. 7. Ενίσχυση των ανωτέρω εσφαλμένων αντιλήψεων από φίλους, συγγενείς ή και ιατρούς. 8. Δυσχέρεια στον χειρισμό μικρών αντικειμένων. 9. Χαμηλές γνωστικές δυνατότητες. 10. Άλλα προβλήματα υγείας. 11. Ήπια βαρηκοία, που περιορίζει το εύρος των καταστάσεων, κατά τις οποίες τα ακουστικά βαρηκοίας αυξάνουν την κατανόηση της ομιλίας. 12. Ευαισθησία στον θόρυβο. 13. Οικονομικό κόστος. Νευρολογικές παθήσεις Αρθρίτιδες Σοβαρές διαταραχές της όρασης Ψυχικά νοσήματα νοητική καθυστέρηση IV. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΩΡΛ ΕΞΕΤΑΣΗ Θα πρέπει να διεξαχθεί λεπτομερής κλινική ΩΡΛ εξέταση, διότι ενίοτε είναι δυνατόν να υπάρχει αντένδειξη, είτε μόνιμη είτε προσωρινή για την εφαρμογή ακουστικής ενίσχυσης, μέχρι την διενέργεια περαιτέρω ελέγχου ή οριστικής αντιμετώπισης της κατάστασης. Τέτοιες αντενδείξεις ή παράγοντες που θα πρέπει να ληφθούν υπόψιν κατά την εφαρμογή ακουστικής ενίσχυσης είναι: 16 Αιφνίδια έναρξη βαρηκοίας Ταχέως επιδεινουμένη βαρηκοία Ωταλγία, μέχρι οριστικής διάγνωσης Ιστορικό ωτόρροιας κατά τις τελευταίες 90 ημέρες Εμβοές αιφνίδιας έναρξης ή μονόπλευρες Μονόπλευρη ή σημαντικά ασύμμετρη βαρηκοία άγνωστης αιτιολογίας Κρίσεις ιλίγγου - κεφαλαλγίες Χρόνια μέση ωτίτις Χρόνια εξωτερική ωτίτις Παραμορφώσεις πτερυγίου-εξοστώσεις έξω ακουστικού πόρου Συγγενείς ανωμαλίες ώτων ατρησία του έξω ακουστικου πόρου Βύσμα κυψελίδος (επιβάλλεται ο καθαρισμός του) ιστορικό συχνών καθαρισμών Ωτοσκλήρυνση ή άλλοι τύποι βαρηκοίας αγωγιμότητας V. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΑΚΟΟΛΟΓΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ Η βάση των μεθόδων ακουστικής ενίσχυσης στηρίζεται στους ακουστικούς ουδούς της τονικής ακοομετρίας, ή σε μεθόδους προσδιορισμού της ακουστότητας. Πάντως, ένας πλήρης ακοολογικός έλεγχος είναι αναγκαίος, ο οποίος πρέπει να περιλαμβάνει και δοκιμασίες φωνητικής ακοομετρίας: 174 Προσδιορισμός ουδών τονικής ακοομετρίας Μετρήσεις ακουστότητας (loudness) Διάκριση ομιλίας και δοκιμασία ομιλίας σε θόρυβο α. Ακουστικοί ουδοί τονικής ακοομετρίας: Η τονική ακοομετρία περιλαμβάνει τον έλεγχο της αερίνης αγωγής στις συχνότητες 250, 500 Ηz, 1kHz, 2 khz, 4 khz, 6 khz και 8 khz (στην πραγματικότητα, σε όλα τα συστήματα εφαρμογής ακουστικού η συχνότητα των 8 khz δεν χρησιμοποιείται, είναι χρήσιμη όμως η μέτρησή της για κλινικούς λόγους). Επίσης, προσδιορίζεται ο ουδός της οστείνης αγωγής στα 500 Ηz, 1kHz, 2 khz και 4 khz. Ο προσδιορισμός της ακουστικής απώλειας γίνεται ως εξής: 17,18 Προσδιορίζεται ο μέσος ακουστικός ουδός της αερίνης αγωγής στα 500 Ηz, 1kHz, 2 khz και 3 (ή 4) khz για κάθε ους. Η εκατοστιαία μείωση κάθε ωτός υπολογίζεται με πολλαπλασιασμό του μέσου όρου του ουδού της αερίνης αγωγής με το 1.5, αφού πρώτα αφαιρεθούν 25 db. Εάν η βαρηκοία είναι μεγάλη ως ανώτερος μέσος όρος υπολογίζεται το 92 db. Τούτο διότι αυτό αποτελεί το ανώτερο όριο χρήσιμης ακοής, με τα 25 db ως το κατώτερο φυσιολογικό όριο. Η διαφορά των δύο αντιστοιχεί σε 67 db, οπότε κάθε db βαρηκοίας αντιστοιχεί σε απώλεια 1.5%. Αυτός είναι και ο λόγος του πολλαπλασιασμού που αναφέραμε προηγουμένως με το 1.5. Τέλος, για τον προσδιορισμό της αμφίπλευρης βαρηκοίας πολλαπλασιάζεται η εκατοστιαία μείωση του καλυτέρου ωτός επί 5, το δε γινόμενο αθροίζεται με το ποσοστό βαρηκοίας του χειροτέρου ωτός, διαιρείται δε το τελικό αποτέλεσμα με το 6. Τούτο, διότι εάν υπάρχει φυσιολογική ακοή ή μικρότερη βαρηκοία στο ένα ους, αναπληρώνεται κατά μεγάλο μέρος η απώλεια του ετέρου ωτός. β. Ακουστότητα Αρχικά, από την έρευνα των Knudsen & Jones, κατά το 1935, 19 είχε προταθεί ότι για κάθε συχνότητα, το απαιτούμενο κέρδος από την ακουστική ενίσχυση ισούνταν με την απώλεια του ουδού (μείον μια σταθερά). Σύμφωνα με την αντίληψη αυτή, για κάθε

6 Μπαλατσούρας Δ αύξηση της βαρηκοίας κατά 1 db απαιτείτο 1 db κέρδος από το ακουστικό για αναπλήρωση της ακοής. Η διαδικασία αυτή ονομάσθηκε καθρεπτισμός του ακοογράμματος (mirroring of the audiogram), διότι το σχήμα της καμπύλης ακουστικού κέρδους/ συχνότητας ήταν το αντίστροφο από το σχήμα της βαρηκοίας. Στις νευροαισθητήριες βαρηκοίες όμως, το κέρδος αυτό είναι υπερβολικό. Για τον λόγο αυτό οι Watson & Knudsen, 20 εισήγαγαν κατά το 1940 την έννοια του Most Comfortable Level (MCL) σύμφωνα με την οποία, η ακουστική ενίσχυση προσδιορίζεται όχι βάσει του ουδού αλλά βάσει του MCL, του επιπέδου δηλαδή έντασης, κατά το οποίο η ομιλία είναι ακουστή και άνετα κατανοητή στον πάσχοντα. Σύντομα μετά, κατά το 1944, ο Lybarger 21 έκανε μια σημαντική παρατήρηση: το ποσό της ακουστικής ενίσχυσης που επιλέγεται από τον βαρήκοο ασθενή είναι περίπου το ήμισυ του ποσού της απώλειας του ακουστικού ουδού. Αυτό αποτελεί τον αποκαλούμενο half-gain rule (κανόνας του ημίσεος κέρδους), που αποτελεί την βάση των περισσοτέρων μεθόδων χορήγησης ακουστικών βαρηκοίας μέχρι σήμερα. Οι βασικές εξετάσεις προσδιορισμού της ακουστότητας είναι: Προσδιορισμός επιπέδου δυσάρεστης ακουστότητας (uncomfortable loudness level: ULL) Προσδιορισμός επιπέδου άνετης ακουστότητας (MCL) Πλήρης κλίμακα ακουστότητας 1. Προσδιορισμός ULL Eν συντομία, ο προσδιορισμός της ULL διεξάγεται μετά την τονική ακοομέτρηση. Δίδονται οδηγίες στον ασθενή να αποκριθεί σε περίπτωση που ο παρουσιαζόμενος τόνος γίνεται δυσάρεστα δυνατός και στη συνέχεια παρουσιάζεται ένας τόνος αρχικής έντασης 60 db HL με διαρκώς αυξανομένη ένταση κατά 5 db, συνήθως ρυθμικά, μέχρι τα 110 db HL, έως ότου ο εξεταζόμενος αποκριθεί. 22 Το επίπεδο του τόνου στο οποίο διαπιστώνεται απόκριση του εξεταζομένου αποτελεί το ULL. Αρκεί ο έλεγχος δύο συχνοτήτων μιάς χαμηλής και μιάς υψηλής. Συνήθως ελέγχονται τα 500 και τα 2000 ή 4000 Hz. Ένα παράδειγμα μέτρησης του ULL απεικονίζεται στην Εικ Προσδιορισμός MCL Eκτελείται όπως και ο προσδιορισμός του ULL, αλλά σε όλες τις συχνότητες. Μια μέτρηση του MCL απεικονίζεται στην Εικ. 2. Στην Εικόνα αυτή φαίνεται ότι το MCL σε μικρές και μέτριες βαρηκοίες, ευρίσκεται περίπου στο μέσον μεταξύ ουδού και ULL, επομένως αυξάνει κατά 0.5 db ανά 1 db αύξησης της βαρηκοίας (η πράσινη γραμμή αποτελεί την κλίση της καμπύλης του MCL η οποία είναι 0.5). Αυτός είναι o half-gain rule, εξηγώντας έτσι γιατί θα πρέπει η ακουστική ενίσχυση να προσαρμόζεται στο ήμισυ της βαρηκοίας. Για την ενίσχυση του επιπέδου της ομιλίας σε επίπεδο MCL, δεδομένου ότι τα στοιχεία των χαμηλών συχνοτήτων είναι εντονώτερα, θα πρέπει να ενισχυθούν ολιγώτερον οι χαμηλές συχνότητες και περισσότερον οι υψηλές συχνότητες. Ο half-gain rule θα πρέπει να τροποποιηθεί περαιτέρω για τις μεγάλες βαρηκοίες. Όπως φαίνεται από την Εικ. 2, σε μεγάλη ανύψωση του μέσου ακουστικού ουδού, τα ULL αυξάνονται σημαντικά, ενώ το MCL παραμένει στο μέσον, μεταξύ ουδού και ULL. Toύτο σημαίνει ότι το MCL ανυψώνεται άνωθεν του ημίσεος της απώλειας του μέσου ακουστικού ουδού, οπότε θα πρέπει η ακουστική ενίσχυση να αυξηθεί περισσότερο από το ήμισυ του ποσού της βαρηκοίας. Εικ. 2. Προσδιορισμός ULL, MCL και σύγκριση με ακουστικούς ουδούς (βλέπε στο κείμενο για πληροφορίες). 3. Προσδιορισμός πλήρους κλίμακας ακουστότητας κατά Cox H δοκιμασία αυτή έχει σαν σκοπό να δώσει πλήρη δεδομένα ακουστότητας, παρουσιάζοντας φωνητικό υλικό ή επεξεργασμένους τόνους (τύπου warble), ο δε εξεταζόμενος τους κατατάσσει σε μια εξ επτά κατηγοριών, όπως φαίνεται στον Πίνακα Εικ. 1. Επίπεδο δυσάρεστης ακουστότητας (Uncomfortable loudness level: ULL) και συμβολισμός του. Το ULL είναι στα 90 db δεξιά και στα 85 db αριστερά στα 500 Hz, ενώ στα 2000 Ηz δεν υπάρχει απόκριση (μεγαλύτερη του ανωτέρου ορίου των 110 db). 175 γ. Διάκριση ομιλίας και δοκιμασία ομιλίας σε θόρυβο Στην φωνητική ακοομετρία ιδιαίτερα χρήσιμη είναι η μέθοδος διάκρισης της ομιλίας και η δοκιμασία ομιλίας σε θόρυβο, 24 διότι σε περιβάλλον θορύβου δεν είναι ικανοποιητική η απόδοση των ακουστικών βαρηκοίας, όπως προαναφέρθηκε. Σε γενικές γραμμές, ασθενείς με ποσοστά άνω του 40% στην διάκριση της ομιλίας είναι κατάλληλοι για τοποθέτηση ακουστικών βαρηκοίας. H συσχέτιση τονικής ακοομετρίας και ομιλίας φαίνεται στην Εικ. 3.

7 Η κλινική και ακοολογική αξιολόγηση ασθενών υποψηφίων για ακουστική ενίσχυση Πίνακας 2. Κλίμακα ακουστότητας (contour test κατά Cox) Κατηγορίες ακουστότητας ερεθίσματος (τόνου ή ομιλίας) 1 Πολύ αδύνατος 2 Αδύνατος 3 Άνετα ακουστός, αλλά ελαφρά αδύνατος 4 Άνετα ακουστός: MCL 5 Άνετα ακουστός, αλλά ελαφρά δυνατός 6 Δυνατός, αλλά ανεκτός 7 Δυσάρεστα δυνατός: ULL Β. ΕΙΔΙΚΟΤΕΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΗΝ ΑΚΟΥΣΤΙΚΗ ΕΝΙΣΧΥΣΗ Σημαντικά ερωτήματα, που θα πρέπει να τεθούν από τον ωτορινολαρυγγολόγο είναι: Μονόπλευρη ή αμφίπλευρη ακουστική ενίσχυση; Εάν μονόπλευρη σε ποιό ους, το καλύτερο ή το χειρότερο; Εάν αμφίπλευρη, ταυτόχρονη ή διαδοχική ακουστική ενίσχυση, και μετά πόσο χρόνο; Τι κάνουμε σε βαρηκοία με μεγάλη ασυμμετρία; Τι τύπο ακουστικού θα χρησιμοποιήσουμε και ποιό είναι το κόστος; Πως θα επιτευχθεί η καλύτερη συνεργασία με τον ακοοπροθετιστή; Ι. ΑΜΦΙΠΛΕΥΡΗ ΑΚΟΥΣΤΙΚΗ ΕΝΙΣΧΥΣΗ Η αμφίπλευρη ακουστική ενίσχυση παρουσιάζει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. 3,4 Εικ. 3. Παραστατική απεικόνιση της συσχέτισης τονικής ακοομετρίας και ομιλίας. Φαίνεται το φάσμα της ομιλίας με δυναμικό εύρος 30 db σε κάθε συχνότητα, για ομιλία σε επίπεδο 65 db SPL. Ενδεικτικά απεικονίζονται οι θέσεις του φασματικού κέντρου διαφόρων φθόγγων. V. ΜΗ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Στην προκαταρκτική προσέγγιση με τον ασθενή, θα πρέπει να συλλέγονται από τον εξεταστή και διάφορες πληροφορίες μη ιατρικές, αλλά χρήσιμες για την περαιτέρω διαδικασία της ακουστικής ενίσχυσης. Ένα τέτοιο στοιχείο είναι η παρουσία αυταρχικής συζύγου ή άλλων ατόμων από το στενό συγγενικό περιβάλλον του εξεταζομένου που είναι δυνατόν να τον επηρεάζουν προς απόκτηση ακουστικού, παρά την θέληση του πάσχοντος. Επίσης, σημαντικό στοιχείο είναι η οικονομική κατάσταση του ασθενούς, δεδομένου ότι τα ακουστικά έχουν ένα σημαντικό κόστος, μικρό μέρος του οποίου μόνον καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία. Τούτο εξηγεί και την κατά κανόνα μονόπλευρη ακουστική ενίσχυση στην χώρα μας, ενώ σε όλα τα προηγμένα κράτη η ακουστική ενίσχυση είναι συνήθως αμφίπλευρη. Τέλος, θα πρέπει να διερευνηθεί εάν υπάρχει τυχόν κακή εμπειρία από προηγούμενη χρήση ή λανθασμένη πληροφόρηση από γειτονικό ή συγγενικό περιβάλλον. Επί αμφιβολιών του εξεταζομένου για την αναγκαιότητα του ακουστικού, μπορεί να γίνεται και πρόταση δοκιμής σε συνεργασία με τον ακοοπροθετιστή, ώστε να αντιληφθεί τα θετικά αποτελέσματα της ακουστικής ενίσχυσης. 176 α. Πλεονεκτήματα Καλύτερη κατανόηση ομιλίας. Η αμφίπλευρη ακουστική ενίσχυση συνδέεται με καλύτερη κατανόηση της ομιλίας, για τους ίδιους λόγους που η ακοή με δύο ώτα είναι καλύτερη από την ακοή με ένα ους. Συγκεκριμένα: 1. Παρεμβολή κεφαλής (head diffraction). 25 Όταν η ομιλία και ο θόρυβος προέρχονται από δύο διαφορετικές πηγές, ο λόγος σήματος προς θόρυβο είναι καλύτερος στο ένα ους, λόγω του φαινομένου της παρεμβολής της κεφαλής. Eάν το ους με τον καλύτερο λόγο σήματος προς θόρυβο δεν φέρει ακουστική ενίσχυση, τότε καταργείται το πλεονέκτημα αυτό. Το πλεονέκτημα αυτό της αμφίπλευρης ακουστικής ενίσχυσης είναι σημαντικό σε όσους έχουν μέτρια ή μεγάλη βαρηκοία στις υψηλές συχνότητες. 2. Αμφίπλευρη καταστολή θορύβου (binaural squelch in noise). Στην διωτιαία ακοή, το ακουστικό σύστημα συνδυάζει τα σήματα που είναι διαθέσιμα σε κάθε κοχλία, παράγοντας ένα συνολικό σήμα, το οποίο είναι καλύτερο από το σήμα κάθε ωτός ξεχωριστά, λόγω μερικής εξουδετέρωσης του θορύβου, και επομένως βελτίωσης του συνολικού λόγου σήματος προς θόρυβο.το πλεονέκτημα της αμφίπλευρης ακουστικής ενίσχυσης από τον μηχανισμό αυτό, είναι μεγαλύτερο σε άτομα με βαρηκοία στις χαμηλές συχνότητες Αμφίπλευρος πλεονασμός (binaural redundancy). Με τον όρο αυτό αποκαλείται το πλεονέκτημα της ακοής με δύο ώτα, παρά την παρουσία όμοιων ακουστικών σημάτων σε κάθε ους χωριστά. Μπορεί να εκληφθεί ως καταστολή του εσωτερικού θορύβου εντός κάθε ωτός, η ως βελτίωση της εγκεφαλικής λειτουργίας, όταν συνδυάζονται δύο όμοια σήματα. Προφανώς, για να λειτουργήσει το πλεονέκτημα αυτό της διωτιαίας ακοής, θα πρέπει οι ήχοι να είναι ακουστοί και από τα δύο ώτα με αμφίπλευρη ακουστική ενίσχυση. 27 Καλύτερη εντόπιση. Η εντόπιση της προέλευσης του ήχου είναι καλύτερη με την αμφίπλευρη εφαρμογή ακουστικού, εφόσον η βαρηκοία είναι μέτρια ή μεγάλη, και όχι σε περιπτώσεις με ήπια βαρηκοία στο ένα ους, οπότε ο ήχος είναι ακουστός. 28 Καλύτερη ποιότητα ήχου. Ο ήχος από την αμφίπλευρη ενίσχυση σε σύγκριση με την μονόπλευρη έχει μεγαλύτερη διαύγεια, πληρότητα, ευρύτητα και συνολικά καλύτερη ποιότητα. 29

8 Μπαλατσούρας Δ Αποφυγή όψιμης ακουστικής στέρησης. Σε άτομα με αμφίπλευρη συμμετρική βαρηκοία, όταν ενισχύεται μόνον το ένα ους με ακουστικό, προοδευτικά μετά την πάροδο ολίγων ετών η ικανότητα κατανόησης της ομιλίας στο έτερον ους ελαττώνεται, φαινόμενο που αποκαλείται ακουστική στέρηση (auditory deprivation). 30,31 Μαζί με την ακουστική στέρηση μπορεί να συνυπάρξει μικρή βελτίωση της αναγνώρισης της ομιλίας στο ους με το ακουστικό, φαινόμενο που καλείται εγκλιματισμός (acclimatization). Tόσον η ακουστική στέρηση, όσον και ο εγκλιματισμός αποτελούν συνέπειες της πλαστικότητας του ακουστικού συστήματος. Εμβοές. Όπως έχει προαναφερθεί, η εφαρμογή ακουστικής ενίσχυσης είναι δυνατόν να ηχοκαλύψει ή και να καταστείλει τις εμβοές. Προφανώς η αμφίπλευρη ενίσχυση υπερτερεί, έχει δε αναφερθεί ότι σε ομάδα ασθενών με εμβοές, στο 66% των ατόμων με αμφίπλευρη ενίσχυση παρατηρήθηκε βελτίωση των εμβοών, σε σύγκριση με το 13% εκείνων που έφεραν μονόπλευρη ακουστική ενίσχυση. 32 Πρακτικά θέματα. Υπάρχουν και ορισμένα πρακτικά πλεονεκτήματα από την αμφίπλευρη ενίσχυση. 3 Ένα τέτοιο είναι η βλάβη του ενός ακουστικού, οπότε ο πάσχων διαθέτει μέχρι την επισκευή του την ενίσχυση στο ένα ους, η οποία πάντοτε είναι καλύτερη από την προσωρινή χρήση ενός πρόχειρου ακουστικού προς αντικατάσταση. Επίσης, τα ακουστικά βαρηκοίας που τοποθετούνται αμφίπλευρα χρειάζονται μικρότερη ενίσχυση από τα μονόπλευρα, με συνέπεια ορισμένα ηχητικά πλεονεκτήματα. β. Μειονεκτήματα Κόστος. Ακόμη και σε κράτη με προηγμένα συστήματα υγείας, το κόστος δύο ακουστικών με τις αντίστοιχες μπαταρίες, είναι σημαντικό, αποτελεί δε τον κύριο λόγο μονόπλευρης και όχι αμφίπλευρης ακουστικής ενίσχυσης. Διωτιαία παρεμβολή. Το φαινόμενο αυτό (bilateral interference) 33 παρατηρείται κυρίως σε ηλικιωμένα άτομα, τα οποία παρουσιάζουν καλύτερη ακοή με ένα ακουστικό, όταν δε τοποθετούν και το δεύτερο η ακοή ελαττώνεται. Τούτο φαίνεται ότι οφείλεται σε καταστολή της απόκρισης του ακουστικού συστήματος κατά την διέγερση του καλυτέρου ωτός, όταν διεγείρεται και το χειρότερο ους, η οποία αποδίδεται σε μακροχρόνια ασυμμετρία της ακοής των δύο ώτων και στο φαινόμενο της ακουστικής στέρησης. Η παθογενετική βάση του φαινομένου μπορεί να είναι η ασύμμετρη κοχλιακή παραμόρφωση των δύο ώτων, η ασύμμετρη γήρανση των δύο εγκεφαλικών ημισφαιρίων και η ανεπαρκής διαβίβαση των νευρικών ερεθισμάτων μεταξύ των δύο ημισφαιρίων. Η διωτιαία παρεμβολή απαντά στο 10% περίπου των ηλικιωμένων ατόμων, αλλά πιθαναλογείται ότι μπορεί να είναι και συχνότερη. 34 Αυτοεικόνα. Πολλοί πάσχοντες επιδιώκουν την απόκτηση ενός μόνον ακουστικού, θεωρώντας ότι η διπλή ενίσχυση θα δείξει ότι είναι πολύ ηλικιωμένοι ή πολύ βαρήκοοι, επηρεάζοντας την αυτοεκτίμησή τους. Μερικοί είναι υπερβολικά αισιόδοξοι, υποθέτοντας ότι το ένα μόνον ακουστικό θα τους λύσει το πρόβλημα, ενώ αρκετοί με ήπια βαρηκοία θεωρούν περιττή την εφαρμογή και δευτέρου ακουστικού. 177 Φύσημα ανέμου. Η ενοχλητική ενίσχυση του ανέμου από το ακουστικό βαρηκοίας αποτελεί σύνηθες παράπονο των χρηστών, πάντοτε δε η χρήση δύο ακουστικών επιτείνει το φαινόμενο. Το πρόβλημα είναι μικρότερο σε πλήρως ενδοκαναλικά ακουστικά βαρηκοίας. Δυσκολώτερος χειρισμός. Παρουσιάζει προβλήματα σε πολλά άτομα, διότι εκτός από το on-off, την ρύθμιση έντασης, την αλλαγή μπαταριών και την εισαγωγή του ακουστικού, υπάρχει και το πρόβλημα της ρύθμισης της ισορροπίας (balance) μεταξύ των δύο ακουστικών, το οποίο όμως μπορεί να αντιμετωπισθεί με την ασύρματη τεχνολογία των νεωτέρων μοντέλων. Αποτέλεσμα απόφραξης. Σε ορισμένους τύπους ακουστικών το αποτέλεσμα απόφραξης αποτελεί σημαντική ενόχληση για τον πάσχοντα, ιδίως σε αμφίπλευρη εφαρμογή. Απόφαση για ακουστικό βαρηκοίας στο καλύτερο ή το χειρότερο ους Εάν αποφασισθεί μονόπλευρη ακουστική ενίσχυση, θα πρέπει να επιλεγεί το ους στο οποίο θα εφαρμοσθεί το ακουστικό βαρηκοίας. 3,4 Η ενίσχυση του καλυτέρου ωτός έχει σαν πλεονέκτημα την μεγιστοποίηση του εύρους των ακουστών στον βαρήκοο άτομο ήχων, καθώς και την καλύτερη ηχητική ποιότητα. Σε σύγκριση, η ενίσχυση του χειροτέρου ωτός έχει σαν πλεονέκτημα την μεγιστοποίηση του εύρους των ακουστών στον βαρήκοο άτομο ήχων και στα δύο ώτα, με συνέπεια την καλύτερη εντόπιση της προέλευσης των ήχων. Επίσης αποφεύγεται το φαινόμενο της ακουστικής στέρησης. Προκύπτει λοιπόν το ερώτημα, ποιό εκ των δύο ώτων θα ενισχυθεί, το καλύτερο ή το χειρότερο. Έχει γενικά αποδειχθεί ότι οι περισσότεροι ασθενείς προτιμούν την ενίσχυση του χειροτέρου ωτός. 35 Ένα πρακτικός κανόνας για μονόπλευρη ακουστική ενίσχυση, ο οποίος μπορεί να εφαρμοσθεί είναι η ενίσχυση του ωτός, του οποίου ο μέσος ακουστικός ουδός (σε 4 συχνότητες: 0.5, 1, 2 και 4 khz) πλησιάζει περισσότερο τα 60 db. Μονόπλευρη ακουστική ενίσχυση σε ώτα με παρόμοια ακοολογική εικόνα Σε ώτα με παρόμοια ακοολογικά δεδομένα (ακουστικοί ουδοί, δυναμικό εύρος, διακριτική ικανότητα ομιλίας), τα κριτήρια επιλογής του ωτός για ενίσχυση είναι: Επιλέγεται το ους στο οποίο ο ασθενής παρουσιάζει καλύτερη επιδεξιότητα. Αποφεύγεται ενίσχυση της πλευράς στην οποία υπάρχουν χρόνια προβλήματα του έξω και του μέσου ωτός ή εξοστώσεις. Ένα κριτήριο είναι το επάγγελμα, για παράδειγμα σε επαγγελματίες οδηγούς ενισχύεται το δεξιό ους. Ενισχύεται το ους το οποίο χρησιμοποιεί, συνήθως, ο πάσχων για χρήση τηλεφώνου. Όταν όλα τα δεδομένα είναι όμοια, λαμβάνεται υπόψιν η γνώμη του ασθενούς, εάν δε δεν υπάρχει προτίμηση επιλέγεται το δεξιό ους, λόγω της παρατηρουμένης υπεροχής του δεξιού ωτός στις ακοολογικές δοκιμασίες. Σε αμφίπλευρη ακουστική ενίσχυση, η εφαρμογή του ακουστικού βαρηκοίας πρέπει να είναι ταυτόχρονη ή διαδοχική, και εάν διαδοχική, μετά πόσο χρόνο;

9 Η κλινική και ακοολογική αξιολόγηση ασθενών υποψηφίων για ακουστική ενίσχυση Πίνακας 3. Λειτουργικά στοιχεία τύπων ακουστικών βαρηκοίας. Πλήρως Χαρακτηριστικά ενδοκαναλικά Ενδοκαναλικά Ενδοωτιαία Οπισθοωτιαία Οπισθοωτιαία RITE Γυαλιά Σώμα Ευχέρεια τοποθέτησης Ευχέρεια χειρισμού Μικρό μέγεθος Υψηλή ενίσχυση Φάσμα συχνοτήτων Θρόϊσμα ανέμου Κατευθυντικότητα Κατευθ. μικρόφωνα Αξιοπιστία Χρήση τηλεφώνου Ευκολία καθαρισμού Αποφυγή απόφραξης Αποφυγή ανάδρασης Άμεση εφαρμογή Κόστος ; Και εδώ υπάρχουν πλεονεκτήματα κάθε μεθόδου. 36,37 Η διαδοχική εφαρμογή έχει σαν πλεονέκτημα την καλύτερη προσαρμογή, ιδίως επί αβεβαιότητας για το κόστος ή για την αναγκαιότητα χρήσης. Επίσης, είναι ευκολώτερη η διαδοχική εκμάθηση του χειρισμού του ακουστικού βαρηκοίας. Τα πλεονεκτήματα της ταυτόχρονης εφαρμογής είναι ότι χρειάζεται μία, μόνον, περίοδος προσαρμογής, υπάρχει ισορροπία της ακοής μεταξύ των 2 ώτων και μειωμένος αριθμός επισκέψεων και χρόνος προσαρμογής. Εκ των ανωτέρω προκύπτει ότι προτιμητέα είναι η ταυτόχρονη ακουστική ενίσχυση. Εάν, όμως, επιλεγεί η διαδοχική, ο χρόνος διαδοχικής εφαρμογής θα πρέπει να είναι κάτω των 6 μηνών. ΙΙ. ΑΣΥΜΜΕΤΡΗ ΒΑΡΗΚΟΙΑ Εάν υπάρχει σημαντικού βαθμού ασύμμετρη βαρηκοία, ισχύουν οι κατωτέρω κανόνες για την εφαρμογή ακουστικής ενίσχυσης: 3 Εάν κάθε ους χωριστά, απαιτεί ακουστική ενίσχυση, τότε η αμφίπλευρη ακουστική ενίσχυση θα ωφελήσει. Ακόμη και με μεγάλη ασυμμετρία, ενδείκνυται η αμφίπλευρη ακουστική ενίσχυση. Όσο χειρότερη είναι η βαρηκοία στο καλύτερο ους, τόσο μεγαλύτερο και το όφελος από αμφίπλευρη ενίσχυση. Μειονέκτημα: Η διωτιαία παρεμβολή είναι συχνότερη στην ασύμμετρη βαρηκοία. ΙΙΙ. ΤΥΠΟΣ ΑΚΟΥΣΤΙΚΟΥ ΒΑΡΗΚΟΙΑΣ Υπάρχουν πολλοί τύποι ακουστικού βαρηκοίας, οι οποίοι δεν διαφέρουν μόνον στο μέγεθος, αλλά και σε πολλά χαρακτηριστικά. 3,4,16,38 Στην Εικ. 4. παρουσιάζονται διάφοροι τύποι ακουστικών, ενώ στον Πίνακα 3 φαίνονται τα λειτουργικά χαρακτηριστικά εκάστου τύπου ακουστικού βαρηκοίας. Εικ. 4. Διάφοροι τύποι ακουστικών βαρηκοίας. IV. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑΣ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΟΥ ΚΑΙ ΑΚΟΟΠΡΟΘΕΤΙΣΤΗ Συλλογή και παροχή πληροφοριών από τον ΩΡΛ ιατρό, τόσον στον ασθενή, όσον και στον ακοοπροθετιστή. Στενή συνεργασία με τον ακοοπροθετιστή, για την αποφυγή παροχής αντιφατικών πληροφοριών προς τον πάσχοντα. Είναι σημαντική η ενημέρωση του ακοοπροθετιστή για την επιλογή μονόπλευρης ή αμφίπλευρης ακουστικής ενίσχυσης, καθώς και η επιλογή του ωτός, σε περιπτώσεις μονόπλευρης ενίσχυσης. Συχνή ενημέρωση του ιατρού από τον ακοοπροθετιστή για νεώτερα μοντέλα και τεχνολογικές εξελίξεις στον τομέα της ακουστικής ενίσχυσης. 178

10 Μπαλατσούρας Δ Κοινή επίλυση προβλημάτων. Βεβαίως, η τελική απόφαση για την ακουστική ενίσχυση ανήκει αποκλειστικά στον ασθενή, είναι όμως αρμοδιότητα του ωτορινολαρυγγολόγου σε συνεργασία με τον ακοοπροθετιστή να παράσχει όλες τις αναγκαίες πληροφορίες και δεδομένα, ώστε ο ασθενής να λάβει την απόφασή του. Η περαιτέρω αξιολόγηση και παρακολούθηση του ασθενούς, μετά την ακουστική ενίσχυση, είναι σημαντικό θέμα, εκφεύγει όμως, της παρούσας εργασίας. Το όφελος όμως, από την χρήση του ακουστικού βαρηκοίας μπορεί να μετρηθεί αξιόπιστα με την χρήση ειδικών ερωτηματολογίων, όπως του ΑΡΗΑΒ: Αbbreviated profile of hearing aid benefit (συνοπτικό προφίλ οφέλους από τα ακουστικά βαρηκοίας).39 Το ερωτηματολόγιο αυτό και η βαθμολόγησή του παρουσιάζονται στο τέλος της εργασίας, στο Παράρτημα ΙΙ. B I B Λ Ι Ο Γ ΡΑ Φ Ι Α 1. Kochkin S. Marke Trak IV: What is the viable market for hearing aids; The Hear J 1997;50: Davis AC. The prevalence of hearing impairment and reported hearing disability among adults in Great Britain. Int J Epidemiol 1989;18: Dillon H. Hearing aids. 2nd ed. Turramura, Australia, Boomerang Press, 2012: Sandlin RE. Textbook of hearing aid amplification. 2nd ed. San Diego, CA, Singular Publishing Group, Bennett C. Hearing aid use with minimal high-frequency hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;100: Roup CM, Noe CM. Hearing aid outcomes for listeners with high-frequency hearing loss. Am J Audiol 2009;18: Haggard M, Gatehouse S. Candidature for hearing aids: justification for the concept and a two-part audiometric criterion. Br J Audiol 1993;27: Killion MC, Gudmundsen GI. Fitting hearing aids using clinical prefitting speech measures: an evidence-based review. J Am Acad Audiol 2005;16: Carlin WV, Browning GG. Hearing disability and hearing aid benefit related to type of hearing impairment. Clin Otolaryngol Allied Sci 1990;15: Knudsen LV, Oberg M, Nielsen C, Naylor G, Kramer SE. Factors influencing help seeking, hearing aid uptake, hearing aid use and satisfaction with hearing aids: a review of the literature. Trends Amplif 2010;14: Ventry IM, Weinstein BE. The hearing handicap inventory for the elderly: a new tool. Ear Hear 1982;3: Nabelek AK. Acceptable noise level: A clinical measure for predicting hearing aid outcome. J Am Acad Audiol 2006;17: Nabelek AK, Tucker FM, Letowski TR. Toleration of background noises: relationship with patterns of hearing aid use by elderly persons. J Speech Hear Res 1991;34: Abrams HB, Chisolm TH, Block M.The effects of signal processing style on perceived value of hearing aids. Hear Res 2004;11: Chisolm TH, Abrams HB. Measuring hearing aid benefit using a willingness-to-pay approach. J Am Acad Audiol 2001;12: Ξενέλης Ι, Μαρουδιάς Ν. Ακουστικά βαρηκοίας: Πρακτικός οδηγός-σύγχρονες απόψεις. Αθήνα, 2004: American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). On the definition of hearing handicap. ASHA 1981;23: National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Publication no : NIOSH criteria for a recommended standard: Occupational noise exposure. Cincinnati, OH: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Institute for Occupational Safety and Health; Knudsen VO, Jones IH. Artificial aids to hearing. Laryngoscope 1935;45: Watson LA, Knudsen V. Selective amplification in hearing aids. J Acoust Soc of Am 1940;18: Lybarger S. Method of fitting hearing aids. U.S. Patent Applications S.N. 543,278, July 3, British Society of Audiology. Recommended Procedure: Determination of uncomfortable loudness levels. British Society of Audiology Publicaions, Reading UK, Cox RM, Alexander GC, Taylor IM, Gray GA. The Contour Test of loudness perception. Ear Hear 1997;18: Duquesnoy AJ. The intelligibility of sentences in quiet and in noise in aged listeners. J Acoust Soc Am 1983;74: Festen JM, Plomp R. Speech-reception threshold in noise with one and two hearing aids. J Acoust Soc Am 1986;79: Markides A. The effectiveness of binaural hearing aids. Scan Audiol Suppl 1982;15: Day GA, Browning GG, Gatehouse S. Benefit from binaural hearing aids in individuals with a severe hearing impairment. Br J Audiol 1988;22: Byrne D, Noble W, LePage B. Effects of long-term bilateral and unilateral fitting of different hearing aid types on the ability to locate sounds. J Am Acad Audiol 1992;3: Balfour PB, Hawkins DB. A comparison of sound quality judgments for monaural and binaural hearing aid processed stimuli. Ear Hear 1992;13: Silverman CA, Silman S, Emmer MB, Schoepflin JR, Lutolf JJ. Auditory deprivation in adults with asymmetric, sensorineural hearing impairment. J Am Acad Audiol 2006;17: Silman S, Silverman CA, Emmer MB, Gelfand SA. Adult-onset auditory deprivation. J Am Acad Audiol 1992;3: Brooks DN, Bulmer D. Survey of binaural hearing aid users. Ear Hear 1981;2: Allen RL, Schwab BM, Cranford JL, Carpenter MD. Investigation of binaural interference in normal-hearing and hearing-impaired adults. J Am Acad Audiol 2000;11: Walden TC, Walden BE. Predicting success with hearing aids in everyday living. J Am Acad Audiol 2004;15: Swan IR, Browning GG, Gatehouse S. Optimum side for fitting a monaural hearing aid. 1. Patients preference. Br J Audiol 1987;21: Erdman SA, Sedge RK. Subjective comparisons of binaural versus monaural amplification. Ear Hear 1981;2: Hickson L. Rehabilitation approaches to promote successful unilateral and bilateral fittings and avoid inappropriate prescription. Int J Audiol 2006;45 Suppl 1:S Taylor B, Mueller HG. Fitting and dispensing hearing aids. San Diego, CA, Plural Publishing Inc., Cox RM, Alexander GC. The Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit (APHAB). Ear Hear 1995;16:

11 Η κλινική και ακοολογική αξιολόγηση ασθενών υποψηφίων για ακουστική ενίσχυση ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι ΟΔΗΓΙΕΣ: - Ο σκοπός του ερωτηματολογίου αυτού είναι να εντοπιστούν τα προβλήματα που προκαλεί η βαρηκοία σας. - Βάλτε ένα κύκλο γύρω από το, το ή το σε κάθε ερώτηση. - Μην παραλείψετε καμιά απάντηση. S-1 Η βαρηκοϊα σας κάνει να χρησιμοποιείτε το τηλέφωνο λιγότερο συχνά από όσο θα θέλατε; Ε-2 Η βαρηκοϊα σας προκαλεί αμηχανία, όταν συναντιέστε με νέα πρόσωπα; S-3 Η βαρηκοϊα σας κάνει να αποφεύγετε ομάδες ανθρώπων; E-4 Η βαρηκοϊα σας κάνει ευερέθιστο; E-5 Η βαρηκοϊα σας προκαλεί εκνευρισμό, όταν μιλάτε με μέλη της οικογενείας σας; S-6 Η βαρηκοϊα σας προκαλεί δυσκολία όταν παρευρίσκεστε σε κάποια κοινωνική εκδήλωση; E-7 Η βαρηκοϊα σας προκαλεί εκνευρισμό όταν μιλάτε σε συνεργάτες, πελάτες ή συναδέλφους σας; S-8 Συναντάτε δυσκολία όταν κάποιος μιλά ψιθυριστά; E-9 Νομίζετε ότι η βαρηκοϊα σας δημιουργεί μειονεξία ή πρόβλημα αναπηρίας; E-10 Η βαρηκοϊα σας δημιουργεί προβλήματα όταν επισκέπτεστε φίλους, συγγενείς ή γείτονες; S-11 Η βαρηκοϊα σας κάνει να πηγαίνετε στην εκκλησία λιγότερο συχνά απ όσο θα θέλατε; E-12 Η βαρηκοϊα σας δημιουργεί νευρικότητα; S-13 Η βαρηκοϊα σας κάνει να τσακώνεστε με τα μέλη της οικογενείας σας; S-14 Η βαρηκοϊα σας κάνει να επισκέπτεστε φίλους, συγγενείς ή γείτονες λιγότερο συχνά απ όσο θα θέλατε; S-15 Η βαρηκοϊα σας προκαλεί δυσκολία όταν βλέπετε τηλεόραση ή ακούτε ραδιόφωνο; S-16 Η βαρηκοϊα σας κάνει να πηγαίνετε για ψώνια λιγότερο συχνά, απ όσο θα θέλατε; E-17 Υπάρχει κάποιο πρόβλημα ή δυσκολία με την ακοή σας που να σας στενοχωρεί; E-18 Η βαρηκοϊα σας κάνει να θέλετε να μένετε μόνος σας; S-19 Η βαρηκοϊα σας κάνει να μιλάτε με τα μέλη της οικογενέιας σας λιγότερο απ όσο θα επιθυμούσατε; E-20 Νομίζετε ότι η δυσκολία στην ακοή σας περιορίζει ή εμποδίζει την κοινωνική σας ζωή; S-21 Η βαρηκοϊα σας δημιουργεί δυσκολία, όταν τρώτε σε ένα εστιατόριο με συγγενείς ή φίλους; E-22 Η βαρηκοϊα σας προκαλεί κατάθλιψη; S-23 Η βαρηκοϊα σας κάνει να βλέπετε τηλεόραση ή να ακούτε ραδιόφωνο, λιγότερο απ όσο θα θέλατε; E-24 Η βαρηκοϊα σας κάνει να αισθάνεσθε δυσάρεστα όταν μιλάτε με φίλους; E-25 Η βαρηκοϊα σας κάνει να αισθάνεσθε απομονωμένος, όταν είστε σε μια συγκέντρωση; Σκορ Ε (emotional: συναισθηματική επίδραση) = Σκορ S (social: κοινωνική επίδραση) = Συνολικό σκορ = Σημείωση: Το ΝΑΙ βαθμολογείται με 4 πόντους, το ΜΕΡΙΚΕΣ ΦΟΡΕΣ με 2 πόντους και το ΟΧΙ με κανέναν πόντο. Σύνολο πόντων /100 Σύνολο πόντων S (social: κοινωνική επίδραση) /48 = Σύνολο πόντων Ε (emotional) /52 = 0-16%: Απουσία αναπηρίας 18-42%: Ελαφρά ή μέτρια αναπηρία 44%+: Σημαντική αναπηρία 180

12 Μπαλατσούρας Δ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙ APHAB (abbreviated profile of hearing aid benefit): συνοπτικό προφίλ οφέλους από τα ακουστικά βαρηκοίας ΟΔΗΓΙΕΣ: Απαντήστε κυκλώνοντας τις απαντήσεις που ταιριάζουν με την καθημερινή εμπειρία σας. Εάν δεν έχετε περάσει από παρόμοια κατάσταση όπως περιγράφεται σε κάποια συγκεκριμένη ερώτηση, προσπαθείστε να σκεφθείτε κάτι παρόμοιο, αλλιώς αφήστε κενή την απάντηση στην ερώτηση αυτή. Σημειώστε ακόμη, ότι σε μερικές ερωτήσεις η απάντηση Πάντοτε (99%) σημαίνει ότι υπάρχουν πολλά προβλήματα, π.χ. η ερώτηση 12 Όταν έχω μια ήσυχη συνομιλία με κάποιον φίλο, δυσκολεύομαι να τον καταλάβω. Αντίθετα, σε άλλες ερωτήσεις η απάντηση Πάντοτε (99%) σημαίνει ότι υπάρχουν λίγα προβλήματα, π.χ. η ερώτηση 9 Όταν μιλώ με κάποιον σε ένα μεγάλο άδειο δωμάτιο, καταλαβαίνω εύκολα τι λέει. Α: Πάντοτε (99%) Β: Σχεδόν πάντα (87%) Γ: Γενικά (75%) Δ: Μισό-μισό (50%) Ε: Που και πού (25%) Ζ: Σπάνια (12%) Η: Ποτέ (1%) 1 Όταν είμαι σε ένα γεμάτο σουπερμάρκετ και μιλώ με τον ταμία, μπορώ να συνενοηθώ 2 Όταν ακούω μια ομιλία, μεγάλο μέρος της δεν το κατανοώ 3 Πολλοί ξαφνικοί ήχοι, π.χ. μια σειρήνα, είναι δυσάρεστοι 4 Έχω δυσκολία να συνομιλήσω με κάποιον από την οικογένειά μου στο σπίτι 5 Έχω δυσκολία να κατανοήσω τους διαλόγους στο θέατρο ή τον κινηματογράφο 6 Όταν ακούω τα νέα στο ράδιο του αυτοκινήτου και οι συνεπιβάτες μου μιλάνε, δυσκολεύομαι να τα καταλάβω 7 Όταν συμμετέχω σε κάποιο δείπνο με πολλά πρόσωπα και δοκιμάζω να συνομιλήσω με κάποιον, είναι δύσκολο να τον καταλάβω 8 Οι θόρυβοι της κυκλοφορίας είναι πολύ έντονοι 9 Όταν μιλώ με κάποιον σε ένα μεγάλο άδειο δωμάτιο, καταλαβαίνω εύκολα τι λέει 10 Όταν είμαι σε κάποιο μικρό γραφείο και απαντώ σε ερωτήσεις ή συνομιλώ με κάποιον, δυσκολεύομαι στο να τον παρακολουθήσω 11 Όταν είμαι στο θέατρο ή τον κινηματογράφο και οι θεατές γύρω μου ψιθυρίζουν, τρίβουν το χαρτί του προγράμματος ή κάνουν άλλους θορύβους, τούτο δεν με εμποδίζει να παρακολουθήσω τον διάλογο στο έργο 12 Όταν έχω μια ήσυχη συνομιλία με κάποιον φίλο, δυσκολεύομαι να τον καταλάβω 13 Ο ήχος του νερού που τρέχει, όπως το καζανάκι ή το ντούζ, είναι υπερβολικά δυνατός 14 Όταν ο ομιλητής απευθύνεται σε μια μικρή ομάδα και καθένας ακούει ήσυχα, εγώ δυσκολεύομαι να καταλάβω 15 Όταν συνομιλώ ήσυχα με τον γιατρό μου στο ιατρείο του, δυσκολεύομαι να παρακολουθήσω την συζήτηση 16 Μπορώ να καταλάβω συζητήσεις, ακόμη και όταν συνομιλούν αρκετά πρόσωπα 17 Οι ήχοι από τις οικοδομές είναι δυσάρεστα δυνατοί 18 Είναι δύσκολο να καταλάβω τι λέγεται σε διαλέξεις ή στην εκκλησία 19 Μπορώ να συνενοούμαι με άλλους, όταν είμαστε μέσα στο πλήθος 20 Όταν ευρίσκομαι δίπλα σε μια σειρήνα που ηχεί, ο θόρυβος είναι τόσο δυνατός, που πρέπει να κλείσω τα αυτιά μου 21 Όταν ακούω κήρυγμα στην εκκλησία, μπορώ να το καταλάβω 22 Ο ήχος που κάνουν τα λάστιχα στην άσφαλτο αυτοκινήτου που φρενάρει απότομα είναι δυσάρεστα δυνατός 23 Όταν συνομιλώ με κάποιον σε ήσυχο δωμάτιο, ζητώ συνέχεια από τον συνομιλητή μου να επαναλάβει τι είπε 24 Έχω δυσκολία να καταλάβω μια συνομιλία, όταν λειτουργεί ανεμιστήρας ή αιρ-κοντίσιον Χωρίς ακουστικά Με ακουστικά 181

13 Η κλινική και ακοολογική αξιολόγηση ασθενών υποψηφίων για ακουστική ενίσχυση Οδηγίες για την βαθμολόγηση του APHAB Οι ερωτήσεις μπορεί να διαιρεθούν σε 4 κατηγορίες (υποκλίμακες). ΕC (ease of communication): Ευχέρεια επικοινωνίας [Ερωτήματα 4, 10, 12, 14, 15 και 23]. ΒΝ (background noise): Επίδραση του θορύβου του περιβάλλοντος [Ερωτήματα 1, 6, 7, 16 (ανεστραμμένο ερώτημα), 19 (ανεστραμμένο) και 24]. RV (reverberation): Aντήχηση επικοινωνίας [Ερωτήματα 2, 5, 9 (ανεστραμμένο), 11 (ανεστραμμένο), 18 και 21 (ανεστραμμένο)]. AV (aversiveness): Ενόχληση λόγω υπερακουσίας [Ερωτήματα 3, 8, 13, 17, 20 και 22]. 1. Δώστε μια τιμή για κάθε απάντηση, σύμφωνα με τον κατωτέρω Πίνακα. Απάντηση Α. Πάντοτε Β. Σχεδόν πάντα Γ. Γενικά Δ. Μισό-μισό Ε. Που και που Ζ. Σπάνια Η. Ποτέ (1%) Μη ανεστραμμένο ερώτημα 99% 87% 75% 50% 25% 12% 1% Ανεστραμμένο ερώτημα 1% 12% 25% 50% 75% 87% 99% 2. Υπολογίστε το μέσο σκορ άνευ ακουστικής ενίσχυσης και το μέσον σκορ με ακουστική ενίσχυση, για κάθε υποκλίμακα. 3. Το συνολικό σκορ αποτελεί τον μέσο όρο των σκορ για όλα τα ερωτήματα των υποκλιμάκων EC, RV και ΒΝ. Το σκορ της υποκλίμακας AV δεν είναι ακόμη σαφές, και χρειάζεται περαιτέρω έρευνα, ώστε να μπορεί και η υποκλίμακα αυτή να ενταχθεί μαζί με τις άλλες και να χρησιμοποιηθεί κατά αξιόπιστο τρόπο για την αξιολόγηση του οφέλους εκ της ακουστικής ενίσχυσης. 4. Το όφελος υπολογίζεται αφαιρώντας το μέσο υποβοηθούμενο από το μέσο μη βοηθούμενο σκορ. 5. Τα σκορ αυτά δείχνουν πόσο συχνά οι πάσχοντες βιώνουν προβλήματα κατά την χρήση των ακουστικών βαρηκοίας τους. Μια διαφορά 22 πόντων μεταξύ μη βοηθουμένου και υποβοηθουμένου σκορ απαιτείται ώστε να επιβεβαιωθεί μια διαφορά στις υποκατηγορίες EC, RV και ΒΝ. Το συνολικό σκορ της υποβοηθουμένης κατάστασης πρέπει να υπερβαίνει το μη υποβοηθούμενο σκορ κατά τουλάχιστον 10 πόντους, ώστε να θεωρηθεί ότι υπάρχει πραγματικό όφελος από την χρήση του ακουστικού βαρηκοίας. Το ερωτηματολόγιο μπορεί να υποβληθει και να γίνει η αξιολόγηση με αυτοματοποιημένο τρόπο, μέσω χρήσης ειδικού software, οι δε απαντήσεις να τοποθετηθούν σε διάγραμμα. 182