OI ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥΣ

Transcript

1 OI ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥΣ Ελένη Γιαµαρέλλου Καθηγήτρια Παθολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών, ιευθύντρια ' Παθολογικής Πανεπιστηµιακής Κλινικής, Πανεπιστηµιακό Γενικό Νοσοκοµείο ΑΤΤΙΚΟΝ Κυριακή Κανελλακοπούλου Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών Πανεπιστηµιακό Γενικό Νοσοκοµείο ΑΤΤΙΚΟΝ Αναστασία Αντωνιάδου Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών Πανεπιστηµιακό Γενικό Νοσοκοµείο ΑΤΤΙΚΟΝ 1

2 Εκδίδεται από τον Εθνικό Οργανισµό Φαρµάκων 2009 ΕΟΦ 2 Εκδοτική παραγωγή: Ινστιτούτο Φαρµακευτικής Έρευνας & Τεχνολογίας (ΙΦΕΤ αε) 18 ο χιλ.λεωφ. Μαραθώνος, Παλλήνη τηλ fax publications@ifet.gr Υπεύθυνη παραγωγής: Έλλη Γαβριήλ

3 ΠΡΟΛΟΓΟΣ O Εθνικός Οργανισµός Φαρµάκων (ΕΟΦ) στο πλαίσιο της παροχής έγκυρης πληροφόρησης, αλλά και της ευθύνης που έχει για τη σωστή διαχείριση των φαρµάκων, προχωρά στη δεύτερη και ανανεωµένη έκδοση του Οδηγού µε τίτλο «Οι Λοιµώξεις της Κοινότητας και η Θεραπεία τους», µε την πεποίθηση ότι θα συµβάλει στην ορθολογική συνταγογραφία των αντιβιοτικών στη χώρα µας, η οποία αποτελεί σηµαντική ανάγκη στην πρωτοβάθµια περίθαλψη. Ο Οδηγός απευθύνεται στον κλινικό ιατρό που αντιµετωπίζει λοιµώξεις στην κοινότητα µε προσπάθεια να είναι σαφής, εύληπτος, σύντοµος και κατά το δυνατόν πλήρης, συνδυάζοντας σύγχρονη γνώση και επιστηµονική ενηµέρωση, πάντοτε µε στόχο το «ευ ζήν» του ασθενούς. Θα ήθελα να ευχαριστήσω τις συγγραφείς του οδηγού, κ. Ελένη Γιαµαρέλλου, Καθηγήτρια Παθολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών που είχε και τη συνολική επιµέλεια της έκδοσης, την κ. Κυριακή Κανελλακοπούλου, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογίας και την κ. Αναστασία Αντωνιάδου, Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας. Β. Κοντοζαµάνης Πρόεδρος ΕΟΦ 3

4 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Λοιµώξεις ανώτερου αναπνευστικού 6 Οξεία φαρυγγοαµυγδαλίτιδα 6 Παραρρινοκολπίτιδα 8 Οξεία µέση πυώδης ωτίτιδα 10 Λοιµώξεις κατώτερου αναπνευστικού 11 Παροξύνσεις χρονίας αποφρακτικής πνευµονοπάθειας 11 Πνευµονία 14 Λοιµώξεις ουρογεννητικού 18 Α. Γενική αντιµετώπιση 18 Β. Στρατηγική παρακολούθησης µετά τη διακοπή της θεραπείας 20 Κολπίτιδα 24 Ουρηθρίτιδα 26 Προστατίτιδα 28 Αερόβιες λοιµώξεις µαλακών µορίων 30 οθιήνωση - Θυλακίτιδα - Ψευδάνθρακας 30 Ερυσίπελας - Κυτταρίτιδα 31 Μολυσµατικό κηρίο 32 Στρεπτοκοκκική γάγγραινα 33 Λοιµώξεις από δήγµατα ανθρώπων και ζώων 34 Οστική λοίµωξη 35 Οξεία οστεοµυελίτιδα 35 Χρονία οστεοµυελίτιδα 36 ιαρροϊκό σύνδροµο 38 Οξύ 38 Χρόνιο 39 Βρουκέλλωση 40 5

6 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΟΞΕΙΑ ΦΑΡΥΓΓΟΑΜΥΓ ΑΛΙΤΙ Α Ελαφρά µορφή Χωρίς εξίδρωµα ή ελαφρά εξιδρωµατική µορφή, ή µε συνύπαρξη άλλων συµπτωµάτων (π.χ. ρινικός κατάρρους, βήχας): Είναι κατά κανόνα ιογενής. Σοβαρή µορφή Παρουσία πυώδους εξιδρώµατος, υψηλός πυρετός και διογκωµένοι, επώδυνοι λεµφαδένες µε απουσία βήχα: Ισχυρή υπόνοια λοίµωξης από β αιµολυτικό στρεπτόκοκκο οµάδος Α. 6 Σχόλια Ουδεµία θεραπεία µε αντιβιοτικά Πενικιλλίνη V, 1.5 εκ. iu ανά 6-8ωρο x 10 ηµέρες po (τουλάχιστον µια ώρα προ του φαγητού) ή Νεώτερη µακρολίδη βλ. Σχόλιο 10 ι. Κλαριθροµυκίνη 500mg/12ωρο x 10 ηµέρες po ή ιι. Ροξιθροµυκίνη 150mg/12ωρο x 10 ηµέρες po ή ιιι. Αζιθροµυκίνη 500mg/24ωρο x 5 ηµέρες po ή 1g/24ωρο x 3 ηµέρες po ιv.μιντεκαµυκίνη 600mg/8ωρο x 10 ηµέρες po ή v. ιριθροµυκίνη 500mg x 24 ωρο x 10 ηµέρες po 1. Σε ποσοστό < 15% η κυνάγχη οφείλεται σε β-αιµολυτικό στρεπτόκοκκο. Σε ποσοστό > 80% είναι ιογενής και δεν πρέπει να χορηγούνται αντιβιοτικά. 2. Είναι σκόπιµο στα παιδιά να γίνεται µία ταχεία δοκιµασία ανίχνευσης αντιγόνου του στρεπτόκοκκου π.χ. Strept test (στο ιατρείο του παιδιάτρου). Επί θετικού αποτελέσµατος δίδεται πενικιλλίνη V po, ενώ επί αρνητικού πρέπει να γίνεται στα παιδιά καλλιέργεια αµυγδαλικού επιχρίσµατος.

7 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ 3. Σύµφωνα µε τα εφαρµοζόµενα σήµερα τέσσερα κριτήρια του Centor, δηλαδή: α) πυρετός, β) πυώδες εξίδρωµα, γ) επώδυνοι τραχηλικοί λεµφαδένες, και δ) απουσία βήχα, είναι δυνατόν να αποφασίσει ο ιατρός την στρεπτοκοκκική αιτία της κυνάγχης ως ακολούθως: επί απουσίας όλων ή παρουσίας µόνον ενός κριτηρίου αποκλείεται ο β- αιµολυτικός στρεπτόκοκκος (και δεν χορηγούνται αντιβιοτικά), ενώ επί παρουσίας και των τεσσάρων κριτηρίων επιβεβαιώνεται. Επί υπάρξεως δύο ή τριών κριτηρίων πρέπει να γίνεται Strept test. 4. Σε νέα άτοµα έντονη εξιδρωµατική κυνάγχη µε συνοδό υψηλό πυρετό και τραχηλική λεµφαδενίτιδα κατά κανόνα αφορά λοιµώδη µονοπυρήνωση. 5. Στους ενήλικες, εφόσον δεν προϋπάρχει ιστορικό ρευµατικού πυρετού, δεν υπάρχει κίνδυνος ρευµατικού πυρετού µε προσβολή της καρδιάς µετά από στρεπτοκοκκική λοίµωξη. 6. Η θεραπευτική αγωγή µε κεφαλοσπορίνες ή µακρολίδες po επί 5ηµέρες (αντί των 10ηµερών) δεν στηρίζεται σε µελέτες βασισµένες σε ενδείξεις ( evidence based ) ως προς την επίπτωση ρευµατικού πυρετού και άρα είναι αδόκιµη. 7. Επί υπόνοιας περιαµυγδαλικού αποστήµατος απαιτείται po χορήγηση αντιβιοτικού µε αντι-αναερόβιο και αντισταφυλοκοκκική δραστικότητα π.χ. αµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ (625mg x 3 ή 1000mg x 3) ή κλινδαµυκίνη (600mg x 3) σε συνδυασµό µε χειρουργική παροχέτευση. 8. Επί υποτροπιάζουσας αλλά αποδεδειγµένης στρεπτοκοκκικής κυνάγχης µε αποτυχία στα κλασικά αντιβιοτικά, που εξακολουθούν και σήµερα να αποτελούν τη θεραπεία επιλογής (πενικιλλίνη V, µακρολίδες), ενδείκνυται η po χορήγηση κλινδαµυκίνης (600mg x 3) ή αµοξυκιλλίνης + κλαβουλανικού οξέος (1000mg x 3) ή αµπικιλλίνης + σουλµπακτάµης (375mg x 3). Σηµειώνεται η επιφύλαξη για την χαµηλή δόση αµπικιλλίνης του τελευταίου συνδυασµού. 9. Επί χορηγήσεως κλινδαµυκίνης θεωρείται σκόπιµη για την πρόληψη διαρροϊκού συνδρόµου η προσθήκη του Sαccharomyces bulardii po (Ultralevure 500mg x 3 po) µία ώρα πρό του φαγητού. 10. Πρέπει να σηµειωθεί η αύξηση των ποσοστών αντοχής του β-αιµολυτικού στρεπτοκόκκου έναντι των µακρολιδών σε επίπεδα που πλησιάζουν το 30%. 7

8 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ 8 ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙ Α Επιβεβαίωση µε διαφανοσκόπηση ή ακτινογραφία παραρρινίων κόλπων (διαπίστωση υδραερικών επιπέδων) ή µε CT σπλαχνικού κρανίου. Μετωπιαία κολπίτιδα σφηνοειδίτιδα Πυρετός > 38 C Θεραπεία Αµοξυκιλλίνη 1g x 3po ή Νεώτερη µακρολίδηβλ. σχόλ 8 Κλαριθροµυκίνη 500mg x 2 po ή Αζιθροµυκίνη 500mg / 24ωρο χ 5 ηµ. po ή 1 g / 24ωρο χ 3 ηµ. po Ροξιθροµυκίνη 150mg x 2 po ή Μιντεκαµυκίνη 600mg x 3 po ή ιριθροµυκίνη 500mg / 24 po ή Κεφαλοσπορίνη β γενεάς: Kεφακλόρη 1g x 3po ή Κεφπροζίλη 500mg x 2po ή Κεφατριζίνη 500mg x 2po ή Λορακαρµπέφη 400mg x 2po ή οξυκυκλίνη 100mg x 2 po ή Επί τεκµηριωµένης αλλεργίας, νέωτερες κινολόνες (µοξιφλοξασίνη 400 mg x 1 po ή λεβοφλοξασίνη 750 mg x 1 po) x 10 ηµέρες Οξεία µορφή (διάρκεια 4 εβδοµάδες) Ιγµορίτιδα Ηθµοειδίτιδα Θεραπεία µόνον αν τα συµπτώµατα (κεφαλαλγία, οπισθορρινική έκκριση, ευαισθησία προσώπου, ένρινος οµιλία) επιµένουν 7 ηµέρες Υποξεία µρφή (διάρκεια 5-12 εβδοµάδες) ή Οξεία υποτροπιάζουσα µορφή (1-4 εβδοµάδες > 4 φορές / χρόνο) ή Χρόνια µορφή (> 12 εβδοµάδες) Αµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ 1000 mg x 3 po Ένα από τα αντιβιοτικά για την οξεία µορφή σε συνδυασµό µε: Μετρονιδαζόλη 500mg x 2po ή Κλινδαµυκίνη 600mg x 3po x 4-6 εβδοµάδες ± C/T σπλαχνικού κρανίου ± παρακέντηση Χειρουργική αντιµετώπιση (υποχρεωτική για τη χρονία)

9 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ Σχόλια 1. Η οξεία ηθµοειδίτιδα που ακολουθεί το κοινό κρυολόγηµα είναι βραχυχρόνια και δεν απαιτεί αντιβιοτικά. Γι αυτό, εφόσον ο ασθενής δεν έχει πυρετό, ή τοπικά σηµεία οιδήµατος και έντονη καφαλαλγία, συνιστάται αναµονή χωρίς αντιβιοτικά επί 7 ηµέρες και εφόσον η «ρινοπυόρροια» συνεχίζεται, τότε χορηγείται το κατάλληλο αντιβιοτικό. 2. εν έχουν καµµία αξία οι καλλιέργειες του ρινικού εκκρίµατος και του φάρυγγα διότι αποµονώνουν τα µικρόβια των φυσιολογικών χλωρίδων. 3. Στην οξεία παραρρινοκολπίτιδα ενοχοποιείται κατά κύριο λόγο ο πνευµονιόκκοκος και ο αιµόφιλος της ινφλουέντζας. 4. Στην υποξεία (υποτροπιάζουσα) και τη χρονία µορφή ενοχοποιούνται οι ίδιοι µικροοργανισµοί µε την οξεία αλλά συνυπάρχουν κατά κανόνα και αναερόβιοι µικροοργανισµοί. 5. Επί µη ανταποκρίσεως στην αναφερόµενη θεραπεία η επί επανειληµ- µένων υποτροπών κατά κανόνα απαιτείται διαγνωστική παρακέντηση του ιγµορείου για να ληφθούν αερόβιες και αναερόβιες καλλιέργειες ώστε η θεραπεία να µην είναι εµπειρική. 6. Επί πολλαπλών υποτροπών και υποψίας υποκείµενης χρονίας ιγµορίτιδας (η διάγνωση της χρονίας τίθεται µόνον ιστολογικά) απαιτείται χειρουργική αντιµετώπιση, σε συνδυασµό µε αντιβιοτικά, που θα επιλεγούν µε βάση τα αποτελέσµατα των διεγχειρητικών καλλιεργειών και θα χορηγηθούν τουλάχιστον επί τρίµηνο. 7. εν επιλέγονται αντιβιοτικά (οµάδες αντιβιοτικών) που χορηγήθηκαν το τελευταίο τρίµηνο. 8. Πρέπει να σηµειωθούν τα αυξηµένα ποσοστά αντοχής (>30%) του πνευµονιοκόκκου έναντι των µακρολιδών. 9

10 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ OΞΕΙΑ ΜΕΣΗ ΠΥΩ ΗΣ ΩΤΙΤΙ Α Σχόλια Αµοξυκιλλίνη 1 g x 3po ή Αµοξυκιλλίνη+κλαβουλανικό οξύ 625 mg x 3po (ή 1000 mg x 3 po) ή Κεφαλοσπορίνη β' γενεάς po (βλέπε παραρρινοκολπίτιδα) ή Κλαριθροµυκίνη 500 mg x 2βλ. σχόλιο 8 ή Aζιθροµυκίνη 500 mg/24ωροβλ. σχόλιο 8 1. Η οξεία µέση πυώδης ωτίτιδα αφορά κατά κύριο λόγο τα παιδιά. 2. Η αναφερόµενη δοσολογία αφορά ενηλίκους ασθενείς (η δοσολογία της αµοξυκιλλίνης για τα παιδιά είναι 30 mg/kg/8ωρο po) 3. Απαιτείται διάρκεια θεραπείας 10 ηµερών (εξαίρεση η αζιθροµυκίνη που χορηγείται επί 6ήµερο). 4. Συνήθη µικροβιακά αίτια: Streprococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. 5. Επί παροξύνσεως χρόνιας µέσης πυώδους ωτίτιδας µε ρήξη τυµπάνου (I) η θεραπεία κατευθύνεται µόνον από τα αποτελέσµατα καλλιεργειών πύου, (II) η παρουσία χολοστεατώµατος επιβάλλει χειρουργική αντιµετώπιση. 6. Επί υποκειµένου σακχαρώδους διαβήτου απαιτείται διαφορική διαγνωστική από την «κακοήθη εξωτερική ωτίτιδα» αίτιο της οποίας είναι η Pseudomonas aeruginosa και η διάγνωση της οποίας τίθεται ωτοσκοπικά (παρουσία τυπικών σαρκίων στην οστεοχονδρική συνένωση). 7. Η χορήγηση νεωτέρων κινολονών (οι οποίες δε χορηγούνται στα παιδιά) ή po κεφαλοσπορίνης της γ' γενεάς (κεφιξίµη), απαιτεί αποµόνωση του παθογόνου αιτίου µε καλλιέργειες και συνοδό αντιβιόγραµµα από το οποίο αποδεικνύεται ότι τα αναφερθέντα αντιµικροβιακά πλεονεκτούν in vitro. 8. Πρέπει να σηµειωθούν τα αυξηµένα ποσοστά αντοχής (>30%) του πνευµονιοκόκκου έναντι των µακρολιδών. 10

11 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑΣ (ΧΑΠ) Στάδια βαρύτητας της ΧΑΠ µε βάση την σπιροµέτρηση [Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2006] Στάδιο Ι Ήπια ΧΑΠ FEV 1 /FVC < 0,70 FEV 1 80% predicted Στάδιο ΙΙ Mέτριας βαρύτητας ΧΑΠ (moderate) FEV 1 /FVC < 0,70 50% FEV 1 < 80% predicted Στάδιο ΙΙΙ Σοβαρή ΧΑΠ (severe) FEV 1 /FVC < 0,70 30% FEV 1 < 50% predicted Στάδιο ΙV Πολύ σοβαρή ΧΑΠ (very severe) FEV 1 < 30% predicted ή FEV 1 < 50% predicted + χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια 11

12 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ Σχόλια Παρόξυνση ΧΑΠ ορίζεται η µεταβολή στη βασική κατάσταση δύσνοιας, βήχα και/ή παραγωγής πτυέλων του ασθενούς µε XAΠ, η οποία εγκαθίσταται οξέως και απαιτεί µεταβολή στη συνήθη θεραπεία της υποκείµενης ΧΑΠ (GOLD 2006). 2. H παρόξυνση χρονίας βρογχίτιδας απαιτεί την παρουσία και των 3 κριτηρίων κατά Anthonisen, δηλαδή δύσπνοια, παραγωγικό βήχα, και µεταβολή του χαρακτήρα των πτυέλων σε πυώδη. Eπί δύο κριτηρίων, το ένα υποχρεωτικά πρέπει να είναι η παρουσία πυωδών πτυέλων ώστε ο ασθενής να ωφεληθεί περισσότερο από την εφαρµογή αντι- µικροβιακής αγωγής (Anthonisen NR et al, Ann Intern Med 1987; 106: ). Βασική ένδειξη για τη χορήγηση αντιµικροβιακής αγωγής αποτελεί η αύξηση του όγκου και ο πυώδης χαρακτήρας των πτυέλων. 3. Αίτια παρόξυνσης της ΧΑΠ είναι κυρίως λοιµώδεις παράγοντες όπως: ιοί (30-50%), κοινά βακτήρια (40-50%) ή σπανιώτερα άτυπα παθογόνα (5-10%) 4. Από τα κοινά βακτήρια που αποτελούν αίτιο παροξύνσεων ΧΑΠ, συχνότερα είναι: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus spp, Moraxella catarrhalis 5. Παράγοντες που προδιαθέτουν στον αποικισµό µε Pseudomonas spp αφορούν: Bρογχεκτασίες, FEV1 <35%, νοσηλεία σε MEΘ, συχνές νοσηλείες σε νοσοκοµεία, χρήση κορτικοειδών ή συχνή χρήση αντιµικροβιακών. 6. Στη θεραπεία πρέπει πάντοτε να λαµβάνεται υπόψη η αντιµικροβιακή αγωγή που έχει λάβει ο ασθενής το τελευταίο 3µηνο για οποιοδήποτε λόγο, έτσι ώστε µε βάση τις επιλογές που αναφέρονται κατωτέρω, ο ασθενής να λάβει αντιµικροβιακή αγωγή από διαφορετική οµάδα αντιβιοτικών που δεν συµπίπτει µε αυτήν που έχει ήδη λάβει. 7. H διάρκεια της θεραπείας δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 7 ηµέρες. 8. H ιδανική θεραπεία της παρόξυνσης της χρονίας βρογχίτιδας πρέπει να παρέχει συµπτωµατική ανακούφιση, να προλαµβάνει την επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας και να ελαττώνει τον κίνδυνο µελλοντικών παροξύνσεων. Στηρίζεται στον συνδυασµό βρογχοδιασταλτικής θεραπείας, θεραπείας µε κορτικοειδή, αντιµικροβιακών και οξυγονοθεραπείας (GOLD II, updated 2006). 9. Επιλογές αντιµικροβιακών για την παρόξυνση της ΧΑΠ αµοξυκιλλίνη 1g/ 6ωρο po

13 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ αµοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό 1g/ 8ωρο po κεφουροξίµη αξετίλ 500 mg/ 12ωρο po κεφπροζίλη 500 mg/ 12ωρο po λορακαρµπέφη 400 mg/ 12ωρο po δοξυκυκλίνη 100 mg/ 12ωρο po λεβοφλοξασίνη 750 mg/ 24ωρο po µοξιφλοξασίνη 400 mg/ 24ωρο po σιπροφλοξασίνη 750 mg/ 12ωρο po (σε γνωστό αποικισµό από Pseudomonas spp) οι νεώτερες κινολόνες επιλέγονται αν υπάρχει ιστορικό λήψης λακταµών το προηγούµενο τρίµηνο, αλλεργία στις β-λακτάµες, ανθεκτικός στην πενικιλλίνη πνευµονιόκοκκος ή µη ανταπόκριση στη χορήγηση λακταµών τα υψηλά ποσοστά αντοχής του πνευµονιοκόκκου στις µακρολίδες (>40%) δεν επιτρέπουν την επιλογή τους για την εµπειρική θεραπεία των παροξύνσεων της ΧΑΠ 13

14 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Εξωνοσοκοµειακή κατ' οίκον νοσηλεία σε ενήλικες χωρίς συνοδό νοσηρότητα Α. Υγιείς Χωρίς προηγηθείσα χορήγηση αντιβιοτικών το τελευταίο 3µηνο Αµοξυκιλλίνη (1g/6ωρο po) ± Νεώτερη Μακρολίδη α Με προηγηθέντα αντιβιοτικά το τελευταίο 3µηνο Αµοξυκιλλίνη + Νεώτερη Μακρολίδη βγδ ή νεώτερη κινολόνη γδ α Η µακρολίδη προστίθεται επί ισχυρής υποψίας πνευµονίας από Mycoplasma pneumoniae ή Chlamydia pneumoniae β Αζιθροµυκίνη 500 mg/24ωρο po ή Κλαριθροµυκίνη 500 mg/12ωρο po ή Κλαριθροµυκίνη 1000 mg/24ωρο po (2 δισκία 500 mg παρατεινόµενης αποδέσµευσης). γ Τα δύο αυτά θεραπευτικά σχήµατα δίδονται εναλλακτικά εφόσον δεν έχουν χορηγηθεί τα αντιβιοτικά αυτά το τελευταίο 3µηνο. Σε περίπτωση που και τα δύο αναγραφόµενα αντιβιοτικά έχουν ήδη χορηγηθεί το τελευταίο 3µηνο, τότε µπορεί να δοθεί µια νεώτερη κινολόνη (Λεβοφλοξασίνη 750 mg/24ωρο po ή Μοξιφλοφασίνη 400 mg/24ωρο po), µε την προϋπόθεση ότι δεν έχει ήδη προηγηθεί χορήγηση οποιασδήποτε κινολόνης το τελευταίο 3µηνο (ακόµη και για ουρολοί- µωξη). δ Η διάρκεια της θεραπείας είναι γενικά 7-10 ηµέρες. 14

15 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Εξωνοσοκοµειακή κατ' οίκον νοσηλεία σε ενήλικες µε συνοδό νοσηρότητα Β. Με συνοδό νοσηρότητα ΧΑΠ, σακχαρώδης διαβήτης, κακοήθεις νεοπλασίες, αλκοολισµός, νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια Χωρίς προηγηθείσα θεραπεία µε αντιβιοτικά το τελευταίο 3µηνο Αµοξυκιλλίνη (1g/6ωρο po) + Νεώτερη Mακρολίδη α ή Νεώτερη κινολόνη γ Με προηγηθέντα αντιβιοτικά το τελευταίο 3µηνο Αµοξυκιλλίνη + νεώτερη µακρολίδη β ή Νεώτερη Κινολόνη βγ Γ. Με υποψία εισροφήσεως Ένδειξη για νοσοκοµειακή νοσηλεία Αµοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό ή αµπικιλλίνη/σουλµπακτάµη δ ή κεφαλοσπορίνη β' γενιάς + κλινδαµυκίνη α Αζιθροµυκίνη 500 mg/24ωρο po ή Κλαριθροµυκίνη 500 mg/12ωρο po ή Κλαριθροµυκίνη 1000 mg/24ωρο po (2 δισκία 500 mg παρατεινόµενης αποδέσµευσης) ή 500 mg/12ωρο po. β Να δίνονται εναλλακτικά αναλόγως µε το αντιβιοτικό που έχει ήδη χορηγηθεί το προηγούµενο 3µηνο. γ Λεβοφλοξασίνη 750 mg/24ωρο po ή Μοξιφλοφασίνη 400 mg/24ωρο po δ Μόνο ενδοφλέβια σε ικανή δόση (12 g) 15

16 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ Σχόλια 1. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 7-10 ηµέρες µε εξαίρεση την αζιθρο- µυκίνη η οποία χορηγείται για 5 ηµέρες στη δόση του 0,5 g/24ωρο po ή για 3 ηµέρες στη δόση του 1 g/24ωρο po 2. Τα συχνότερα αίτια πνευµονίας της κοινότητας είναι: Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Moraxella catarrhalis Legionella spp (απαιτεί επιδηµιολογικό ιστορικό) Αναερόβια (εισρόφηση, αλκοολισµός, επιληψία, µυασθένεια, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, διαµονή σε ιδρύµατα π.χ.οίκους ευγηρίας) Staphylococcus aureus (ισχυρή υποψία µετά από νόσηση από ιό ινφλουέντζας ή επιδηµία γρίππης: απαιτεί είσοδο στο νοσοκοµείο) Iοί [ινφλουένζα Α και Β, αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RSV)] 3. Οι νεώτερες κινολόνες (Μοξιφλοξασίνη-Λεβοφλοξασίνη) διαθέτουν ισχυρή in vitro δραστικότητα στα Εντεροβακτηριακά, τους Αιµόφιλους αλλά και τους Πνευµονιοκόκκους, περιλαµβανοµένων και των στελεχών των ανθεκτικών στη πενικιλλίνη. εν αποτελούν εν τούτοις αντιµικροβιακά φάρµακα πρώτης επιλογής στη θεραπεία της εξωνοσοκοµειακής πνευµονίας η οποία νοσηλεύεται κατ' οίκον ή στο νοσοκοµείο, διότι στην Ελλάδα δεν έχουν ακόµα αποµονωθεί στελέχη Streptococcus pneumoniae µε αντοχή στην πενικιλλίνη (MIC > 4 µg/ml) και γι αυτό επιβάλλεται να διαφυλαχθούν ώστε να παραµείνουν δραστικές έναντι των πνευµονιοκόκκων στο µέλλον. Η χορήγησή τους συνιστάται µόνον όταν υπάρχει ιστορικό σοβαρής αντιδράσεως υπευρευαισθησίας (αφυλακτική αντίδραση εκδηλούµενη µε οίδηµα λάρυγγος βρογχόσπασµο ή shock) στις β-λακτάµες ή επί αποµονώσεως στις καλλιέργειες στελέχους πνευµονιοκόκκου µε αντοχή στην πενικιλλίνη (MIC >4µg/ml) ή εφόσον οι β-λακτάµες και µακρολίδες έχουν χορηγηθεί το τελευταίο 3µηνο. 16

17 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Αξιολόγηση της βαρύτητας της εξωνοσοκοµειακής πνευµονίας µε την κλίµακα CURB-65 α προκειµένου να γίνει είσοδος του ασθενή στο νοσοκοµείο Σύγχυση β Ουρία >40 mg/dl Aναπνοές 30/min Συστολική Πίεση < 90 mmhg ή ιαστολική 60 mmhg Ηλικία 65 ετών 0 ή ή περισσότερα Οµάδα 1 Χαµηλή θνητότητα (1,5%) Οµάδα 2 Μέτρια θνητότητα (9,2%) Οµάδα 3 Υψηλή θνητότητα (22%) Θεραπεία κατ' οίκον Νοσοκοµειακή επίβλεψη α Βραχεία παραµονή στο νοσοκοµείο β Τακτική παρακολούθηση στο Εξωτερικό Ιατρείο του νοσοκοµείου Εισαγωγή και αντι- µετώπιση στο νοσοκοµείο ως σοβαρή πνευµονία Προσοχή για τυχόν ένδειξη εισαγωγής στη ΜΕΘ, ιδίως αν πρόκειται για βαθµολογία 4 ή 5 α Η βαρύτητα της πνευµονίας η οποία συνδέεται άµεσα και µε τη θνητότητα, έχει αξιολογηθεί µε πολλά συστήµατα βαθµολόγησης. Απλούστερη και πρακτικότερη θεωρείται η βαθµολόγηση της βαρύτητας µε την κλίµακα CURB-65 η οποία αποτελεί και την ακροστοιχίδα των αγγλικών λέξεων (Confusion, Βlood Urea, Respiratory rate, Blood pressure) και την ηλικία 65 ετών. Αναλόγως της βαθµολογίας η οποία προκύπτει από την κλίµακα, συνιστάται η κατ' οίκον νοσηλεία ή η είσοδος του ασθενούς στο νοσοκοµείο. Η κλίµακα αναγράφεται υπό τη µορφή αλγορίθµου και κάθε παράµετρος βαθµολογείται µε τη µονάδα. β Η νοητική σύγχυση εκτιµάται µε την κλίµακα της Γλασκώβης ( 8), ή την αλλαγή του συνειδησιακού επιπέδου. 17

18 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΛOIMΩΞEIΣ OYPOΓΕΝΝΗTIKOY Α. Γενική αντιµετώπιση Συµπτωµατολογία κυστίτιδας Άνδρες: 2-3 εβδοµάδες θεραπεία Γυναίκες: 3ήµερο σχήµα Γυναίκες: 7ήµερο σχήµα Eπιλογή αντιβιοτικών µε βάση το Σχόλιο Νο 6 Άµεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού, έλεγχος προστάτου Nεώτερη κινολόνη (Nορφλοξασίνη 400mg x 2po ή Oφλοξασίνη 200mg x 2po ή Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2 po) Tριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη (960mg x 2 po) (βάσει καλλιέργειας) Aµοξυκιλλίνη (1g x 3 po) (βάσει καλλιέργειας) ή Nιτροφουραντοΐνη (100mg x 3 po) ή Κεφαλοσπορίνες (α' και β' γενιάς) Aσυµπτωµατική βακτηριουρία Aπεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού και γυναικολογική εξέταση µετά την α υποτροπή Mόνιµος ουροκαθετήρας Eγκυµοσύνη Παιδιά Aνδρες Υπερήλικες Σακχαρώδης διαβήτης Kαµµία θεραπεία Bλέπε σχόλια 18

19 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Α. Γενική αντιµετώπιση Oξεία πυελονεφρίτιδα Mικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας Kαλλιέργεια ούρων Άµεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού: Α/α ΝΟΚ, υπερηχογράφηµα, πυελογραφία Αν το άτοµο νέο, < 60 ετών χωρίς συνοδές νοσηρότητες α,β Eνδοµυϊκή χορήγηση Aµινογλυκοσίδης (για 3-5 ηµέρες): - Γενταµικίνη 240mg/24ωρο - Nετιλµικίνη 300mg/24ωρο - Tοµπραµυκίνη 240mg/24ωρο - Aµικασίνη 1000mg/24ωρο ή Eνδοµυϊκή χορήγηση Kεφαλοσπορίνης β γενεάς: Kεφαµανδόλη 1g x 3 ή Kεφουροξίµη 750mg x 2 ή Kεφορανίδη 1g x 2 ή Kεφοξιτίνη 1g x 3 ή ή Σιπροφλοξασίνη po (750mg x 2) α Aποφεύγουµε αντιβιοτικό που έχει ληφθεί το προηγούµενο τρίµηνο. β Η αρχική ενδοµυϊκή χορήγηση αµινογλυκοσίδης ή κεφαλοσπορίνης τροποποιείται σε κατάλληλο po αντιβιοτικό µετά το αποτέλεσµα της καλλιέργειας ούρων. 19

20 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Β. Στρατηγική παρακολούθησης µετά τη διακοπή της θεραπείας Kαλλιέργεια ούρων µετά µία εβδοµάδα και ένα µήνα Στείρα: Eπανάληψη µετά 3µηνο Στείρα: ιακόπτεται η παρακολούθηση Γυναίκες Θετική: Eάν οι συµπτωµατικές υποτροπές ή οι επαναλοιµώξεις είναι 3 επεισόδια το 6µηνο, σκέψη για χηµειοπροφύλαξη ή χηµειοκαταστολή Βλέπε σχόλια Aπεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (νοκ, υπερηχογράφηµα, πυελογραφία): Θετικός Αρµοδιότητα ουρολόγου ή και γυναικολόγου Στείρα: Συνιστάται παρακολούθηση κατά τακτά χρονικά διαστήµατα Άνδρες Θετική: Βλέπε σχόλια Aπεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (νοκ, υπερηχογράφηµα, πυελογραφία): Θετικός Αρµοδιότητα ουρολόγου Σχόλια 1. Yποτροπιάζουσα ουρολοίµωξη µε συµπτωµατολογία κυστίτιδας ( 2 επεισόδια το 6µηνο ή 3 κατ' έτος) α) Γυναίκες (> 95% αφορά το κατώτερο ουροποιητικό) Kατάλληλα φάρµακα:tριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη ή νεότερη κινολόνη x 3ήµερο ή νιτροφουραντοΐνη x 7 ηµέρες (µετά από καλλιέργεια ούρων). 20

21 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Έλεγχος ουροποιητικού: Eάν αποβεί αρνητικός και το ιστορικό συνηγορεί ότι συνδέεται µε το sex, χρειάζεται sex-προφύλαξη (π.χ. 50mg νιτροφουραντοΐνη ή 240mg τριµεθοπρίµη-σουλφα- µεθοξαζόλη µετά το sex). Eάν οι υποτροπές είναι περισσότερες από δύο το 6µηνο: Σκέψη για προφύλαξη 6-12 µήνες µε νιτροφουράνια 50mg/ 24ωρο, ή τριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη mg/ 24ωρο, ή νορφλοξασίνη 200mg/24ωρο ή οφλοξασίνη 100 mg/ 24ωρο ή σιπροφλοξασίνη 125 mg/24ωρο (προ της νυκτερινής κατακλίσεως) πάντα µε βάση καλλιέργεια ούρων. β) Άνδρες (>95% αφορά το ανώτερο ουροποιητικό) Ήδη µε το πρώτο επεισόδιο υποβάλλονται στον ακόλουθο έλεγχο: Υπερηχογράφηµα νεφρών-προστάτη, ενδοφλέβια πυελογραφία, δακτυλική εξέταση προστάτη, βιοχηµικός έλεγχος νεφρικής λειτουργίας A επεισόδιο: Θεραπεία 14 ηµερών. Παρακολούθηση 12 µηνών µε καλλιέργεια ούρων ανά δίµηνο Πρώτη υποτροπή: Θεραπεία 6 εβδοµάδων. Παρακολούθηση 12 µηνών µε καλλιέργεια ούρων ανά δίµηνο. 2. Oξεία πυελονεφρίτιδα ιάρκεια θεραπείας: 10 ηµέρες (µετάπτωση σε po αγωγή µετά την πτώση του πυρετού). Επί διαταραχής των ζωτικών σηµείων και υποψία σήψεως, άµεση εισαγωγή στο νοσοκοµείο. 3. Xρονία πυελονεφρίτιδα Eπιβεβαίωση µε συµβατά ακτινολογικά ευρήµατα. Kατασταλτική θεραπεία 12 έως 24 µηνών επί ασυµπτωµατικής βακτηριουρίας. Tης καταστολής πάντοτε προηγείται θεραπεία του οξέος επεισοδίου επί 4-6 εβδοµάδες (κατάλληλα για καταστολή είναι: τριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη, νεώτερες κινολόνες). 4. Aσυµπτωµατική βακτηριουρία (δεν περιλαµβάνονται οι ασθενείς µε µόνιµο ουροκαθετήρα) Aπαιτείται: ακτυλική εξέταση προστάτου Yπερηχογράφηµα νεφρών-προστάτου (διορθικό) και ελάσσονος πυέλου (γυναίκες) Eνδοφλέβια πυελογραφία-απεκκριτική κυστεογραφία 21

22 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Γυναικολογική εξέταση Έλεγχος για κυστεοουρητηρική παλινδρόµηση στα βρέφη και παιδιά (ανιούσα πυελογραφία-ραδιοϊσοτοπική πυελογραφία) Eάν τα ευρήµατα είναι αρνητικά: Θεραπεία 2-3 εβδοµάδες. Eπί υποτροπής ουδεµία θεραπεία, παρά µόνο παρακολούθηση. 5. Eιδικές περιπτώσεις ασυµπτωµατικής βακτηριουρίας Kύηση: Bραχέα 5ήµερα σχήµατα µε po αµοξικυλλίνη ή κεφαλεξίνη ή νιτροφουράνια. Παρακολούθηση µε καλλιέργειες ούρων/15ήµερο. Eπί υποτροπής εκ νέου βραχύ σχήµα. Eάν οι υποτροπές είναι συχνές προφύλαξη συνεχής µε νιτροφουράνια (50mg/24ωρο) ή κεφαλεξίνη (500mg/24ωρο). Yπερήλικες: Oυδεµία θεραπεία. ιαβητικοί: Ουδεµία θεραπεία. Bρέφη-Παιδιά: Eάν ο έλεγχος για κυστεοουρητηρική παλινδρό- µηση είναι αρνητικός τότε θεραπεία 3 εβδοµάδων. Eάν θετικός 2-3 χρόνια συνεχή αγωγή µε τριµεθοπρίµη-σουλφαµεθαξαζόλη (S.O.S συνεργασία µε παιδίατρο και ουρολόγο επί παλινδροµήσεως >3ου βαθµού). Aσθενείς µε µόνιµο ουροκαθετήρα: Xορηγείται βραχεία θεραπεία (3ήµερη) µόνον επί συµπτωµάτων. εν χορηγείται αντιβιοτικό κατά την αλλαγή του καθετήρα Foley (εκτός επί τραυµατισµού). H επιλογή αντιβιοτικού πρέπει να βασίζεται σε καλλιέργεια ούρων που λαµβάνεται µέσω του καθετήρα Foley (χωρίς να αποσυνδέεται από τον ουροσυλλέκτη) ανά τακτά διαστήµατα. Χειρισµοί στο ουροποιητικό: αποστείρωση µε έναρξη αντιµικροβιακής αγωγής ώρες πριν από το χειρισµό (µετά από καλλιέργεια ούρων). Η αγωγή συνεχίζεται για 3-5 ηµέρες µετά το χειρισµό (αγωγή συνολικά 7 ηµερών) Kλιµάκωση αντιµικροβιακών φαρµάκων για τη θεραπεία ουρολοιµώξεων: Επιλέγεται αυτό που βρίσκεται υψηλότερα στην κλίµακα και έχει γνωστή ή πιθανολογούµενη ευαισθησία 1. Aµπικιλλίνη ή αµοξυκιλλίνη (µετά από καλλιέργεια ούρων) 2. Mεσιλλινάµη 3. Nιτροφουράνια α 4. Tριµεθοπρίµη-σουλφαµεθαξαζόλη (µετά από καλλιέργεια ούρων)

23 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ 5. Kεφαλοσπορίνες α γενεάς (κεφαλεξίνη, κεφαδροξίλη) (µετά από καλλιέργεια ούρων) 6. Aµοξυλιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ ή αµπικιλλίνη + σουλµπακτάµη 7. Kεφαλοσπορίνες β γενεάς (κεφακλόρη, κεφατριζίνη, κεφουροξί- µη-αξετίλ, λορακαρµπέφη, κεφπροζίλη) 8. Γενταµικίνη-Tοµπραµυκίνη-Nετιλµικίνη-Aµικασίνη β 9. Κινολόνες (νορφλοξασίνη-σιπροφλοξασίνη-οφλοξασίνη) γ. Από τις νεώτερες κινολόνες η µοξιφλοξασίνη ΕΝ πρέπει να χρησιµοποιείται στις λοιµώξεις ουροποιητικού. 10. Kεφαλοσπορίνες γ γενεάς από του στόµατος (κεφιξίµη) γ α Mόνο για λοιµώξεις των κατωτέρων ουροφόρων οδών β Οι αµινογλυκοσίδες χορηγούνται και σε εφάπαξ ηµερήσια δόση γ H χορήγηση τους απαιτεί ειδικό συνταγολόγιο στο οποίο πρέπει να δικαιολογείται από τον θεράποντα το αίτηµά του. 23

24 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ KOΛΠITI Α Candida albicans Trichomonas vaginalis Μη ειδκή κολπίτιδα (Gardnerella vaginalis) Xαρακτηριστικό λευκωπό έκκριµα παχύρευστο σαν «κοµµένο τυρί» Eρυθρότητα Κνησµός pη < 4,5 Kνησµός, δυσουρία, δυσπαρεύνεια Eρυθρότητα Έκκριµα κιτρινοπράσινο pη > 4,5 Oσµή ιχθύος Έκκριµα λεπτόρρευστο γκρίζο ή υπόλευκο αφρώδες 'Ηπια ή συχνά ασυµπτωµατική pη > 4,5 Υποτροπιάζουσα ( 4 επεισόδια/έτος) Βλέπε σχόλια Μη επιπεπλεγµένη Τοπική αγωγή µε αζόλες ή Κετοκοναζόλη 400 mg/ 12ωρο po χ 5 ηµ. ή Ιτρακοναζόλη 200 mg/12ωρο po χ 1 ηµ. ή 200 mg/24ωρο po χ 3ηµ. ή Φλουκοναζόλη 200mg εφάπαξ po Mετρονιδαζόλη 2 g εφάπαξ ή 500mg/12ωρο po για 7 ηµέρες Πρώτη προσβολή ή σποραδικές προσβολές Επιπεπλεγµένη Βλέπε σχόλια Μετρονιδαζόλη 500 mg/12ωρο po χ 7 ηµ. ή Κλινδαµυκίνη 300 mg/12ωρο po χ 7 ηµ. ή Τοπική αγωγή µε gel µετρονιδαζόλης χ 5 ηµ., ή κολπική κρέµα κλινδαµυκίνης χ 7 ηµ. ή κολπικά δισκία κλινδα- µυκίνης χ 3 ηµ. 24

25 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Σχόλια 1. Tα Gram-αρνητικά βακτηρίδια (π.χ. Escherichia coli, Proteus spp, Klebsiella spp, Pseudomonas spp) δεν αποτελούν αίτιο κολπίτιδας και εποµένως δεν θεραπεύονται. 2. Eπί κολπίτιδας µε αίτιο την Trichomonas vaginalis, λαµβάνει συγχρόνως την ίδια θεραπεία και ο σεξουαλικός σύντροφος και ταυτόχρονα συνιστάται αποχή κατά τη θεραπεία και µέχρι την ίαση.aυτό δεν ισχύει εφόσον αίτιο είναι η Candida albicans (εκτός αν ο σύντροφος έχει µυκητιασική βαλανοποσθίτιδα), ή πρόκεται για µη ειδική κολπίτιδα. 3. Σε µη ειδική κολπίτιδα είναι χαρακτηριστική (i) η απουσία των πυοσφαιρίων στο άµεσο παρασκεύασµα και την Gram χρώση, και (ii) η παρουσία των αποκαλούµενων «clue cells» στην άµεση κατά Gram χρώση (επιθηλιακά κύτταρα καλυπτόµενα από Gram αρνητικά κοκκοβακτηρίδια). Ως αίτια αναγνωρίζονται: η Gardnerella vaginalis (90%) αλλά και µικροργανισµοί όπως Prevotella sp, Mycoplasma sp, Bacteroides sp και >40 άλλοι µικροοργανισµοί 4. Η µη ειδική κολπίτιδα στις εγκύους θεραπεύεται µε µετρονιδαζόλη (250 mg/8ωρο po για 7 ηµέρες) ή κλινδαµυκίνη (300 mg/12ωρο po για 7 ηµέρες) αν είναι συµπτωµατική ενώ αν αφορά κύηση υψηλού κινδύνου (δηλαδή µε ιστορικό προωρότητας ή αποβολών) θεραπεύεται και επί απουσίας συµπτωµάτων. Γυναίκες οι οποίες πρόκειται να υποβληθούν σε υστερεκτοµή ή άµβλωση ή απόξεση, συνιστάται να ελέγχονται προεγχειρητικά για µη ειδική κολπίτιδα και να θεραπεύονται, λόγω του κινδύνου µετεγχειρητικών λοιµώξεων. 5. Σε πολλές γυναίκες παρατηρείται «αλλεργική κολπίτιδα» ως αποτέλεσµα της χρήσεως αρωµάτων και αρωµατικών σαπουνιών, ενδοκολπικών πλύσεων, συνθετικών εσωρούχων όπως και µονίµου χρήσεως «σερβιετών». 6. Σε υποτροπιάζουσα µυκητιασική κολπίτιδα συνιστάται έλεγχος του σεξουαλικού συντρόφου για µυκητιασική βαλανοποσθίτιδα, 14 ηµέρες θεραπεία po µε φλουκοναζόλη + χηµειοκαταστολή µε 150 mg φλουκοναζόλης άπαξ εβδοµαδιαίως για 6 µήνες + τυποποίηση της Candida [π.χ. η Candida glabrata δεν ανταποκρίνεται στην φλουκοναζόλη και τις αζόλες γενικά. Στην περίπτωση αυτή δίδονται ενδοκολπικά υπόθετα βορικού οξέος (600 mg/24ωρο x 6 µήνες) (σύµφωνα µε τις οδηγίες της Αµερικανικής Εταρείας Λοιµώξεων - Ιανουάριος 2004)]. 7. Η µυκητιασική κολπίτιδα θεωρείται επιπεπλεγµένη αν: έχει σοβαρή κλινική εικόνα, ή είναι υποτροπιάζουσα, ή οφείλεται σε Candida non albicans,ή εµφανίζεται σε κύηση ή παρατηρείται σε γυναίκες µε υποκείµενη νοσηρότητα (π.χ. Σ, ανοσοκαταστολή) 8 Πάντοτε απαιτείται έλεγχος για συνυπάρχουσα τραχηλίτιδα, και επί συµβατών ευρηµάτων στην κολπική εξέταση αναζητούνται Chlamydia, Neisseria gonorrhoea, HPV και HSV. 9. Eπί αποµονώσεως χλαµυδίων στον τράχηλο απαιτείται έλεγχος για συνυπάρχουσα σαλπιγγίτιδα (και έλεγχος/θεραπεία του σεξουαλικού συντρόφου). 25

26 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ OYPHΘPITI Α Γονοκοκκική Mετα-γονοκοκκική Mη γονοκοκκική 1. Chlamydia trachomatis 2. Ureaplasma urealyticum Xαρακτηριστική η πυώδης έκκριση και η παρουσία Gram(-) ενδοκυτταρίων διπλοκόκκων στην άµεση κατά Gram χρώση Kεφτριαξόνη 125mg εφάπαξ ή Kεφοταξίµη 500mg im Kεφιξίµη 400mg po εφάπαξ Σπεκτινοµυκίνη 2g im εφάπαξ ή Nεότερη κινολόνη 7 Σιπροφλοξασίνη 500mg po εφάπαξ ή Οφλοξασίνη 400mg po εφάπαξ ή Λεβοφλοξασίνη 250mg po εφάπαξ Aκολούθως οξυκυκλίνη 100mg x 2po x 7ηµέρες ή Αζιθοµυκίνη 1g po εφάπαξ (λόγω πιθανότητας σύγχρονης µετάδοσης Xλαµυδίων ή/και Oυρεαπλάσµατος) Xαρακτηριστική η πρωινή ορώδης έκκριση και η παρουσία πυοσφαιρίων στην κατά Gram χρώση (>5κοπ) οξυκυκλίνη 100mg x 2 po x 7 ηµέρες ή Mακρολίδια Ερυθροµυκίνη 500mg x 4po x 7ηµέρες ή Kλαριθροµυκίνη 500mg x 2po x 7 ηµέρες ή Pοξιθροµυκίνη 150mg x 2po x 7 ηµέρες ή Aζιθροµυκίνη 1g po εφάπαξ ή Νεώτερη κινολόνη (οφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, σιπροφλοξασίνη) x 7 ηµέρες 26

27 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Σχόλια 1. Tα Gram-αρνητικά βακτηρίδια (π.χ. Kολοβακτηρίδια, Πρωτείς, Kλεµπσιέλλες, Ψευδοµονάδες) δεν αποτελούν αίτιο ουρηθρίτιδας έστω και εάν αποµονώνονται στις καλλιέργειες. 2. Eµµένουσα ή υποτροπιάζουσα ουρηθρίτιδα δυνατόν να υποκρύπτει χρονία προστατίτιδα 3. O προσδιορισµός τίτλου αντισωµάτων στον ορό έναντι των Chlamydia trachomatis δεν έχει διαγνωστική αξία. 4. Προσοχή να µη διαφύγει υποτροπιάζων έρπης, συφιλιδικό έλκος, µυκητιασική βαλανοποσθίτιδα. Σε όλους τους ασθενείς πρέπει να γίνεται έλεγχος για HIV λοίµωξη και σύφιλη. 5. Eπί γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας πρέπει να γίνεται επανέλεγχος µε καλλιέργειες 3-7 ηµέρες µετά το τέλος της θεραπείας. 6. Eίναι απαραίτητη και η σύγχρονη θεραπεία του σεξουαλικού συντρόφου για κάθε αίτιο ουρηθρίτιδας, καθώς και η αποχή κατά τη διάρκεια της θεραπείας. 7. Πρέπει να σηµειωθεί ότι παρατηρείται σταδιακά αυξανόµενη αντοχή του γονοκόκκου στις κινολόνες. 8. Η µοξιφλοξασίνη ΕΝ πρέπει να χρησιµοποιείται στη θεραπεία των λοιµώξεων του ουροποιογεννητικού. 27

28 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΠPOΣTATITI Α Yπερηχογράφηµα νεφρών-ουροδόχου κύστεως-διορθικό προστάτου Λήψη προστατικού εκκρίµατος κατά Stamey-Meares Eπί θετικής καλλιεργείας ούρων δίδεται βραχεία θεραπεία (3-5 ηµέρες) µε ένα αντιµικροβιακό που δεν συγκεντρώνεται στον προστάτη (π.χ. νιτροφουράνια) και αφού αποστειρωθούν τα ούρα γίνεται η λήψη προστατικού εκκρίµατος κατά Stamey-Meares (βλέπε Εικόνα 1) Βακτηριακή (Escherichia coli) Mη Βακτηριακή (Xλαµύδια ή Oυρεάπλασµα) Σύνδροµο χρονίου πυελικού άλγους (προστάτωση ή προστατοδυνία) Tριµεθοπρίµη-σουλφαµεθαξαζόλη (960mg x 2 per os) Kινολόνη Nορφλοξασίνη 400mg x 2 ή Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2 ή Oφλοξασίνη 200mg x 2 ή Λεβοφλοξασίνη 500mg po x 1 χ 4-6 εβδοµάδες οξυκυκλίνη 100mg x 2 ή Kλαριθροµυκίνη 500mg x 2 ή Kινολόνη χ 4-6 εβδοµάδες Ψυχολογική υποστήριξη ± H 1 αναστολείς ± Aντιφλεγµονώδη µη στερινοειδή 28

29 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Σχόλια 1. Σύµφωνα µε το International Prostatitis Colaborative Network, η σύγχρονη ταξινόµηση των κλινικών µορφών της προστατίτιδας διακρίνει 4 κατηγορίες της νόσου: Κατηγορία Ι: Οξεία προστατίτιδα. Συνυπάρχει πυουρία και βακτηριουρία. Κατηγορία ΙΙ: Χρονία βακτηριακή προστατίτιδα. Αφορά σε χρονία φλεγµονή του προστάτη µε υποτροπιάζουσες ουρολοιµώξεις από τον ίδιο µικροοργανισµό. Κατηγορία ΙΙΙ: Σύνδροµο χρονίου πυελικού άλγους. ιαιρείται σε ΙΙΙα: φλεγµονώδες σύνδροµο µε παρουσία πυοσφαιρίων στο EPS ή το VB 3 ή το σπέρµα, και σε ΙΙΙβ: µη φλεγµονώδες σύνδροµο χωρίς πυοσφαίρια στο EPS ή το VB 3. Η κατηγορία αυτή αντιστοιχεί στην προστατοδυνία ή προστάτωση. Κατηγορία IV: Ασυµπτωµατική φλεγµονώδης προστατίτιδα. Αφορά σε ενδείξεις φλεγµονής ή/και λοίµωξης σε βιοψία προστάτη, στο σπέρµα, στο EPS και το VB 3, χωρίς συµπτώµατα. Στην κατηγορία αυτή (που απαιτεί δ.δ. από το Ca του προστάτη) δίδονται κατά κρίση αντιβιοτικά. 2. Eίναι σκόπιµη η αποφυγή οινοπνευµατωδών και τροφών µε καρυκεύ- µατα. 3. Eπιβάλλεται η αποφυγή οδηγήσης µε «µηχανάκι». Eικόνα 1: Λήψη προστατικού δείγµατος κατά Stamey-Mears VB 1 VB 2 EPS VB 3 Kένωση κύστεως (~200ml) είγµα στην έναρξη της ούρησης (10ml) ιακοπή ουρήσεως Μάλαξη προστάτου είγµα από το µέσο της ούρησης (10ml) Προστατικό έκκριµα Ούρηση είγµα ούρων αµέσως µετά τη µάλαξη του προστάτου (10ml) OYPHΘPA ΟΥΡΟ ΟΧΟΣ ΚΥΣΤΗ ΠΡΟΣΤΑΤΗΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗΣ VB 1 =Voided Bladder 1, VB 2 = Voided Bladder 2, EPS=Expressed Prostate Secretions, VB 3 = Voided Bladder 3 (αντιπροσωπεύει έµµεσα προστατικό έκκριµα) Κριτήρια διαγνώσεως: Εάν ο αριθµός µικροβίων στο EPS ή/και VB 3 > VB 2 και VB 1 κατά 1 log τίθεται η διάγνωση του παθογόνου. 29

30 ΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΟΘΙΗΝΩΣΗ - ΘΥΛΑΚΙΤΙ Α - ΨΕΥ ΑΝΘΡΑΚΑΣ Αίτιο: Staphylococcus aureus Xωρίς πυρετό - Χωρίς κυτταρίτιδα - Εκτός περιοχής προσώπου εν είναι ψευδάνθρακας Πυρετός και κυτταρίτιδα ή περιοχή προσώπου ή ψευδάνθρακας Αυτοπαροχέτευση Ιαση Αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη (κλοξακιλλίνη ή δικλοξακιλλίνη 1g χ 3po) ή Φουσιδικό οξύ 500mg χ 3po ή Κλινδαµυκίνη 600mg χ 3po Σχόλια Η πολλαπλή εν τω βάθει θυλακίτιδα του γενείου καλείται σύκωση 2. Επί συχνών υποτροπών έλεγχος µε καλλιέργειες για φορεία Staphylococcus aureus, λανθάνοντος σακχαρώδους διαβήτου και υπογαµµασφαιριναιµίας. Αν ο ασθενής είναι φορέας S.aureus γίνεται προσπάθεια εξαλείψεως της φορείας µε τα ακόλουθα µέτρα: Α. Mupirocin τοπικά στους ρώθωνες χ 7 ηµέρες (2-3 φορές / 24ωρο) Β. Πλύσιµο σώµατος µε αλκοολούχο χλωρεξιδίνη Γ. Πλύσιµο χεριών µε αλκοολούχο χλωρεξιδίνη µετά την περιποίηση των βλαβών και κυρίως αποφυγή της µεταφοράς µικροβίων από την βλάβη σε άλλη περιοχή του σώµατος µε τα χέρια (αυτοεµβολιασµός). 3. Η διάρκεια θεραπείας εξαρτάται από τη βαρύτητα της λοιµώξεως και της υποκειµένης νόσου (πχ. σακχαρώδης διαβήτης) και κυµαίνεται από 5-14 ηµέρες).

31 ΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΕΡΥΣΙΠΕΛΑΣ - ΚΥΤΤΑΡΙΤΙ Α Φλεγµονή δέρµατος µε σαφή όχθο από το υγιές δέρµα (ερυσίπελας) ή φλοιός πορτοκαλιού (κυτταρίτιδα) Αίτιο: β-αιµολυτικός Στρεπτόκοκκος οµάδος Α, σπανίως C ή G ή Staphylococcus aureus ( 10%) α. Πρώτη προσβολή β.υποτροπιάζον ερυσίπελας Πενικιλλίνη V (για ήπιες περιπτώσεις) 1.5εκ ui χ 4po ή Αµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ 625mg χ 3po (ή 1000 mg x 3 po) ή Κλινδαµυκίνη 600mg χ 3 po Μακρολίδη (σχόλιο 4) Ροξιθροµυκίνη 150mg χ 2po ή Κλαριθροµυκίνη 500mg χ 2po ή Αζιθροµυκίνη 500mg/24ωρο ιρυθροµυκίνη 250mg χ 2 po ιάρκεια θεραπείας: 10 ηµέρες (παράταση αγωγής ανάλογα µε την ταχύτητα βελτίωσης). Μετά τη θεραπεία οξείας φάσεως γίνεται πρόληψη µε Βενζαθενική Πενικιλλίνη (Penadur) εκ. ui IM [ εκ. ui συγχρόνως σε κάθε γλουτό] κάθε 3 εβδοµάδες και µακροχρονίως (για > µήνες)]. Εναλλακτικώς: Πενικιλλίνη V 1,5 εκ. iu po, ανά 12ωρο (µια ώρα προ του φαγητού) και µακροχρονίως για µήνες (σχόλιο 3) Σχόλια 1. Αν η κυτταρίτιδα αφορά το πρόσωπο, το λαιµό ή τον άκρο πόδα ή συνοδεύεται από υψηλό πυρετό ή υποκείµενη νοσηρότητα (π.χ. Σ, νεφρική ανεπάρκεια), ή επί εµφάνισης επιπλοκής (π.χ. αποστήµατος) η θεραπεία πρέπει να γίνεται IV. Eποµένως πιθανώς να απαιτείται είσοδος στο νοσοκοµείο. 2. Οι β-λακτάµες αποτελούν τα αντιβιοτικά επιλογής. 3. Επί αλλεπαλλήλων υποτροπών λοιµώξεων του δέρµατος (κυτταρίτιδα, δοθιηνώσεις, αποστήµατα) πρέπει να τίθεται υπόνοια για παρουσία του MRSA της κοινότητας και να λαµβάνεται καλλιέργεια από τη θέση της βλάβης όπως και έλεγχος για φορεία MRSA. 4. Απαιτείται προσοχή στη χρήση των µακρολιδών λόγω του υψηλού ποσοστού αντοχής του β-αιµολυτικού στρεπτοκόκκου έναντι των µακρολιδών στην Ελλάδα. 31

32 ΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΟ ΚΗΡΙΟ Προσβάλλει κυρίως τα παιδιά Αίτιο β-αιµολυτικός Στρεπτόκοκκος οµάδος A (90%) Staphylococcus aureus (10%) Kλινική εικόνα Φυσαλίδες: φλύκταινες (κατανοµή στα γυµνά σηµεία του σώµατοςσπανιώτερα στο πρόσωπο): ρήξη και σχηµατισµός κιτρινόφαιης εφελκίδας (Bλέπε σχόλια). Θεραπεία (10ήµερη διάρκεια) Yπόνοια στρεπτοκοκκικής αιτιολογίας Yπόνοια σταφυλοκοκκικής αιτιολογίας Πενικιλλίνη V ή Mακρολίδια po (Bλέπε ερυσίπελας) Aµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ 625mg x 3po ή Aµπικιλλίνη + σουλµπακτάµη 375mg x 3po ή Kλινδαµυκίνη 600mg x 3po Σχόλια Aν το µολυσµατικό κηρίο είναι σταφυλοκοκκικής αιτιολογίας, οι φυσαλίδες εξελίσσονται ταχέως σε µεγάλες ποµφόλυγες µε κίτρινο υγρό, οι οποίες µετά τη ρήξη τους σχηµατίζουν λεπτές καφεοειδείς εφελκίδες. 32

33 ΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ Ή ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΑΠΟΝΕΥΡΩΣΙΤΙ Α ΤΥΠΟΥ ΙΙ (Flesh eating disease) Kυτταρίτιδα µε ταχεία επέκταση που προκαλεί νέκρωση υποδορίου και απονευρώσεων Αίτιο: β-αµολυτικός στρεπτόκοκκος οµάδος Α µε παραγωγή υπεραντιγόνων (super-antigens). S.O.S. αρχικά, πλην του πυρετού, προεξάρχει ο πόνος χωρίς εµφανή κλινικά σηµεία. Ακολουθεί οίδηµα µυών και πιθανώς η νόσος να συνδυασθεί µε ταχέως εξελισόµενο σηπτικό shock (θνητότητα %) Θεραπεία Απαιτεί άµεση είσοδο στο νοσοκοµείο και αντιµετώπιση µε: Xειρουργικό καθαρισµό Πενικιλλίνη G + Κλινδαµυκίνη IV Ανοσοσφαιρίνη ΙV 400 mg / kg / 24ωρο x 5 ηµέρες Σχόλια 1. Προσφάτως έχει περιγραφεί σε ασθενείς της κοινότητας παρόµοιο σύνδροµο, θανατηφόρο, από Staphylococcus aureus. 2. Όταν σε ασθενείς µε λοίµωξη µαλακών µορίων συνυπάρχει έντονος πόνος, υψηλός πυρετός ή αρχόµενη νέκρωση ή γενικά επί σηµείων συστηµατικής τοξικότητας ή σοβαρότερης τοπικά κλινικής εικόνας, συνιστάται η ΑΜΕΣΗ παραποµπή σε νοσοκο- µείο (κίνδυνος νεκρωτικής λοίµωξης µαλακών µορίων) 3. Σε λοίµωξη διαβητικού ποδιού συνιστάται επισης η παραποµπή σε νοσοκοµείο ή σε ειδικό κέντρο για αντιµετώπιση. 33

34 ΑΝΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΛOIMΩΞEIΣ AΠO HΓMATA ANΘPΩΠΩN KAI ZΩΩN Πολύ καλός µηχανικός καθαρισµός και χειρουργικός όταν απαιτείται Έναρξη αντιµικροβιακής θεραπείας µε αερόβιο και αναερόβιο αντιµικροβιακό φάσµα (τα τραύµατα εκ δηγµάτων θεωρούνται εξ αρχής µολυσµένα και απαιτούν άµεση θεραπεία) Aµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ 1 g x 3po x 7 ηµέρες Σχόλια 34 Eναλλακτική θεραπεία επί αλλεργίας στις πενικιλλίνες Μοξιφλοξασίνη 400mg x 1 po ή Tετρακυκλίνη + Mετρονιδαζόλη Oδηγίες Aνοσοποίησης µετά Tραυµατισµό Iστορικό ανοσοποίησης Tραύµα ρυπαρό Tραύµα καθαρό γ στον τέτανο Td TIG Td TIG 3 δόσεις OXI α ΟΧΙ OXI β OXI Άγνωστο ή < 3 δόσεις NAI NAI NAI OXI α Eκτός εάν έχουν περάσει πάνω από 5 έτη από τον τελευταίο εµβολιασµό. β Eκτός εάν έχουν περάσει πάνω από 10 έτη από τον εµβολιασµό. γ Tραύµα πρόσφατο (<6 ώρες), καθαρό, µε αιχµηρό όργανο, µικρού βάθους. Td: ιπλούν εµβόλιο διφθερίτιδος-τετάνου για ενηλίκους. TIG: Τετανική Ανοσοσφαιρίνη. 1. Tα δήγµατα ζώων προέρχονται κυρίως από δήγµατα σκύλων και δευτερευόντως από γάτες. 2. Yπεύθυνοι µικροοργανισµοί είναι κυρίως οι χλωρίδες του στόµατος των ανθρώπων και των ζώων.tα συχνότερα παθογόνα αίτια είναι Pasteurella multocida (αφορά κυρίως δήγµατα ζώων), Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. Capnocytophaga spp. και αναερόβια [Gram (+) αναερόβιοι κόκκοι, Fusobacterium spp. και άλλα Gram (-) αναερόβια βακτήρια]. 3. O µηχανικός καθαρισµός πρέπει να γίνεται τα ταχύτερο δυνατό (το πρώτο 24ωρο) και αφορά καλό πλύσιµο του τραύµατος µε H 2 O 2 και αντισηπτικά και όταν χρειάζεται συµπληρώνεται µε χειρουργικό καθαρισµό και αποφυγή συρραφής. 4. Tα τραύµατα αφορούν κυρίως τα άκρα και σπανιότερα το πρόσωπο όπου και απαιτείται µεγαλύτερη προσοχή λόγω µεγαλύτερου κινδύνου διασποράς της λοίµωξης.

35 ΟΣΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΟΞΕΙΑ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙ Α Συχνά αιµατογενής Αφορά κατά κανόνα τα παιδιά. Συχνότερα παθογόνα: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Staphyloccus epidermidis.σε χρήστες IV ουσιών Pseudomonas aeruginosa και σε δρεπανοκυτταρική νόσο Salmonella sp Ακτινογραφία οστού,tke, CRP, σπινθηρογράφηµα 99m Tc-MDP 3 φάσεων και πιθανώς CT και MRI Αν συνοδεύεται από πυρετό: λήψη αιµοκαλλιεργειών Θεραπεία Χειρουργική θεραπεία (απαιτείται συνήθως στος ενήλικες) Αντιβιοτικά Με βάση το θετικό αποτέλεσµα αιµοκαλλιέργειας ή καλλιεργείας πύου Αιµοκαλλιέργεια (-) ή καλλιέργεια πύου (-) Αντισταφυλοκοκκική αγωγή επί 6 εβδοµάδες (βλέπε Πίνακα 1) Παρακολούθηση µε ΤΚΕ και CRP Επί υποτροπής βλέπε χρονία οστεοµυελίτιδα 35

36 ΟΣΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΧΡΟΝΙΑ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙ Α Κυρίως µετατραυµατική ή µετεγχειρητική επιπλοκή TKE, CRP απεικονιστικός έλεγχος µε ακτινογραφία οστού, CT, MRI και υπερηχογράφηµα οστού και πιθανόν σπινθηρογράφηµα 3 φάσεων µε 99 Tc - MDP Αν χορηγούνται αντιβιοτικά διακοπή τουλάχιστον επί δύο εβδοµάδες και λήψη δειγµάτων (>3) για καλλιέργεια µε κλειστή ή κατά προτίµηση ανοικτή βιοψία. Προτιµάται η διεγχειρητική λήψη καλλιεργειών από την εστία της λοιµώξεως. Λαµβάνονται τουλάχιστον 3 δείγµατα και όχι µέσω προϋπάρχοντος συριγγίου. Σχόλιο: Η χρονία οστεοµυελίτιδα, καθώς και οι λοµώξεις παρουσία εµφυτευµάτων, απαιτούν, κατά κανόνα, χειρουργική αντιµετώπιση και εποµένως νοσηλεία στο νοσοκοµείο. Για περαιτέρω πληροφορίες βλέπε κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και εµπειρική θεραπεία των λοι- µώξεων, του ΚΕΕΛΠΝΟ (Κεφ. 15). Πίνακας 1: Επιλογή αντιβιοτικού στην οξεία οστεοµυελίτιδα Τριµεθοπρίµη/σουλφαµεθοξαζόλη (960mg/12ωρο po) ή κλινδαµυκίνη (600mg/8ωρο po) ή αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη (δικλοξακιλλίνη ή κλοξακιλλίνη) 1g/8ωρο po ή φουσιδικό Na (500mg/8ωρο po). Τα ανωτέρω χορηγούνται µόνα ή σε συνδυασµό µεταξύ τους ή µε ριφαµπικίνη [900mg ( )/24ωρο po]. Τις πρώτες 2 εβδοµάδες η θεραπεία υποχρεωτικά χορηγείται ενδοφλεβίως. 36

37 ΟΣΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ Σχόλια 1. H ριφαµπικίνη δεν χορηγείται ποτέ ως µονοθεραπεία. Το φουσιδικό δεν συνδυάζεται µε β-λακταµικά αντιβιοτικά 2. H oξεία οστεοµυελίτιδα των παιδιών ανταποκρίνεται κατά κανόνα στη συντηρητική αγωγή και δεν απαιτεί χειρουργική παροχέτευση. 37