«Λοιμώξεις και Αντιμικροβιακη Θεραπεία στην Πρωτοβάθμια Περίθαλψη» Πενικιλλίνες Αρχαία Ολυμπία 2017 Κ.Κανελλακοπούλου

Transcript

1 «Λοιμώξεις και Αντιμικροβιακη Θεραπεία στην Πρωτοβάθμια Περίθαλψη» Πενικιλλίνες Αρχαία Ολυμπία 2017 Κ.Κανελλακοπούλου

2

3 Η χημική δομή της πενικιλλίνης G. 1. Δακτύλιος β-λακτάμης 2. Δακτύλιος θειαζολιδίνης.

4 Ποιά αντιβιοτικά εκ των κάτωθι ανήκουν στις πενικιλλίνες 1. Αξετίλ κεφουροξίμη 2. Αμοξικιλλίνη 3. Αζιθρομυκίνη 4. Φενοξυμεθυλο πενικιλλίνη 5. Μεθικιλλινη 6. Το 1,2,3,5 7. Το 2,4,5

5 Ποιές είναι οι β- λακτάμες για την κοινότητα; Πενικιλλίνες Πενικιλλίνη G Αμινοπενικιλλίνες Αντισταφυλοκοκκικές αναστολείς β-λακταμασών Κεφαλοσπορίνες

6 Πενικιλλίνες Στενού Φάσματος Βενζυλοπενικιλλίνη (παερεντερικώς) Πενικιλλίνη G (κρυσταλλική) Βενζαθινική Πενικιλλίνη G (Penadur) Φενοξυ πενικιλλίνες (οξεάντοχες από του στόματος) Πενικιλλίνη V (Calcipen Ospen)

7 Σημαντική και βασική ερώτηση Πού είναι δραστική η πενικιλλίνη; Σε ποιές εκ των ακολούθων λοιμώξεων θα δίνατε εμπειρικά πενικιλλίνη ν από το στόμα; 1.Πνευμονία από την κοινότητα 2.Πιθανή,σύμφωνα με τα κριτήρια Sentor, φαρυγγοαμυγδαλίτιδα 3.Μετα σπληνεκτομή 4.θυλακίτιδα 5. σε1,2, 6.Στό 2 και 3

8 η Πενικιλλίνη V * από του Στόματος είναι φάρμακο εκλογής Σε στρεπτοκοκκική κυνάγχη: 1.5 εκ. iu ανά 12ωρο (μια ώρα τουλάχιστο προ του φαγητού)και εναλλακτικά Αμοξικιλλίνη 1g/12ωρο Μετά σπληνεκτομή:1.5 εκ ιυ /12ωρο,επί ένα ετος+το prevenar 13 * Calcipen, Ospen

9 Ασθενής διαβητικός το τελευταίο 6μηνο παρουσίασε 3 επεισόδια ερυσιπέλατος.τί θα συστήσετε 1. Θεραπεία κάθε οξέος επεισοδίου με αμοξικιλλίνη εναλλακτικά με αζιθρομυκίνη 2. Θα χορηγήστε βενζαθινική πενικιλλίνη καθε 3 Εβδομάδες 2,4 εκ iu im για ενα έτος 3. Θα χορηγήσετε πενικιλλίνη v1,5 εκ iu x2 καθημερινά από το στόμα για ενα έτος 4. To 2 και 3 5. Εναλλαγή αμοξικιλλίνης,κεφουροξιμης,κλινδαμυκινης,και αζιθρομυκινης σε κάθε οξύ επεισόδιο 6. Το 2 και3

10 Πιστεύετε ότι η αντοχή του streptococcus pyogenes στην πενικιλλίνη είναι % % 3. 0% 4. >15%

11 Αντοχή του Streptococcus pyogenes στις μακρολίδες στην ελλάδα 25-30%

12 Κρυσταλλική Πενικιλλίνη G Το αντιμικροβιακό φάσμα Μικροοργανισμοί Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Streptococcus viridans Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus: όταν δεν παράγουν πενικιλλινάση(~5%) Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis

13 ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΕΣ Στο αντιμικροβιακό φάσμα της πενικιλλίνης περιλαμβάνονται ακόμη : Gram+βακτήρια:β.άνθρακος κ.διφθερίτιδος, ακτινομύκητες,listeria monocytogens σπειροχαιτες, αναερόβια που δεν παράγουν β λακταμάσες(gram + αναερόβια:σπορογόνα και μη σπορογόνα,πεπτοστρεπτόκοκκοι.

14 Πενικιλλίνες Στενού Φάσματος Πρακτικώς η πενικιλλίνη G και v δεν έχουν πλέον αντισταφυλοκοκκική Δράση

15 Ασθενή 45 ετών με πνευμονία αποφασιζετε να τον θεραπεύσετε κατ οίκον,τι θα χορηγήσετε; 1. Αξετιλ κεφουροξίμη 500mg ˣ 2 2. Αμοξiκιλλίνη 1g χ 3 3. Αζιθρομυκίνη 500mg επι 5ημέρες 4. Πενικιλλίνη ν 1,5 εκ ιυ χ 6 5. Όλα τα ανωτέρω

16 Ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες για την εμπειρική θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας Κατ οίκον νοσηλεία σε υγιείς ενήλικες χωρίς συνοδό νοσηρότητα Χωρίς προηγηθείσα χορήγηση αντιβιοτικών το τελευταίο τρίμηνο Αμοξικιλλίνη ( 1g /6ωρο) + Νεώτερη μακρολίδη Με προηγηθέντα αντιβιοτικά το τελευταίο τρίμηνο Αμοξυκιλλίνη ή αμοξυκ/κλαβουλανικό + Νεώτερη μακρολίδη ή Αναπνευστική κινολόνη

17 Διαφορές Αμπικιλλίνης Αμοξυκιλλίνης Η αμοξiκιλλίνη απορροφάται πολύ καλύτερα από το στομάχι (βιοδιαθεσιμότης 80-85%)

18 Για πνευμονία από την κοινότητα Δεν χορηγούμε ποτέ κεφαλοσπορίνες α ή β-γενεάς (ενδοφλεβίως ή από του στόματος) Επιτρέπεται μόνον η χορήγηση κεφτιδορένης(γ γενεά από του στόματος C I D 2007; 44:S27 72 ΚΕΕΛΠΝΟ 2015

19 Η αντοχή του s.pneumoniae στην πενικιλλίνη, αμοξικιλλίνη στην Ελλάδα ειναι <2% για το αναπνευστικό 48-50% όσον αφορά το ΚΝΣ και Στις μακρολίδες ~40-50%

20 Αμινοπενικιλλίνες Αμπικιλλίνη Αμοξικιλλίνη Και τα συναφή

21 Ποιά εκ των κατωτέρω μικροβίων περιλαμβάνoνται στο αντιμικροβιακό φάσμα της αμοξικιλλίνης αλλά όχι της πενικιλλίνης; 1. Streptococcus pyogenes 2. S aureus 3. E coli 4. H influenzae 5. 2, 4 6. Το 3,4

22 Διαφορές και Ομοιότητες Πενικιλλίνης G και Αμπικιλλίνης-Αμοξυκιλλίνης στο αντιμικροβιακό φάσμα Η αμπικιλλίνη περιλαμβάνει ότι και η πενικιλλίνη Επί πλέον περιορισμένο φάσμα έναντι των Gram(-) δηλαδή E. coli (ποσοστό αντοχής ~19%) Proteus mirabilis, Salmonella sp, H. influenzae Η αμπικιλλίνη έχει ισχυρώτερη δράση από την πενικιλλίνη έναντι των στελεχών: Enterococcus sp, Listeria.

23 Αμινοπενικιλλίνες (Αμπικιλλίνη και συναφείς β λακτάμες) Σε αντιβιόγραμμα Staphylococcus aureus αναφέρεται: Αντοχή στην πενικιλλίνη και ευαισθησία στην αμοξικιλλίνη. 1.Συμφωνώ 2. διαφωνώ;

24 Γυναίκα 28 ετών πάσχει απο οξεία ανεπίπλεκτο πυελονεφρίτιδα ο ιατρός της χορήγησε εμπειρικά αμοξικιλλινη 1g x3 per os +αμικασίνη 500g im Όσοι δεν συμφωνείτε με την σγωγή τί προτείνετε; 1. Τριμεθοπρίμη/σουλφομεθοξαζόλη 2. Σιπροφλοξασίνη 3. Κεφουροξίμη 4. Αμινογλυκοσίδη για 3 ημέρες και την 3 η ημέρα προσθήκη κεφουροξίμηs

25 ΠΟΣΟΣΤΑ ΑΝΤΟΧΗΣ 657 ΣΤΕΛΕΧΩΝ ΚΟΛΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟΥ ΑΠΟ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟ 2012 Αντιμικροβιακό Οξεία Ανεπίπλεκτη Κυστίτιδα (no 283) ΑΝΤΟΧΗ% Σύνολο* (no 657) ΑΝΤΟΧΗ% Αμπικιλλίνη 32,1 36,8 Αμοξυκιλλίνη/κλαβ 7 9 Κεφαλοθίνη 10,7 14,9 Κεφουροξίμη 4,1 7,6 Μεσιλλινάμη 5,8 7,4 Σιπροφλοξασίνη 6,2 10,2 Φωσφομυκίνη 1,2 1,5 Νιτροφουραντοΐνη 4,9 4,9 Κοτριμοξαζόλη 23,5 24,6 Γενταμικίνη 3 4,7 * Οξεία Κυστίτιδα, οξεία πυελονεφρίτιδα και ασυμπτωματική βακτηριουρία

26 Πότε Χορηγείται η Αμπικιλλίνη-Αμοξικιλλίνη Πνευμονία από την κοινότητα Μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα από πρασινίζοντα στρεπτό κοκκο και εντερόκοκκο (σε συνδυασμο με γενταμικίνη) και άλλες εντεροκοκκικές λομώξεις Λοιμώξεις από Haemophilus spp (ii) Παραρρινοκολπίτιδα (iii) Oξεία μέση πυώδη ωτίτιδα Ουρολοιμώξεις Mηνιγκίτιδα από listeria monocytogenes CID 2007; 44:S27 72 IDSA GUIDELINES CID 2004,ΚΕΕΛΠΝΟ 2016EFNS 2015

27 Πότε Χορηγείται η Αμπικιλλίνη- Αμοξικιλλίνης Μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα από πρασινίζοντα στρεπτό κοκκο και εντερόκοκκο (σε συνδυασμο με γενταμικίνη) και άλλες εντεροκοκκικές λομώξεις Λοιμώξεις από Haemophilus spp (i) Παροξύνσεις χρ. βρογχίτιδας (ii) Παραρρινοκολπίτιδα (iii) Oξεία μέση πυώδη ωτίτιδα Ουρολοιμώξεις Mηνιγκίτιδα από listeria monocytogenes

28 Δοσολογία Αμπικιλλίνης στους Ενήλικες 1g/8ωρο ή 6ωρο po, για σοβαρές λοιμώξεις 3-4g/6ωρο iv

29 Δοσολογία Αμοξικιλλίνης στα Παιδιά per os Ώστε να καλύπτονται και οι ανθεκτικοί πνευμονιόκοκκοι στην πενικιλλίνη SOS = 30 mg/kg/8ωρο po

30 Οι Αντισταφυλοκοκκικές Πενικιλλίνες (Μεθικιλλίνη) Οξακιλλίνη Κλοξακιλλίνη (Orbenin) Δικλοξακιλλίνη (Diclocil) Δοσολογία: 1 g x 3 per os 4 g x 3 iv

31 Αντισταφυλοκοκκικές Πενικιλλίνες Δραστικές κυρίως έναντι των σαφυλοκόκκων

32 1. Στην αμοξiκιλίνη 2. Στην αμοξiκιλίνη/κλαβουλανικό 3. Στις κεφαλοσπορίνες 4. Σε όλα τα ανωτέρω 5. Σε κανένα εκ των ανωτέρω 6. Στο 2 και 3

33

34 Σταφυλόκοκκος ανθεκτικός στις αντισταφυλοκοκκικές πενικιλλίνες* είναι ανθεκτικός εξ ορισμού σε όλες τις β λακτάμες ακόμη και όταν in vitro φαίνονται ευαίσθητες. * MRSA: Methicillin Resistant Staphylococcus aureus MRSE: Methicillin Resistant Staphylococcus epidermidis

35 Αντισταφυλοκοκκι κές Πενικιλλίνες Αντιβιοτικά κατάλληλα μόνον για σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις από MSSA Δοσολογία :1gχ3 ή χ4 γιά μη σοβαρές σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις

36 Αναστολείς β-λακταμασών Συνδυασμός Κλαβουλανικό οξύ Σουλμπακτάμη Ταζομπακτάμη Αμοξυκιλλίνη-τικαρκιλλίνη Αμπικιλλίνη Πιπερακιλλίνη (για νοσοκομειακή χρήση)

37 Αναστολείς β λακταμασών Αναστέλλουν την δράση των πλασμιδιακών β λακταμασών(class a) και αποφεύγεται η υδρόλυση των β λακταμικών αντιβιοτικών.

38 Σε ασθενή ανοϊκό με πιθανή πνευμονία από εισρόφηση θα επιλέξετε 1. Αμοξiκιλλίνη/κλαβουλανικό+ μετρονιδαζόλη 2. Αμοξiκιλλίνη/κλαβουλανικό 3. Αζιθρομυκίνη+ μετρονιδαζόλη 4. Το 1 και 3

39 Αναστολείς β - λακταμασών Ο συνδυασμός β λακταμών με τους αναστολείς των β λακταμασών είναι δραστικός έναντι όλων των αναεροβίων μικροβίων συμπεριλαμβανομένου και του β fragilis. Η αντοχή του β-fragilis στην Ελλάδα είναι <4%.Η προσθήκη μετρονιδαζόλης διαταράσσει απλώς περισσότερο την φυσιολογική χλωρίδα.

40 Ασθενή 25 ετών ενόχλησε τη γάτα του και τον δάγκωσε με αρκετά βαθύ τραύμα.θα επιλέξετε 1. Τετρακυκλινη+μετρονιδαζόλη 2. Κεφαλοσπορίνη β γενεάς 3. Αμοξiκιλλίνη/κλαβουλανικό 4. Σιπροφλοξασίνη 5. Το 1 και 3 6. Οτιδήποτε από τα ανωτέρω

41 Πότε χρησιμοποιούνται οι συνδυασμοί με αναστολέα β-λακταμασών στην κοινότητα Λοιμώξεις ανωτέρου αναπνευστικού (παραρρινοκολπίτιδα, ωτίτιδα) αν υπάρχει προηγούμενη χρήση της αμοξυκιλλίνης ή αν υπάρχει υποψία συμμετοχής αναεροβίων Λοιμώξεις ουροποιητικού από ευαίσθητους μικροοργανισμούς Ηπιες ενδοκοιλιακές λοιμώξεις Λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων από ευαίσθητους μικροοργανισμούς ή αν υπάρχει υποψία συμμετοχής αναεροβίων (όπως μετά από δήγμα ζώων)

42 Θεραπεία Αφυλακτικής Αντιδράσεως Υπερευαισθησίας στην Πενικιλλίνη. Σε ασθενή με αφυλακτικό shock λόγω χορηγήσεως πενικιλλίνης G χορηγήθηκε υδροκορτιζόνη και αντισταμινικά ως θεραπεία. 1.Σωστό 2. λάθος;

43 Θεραπεία Αφυλακτικής Αντιδράσεως Υπερευαισθησίας στην Πενικιλλίνη. Σε ασθενή με αφυλακτικό shock λόγω χορηγήσεως πενικιλλίνης συνιστάται: η χορήγηση αδρεναλίνης στη δόση μg (0.5 1ml του διαλύματος 1/1000) ενδομυϊκώς και όχι υποδορίως. Επανάληψη κάθε 15 μέχρι ανατάξεως της αφυλαξίας.

44 Αφυλακτικές αντιδράσεις Σπάνια 4-15 περιπτώσεις ανά ασθενείς,μετά από iv χορήγηση πενικιλλίνης.10% θνητότητα εκδηλώνεται με κνίδωση,οίδημα λάρυγγος,βρογχόσπασμο,περιφερική κυκλοφορική ανεπαρκεια

45 Νέα γυναίκα έλαβε από τον οδοντίατρό της Amoxιcilline για οδοντικό απόστημα.την 2 η ημέρα χορηγήσεως η ασθενής παρουσίασε φαρμακευτικό τυπικό εξάνθημα οπότε και ο θεράπων αναγκάστηκε να διακόψει την αγωγή και αντ αυτής να δώσει Ερυθρομυκίνη.Σε 3 μήνες η νεαρή γυναίκα,για επεισόδιο κυστίτιδας, έλαβε ως αγωγή από τον Παθολόγο της κεφαλοσπορίνη 2 ης γενεάς. Ήταν 1.σωστό; 2.λάθος;

46 Λάθος το δερματικό test με αραιωμένη ασθενείς και αναξιόπιστο). Επί ιστορικού αφυλακτικής αντίδρασης στην πενικιλλίνη (οίδημα λάρυγγος, βρογχόσπασμος, shock) απαγορεύεται η χορήγηση οποιασδήποτε β-λακτάμης το μόνο αξιόπιστο test είναι το alergopen Διασταυρούμενη υπερευαισθησία Πενικιλλινών Κεφαλοσπορινών 5%

47 ευχαριστώ