Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας και Διατροφής

Transcript

1 Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας και Διατροφής Πτυχιακή εργασία Συσχέτιση γλυκαιμικού φορτίου δίαιτας με δείκτες συστηματικής φλεγμονής σε φυσιολογικό πληθυσμό (Επιδημιολογική μελέτη ΑΤΤΙΚΗ) Θεοφυλακτοπούλου Δέσποινα Επιβλέπων Καθηγητής Νομικός Τζώρτζης Μέλη Επιτροπής Παναγιωτάκος Δημοσθένης Αντωνοπούλου Σμαραγδή Αθήνα, 2009

2 «Συσχέτιση γλυκαιμικού φορτίου δίαιτας με δείκτες συστηματικής φλεγμονής σε φυσιολογικό πληθυσμό» (Επιδημιολογική μελέτη ΑΤΤΙΚΗ) 2

3 Ευχαριστίες Θα ήθελα να ευχαριστήσω τον επιβλέποντα καθηγητή κ.τζώρτζη Νομικό και τον καθηγητή μου κ.δημοσθένη Παναγιωτάκο για την πολύτιμη βοήθεια και καθοδήγηση τους. Ακόμα θα ήθελα να ευχαριστήσω την κα. Βίβιαν Ντετοπούλου, χωρίς την οποία δεν θα είχε πραγματοποιηθεί αυτή η εργασία. 3

4 Περίληψη Σκοπός: Η συστηματική φλεγμονή, η οποία επηρεάζεται από τη διατροφή, διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια του σακχαρώδη διαβήτη. Σκοπός της έρευνας είναι η διερεύνηση σχέσης μεταξύ γλυκαιμικού δείκτη και γλυκαιμικού φορτίου και δεικτών φλεγμονής και η αποτίμηση γνώσεων και αντιλήψεων διαβητικού πληθυσμού για τη διατροφή ως παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου. Μεθοδολογία: Για την επίτευξη του πρώτου στόχου χρησιμοποιήθηκε αντιπροσωπευτικό δείγμα από την μελέτη ΑΤΤΙΚΗ και υπολογίστηκε ο γλυκαιμικός δείκτης και το γλυκαιμικό φορτίο με βάση το ερωτηματολόγιο συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων. Για το δεύτερο στόχο χρησιμοποιήθηκε τυχαίο δείγμα από διάφορες περιοχές ατόμων (176 διαβητικοί). Για την αξιολόγηση των αντιλήψεων χρησιμοποιήθηκε ερωτηματολόγιο με 10 διατροφικές ερωτήσεις και σκορ με το 10 ως άριστη γνώση. Αποτελέσματα: Μετά από διόρθωση για συγχυτικούς παράγοντες βρέθηκε στατιστικά σημαντικά θετική συσχέτιση του γλυκαιμικού δείκτη με τον TNF-α, την ιντερλευκίνη-6, τα τριγλυκερίδια και την apob, για τα άτομα κάτω των 35 ετών καθώς και οριακά στατιστικά σημαντική θετική συσχέτιση με την ολική χοληστερόλη (p=0,069). Ενώ για τα άτομα ηλικίας ετών βρέθηκε θετική συσχέτιση με την ολική χοληστερόλη και την LDL χοληστερόλη. Το γλυκαιμικό φορτίο, για τα άτομα κάτω των 35 ετών, εμφάνισε στατιστικά σημαντική αρνητική συσχέτιση με τον TNF-α και την ιντερλευκίνη-6, ενώ παρατηρήθηκε οριακά στατιστικά σημαντική θετική συσχέτιση με την Ολική αντιοξειδωτική ικανότητα (p=0,065). Στους διαβητικούς, ο μέσος όρος του διατροφικού σκορ ήταν χαμηλός 6,02 ± 1,31. Ακόμα, παρατηρήθηκε αρνητική συσχέτιση διατροφικού σκορ και παρουσίας διαβήτη λαμβάνοντας υπόψη συγχυτικούς παράγοντες. Συμπεράσματα: Παρατηρήθηκε θετική σχέση μεταξύ γλυκαιμικού δείκτη της δίαιτας και δεικτών συστηματικής φλεγμονής, ενώ το αντίθετο προέκυψε για το γλυκαιμικό φορτίο. Ακόμα, εντοπίστηκε χαμηλή γνώση των διαβητικών γύρω από την διατροφή. 4

5 Περιεχόμενα Ευχαριστίες...3 Περίληψη...4 Περιεχόμενα...5 Εισαγωγή...8 Σακχαρώδης Διαβήτης Ο Σακχαρώδης Διαβήτης ως πρόβλημα για τη δημόσια υγεία Ορισμός του Σακχαρώδη Διαβήτη Επιπολασμός του Σακχαρώδη Διαβήτη Επιπλοκές του Σακχαρώδη Διαβήτη Διατροφικές Συνήθειες και Σακχαρώδης Διαβήτης Σακχαρώδης Διαβήτης και Διατροφικά πρότυπα Σακχαρώδης Διαβήτης και Υδατάνθρακες Σακχαρώδης Διαβήτης και λιπαρά οξέα Σακχαρώδης Διαβήτης και μικροθρεπτικά συστατικά Γλυκαιμικός Δείκτης/ Γλυκαιμικό Φορτίο και Σακχαρώδης Διαβήτης Ορισμοί Γλυκαιμικού Δείκτη και Γλυκαιμικού Φορτίου Στοιχεία από επιδημιολογικές μελέτες Πιθανοί Φυσιολογικοί Μηχανισμοί Άλλοι παράγοντες κίνδυνου για σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες κίνδυνου Τροποποιήσιμοι παράγοντες κίνδυνου Η Φλεγμονή ως παράγοντας κίνδυνου για ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτης Φλεγμονή Συστηματική Φλεγμονή Χρόνια συστηματική φλεγμονή και σακχαρώδης διαβήτης Διατροφή και φλεγμονή Ενεργειακή πρόσληψη και συστηματική φλεγμονή Λιπαρά οξέα και συστηματική φλεγμονή Aντιοξειδωτικές βιταμίνες και συστηματική φλεγμονή

6 2.4 Φαινολικές ενώσεις και συστηματική φλεγμονή Ελαιόλαδο και ξηροί καρποί Φρούτα και Λαχανικά Αλκοόλ Διατροφικά Πρότυπα Μεσογειακή Δίαιτα Υδατάνθρακες και φλεγμονή Διαιτητικές Ίνες Γλυκαιμικός δείκτης/γλυκαιμικό φορτίο και συστηματική φλεγμονή Δημητριακά Ολικής άλεσης Σκοπός...60 Κυρίως Μέρος Μεθοδολογία Πληθυσμός της μελέτης ΑΤΤΙΚΗ Πληθυσμός της μελέτης γνώσεων-αντιλήψεων πληθυσμού Διερευνώμενοι παράγοντες-μελέτη ΑΤΤΙΚΗ Ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά Διατροφική αποτίμηση Δημιουργία διατροφικού σκορ Υπολογισμός γλυκαιμικού δείκτη και γλυκαιμικού φορτίου της δίαιτας Κλινικά χαρακτηριστικά Μέτρηση βιοχημικών παραμέτρων Διερευνώμενοι παράγοντες: Μελέτη γνώσεων-αντιλήψεων πληθυσμού Κοινωνικοοικονομικά και άλλα ατομικά στοιχεία Αντιλήψεις για τους παράγοντες που σχετίζονται με τη διατροφή Στατιστική ανάλυση Αποτελέσματα Ανθρωπομετρικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού Κατανομή του γλυκαιμικού δείκτη και του γλυκαιμικού φορτίου Απλές συσχετίσεις του γλυκαιμικού δείκτη και γλυκαιμικού φορτίου με ανθρωπομετρικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού Αποτελέσματα της πολλαπλής γραμμικής παλινδρόμησης με το γλυκαιμικό δείκτη

7 6.5 Αποτελέσματα της πολλαπλής γραμμικής παλινδρόμησης με το γλυκαιμικό φορτίο Ανθρωπομετρικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά μεταξύ των τριτημορίων του γλυκαιμικού δείκτη και του γλυκαιμικού φορτίου Ατομικά στοιχεία ατόμων με και χωρίς σακχαρώδη διαβήτη-μελέτη αντιλήψεων πληθυσμού για το ρόλο της διατροφής στην καρδιαγγειακή νόσο Στάσεις-αντιλήψεις διαβητικών και μη διαβητικών ατόμων γύρω από τη διατροφή Συμπεράσματα Συζήτηση O γλυκαιμικός δείκτης και το γλυκαιμικό φορτίο στη μελέτη ΑΤΤΙΚΗ Παρατηρούμενες συσχετίσεις-σχόλια Μεθοδολογικά προβλήματα στον υπολογισμό γλυκαιμικού δείκτη και γλυκαιμικού φορτίου, προτάσεις για το μέλλον Συζήτηση-Συμπεράσματα από την μελέτη αντιλήψεων πληθυσμού για το ρόλο της διατροφής στην καρδιαγγειακή νόσο Βιβλιογραφία

8 Εισαγωγή Σακχαρώδης Διαβήτης 1.1 Ο Σακχαρώδης Διαβήτης ως πρόβλημα για τη δημόσια υγεία Ορισμός του Σακχαρώδη Διαβήτη Ο σακχαρώδης διαβήτης (από το αρχαίο ελληνικό ρήμα διαβαίνειν), είναι ένα σύνολο από διαφορετικές μεταβολικά νοσήματα που χαρακτηρίζονται από υψηλές τιμές γλυκόζης οι οποίες οφείλονται σε λειτουργική ανεπάρκεια της ινσουλίνης. Αυτή μπορεί να οφείλεται σε μειωμένη έκκριση από τα β-κύτταρα του παγκρέατος, ή σε μειωμένη δράση της ινσουλίνης. Μπορούμε να διακρίνουμε 3 βασικούς τύπους διαβήτη: Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου Ι περίπου 5-10% του διαβητικού πληθυσμού. Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου ΙΙ περίπου 90-95% του διαβητικού πληθυσμού. Άλλοι τύποι Σακχαρώδη Διαβήτη (Σακχαρώδης Διαβήτης κύησης, Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου MODY (Mature Onset Diabetes of the Young), Δευτεροπαθής σακχαρώδης διαβήτης, λιγότερο από 5%). Τα διαγνωστικά κριτήρια που έχουν θεσπιστεί από τον ADA (American Diabetes Association) για τη διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη είναι τα ακόλουθα : Παρουσία κλασικών συμπτωμάτων του διαβήτη (πολυουρία, πολυδιψία και ανεξήγητη απώλεια βάρους) και τιμή γλυκόζης πλάσματος σε οποιαδήποτε στιγμή >= 11,1 mmol/l Τιμή γλυκόζης πλάσματος νηστείας (μετά από 8 τουλάχιστον ώρες αποχής από την πρόσληψη τροφής) > 7,0 mmol/l Τιμή γλυκόζης πλάσματος 2 ώρες μετά από φόρτιση με 75g γλυκόζης από του στόματος > 11,1 mmol/l (1) Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου I Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι οφείλεται σε καταστροφή των παγκρεατικών β- κυττάρων, η οποία οδηγεί σταδιακά σε απόλυτη έλλειψη ινσουλίνης. Τα πρώτα συμπτώματα αρχίζουν να εμφανίζονται όταν έχει καταστραφεί ήδη το 10% των β-κυττάρων. Η αιτία τις 8

9 περισσότερες φορές είναι αυτοάνοση και υπάρχουν δύο βασικές μορφές. αυτή με τη ραγδαία εξέλιξη εμφανίζεται συχνότερα σε παιδιά κάτω των 15 ετών αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε ενήλικες και ο τύπος LADA (Όψιμος Αυτοάνοσος Διαβήτης Ενηλίκων ή Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Συχνά οι ασθενείς με LADA διαγιγνώσκονται λανθασμένα ως ασθενείς με τύπου ΙΙ διαβήτη εξαιτίας της ηλικίας τους κατά τη χρονική στιγμή της διάγνωσης. Οι αυτοάνοσες αυτές μορφές διαβήτη χαρακτηρίζονται από την παρουσία αντισωμάτων απέναντι στην ινσουλίνη, αντισώματα για τα παγκρεατικά νησίδια, ή αντισώματα για άλλα αντιγόνα των β-κυττάρων. Ως LADA ορίζεται ο διαβήτης που εκδηλώνεται μετά την ηλικία των 35 με παρουσία αντισωμάτων για καρβοξυλάση του γλουταμινικού οξέος (GAD). Σε ένα μικρό ποσοστό δεν παρουσιάζονται τέτοια αυτόαντισώματα και ο τύπος αυτός ονομάζεται «ιδιοπαθής διαβήτης». Στην Ευρώπη τουλάχιστον, ο τύπος αυτός είναι σχετικά σπάνιος. (2) Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου II Στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου II, το πρόβλημα οφείλεται είτε σε αντίσταση στην ινσουλίνη με σχετική ανεπάρκεια ινσουλίνης ή κυρίως σε ανεπάρκεια έκκρισης ινσουλίνης, με μικρή αντίσταση στην ινσουλίνη. Συνήθως τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ έχουν μερική μόνο ανεπάρκεια ινσουλίνης και τις περισσότερες φορές δεν χρειάζεται να λαμβάνουν ινσουλίνη εξωγενώς (τουλάχιστον στα αρχικά στάδια). Η αιτιολογία της νόσου δεν είναι ξεκάθαρη. (3) Άλλοι τύποι Σακχαρώδους Διαβήτη Ο διαβήτης κύησης εμφανίζεται στο 2-3% των εγκύων γυναικών μπορεί να επανεμφανιστεί σε επόμενη κύηση και τείνει να υποχωρεί μετά τον τοκετό, αν και αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης διαβήτη στη συνέχεια σε υψηλό ποσοστό (50% σε παχύσαρκες γυναίκες). Η εμφάνιση του φαίνεται να σχετίζεται με τα αυξημένα επίπεδα ορμονών με δράση ανταγωνιστική της ινσουλίνης, όπως: η χοριακή γοναδοτροπίνη, η προγεστερόνη, η κορτιζόλη και η προλακτίνη. Συνήθως εμφανίζεται κατά το δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης και επειδή έχει σοβαρές συνέπειες για το έμβρυο πρέπει να γίνεται έλεγχος δοκιμασίας ανοχής στη γλυκόζη την 24 η εβδομάδα της κύησης. Ο διαβήτης τύπου MODY είναι ιδιαίτερα σπάνιος και αφορά το 2% περίπου του διαβητικού πληθυσμού. Ο τύπος αυτός οφείλεται σε διαφορετικές μεταλλάξεις σε αυτοσωμικά χρωμοσώματα που κληρονομούνται με επικρατή τρόπο και η διάγνωση γίνεται συνήθως πριν την ηλικία των 25. Ο δευτεροπαθής σακχαρώδης διαβήτης είναι αποτέλεσμα διεργασιών που καταστρέφουν το πάγκρεας (όπως η 9

10 παγκρεατίτιδα), εκλεκτικής αναστολής της έκκρισης της ινσουλίνης (π.χ. φαρμακευτικός διαβήτης) ή αύξησης των καταβολικών ορμονών (σύνδρομο Cushing) (2) Τα διαγνωστικά κριτήρια για τον διαβήτη τύπουιι έχουν οριστεί με βάση τα επίπεδα γλυκόζης στα οποία εμφανίζονται μικροαγγειακές επιπλοκές, παρόλο που είναι αρκετά πιθανό ότι οι μακροαγγειακές επιπλοκές εμφανίζονται σε χαμηλότερες τιμές γλυκόζης. Προ-Διαβήτης Επίσης μη φυσιολογικός μεταβολισμός της γλυκόζης ή προ-διαβήτης θεωρούμε ότι υπάρχει στις παρακάτω περιπτώσεις: Διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη ή IGT (Impaired Glucose Toleranse): γλυκόζη νηστείας< 7,0 mmol/l και τιμή γλυκόζης 2 ώρες μετά από φόρτιση με 75g γλυκόζης από του στόματος μεταξύ 7,8 mmol/l και 11,1mmol/L. Διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας ή IFG (Impaired Fasting Glucose): γλυκόζη νηστείας μεταξύ 5,6 mmol/l και 6,9 mmol/l. (1) Από τον πληθυσμό των ΗΠΑ ηλικίας ετών το 15,6% εμφανίζει IGT και το 9,7% IFG (4). Η IGT φαίνεται να σχετίζεται ισχυρά με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης διαβήτη τύπου ΙΙ, αφού σε 6 προοπτικές μελέτες σε διαφορετικούς πληθυσμούς, η συνδυασμένη επίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ ήταν 57,2 ανά 1000 ανθρωποχρόνια σε ασθενείς με IGT. Ωστόσο τα αποτελέσματα διέφεραν σημαντικά μεταξύ διαφορετικών πληθυσμών και η συσχέτιση ήταν πιο ισχυρή σε μη Καυκάσιους πληθυσμούς (62-87 νέες περιπτώσεις ανα έτος για 1000 ασθενείς). Τα πράγματα είναι λιγότερο ξεκάθαρα όσον αφορά την IFG αφού τα δεδομένα που προκύπτουν από προοπτικές μελέτες είναι αντικρουόμενα. (5)Εκτός από αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη, η IGT φαίνεται να σχετίζεται και με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων. Πρόσφατη μετάανάλυση από 20 μελέτες σε μη διαβητικό πληθυσμό έδειξε συνεχόμενη αύξηση του κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων σε άτομα με τιμές γλυκόζης νηστείας και γλυκόζης μετά από φόρτιση υψηλότερες από 75 mg/dl (4.2 mmol/l)παρόμοια στοιχεία έχουμε και από την μελέτη EPIC (European Prospective Investigation of Cancer) όπου παρατηρείται συνεχής αύξηση της θνητότητας από καρδιαγγειακά νοσήματα για τιμές γλυκοζυλιομένης αιμοσφαιρίνης μεγαλύτερες του 5%. Αντίθετα, η IFG δεν φαίνεται να σχετίζεται ξεκάθαρα με μακροεπιπλοκές, ενώ υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν πιθανή συσχέτιση με μικροεπιπλοκές. (5) 10

11 1.1.2 Επιπολασμός του Σακχαρώδη Διαβήτη Σύμφωνα με εκτιμήσεις βασισμένες σε δεδομένα του WHO (World Health Organization) 171 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως έπασχαν από διαβήτη το 2000, ενώ το 1994 ο αντίστοιχος πληθυσμός ήταν 100 εκατομμύρια. Ο αριθμός των διαβητικών αναμένεται να ανέβει στα 366 εκατομμύρια μέχρι το έτος Ο διαβητικός πληθυσμός στις αστικές περιοχές των αναπτυσσόμενων χωρών αναμένεται να διπλασιαστεί μέχρι το Οι προβλέψεις αυτές λαμβάνουν υπόψη τους μόνο τις δημογραφικές αλλαγές που αναμένονται, με την προϋπόθεση ότι οι ηλικίες στις οποίες ο διαβήτης έχει μεγαλύτερη συχνότητα παραμένουν σταθερές. Η μεγαλύτερη αύξηση αφορά την Ινδία, με δεύτερη την Κίνα και τρίτες τις Η.Π.Α. Δεδομένου ότι η σχέση του διαβήτη με την παχυσαρκία είναι γνωστή και είναι μάλλον απίθανο να μην υπάρξει αύξηση στον αριθμό των παχύσαρκων ατόμων η αύξηση του αριθμού των διαβητικών παγκοσμίως είναι πολύ πιθανό να ξεπεράσει τις εκτιμήσεις αυτές. Στις αναπτυσσόμενες χώρες το μεγαλύτερο τμήμα του διαβητικού πληθυσμού ανήκει στην ηλικία των 45-64, ενώ στις αναπτυγμένες χώρες η αντίστοιχη ηλικία είναι άνω των 64. (6) Εικόνα 1.1 Επιπολασμός του σακχαρώδη διαβήτη το 2000 και προβλεπόμενος επιπολασμός για το έτος 2030 (σε εκατομμύρια ανθρώπων).source: Hossain et al. NEJM

12 Σήμερα, στην Ευρωπαϊκή Ένωση (Ε.Ε.), υπολογίζεται ότι 25 εκατομμύρια άνθρωποι πάσχουν από διαβήτη, με τον μέσο επιπολασμό για την ευρωπαϊκή ένωση να είναι 7,5% για άτομα άνω των 20 ετών. Επιπλέον, εκτιμάται ότι το 50% του διαβητικού πληθυσμού δεν έχουν διαγνωστεί. Η τάση φαίνεται και εδώ να είναι αυξητική, αφού στην Γερμανία ο επιπολασμός του διαβήτη που βρίσκεται υπό θεραπεία είχε 43% άνοδο από το 1988 στο Σύμφωνα με τον WHO στην EE αναμένεται αύξηση 21% μέσα στα επόμενα 20 χρόνια. Η αύξηση θα οφείλεται κυρίως στην αύξηση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ (7) Αυτή η ανοδική τάση του επιπολασμού του σακχαρώδη διαβήτη, φαίνεται να είναι η ίδια και για την Ελλάδα, αφού μελέτη σε αστικό πληθυσμό έδειξε αύξηση από 8,7% το 2002 σε 10,3% το (8) Επιπλοκές του Σακχαρώδη Διαβήτη Παρόλο που ο αριθμός θανάτων που οφείλονται καθαρά στον διαβήτη είναι σχετικά μικρός, οι επιπλοκές που σχετίζονται με το διαβήτη αποτελούν σοβαρό πρόβλημα υγείας καθώς και μεγάλο οικονομικό φορτίο. Η σοβαρότητα του διαβήτη ως πρόβλημα δημόσιας υγείας αναγνωρίζεται πρώτη φορά επισήμως σε ευρωπαϊκό επίπεδο με την διακήρυξη του St. Vinsent το 1989, στην οποία αναφέρεται η σημασία τις πρόληψης, αναγνώρισης και θεραπείας του διαβήτη και των επιπλοκών του. Η σύμβαση αυτή έχει υπογραφεί από όλες τις ευρωπαϊκές χώρες εκτός της Κύπρου. Οι κυριότερες οξείες επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη είναι: Υπεργλυκαιμία Διαβητική κετοξέωση με 1 με 5 επεισόδια/100 διαβητικούς ασθενείς τύπου 1 (στην Ευρώπη και της Η.Π.Α αντίστοιχα). Η επιπλοκή αυτή εμφανίζεται σε απόλυτη ή σχετική έλλειψη ινσουλίνης. Υπεροσμωτικό κόμμα Υπογλυκαιμία Παρόλο που κάποιες από αυτές τις επιπλοκές είναι άμεσα απειλητικές για την ζωή, η σύγχρονη φαρμακευτική αγωγή και η βασική εκπαίδευση των ασθενών αρκούν στις περιπτώσεις αυτές για την αποφυγή τους και για το λόγο αυτό δεν εμφανίζονται τόσο συχνά. Δυστυχώς, δεν ισχύει το ίδιο και για τις μακροχρόνιες επιπλοκές του διαβήτη. Τα παρακάτω στοιχεία αφορούν τις Η.Π.Α. αλλά παρουσιάζουν μια καλή εικόνα για τις συνέπειες του διαβήτη. 12

13 Το 2004 το 68% των θανάτων που σχετίζονται με τον διαβήτη σε άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών οφείλεται σε καρδιακά προβλήματα, ενώ το 16% οφείλεται σε εγκεφαλικά. Ενήλικες με διαβήτη έχουν 2-4 φορές μεγαλύτερη θνησιμότητα από καρδιακά νοσήματα σε σχέση με τους ενήλικες χωρίς διαβήτη. Ο κίνδυνος εμφάνισης εγκεφαλικού είναι 2-4 φορές υψηλότερος για το διαβητικό πληθυσμό. Ο διαβήτης αποτελεί την κύρια αιτία τύφλωσης στις ηλικίες από 20 έως 75 με τη διαβητική ρετινοπάθεια να έχει ως αποτέλεσμα νέες περιπτώσεις τύφλωσης ετησίως. Ο διαβήτης αποτελεί την κύρια αιτία νεφρικής ανεπάρκειας, με τη διαβητική νεφροπάθεια να αποτελεί το 44% των περιπτώσεων το έτος Το 60-70% των διαβητικών πάσχουν από μέτρια έως σοβαρή νευροπάθεια, με τη σοβαρή μορφή της διαβητικής νευροπάθειας να είναι μια από τις κύριες αιτίες ακρωτηριασμού των κάτω άκρων, αφού αποτελεί την αιτία για πάνω από το 60% των ακρωτηριασμών που δεν προέρχονται από τραύμα. Το 2004, περίπου 71,000 ακρωτηριασμοί κάτω άκρων (μη συσχετιζόμενοι με τραύμα) αφορούσαν διαβητικούς. Νεαροί ενήλικες που πάσχουν από διαβήτη έχουν διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης περιοδοντίτιδας, ενώ ασθενείς με μη καλά ρυθμισμένο διαβήτη έχουν τριπλάσια πιθανότητα να εμφανίσουν σοβαρή περιοδοντίτιδα. Μη καλά ρυθμισμένος διαβήτης στα αρχικά στάδια της εγκυμοσύνης οδηγεί σε σοβαρές επιπλοκές στο 5-10% και σε αυτόματη αποβολή στο 15-20% των περιπτώσεων, ενώ κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο μπορεί να οδηγήσει σε μακροσωμικό έμβρυο, θέτοντας σε κίνδυνο τη μητέρα και το παιδί. Οι διαβητικοί παρουσιάζουν αυξημένη ευαισθησία για αρκετές ασθένειες, καθώς και μειωμένη ικανότητα ανάρρωσης. Ως αποτέλεσμα έχουν αυξημένη πιθανότητα θανάτου από ασθένειες όπως γρίπη ή πνευμονία. Άτομα με διαβήτη ηλικίας άνω των 60 ετών έχουν τριπλάσια πιθανότητα απ ότι μη διαβητικοί της ίδιας ηλικίας να μην μπορούν να εκτελέσουν απλές δραστηριότητες της καθημερινής ζωής, όπως: να ανέβουν σκάλες, να περπατήσουν ή να κάνουν δουλειές του σπιτιού. Το μέσο κόστος που προκύπτει από το διαβήτη υπολογίζεται ότι είναι 2834 ευρώ ανά ασθενή ετησίως (μέσος όρος από 8 ευρωπαϊκές χώρες), με το κύριο έξοδο να είναι εισαγωγή στο νοσοκομείο για αντιμετώπιση των μακρόχρονων επιπλοκών του διαβήτη (7). Στις Η.Π.Α το έτος 2007 το άμεσο ιατρικό κόστος του διαβήτη υπολογίζεται στα 116 δισεκατομμύρια δολάρια. Γενικά υπολογίζεται ότι μετά από διόρθωση ως προς την ηλικία και το φύλο τα μέσα ιατρικά έξοδα σε άτομα με διαγνωσμένο διαβήτη, ήταν 2,3 φορές υψηλότερα σε σύγκριση με τον μη διαβητικό πληθυσμό. Αν λάβουμε υπόψη το έμμεσο 13

14 κόστος του διαβήτη, όπως προκύπτει από την πρόωρη θνησιμότητα, την αναπηρία και τις ώρες χαμένης εργασίας, το συνολικό κόστος ανέρχεται στα 174 δισεκατομμύρια δολάρια. (9) Είναι προφανές ότι ο διαβήτης, παρά τις σημαντικές εξελίξεις στην αντιμετώπιση του παραμένει ένα σοβαρό πρόβλημα υγείας, κυρίως λόγω των μακροχρόνιων επιπλοκών του. Το πρόβλημα τείνει να πάρει διαστάσεις επιδημίας στο μέλλον κυρίως λόγω της δραματικής αύξησης του διαβήτη τύπου ΙΙ. Για το λόγο αυτό η διερεύνηση της παθολογίας του σακχαρώδη διαβήτη και η έρευνα που αφορά προστατευτικούς παράγοντες και παράγοντες κινδύνου είναι ιδιαίτερα σημαντική, αφού μπορεί να δώσει χρήσιμες πληροφορίες για την πρόληψη της νόσου Διατροφικές Συνήθειες και Σακχαρώδης Διαβήτης Σακχαρώδης Διαβήτης και Διατροφικά πρότυπα Αρκετές προοπτικές μελέτες που μελετούν διατροφικά πρότυπα έχουν δείξει ότι η διατροφή είναι πιθανό να επηρεάζει την πιθανότητα εμφάνισης διαβήτη. Στις περισσότερες από αυτές αναφέρεται ότι δίαιτα δυτικού τύπου αποτελεί παράγοντα κινδύνου. Σε μεγάλη μελέτη κοορτής που έλαβε χώρα στη Φιλανδία το διατροφικό σχήμα, στο οποίο υπήρχε υψηλή κατανάλωση φρούτων και λαχανικών φάνηκε να σχετίζεται με μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη σε σύγκριση με το διατροφικό σχήμα που είχε υψηλή κατανάλωση σε βούτυρο, πατάτες και πλήρες γάλα..(10) Άλλη μεγάλη επιδημιολογική μελέτη η Melbourne Collaborative Cohort Study, αναφέρει ότι η κατανάλωση σαλάτας και μαγειρεμένων λαχανικών εμφάνισε αντίστροφη συσχέτιση με την εμφάνιση διαβήτη, ενώ δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε κρέας και σε τρόφιμα πλούσια σε λίπος εμφάνισε θετική συσχέτιση με τον διαβήτη τύπου ΙΙ. (11) Στην μελέτη Nurses Health Study, η οποία αφορά αποκλειστικά γυναίκες, η κατανάλωση συνετής δίαιτας η οποία χαρακτηρίζεται από υψηλή κατανάλωση φρούτων, λαχανικών, οσπρίων, ψαριών, πουλερικών και δημητριακών ολικής άλεσης φάνηκε να σχετίζεται με χαμηλότερο σχετικό κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη σε σύγκριση με μια δίαιτα Δυτικού τύπου. Η δίαιτα δυτικού τύπου χαρακτηριζόταν από υψηλότερες ποσότητες κόκκινου και επεξεργασμένου κρέατος, γλυκών, επεξεργασμένων δημητριακών καθώς και υψηλότερη κατανάλωση από τηγανιτές πατάτες. (12) Σε αντίστοιχη μελέτη στις ΗΠΑ, η οποί αφορά αποκλειστικά άνδρες (Health Professionals Follow-up Study) η συνετή δίαιτα φάνηκε να έχει ελαφρά προστατευτική δράση, ενώ η δίαιτα δυτικού τύπου φάνηκε να συσχετίζεται με 14

15 αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη, ειδικά σε συνδυασμό με χαμηλή φυσική δραστηριότητα ή παχυσαρκία..(13) Στην μελέτη MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis ) διατροφή υψηλή σε ντομάτες, φασόλια, επεξεργασμένα δημητριακά, πλήρη γαλακτοκομικά και κόκκινο κρέας φάνηκε να συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη, ενώ διατροφή πλούσια σε δημητριακά ολικής άλεσης, φρούτα, ξηρούς καρπούς/σπόρους, πράσινα φυλλώδη λαχανικά και γαλακτοκομικά μειωμένης περιεκτικότητας σε λίπος φάνηκε να συσχετίζεται με μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη.(14) Τέλος, στη μελέτη Brunner et al. διατροφή που χαρακτηρίσθηκε ως ανθυγιεινή και περιλάμβανε λευκό ψωμί, επεξεργασμένο κρέας, τηγανιτές πατάτες και πλήρες γάλα φάνηκε να σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη σε σύγκριση με την υγιεινή διατροφή η οποία είχε ως κύρια χαρακτηριστικά κατανάλωση φρούτων, λαχανικών, γαλακτοκομικών χαμηλών σε λίπος, μικρή ποσότητα αλκοόλ και ψωμί ολικής άλεσης. (15)Τα διαφορετικά διατροφικά πρότυπα που προκύπτουν από κάθε μελέτη δεν επιτρέπουν να καταλήξουμε σε κάποια κοινά συμπεράσματα, μπορούμε ωστόσο να συμπεράνουμε ότι η διατροφή ως σύνολο επηρεάζει την πιθανότητα εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη Σακχαρώδης Διαβήτης και Υδατάνθρακες Στοιχεία από κάποιες επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι υψηλή πρόληψη υδατανθράκων μειώνει τον επιπολασμό του διαβήτη. Η μία από αυτές είναι μελέτη μεταναστών δεύτερης γενιάς από την Ιαπωνία στις Η.Π.Α., η μειωμένη εμφάνιση διαβήτη στην Ιαπωνία (4 φορές μικρότερη) αποδίδεται στην υψηλότερη σε υδατάνθρακες και επομένως χαμηλότερη σε λίπος και πρωτεΐνη δίαιτα.(16) Οι μετανάστες που εμφάνιζαν σακχαρώδη διαβήτη φάνηκαν να ακολουθούν δίαιτα περισσότερο αμερικάνικου τύπου σε σχέση με τους υγιείς εθελοντές. Στη μελέτη San Luis Valley Diabetes Study, φάνηκε επίσης ότι δίαιτα υψηλή σε υδατάνθρακες σχετίζεται με μειωμένη εμφάνιση διαβήτη (17). Ενδιαφέρον παρουσιάζει ότι και οι δύο μελέτες που καταλήγουν σε αυτό το συμπέρασμα αφορούν Αμερικάνικο πληθυσμό. Άλλες μελέτες δεν αναφέρουν καμία σχέση ανάμεσα στη συνολική πρόσληψη υδατανθράκων και την εμφάνιση διαβήτη (18,19,20). Είναι γνωστό ότι υψηλή πρόσληψη υδατανθράκων, προκαλεί αύξηση της παραγωγής της ινσουλίνης για διατήρηση της ομοιόστασης. Είναι πιθανό ότι η επαναλαμβανόμενη υψηλή έκκριση ινσουλίνης που προκαλείται από μια δίαιτα υψηλή σε υδατάνθρακες θα μπορούσε να επιταχύνει την μείωση στην έκκριση της ινσουλίνης που παρατηρείται με την ηλικία. Η ποιότητα των υδατανθράκων είναι πιθανό να παίζει σημαντικό ρόλο σε αυτή τη διαδικασία. (21) 15

16 Τα απλά σάκχαρα περιλαμβάνουν τους μονοσακχαρίτες: γλυκόζη, φρουκτόζη και γαλακτόζη και τους δισακχαρίτες (σακχαρόζη, μαλτόζη και λακτόζη). Γενικά μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ότι πρόσληψη σακχαρόζης ή φρουκτόζης προκαλεί μείωση της ινσουλινοευαισθησίας στο ήπαρ και τους ιστούς της περιφέρειας, η οποία εμφανίζεται μόνο σε υψηλή πρόληψη για παρατεταμένη περίοδο. Ωστόσο, οι περισσότερες μελέτες σε ανθρώπους δεν δείχνουν αρνητική επίδραση της σακχαρόζης ή φρουκτόζης στην ινσουλινοευαισθησία, σε σύγκριση με ισοθερμιδική ποσότητα αμύλου, τόσο σε διαβητικούς τύπου ΙΙ, όσο και σε υγιή πληθυσμό. Ακόμα συσχέτιση του διαβήτη τύπου ΙΙ με την κατανάλωση φρουκτόζης ή σακχαρόζης δεν φαίνεται να εμφανίζεται σε επιδημιολογικές μελέτες (22). Καταλήγουμε λοιπόν, ότι προς το παρόν δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να επιβεβαιώνουν την σχέση των απλών σακχάρων με την εμφάνιση διαβήτη τύπου ΙΙ. Στο παρελθόν η κατανάλωση σύνθετων υδατανθράκων είχε θεωρηθεί ότι έχει πιθανώς ευεργετικό αποτέλεσμα, λόγω μειωμένης απορρόφησης της γλυκόζης. Ωστόσο, σήμερα είναι γνωστό ότι πολλές μορφές αμύλου απορροφώνται με ταχύτητα παρόμοια με αυτή της γλυκόζης. Ο ρυθμός απορρόφησης των σύνθετων υδατανθράκων εξαρτάται από τη δομή τους και από τη μέθοδο προετοιμασίας. Γενικά, η αμυλοπηκτίνη απορροφάτε με μεγαλύτερη ταχύτητα από την αμυλόζη και μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ότι δίαιτα υψηλή σε αμυλόζη φαίνεται να έχει ως αποτέλεσμα αύξηση της ινσουλινοευαισθησίας σε σύγκριση με δίαιτα υψηλή σε αμυλοπηκτίνη. Τα δεδομένα όσον αφορά ανθρώπους είναι περιορισμένα και δείχνουν ελάχιστη επίδραση στην ινσουλινοευαισθησία.(22) Σακχαρώδης Διαβήτης και διαιτητικές ίνες Ως διαιτητικές ίνες ορίζονται οι υδατάνθρακες και οι λιγνίνες που δεν διασπώνται στο λεπτό έντερο. Στις περισσότερες μελέτες φαίνεται ότι η υψηλή κατανάλωση διαιτητικών ινών που προέρχεται από δημητριακά σχετίζεται με μειωμένη πιθανότητα εμφάνισης διαβήτη, ενώ δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών και εκδήλωσης της νόσου. Δεδομένα από 6 μελέτες κοορτής έδειξαν ότι κατανάλωση δημητριακών ολικής άλεσης (2 μερίδες τη μέρα) φαίνεται να μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη περίπου 21%. (23,24) Αυτό αποτελεί ένδειξη ότι οι αδιάλυτες φυτικές ίνες έχουν καλύτερα αποτελέσματα για την πρόληψη του διαβήτη. Ένας μηχανισμός που είναι πιθανό να εξηγεί αυτή τη συσχέτιση είναι η επίδραση που φαίνεται να έχουν οι αδιάλυτες φυτικές ίνες στον κορεσμό και τη διατήρηση του σωματικού βάρους, καθώς αρκετές μελέτες υποδεικνύουν ότι η υψηλή κατανάλωση φυτικών ινών σχετίζεται με μειωμένο σωματικό βάρος, αν και τα δεδομένα δεν είναι ξεκάθαρα. (23,24). 16

17 Η επίδραση των φυτικών ινών στην παραγωγή ορμονών θα μπορούσε να αποτελέσει μια άλλη εξήγηση. Παρόλο που πειραματικά μοντέλα σε πειραματόζωα έδειξαν ότι η κατανάλωση διαιτητικών ινών που υπόκεινται εύκολα σε ζύμωση, αυξάνουν την παραγωγή του glucagon-like peptide 1 (GLP-1), τα επίπεδα του στην κυκλοφορία δεν φαίνεται να αυξάνονται με την κατανάλωση διαιτητικών ινών σε ανθρώπινους εθελοντές. Το πεπτίδιο αυτό, παίζει σημαντικό ρόλο στην ομοιόσταση της γλυκόζης, παράγεται μετά από κατανάλωση υδατανθράκων και οι δράσεις του περιλαμβάνουν: διέγερση της παραγωγής και έκκρισης της ινσουλίνης, πολλαπλασιασμό των νησίδων του παγκρέατος και αναστολή της έκκρισης της γλυκαγόνης.(25). Κατανάλωση αδιάλυτων φυτικών ινών είχε ως αποτέλεσμα αυξημένη ανταπόκριση του GIP (Glucose dependent insulinotropic polypeptide ή ινσουλινοτρόπο πολυπεπτίδιο εξαρτώμενο από τη γλυκόζη) και της ινσουλίνης σε υγιείς εθελοντές. Υπάρχουν ακόμα ενδείξεις ότι η αυξημένη κατανάλωση διαιτητικών ινών σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα αδιπονεκτίνης. Το γεγονός αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό, αφού η αδιπονεκτίνη έχει βρεθεί να είναι μειωμένη σε περιπτώσεις ινσουλινοαντίστασης και αύξηση της δράσης της αδιπονεκτίνης και του υποδοχέα της (μέσω των θειαζολιδινεδιονών) φαίνεται να σχετίζεται με μερική ευαισθητοποίηση στην ινσουλίνη και επομένως αντιδιαβητική δράση.(24) Αυτό είναι αναμενόμενο, αφού η αδιπονεκτίνη μειώνει την οξείδωση των λιπών στο λιπώδη ιστό και σχετίζεται επομένως με μειωμένα επίπεδα λιπαρών οξέων στο αίμα και μείωση των τριγλυκεριδίων στο ήπαρ και τους μύες, έχοντας ως αποτέλεσμα αυξημένη ινσουλινοευαισθησία. (26) Επιπλέον, κατανάλωση ιξωδών ινών έχει αποδειχθεί ότι επιβραδύνουν το χρόνο διέλευσης του εντερικού περιεχομένου από τη γαστρεντερική οδό καθυστερούν την απορρόφηση της γλυκόζης και μειώνουν τη συγκέντρωση της γλυκόζης στο αίμα και την απαίτηση σε ινσουλίνη μεταγευματικά. (27) Η υψηλή κατανάλωση φυτικών ινών έχει συσχετιστεί σε διάφορες μελέτες με μειωμένη παρουσία δεικτών αντίστασης στην ινσουλίνη. Σε μελέτες όπου έγινε μέτρηση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη με τη χρήση ευγλυκαιμικού-υπερινσουλιμικού clamp, η κατανάλωση αδιάλυτων διαιτητικών ινών φάνηκε να βελτιώνει την χρήση της γλυκόζης, ανεξάρτητα από αλλαγές στο σωματικό βάρος. Καθώς η αντίσταση στην ινσουλίνη αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση διαβήτη, ίσως το γεγονός αυτό να αποτελεί μια πιθανή εξήγηση του προστατευτικού ρόλου που φαίνεται να έχουν οι διαιτητικές ίνες. Ένας ακόμα μηχανισμός που πιθανώς έχει κάποιο ρόλο στην επίδραση των φυτικών ινών, είναι μέσω των προϊόντων που παράγονται κατά τον μεταβολισμό τους από τα βακτήρια του παχέος εντέρου. Η παραγωγή λιπαρών οξέων βραχέας αλύσου, όπως το 17

18 βουτυρικό ή το προπιονικό οξύ από τη μικροχλωρίδα του εντέρου, εξαρτάται από το υπόστρωμα καθώς και τον πληθυσμό της χλωρίδας. Η αυξημένη παραγωγή λιπαρών οξέων βραχείας αλύσου θεωρείται ότι μειώνει την έκκριση γλυκόζης από το ήπαρ. Ωστόσο τα μέχρι τώρα δεδομένα δεν δείχνουν σαφώς ότι ο μηχανισμός αυτός ευθύνεται για την συσχέτιση της κατανάλωσης διαιτητικών ινών με το διαβήτη.(24) Τέλος η κατανάλωση διαιτητικών ινών πιθανώς ασκεί προστατευτικό ρόλο στην εμφάνιση διαβήτη λόγω μείωσης της συστηματικής φλεγμονής, καθώς υπάρχουν αρκετές μελέτες οι οποίες αναφέρουν ότι υψηλή κατανάλωση διαιτητικών ινών σχετίζεται αρνητικά με δείκτες συστηματικής φλεγμονής.(24) (βλέπε διατροφή και φλεγμονή) Εν κατακλείδι αρκετές προοπτικές μελέτης υποδεικνύουν ότι οι αδιάλυτες φυτικές ίνες από δημητριακά πιθανό να αποτελούν προστατευτικό παράγοντα για την εμφάνιση διαβήτη, ενώ τα στοιχεία δεν είναι τόσο πειστικά όσον αφορά τις διαλυτές ίνες που προέρχονται από φρούτα και λαχανικά. Ωστόσο ο μηχανισμός δράσης δεν είναι τελείως ξεκάθαρος Σακχαρώδης Διαβήτης και λιπαρά οξέα. Τόσο η ποσότητα, όσο και η ποιότητα του λίπους είναι πιθανό να επηρεάζουν την ανοχή στη γλυκόζη και την ινσουλινοευαισθησία. Η κατανάλωση μιας δίαιτας υψηλής σε λίπος μπορεί να οδηγήσει σε σταδιακή δυσανοχή στη γλυκόζη μέσω μιας ποικιλίας μηχανισμών, οι οποίοι περιλαμβάνουν: μειωμένη πρόσδεση της ινσουλίνης με τον υποδοχέα της, διαταραχή της εισόδου της γλυκόζης στο κύτταρο, μείωση της σύνθεσης του γλυκογόνου και συσσώρευση τριγλυκεριδίων στους σκελετικούς μυς. Σε πειραματικά μοντέλα σε ζώα όλες οι δίαιτες υψηλές σε λίπος, με εξαίρεση δίαιτες υψηλής περιεκτικότητας σε ω-3 φάνηκαν να προκαλούν αντίσταση στην ινσουλίνη παρόμοια με αυτή διαιτών υψηλών σε υδατάνθρακες. Τα δεδομένα από επιδημιολογικές μελέτες και μελέτες παρεμβάσεις είναι αντικρουόμενα. Σε κάποιες μελέτες φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση της ποσότητας του λίπους και μειωμένης ινσουλινοευαισθησία ενώ αρκετές δεν βρίσκουν συσχέτιση. Η ποιότητα του λίπους ενδέχεται να παίζει και αυτή κάποιο ρόλο.(28) Ωστόσο, τα τελευταία 200 χρόνια η κατανάλωση κορεσμένων λιπαρών οξέων έχει αυξηθεί, ενώ ο λόγος ω-3/ω-6 έχει μειωθεί σημαντικά. Υπάρχουν αρκετά στοιχεία που υποστηρίζουν ότι η αλλαγή αυτή σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσημάτων, αλλά τα στοιχεία που υπάρχουν για το διαβήτη τύπου ΙΙ είναι λιγότερο πειστικά. Αρκετές μελέτες σε ζώα έχουν δείξει διαφορετική ευαισθησία στην ινσουλίνη μετά από λήψη κορεσμένων, ω-3 ή ω-6 18

19 λιπαρών οξέων.(28) Γενικά, σε επιδημιολογικές μελέτες τα κορεσμένα λιπαρά οξέα φαίνονται να σχετίζονται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, ενώ η κατανάλωση ακόρεστου λίπους σχετίζεται αρνητικά με την ινσουλινοαντίσταση. Σε ανθρώπους ενδοφλέβια χορήγηση γαλακτώματος φυτικού λίπους (καρθαμέλαιο ή σογιέλαιο) ή δίαιτα με περίσσια θερμίδων υψηλή σε κορεσμένο λίπος μπορεί να επιφέρει διαταραχή στην ινσουλινοευαισθισία μέσα σε μερικές μέρες ή ώρες. Και στις δύο περιπτώσεις τα ενδομυϊκά τριγλυκερίδια αυξάνονται κάτι που σχετίζεται αιτιολογικά με μειωμένη ινσουλινοευαισθησία.(29) Συγκεκριμένα προϊόντα των λιπιδίων (όπως τα διγλυκερίδια κηραμίδια και λιπαρά acyl-coas)μπορούν να ενεργοποιήσουν ορισμένες ειδικές κινάσες σερινών, όπως η πρωτεϊνική κινάση C (PKC). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την φωσφορυλίωση του υποδοχέα της ινσουλίνης και insulin-receptor substrate (IRS)-1/2, στη θέση σερίνης/θρεονίνης και επομένως μειώνεται η φωσφορυλίωση στη θέση της τυροσίνης. Η μορφή του ΙΡΣ που έχει υποστεί φωσφορυλίωση στη θέση της σερίνης δεν ενεργοποιεί την phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K), έχοντας ως αποτέλεσμα την μειωμένη μετατόπιση του GLUT4 και επομένως μειωμένη είσοδο γλυκόζης στο κύτταρο (30). Διαφορετικά είδη λιπαρών οξέων προκαλούν τις αλλαγές αυτές με διαφορετικό τρόπο. Ένας από τους συχνά αναφερόμενους μηχανισμούς είναι η ενσωμάτωση τους στη μεμβράνη του κυττάρου. Χορήγηση ΕΡΑ σε διαβητικούς φαίνεται ότι αυξάνει την πρόσληψη γλυκόζης από τα ερυθροκύτταρα σε διαβητικούς ασθενείς. Η επικρατούσα υπόθεση είναι ότι η ενσωμάτωση του ΕΡΑ στη μεμβράνη των ερυθροκυττάρων αλλάζει τα μορφολογικά και δομικά χαρακτηριστικά της μεμβράνης και επιτρέπει ευκολότερη είσοδο της γλυκόζης. Πειράματα σε αρουραίους υποστηρίζουν την υπόθεση ότι η παρουσία EPA και DHA επιτρέπει καλύτερο μεταβολισμό της γλυκόζης απουσία ινσουλίνης.(31) Η παρατήρηση αυτή έγινε για πρώτη φορά από την ομάδα Popp-Snijders et. al το 1986, όπου συμπλήρωμα ω-3 λιπαρών οξέων βελτίωσε την ινσουλινοευαισθησία σε διαβητικούς τύπου ΙΙ.(32) Ωστόσο, τα δεδομένα που υποστηρίζουν αυτή την υπόθεση είναι περιορισμένα. Επίσης τα λιπαρά οξέα μπορούν να επηρεάζουν με διαφορετικό τρόπο την ισορροπία των λιπιδίων στο κύτταρο, μέσω του διαφορετικού ρυθμού οξείδωσης και της διαφορετικής ικανότητας τους να επάγουν την έκφραση γονιδίων που εμπλέκονται στο μεταβολισμό των λιπιδίων, μέσω της πρόσδεσης ρυθμιστικών πρωτεϊνών (όπως το PPAR) στο DNA. Τέλος τα διαφορετικά λιπαρά οξέα είναι πιθανό να επηρεάζουν διαφορετικά μονοπάτια φλεγμονής, που σχετίζονται με διαταραγμένη ινσουλινοευαισθησία. (29) Η κατανάλωση ω-3 λιπαρών οξέων μειώνει την παραγωγή εικοσανοειδών που παράγονται από αραχιδονικό οξύ, αφού το αραχιδονικό οξύ που 19

20 βρίσκεται στις μεμβράνες των κυττάρων αντικαθίσταται εν μέρει από EPA και DHA. Τέλος αυξημένη κατανάλωση ω-3 φαίνεται ότι μειώνει την παραγωγή κλασσικών κυτταροκινών όπως: ΤΝF-α (Tumor Necrosis Factor-α ή Παράγοντας Νέκρωσης των Όγκων-α), IL-1 (ιντερλευκίνη-1) και IL-6 (ιντερλευκίνη-6), που μειώνουν την ινσουλινοευαισθησία. (28,33). Ελάχιστα δεδομένα υπάρχουν όσον αφορά την επίδραση που έχουν τα trans λιπαρά οξέα στο μεταβολισμό της γλυκόζης. Η κατανάλωση τους αναφέρεται ότι αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ στην μελέτη Nurses Health Study.(34) Σε μελέτη σε κύτταρα από νησίδια του παγκρέατος ποντικιού βρέθηκε ότι τα trans λιπαρά οξέα προκαλούν μεγαλύτερη έκκριση ινσουλίνης σε σχέση με τα cis-ισομερή τους. Μια μελέτη υπάρχει σε διαβητικό πληθυσμό, όπου 20% ενεργειακή πρόληψη από trans λιπαρά οξέα για 6 εβδομάδες φάνηκε να αυξάνει την μεταγευματική απάντηση στην ινσουλίνη και το πεπτίδιοc περισσότερο από δίαιτα με cis-μονοακόρεστα λιπαρά οξέα. Σε υγιείς γυναίκες δίαιτα 5% σε trans λιπαρά οξέα δεν φάνηκε να έχει επίδραση στην ινσουλινοευαισθησία. (34) Παρόλο που υπάρχουν αρκετά στοιχεία που θα μπορούσαν να υποδεικνύουν ότι η κατανάλωση μειωμένων κορεσμένων λιπαρών οξέων και αυξημένων ω-3 θα μπορούσε να αποτελέσει προστατευτικό παράγοντα για την εμφάνιση διαβήτη τύπου ΙΙ. Μελέτες σε ανθρώπινο πληθυσμό δεν φαίνεται να συμφωνούν ως προς τα αποτελέσματα, κάτι που σε μεγάλο βαθμό μπορεί να οφείλεται σε διάφορα μεθοδολογικά προβλήματα, όπως το ότι οι περισσότερες μελέτες έγιναν σε διαβητικούς τύπου ΙΙ και όχι υγιή πληθυσμό, σχετικά μικρή διάρκεια παρεμβάσεων και χρήση διαφορετικής δόσης και τύπου ελαίου. (28,29) Σακχαρώδης Διαβήτης και μικροθρεπτικά συστατικά Σακχαρώδης Διαβήτης και βιταμίνη Ε Θεωρητικά η βιταμίνη Ε θα μπορούσε να έχει προστατευτική δράση για την εμφάνιση διαβήτη, αφού είναι η σημαντικότερη λιποδιαλυτή βιταμίνη με αντιοξειδωτική δράση και το οξειδωτικό στρες φαίνεται να σχετίζεται με την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη. Τα στοιχεία που δείχνουν ότι η πρόσληψη βιταμίνης Ε σχετίζεται με την εμφάνιση διαβήτη είναι ελάχιστα. Συγκεκριμένα μια μελέτη κοορτής υποστηρίζει θετική συσχέτιση μειωμένων επιπέδων στο πλάσμα με εμφάνιση διαβήτη(35). H μελέτη IRAS, μελέτη κοορτής με αρκετά 20

21 μεγάλο δείγμα, καταλήγει στο συμπέρασμα ότι αυξημένη πρόσληψη βιταμίνης Ε στα επίπεδα που προκύπτει από τα πλαίσια της δίαιτας έχει προστατευτικό ρόλο ως προς την εμφάνιση διαβήτη.(36) Αντίθετα από μελέτη ασθενών μαρτύρων δεν προκύπτει καμία συσχέτιση μεταξύ της βιταμίνης Ε στο πλάσμα και της εμφάνισης διαβήτη, μετά από διόρθωση για συγχυτικούς παράγοντες (37). Καμία συσχέτιση δεν βρέθηκε σε μελέτη που εξέταζε την πρόσληψη βιταμίνης Ε από τη διατροφή και τα επίπεδα της στο αίμα σε σχέση με την ινσουλινοαντίσταση και την έκκριση ινσουλίνης (38). Τέλος μελέτη παρέμβασης σε άνδρες καπνιστές με χορήγηση συμπληρώματος α-τοκοφερόλης απέτυχε να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη τύπου ΙΙ και δεν βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της α- τοκοφερόλης στο αίμα με την συχνότητα εμφάνισης διαβήτη (39). Σακχαρώδης Διαβήτης και μαγνήσιο Δεν υπάρχει κάποιας σαφής μηχανισμός που να συνδέει την πρόσληψη μαγνησίου με την εμφάνιση διαβήτη. Η ινσουλίνη θεωρείται ότι παίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση εισόδου του μαγνησίου στο κύτταρο. Η ενδοκυττάρια συγκέντρωση μαγνησίου φαίνεται επίσης ότι τροποποιεί αποτελεσματικά τη δράση της ινσουλίνης (κυρίως μέσω της οξείδωσης της γλυκόζης). Χαμηλή ενδοκυττάρια συγκέντρωση μαγνησίου, η οποία βρίσκεται συχνά σε σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ και σε υπερτασικούς ασθενείς, οδηγεί πιθανώς σε διαταραγμένη δραστικότητα της τυροσινικής κινάσης στο επίπεδο του υποδοχέα της ινσουλίνης καθώς και σε υπερβολική ενδοκυττάρια συγκέντρωση ασβεστίου. Τα δύο αυτά γεγονότα, ενδέχεται να είναι υπεύθυνα για τη διαταραχή της δράσης της ινσουλίνης και αύξηση της ινσουλινοαντίστασης σε αυτούς τους ασθενείς. (40) Παρόλο που δεν υπάρχει κάποιας σαφής μηχανισμός που να συνδέει την πρόσληψη μαγνησίου με την εμφάνιση διαβήτη, τρεις μεγάλες μελέτες κοορτής, η Nurses Study, η Iowa Women s Health Study και η Professionals Follow-up Study αναφέρουν ισχυρά αρνητική συσχέτιση, ανάμεσα στην πρόληψη μαγνησίου και την εμφάνιση διαβήτη. Αντίθετα, η μελέτη ARIC με μικρότερο πληθυσμό απέτυχε να δείξει στατιστικά σημαντική συσχέτιση.(21) Σακχαρώδης Διαβήτης και χρώμιο Υπάρχουν κάποια στοιχεία ότι ορισμένα άτομα εκδηλώνουν δυσανοχή στη γλυκόζη όταν καταναλώνουν δίαιτα χαμηλή σε χρώμιο, η οποία διορθώνεται με χορήγηση συμπληρώματος. Συγκεκριμένα μελέτη παρέμβασης με χορήγηση συμπληρώματος (200 μg/d) χρωμίου σε άτομα με χαμηλή πρόσληψη φάνηκε να έχει θετικά αποτελέσματα σε άτομα με 21

22 ελαφρά διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη, αφού εμφάνισαν καλύτερη ανοχή στη γλυκόζη και χαμηλότερη ινσουλίνη στο αίμα. Καμία αλλαγή δεν παρατηρήθηκε σε άτομα με φυσιολογική ανοχή στη γλυκόζη.(41) Προς αυτή την κατεύθυνση δείχνουν και μελέτες οι οποίες έχουν δείξει βελτίωση της ινσουλινοαντίστασης σε αρουραίους με χορήγηση χρωμίου.(42,43) Ωστόσο σύμφωνα με δήλωση του American Diabetes Association το 2006, η σχέση μεταξύ πρόσληψης χρωμίου και εμφάνισης ινσουλινοαντίστασης ή διαβήτη τύπου ΙΙ παραμένει ανεπιβεβαίωτη. (44) 1.3 Γλυκαιμικός Δείκτης/ Γλυκαιμικό Φορτίο και Σακχαρώδης Διαβήτης Ορισμοί Γλυκαιμικού Δείκτη και Γλυκαιμικού Φορτίου Γλυκαιμικός Δείκτης Επειδή η φυσιολογική απόκριση στη γλυκόζη διαφέρει σημαντικά για τις διάφορες μορφές των υδατανθράκων, το 1981 ορίζεται η έννοια του γλυκαιμικού δείκτη από την ομάδα Jenkins και ως ποσοστό της γλυκαιμικής απόκρισης δίωρου που προκαλείται από κατανάλωση 50γραμμαρίων υδατανθράκων που προέρχονται από ένα συγκεκριμένο φαγητό σε σύγκριση με 50 γραμμάρια υδατάνθρακα ενός τροφίμου αναφοράς (γλυκόζη ή λευκό ψωμί). Ο γλυκαιμικός δείκτης μετράται με την βοήθεια καμπύλης μεταγευματικής γλυκόζης. Τρόφιμα με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη παρουσιάζουν μικρότερο εμβαδόν καμπύλης γλυκόζης τις δύο ώρες που ακολουθούν τη λήψη του τροφίμου, ενώ τα τρόφιμα με υψηλότερο γλυκαιμικό δείκτη έχουν μεγαλύτερο αντίστοιχο εμβαδόν καμπύλης γλυκόζης..(45) γλυκαιμικός δείκτης = εμβαδόν καμπύλης γλυκόζης 2 ώρες μετά τη λήψη του τροφίμου/ εμβαδόν καμπύλης γλυκόζης 2 ώρες μετά τη λήψη τροφίμου αναφοράς 22

23 Εμβαδόν κάτω από την καμπύλη γλυκόζης ως % της καμπύλης 50 γραμμαρίων γλυκόζης Γλυκόζη Ψωμί Φακές Περιεκτικότητα του τροφίμου σε υδατάνθρακες (γραμμάρια) Εικόνα 1.2 Δοσοεξαρτώμενη απόκριση μετά από λήψη γλυκόζης, ψωμιού ολικής άλεσης και φακών σε 11 υγιείς εθελοντές (Jenkins1981) Η αύξηση της γλυκόζης και η έκκριση της γλυκόζης μετά από λήψη γεύματος εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. H περιεκτικότητα του γεύματος σε λίπος, πρωτεΐνες και υδατάνθρακες επηρεάζει την γλυκαιμική απόκριση. Το λίπος μειώνει το ρυθμό γαστρικής απορρόφησης και επομένως μειώνει την γλυκαιμική απόκριση που ακολουθεί το γεύμα, ενώ κατανάλωση μεγάλης ποσότητας πρωτεΐνης διεγείρει την έκκριση ινσουλίνης και επομένως μπορεί να μειώσει την γλυκαιμική απόκριση που προκαλεί το γεύμα. Επίσης, όσο υψηλότερος είναι ο λόγος αμυλόζης/αμυλοπηκτίνης τόσο χαμηλότερη είναι η γλυκαιμική απόκριση που προκύπτει. Η επεξεργασία και η αποθήκευση των τροφίμων έχει και αυτή σημαντική επίδραση στον γλυκαιμικό δείκτη των τροφίμων, για παράδειγμα η ωρίμανση των φρούτων έχει ως αποτέλεσμα μείωση της ποσότητας ανθεκτικού αμύλου και επομένως αυξάνει τη γλυκαιμική απόκριση. Τέλος, ο χρόνος κατανάλωσης, η σύσταση και ο γλυκαιμικός δείκτης του προηγούμενου γεύματος, καθώς και το μέγεθος και η συχνότητα των γευμάτων επηρεάζει την γλυκαιμική απόκριση που προκαλεί ένα συγκεκριμένο τρόφιμο ή γεύμα.(46) Γλυκαιμικό φορτίο 23

24 Το πρόβλημα του γλυκαιμικού δείκτη είναι ότι δεν λαμβάνει υπόψη την ποσότητα υδατανθράκων που περιέχεται σε μια συνηθισμένη μερίδα του τροφίμου. Για τον λόγο αυτό θεσπίστηκε η χρήση του γλυκαιμικού φορτίου. Το γλυκαιμικό φορτίο είναι το γινόμενο του γλυκαιμικού δείκτη ενός τροφίμου με την ποσότητα υδατανθράκων που περιέχει. Συνοπτικά: γλυκαιμικό φορτίο= ποσότητα υδατανθράκων ανά μερίδα*γλυκαιμικός δείκτης/100 Όπως είναι αναμενόμενο αν ένα τρόφιμο έχει χαμηλή περιεκτικότητα υδατανθράκων θα έχει σχετικά χαμηλό γλυκαιμικό φορτίο, ακόμα και αν έχει υψηλό γλυκαιμικό δείκτη. Για παράδειγμα, τα πράσινα φασολάκια έχουν γλυκαιμικό δείκτη 48, με τρόφιμο αναφοράς τη γλυκόζη, αλλά μια μερίδα φασολάκια των 80 γραμμαρίων περιέχει 7 γραμμάρια διαθέσιμων υδατανθράκων, με αποτέλεσμα το γλυκαιμικό φορτίο του τροφίμου να είναι 3. Αντίθετα, παρόλο που η σοκολάτα γάλακτος έχει παρόμοιο γλυκαιμικό δείκτη, 43 με τρόφιμο αναφοράς τη γλυκόζη, επειδή οι διαθέσιμοι υδατάνθρακες ανά μερίδα είναι περισσότεροι, 28 γραμμάρια υδατανθράκων για μερίδα των 50 γραμμαρίων, το γλυκαιμικό φορτίο του τροφίμου αυτού είναι 12 και επομένως υψηλότερο από αυτό που αντιστοιχεί στα πράσινα φασολάκια. (47) Στοιχεία από επιδημιολογικές μελέτες Ο γλυκαιμικός δείκτης λοιπόν ουσιαστικά είναι ένας τρόπος κατάταξης των τροφίμων που περιέχουν υδατάνθρακες στα τρόφιμα όπου οι υδατάνθρακες απορροφώνται γρήγορα (υψηλός γλυκαιμικός δείκτης) και τα τρόφιμα που οι υδατάνθρακες απορροφώνται με μειωμένη ταχύτητα (χαμηλός γλυκαιμικός δείκτης). Η πιθανότητα να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ γλυκαιμικού δείκτη και ευαισθησίας στην ινσουλίνη έχει προκαλέσει αρκετό ενδιαφέρον. Πρόσφατη μετα-ανάλυση που εξετάζει 8 προοπτικές μελέτες κοορτής με συνολικό πληθυσμό άνδρες και γυναίκες και περίοδο παρακολούθησης από 4 μέχρι 9 χρόνια και περιπτώσεις διαβήτη υποστηρίζει την υπόθεση ότι τόσο ο γλυκαιμικός δείκτης όσο και το γλυκαιμικό φορτίο σχετίζονται με την εμφάνιση διαβήτη. Συγκεκριμένα ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης διαβήτη για τα άτομα στο υψηλότερο τεταρτημόριο του γλυκαιμικού δείκτη σε σύγκριση με τα άτομα στο χαμηλότερο τεταρτημόριο είναι 1,20 με (1,04-1,38) ενώ για το γλυκαιμικό φορτίο είναι 1,16 (1,01-1,34) αντιστοίχως. Παρατηρούμε ότι το διάστημα εμπιστοσύνης βρίσκεται πολύ κοντά στην μονάδα. Ωστόσο μετά από τον αποκλεισμό τριών μελετών που είχαν περιορισμένη εγκυρότητα (συσχέτιση FFQ με άλλη 24

25 μέθοδο εκτίμησης της διαιτητικής πρόσληψης r< 0,5 σε αντιπροσωπευτικό τμήμα του δείγματος) με αποτέλεσμα συνολικό πληθυσμό 339,920 και 2,973 περιπτώσεις, ο αντίστοιχος σχετικός κίνδυνος εμφάνισης διαβήτη για διατροφή υψηλού γλυκαιμικού δείκτη είναι 1,40 με διάστημα εμπιστοσύνης 95% (1,23-1,59), ενώ για το γλυκαιμικό φορτίο είναι 1,27 (1,12-1,45). Η συσχέτιση που παρατηρείται είναι ισχυρότερη από την συσχέτιση κατανάλωσης δημητριακών ολικής άλεσης και διαβήτη. (48). Ωστόσο, αποτελέσματα που προκύπτουν από μεμονωμένες επιδημιολογικές μελέτες είναι αντικρουόμενα. Όσον αφορά την μελέτη Nurses Health study, η οποία αφορά αποκλειστικά γυναίκες, τα δεδομένα από τα πρώτα 6 χρόνια της περιόδου παρακολούθησης, φαίνεται να στηρίζουν αυτή την υπόθεση. Ο σχετικός κίνδυνος ήταν αυξημένος για τις γυναίκες που βρίσκονται στο υψηλότερο τεταρτημόριο του γλυκαιμικού δείκτη και του γλυκαιμικού φορτίου σε σύγκριση με τις γυναίκες στο χαμηλότερο τεταρτημόριο κατά 37% και 47% αντιστοίχως. Επίσης, στην μελέτη αυτή ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης διαβήτη φάνηκε να είναι 2,50 (1,14-5,51) για γυναίκες που ακολουθούν διατροφή υψηλή σε γλυκαιμικό φορτίο σε συνδυασμό με χαμηλή κατανάλωση διαιτητικών ινών από δημητριακά σε σύγκριση με τις γυναίκες που ακολουθούσαν διατροφή υψηλή σε διαιτητικές ίνες από δημητριακά με χαμηλό γλυκαιμικό φορτίο.(19) Στην Nurses Health Study II, η οποία αφορά υποομάδα της προηγούμενης μελέτης από γυναίκες μικρότερης ηλικίας ο γλυκαιμικός δείκτης φάνηκε να σχετίζεται με τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη (59% αυξημένος σχετικός κίνδυνος για τις γυναίκες στο υψηλότερο πεντοστημόριο), ενώ αντίθετα στατιστικά σημαντική συσχέτιση για το γλυκαιμικό φορτίο βρέθηκε μόνο για τις γυναίκες με χαμηλή φυσική δραστηριότητα ή οικογενειακό ιστορικό εμφάνισης διαβήτη, για τις οποίες ο σχετικός κίνδυνος ήταν περίπου 100% αυξημένος. (49) Παρόμοια αποτελέσματα, όσον αφορά το γλυκαιμικό δείκτη προκύπτουν και από την μελέτη Health Professionals' Follow-Up Study, η οποία αφορά μόνο άνδρες. Παρόλο που δεν βρέθηκε συσχέτιση όσον αφορά το γλυκαιμικό φορτίο μεμονωμένα, ο συνδυασμός δίαιτας υψηλού γλυκαιμικού φορτίου και χαμηλής κατανάλωσης διαιτητικών ινών από δημητριακά φάνηκε να σχετίζεται με περισσότερο από διπλάσια αύξηση του σχετικού κίνδυνου εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη, σε σύγκριση με δίαιτα χαμηλού γλυκαιμικού φορτίου και υψηλή κατανάλωση διαιτητικών ινών από δημητριακά. (18)Ωστόσο στην μελέτη Iowa Women's Health Study, η οποία αφορά γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας δεν φάνηκε να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ γλυκαιμικού δείκτη και γλυκαιμικού φορτίου με την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη.(20) Το ίδιο συμβαίνει και με την μελέτη Melbourne collaborative cohort study και τη μελέτη ARIC. (50). Τέλος πρόσφατη 25

26 μελέτη με μεγάλο δείγμα ατόμων προχωρημένης ηλικίας δεν αναφέρει συσχέτιση μεταξύ γλυκαιμικού δείκτη ή γλυκαιμικού φορτίου της δίαιτας με την εμφάνιση διαβήτη (βλέπε Πίνακα 1). (51) Πίνακας 1.1 : Συνοπτική παρουσίαση των κυριότερων επιδημιολογικών μελετών που εξετάζουν τη σχέση μεταξύ γλυκαιμικού δείκτη/φορτίου και εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη. (Α: άνδρες, Γ: γυναίκες) Μελέτη Nurses Health study (19) Nurses Health study ΙΙ (49) Health Professionals' Follow-Up Study (18) Iowa Women's Health Study.(20) Melbourne collaborative cohort study (50) ARIC (52) Sahyoun et al. (51) Πληθυσμός (περιστατικά διαβήτη) Ν=65173 (195) (Γ) ετών N=91249 (741) (Γ) ετών Ν= (523) (Α )40-75 ετών Ν=35988 (1141) (Γ) ετών N=31641 (365) (Α+Γ) ετών N= (1.447) (Α+Γ) ετών Ν=1.898 (99) (Α+Γ)70-79 ετών Διάρκεια περιόδου παρακολούθησης Γλυκαιμικός Δείκτης Σχετικός Κίνδυνος (Διάστημα Εμπιστοσύνης 95%) Γλυκαιμικό Φορτίο Σχετικός Κίνδυνος (Διάστημα Εμπιστοσύνης 95%) 6 χρόνια 1.37 ( ) 1.47 ( ) 8 χρόνια 1.59 (1.21, 2.10) 6 χρόνια 1.37 ( ) 6 χρόνια 4 χρόνια 9 χρόνια 6 χρόνια Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση Σχετικός Λόγος ανά 10 μονάδες 1.32, ( ) Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση 1,33 (0,92-1,91) 2.01 ( ) σε χαμηλή φυσική δραστηριότητα 2.04 ( ) για γυναίκες με ιστορικό διαβήτη Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση Αξίζει να παρατηρήσουμε ότι και οι τέσσερις σημαντικές επιδημιολογικές μελέτες που αναφέρουν στατιστικά σημαντική θετική συσχέτιση μεταξύ γλυκαιμικού δείκτη/φορτίου και σχετικού κίνδυνου εμφάνισης διαβήτη προέρχονται από την ίδια ερευνητική ομάδα, η οποία χρησιμοποιεί συγκεκριμένα ερωτηματολόγια συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων για τον υπολογισμό του γλυκαιμικού δείκτη και του γλυκαιμικού φορτίο της δίαιτας. 26

27 Επιδημιολογικές μελέτες που αναζητούν συσχέτιση μεταξύ γλυκαιμικού δείκτη ή γλυκαιμικού φορτίου με δείκτες ινσουλινοαντίστασης δεν έχουν μέχρι τώρα επιτύχει. Συγκεκριμένα, η Insulin Resistance Atherosclerosis Study μελέτη, στην οποία χρησιμοποιούνται δεδομένα που αφορούν 979 άτομα με ή χωρίς δυσανοχή στη γλυκόζη, ο γλυκαιμικός δείκτης δεν φάνηκαν να σχετίζονται με την ινσουλινοευαισθησία. Το γλυκαιμικό φορτίο φάνηκε να έχει στατιστικά σημαντική θετική συσχέτιση με την ινσουλίνη νηστείας και αρνητική συσχέτιση με την ινσουλινοευαισθησία, αλλά η συσχέτιση αυτή φάνηκε να εξαφανίζεται μετά από προσαρμογή για την ενεργειακή πρόληψη.(53) Μεγάλη επιδημιολογική μελέτη (5.675) που έλαβε χώρα στη Δανία επίσης δεν αναφέρει συσχέτιση μεταξύ γλυκαιμικού δείκτη/φορτίου και ινσουλινοαντίστασης. (54) Πιθανοί Φυσιολογικοί Μηχανισμοί Είναι προφανές ότι η ίδια ποσότητα υδατανθράκων από τρόφιμα με υψηλό γλυκαιμικό δείκτη, έχει ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη αύξηση της γλυκόζης πλάσματος και επομένως αύξηση της έκκρισης ινσουλίνης. Η πρώτη επικρατούσα υπόθεση επίδρασης συσχέτισης διατροφής υψηλής σε γλυκαιμικό δείκτη και εμφάνισης διαβήτη είναι ότι η συνεχώς υψηλή απαίτηση για ινσουλίνη πιθανώς οδηγεί σταδιακά σε θάνατο των β-κυττάρων του παγκρέατος, που προκαλεί δυσανοχή στη γλυκόζη. Η δεύτερη επικρατούσα υπόθεση υποστηρίζει ότι δίαιτες με υψηλό γλυκαιμικό φορτίο είναι πιθανό να προκαλούν άμεσα ινσουλινοαντίσταση λόγο της επίδρασης τους στην γλυκόζη του αίματος, τα ελεύθερα λιπαρά οξέα και τα επίπεδα ορμονών που ανταγωνίζονται τη δράση της ινσουλίνης. (55) Επίδραση γεύματος υψηλού γλυκαιμικού δείκτη Η συγκέντρωση γλυκόζης στο αίμα ελέγχεται αυστηρά από ομοιοστατικούς μηχανισμούς. Όταν εμφανίζεται υπεργλυκαιμία έχουμε αύξηση της έκκρισης ινσουλίνης, η οποία αυξάνει την πρόσληψη γλυκόζης από τον μυϊκό και τον λιπώδη ιστό. Αντίθετα, σε εμφάνιση υπογλυκαιμίας αυξάνεται η έκκριση των ορμονών που ανταγωνίζονται τη δράση της ινσουλίνης, οι οποίες είναι: η γλυκαγόνη, η επινεφρίνη, η κορτιζόλη και η αυξητική ορμόνη. Μέσα στις δύο πρώτες ώρες που ακολουθούν την κατανάλωση γεύματος με υψηλό γλυκαιμικό δείκτη η αύξηση που παρατηρείται στην γλυκόζη αίματος μπορεί να είναι διπλάσια από την αύξηση που θα προκαλούσε γεύμα χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη ίδιας 27

28 περιεκτικότητας σε ενέργεια και μακροθρεπτικά συστατικά. Η σχετική υπεργλυκαιμία, δρώντας σε συνδυασμό με την υψηλή συγκέντρωση ορμονών, όπως το GLP-1 και το GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide), δρα στο πάγκρεας και έχει ως αποτέλεσμα διέγερση των β-κυττάρων για παραγωγή ινσουλίνης, καθώς και αναστολή της έκκρισης γλυκαγόνης από τα α-κύτταρα. Τελικά, ο λόγος ινσουλίνης προς γλυκαγόνη είναι υψηλός και επομένως υπάρχει η τάση να γίνονται σε υπερβολικό βαθμό οι φυσιολογικές αναβολικές διεργασίες που λαμβάνουν χώρα στο μεταγευματικό στάδιο, οι οποίες περιλαμβάνουν είσοδο μακροθρεπτικών συστατικών στους ιστούς που αποκρίνονται στην ινσουλίνη, διέγερση της γλυκογονογέννεσης και της λιπογέννεσης και αναστολή της γλυκογονόλυσης και της λιπόλυσης. Μεταξύ 2 και 4 ωρών μετά την κατανάλωση γεύματος υψηλού γλυκαιμικού δείκτη, η απορρόφηση μακροθρεπτικών συστατικών από το γαστρεντερικό σωλήνα μειώνεται, αλλά η επίδραση του υψηλού λόγου ινσουλίνης/γλυκαγόνης παραμένει, με αποτέλεσμα ραγδαία πτώση της γλυκόζης αίματος, η οποία έχει φυσιολογική σημασία, όπως αυτή εκδηλώνεται από την μεγαλύτερη μείωση του ρυθμού οξείδωσης της γλυκόζης στην περίοδο αυτή μετά από κατανάλωση γεύματος υψηλού γλυκαιμικού δείκτη, σε σύγκριση με γεύμα χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη. Επιπλέον, η κυκλοφορία των ελεύθερων λιπαρών οξέων, είναι μικρότερη μετά από την κατανάλωση γεύματος υψηλού γλυκαιμικού δείκτη. Στο διάστημα που ακολουθεί 4-6 ώρες μετά την κατανάλωση του γεύματος η χαμηλή συγκέντρωση μεταβολικών καυσίμων προκαλεί αντιροπιστική ορμονική απόκριση για επαναφορά της ευγλυκαιμίας μέσω της διέγερσης της γλυκογονόλυσης και της γλυκονεογένεσης. Ως αποτέλεσμα η συγκέντρωση ελεύθερων λιπαρών οξέων είναι αρκετά υψηλότερη από αυτή που παρατηρείται μετά από κατανάλωση γεύματος με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη. Ο συνδυασμός των αυξημένων επιπέδων ορμονών και ελεύθερων λιπαρών οξέων παρουσιάζει ομοιότητες με καταστάσεις που παρατηρούνται φυσιολογικά μετά από πολύωρη νηστεία. Αντίθετα τέτοια φαινόμενα δεν ακολουθούν μετά από κατανάλωση τροφίμων χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη λόγω της συνεχής απορρόφησης μακροθρεπτικών συστατικών από το γαστρεντερικό σωλήνα και την αυξημένη απελευθέρωση γλυκόζης από το ήπαρ. Είναι λοιπόν προφανές ότι η κατανάλωση γεύματος με ίδια περιεκτικότητα σε ενέργεια και μακροθρεπτικά συστατικά μπορεί να προκαλέσει διαφορετική φυσιολογική απόκριση για τις πρώτες 6 ώρες μετά την κατανάλωση, η οποία καθορίζεται από το γλυκαιμικό δείκτη του γεύματος. (55) 28

29 Πίνακας 1.2 : Συνοπτική παρουσίαση της απόκρισης που ακολουθεί την κατανάλωση γεύματος υψηλού γλυκαιμικού δείκτη 2 πρώτες ώρες Μεταξύ 2 και 4 ωρών 4-6 ώρες υπεργλυκαιμία είσοδος μακροθρεπτικών στους ιστούς + γλυκογονογένεση & λιπογέννεση - γλυκογονόλυση & λιπόλυση ρυθμού οξείδωσης γλυκόζης κυκλοφορία ελεύθερων λιπαρών οξέων + γλυκογοννόλυση & νεογλυκογέννεση συγκέντρωση ελεύθερων λιπαρών οξέων Φυσιολογικοί μηχανισμοί και Σακχαρώδης Διαβήτης Για την ίδια ποσότητα ενέργειας, γεύματα υψηλού γλυκαιμικού δείκτη, προκαλούν υψηλότερη έκκριση ινσουλίνης. λόγω της υψηλότερης μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας και των υψηλότερων επιπέδων ινκρετινών (ορμονών οι οποίες αυξάνουν την έκκριση ινσουλίνης και μειώνουν την έκκριση γλυκαγόνης). Τα αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης που παρατηρούνται μπορεί να οδηγήσουν σε ινσουλινοαντίσταση, όπως αυτή εκδηλώνεται από τη μειωμένη απομάκρυνση μετά από έγχυση ινσουλίνης σε κατάσταση ευγλυκαιμίας. Πράγματι, φαίνεται ότι αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης σε πειραματικά μοντέλα σε ζώα, έχει ως αποτέλεσμα μείωση της ινσουλινοευαισθησίας του μυϊκού ιστού, αλλά όχι του λιπώδους ιστού. Η αλλαγή αυτή έχει ως αποτέλεσμα αναδιανομή των ενεργειακών υποστρωμάτων προς το λιπώδη ιστό, η οποία οδηγεί σε προδιάθεση εμφάνισης διαβήτη. Επιπλέον η εμφάνιση ινσουλινοαντίστασης στα πλαίσια μιας δίαιτας υψηλού γλυκαιμικού δείκτη μπορεί να οφείλεται στην άμεση επίδραση της υπεργλυκαιμίας, στην έκκριση αντιρροπιστικών ορμονών και στα αυξημένα μεταγευματικά επίπεδα ελεύθερων λιπαρών οξέων. Η χρόνια υπεργλυκαιμία έχει βρεθεί σε πειραματικά μοντέλα σε ζώα ότι σχετίζεται με διαταραχή στην έκκριση της ινσουλίνης και με αύξηση της αντίστασης της ινσουλίνης στην περιφέρεια. (56). Τα υψηλά επίπεδα ελεύθερων λιπαρών οξέων προκαλούν ινσουλινοαντίσταση στο μυϊκό ιστό, αυτό συμβαίνει επειδή προκαλούν αναστολή της πρόσληψης γλυκόζης και της σύνθεσης του γλυκογόνου που διεγείρεται από την ινσουλίνη. Ο μηχανισμός αυτός περιλαμβάνει την συσσώρευση διακυλογλυκερόλης μέσα στο κύτταρο και ενεργοποίηση της πρωτεϊνικής 29

30 κινάσης C (PKC). Επίσης τα ελεύθερα λιπαρά οξέα προκαλούν ινσουλινοαντίσαση στο ήπαρ, καθώς αναστέλλουν την μείωση της γλυκογoνόλυσης που προκαλείται από την ινσουλίνη. (57). Ακόμα και μέτρια αύξηση της συγκέντρωσης γλυκόζης αίματος, μικρότερη από τη διαφορά που παρατηρείται μεταγευματικά μετά από κατανάλωση τροφίμου υψηλού έναντι τροφίμου χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη, μπορεί να προκαλέσει ινσουλινοαντίσταση. Με τη σειρά της η ινσουλινοαντίσταση οδηγεί γενικά σε αντιρροπιστική υπερινσουλιναιμία. Επομένως συστηματική κατανάλωση γευμάτων υψηλού γλυκαιμικού δείκτη μπορεί να οδηγήσει σε ένα κύκλο υπερινσουλιναιμίας και ινσουλινοαντίστασης, ο οποίος έχει ως αποτέλεσμα χρόνια υψηλή απαίτηση παραγωγής ινσουλίνης από τα β κύτταρα στο πάγκρεας. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η υπερινσουλιναιμία και οι αυξημένες απαιτήσεις σε ινσουλίνη μπορούν να θέσουν σε κίνδυνο τη λειτουργία των β κυττάρων. Επιπλέον, είναι πιθανό ότι δίαιτα υψηλού γλυκαιμικού δείκτη μπορεί να επηρεάζει άμεσα τη λειτουργία των β κυττάρων, μέσω των αυξημένων επίπεδων γλυκόζης και ελεύθερων λιπαρών οξέων. Η υπεργλυκαιμία είναι γνωστό ότι διαταράσσει την λειτουργία των β- κυττάρων, κατάσταση γνωστή ως γλυκοτοξικότητα. Υπάρχουν ενδείξεις από μελέτες in vitro ότι ένας από τους μηχανισμούς της γλυκοτοξικότητας είναι η παρουσία αυξημένου οξειδωτικού στρες. Ενώ τα αυξημένα επίπεδα ελεύθερων λιπαρών οξέων που ακολουθούν το γεύμα μπορούν επίσης να προκαλέσουν διαταραχή της λειτουργίας των β-κυττάρων, διαδικασία γνωστή ως λιποτοξικότητα. (55) Συνοψίζοντας, διατροφή υψηλού γλυκαιμικού δείκτη πιθανώς αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης διαβήτη σε επιρρεπή άτομα μέσω υπερβολικής διέγερσης, γλυκοτοξικότητας και λιποτοξικότητας, παράγοντες οι οποίοι ενδέχεται να συνεισφέρουν στην καταστροφή των β-κυττάρων. (55) 30

31 Εικόνα 1.3 Συνοπτική παρουσίαση των μηχανισμών μέσω των οποίων διατροφή υψηλού γλυκαιμικού δείκτη πιθανώς συνεισφέρει στην εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη τύπου ΙΙ. 1.4.Άλλοι παράγοντες κίνδυνου για σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες κίνδυνου Φυλή Η επίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ διαφέρει σημαντικά μεταξύ πληθυσμών διαφορετικής φυλής, οι οποίοι ζουν σε παρόμοιο περιβάλλον. Παρόλο που οι διαφορές οφείλονται εν μέρει σε περιβαλλοντικούς παράγοντες, η παρατήρηση αυτή αποτελεί ένδειξη ότι κληρονομικοί παράγοντες που σχετίζονται με την εθνικότητα έχουν επίσης κάποιο ρόλο. Για παράδειγμα άτομα Ινδικής καταγωγής που ζουν στο Ηνωμένο Βασίλειο, τα νησιά Φίτζι, την Νότια Αφρική και την Καραϊβική παρουσιάζουν υψηλότερη επίπτωση διαβήτη σε σύγκριση με τους ντόπιους πληθυσμούς. Επίσης στη Χαβάη και την Νέα Ζηλανδία οι αυτόχθονες πληθυσμοί (που είναι και οι δύο πολυνησιακής προέλευσης) παρουσιάζουν σημαντικά υψηλότερη επίπτωση διαβήτη σε σχέση με άτομα διαφορετικής εθνικής προέλευσης. (21) Γενετικοί παράγοντες Μελέτες σε διδύμους έχουν δείξει ότι οι γενετικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση του σακχαρώδη διαβήτη. Πράγματι φαίνεται ότι είναι συχνότερο και τα 31

32 δύο άτομα να πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη σε ομοζυγωτικούς διδύμους σε σύγκριση με ετερόζυγους διδύμους. Ωστόσο, το γεγονός ότι η ασθένεια δεν εμφανίζεται απαραίτητα και στους δύο ομοζυγωτικούς διδύμους επιβεβαιώνει την σημασία που έχουν οι περιβαλλοντική παράγοντες στην εκδήλωση της νόσου. Επιπλέον, στοιχεία που επιβεβαιώνουν την σημασία των γενετικών παραγόντων στην εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ προέρχονται από μελέτες πληθυσμών με μεικτή εθνική προέλευση. Οι διαφορές στον επιπολασμό του σακχαρώδη διαβήτη μεταξύ ατόμων από γονείς διαφορετικής εθνικής προέλευσης με σημαντικές διαφορές στον επιπολασμό της νόσου υποστηρίζουν την υπόθεση της επίδρασης γενετικών παραγόντων. Ένα τέτοιο παράδειγμα προέρχεται από τους Nauruans και Pima. Στους πληθυσμούς αυτούς άτομα που προέρχονται αποκλειστικά από τη φυλή αυτή εμφανίζουν σημαντικά υψηλότερο ποσοστό σακχαρώδους διαβήτη, σε σχέση με άτομα μεικτής εθνικής προέλευσης. Υπάρχει έντονη ερευνητική δραστηριότητα γύρω από τον προσδιορισμό συγκεκριμένων γονιδίων που σχετίζονται με την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη, αλλά προς το παρόν δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί η σχετική συμμετοχή γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. (21) Ηλικία Η επίπτωση του διαβήτη τύπου ΙΙ αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας. Ωστόσο ο τρόπος αύξησης είναι διαφορετικός σε διαφορετικούς πληθυσμούς. Σε πληθυσμούς με υψηλή επίπτωση σακχαρώδη διαβήτη, αυτή αυξάνει αισθητά σε νεαρούς ενήλικες (ηλικίας 20-35), ενώ άλλες φορές αυξάνει αισθητά σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας ( ετών). Στους περισσότερους πληθυσμούς παρατηρείται μείωση της επίπτωσης σε ηλικιωμένα άτομα (άνω των 75), λόγω υψηλότερης θνησιμότητας των ατόμων που πάσχουν από διαβήτη. Γενικά, ο σακχαρώδης διαβήτης τείνει να εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα μέσης και προχωρημένης ηλικίας σε σχετικά εύπορες κοινωνίες, ενώ αντίθετα, σε λιγότερο αναπτυγμένες χώρες, εμφανίζονται κυρίως σε νεαρούς ενήλικες και άτομα μέσης ηλικίας. Σε άτομα της λευκής φυλής, στην Ευρώπη και τις Ηνωμένες πολιτείες, η επίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη φαίνεται ότι αυξάνεται με την ηλικία, τουλάχιστον μέχρι την αρχή της έβδομης δεκαετίας. Παρόλο, που ο Σακχαρώδης διαβήτης θεωρούταν παραδοσιακά ασθένεια των ενηλίκων, τα τελευταία χρόνια υπάρχουν πολλές αναφορές εμφάνισης σε παιδιά και εφήβους. (21) 32

33 Φύλο Η επίπτωση και ο επιπολασμός του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ διαφέρουν σε κάποιο βαθμό μεταξύ των φύλλων, αλλά οι διαφορές που παρατηρούνται είναι σχετικά μικρές και φαίνεται ότι εξηγούνται από τις διαφορές που παρατηρούνται σε άλλους παράγοντες κίνδυνου, όπως η παχυσαρκία και η φυσική δραστηριότητα. (21) Τροποποιήσιμοι παράγοντες κίνδυνου Παχυσαρκία Η παχυσαρκία είναι ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες κίνδυνου για την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη. Η παχυσαρκία συχνά συνυπάρχει με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ και πολλές προοπτικές μελέτες αναφέρουν ότι προβλέπει ισχυρά την εκδήλωση της νόσου. Η αύξηση της παχυσαρκίας τις τελευταίες δεκαετίες συνοδεύεται από αύξηση του επιπολασμού του διαβήτη τύπου ΙΙ και δεδομένου ότι οι δύο αυτές καταστάσεις συνδέονται ισχυρά είναι πολύ πιθανό ότι η ραγδαία αύξηση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, η οποία παρατηρείται σε πολλούς πληθυσμούς, να σχετίζεται με την αύξηση της παχυσαρκίας. Σε μη παχύσαρκα άτομα η επίπτωση του διαβήτη τύπου ΙΙ είναι χαμηλή, ακόμα και σε πληθυσμούς όπου ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου είναι ιδιαίτερα υψηλός, όπως οι Ινδιάνοι Pima. Αρκετές μελέτες προτείνουν ότι ο λόγος περιφέρεια/ισχίο είναι πιθανώς καλύτερος τρόπος εκτίμησης του κίνδυνου εμφάνισης διαβήτη σε σύγκριση με το ΔΜΣ (Δείκτη Μάζας Σώματος). Η παρατήρηση αυτή υποδεικνύει ότι η κατανομή του σωματικού λίπους επηρεάζει τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη, αφού ο λόγος περιφέρεια/ισχίο αντικατοπτρίζει κεντρικού τύπου παχυσαρκία. (21) Έλλειψη Φυσικής Δραστηριότητας Η σημασία της έλλειψης φυσικής δραστηριότητας ως παράγοντα κίνδυνου για εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη αναφέρεται σε πλήθος μελετών. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η παρατήρηση ότι ακόμα και για άτομα με παρόμοιο βαθμό παχυσαρκίας, τα άτομα με υψηλότερα επίπεδα φυσικής δραστηριότητας παρουσιάζουν χαμηλότερη επίπτωση της νόσου. Η αρνητική επίδραση της έλλειψης φυσικής δραστηριότητας είναι εντονότερη για τα άτομα που έχουν και άλλους παράγοντες κίνδυνου, όπως υψηλός δείκτης μάζας σώματος, υπέρταση ή γονείς που πάσχουν από διαβήτη. Οι οδηγίες για την πρόληψη του σακχαρώδη 33

34 διαβήτη, αυτή τη στιγμή, περιλαμβάνουν μέτρια φυσική δραστηριότητα πέντε φορές την εβδομάδα. (21) Διαβήτης Κύησης Ο διαβήτης κύησης (διαβήτης για τον οποίο γίνεται διάγνωση πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης) εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες υψηλού κίνδυνου εμφάνισης διαβήτη. Σε μερικές περιπτώσεις πρόκειται για προϋπάρχουσα κατάσταση, η οποία δεν είχε διαγνωστεί, ενώ άλλες φορές αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και μετά το τέλος της κύησης τα επίπεδα γλυκόζης επιστρέφουν σε φυσιολογικές τιμές. Ωστόσο ο κίνδυνος εμφάνισης διαβήτη στη συνέχεια είναι αυξημένος. (21) Ενδομήτριο περιβάλλον Το ενδομήτριο περιβάλλον επηρεάζει τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη. Παιδιά που προέρχονται από εγκυμοσύνη με διαβήτη εμφανίζουν συχνά υψηλό βάρος και γενικότερα μεγάλο μέγεθος στη γέννα, τείνουν να εμφανίζουν παχυσαρκία σε παιδική ηλικία και έχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη τύπου ΙΙ σε νεαρή ηλικία. Επίσης εμφανίζουν χαμηλότερη έκκριση ινσουλίνης σε σύγκριση με άτομα παρόμοιας ηλικίας τα οποία προέρχονται από εγκυμοσύνη χωρίς παρουσία διαβήτη. Το ενδομήτριο περιβάλλον φαίνεται να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο σε αυτή την εξέλιξη, αφού αναφέρεται ότι παιδιά που έχουν γεννηθεί μετά την εκδήλωση διαβήτη από τη μητέρα έχουν τριπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη σε σύγκριση με παιδιά από διαβητικές μητέρες οι οποίες εμφάνισαν την νόσο μετά το πέρας της εγκυμοσύνης. Πολλές μελέτες αναφέρουν ότι το χαμηλό βάρος στη γέννηση σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη στη μετέπειτα ζωή. Επιπλέον, ο αυξημένος επιπολασμός του διαβήτη τύπου ΙΙ παρατηρείται σε άτομα με χαμηλό βάρος γέννησης τα οποία ήταν παχύσαρκα ως ενήλικες. (21) Άλλοι πιθανοί παράγοντες κίνδυνου Θηλασμός Ο θηλασμός ενδέχεται να παίζει προστατευτικό ρόλο ενάντια στην εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη, ωστόσο η έρευνα σε αυτό τον τομέα έχει μέχρι τώρα λίγα αποτελέσματα, τα οποία αφορούν κυρίως μελέτες στους ινδιάνους Pima. Στον πληθυσμό αυτό οι Bennett et al. παρατήρησαν ότι ο επιπολασμός του σακχαρώδη διαβήτη ήταν 50% 34

35 χαμηλότερος για τα άτομα τα οποία είχαν τραφεί με αποκλειστικό θηλασμό τους δύο πρώτους μήνες. Ωστόσο ο προστατευτικός μηχανισμός δεν είναι γνωστός και χρειάζονται επιπλέον στοιχεία για επιβεβαίωση αυτής της υπόθεσης. (21) Κάπνισμα Μετα-ανάλυση, η οποία εξέτασε δεδομένα από 25 μελέτες κοορτής, οι οποίες είχαν συνολικά 1,2 εκατομμύρια εθελοντές, αναφέρει ότι το ενεργητικό κάπνισμα σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη. Ο κίνδυνος, μάλιστα ήταν μεγαλύτερος για άτομα τα οποία κάπνιζαν πάνω από 20 τσιγάρα την ημέρα σε σύγκριση με άτομα που κάπνιζαν λιγότερο. Ωστόσο δεν είναι γνωστό αν η σχέση είναι αιτιολογική. (58) 1.5 Η Φλεγμονή ως παράγοντας κίνδυνου για ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτης Φλεγμονή Η φλεγμονή αποτελεί φυσιολογική αντίδραση του οργανισμού παρουσία τραύματος ή λοίμωξης. Οι μηχανισμοί της φλεγμονής έχουν ως σκοπό την καταστροφή ή απενεργοποίηση των ξένων εισβολέων και την εγκατάσταση της επιδιόρθωσης της ιστικής βλάβης. Η έναρξη της φλεγμονώδους απάντησης αποτελείται από τη σύνθεση και έκκριση προ-φλεγμονωδών κυτταροκινών ως απόκριση στο φλεγμονώδες ερέθισμα. Η αυξημένη παραγωγή κυτταροκινών και η επακόλουθη αύξηση ελευθέρων ριζών οξυγόνου και αζώτου είναι γνωστοί μηχανισμοί της φλεγμονής. Η διαδικασία αυτή βρίσκεται υπό τον έλεγχο μηχανισμού αρνητικής ανατροφοδότησης και επομένως ακολουθείται από έκκριση αντιφλεγμονωδών κυτταροκινών (όπως IL-4, ΙL-10 και ο αυξητικός παράγοντας των όγκων TGFβ), οι οποίες καταστέλλουν την παραγωγή των προφλεγμονωδών κυτταροκινών IL-1β και TNFα.. Επίσης, ενεργοποιείται το σύστημα αντιοξειδωτικής άμυνας του κυττάρου με σκοπό να περιορίσει την εξέλιξη χρόνιας φλεγμονής. Η πρόσδεση των προφλεγμονωδών κυτταροκινών στους υποδοχείς τους ενεργοποιεί τις MAP (Mitogen-Activated Protein) κινάσες, οι οποίες με τη σειρά τους οδηγούν στην ενεργοποίηση δύο μεταγραφικών παραγόντων, του NFκB (nuclear factor kappa B) και του AP-1 (activating protein-1).αυτοί οι 35

36 μεταγραφικοί παράγοντες ενεργοποιούν την έκφραση διαφόρων γονιδίων, τα οποία σχετίζονται με την παραγωγή κυτταροκινών, χυμοκινών, μορίων πρόσδεσης και ένζυμων όπως η NO συνθάση και η κυκλοοξυγονάση-2. (59) Συστηματική Φλεγμονή Ο όρος συστηματική φλεγμονή, περιγράφει την κατάσταση στην οποία εμφανίζεται μια μικρή αλλά μόνιμη ενεργοποίηση των φλεγμονωδών μηχανισμών, η οποία παρόλο που δεν εμφανίζει κλινικά συμπτώματα, αποτελεί σημαντικό παράγοντα κίνδυνου για διάφορα χρόνια νοσήματα. Η συστηματική φλεγμονή, αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ινσουλινοαντίστασης, διαβήτη, μεταβολικού συνδρόμου, καρδιαγγειακών νοσημάτων και καρκίνου. Η συστηματική φλεγμονή, χαρακτηρίζεται από ελαφρώς αυξημένες συγκεντρώσεις πρωτεϊνών (2-3 φορές) της οξείας φάσης της φλεγμονής όπως είναι η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) και οι κυτταροκίνες όπως ο TNFα και η IL-6. Αντιθέτως, οι ίδιες πρωτεΐνες και ειδικότερα η CRP μπορούν να αυξηθούν φορές στην οξεία φλεγμονή. (60) Κύριοι παράγοντες κίνδυνου για εμφάνισης χρόνιας φλεγμονής είναι το κάπνισμα, το άγχος, η παχυσαρκία, η καθιστική ζωή και η ηλικία.η παχυσαρκία και ειδικότερα η κεντρικού τύπου παχυσαρκία είναι ένας από τους βασικούς παράγοντες κίνδυνου, καθώς το ποσοστό λίπους σχετίζεται θετικά με τη συγκέντρωση προφλεγμονωδών κυτταροκινών στο πλάσμα (IL-1β, IL-6, TNFα) και αρνητικά με την αντιφλεγμονώδη ορμόνη αδιπονεκτίνη.οι διαιτητικές συνήθειες είναι επίσης ένας από τους βασικούς παράγοντες που επηρεάζουν την συστηματική φλεγμονώδη απάντηση σε διάφορα στάδια, αν και η επίδραση που έχουν τα βιοδραστικά συστατικά των τροφίμων επηρεάζεται πιθανότατα και από γενετικούς πολυμορφισμούς. (59) Χρόνια συστηματική φλεγμονή και σακχαρώδης διαβήτης Είναι γνωστό ότι ο σακχαρώδης διαβήτης συνοδεύεται από συστηματική φλεγμονή και οι περισσότεροι δείκτες συστηματικής φλεγμονής βρίσκονται αυξημένοι σε άτομα που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη. Συγκεκριμένα οι διαβητικοί χαρακτηρίζονται από αυξημένη παρουσία πρωτεϊνών οξείας φάσης, κυτταροκινών και διαμεσολαβητών που σχετίζονται με την ενεργοποίηση του ενδοθηλίου. Η φλεγμονή φαίνεται να προηγείται του διαβήτη και να παίζει ρόλο στην εξέλιξη του για δύο βασικούς λόγους. Πρώτον, παρόμοιες τιμές των δεικτών φλεγμονής παρατηρούνται σε άτομα με IGT και άτομα με εντοπισμένο 36

37 διαβήτη τύπου ΙΙ. Δεύτερον, προοπτικές μελέτες αναφέρουν μικρές προ-φλεγμονώδης αλλαγές, όπως αυξημένος αριθμός λευκοκυττάρων και μέτρια αύξηση φλεγμονωδών μεσολαβητών, χρόνια πριν τη διάγνωση σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, όταν λίγα άτομα αναμένεται να έχουν αναπτύξει δυσανοχή στη γλυκόζη ή διαταραγμένα επίπεδα γλυκόζης νηστείας. (61) Πίνακας 1.3 Όλοι οι δείκτες που αναφέρονται παρουσιάζουν αυξημένα επίπεδα στο αίμα ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ ή/και μεταβολικό σύνδρομο, εκτός από την IL-10, η οποία παρουσιάζει μειωμένα επίπεδα. Πρωτεΐνες οξείας φάσης CRP, ηπατογλοβίνη, ινοδωγονο, αμυλοειδές ορού, α-1 όξινη γλυκοπρωτεΐνη, orosmucoid Κυτταροκίνες/Χυμοκίνες IL-6, IL-10, IL-18, IL-1+, IL-6, TNF-α, soluble IL-6 receptor, soluble TNF-α receptors 1 and 2, MIF, MCP-1, RANTES Δείκτες ενεργοποίησης κυττάρων του αίματος ή του ενδοθηλίου Soluble ICAM-1 Soluble E-selektin, van Willebrand factor, TAFI, t-pa, soluble VCAM-1, Soluble P-selectin, soluble CD40 ligand, PAI-I, αριθμός λευκοκυττάρων Η υπόθεση ότι η χρόνια φλεγμονή σχετίζεται με την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη υποστηρίζεται περαιτέρω από το γεγονός ότι ο αριθμός των γονιδίων που σχετίζονται με το ανοσοποιητικό σύστημα και περιλαμβάνουν ένα ή δύο αλληλόμορφα που συσχετίζονται με το σακχαρώδη διαβήτη αυξάνει συνεχώς. Παρόλο που τα στοιχεία αυτά προκύπτουν από μελέτες με μικρό δείγμα των οποίων τα αποτελέσματα δεν μπορούν να γενικευτούν στον πληθυσμό, αξίζει να παρατηρήσουμε ότι αλληλόμορφα σε γονίδια τα οποία κωδικοποιούν τον TNF-α, TNF-β, TNF-α receptor 80, IL-6, IL-6 receptor-α, CRP, TGF-β και τον PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1 ή αναστολέας του ενεργοποιητή πλασμινογόνου-1) αναφέρεται ότι σχετίζονται με την εμφάνιση διαβήτη ή μεταβολικού συνδρόμου. Τα 37

38 περισσότερα από τα αλληλόμορφα που αναφέρονται τροποποιούν την φλεγμονώδη απάντηση και επομένως η συσχέτιση τους με το διαβήτη αποτελεί ένδειξη ότι πράγματι η φλεγμονή διαδραματίζει αιτιολογικό ρόλο στην εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη. (61) Μηχανισμός Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως οι περιβαλλοντικοί παράγοντες φαίνεται να επηρεάζουν τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη μέσα από δύο βασικούς τρόπους. Ο ένας είναι μέσω της επίδρασης τους στον μεταβολισμό της γλυκόζης, των λιπαρών οξέων και άλλων μεταβολιτών, ο οποίος ρυθμίζεται μέσω διαφόρων ορμονών με σημαντικότερη την ινσουλίνη. Ο δεύτερος τρόπος αφορά την επίδραση στη λειτουργία των β-κυττάρων του παγκρέατος. Η επακόλουθη ινσουλινοαντίσταση και η διαταραχή στην έκκριση της ινσουλίνης προηγείται κατά πολλά χρόνια της εμφάνισης υπεργλυκαιμίας. Η θεωρεία ότι η φλεγμονή παίζει αιτιολογικό ρόλο στην εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη βασίζεται στην υπόθεση ότι οι φλεγμονώδεις διαμεσολαβητές έχουν επίδραση στην λειτουργία των β-κυττάρων και στην πρόκληση ινσουλινοαντίστασης. Η θεωρεία αυτή υποστηρίζει ακόμα ότι η φλεγμονή είναι υπεύθυνη για την επίδραση των περιβαλλοντικών παραγόντων στην ινσουλινοαντίσταση και τη λειτουργία των β-κυττάρων. Συνοψίζοντας, σύμφωνα με τη μεταβολική προσέγγιση, όσον αφορά την παθογέννεση του διαβήτη, η διαταραγμένη λειτουργία των ιστών οφείλεται άμεσα στην τοξική επίδραση των αυξημένων ελεύθερων λιπαρών οξέων, τριγλυκεριδίων και γλυκόζης, πιθανότητα μέσω αυξημένου οξειδωτικού στρες. Αντίθετα η ανοσολογική προσέγγιση υποστηρίζει ότι η παραγωγή προφλεγμονωδών διαμεσολαβητών είναι αναγκαίο βήμα για την εμφάνιση γλυκοτοξικότητας και λιποτοξικότητας και χωρίς την παρουσία φλεγμονής, τα υψηλά επίπεδα μεταβολιτών δεν θα είχαν ως αποτέλεσμα την πρόκληση διαβήτη. Συνοπτική παρουσίαση γίνεται στην Εικόνα 1.4. (61) 38

39 Μεταβολική προσέγγιση Υψηλή γλυκόζη Ελεύθερα λιπαρά οξέα Δίαιτα υψηλή σε ενέργεια Χαμηλή φυσική δραστηριότητα Γενετική προδιάθεση Ανοσολογική προσέγγιση Υψηλή γλυκόζη Ελεύθερα λιπαρά οξέα Φλεγμονή Λιποκύτταρο Ήπαρ μύες Λιποκύτταρο Ήπαρ μύες Μιτοχονδριακή λειτουργία Νευρικά κύτταρα Β-κύτταρα Αντίσταση στην ινσουλίνη Καταστροφή β κυττάρων Μιτοχονδριακή λειτουργία Νευρικά κύτταρα Β-κύτταρα Διαβήτης τύπου 2 Εικόνα1.4 Σύμφωνα με την ανοσολογική προσέγγιση η υπερβολική παρουσία μακροθρεπτικών συστατικών και των προϊόντων τους δεν θα οδηγούσε σε εμφάνιση διαβήτη χωρίς τη διαμεσολάβηση της φλεγμονώδους αντίδρασης. Απόπτωση β-κυττάρων Υπάρχουν ενδείξεις ότι η επίδραση της δίαιτας στο διαβήτη μπορεί να λάβει χώρα μέσα από ανοσολογικές αντιδράσεις. Τα μονοκύτταρα, τα ενδοθηλιακά κύτταρα και άλλοι τύποι κυττάρων απελευθερώνουν φλεγμονώδεις μεσολαβητές όπως ο PAI-1, η IL-6, ο TNFα, soluble ICAM-1(intercellular adhesion molecule-1),προσταγλαδίνες, MCP-1 (monocyte chemotactic protein-1), και η IL-1β, ως απάντηση στην αυξημένη συγκέντρωση γλυκόζης ή ελεύθερων λιπαρών οξέων. Η απάντηση αυτή μειώνεται με μηχανισμούς οι οποίοι μειώνουν την παραγωγή ή τη δράση ελεύθερων ριζών. Έχει προταθεί λοιπόν ότι η αυξημένη δραστηριότητα των μιτοχονδρίων έχει ως αποτέλεσμα αυξημένο οξειδωτικό στρες, το οποίο οδηγεί στην αυξημένη έκφραση γονιδίων τα οποία έχουν ανοσολογική δράση. Η πρόταση αυτή στηρίζεται και από δεδομένα που υποδεικνύουν συσχέτιση μεταξύ διαταραγμένης μιτοχονδριακής λειτουργίας και ινσουλινοαντίστασης ή εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη. Το μεταβολικό στρες που προκύπτει από μια δίαιτα υψηλή σε ενέργεια και επομένως αυξημένη συγκέντρωση γλυκόζης ή ελεύθερων λιπαρών οξέων θεωρείται τι παίζει σημαντικό ρόλο στην απώλεια παγκρεατικών β-κυττάρων, η οποία προκύπτει κυρίως μέσω απόπτωσης. 39

40 Το ερώτημα που προκύπτει είναι αν η απόπτωση είναι άμεσο αποτέλεσμα της αυξημένης παραγωγής ελεύθερων ριζών από τα μιτοχόνδρια ή οφείλονται σε ανοσολογικούς/φλεγμονώδεις μεσολαβητές. Υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν την υπόθεση του οξειδωτικού στρες ως αιτίου έναρξης της απόπτωσης των β-κυττάρων σε διαβητικούς ασθενείς. Επίσης η λιπιδική υπεροξείδωση έχει βρεθεί αυξημένη στις νησίδες του παγκρέατος ασθενών με διαβήτη τύπου ΙΙ. Ωστόσο τα δεδομένα είναι αντιφατικά και δεν είναι γνωστό αν in vivo έκθεση ανθρώπινων νησίδων του παγκρέατος σε υψηλή συγκέντρωση γλυκόζης οδηγεί άμεσα σε απόπτωση των β-κυττάρων. Τα διαφορετικά δεδομένα που προκύπτουν από διάφορες μελέτες, οφείλονται πιθανόν εν μέρει στις διαφορετικές μεθόδους καλλιέργειας ανθρώπινων νησιδίων. Ενδιαφέρον παρουσιάζει ότι η αυξημένη σύνθεση και παραγωγή IL-1 που προκαλείται σε αυξημένη συγκέντρωση γλυκόζης καθώς και η αύξηση απόπτωσης παγκρεατικών β-κυττάρων παρουσία υψηλής συγκέντρωσης γλυκόζης βρέθηκε ότι προλαμβάνεται με χορήγηση ανταγωνιστή της IL-1. Ακόμα, η IL-1 έχει βρεθεί ότι εκφράζεται στο πάγκρεας διαβητικών ασθενών, αλλά όχι σε υγιείς εθελοντές. Έκφραση IL-1 στις παγκρεατικές νησίδες παρατηρήθηκε και σε πειραματόζωα Psammomys obesus που λάμβαναν δίαιτα υψηλή σε ενέργεια, με αποτέλεσμα εμφάνιση υπεργλυκαιμίας.tα επίπεδα γλυκόζης επέστρεφαν σε φυσιολογικές τιμές μετά από χορήγηση ουσίας που μείωνε την έκφραση IL-1. Παρόμοια μονοπάτια φαίνεται να εξηγούν και την επίδραση των αυξημένων ελεύθερων λιπαρών οξέων στο πάγκρεας. Έκθεση σε ελεύθερα λιπαρά οξέα προκαλεί οξειδωτικό στρες που οδηγεί σε απόπτωση και η IL-1 ενεργοποιεί την λιποτοξικότητα. Οι κυτταροκίνες προκαλούν ενεργοποίηση του NFκΒ και δυσλειτουργία στο ενδοπλασματικό δίκτυο που εξαρτάται από το ΝΟ. Αντίθετα τα ελεύθερα λιπαρά οξέα προκαλούν δυσλειτουργία στο ενδοπλασματικό δίκτυο στα β-κύτταρα, ανεξάρτητα από τον NFκΒ και το ΝΟ. Συμπεραίνουμε λοιπόν ότι μεταβολικοί παράγοντες (κυρίως η γλυκόζη σε κατάσταση προδιαβήτη) έχουν πιθανώς ρόλο στην εμφάνιση δυσλειτουργίας και την απόπτωση των παγκρεατικών β-κυττάρων. Αυτό συμβαίνει μέσω του μεταβολικού στρες, το οποίο οδηγεί σε σύνθεση φλεγμονωδών μεσολαβητών, οι οποίοι έχουν ως αποτέλεσμα την έναρξη απαντήσεων μέσα στο κύτταρο, παρόμοιες με αυτές που προκύπτουν στην ανοσολογική καταστροφή των β-κυττάρων που παρατηρείται στο διαβήτη τύπου 1.(61) 40

41 Αντίσταση στην ινσουλίνη Ανοσολογικοί μεσολαβητές, όπως ο TNF-α and IL-6 μπορούν να επιδράσουν άμεσα στα μονοπάτια μετάδοσης του σήματος της ινσουλίνης και η πρόσδεση των κυτταροκινών αυτών σε υποδοχέα στα μυικά κύτταρα ή τα ηπατοκύτταρα φαίνεται ότι έχει ως αποτέλεσμα έναρξη απαντήσεων στο εσωτερικό του κυττάρου, οι οποίες μειώνουν την ικανότητα του υποδοχέα της ινσουλίνης να φωσφορυλιώνει τους ενδοκυττάριους στόχους του. Ως αποτέλεσμα, μειώνεται η κυτταρική απόκριση στην ινσουλίνη. Ανοσολογικοί μεσολαβητές επίσης επηρεάζουν άμεσα την ευαισθησία στην ινσουλίνη, καθώς επιδρούν στη ρυθμιστική λειτουργία διαφόρων κυττάρων, όπως τα νευρικά κύτταρα ή τα λιποκύτταρα. Παρόλο που ο ακριβής μηχανισμός μέσω του οποίου οι κυτταροκίνες διαταράσσουν την κυτταρική απόκριση στην ινσουλίνη δεν είναι ξεκάθαρος, στοιχεία που προκύπτουν από πειράματα in vitro, υποστηρίζουν ότι κινάσες σερίνης/θρεονίνης μπορούν να προκαλέσουν φωσφωρυλίωση τόσο του υποδοχέα της ινσουλίνης, όσο και του υποστρώματος και επομένως προλαμβάνουν την ενεργοποίηση τους, η οποία προκύπτει φυσιολογικά με φωσφορυλίωση των μορίων αυτών στη θέση της τυροσίνης. Είναι γνωστό ότι οι κυτταροκίνες έχουν την δυνατότητα να προκαλούν ενεργοποίηση μεγάλου αριθμού ενδοκυτταρικών κινασών σερίνης/θρεονίνης. Ιδιαίτερη προσοχή έχει προκαλέσει, ως πιθανός διαμεσολαβητής της πρόκλησης ινσουλινοαντίστασης το σύμπλεγμα του IKK (inhibitor κb kinase). Ο βασικός ρόλος του συμπλέγματος αυτού, είναι η ενεργοποίηση του NFκB μονοπατιού, το οποίο αποτελεί μέθοδο μετάδοσης φλεγμονωδών σημάτων που σχετίζονται με τις κυτταροκίνες. Η ενεργοποίηση των υποδοχέων της IL-1 και του TNFα ενεργοποιεί κινάσες οι οποίες ενεργοποιούν το σύμπλεγμα ΙΚΚ. Στην συνέχεια, η κύρια καταλυτική υπομονάδα του συμπλέγματος ΙΚΚ, η οποία ονομάζεται ΙΚΚ2 προκαλεί φωσφορυλίωση του αναστολέα κβ, προκαλώντας διάσπαση του μορίου αυτού και επομένως επιτρέποντας στον μεταγραφικό παράγοντα NFκΒ να μεταφερθεί στον πυρήνα και να προκαλέσει ενεργοποίηση γονιδίων που σχετίζονται με τη φλεγμονή. Ωστόσο το σύμπλεγμα ΙΚΚ ενδέχεται να είναι μια από τις πολλές κινάσες σερίνης/θρεονίνης, οι οποίες προκαλούν ινσουλινοαντίσταση. Πρόσφατα στοιχεία υποστηρίζουν ότι ο JNΚ (c-jun N-terminal kinase), κινάση που επίσης ενεργοποιείται παρουσίας του TNFα, πιθανώς εμπλέκεται στην μείωση της φυσιολογικής λειτουργίας του υποδοχέα της ινσουλίνης και του υποστρώματος του. (62) 41

42 Εικόνα1. 5 Μηχανισμός με τον οποίο ο TNF-α εμπλέκεται στη μείωση της φυσιολογικής λειτουργίας του υποδοχέα της ινσουλίνης και του υποστρώματος του Τέλος, στοιχεία που υποστηρίζουν την σχέση φλεγμονής-σακχαρώδη διαβήτη προκύπτουν και από το γεγονός ότι όλες οι παρεμβάσεις και τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται ευρέως για την αντιμετώπιση του διαβήτη τύπου ΙΙ επηρεάζουν την φλεγμονή. Χαρακτηριστικά παραδείγματα είναι ότι η μείωση του σωματικού βάρους, παρουσία ή όχι φυσικής δραστηριότητας οδηγεί σε μείωση των επιπέδων φλεγμονωδών μεσολαβητών όπως η CRP και η IL-6 στην κυκλοφορία. Θα μπορούσε κάποιος να ισχυριστεί ότι η μείωση της συστηματικής φλεγμονής με αλλαγή τρόπου ζωής είναι ένα επιφαινόμενο, ωστόσο γενετικές μελέτες υποδηλώνουν αιτιολογική σχέση. Χαρακτηριστικά αναφέρεται στην Finnish Diabetes Prevention Study ότι η αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων που περιλαμβάνουν αλλαγές του τρόπου ζωής συσχετίζεται με πολυμορφισμούς στους υποκινητές των γονιδίων που κωδικοποιούν τον TNF-α και την IL-6. Επιπλέον όλοι οι φαρμακευτικοί παράγοντες που χορηγούνται από του στόματος σε διαβητικούς τύπου ΙΙ έχουν αντιφλεγμονώδη δράση. Συγκεκριμένα, μελέτη στην οποίο έγινε χορήγηση υψηλής δόσης ασπιρίνης σε διαβητικούς τύπου ΙΙ είχε ως αποτέλεσμα μείωση των επιπέδων της CRP, καθώς και μείωση των επιπέδων γλυκόζης νηστείας και των επιπέδων τριγλυκεριδίων ορού. Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι έκχυση TNF-α μπορεί να προκαλέσει 42

43 αντίσταση στην ινσουλίνη in vivo και πειράματα σε ποντίκια έδειξαν ότι η χορήγηση αντισωμάτων έναντι του TNF-α αυξάνει τη δράση της ινσουλίνης, ωστόσο δεν βρέθηκε παρόμοιο αποτέλεσμα σε μελέτη σε ανθρώπινους εθελοντές. (61) Πίνακας 1.4 Δείκτες φλεγμονής που μειώνονται με την απώλεια βάρους ή/και τη φυσική δραστηριότητα Δείκτες φλεγμονής που μειώνονται με την απώλεια βάρους ή/και τη φυσική δραστηριότητα CRP MCP-1 TNF-α soluble TNF-α receptor 2 IL-6 IL-18 PAI-1 t-pa, soluble ICAM-1 soluble VCAM-1 P-selectin 43

44 2.Διατροφή και φλεγμονή 2.1 Ενεργειακή πρόσληψη και συστηματική φλεγμονή Ο θερμιδικός περιορισμός παραμένει ο μόνος επιβεβαιωμένος τρόπος επιμήκυνσης της ζωής και καθυστέρησης εμφάνισης ασθενειών που σχετίζονται με την ηλικία σε τρωκτικά. Η αντιφλεγμονώδης δράση του θερμιδικού περιορισμού σε μοριακό επίπεδο μέσω της μείωσης του οξειδωτικού στρες, φαίνεται ότι αποτελεί κομμάτι της εξήγησης. Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν η υιοθέτηση δίαιτας χαμηλής σε θερμίδες, ακόμα και για περιορισμένο χρονικό διάστημα έχει σαν αποτέλεσμα τη μείωση δεικτών συστηματικής φλεγμονής, όπως η IL-1, η IL-6 και ο TNFα. Ακόμα φαίνεται ότι δίαιτες αυτές της μορφής μειώνουν την έκφραση των γονιδίων των IL-1β, IL-6, ΤNFα και inos με παράλληλη αναστολή της ενεργοποίησης του NF-κΒ. Στην αναστολή της ενεργοποίηση του NF-κΒ φαίνεται ότι συνεισφέρει και η μειωμένη δραστικότητα των MAP κινασών (ΕRK, JNK, p38). Παράλληλα, η μείωση του λιπώδους ιστού, που φυσιολογικά συνοδεύει τέτοιου είδους δίαιτες, έχει επίσης ευεργετική δράση στην συστηματική φλεγμονή, αφού μείωση του λιπώδους ιστού (και ιδιαίτερα του κοιλιακού λίπους) οδηγεί σε μειωμένη έκκριση προφλεγμονωδών κυτταροκινών και αυξημένη έκκριση αδιπονεκτίνης. (63) 2.2 Λιπαρά οξέα και συστηματική φλεγμονή Ιχθυέλαια και ω-3 λιπαρά οξέα Μεγάλη επιδημιολογική μελέτη που αφορά Αμερικανικό πληθυσμό και έγινε σε τμήμα του δείγματος από τις μελέτες Nurses Health Study II and the Health Professionals Follow-up Study, από τους Pischon et al. και περιλαμβάνει 405 άνδρες και 454 γυναίκες στηρίζει την υπόθεση ότι τα ω-3 λιπαρά οξέα έχουν αντιφλεγμονώδη δράση. Συγκεκριμένα, η μελέτη καταλήγει ότι η πρόσληψη ΕΡΑ και DHA συσχετίζεται αρνητικά με την συγκέντρωση των διαλυτών υποδοχέων του TNF 1 και 2, στο πλάσμα, κάτι που αποτελεί ένδειξη χαμηλότερων επιπέδων φλεγμονής. Η συσχέτιση ήταν ισχυρότερη για τα άτομα που είχαν παράλληλα και υψηλή κατανάλωση ω-6 λιπαρών οξέων. (64) Άλλη επιδημιολογική μελέτη που περιελάμβανε 727 γυναίκες από την Nurses Health Study έδειξε ότι οι γυναίκες που είχαν υψηλότερη κατανάλωση ω-3 φάνηκε να είχαν χαμηλότερα επίπεδα CRP, IL-6, and E-σελεκτίνης. (65). Τέλος στην μελέτη ΑΤΤΙΚΗ, η οποία περιλαμβάνει δείγμα με άνδρες και γυναίκες από την περιοχή της Αττικής προκύπτει ότι άτομα με κατανάλωση 44

45 τουλάχιστον 300 γραμμαρίων ψαριού την εβδομάδα, είχαν χαμηλότερες τιμές CRP, IL-6, TNF-α, αμυλοειδές ορού και αριθμού λευκοκυττάρων σε σχέση με άτομα που δεν κατανάλωναν ψάρια. (66). Κάποιες μελέτες παρέμβασης επίσης υποστηρίζουν την αντιφλεγμονώδη δράση των ω-3 λιπαρών οξέων. Οι περισσότερες από αυτές παρουσιάζουν δεδομένα που αφορούν την αντιφλεγμονώδη δράση του α-λινολενικού οξέως (59). Ωστόσο, οι περισσότερες μελέτες στις οποίες έγινε χορήγηση ιχθυελαίου ή συμπλήρωμα με καθαρά ω-3 λιπαρά οξέα, δεν αναφέρουν επίδραση στα επίπεδα της CRP, εκτός και αν το συμπλήρωμα από ιχθυέλαιο ήταν πολύ μεγάλη δόση (14 γραμμάρια/ημέρα). (67) Καταλήγουμε λοιπόν στο συμπέρασμα ότι ενώ επιδημιολογικές μελέτες υποστηρίζουν την ύπαρξη αρνητικής συσχέτισης μεταξύ κατανάλωσης ψαριού ή ιχθυελαίου με δείκτες φλεγμονής, η σχέση αυτή δεν έχει μέχρι στιγμής επιβεβαιωθεί από κλινικές μελέτες. Αντίθετα, τα στοιχεία που προκύπτουν από την χορήγηση α-λινολενικού οξέως είναι περισσότερο πειστικά. Τα ω-3 λιπαρά οξέα και ειδικά το εικοσιπεντενοικό οξύ, ΕΡΑ και το εικοσιδύοεξενοικό οξύ, DHA φαίνεται να έχουν αντιφλεγμονώδη δράση αφού έχουν ως αποτέλεσμα τη μείωση της ποσότητας του αραχιδονικού οξέως στις κυτταρικές μεμβράνες και η αλλαγή αυτή έχει ως συνέπεια τη σύνθεση εικοσανοειδών, τα οποία έχουν μικρότερη φλεγμονώδη δράση σε σύγκριση με τα εικοσανοειδή που συντίθενται από ω-6 λιπαρά οξέα. (59, 67) Τα ω-3 λιπαρά οξέα ενδέχεται να αναστέλλουν την σύνθεση προφλεγμονωδών κυτταροκινών, όπως οtnf-alpha, η IL-1 και η IL-2 ενώ προκαλούν μείωση έκφρασης των μορίων πρόσδεσης στο ενδοθήλιο, παρόλο που μελέτες που εξετάζουν ex vivo την επίδραση της πρόσληψης ω-3 σε δείκτες φλεγμονής δεν έχουν μέχρι τώρα καταφέρει να σε δεδομένα που μπορούν να οδηγήσουν σε καταληκτικά συμπεράσματα, πιθανώς λόγο μεθοδολογικών προβλημάτων. (67) Τρανς και κορεσμένα λιπαρά οξέα Αρκετές επιδημιολογικές μελέτες και μελέτες παρέμβασης υποστηρίζουν την θεωρεία ότι διατροφή υψηλή σε τρανς και κορεσμένα λιπαρά οξέα σχετίζονται με τη φλεγμονή περισσότερο από ότι χορτοφαγικές δίαιτες, οι οποίες συνήθως περιλαμβάνουν λιγότερα λιπαρά οξέα αυτών των κατηγοριών. (59). Επιδημιολογική μελέτη σε 730 γυναίκες, που προέρχονταν από το δείγμα της Nurses Health Study I, έδειξε ότι τα επίπεδα της CRP ήταν κατά 73% αυξημένα σε γυναίκες με υψηλή κατανάλωση τρανς λιπαρών οξέων σε σύγκριση 45

46 με τις γυναίκες με χαμηλή κατανάλωση ( σύγκριση μεταξύ τεταρτημορίων), ενώ αυξημένη ήταν και τα επίπεδα IL-6 και stnfr-2. Επίσης παρατηρήθηκαν υψηλότερες τιμές των δεικτών ενεργοποίησης του ενδοθηλίου στις γυναίκες με την υψηλότερη κατανάλωση. Συγκεκριμένα, βρέθηκαν υψηλότερα επίπεδα E-σελεκτίνης, διαλυτού διακυτταρικού μορίου προσκόλλησης (soluble intercellular adhesion molecule ή sicam-1), και διαλυτού αγγειακού κυτταρικού μορίου προσκόλλησης (soluble vascular cell adhesion molecule ή svcam)-1). Στην ίδια μελέτη αναφέρεται στατιστικά σημαντική θετική συσχέτιση μεταξύ πρόσληψης τρανς λιπαρών οξέων και CRP, E-σελεκτίνης, stnfr-2,svcam-1 και sicam-1 μετά από διόρθωση για συγχυτικούς παράγοντες.(68) Μελέτη σε δείγμα από 823 γυναίκες, προερχόμενο από τις μελέτες Nurses Health Study I and II, αναφέρει θετική συσχέτιση μεταξύ πρόσληψης τρανς λιπαρών οξέων και stnf-r1 and stnf-r2 παρόλο που η σχέση φάνηκε να εξηγείται εν μέρει από το λιπιδαιμικό προφίλ. Ακόμα παρατηρήθηκε θετική συσχέτιση με την IL-6 και την CRP σε γυναίκες υψηλού δείκτη μάζας σώματος. (68) Κάποιες μελέτες παρέμβασης παρέχουν επίσης δεδομένα τα οποία υποστηρίζουν τη σχέση τρανς λιπαρών οξέων και φλεγμονής. Η μελέτη του Baer et al, η οποία περιελάμβανε παρέμβαση διάρκειας 5 εβδομάδων σε 50 άνδρες, αναφέρει αυξημένη συγκέντρωση CRP and E-σελεκτίνης μετά από κατανάλωση δίαιτας με τρανς λιπαρά οξέα σε σύγκριση με δίαιτα βασισμένη κυρίως σε υδατάνθρακες. Ακόμα η συγκέντρωση της IL-6 ήταν υψηλότερη μετά την κατανάλωση δίαιτας με ελαϊκό οξύ σε σύγκριση με τη συγκέντρωση της μετά από κατανάλωση τρανς και κορεσμένων λιπαρών οξέων.(70) Ωστόσο, σε άλλη μελέτη αναφέρεται ότι η αύξηση της CRP παρατηρείται μόνο όταν τα τρανς λιπαρά οξέα είναι μέρος μιας δίαιτας υψηλής σε λίπος σε υγιείς εθελοντές, ενώ ποσότητα τρανς λιπαρών οξέων 6% σε δίαιτα 30% της ενέργειας από λίπος, δεν φάνηκε να έχει επίδραση στην CRP σε άτομα με μέτρια υπερχοληστερολαιμία, αν και τα επίπεδα TNF και IL-6 παρουσίασαν αύξηση. (71) Αντίθετα με τα ω-3 λιπαρά οξέα, τα τρανς λιπαρά οξέα ενισχύουν το φαινόμενο της συστηματικής φλεγμονής. Τα τρανς λιπαρά οξέα ενσωματώνονται στις μεμβράνες των ενδοθηλιακών κυττάρων και λευκοκυττάρων και μέσω των αλλαγών που επάγουν στη δομή και τη ρευστότητα της μεμβράνης επιδρούν σε πορείες μεταγωγής σήματος που σχετίζονται με τη φλεγμονή. Επίσης, μπορούν να μεταβάλλουν την έκφραση των γονιδίων του PPAR-γ, της και της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης προς όφελος της φλεγμονής. Τέλος, λειτουργούν ως προσδέτες για πυρηνικούς υποδοχείς (PPARs, LXR, SREBP-1) στα λιποκύτταρα και άλλους 46

47 ιστούς ρυθμίζοντας με αυτό τον τρόπο την έκφραση γονιδίων που επηρεάζουν τη φλεγμονή.(72) Κορεσμένο λίπος Τα κορεσμένα λιπαρά οξέα, πέρα από το γεγονός ότι προκαλούν συσσώρευση διακυλογλυκερόλης και κεραμιδίων φαίνεται επίσης ότι προκαλούν ενεργοποίηση γονιδίων που σχετίζονται με τη φλεγμονή, μέσω της ενεργοποίησης του NF-κB, της PKC-θ (protein kinase c-θ) και των ΜΑΡ κινασών, στον λευκό λιπώδη ιστό, τα ανοσολογικά κύτταρα και τα μυοινίδια. Επιπλέον σχετίζονται με μειωμένη ενεργοποίηση του PPAR coactivator-1 /β και μειωμένη παραγωγή αδιπονεκτίνης. Τέλος τα κορεσμένα λιπαρά οξέα προκαλούν recruitment of immune cells, όπως μακροφάγα, ουδετερόφιλα και, δενδριτικά κύτταρα στο λευκό λιπώδη ιστό, καθώς και το μυϊκό ιστό.(73). Στην μελέτη NHANES 99-00, η οποία περιλαμβάνει εθελοντές αναφέρεται ότι η κατανάλωση κορεσμένου λίπους εμφανίζει μέτρια θετική συσχέτιση με τα επίπεδα της CRP. (74) 2.3 Aντιοξειδωτικές βιταμίνες και συστηματική φλεγμονή Οι κυριότερες αντιοξειδωτικές βιταμίνες, είναι τα καροτενοειδή (βιταμίνη Α), το ακσορβικό οξύ (βιταμίνη C) και οι τοκοφερόλες (βιταμίνη Ε) Μελέτη με μεγάλο δείγμα, που αφορούσε υγιείς νεαρούς ενήλικες στις ΗΠΑ, αναφέρει συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων βιταμίνης C και β-καροτένιου στο πλάσμα με τη CRP. (75). Η παρατήρηση των Brighenti et al. ότι η ολική αντιοξειδωτική ικανότητα της δίαιτας παρουσιάζει αρνητική συσχέτιση με CRP (υψηλής ευαισθησίας, στηρίζει την θεωρεία ότι τρόφιμα πλούσια σε αντιοξειδωτικά δρουν προστατευτικά ενάντια στη φλεγμονή. (76) Πρόσφατη επιδημιολογική μελέτη σε εφήβους ηλικίας ετών επίσης αναφέρει αρνητική συσχέτιση μεταξύ CRP και πρόσληψης βιταμίνης C και β-καροτένιου. Στην ίδια μελέτη αναφέρεται αρνητική συσχέτιση μεταξύ της IL-6 και της πρόσληψης οσπρίων, λαχανικών, β-καροτένιου και βιταμίνης C. Τέλος, αρνητική συσχέτιση βρέθηκε και μεταξύ TNF-α και β-καροτένιου και λουτεολίνης.(77) Μελέτη που έγινε σε δείγμα 4,557 μη καπνιστών, ηλικίας αναφέρει ότι η συγκέντρωση πέντε καροτενοειδών (α-καροτένιο, β-καροτένιο, β-κρυπτοξανθίνη, λυκοπένειο και λουτεΐνη ) ήταν μικρότερη για τα άτομα με αυξημένη with CRP (συγκέντρωση CRP υψηλότερη από 0.88 mg/dl). (78) Ο βασικός μηχανισμός μέσω του οποίου οι αντιοξειδωτικές βιταμίνες παρουσιάζουν αντιφλεγμονώδη δράση είναι η ικανότητα τους να δεσμεύουν ελεύθερες ρίζες 47

48 οξυγόνου και αζώτου και επομένως να μειώνουν το οξειδωτικό στρες. Ως οξειδωτικό στρες ορίζεται ως η κατάσταση που χαρακτηρίζεται από συσσώρευση μη ενζυματικής βλάβης σε μόρια, η οποία αποτελεί φυσιολογική λειτουργία του κυττάρου ή το οργανισμού (79) Συγκεκριμένα για τη βιταμίνη Ε, υπάρχουν αναφορές από in vitro μελέτες ότι υπάρχουν διάφοροι μηχανισμοί μέσω των οποίων ασκεί αντιφλεγμονώδη δράση. Η βιταμίνη Ε και ειδικότερα η α-τοκοφερόλη φαίνεται ότι προκαλεί αναστολή της πρωτεϊνικής κινάσης C (PKC), είτε μέσω αναστολής της φωσφορυλίωσης του ενζύμου, είτε μέσω ενεργοποίησης της αποφωσφορυλίωσης του από την πρωτεϊνική φωσφατάση ΡΡ2Α. Ως αποτέλεσμα παρατηρείται αναστολή της επαγομένης από LPS παραγωγή IL-1β από τα μονοκύτταρα, αναστολή της έκφρασης της L-σελεκτίνης και VCAM-1, την παραγωγή της MCP-1 και IL-8 από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και την ενεργοποίηση της NADPH οξειδάσης. 2.4 Φαινολικές ενώσεις και συστηματική φλεγμονή Χημικά ως πολυφαινολικές ενώσεις χαρακτηρίζονται οι ενώσεις με ένα τουλάχιστον βενζολικό δακτύλιο που περιέχει ομάδες υδροξυλίου. Κάποιες από αυτές θεωρούνται ως πιθανή εξήγηση για την θετική επίπτωση που φαίνεται να έχουν τα φρούτα και τα λαχανικά. Επιπλέον πολυφαινόλες περιέχουν το κρασί, το τσάι, ο καφές και το κακάο. Εκτός από την αντιοξειδωτική τους δράση, οι πολυφαινόλες φαίνεται ότι τροποποιούν φυσιολογικές και παθολογικές καταστάσεις, ανεξάρτητα από αντιοξειδωτικούς μηχανισμούς. Υπάρχουν τέσσερις βασικοί τύποι: φλαβονοειδή, στιλβένια, λιγνάνια και φαινολικά οξέα. (80) Η αντιφλεγμονώδης δράση που εμφανίζουν οι πολυφαινόλες έχει πολλούς διαφορετικούς στόχους, οι οποίοι μπορούν να ταξινομηθούν σε 2 βασικές κατηγορίες: α) στόχοι που σχετίζονται με τα μονοπάτια που εξαρτώνται από το αραχιδονικό οξύ β) επίδραση στην παραγωγή κυτταροκινών από τα βοηθητικά Τ ανθρώπινα λεμφοκύτταρα. Όσον αφορά την κατηγορία που περιλαμβάνει μονοπάτια που εξαρτώνται από το αραχιδονικό οξύ, οι πολυφαινόλες δρουν εν μέρει ως αντιοξειδωτικά αλλά και μέσω ρύθμισης της έκφρασης γονιδίων. Σε αυτά τα πλαίσια αναφέρεται αναστολή της κυκλοοξυγονάσης, αναστολή της λιποξυγονάσης και αναστολή της φωσφολιπάσης A2. Οι δράσεις αυτές έχουν σαν αποτέλεσμα την εξασθένηση των μηχανισμών μεταγωγής σήματος που οδηγούν σε σύνθεση προ-φλεγμονωδών μορίων και μορίων προσκόλλησης από τα μονοκύτταρα σε απόκριση διαφόρων φλεγμονωδών ερεθισμάτων. 48

49 H ρεσβερατρόλη, μια από τις βασικές πολυφαινόλες που περιέχονται στα σταφύλια και κατ επέκταση στο κρασί σχετίζεται με μειωμένη ενεργοποίηση του NF-kB.Η ίδια ερευνητική ομάδα αναφέρει μείωση της παραγωγής ΝΟ με προσθήκη ρεβεστρατόλης στα κύτταρα. Η παρατήρηση αυτή συμφωνεί με την μειωμένη έκφραση του mrna της inos η οποία παρατηρήθηκε από τους Kang et al. (80) Επίσης ισχυρή αντιφλεγμονώδη δράση αναφέρεται ότι έχουν οι φλαβονόλες, φαινολικές ενώσεις οι οποίες περιέχονται σε προϊόντα του κακάο. Η κατανάλωση ροφήματος κακάο έχει άμεση επίδραση στη διαθεσιμότητα του ΝΟ και στη σωστή λειτουργία του ενδοθηλίου (81). Ακόμα μελέτη παρέμβασης αναφέρει ότι η κατανάλωση σοκολάτας υψηλής σε προκυανιδίνες είχε ως αποτέλεσμα μείωση στα λευκοτριενίων και αύξηση της προστακυκλίνης. Πράγματι δεδομένα από in vitro μελέτες υποστηρίζουν ότι συστατικά τα οποία περιέχονται στη σοκολάτα αναστέλλουν μονοπάτια στα οποία συμμετέχει η λιποξυγονάση τα οποία οδηγούν σε σύνθεση προφλεγμονωδών λευκοτριενίων. Επιπλέον οι πολυφαινόλες του κακάο φαίνεται ότι μειώνουν τη συστηματική φλεγμονή μέσω διαφόρων μηχανισμών οι οποίοι περιλαμβάνουν: αναστολή ενεργοποίησης προφλεγμονωδών μεσολαβητών i. Τέλος αναφέρεται ότι οι άλλες προκυανιδίνες που περιέχονται στη σοκολάτα μπορούν ακόμα να μειώσουν τη φλεγμονώδη επίδραση διαφόρων κυτταροκινών όπως η IL-5, ο TNF-α και οtgf-β. (82) Ακόμα αντιφλεγμονώδη δράση παρουσιάζουν οι φαινολικές ενώσεις του ελαιολάδου, οι οποίες ενσωματώνονται στην LDL εμποδίζοντας την οξείδωση της και συνεπώς την ικανότητα της να ενεργοποιεί την έκκριση προφλεγμονωδών κυτταροκινών. Επίσης, μειώνουν την παραγωγή εικοσανοειδών, αυξάνουν τη σύνθεση ΝΟ μέσω επαγωγής της inos, την έκφραση μορίων προσκόλλησης (VCAM-1, ICAM-1, E- σελεκτίνη) μέσω αναστολής των μεταγραφικών παραγόντων NF-κΒ και AP-1. (83). 2.5 Ελαιόλαδο και ξηροί καρποί Υπάρχουν κάποια στοιχεία που υποστηρίζουν προστατευτική δράση των ξηρών καρπών ενάντια στη φλεγμονή. Στη μελέτη MESA αναφέρεται ότι συχνή κατανάλωση ξηρών καρπών και σπόρων εμφάνισε αρνητική συσχέτιση με CRP, IL-6 και ινωδογόνο. Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι τα άτομα με την υψηλότερη κατανάλωση παρθένου ελαιόλαδου και ξηρών καρπών εμφάνιζαν τις χαμηλότερες συγκεντρώσεις CRP και IL-6. Στην ίδια μελέτη αναφέρεται ότι τα άτομα με την υψηλότερη κατανάλωση ξηρών καρπών είχαν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερες τιμές ICAM-1, ενώ τα άτομα με την υψηλότερη κατανάλωση ελαιολάδου είχαν χαμηλότερες τιμές VCAM-1. Επίσης βελτίωση στους δείκτες φλεγμονής 49

50 και τους δείκτες ενδοθηλιακής λειτουργίας αναφέρεται και από δύο μελέτες παρέμβασης, οι οποίες εξέτασαν τόσο την οξεία όσο και τη χρόνια επίδραση της κατανάλωσης ξηρών καρπών.(84) Το παρθένο ελαιόλαδο είναι πλούσιο σε μονοακόρεστα λιπαρά οξέα και διατηρεί τα λιπόφιλα συστατικά που περιέχονται στον καρπό της ελιάς, όπως φαινολικές ενώσεις, οι οποίες έχουν ισχυρές αντιοξειδωτικές και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες. (59). Η χορήγηση ελαιόλαδου με υψηλή περιεκτικότητα σε φαινόλες, έχει φανεί ότι έχει προστατευτική δράση ενάντια στη φλεγμονή, σε πειραματικά μοντέλα σε ζώα. (85). Επιπλέον φαινολικές ενώσεις που προέρχονται από έξτρα παρθένο ελαιόλαδο φαίνεται ότι μειώνουν την παραγωγή φλεγμονωδών μεσολαβητών σε καλλιέργειες ανθρώπινου ολικού αίματος καθώς και ότι αναστέλλουν την έκφραση μορίων προσκόλλησης του ενδοθηλίου in vitro. (59) Οι ξηροί καρποί είναι πλούσιοι σε ακόρεστα λιπαρά οξέα και παρέχουν ακόμα βιοδραστικά συστατικά, τα οποία έχουν πιθανώς προστατευτική δράση όσον αφορά την εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου και καρδιαγγειακής νόσου. Οι ξηροί καρποί είναι πλούσιοι σε διαιτητικές ίνες, φαινόλες και άλλες αντιφλεγμονώδεις και αντιοξειδωτικές ουσίες, καθώς και μαγνήσιο και L-αργινίνης (59) Ιδιαίτερα υψηλή συγκέντρωση οξειδωτικών φαίνεται ότι έχουν τα καρύδια, αρκετά υψηλή περιεκτικότητα έχουν και οι ηλιόσποροι, ενώ τα αμύγδαλα, τα φουντούκια και τα κάσιους έχουν χαμηλή περιεκτικότητα αντιοξειδωτικών. (79) Τα καρύδια διαφέρουν από τους υπόλοιπους ξηρούς καρπούς ως προς το γεγονός ότι έχουν υψηλή περιεκτικότητα α-λινολενικού οξέως, το οποίο όπως αναφέρθηκε προηγμένως έχει αντιφλεγμονώδη δράση. (59) 2.6 Φρούτα και Λαχανικά Υπάρχουν κάποια στοιχεία που υποστηρίζουν ότι η κατανάλωση φρούτων και λαχανικών σχετίζεται αρνητικά με τη συστηματική φλεγμονή. Η Massachusetts Hispanic Elders Study, επιδημιολογική μελέτη η οποία αφορά κυρίως άτομα ισπανικής καταγωγής, αναφέρει ότι υψηλότερη συχνότητα κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών φάνηκε να συσχετίζεται με χαμηλότερη συγκέντρωση ομοκυστείνης και CRP. Με κάθε επιπλέον μερίδα φρούτων ή λαχανικών ο κίνδυνος εμφάνισης υψηλής CRP και υψηλής ομοκυστείνης αναφέρεται ότι μειώνεται κατά 21% και 17% αντιστοίχως. Ως υψηλή τιμές ορίστηκε: CRP> 10 mg/l και ομοκυστείνη >10.4 µmol/l για τις γυναίκες και ομοκυστείνη >11.4 µmol/l για τους άνδρες. (86)Ένα σημαντικό μεθοδολογικό πρόβλημα που παρουσιάζεται στην έρευνα 50

51 αυτή, είναι ότι δεν χρησιμοποιήθηκε μέθοδος ανάλυσης της CRP με υψηλή ευαισθησία και επομένως δεν μπορούμε να καταλήξουμε σε συμπεράσματα για τιμές της CRP οι οποίες σχετίζονται με συστηματική φλεγμονή (συνήθως, CRP> 3 mg/l ). Πρόσφατη επιδημιολογική μελέτη σε εφήβους ηλικίας ετών επίσης αναφέρει αρνητική συσχέτιση μεταξύ CRP και πρόσληψης φρούτων. Στην ίδια μελέτη αναφέρεται αρνητική συσχέτιση μεταξύ της ιντερλευκίνης-6 και της πρόσληψης οσπρίων και λαχανικών.(77) Τυχαιοποιημένη μελέτη παρέμβασης διάρκειας 4 εβδομάδων σε μη καπνιστές άνδρες έδειξε ότι στην ομάδα που κατανάλωνε 8 μερίδες / ημέρα φρούτων και λαχανικών πλούσιων σε καροτενοειδή παρατηρήθηκε σημαντικά μεγαλύτερη μείωση των επιπέδων της CRP σε σχέση με την ομάδα η οποία είχε χαμηλή κατανάλωση (2 μερίδες/ημέρα). (67).Ωστόσο άλλη μελέτη παρέμβασης διάρκειας 6 εβδομάδων απέτυχε να αναφέρει συσχέτιση μεταξύ διατροφής πλούσιας ή φτωχής σε λαχανικά, μήλα και μούρα με τη συγκέντρωση CRP. Αναφέρεται ακόμα ότι παρέμβαση στην οποία χορηγήθηκε για 14 μέρες 500 ml/day χυμός πορτοκάλι είχε ως αποτέλεσμα μείωση των επιπέδων CRP κατά 40% για τους άνδρες και 56% για τις γυναίκες.(67) Τέλος η προσθήκη αντιοξειδωτικών συμπληρωμάτων ή λαχανικών στη διατροφή έχει φανεί ότι μπορεί να αναστρέψει την αύξηση των μορίων πρόσδεσης στην κυκλοφορία sicam-1 and svcam-1, των προφλεγμονωδών κυτταροκινών (IL-6 και TNFα) καθώς και την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία που προκαλεί η κατανάλωση ενός γεύματος πλούσιου σε κορεσμένο λίπος. (67). Τα φρούτα και τα λαχανικά είναι πλούσια σε αντιοξειδωτικά και φυτοχημικές ενώσεις με αντιφλεγμονώδη δράση και αρκετές μελέτες υποστηρίζουν ότι σχετίζονται με μείωση της συστηματικής φλεγμονής. Η αντιοξειδωτική δράση των τροφίμων αυτών ποικίλει σημαντικά, για παράδειγμα αναφέρεται ότι λαχανικά όπως το σπανάκι, τα λαχανάκια Βρυξελλών, το κόκκινο λάχανο και οι πιπεριές τσίλι κυμαίνεται από 0,98 με 2,65 mmol/100g, ενώ άλλα λαχανικά όπως το κολοκύθι, το αγγούρι, το κουνουπίδι και η κολοκύθα έχουν πολύ χαμηλότερη συνολική αντιοξειδωτική ικανότητα, η οποία κυμαίνεται στα επίπεδα μεταξύ 0.02 και 0.10 mmol/100 g. Μεγάλες διαφορές στην αντιοξειδωτική ικανότητα παρατηρούνται και στην κατηγορία των φρούτων, έτσι για παράδειγμα το ρόδι, τα σταφύλια, τα ακτινίδια, τα δαμάσκηνα και τα φρούτα που ανήκουν στην οικογένεια των κίτρων αναφέρεται ότι έχουν υψηλή αντιοξειδωτική ικανότητα, ενώ το πεπόνι έχει χαμηλή αντιοξειδωτική ικανότητα. (79) 2.7 Αλκοόλ 51

52 Συγχρονική πολυκεντρική μελέτη, από τη Γερμανία, Σκωτία και Γαλλία που περιλάμβανε 2275 άνδρες και 2186 γυναίκες ηλικίας ετών, αναφέρει ότι κατανάλωση αλκοόλ μέχρι 40 γραμμάρια ημερησίως φάνηκε να συσχετίζεται με χαμηλότερη συγκέντρωση CRP, ινωδογόνου, και αριθμού λευκοκυττάρων σε σύγκριση με άτομα που δεν κατανάλωναν καθόλου αλκοόλ ή με άτομα που κατανάλωναν μεγάλες ποσότητες, μετά από διόρθωση για συγχυτικούς παράγοντες (87) Άλλη μεγάλη μελέτη (1732 άνδρες και 1101 γυναίκες) επίσης αναφέρει αρνητική συσχέτιση μεταξύ μέτριας κατανάλωσης αλκοόλ και CRP, η οποία φαίνεται ότι είναι ανεξάρτητη από την επίδραση του αλκοόλ στο λιπιδαιμικό προφίλ, κάτι που αποτελεί ένδειξη ότι η επίδραση του αλκοόλ στην θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα πιθανώς οφείλεται εν μέρει σε αντιφλεγμονώδη δράση. (88) Μελέτη που αφορά πολύ μεγάλο δείγμα Αμερικανικού πληθυσμού ( 11,572 άτομα άνω των 17 ετών) αναφέρει ότι ο σχετικός κίνδυνος για εμφάνιση αυξημένης CRP >0.30 mg/d ήταν μεγαλύτερος για τα άτομα που δεν κατανάλωναν καθόλου αλκοόλ (89) Τέλος, μελέτη στην οποία αφορά κομμάτι του δείγματος από την Women s Health Study (11815 γυναίκες ηλικίας 39 με 89 ετών) επίσης αναφέρει αρνητική συσχέτιση μεταξύ κατανάλωσης αλκοόλ και CRP, ανεξάρτητα από τον τύπο ποτού. (90) Στοιχεία που προκύπτουν από επιδημιολογικές και πειραματικές μελέτες στηρίζουν την υπόθεση ότι η κατανάλωση κόκκινου κρασιού έχει θετική επίδραση στην υγεία και την πρόληψη εμφάνισης ασθενειών, πιθανώς λόγω της περιεκτικότητας του σε ρεβεστρατόλη ή άλλες πολυφαινόλες και φλαβονοειδή και μέσω της αντιφλεγμονώδους δράσης των συστατικών αυτών. Ωστόσο υπάρχουν αρκετά δεδομένα τα οποία υποστηρίζουν ότι η μέτρια κατανάλωση αλκοόλ σχετίζεται με χαμηλότερη συγκέντρωση δεικτών φλεγμονής ανεξάρτητα από τα βιοδραστικά συστατικά, τα οποία βρίσκονται στο σταφύλι και κατ επέκταση στο κρασί. (59) 2.8 Διατροφικά Πρότυπα Ο ρόλος της δίαιτας ως σύνολο στην φλεγμονή παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον και αποτελεί αντικείμενο έρευνας, η οποία προσεγγίζει το πρόβλημα με τη χρήση διατροφικών προτύπων. Σε συγχρονική μελέτη η οποία περιλάμβανε 732 γυναίκες από τη Nurses Health Study I κοορτή, μια συνετή διατροφή φάνηκε να συσχετίζεται αρνητικά με τη συγκέντρωση CRP και E-σελεκτίνης στο πλάσμα, ενώ αντίθετα διατροφή δυτικού τύπου έδειξε θετική συσχέτιση με CRP, E-σελεκτίνης, sicam-1, and svcam-1, μετά από διόρθωση για συγχυτικούς παράγοντες. Το συνετό διατροφικό σχήμα χαρακτηρίζεται από υψηλότερη 52

53 κατανάλωση φρούτων, λαχανικών, οσπρίων, ψαριών, πουλερικών και δημητριακών ολικής άλεσης. Αντίθετα η διατροφή δυτικού τύπου φάνηκε να χαρακτηρίζεται από υψηλότερη πρόσληψη κόκκινου κρέατος και επεξεργασμένων προϊόντων κρέατος, γλυκών, μη ολικής άλεσης δημητριακών και τηγανιτών πατατών.(91) Παρόμοια δεδομένα προκύπτουν και από έρευνα που έγινε σε κομμάτι του δείγματος Health Professionals Follow-up Study (446 άνδρες) όπου το συνετό διατροφικό σχήμα φάνηκε να παρουσιάζει αρνητική συσχέτιση με τα επίπεδα ομοκυστείνης και ινσουλίνης στο αίμα και θετική συσχέτιση με τα επίπεδα φυλλικού οξέως. Αντίθετα το δυτικό διατροφικό σχήμα εμφάνισε θετική συσχέτιση με την ινσουλίνη, C-πεπτίδιο, λεπτίνη και ομοκυστείνη. Το συνετό διατροφικό σχήμα περιλάμβανε υψηλότερη κατανάλωση φρούτων, λαχανικών, δημητριακών ολική άλεσης και πουλερικών, με το δυτικό σχήμα να χαρακτηρίζεται από υψηλότερη κατανάλωση κόκκινου κρέατος, γαλακτοκομικών πλήρη σε λίπος και δημητριακών μη ολικής άλεσης. (92). Επιπλέον, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη παρέμβασης σε 47 εθελοντές από τους Jenkins et al. αναφέρει μείωση της CRP κατά (28% vs. baseline) ανεξάρτητα από αλλαγές στο σωματικό βάρος, σε 47 υπερλιπιδαιμικούς ασθενείς οι οποίοι ακολουθούσαν διατροφή υψηλή σε διαλυτές διαιτητικές ίνες, αμύγδαλα, πρωτεΐνη σόγιας και φυτικές στερόλες. (93) 2.9 Μεσογειακή Δίαιτα Η παραδοσιακή Μεσογειακή δίαιτα περιλαμβάνει σύμφωνα με την Τριχοπούλου υψηλό λόγο μονοακόρεστων:κορεσμένων λιπαρών οξέων, μέτρια κατανάλωση αλκοόλ και γαλακτοκομικών προϊόντων, υψηλή κατανάλωση οσπρίων, δημητριακών, φρούτων και λαχανικών και χαμηλή κατανάλωση κρέατος και των προϊόντων του. (94). Υπάρχουν ορισμένα στοιχεία που υποστηρίζουν ότι η Μεσογειακή δίαιτα σχετίζεται με μειωμένη συστηματική φλεγμονή. Στην μελέτη Chrysohoou et al. η οποία περιλαμβάνει άνδρες και γυναίκες από τη μελέτη ΑΤΤΙΚΗ παρατηρήθηκε ότι ισχυρότερη προσκόλληση στην Μεσογειακή δίαιτα, όπως αυτή προκύπτει από το σκορ Μεσογειακής Δίαιτας, φάνηκε να συσχετίζεται με 20% χαμηλότερες τιμές CRP, 16% χαμηλότερη συγκέντρωση IL-6 και 14% χαμηλότερο αριθμό λευκοκυττάρων (σύγκριση μεταξύ ακραίων τεταρτημορίων). (95) Τέλος στην Nurses Health Study αναφέρεται ότι Mediterranean diet index score φάνηκε να συσχετίζεται αρνητικά με δείκτες φλεγμονής. Στην μελέτη αυτή η συγκέντρωση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης βρέθηκε επίσης κατά 20% χαμηλότερη στα άτομα τα οποία ακολουθούσαν δίαιτα κοντά σε μεσογειακά πρότυπα. (96) 53

54 Στοιχεία που υποστηρίζουν την υπόθεση ότι η Μεσογειακή δίαιτα έχει πιθανώς αντιφλεγμονώδη δράση προκύπτουν και από την μελέτη παρέμβασης από τους Esposito et al. Η μελέτη περιλαμβάνει σχετικά μεγάλο δείγμα (99 άνδρες και 81 γυναίκες) με μεταβολικό σύνδρομο. Στην ομάδα παρέμβασης δόθηκαν οδηγίες για κατανάλωση δίαιτας Μεσογειακού τύπου ( αύξηση κατανάλωσης δημητριακών ολικής άλεσης, λαχανικών, φρούτων, ξηρών καρπών και ελαιολάδου), ενώ στην ομάδα ελέγχου δόθηκαν οδηγίες δίαιτας με περιεκτικότητα σε λίπος χαμηλότερη του 30%. Μέσα σε δύο χρόνια παρατηρήθηκε απώλεια βάρους και στις δύο ομάδες, αλλά ακόμα και λαμβάνοντας υπ όψιν την απώλεια βάρους η μείωση των δεικτών φλεγμονής ήταν μεγαλύτερη για την ομάδα παρέμβασης. Συγκεκριμένα παρατηρήθηκε μεγαλύτερη μείωση IL-6, IL-7, IL-8 και CRP. Ωστόσο μελέτη παρόμοιου σχεδιασμού σε 101 ασθενείς με γνωστή καρδιαγγειακή νόσο δεν αναφέρει επίδραση σε δείκτες φλεγμονής μετά από 1 χρόνο παρέμβασης. (67) 54

55 3.Υδατάνθρακες και φλεγμονή 3.1.Διαιτητικές Ίνες Υπάρχουν αρκετά δεδομένα τα οποία υποστηρίζουν την υπόθεση ότι οι διαιτητικές ίνες ασκούν προστατευτική δράση ενάντια στη συστηματική φλεγμονή. Μελέτη στην οποία χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα από άτομα που προήλθαν από National Health and Nutrition Examination Survey 1999 to 2000 υποστηρίζει ότι η πρόσληψη διαιτητικών ινών σχετίζεται αρνητικά με τη συγκέντρωση CRP στον ορό. Συγκεκριμένα, βρέθηκε ότι τα άτομα που βρίσκονταν στο υψηλότερο πεντοστημόριο πρόσληψης διαιτητικών ινών είχαν σχετικό κίνδυνο 0,59 σε σύγκριση με τα άτομα στο χαμηλότερο, όσον αφορά την πιθανότητα εμφάνισης αυξημένων τιμών CRP (μεγαλύτερες από 3 mg/l ).(97) Παρόμοια αποτελέσματα αναφέρονται και από τους King et al.. Στην έρευνα αυτή χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα της NHANES, για άτομα. Τα άτομα τα οποία βρίσκονταν στα δύο χαμηλότερα τεταρτημόρια κατανάλωσης διαιτητικών ινών είχαν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αυξημένων τιμών CRP σε σχέση με τα άτομα στο υψηλότερο τεταρτημόριο, ανεξάρτητα από το αν εμφάνιζαν παράλληλα διαβήτη, υπέρταση ή παχυσαρκία. Η ελάχιστη κατανάλωση διαιτητικών ινών στο υψηλότερο τεταρτημόριο ήταν 20 γρ./ ημέρα. (74). Η αρνητική συσχέτιση μεταξύ κατανάλωσης διαιτητικών ινών και δεικτών φλεγμονής παρατηρείται και σε διαβητικό πληθυσμό. Σε δείγμα από 902 γυναίκες με διαβήτη, οι γυναίκες με την υψηλότερη κατανάλωση διαιτητικών ινών από δημητριακά είχαν κατά 24% υψηλότερη αδιπονεκτίνη και σε παρόμοια μελέτη σε 780 άνδρες, η αντίστοιχη διαφορά ήταν 19%. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι υπήρχε αθροιστική δράση των διαιτητικών ινών που προέρχονταν από δημητριακά με το γλυκαιμικό φορτίο στα επίπεδα αδιπονεκτίνης. Η παρατηρούμενη διαφορά στα επίπεδα αδιπονεκτίνης στο αίμα ήταν 3.7 µg/ml. για τις ακραίες ομάδες (υψηλή πρόσληψη διαιτητικών ινών από δημητριακά και χαμηλό γλυκαιμικό φορτίο σε σύγκριση με χαμηλή πρόσληψη διαιτητικών ινών από δημητριακά και υψηλό γλυκαιμικό φορτίο). (98) Συμπεραίνουμε λοιπόν ότι οι διαιτητικές ίνες ενδέχεται να ασκούν προστατευτικό ρόλο ενάντια στη φλεγμονή. Η παρατήρηση ότι η κατανάλωση διαιτητικών ινών βοηθά την απώλεια βάρους και η απώλεια βάρους σχετίζεται με μείωση των δεικτών φλεγμονής ενδέχεται να διαδραματίζει κάποιο ρόλο. Επιπλέον η υπογλυκαιμική δράση των διαιτητικών ινών σχετίζεται πιθανώς με την αντιφλεγμονώδη δράση τους. Αναφέρεται ακόμα ότι οι διαιτητικές ίνες μπορούν να μειώσουν την οξείδωση των λιπιδίων και ως αποτέλεσμα να 55

56 μειώσουν τη συστηματική φλεγμονή. Ενδιαφέρον παρουσιάζει ακόμα το γεγονός ότι κάποιες διαιτητικές ίνες προσκολλώνται σε συγκεκριμένους υποδοχείς κυττάρων του ανοσοποιητικού, κάτι που υποδεικνύει άμεση ανοσορυθμιστική δράση (24). 3.2 Γλυκαιμικός δείκτης/γλυκαιμικό φορτίο και συστηματική φλεγμονή Ισχυρή συσχέτιση μεταξύ επιπέδων CRP, σε μη διαβητικό πληθυσμό, με τα επίπεδα γλυκόζης μετά από 2 ώρες μετά από δοκιμασία ανοχής γλυκόζης, λαμβάνοντας συγχυτικούς παράγοντες, αναφέρεται στη μελέτη Insulin Resistance Atherosclerotic Study. (67) Ακόμα, μελέτη σε 244 υγιείς γυναίκες μέσης ηλικίας, τμήμα της Women s Health Study, αναφέρει ισχυρή θετική συσχέτιση των επιπέδων CRP υψηλής ευαισθησίας με το γλυκαιμικό φορτίο της δίαιτας, ανεξάρτητα από την παρουσία κλασσικών παραγόντων κίνδυνου για καρδιαγγειακά νοσήματα. (99) Ωστόσο μελέτη σε 548 άνδρες και γυναίκες, δεν αναφέρει συσχέτιση μεταξύ γλυκαιμικού δείκτη ή γλυκαιμικού φορτίου και CRP υψηλής ευαισθησίας, στο σύνολο του δείγματος, ενώ παρατηρήθηκε αρνητική συσχέτιση για παχύσαρκα άτομα.(100). Επιπλέον, συγχρονική μελέτη σε 780 διαβητικούς άνδρες από the Health Professionals Follow-Up Study έδειξε ότι διατροφή χαμηλή σε γλυκαιμικό φορτίο και υψηλή σε διαιτητικές ίνες είναι πιθανό να αυξάνει τα επίπεδα αδιπονεκτίνης σε διαβητικούς ασθενείς. (98) Ακόμα πειραματική μελέτη που εξέταζε την επίδραση ενός γεύματος σε 30 διαβητικούς ασθενείς και 30 υγιείς εθελοντές, αναφέρει ότι μετά από κατανάλωση γεύματος υψηλού σε διαιτητικές ίνες, παρατηρήθηκε μείωση της συγκέντρωσης IL-18, ενώ μετά από κατανάλωση γεύματος υψηλού σε υδατάνθρακες και χαμηλού σε διαιτητικές ίνες παρατηρήθηκε μείωση της συγκέντρωσης αδιπονεκτίνης, σε διαβητικούς και σε υγιείς εθελοντές. (101).Τέλος, μελέτη παρέμβασης σε 41 υπέρβαρους εθελοντές, οι οποίοι λάμβαναν για 10 εβδομάδες τεχνητή γλυκαντική ουσία ή σουκρόζη, αναφέρει ότι στην ομάδα που λάμβανε σουκρόζη παρατηρήθηκε μη σημαντική αύξηση της CRP υψηλής ευαισθησίας, ενώ στην ομάδα που λάμβανε την τεχνητή ουσία παρατηρήθηκε μείωση κατά 26%. (102) Η υψηλή πρόσληψη τροφίμων υψηλού γλυκαιμικού δείκτη προκαλεί ραγδαίες αλλαγές στα επίπεδα γλυκόζης και ινσουλίνης στο αίμα. Η οξεία μεταγευματική υπεργλυκαιμία που προκύπτει οδηγεί σε αυξημένη πρόσληψη γλυκόζης από τους ιστούς καθώς και μεταβολισμό της γλυκόζης σε μεταβολικά μονοπάτια τα οποία υπό φυσιολογικές συνθήκες χρησιμοποιούνται ελάχιστα με συνέπεια αυξημένη παραγωγή ελευθέρων ριζών. Το 56

57 οξειδωτικό στρες οδηγεί στην ενεργοποίηση του NF-κΒ και την παραγωγή προ φλεγμονωδών κυτταροκινών. (βλέπε Εικόνα 3.1) ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Νηστείας Μεταγευματική Γλυκοζυλίωση Πολυόλες-Εξοζαμίνη Αυτοοξείδωση της γλυκόζης Ελεύθερες ρίζες Υπεροξείδια Πρωτεινική + κινάση C + Υπεροξυνιτρώδης ρίζα + NF-kβ Φλεγμονώδης Απάντηση Εικόνα 3.1 Μηχανισμοί μέσω των οποίων η υπεργλυκαιμία οδηγεί σε αύξηση της συστηματικής φλεγμονής. Η υπόθεση αυτή υποστηρίζεται από μελέτη, σε 20 υγιείς εθελοντές και 15 άτομα με IGT, τα οποία υποδεικνύουν ότι η πρόκληση οξείας υπεργλυκαιμίας έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση ελευθέρων ριζών στην κυκλοφορία, καθώς και αύξηση των προ-φλεγμονωδών κυτταροκινών όπως: IL-6, IL-18 και TNF-α. Το φαινόμενο ήταν εντονότερο σε άτομα με IGT, γεγονός που αποτελεί ένδειξη για πιθανό αιτιολογικό ρόλο της υπεργλυκαιμίας στην ανοσιακή ενεργοποίηση του διαβήτη (103).Η μεταγευματική υπεργλυκαιμία μπορεί επίσης να ενεργοποιήσει επίσης δύο άλλους προφλεγμονώδεις μεταγραφικούς παράγοντες, τον AP-1 και Erg-1, οι οποίοι ρυθμίζουν την έκφραση μεταλλοπρωτεινασών, του ιστικού παράγοντα (TF) και του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (ΡΑΙ-1). Επίσης, δυσχεραίνει την εξαρτώμενη από το ενδοθήλιο αγγειοδιαστολή μέσω μείωση της διαθεσιμότητας του ΝΟ. (104) Συμπεραίνουμε λοιπόν ότι η απότομη αύξηση γλυκόζης, η οποία ακολουθεί την κατανάλωση τροφίμων με υψηλό γλυκαιμικό δείκτη, μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την ενεργοποίηση φλεγμονωδών μηχανισμών. Δεδομένου ότι ο σύγχρονος άνθρωπος βρίσκεται σε μεταγευματικό στάδιο σχεδόν σε όλη τη διάρκεια της ημέρας η παρατήρηση αυτή έχει ιδιαίτερη σημασία. (67) 57

58 3.3.Δημητριακά Ολικής άλεσης Υπάρχουν ενδείξεις που υποστηρίζουν ότι τα δημητριακά ολικής άλεσης σχετίζονται αρνητικά με την εμφάνιση συστηματικής φλεγμονής. Δεδομένα που προκύπτουν από επιδημιολογική μελέτη στην οποία χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα από άνδρες και γυναίκες ηλικίας άνω των 20 ετών που προήλθαν από την Third National Health and Nutrition Examination Survey, αναφέρει αρνητική συσχέτιση μεταξύ της κατανάλωσης δημητριακών και αυξημένων τιμών CRP.(105) Ακόμα, επιδημιολογική μελέτη στην οποία έλαβαν μέρος 902 διαβητικές γυναίκες, υποστηρίζει την ύπαρξη αρνητικής συσχέτισης μεταξύ της κατανάλωσης δημητριακών ολικής άλεσης και bran με τα επίπεδα CRP και TNF- R2. Ωστόσο μελέτη που εξέταζε 983 υγιείς ενήλικες, δεν αναφέρει στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ κατανάλωσης δημητριακών ολικής άλεσης και δεικτών φλεγμονής (106). Επιπλέον, πειραματική μελέτη που έγινε σε 30 διαβητικούς και 30 μη διαβητικούς εθελοντές, αναφέρει ότι χορήγηση γεύματος η κατανάλωση γεύματος υψηλού υδατάνθρακες και σε διαιτητικές ίνες που προέρχονταν από αλεύρι ολικής άλεσης, φάνηκε να σχετίζεται με μείωση της IL-18, ενώ μετά από κατανάλωση γεύματος υψηλού σε λευκό αλεύρι παρατηρήθηκε μείωση της αδιπονεκτίνης. (101)Ακόμα, δεδομένα που προέρχονται από 902 διαβητικές γυναίκες, υποστηρίζουν την ύπαρξη αρνητικής συσχέτισης μεταξύ της κατανάλωσης δημητριακών ολικής άλεσης και bran με τα επίπεδα CRP και TNF-R2. (107) Τα δημητριακά ολικής άλεσης αποτελούνται από τρία μέρη: φλοιός, φύτρο και ενδοσπέρμιο. Στα επεξεργασμένα δημητριακά, όπως το λευκό αλεύρι ή το λευκό ρύζι bran and germ έχουν απομακρυνθεί, μέσω μιας σειράς διεργασιών. (98). Ως αποτέλεσμα παρατηρείται δραστική μείωση της περιεκτικότητας του τροφίμου σε διαιτητικές ίνες, βιταμίνες, μέταλλα, φυτοχημικά και απαραίτητα λιπαρά οξέα. (67). Ακόμα τα δημητριακά ολικής άλεσης χαρακτηρίζονται από χαμηλότερες τιμές γλυκαιμικού δείκτη. Διατροφή χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη πλούσια σε δημητριακά ολικής άλεσης ενδέχεται να οδηγεί σε μειωμένη εμφάνιση υπεργλυκαιμίας, η οποία προκαλεί υπερπαραγωγή δραστικών ελευθέρων ριζών και απελευθέρωση φλεγμονωδών κυτταροκινών. Επιπλέον τα αντιοξειδωτικά που περιέχονται στα δημητριακά ολικής άλεσης έχουν επίσης ως αποτέλεσμα μείωση του οξειδωτικού στρες. Αυτό οδηγεί πιθανώς σε μείωση της ενεργοποίησης της φυσικής ανοσίας. Επιπλέον δίαιτες χαμηλές σε γλυκαιμικό φορτίο και πλούσιες σε δημητριακά ολικής άλεσης, ενδέχεται να προκαλούν βελτίωση της ινσουλινοευαισθησίας και του μεταβολισμού των λιπιδίων, μείωση της υπέρτασης καθώς και καλύτερο έλεγχο του σωματικού βάρους. Αυτές οι 58

59 μεταβολικές αλλαγές έχουν ως αποτέλεσμα μείωση των δεικτών συστηματικής φλεγμονής. (107) (βλέπε Eικόνα 3.2) Αυξημένα δημητριακά ολικής άλεσης Χαμηλό γλυκαιμικό φορτίο υπεργλυκαιμία αντιοξειδωτικά ινσουλινοαντίσταση δυσλιπιδαιμία απώλεια βάρους οξειδωτικό στρές αρτηριακή πίεση απελευθέρωση κυττοκινών φλεγμονώδης κυτταροκίνες αντιφλεγμονώδεις κυτταροκίνες Εικόνα 3.2 : Συνοπτική παρουσίαση των μηχανισμών μέσω των οποίων διατροφή πλούσια σε δημητριακά ολικής άλεσης και χαμηλή σε γλυκαιμικό φορτίο προκαλεί μείωση της συστηματικής φλεγμονής 59

60 4. Σκοπός Η διατροφή είναι ιδιαίτερα σημαντικό κομμάτι της αντιμετώπισης του σακχαρώδους διαβήτη και της μείωσης εμφάνισης των επιπλοκών του. Είναι γνωστό ότι οι διαβητικοί έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου. Στην μελέτη αυτή προσπαθούμε να προσδιορίσουμε τις αντιλήψεις του διαβητικού πληθυσμού όσον αφορά τη διατροφή, κυρίως σε σχέση με την πρόληψη εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων και κατά πόσο οι γνώσεις και οι αντιλήψεις των διαβητικών πάνω στη διατροφή διαφέρουν από αυτές του γενικού πληθυσμού. Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό που συνδέει τη διατροφή με την παθογένεια του διαβήτη είναι η συστηματική φλεγμονή. Υπάρχουν αρκετές μελέτες, οι οποίες υποστηρίζουν την ύπαρξη σχέσης μεταξύ της διατροφής και της συστηματικής φλεγμονής. Ωστόσο τα δεδομένα δεν είναι ξεκάθαρα όσον αφορά το γλυκαιμικό δείκτη ή το γλυκαιμικό φορτίο της δίαιτας και τη συστηματική φλεγμονή, αφού τα δεδομένα που προκύπτουν από επιδημιολογικές μελέτες είναι αντικρουόμενα. Επιπλέον, από όσο γνωρίζουμε δεν υπάρχει μέχρι στιγμής καμία επιδημιολογική μελέτη που να εξετάζει τη σχέση αυτή σε ελληνικό πληθυσμό. Σκοπός, λοιπόν, της μελέτης αυτής είναι να διερευνήσει πιθανές σχέσεις μεταξύ του γλυκαιμικού δείκτη ή γλυκαιμικού φορτίου της δίαιτας και διαφόρων δεικτών συστηματικής φλεγμονής σε γενικό πληθυσμό, προερχόμενο από τη μελέτη ΑΤΤΙΚΗ. 60

61 Κυρίως Μέρος 5. Μεθοδολογία 5.1. Πληθυσμός της μελέτης ΑΤΤΙΚΗ Η μελέτη ΑΤΤΙΚΗ είναι διαχρονική μελέτη παρακολούθησης δείγματος του γενικού πληθυσμού, η οποία είχε ως αρχικό στόχο να καταγράψει τις τιμές διαφόρων παραγόντων και χαρακτηριστικών σε τυχαία επιλεγμένο και αντιπροσωπευτικό δείγμα του νομού Αττικής, που πραγματοποιήθηκε από την Ά καρδιολογική κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, υπό την αιγίδα της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας. Το πρωτόκολλο της μελέτης εγκρίθηκε από την της Επιτροπής Βιοηθικής της Καρδιολογικής Κλινικής, της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών. Ο πληθυσμός της μελέτης περιλαμβάνει άτομα αστικών, ημιαστικών και αγροτικών περιοχών, ενώ παράλληλα αποτελεί το 40% του γενικού πληθυσμού χώρας. Το δείγμα της μελέτης περιλαμβάνει 3042 άτομα άνω των 18 ετών, εκ των οποίων οι 1514 (48%) είναι άνδρες και οι 1128 (52%) είναι γυναίκες. Το τελικό μέγεθος του δείγματος προέκυψε έπειτα από ανάλυση στατιστικής ισχύος με βάση την αποτίμηση διαφορών στο εκτιμημένο σχετικό κίνδυνο για προοπτική παρακολούθηση 10 ετών μεγαλύτερων από 10%, σε επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας <5% και με στατιστική ισχύ (1 Σφάλμα τύπου ΙΙ) >80% για αμφίπλευρους ελέγχους. Η δειγματοληψία είναι τυχαία, πολυδιάστατη (ανά πόλη), στρωματοποιημένη (ανά ηλικιακή κατηγορία και φύλο) και αναλογική (με βάση τον πληθυσμό των Δήμων και Κοινοτήτων της Υπερνομαρχίας Αττικής, καθώς επίσης και των νομαρχιών Ανατολικής και Δυτικής Αττικής. Η συνεισφορά των ευρύτερων περιοχών της Αττικής στο τελικό δείγμα της μελέτης είναι η εξής: Δήμος Αθηναίων ~ 20% Δήμος Πειραιώς ~ 8% Ευρύτερη περιφέρεια πρωτευούσης ~ 41% «Υπόλοιπο Αττικής» ~ 29% Νήσοι ~ 2% 61

62 Με βάση το σχεδιασμό επιλέχθηκαν τυχαία δημόσιοι και ιδιωτικοί εργασιακοί χώροι, κέντρα συγκέντρωσης ηλικιωμένων, καθώς επίσης και Δημοτικοί χώροι και εφαρμόστηκε τυχαία επιλογή στις λίστες των ατόμων (δυαδική ακολουθία τυχαίων αριθμών, 1= ένταξη στη μελέτη, 0= μη ένταξη στη μελέτη). Για την ελαχιστοποίηση εμφάνισης συστηματικού σφάλματος επιλογής. Το πρωτόκολλο προέβλεπε την επιλογή ενός ατόμου ανά οικογένεια, οικοδομικό συγκρότημα και τετράγωνο Πληθυσμός της μελέτης γνώσεων-αντιλήψεων πληθυσμού Επιλέχθηκε τυχαίο δείγμα 3771 ατόμων από διάφορες περιοχές της Ελλάδας. Το 55,6% του δείγματος (2098 άτομα) αποτελείται από γυναίκες μέσης ηλικίας 37,5 ± 14,9 έτη και το 44,4% του δείγματος (1673 άτομα) αποτελείται από άνδρες μέσης ηλικίας 39,6 ±15,3 ετών Διερευνώμενοι παράγοντες-μελέτη ΑΤΤΙΚΗ Το ερωτηματολόγιο περιλάμβανε ερωτήσεις σχετικά με κοινωνικό- δημογραφικούς παράγοντες, ιατρικό ιστορικό σχετικά με παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, ψυχολογικά χαρακτηριστικά, καθώς επίσης και συνήθειες που αφορούσαν τον τρόπο ζωής των συμμετεχόντων (π.χ. διατροφικές συνήθεις, φυσική δραστηριότητα, κάπνισμα, κλπ) Ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά Το ύψος μετρήθηκε, στρογγυλοποιημένο στο 0,5 cm του μέτρου, χωρίς υποδήματα, με πλάτη ίσια, ακουμπισμένη σε μέτρο του τοίχου με τους οφθαλμούς να κοιτάζουν εμπρός, ενώ ένα ορθογώνιο τρίγωνο με τη μια κάθετη πλευρά εφάπτεται του τριχωτού της κεφαλής και με την άλλη στον τοίχο. Το βάρος μετρήθηκε με ράβδο εξισορρόπησης, στρογγυλοποιημένο στα πλησιέστερα 100 g, χωρίς υποδήματα, με ελαφρά ένδυση. Στη συνέχεια, χρησιμοποιώντας τα δύο παραπάνω στοιχεία, υπολογίστηκε ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) ως το πηλίκο του βάρους (σε kg) προς το τετράγωνο του ύψους (m 2 ). Η περιφέρεια μέσης υπολογίστηκε στο μέσο της 12 ης πλευράς (cm) και της λαγόνιας ακρολοφίας και η περιφέρεια ισχύων (cm) μετρήθηκε γύρω από τους γλουτούς, στο ύψος της μέγιστης έκτασης. Στη συνέχεια υπολογίστηκε ο λόγος περιφέρειας μέσης/ισχύων Διατροφική αποτίμηση Η εκτίμηση των διατροφικών συνηθειών στηρίχθηκε σε ένα έγκυρο ερωτηματολόγιο εβδομαδιαίας καταγραφής της συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων. Πιο συγκεκριμένα, 62

63 ζητήθηκε από τους συμμετέχοντες να αναφέρουν τη μέση κατανάλωση (ανά εβδομάδα ή ημέρα) διάφορων ειδών τροφής (κατά τη διάρκεια των τελευταίων 12 μηνών), καθώς και τη μερίδα που καταναλώνουν (μικρή, μεσαία και μεγάλη σε σύγκριση με αυτή του εστιατορίου). Ρωτήθηκαν επίσης για τη μέση κατανάλωση του κάθε τροφίμου 10 χρόνια πριν. Τα τρόφιμα καθώς και άλλες διατροφικές ερωτήσεις που χρησιμοποιήθηκαν είναι τα ακόλουθα: Νηστεία Ειδική δίαιτα για παχυσαρκία Ειδική δίαιτα για διαβήτη Ειδική δίαιτα για υψηλά λιπίδια Ειδική δίαιτα για υπέρταση Χορτοφαγική δίαιτα Δίαιτα υψηλή σε φυτικές ίνες Άλλες δίαιτες Δίαιτα με χρήση συμπληρωμάτων Βιταμίνη Α Β-καροτένιο Βιταμίνη Β1 Βιταμίνη Β2 Βιταμίνη Β6 Βιταμίνη Β12 Παντοθενικό οξύ Φυλλικό οξύ Βιταμίνη C Βιταμίνη D Βιταμίνη Ε Βιταμίνη Κ Σίδηρος Σελήνιο Ψευδάργυρος Μαγνήσιο Ασβέστιο Άλλα συμπληρώματα Οινοπνευματώδη ποτά Λικέρ Ουίσκι Βότκα/ τζιν Μπράντι/ κονιάκ Ούζο Άλλα ποτά Κρασί Μπύρα Πρασόρυζο Γεμιστά Ντολμαδάκια γιαλαντζί Τυρόπιτα Ρύζι Σπανακόρυζο Λαχανόρυζο Πίτσα Χορτόπιτα κρεατόπιτα 63

64 Γάλα πλήρες Γάλα χαμηλό σε λιπαρά Γιαούρτι πλήρες Ζυμαρικά Ζυμαρικά με σάλτσα ντομάτας Ζυμαρικά με κιμά Ζυμαρικά με άλλες σάλτσες Μικρά ψάρια Μεγάλα ψάρια Θαλασσινά Μπριάμ Φασολάκια Μπάμιες Κοτόπιτα Βοδινό Χοιρινό Αρνί Κατσίκι Κεφτεδάκια/σουτζουκάκια Συκώτι/ έντερα Σουβλάκι με πίτα Κοτόπουλο Ντολμάδες με κιμά Γιουβαρλάκια Γεμιστά με κιμά Παστίτσιο Μουσακάς Πορτοκάλια Μανταρίνια Μήλα Αχλάδια Καρπούζι Πεπόνι Ροδάκινο Σταφύλια Βερίκοκα Φρέσκο χυμό φρούτων Συσκευασμένο χυμό φρούτων Αναψυκτικά τύπου κόλα Άλλα αναψυκτικά με ζάχαρη Αναψυκτικά light Κεράσια φράουλες Μπανάνα Σύκα Ανανάς Ακτινίδια Αβοκάντο Φρούτα κομπόστα Φρούτα αποξηραμένα Ξηροί καρποί αλατισμένοι Ξηροί καρποί ανάλατοι Τσιπς/ γαριδάκια Γλυκίσματα Σοκολάτα Παγωτό Μπισκότα Ρυζόγαλο Κρέμα Σκληρά τυριά Άλλα τυριά 64

65 Ειδική δίαιτα για αλλεργία Ειδική δίαιτα για εγκυμοσύνη Δίαιτα χαμηλή σε λίπος Δίαιτα χαμηλή σε νάτριο Δίαιτα ελεύθερης γλουτένης Γιαούρτι χαμηλών λιπαρών Φέτα Αλλαντικά Αυγά Ψωμί παξιμάδι Γίγαντες Φάβα Κουκιά Αρακάς Ψωμί του τοστ Δημητριακά Μέλι/ μαρμελάδα Μαργαρίνη Βούτυρο Ελληνικός καφές Καφές ντεκαφεϊνέ Άλλοι καφέδες Τσάι Άγριο τσάι/ χαμομήλι Ζάχαρη Χορτόσουπα Κρεατόσουπα Πατσάς Κοτόσουπα Ψαρόσουπα Φακές Ρεβιθιά Φασόλια σούπα Λάχανο Μαρούλι Καρώτα ωμά Ντομάτα Αγγούρι Πιπεριά Μπρόκολο/ κουνουπίδι Κολοκυθάκια Παντζάρια Μελιτζάνα Καρώτα μαγειρεμένα Μανιτάρια Σπανάκι Αγκινάρα Σκόρδο Μαϊντανός Δυόσμος Κάπαρη Ρόκα Πατάτες τηγανητές Πατάτες βραστές/ ψητές Πατάτες πουρέ Τζατζίκι Ρώσικη σαλάτα Μαγιονέζα Κέικ Μπακλαβά/κανταΐφι/ γαλακτομπούρεκο Ραβανί/ καρυδόπιτα Χαλβάς/ σιμιγδαλένιος/ πολίτικος 65

66 Πράσινα χόρτα Κρεμμύδι στη σαλάτα Ελιές Λεμόνι στο φαγητό Ξύδι στο φαγητό Σκορδαλιά Ταραμοσαλάτα Μελιτζανοσαλάτα Πάστες Κουραμπιέδες Μελομακάρονα Λουκουμάδες/ τηγανίτες Γλυκό του κουταλιού Βραστό φαγητό Μαγειρευτό φαγητό Ψητό/ στη σχάρα φαγητό Τηγανητό φαγητό Φαγητό μαγειρεμένο με βούτυρο Φαγητό μαγειρεμένο με μαργαρίνη Φαγητό μαγειρεμένο με ελαιόλαδο Φαγητό μαγειρεμένο με σπορέλαια Φαγητό τηγανητό/ ψητό/ στη σχάρα με βούτυρο Φαγητό τηγανητό/ ψητό/ στη σχάρα με μαργαρίνη Φαγητό τηγανητό/ ψητό/ στη σχάρα με ελαιόλαδο Φαγητό τηγανητό/ ψητό/ στη σχάρα με σπορέλαια Σαλάτα με ελαιόλαδο Σαλάτα με σπορέλαιο Σαλάτα χωρίς λάδι Στη συνέχεια, η συχνότητα της κατανάλωσης ποσοτικοποιήθηκε κατά προσέγγιση με βάση τη δηλωθείσα κατανάλωση. Έτσι, υπολογίστηκε το γινόμενο της ημερήσιας κατανάλωσης με το 30, και της εβδομαδιαίας κατανάλωσης με το 4, ενώ η τιμή 0 θα δοθεί σε τροφές οι οποίες καταναλώνονται σπάνια ή και καθόλου. Η κατανάλωση αλκοόλ μετρήθηκε σε ποτήρια κρασιού (100 ml) και ποσοτικοποιήθηκε ως πρόσληψη αιθανόλης (γραμμάρια ανά ποτό). Ένα ποτήρι κρασί θεωρήθηκε ισοδύναμο με 12% συγκέντρωση αιθανόλης. 66

67 5.3.4 Δημιουργία διατροφικού σκορ Μια ομάδα μελέτης είχε προτείνει μια διατροφική πυραμίδα για να περιγράψει το Μεσογειακό τρόπο διατροφής. Σύμφωνα με αυτή, το διατροφικό σχήμα αποτελείται από Καθημερινή κατανάλωση μη επεξεργασμένων δημητριακών και προϊόντων τους (όπως ψωμί ολικής άλεσης, ζυμαρικά, ρύζι, κλπ), λαχανικά (2-3 μερίδες/ ημέρα), φρούτα ( 6 μερίδες/ ημέρα), ελαιόλαδο (ως το κύριο λίπος της διατροφής) και γαλακτοκομικά προϊόντα (1-2 μερίδες/ ημέρα). Εβδομαδιαία κατανάλωση ψαριών (4-5 μερίδες/ εβδομάδα), πουλερικών (3-4 μερίδες/ εβδομάδα), ελιές, όσπρια και ξηρούς καρπούς (3 μερίδες/ εβδομάδα), πατάτες αυγά και γλυκά ( 3-4 μερίδες/ εβδομάδα) Μηνιαία κατανάλωση κόκκινου κρέατος και προϊόντων κρέατος (4-5 μερίδες/ μήνα) Μέτρια κατανάλωση κρασιού (1-2 ποτήρια/ ημέρα) και υψηλή αναλογία μονοακόρεστων/ κορεσμένων λιπών >2. Με βάση αυτό το διατροφικό πρότυπο, υπολογίστηκε ένας ειδικός δείκτης διατροφής ο οποίος καταδεικνύει τον βαθμό υιοθέτησης της μεσογειακής διατροφής. Ειδικότερα, για την κατανάλωση προϊόντων πλησιέστερων σε αυτό το διατροφικό πρότυπο αποδόθηκε: Ο αριθμός 0 για τη μηδενική ή σπάνια κατανάλωση τέτοιων τροφών Ο αριθμός 1 για κατανάλωση 1-4 φορές/ μήνα Ο αριθμός 2 για κατανάλωση 5-8 φορές/ μήνα Ο αριθμός 3 για κατανάλωση 9-12 φορές/ μήνα Ο αριθμός 4 για κατανάλωση φορές/ μήνα Ο αριθμός 5 για καθημερινή κατανάλωση Αντίθετα, για την κατανάλωση τροφών που απέχουν από αυτή την παραδοσιακή δίαιτα, όπως κρέας και προϊόντα κρέατος, αποδόθηκε αντίστροφο σκορ (πχ 0 για καθημερινή κατανάλωση τέτοιων προϊόντων, 5 για σπάνια ή μηδενική κατανάλωσή τους. Όσον αφορά τη χρήση αλκοόλ, αποδόθηκε: Ο αριθμός 5 για κατανάλωση λιγότερων από 3 ποτήρια κρασιού/ ημέρα Ο αριθμός 0 για κατανάλωση περισσότερων από 7 ποτήρια κρασιού/ ημέρα, και Οι αριθμοί 1-4 για κατανάλωση 3,4-5,6 και 7 ποτήρια κρασιού/ ημέρα. 67

68 Υπολογισμός γλυκαιμικού δείκτη και γλυκαιμικού φορτίου της δίαιτας Για τα τρόφιμα που αναφέρονται στο ερωτηματολόγια συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων και ήταν διαθέσιμα στους πίνακες που εκδόθηκαν το 2002 από τους Foster-Powell et al. (108) χρησιμοποιήθηκε η τιμή που αναφέρεται σε αυτούς. Η περιεκτικότητα των τροφίμων σε υδατάνθρακες υπολογίστηκε με βάση τα διατροφικά στοιχεία που προέρχονται από τον USDA, ( με τη βοήθεια του προγράμματος DietAnalysis 4.0 και για τρόφιμα τα οποία είναι χαρακτηριστικά της ελληνικής διατροφής και δεν υπήρχαν διαθέσιμα δεδομένα του USDA, χρησιμοποιήθηκαν οι Πίνακες Σύνθεσης Ελληνικών Τροφίμων που έχουν εκδοθεί από το Πανεπιστήμιο της Κρήτης. ( Για τα σύνθετα τρόφιμα, όπου δεν ήταν διαθέσιμο κάποιο τρόφιμο με παρόμοια σύσταση ο συνολικός γλυκαιμικός δείκτης του τροφίμου υπολογίστηκε ως εξής: Συνολικός γλυκαιμικός δείκτης = {(υδατάνθρακες τρόφιμοα)*γλυκαιμικός δείκτης τρόφιμοα + (υδατάνθρακες τρόφιμοβ)*γλυκαιμικός δείκτης τρόφιμοβ }/σύνολο υδατανθράκων Έτσι για παράδειγμα, μια μερίδα σπανακόρυζο αποτελείται από περίπου 200 γραμμάρια σπανάκι (7,5 γραμμάρια υδατανθράκων, 45 γραμμάρια βρασμένο ρύζι (11,5 γραμμάρια υδατανθράκων), 34 γραμμάρια κρεμμύδι (3,4 γραμμάρια υδατανθράκων), 7 γραμμάρια άνηθο και 29 γραμμάρια ελαιόλαδο. Ο άνηθος αγνοείται λόγω της μικρής ποσότητας και το ελαιόλαδο αγνοείται λόγω ελάχιστης περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες και καταλήγουμε ότι: Συνολικός γλυκαιμικός δείκτης = 32*7,5+64*11,5+32*3,4*32/(7,5+11,5+3,4)= 43 Δηλαδή ο γλυκαιμικός δείκτης για το σπανακόρυζο ήταν 43. Το αντίστοιχο γλυκαιμικό φορτίο υπολογίζεται πολλαπλασιάζοντας το γλυκαιμικό δείκτη με το σύνολο των υδατανθράκων του τροφίμου, όπως αυτό προκύπτει από το άθροισμα των υδατανθράκων των επί μέρους συστατικών. Έτσι το γλυκαιμικό φορτίο για το σπανακόρυζο ήταν 9,8 g. Η μέθοδος αυτή έχει χρησιμοποιηθεί και από άλλους ερευνητές (109) 68

69 Υπολογισμός γλυκαιμικού φορτίου δίαιτας Το συνολικό γλυκαιμικό φορτίο της δίαιτας υπολογίστηκε ως το άθροισμα των γινομένων του γλυκαιμικού φορτίου της δίαιτας επί την συχνότητα κατανάλωσης του συγκεκριμένου τροφίμου, διαιρεμένο με το 100. Δηλαδή: Γλυκαιμικό φορτίο δίαιτας=(σ γλυκαιμικό φορτίο τροφίμου * συχνότητα κατανάλωσης τροφίμου)/100 Επειδή οι διαθέσιμες συχνότητες αναφέρονταν στη μηνιαία κατανάλωση, το τελικό αποτέλεσμα διαιρέθηκε με το 30 ώστε να προκύψει το γλυκαιμικό φορτίο της δίαιτας ανά ημέρα. Υπολογισμός γλυκαιμικού δείκτη δίαιτας Ο υπολογισμός του γλυκαιμικού δείκτη της δίαιτας έγινε διαιρώντας το γλυκαιμικό φορτίο της δίαιτας με το σύνολο της πρόσληψης των υδατανθράκων, με την πρόσληψη των υδατανθράκων να υπολογίζεται ως το άθροισμα των γινομένων της περιεκτικότητας της μερίδας σε υδατάνθρακες επί την κατανάλωση της μερίδας. Δηλαδή: Γλυκαιμικός δείκτης δίαιτας= γλυκαιμικό φορτίο δίαιτας / σύνολο των υδατανθράκων Όπου, Σύνολο των υδατανθράκων= Σ υδατάνθρακες/μερίδα*συχνότητα κατανάλωσης Τελικά συμπεριλάβαμε στον υπολογισμό του γλυκαιμικού φορτίου 120 τρόφιμα. Οι μέθοδοι υπολογισμού, που χρησιμοποιήθηκαν για την εκτίμηση του γλυκαιμικού δείκτη και του γλυκαιμικού φορτίου της δίαιτας έχουν χρησιμοποιηθεί και σε άλλες μελέτες. (19, 54,110) Κλινικά χαρακτηριστικά Η αρτηριακή πίεση μετρήθηκε στο τέλος της φυσικής εξέτασης, με το άτομο ξεκούραστο για τουλάχιστον 30 λεπτά, ενώ βρισκόταν σε καθιστή θέση. Η αρτηριακή πίεση λαμβάνονταν από καρδιολόγο, τρεις φορές στο δεξιό χέρι, το οποίο ήταν χαλαρό, στηριζόταν σε τραπέζι και σχημάτιζε γωνία 45ο με τον κορμό (ELKA, σφυγμομανόμετρο, von Schlieben, Μόναχο, Γερμανία). Το επίπεδο της συστολικής αρτηριακής πίεσης καθορίστηκε από τον πρώτο ήχο καλής ακουστικής ποιότητας ενώ η διαστολική πίεση από την πλήρη εξαφάνιση των επαναλαμβανόμενων ήχων (φάση V). Αλλαγές στην ένταση των ήχων δεν λήφθηκαν υπόψη. Άτομα των οποίων ο μέσος όρος τιμών αρτηριακής πίεσης ήταν >140/90 mmhg ή 69

70 λάμβαναν αντιυπερτασική θεραπεία θεωρήθηκαν υπερτασικά. Υπερλιπιδαιμία ορίστηκε ως επίπεδα ολικής χοληστερόλης νηστείας >200 mg/ dl ή λήψη υπολιπιδαιμικής αγωγής. Η ύπαρξη επιπέδων σακχάρου νηστείας >125 mg/ dl ή υπογλυκαιμικής αγωγής έθετε τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη Μέτρηση βιοχημικών παραμέτρων Τα δείγματα αίματος νηστείας συνελλέγησαν από τις 8.00 έως της π.μ. Τα επίπεδα γλυκόζης αίματος μετρήθηκαν με τη χρήση αναλυτή Beckman (Beckman Instruments, Fullerton, CA, USA). Η συγκέντρωση ινσουλίνης ορού μετρήθηκε με ραδιοανοσολογική μέθοδο(ria 100, Pharmacia Co., Erlangen, Germany) και ο συντελεστής μεταβλητότητας ήταν 9%. Για την μέτρηση των επίπεδων λιπιδίων αίματος (ολική χοληστερόλη, HDL-χοληστερόλη και τριγλυκερίδια) χρησιμοποιήθηκε χρωματομετρική ενζυματική μέθοδος με τη βοήθεια αυτόματου βιοχημικού αναλυτή RA 1000 της Technicon. Ο υπολογισμός της LDL χοληστερόλης έγινε από τον τύπο του Friedewald: LDL χοληστερόλη: (ολική-χοληστερόλη) (HDL-χοληστερόλη) 1/5τριγλυκεριδίων. Οι συντελεστές μεταβλητότητας (intra-assay και inter assay coefficient of variation) ήταν μικρότεροι του 3% για τη χοληστερόλη και μικρότεροι του 4% για την HDL-χοληστερόλη και τα τριγλυκερίδια. Για τα λευκά αιμοσφαίρια, η μέτρηση έγινε με τη χρήση ειδικού αναλυτή. Όσον αφορά τη CRP και το SAA (serum amyloid A), η μέτρηση έγινε με τη μέθοδο της ανοσονεφελομετρίας (αυτόματο νεφελόμετρο BNII της Dade Behring). Η IL-6, μετρήθηκε με ανοσοενζυμική μέθοδο ELISA. Ο συντελεστής μεταβλητότητας ήταν μικρότερος του 5% για την CRP και το SAA και μικρότερος του 10%για την IL-6. Το ινωδογώνο πλάσματος μετρήθηκε με νεφελομετρία και οι συντελεστές μεταβλητότητας ήταν μικρότεροι του 9%. Η ομοκυστείνη μετρήθηκε χρησιμοποιώντας παλμική φθοριαμομετρική μέθοδο. Ο TNF-α, μετρήθηκε με τη μέθοδο με τη χρήση ELISA με τη χρήση ειδικού kit για TNF-α (Quantikine HS/tumor necrosis factor-α immunoassay kit).η μέτρηση της αδιπονεκτίνης έγινε με τη μέθοδο ELISA, χρησιμοποιώντας το DuoSet immunoassay kit ( R&D Systems Inc. Minneapolis, Minesota). Ο συντελεστής μεταβλητότητας (intra assay coefficient of variation) ήταν μικρότερος του 10% Διερευνώμενοι παράγοντες: Μελέτη γνώσεων-αντιλήψεων πληθυσμού Έγινε χρήση ειδικού ερωτηματολογίου, το οποίο περιλάμβανε 10 ερωτήσεις για την αξιολόγηση αντιλήψεων σχετικά με τη διατροφή και άλλους παράγοντες που σχετίζονται με το καρδιαγγειακό κίνδυνο, ενώ το ερωτηματολόγιο επίσης περιλάμβανε διάφορα 70

71 κοινωνικοοικονομικά και ατομικά στοιχεία καθώς και πληροφορίες που σχετίζονταν με το ιατρικό ιστορικό των ατόμων Κοινωνικοοικονομικά και άλλα ατομικά στοιχεία Καταγράφηκε η ηλικία, το φύλο, το βάρος και το ύψος των ερωτηθέντων, σύμφωνα με τις απαντήσεις που έδωσαν. Στη συνέχεια το βάρος και το ύψος χρησιμοποιήθηκαν για τον υπολογισμό του Δείκτη Μάζας Σώματος. Συλλέχθηκαν επίσης πληροφορίες για την οικογενειακή κατάσταση, το επάγγελμα και το ετήσιο ατομικό εισόδημα. Το Μορφωτικό επίπεδο καταγράφηκε ως συνολικά έτη εκπαίδευσης. Το ιατρικό ιστορικό καταγράφηκε σύμφωνα με τις δηλώσεις των ερωτηθέντων, ως παρουσία ή απουσία της νόσου με απάντηση τύπου ΝΑΙ/ΟΧΙ. Το ιατρικό ιστορικό περιλάμβανε ερωτήσεις που αφορούσαν τις καταστάσεις : σακχαρώδης διαβήτης, διαγνωσμένη υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, στεφανιαία νόσος, άλλη καρδιαγγειακή νόσος. Το ερωτηματολόγιο περιελάμβανε και ερώτηση που αφορούσε την ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού για τα παραπάνω προβλήματα υγείας σε πατέρα, μητέρα, αδερφό ή αδερφή. Παχυσαρκία θεωρήθηκε ότι υπάρχει για ΔΜΣ>29,9 σύμφωνα με τα κριτήρια του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. Ως καπνιστές θεωρήθηκαν τα άτομα που κάπνιζαν τουλάχιστον 1 τσιγάρο/ημέρα, ενώ ως πρώην καπνιστές τα άτομα τα οποία είχαν διακόψει το κάπνισμα για τουλάχιστον 1 χρόνο. Επιπλέον οι καπνιστές ζητήθηκαν να αναφέρουν τον μέσο αριθμών τσιγάρων ανά ημέρα, καθώς και τα έτη καπνίσματος, ενώ οι πρώην καπνιστές ζητήθηκαν να αναφέρουν των αριθμό ετών διακοπής του καπνίσματος Αντιλήψεις για τους παράγοντες που σχετίζονται με τη διατροφή Το κομμάτι του ερωτηματολογίου που αφορούσε τους παράγοντες που σχετίζονται με τη διατροφή αποτελείται από 10 ερωτήσεις, στις οποίες οι συμμετέχοντες ζητήθηκαν να επιλέξουν μία από τις τέσσερις με πέντε πιθανές απαντήσεις. Για την συνολική αποτίμηση των διατροφικών γνώσεων δημιουργήθηκε ένα διατροφικό σκορ με τιμές από 0 (πολύ κακή γνώση) ως το 10 (άριστη γνώση) με τη χρήση των παραπάνω ερωτήσεων, σύμφωνα με τις παρούσες γνώσεις σε σχέση με τη διατροφή και τα καρδιαγγειακά νοσήματα. Η δημιουργία του σκορ έχει γίνει στα πλαίσια άλλης εργασίας και η μέθοδος που ακολουθήθηκε αναφέρεται αναλυτικά αλλού.(111) 71

72 Η πρώτη ερώτηση εξέταζε κατά πόσο οι «κακές» διατροφικές συνήθειες μπορούν να θεωρηθούν παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακές παθήσεις. Οι πιθανές απαντήσεις ήταν όχι καθόλου, ναι αλλά έχει υπερεκτιμηθεί από τους διαιτολόγους, ναι αλλά δεν είμαι σίγουρος/η, ναι αναμφισβήτητα. (σωστές θεωρήθηκαν οι δύο τελευταίες απαντήσεις) Η δεύτερη ερώτηση αφορούσε το ελαιόλαδο και κατά πόσο η κατανάλωση του μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων. Ο τύπος απάντησης ήταν κλίμακα με το 1 ως καθόλου και το 4 ως σίγουρα. (σωστές θεωρήθηκαν οι απαντήσεις 3 και 4) Η τρίτη ερώτηση αφορούσε τα φρούτα και τα λαχανικά και κατά πόσο αυτά μπορούν να μειώσουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, με τον τύπο της απάντησης να είναι όμοιος με αυτόν της πρώτης ερώτησης. (σωστές θεωρήθηκαν οι απαντήσεις 3 και 4) Η τέταρτη ερώτηση αφορούσε κατά πόσο τα συμπληρώματα διατροφής μπορούν να μειώσουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, με τον τύπο της απάντησης να είναι όμοιος με αυτόν της πρώτης ερώτησης. (σωστές θεωρήθηκαν οι απαντήσεις 1 και 2) Η πέμπτη ερώτηση αφορούσε το επίπεδο της γνώσεις σχετικά με τη διατροφή και την υγεία, σύμφωνα με τη δήλωση του ατόμου. Ο τύπος της απάντησης ήταν κλίμακα από το 1 (καθόλου) ως το 4 (αρκετά). (σωστές θεωρήθηκαν οι απαντήσεις 3 και 4) Η έκτη ερώτηση αφορούσε το πρότυπο διατροφής που ακολουθείται στο νοικοκυριό. Οι πιθανές απαντήσεις ήταν: μεικτή διατροφή, μεσογειακή διατροφή, διατροφή δυτικού τύπου (αυξημένη κατανάλωση κρέατος), άλλη. Ως σωστή απάντηση θεωρήθηκε η μεσογειακή κουζίνα. Η έβδομη ερώτηση αφορούσε την αντίληψη ότι οι μαργαρίνες με φυτικές στερόλες μπορούν να μειώσουν τα λιπίδια και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Ο τύπος της απάντησης ήταν κλίμακα από το 1 (καθόλου) ως το 4 (αρκετά). (σωστές θεωρήθηκαν οι απαντήσεις 3 και 4) Η όγδοη ερώτηση αφορούσε το σημαντικότερο συστατικό μιας υγιεινής διατροφής. Οι πιθανές απαντήσεις ήταν πέντε: μονοακόρεστα λιπαρά, φυτικές ίνες, αντιοξειδωτικές βιταμίνες, μικρά και συχνά γεύματα και ποικιλία τροφίμων. (σωστές θεωρήθηκαν οι τρεις πρώτες απαντήσεις) Η ένατη ερώτηση αφορούσε το ασφαλέστερο μέρος αγοράς τροφίμων. Οι πιθανές απαντήσεις ήταν τέσσερις: τα σούπερ μάρκετ, η λαϊκή αγορά, τα μικρά εμπορικά καταστήματα της γειτονιάς και η δική τους ή φιλική παραγωγή. (ως σωστή απάντηση θεωρήθηκε το σούπερ μάρκετ) Η δέκατη ερώτηση αφορούσε τον σημαντικότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο όσον αφορά τα καρδιαγγειακά νοσήματα. Οι πιθανές απαντήσεις ήταν πέντε: αλάτι, ζάχαρη, κορεσμένα λίπη, άμυλο και αλκοόλ. (σωστές απαντήσεις θεωρήθηκαν το αλάτι και τα κορεσμένα λίπη) 72

73 5.5. Στατιστική ανάλυση Ο έλεγχος κανονικότητας της κατανομής του γλυκαιμικού δείκτη και του γλυκαιμικού φορτίου πραγματοποιήθηκε αρχικά με το τεστ Kolmogorov-Smirnov, ενώ υπόψη λήφθηκε το ιστόγραμμα και το διάγραμμα Q-Q. Οι συνεχείς μεταβλητές παρουσιάζονται ως μέσες τιμές ± τυπική απόκλιση. Οι ποιοτικές-κατηγορικές μεταβλητές παρουσιάζονται ως απόλυτες ή σχετικές (%) συχνότητες. Οι συσχετίσεις μεταξύ συνεχών μεταβλητών έγιναν με τη χρήση του συντελεστή συσχέτισης Spearman rho.πολλαπλή γραμμική παλινδρόμηση εφαρμόστηκε για να ελεγχθεί η συσχέτιση ανάμεσα στον γλυκαιμικό δείκτη και το γλυκαιμικό φορτίο και διάφορους βιοχημικούς δείκτες με τους οποίους βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση Spearman rho, ελέγχοντας για πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες. Η πολλαπλή γραμμική παλινδρόμηση πραγματοποιήθηκε χωριστά για διαφορές ηλικιακές ομάδες, με αποτέλεσμα να προκύψουν ξεχωριστά αποτελέσματα για την ομάδα κάτω των 35 και για την ομάδα ετών, ενώ δεν υπήρχε επαρκές δείγμα για ανάλυση των ατόμων άνω των 65. Για την αποφυγή χρήσης μεταβλητών, οι οποίες θα συσχετίζονταν ισχυρά στο μοντέλο προκαλώντας προβλήματα χρησιμοποιήθηκε έλεγχος διάγνωσης συγγραμικότητας (colinearity diagnostics), με κριτήριο για διατήρηση μεταβλητής στο μοντέλο τιμή VIF<4. Αν η κατανομή της εξαρτώμενης μεταβλητής απείχε πολύ από την κανονική (όπως φαινόταν από το normal propability plot), χρησιμοποιήθηκε αντί για την μεταβλητή, ο δεκαδικός λογάριθμος της, ο οποίος προσέγγιζε καλύτερα την κανονικότητα. Τέλος έγινε χωρισμός του δείγματος σε τριτημόρια, με βάση το γλυκαιμικό δείκτη και το γλυκαιμικό φορτίο της δίαιτας και έγινε σύγκριση μεταξύ των τριτημορίων για διάφορους βιοχημικούς δείκτες χρησιμοποιώντας ανάλυση διακύμανσης και διόρθωση Bonferoni. Για τον εντοπισμό διαφορών μεταξύ διαβητικού και μη διαβητικού πληθυσμού χρησιμοποιήθηκε το Students t-test, ενώ για τις ποιοτικές μεταβλητές χρησιμοποιήθηκε chi-square test του Pearson, για τον εντοπισμό διαφορών στις απαντήσεις που δόθηκαν από διαβητικούς και μη διαβητικούς χρησιμοποιήθηκε το chi-square test του Pearson. Τέλος για τον εντοπισμό διαφορών του διατροφικού σκορ μεταξύ διαβητικών και μη διαβητικών λαμβάνοντας υπόψη και άλλους παράγοντες πραγματοποιήθηκε πολλαπλή γραμμική παλινδρόμηση. Όλες οι αναφερόμενες τιμές πιθανοτήτων (p) βασίζονται σε αμφίπλευρους ελέγχους και συγκρίνονται στο επίπεδο σημαντικότητας του 5%. Για όλους τους στατιστικούς υπολογισμούς χρησιμοποιήθηκε το πρόγραμμα SPSS έκδοση 17.0 (Statistical Package for social sciences, SPSS Inc., Chicago, Illinois, U.S.A.). 73

74 6. Αποτελέσματα 6.1 Ανθρωπομετρικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού Η κατανομή των διάφορων ανθρωπομετρικών και βιοχημικών χαρακτηριστικών του υπό μελέτη πληθυσμού παρουσιάζεται στους Πίνακες 6.1 και 6.2. Πίνακας 6.1 : Ανθρωπομετρικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού Συνολικός Πληθυσμός Γυναίκες Άνδρες Ρ Ν Ηλικία (έτη) 40,2 ± 10,6 38,8 ± 10,9 41,3 ± 10,3 0,001 Βάρος (kg) 76,7 ± 16,5 65,9 ± 13,2 85,2 ± 13,5 <0,001 Ύψος (cm) 171,5 ± 9,4 164,71 ± 7,5 176,8 ± 7,0 <0,001 ΔΜΣ (kg/m2) 25,9 ± 4,5 24,3 ± 4,6 27,2 ± 3,8 <0,001 Περιφέρεια (cm) 102,91 ± 12,0 100,0 ± 15,0 105,0 ± 8,5 <0,001 Καπνιστές 'Όχι: 405 'Όχι: 219 (52,5%) Ναι: 352 'Όχι: 186 (55,7) Ναι: 148 (44,3) (51,8%) Ναι: 204 0,284 (45,7%) (48,2%) Φυσική δραστηριότητα 'Όχι: 434 (57,3%) Ναι: 323 (42,7%) 'Όχι: 184 (55,1%) Ναι: 150 (44,9%) 'Όχι: 250 (59,1%) Ναι: 173 (40,9%) 0,268 ΣΑΠ (mmhg) 120,0 ± 16,6 114,0 ± 16,0 124,7 ± 15,6 <0,001 ΔΑΠ (mmhg) 80,2 ± 27,8 75,8 ± 12,3 83,5 ± 35,1 <0,001 Γλυκόζη (mg/dl) 92,8 ± 23,0 89,1 ± 17,0 95,7 ± 26,5 <0,001 Ινσουλίνη (μu/ml) 12,9 ± 2,5 11,6 ± 1,7 14,0 ± 3,8 <0,001 74

75 Πίνακας 6.2 : Βιοχημικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού Συνολικός Πληθυσμός Γυναίκες Άνδρες Ρ Ολική 180,01 ± χοληστερόλη 186,5 ± 39,1 36,8 (mg/dl) 191,6 ± 40,1 <0,001 Τρυγλυκερίδια (mg/dl) 105,0 ± 66,5 83,9 ± 45,9 122,0 ± 75,0 <0,001 HDL-c (mg/dl) 48,9 ± 13,1 54,6 ± 12,4 44,4 ± 11,8 <0,001 LDL-c (mg/dl) 116,8 ± 36,4 108,9 ± 33,1 123 ± 37,6 <0,001 Ox-LDL (mg/dl) 59,2 ± 27,5 60,7 ± 29,1 57,7 ± 25,9 0,333 TAC (μmol/l) 239,1 ± 43,5 246,8 ± 45,2 231,2 ± 40,6 0,013 IL-6 (pg/dl) 1,42± 0,34 1,35 ± 0,357 1,47 ± 0,324 <0,001 CRP(mg/L) 1,97 ± 2,52 1,73 ± 2,40 2,17 ± 2,59 0,019 WBC (*1000 counts) 6,80± 1,93 6,65 ± 1,85 6,93 ± 1,98 0,050 TNFα (pg/dl) 6,45 ± 2,99 5,08 ± 3,07 7,64 ± 2,33 <0,001 SAA (mg/dl) 4,24 ± 5,27 4,40 ± 5,75 4,15 ± 4,96 0,647 Ινωδογόνο (mg/dl) 302,4 ± 65,8 305,8 ± 67,4 299,6 ± 64,5 0,213 Ομοκυστείνη (μmol/l) 11,7 ± 5,7 10,7 ± 5,6 12,5 ± 5,6 <0,001 Αδιπονεκτίνη (μg/ml) 4,06 ± 1,94 5,00 ± 2,07 3,47 ± 1,61 <0,001 Γλυκαιμικό 292,2 ± φορτίο δίαιτας 50,84 (g/ημέρα) 293,7 ± 52,2 290 ± 50,0 0,447 Γλυκαιμικός δείκτης δίαιτας 93,7 ± 8,5 93,3 ± 8,7 94,1 ± 8,4 0,216 75

76 Όπως φαίνεται στον πίνακα, υπάρχουν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ ανδρών και γυναικών, με τα ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά (ηλικία, βάρος, ύψος, ΔΜΣ, περιφέρεια μέσης), να είναι αυξημένα στους άνδρες σε σύγκριση με τις γυναίκες. Επίσης αυξημένες τιμές παρουσιάζουν οι άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες και για ορισμένα βιοχημικά χαρακτηριστικά (γλυκόζη, ολική χοληστερόλη, τριγλυκερίδια, HDL-c, LDL-c). Ακόμα στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ ανδρών και γυναικών παρουσιάζονται και στα επίπεδα κάποιων δεικτών συστηματικής φλεγμονής (IL-6, TNF-α, CRP, WBC), των οποίων οι τιμές είναι επίσης αυξημένες για τους άνδρες. Ωστόσο δεν παρατηρούνται σημαντικές διαφορές όσον αφορά τα επίπεδα ινωδωγόνου και SAA καθώς και γλυκαιμικού δείκτη και γλυκαιμικού φορτίου δίαιτας. Τέλος, δεν παρατηρείται διαφορά στο ποσοστό των καπνιστών και το ποσοστό δραστήριων ατόμων ανάμεσα στους άνδρες και τις γυναίκες. 6.2 Κατανομή του γλυκαιμικού δείκτη και του γλυκαιμικού φορτίου Για τον έλεγχο κανονικότητας της κατανομής του γλυκαιμικού δείκτη και του γλυκαιμικού φορτίου χρησιμοποιήθηκε αρχικά το τεστ Κolmogorov- Smirnov, με το οποίο βρέθηκε ότι οι τιμές των δύο μεταβλητών δεν ακολουθούν την κανονική κατανομή (P<0,05). Το αποτέλεσμα αυτό επιβεβαιώνεται και από το ιστόγραμμα κατανομής των τιμών του γλυκαιμικού δείκτη (Σχήμα 6.2.1) και του γλυκαιμικού φορτίου. Το ίδιο αποτέλεσμα έδειξε και ο έλεγχος καλής προσαρμογής μέσω του διαγράμματος Q-Q. Τόσο για τον γλυκαιμικό δείκτη (Σχήμα 6.2.3) όσο και για το γλυκαιμικό φορτίο (Σχήμα 6.2.4). Πριν προχωρήσουμε στον έλεγχο κατανομής του γλυκαιμικού δείκτη αποκλείστηκαν από την ανάλυση τα άτομα τα οποία είχαν πρόσληψη υδατανθράκων μεγαλύτερη από 450 γραμάρια ημερησίως, η οποία θεωρήθηκε μη ρεαλιστική καθώς και 37 άτομα για τα οποία ο ημερησίως γλυκαιμικός δείκτης ήταν μεγαλύτερος του 120. H ελάχιστη τιμή για τον γλυκαιμικό δείκτη ήταν 75, 10 και η μέγιστη ήταν 119,36, ενώ για το γλυκαιμικό φορτίο οι αντίστοιχες τιμές ήταν 176,52 και 399,57. 76

77 Σχήμα 6.1 Κατανομή του γλυκαιμικού δείκτη Σχήμα 6.2 Κατανομή του γλυκαιμικού φορτίου 77

78 Σχήμα 6.3 Διάγραμμα Q-Q του γλυκαιμικού δείκτη Σχήμα 6.4 Διάγραμμα Q-Q του γλυκαιμικού φορτίου 78

79 Σχήμα 6.5 Θηκόγραμμα των τιμών του γλυκαιμικού δείκτη ξεχωριστά για άνδρες και γυναίκες Σχήμα 6.6 Θηκόγραμμα των τιμών γυναίκες του γλυκαιμικού φορτίου ξεχωριστά για άνδρες και 79