IG4 ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ ΣΟΦΙΑ ΣΙΑΣΙΑΚΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ

Transcript

1 IG4 ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ ΣΟΦΙΑ ΣΙΑΣΙΑΚΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ 2 ο Συνέδριο Κλινικής Ηπατολογίας

2 ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Ουδεμία

3 Sarles H, Sarles JC, Muratore R, Guien C. Chronic inflammatory sclerosis of the pancreas an autonomous pancreatic disease? Am J Dig Dis. 1961;6: ΑΡΧΙΚΗ ΕΝΝΟΙΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΤΑΣΗ

4 ΟΡΟΣΗΜΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΦΟΡΑ Περιγραφή της αυτοάνοσης παγρεατίτιδας ως πρότυπο νόσου που σχετίζεται με IgG 4 στον ορό

5 ΝΟΣΟΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ IGG 4 (IgG4 RD) Σαφώς διακριτή και ανεξάρτητη νόσος Απαιτεί ιδιαίτερης προσοχής ως νέα κλινική οντότητα

6

7

8

9 Journal of Hepatology 2014 vol. 61,

10 IG4 ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ Η νόσος που σχετίζεται με IgG 4 (IgG4 RD) αποτελεί ξεχωριστή νοσολογική οντότητα συστηματικής φλεγμονής και ίνωσης, με βασικά χαρακτηριστικά την ογκόμορφη διόγκωση των προσβαλόμενων οργάνων και την υψηλή συγκέντρωση IgG4. Η προσβολή των χοληφόρων από τη νόσο καλείται IG4 χολαγγειοπάθεια (IG4 Χ) η οποία και αποτελεί διακριτή νοσολογική οντότητα άγνωστης αιτιολογίας

11 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΗΣ ΧΟΛΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑΣ ΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΗ ΧΟΛΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ ΑΓΝΩΣΤΟΥ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα (PSC) IG4 X ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΗ ΧΟΛΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ (SCC) Συγγενής (νόσος Caroli s, κυστική ίνωση) Χρόνια απόφραξη (χοληδοχολιθίαση, χειρουργικός τραυματισμός, νεοπλάσματα, στένωση στην αναστόμωση σε μεταμόσχευση ήπατος) Λοίμωξη (βακτηριδιακή, υποτροποιάζουσα χολαγγειίτιδα, CMV, παρασιτική, AIDS) Τοξική (ατυχηματική έγχυση αλκοόλης, φορμαλδεύδης, υπέρτονου αλατούχου διαλύματος) Ανοσολογική (ηωσινοφιλική χολαγγειίτιδα) Ισχαιμική (αγγειακό τραύμα, βλάβη σχετιζόμενη με ενδαρτηριακή χημειοθεραπεία, διαρτηριακός εμβολισμός, θρόμβωση ηπατικής αρτηρίας μετά από μεταμόσχευση) Διεισδυτικές νόσοι-διηθητικά νοσήματα (αγγείτιδα, μετακτινική βλάβη, σαρκοείδωση, υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο, νόσος Hodgkin)

12 ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΧΩΡΑ ΕΤΟΣ Ν ΑΡΕΝΝΕΣ (%) ΗΛΙΚΙΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΝΟΣΟΥ (ΕΤΗ) USA ¹ * UK² ** JAPAN³ ** 1. Ghazale A et al. Gastroenterology 2008;134: Huggett MT et al. Am J Gastroenterol 2014;109: Tanaka A et al. Clin Gastroenterol Hepatol.2017;15: *μέση τιμή **διάμεση τιμή Η νόσος έχει προτίμηση στους άνδρες και συνήθως στη πέμπτη και έκτη δεκαετία της ζωής

13 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Επιδημιολογικές μελέτες της νόσου δεν υπάρχουν επί του παρόντος: Τα συμπτώματα της νόσου ποικίλουν Η νόσος δεν είναι γνωστή Τα διαγνωστικά κριτήρια εφαρμόζονται σε μικρή κλίμακα

14 Incidence: /100,000 population 336 1,300 patients newly diagnosed per year If life expectancy after diagnosis is 20 years, then approximately 6,700 26,000 patients in Japan would have developed IgG4 RD over the past 20 years Hisanori Umehara et al.mod Rheumatol (2012) 22:1 14

15 Kanno A et al. Pancreas 2015;44: AIP* ετήσια επίπτωση 1,4/ άτομα επιπολασμός 4,6/ άτομα Στο 39% των ασθενών συνυπήρχε IgG4 Tanaka A et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15: IG4 Χ στο 87% των ασθενών συνυπήρχε AIP* AIP* και IG4 Χ ετήσια επίπτωση 0,5/ άτομα επιπολασμός 1,8/ άτομα IG4 Χ ετήσια επίπτωση 0,63/ άτομα επιπολασμός 2,1/ άτομα άτομα με IgG4 Χ *AIP: αυτοάνοση παγκρεατίτιδα

16 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΙ ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ Η νόσος έχει γραμμική συσχέτιση με χρόνια επαγγελματική έκθεση, ειδικά blue collar work στο 60-88% των ασθενών σε μελέτες κοόρτης στο Ηνωμένο Βασίλειο (44 ασθενείς IgG4 RD) και τη Γερμανία (25 ασθενείς IG4 Χ) έκθεση σε διαλύτες, βιομηχανικές και μεταλλικές σκόνες, χρωστικές ουσίες και έλαια που χρησιμοποιούνται στην αυτοκινητοβιομηχανία De buy Wenniger et al. Hepatology 2014 Ιστορικό αλλεργίας ή και ατοπίας έχει περιγραφεί στο 40-60% των ασθενών σε συσχέτιση με περιφερική ηωσιλοφιλία και αυξημένα επίπεδα IgE Ιστορικό άλλης αυτοανόσου πάθησης παρατηρείται σε ποσοστό μεγαλύτερο του 10% των ασθενών

17 ΚΛΙΝΙΚΟ ΦΑΣΜΑ Εκδηλώνεται ως διάχυτη χολαγγειίτιδα (ΔΔ PSC) ή ως περιπυλαία εξωηπατική μάζα (ΔΔ με πυλαιό εξωηπατικό χολαγγειοκρίνωμα) Στις περισσότερες περιπτώσεις συνυπάρχει AIP (μόνο 7,5% χωρίς AIP) Ιδιαίτερου ενδιαφέροντος είναι αν υφίσταται μορφή νόσου που προσβάλει μόνο τα περιφερικά μικρά χοληφόρα (όπως PSC) αν και τα δεδομένα που υπάρχουν συνηγορούν μάλλον υπέρ της σχεδόν πάντα συμμετοχής και των μεγάλων χοληφόρων Πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα σε Ιαπωνικό πληθυσμό παρουσιάζουν ηπατίτιδα που σχετίζεται με IG4: I. μορφή αυτοάνοσης ηπατίτιδας (3% των ασθενών με αυτοάνοση ηπατίτιδα) II. χωρίς απεικονιστικά ευρήματα χολαγγειοπάθειας αλλά III. με ευρήματα χρόνιας ηπατίτιδας στη βιοψία ήπατος IV. ένας από τους ασθενείς επεπλάκη με σκληρυντική χολαγγειίτιδα, καθιστώντας την μορφή αυτή της χρόνιας ηπατίτιδας συγχρόνως και στο φάσμα της χολαγγειοηπατίτιδας σχετιζόμενης με IgG4.

18 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ - ΣΗΜΕΙΑ Εξαρτώνται από την ενεργότητα της νόσου και την εντόπιση Συνήθως ως αποφρακτικός ίκτερος (70-80%), απώλεια βάρους και κοιλιακό άλγος (40%) Σε συνύπαρξη AIP παρατηρούνται συμπτώματα διαταραχής ενδοκρινούς ή εξωκρινούς λειτουργίας παγκρέατος Συμμετοχή άλλων οργάνων IgG4 RD Στην πρωτοδιάγνωση ΣΠΑΝΙΑ ως οξεία παγκρεατίτιδα ως μη αντιρροπούμενη κίρρωση Huggett et al. Am J Gastroenterol ; 109(10): Tanaka et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2017;15:

19 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Διαταραχές του τύπου της χολόστασης Αυξημένοι δείκτες φλεγμονής Διάχυτη υπεργαμμασφαιριναιμία IgG του ορού είναι αυξημένη (>16g/L) σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50% των ασθενών αλλά είναι δυνατόν να είναι φυσιολογική παρά την αυξημένη τιμή IgG4 ΙgΕ είναι αυξημένη (>125Ku/L) στο 35-60% και περιφερική ηωσινοφιλία παρούσα σε πάνω από το 1/3 των ασθενών Τίτλος ΑΝΑ θετικός στο 50% Η συγκέντρωση της IgG4 στον ορό είναι αυξημένη (>14 g/l) στο 65-80% των ασθενών στη διάγνωση

20 IGG4 αύξηση της IgG4 παρατηρείται 5-25% των ασθενών με φλεγμονή, αυτοανοσία ή κακοήθεια αύξηση της IgG4 παρατηρείται σε 5% των υγιών ατόμων τιμές IgG4 στον ορό >5,6 g/l αυξάνουν την ειδικότητα και θετική προγνωστική αξία στη διάγνωση IG4 Χ από PSC και CC στο 100% ασθενείς IG4 Χ με φυσιολογική IgG4 στον ορό έχουν διακριτό φαινότυπο, με μειωμένο κίνδυνο υποτροπής και περιορισμένο αριθμό συμμετεχόντων οργάνων

21 ΑΠΟΥΣΙΑ ΒΙΟΔΕΙΚΤΩΝ ΕΙΔΙΚΩΝ ΓΙΑ ΤΗ ΝΟΣΟ 21% ΑΛΚΑΛΙΚΗ ΦΩΣΦΑΤΑΣΗ ΟΡΟΥ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ IG4 X Tanaka et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2017;15:

22 ΑΠΟΥΣΙΑ ΒΙΟΔΕΙΚΤΩΝ ΕΙΔΙΚΩΝ ΓΙΑ ΤΗ ΝΟΣΟ 16% IGG4 ΟΡΟΥ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ IG4 X Tanaka et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2017;15:

23 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Μπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε τμήμα του χοληφόρου δένδρου Καλύτερα περιγράφεται με χολαγγειογραφία Ειδικά χαρακτηριστικά αποτελούν η πολυεστιακή στένωση, η ήπια προστενωτική διάταση, η νόσος των εγγύς χοληφόρων με διάχυτο οίδημα του παγκρέατος και ο στενός παγκρεατικός πόρος ERCP από μόνη της έχει χαμηλή διακριτική ικανότητα (88% ειδικότητα, 45% ευαισθησία) στη διαφορική διάγνωση της νόσου από PSC και χολαγγειοκαρκίνωνα (CCA)

24 ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΤΥΠΟΣ 1 ΤΥΠΟΣ 2 ΤΥΠΟΣ 3 ΤΥΠΟΣ 4 ΕΝΤΟΠΙΣΗ Εγγύς τμήμα κοινού χοληδόχου πόρου μόνο Διάχυτη προσβολή ενδοηπατικών και εξωηπατικών χοληφόρων με (α) ή χωρίς (β) προστενωτική διάταση Εγγύς τμήμα κοινού χοληδόχου πόρου και χοληφόρα της πύλης του ήπατος Χοληφόρα της πύλης του ήπατος μόνο ΔΔ Χρόνια παγκρεατίτιδα Καρκίνος παγκρέατος Χολαγγειοκαρκίνωμα PSC χολαγγειοκαρκίνωμα Καρκίνος χοληδόχου κύστης Χολαγγειοκαρκίνωμα Καρκίνος χοληδόχου κύστης ΕΞΕΤΑΣΗ IDUS EUS-FNA Βιοψία χοληφόρων Βιοψία ήπατος Κολονοσκόπηση EUS IDUS Βιοψία χοληφόρων EUS-FNA IDUS Βιοψία χοληφόρων

25 Η ομαλή, κυκλική και συμμετρική πάχυνση του τοιχώματος των χοληφόρων και η ομοιογενής εσωτερική ηχώ είναι οι πιο χαρακτηριστικές εικόνες Τα ανωτέρω χαρακτηριστικά γνωρίσματα αναγνωρίζονται όχι μόνο στις περιοχές των χοληφόρων που φέρουν στενώσεις αλλά και σε περιοχές χωρίς στένωση που εμφανίζονται ως φυσιολογικές στην χολαγγειογραφία

26 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Ιστολογικά ευρήματα όπως αποφρακτική φλεβίτιδα, σφηνοειδής ίνωση και λεμφοπλασματοκυτταρική διήθηση είναι χαρακτηριστικά Στην IG4 Χ περισσότερο από 10 IgG4+ κύτταρα/hpf σε βιοψία ή περισσότερο από 50 IgG4+ κύτταρα/hpf σε υλικό χειρουργικής εξαίρεσης και λόγος IgG4/IgG μεγαλύτερος από 40% θεωρούνται διαγνωστικά Τα ευρήματα αυτά παρατηρούνται κυρίως κάτω από την μυική στιβάδα του αυλού των χοληφόρων ενώ το επιθήλιο είναι ακέραιο Οι περιορισμοί στην ερμηνεία τους περιλαμβάνουν την εστιακή εντόπιση της νόσου, την ανεπαρκή δειγματοληψία ιστού και τον ινωτικό φαινότυπο Η αφθονία μόνο των IgG4+ κυττάρων δεν επαρκεί για διάγνωση καθώς μπορεί να παρατηρηθεί και σε PSC και το χολαγγειοκαρκίνωμα

27 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ΙΣΤΟΥ Δείγματα για κυτταρολογική εξέταση που λαμβάνονται με βούρτσα από περιοχές στένωσης ή με FNA υπό EUS ή με ενδοαυλικό υπέρηχο είναι χρήσιμα στον αποκλεισμό κακοήθειας (ευαισθησία 20-50%) αλλά μη διαγνωστικά στη διάγνωση IG4 Χ. Βιοψίες από τα χοληφόρα κατευθυνόμενες φλουοροσκοπικά ή άμεσα χολαγγειοσκοπικά, μπορούν να αναδείξουν τα χαρακτηριστικά ευρήματα της νόσου Βιοψία από το φύμα μπορεί να αναδείξει διήθηση από IgG4+ πλασματοκύτταρα (50-80% των ασθενών) Βιοψία ήπατος μπορεί να επιβεβαιώσει συμμετοχή ενδοηπατικών χοληφόρων (26% των ασθενών) Η ανάλυση του υγρού των χοληφόρων μπορεί να αναδείξει αυξημένη τιμή IgG4 σε σχέση με άλλα νοσήματα των χοληφόρων αλλά η εξέταση είναι μη ειδική

28

29 ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΑΛΛΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ 80-90% των περιπτώσεων IG4 Χ συνυπάρχει AIP. Η διάγνωση IG4 Χ χωρίς συνύπαρξη AIP είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Περιστασιακά, η IgG4 Χ συνυπάρχει με άλλες IgG4 RD σχετιζόμενες νόσους όπως η συμμετρική σιελαδενίτιδα/δακρυαδενίτιδα ή η οπισθοπεριτοναική ίνωση, γεγονός που βοηθά τη διάγνωσή της. Σε αντίθεση με την PSC, η ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου σπάνια παρατηρείται σε ασθενείς με IG4 X.

30 HISORt ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ Λεμφοπλασματοκυτταρική διήθηση > 10 IgG4+/HPF εντός και πέριξ των χοληφόρων Αποφρακτική φλεβίτιδα Σφηνοειδής ίνωση ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ Στενώσεις χοληφόρου δένδρου: Ενδοηπατικών Εγγύς εξωηπατικών Ενδοπαγκρεατικών ΟΡΟΛΟΓΙΚΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΑΛΛΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ IgG4 στον ορό μεγαλύτερη της ανώτερης φυσιολογικής τιμής ΠΑΓΚΡΕΑΣ: μονήρης ή πολλαπλές παγκρεατικές μάζες χωρίς διάταση παγκρεατικού πόρου, στένωση παγκρεατικού πόρου χωρίς προστενωτική διάταση, ατροφία παγκρέατος ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΙΚΗ ΙΝΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΔΑΚΡΥΙΚΩΝ Η ΣΙΕΛΟΓΟΝΩΝ ΑΔΕΝΩΝ Ορισμός ως: Ομαλοποίηση ηπατικών ενζύμων Αναστροφή στενώσεων

31 ΙΑΠΩΝΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ 1. ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Αυξημένη IgG4 στον ορό (>135mg/dl) 2. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ Διάχυτη ή εστιακή στένωση των ενδοηπατικών ή/και εξωηπατικών χοληφόρων με περιορισμό του εύρους του αυλού 3.ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΑΛΛΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα, IgG4 σχετιζόμενη δακρυαδενίτιδα/σιελαδενίτιδα, οπισθοπεριτοναική ίνωση 4. ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ a) Σημαντική λεμφοκυτταρική και πλασματοκυτταρική διήθηση και ίνωση b) Λεμφοπλασματοκυτταρική διήθηση > 10 IgG4+/HPF c) Σφηνοειδής ίνωση d) Αποφρακτική φλεβίτιδα 5. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ Αξιολόγηση απάντησης στη θεραπεία με στεροειδή σε ειδικό κέντρο με δυνατότητα αποκλεισμού παγκρεατικού καρκίνου ή καρκίνου χοληφόρων με EUS-FNA ή ενδοσκοπική λήψη βιοψίων από χοληφόρα ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ: κακοήθειας, PSC, δευτεροπαθούςσκληρυντικής χολαγγειίτιδας ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ a, b 4 a, b, c 4 a, b, d ΠΙΘΑΝΗ ΔΥΝΑΤΗ 1+2

32

33

34 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Επείγει Ποιοί ασθενείς χρήζουν θεραπείας Με τί φάρμακο Απαιτείται δόση συντήρησης Υπάρχουν προγνωστικοί δείκτες υποτροπής της νόσου Θεραπεία υποτροπής νόσου Θέση του rituximab

35 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Επείγει; Επείγουσα θεραπεία είναι απαραίτητη,ακόμα και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, με σκοπό την πρόληψη λοιμώδους χολαγγειίτιδας και προσωρινής έστω ίνωσης

36 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ποιοί ασθενείς χρήζουν θεραπείας; Αυτόματη βελτίωση είναι δυνατόν να παρατηρηθεί στον τύπο 1, συχνά σχετιζόμενη με την μείωση της παγκρεατικής φλεγμονής, αλλά είναι σπάνια στους τύπους 2,3 και 4 Συνήθως όμως υποτροπιάζει μετά μήνες ή έτη με απρόβλεπτες μακροχρόνιες επιπλοκές ΜΑΛΛΟΝ ΟΛΟΙ

37 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Με τί φάρμακο; Το βασικό σημείο στη θεραπεία είναι η συστηματική χορήγηση στεροειδών αν και απουσιάζουν μελέτες τυχαιοποιημένες με placebo. Η χορήγηση στεροειδών φαίνεται να προκαλεί γρήγορη βελτίωση και με μικρότερη συχνότητα υποτροπών συγκρινόμενη με την συντηρητική αγωγή Η θεωρία της δοκιμασίας με στεροειδή με σκοπό την τεκμηρίωση της διάγνωσης σε ασθενείς με υψηλή κλινική υποψία της νόσου πρέπει να διεξάγεται μόνο κάτω από στενή επίβλεση σε εξειδικευμένα κέντρα, αφού έχει προηγηθεί αποκλεισμός κακοήθειας Η απάντηση αναμένεται εντός 4 με 6 εβδομάδων και επιβεβαιώνεται με επανάληψη του εργαστηριακού ελέγχου και της απεικόνισης. Τα επίπεδα της IgG4 στον ορό μειώνονται αλλά δεν είναι ειδικά της νόσου. Ύφεση της νόσου, που ορίζεται η πλήρης αναστροφή-υποστροφή της στένωσης και/ή φυσιολογικοποίηση της ηπατικής βιοχημείας, αναφέρεται ότι συμβαίνει στα 2/3 των ασθενών. Μη ανταπόκριση στην αγωγή με στεροειδή παρατηρείται σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο (burnt-out), φαινότυπο της νόσου με καθ υπεροχήν ινώδεις βλάβες ή λάθος διάγνωση

38 ΔΡΑΣΤΙΚΗ ΟΥΣΙΑ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΣΧΟΛΙΑ ΠΡΕΔΝΙΖΟΛΟΝΗ mg για 2 με 4 εβδομάδες Μείωση κατά 10 mg κάθε 2 εβδομάδες έως 20 mg, μετά 5 mg κάθε 2 εβδομάδες ΑΖΑΘΕΙΟΠΡΙΝΗ 2 mg/kg/ ημέρα σε μία δόση Το πιό συχνό δεύτερη γραμμής ΜΥΚΟΦΕΝΟΛΙΚΟ ΟΞΥ mg, δύο φορές την ημέρα Σε εξωπαγκρεατικές εκδηλώσεις Μειωμένη ανοχή στην αζαθειοπρίνη ΜΕΡΚΑΠΤΟΠΟΥΡΙΝΗ 2.5 mg/kg/ ημέρα σε δύο διαιρεμένες δόσεις Σε εξωπαγκρεατικές εκδηλώσεις Μειωμένη ανοχή στην αζαθειοπρίνη ΜΕΘΟΤΡΕΞΑΤΗ mg/εβδομάδα με φυλλικό οξύ Αναφορές σε σειρές ασθενών ΤΑΚΡΟΛΙΜΟΥΣ Τιτλοποίηση δόσης με σκοπό η συγκέντρωση στο αίμα να είναι 4-11 ng/ml Αναφορές σε σειρές ασθενών ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ 15 mg/kg κάθε 2 εβδομάδες για 3 δόσεις, και κάθε 3 βδομάδες μετά σε ενδοφλέβια έγχυση Πολυσυστηματική προσβολή IgG4 σχετιζόμενων νοσημάτων RITUXIMAB 1,000 mg την εβδομάδα 0 και 2 ενδοφλεβίως, μετά έγχυση σε 3 6 μήνες Ανάλογα με την ανταπόκριση ή την υποτροπή

39 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Απαιτείται δόση συντήρησης; ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Συμμετοχή πολλαπλών οργάνων Ιστορικό υποτροπής νόσου Σημαντικά αυξημένα επίπεδα IgG4 στον ορό Συμμετοχή εγγύς χοληφόρων Απειλούμενη λειτουργία οργάνου

40 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Υπάρχουν προγνωστικοί δείκτες υποτροπής της νόσου; Έχουν μελετηθεί αρκετοί Ιστορικό υποτροπής αποτελεί ισχυρό προάγγελο μελλοντικής υποτροπής

41 ΥΠΟΤΡΟΠΗ Ασθενείς με IG4 Χ είναι σε κίνδυνο υποτροπής της νόσου (50-60%), οι περισσότεροι εκ των οποίων το πρώτο 6μηνο της διακοπής ή της μείωσης χορήγησης των στεροειδών Προγνωστικοί παράγοντες υποτροπής ίσως αποτελούν η εγγύς στένωση και οι υψηλές τιμές IgG4 (>2,8 g/l) και IgE (>380 kiu/l) στη διάγνωση της νόσου. Η θεραπεία περιλαμβάνει κορτικοστεροειδή με ή χωρίς έναρξη και άλλου φαρμάκου όπως η αζαθειοπρίνη Το όφελος προσθήκης στη θεραπεία με στεροειδή σε σύγκριση με μονοθεραπεία με στεροειδή στη μείωση του χρόνου υποτροπής της νόσου δεν έχει διευκρινισθεί Η χορήγηση rituximab προτείνεται σε μερική ανταπόκριση, εξάρτηση από τα στεροειδή ή δυσανεξία

42 ΕΚΒΑΣΗ-ΠΡΟΓΝΩΣΗ Αν η νόσος διαγνωσθεί και χορηγηθεί θεραπεία έγκαιρα έχει πολύ καλή πρόγνωση Καθυστέρηση της θεραπείας και εξελισσόμενη νόσο δυνητικά μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές όπως η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, πυλαία υπέρταση, κίρρωση ήπατος και θάνατο Αύξηση του κινδύνου για κακοήθεια (>x2) έχει παρατηρηθεί Παρενέργειες της αγωγής (ΣΔ, οστεοπόρωση, ευκαιριακές λοιμώξεις) απαιτούν προσεκτική παρακολούθηση

43 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η διάγνωση της νόσου αποτελεί μια πρόκληση Σημείο κλειδί αποτελεί η διαφορική διάγνωση από άλλες μορφές σκληρυντικής χολαγγειίτιδας και κακοηθειών παγκρέατος και χοληφόρων Η θεραπεία που συστήνεται δεν υποστηρίζεται από τυχαιοποιημένες μελέτες Η χορήγηση rituxiab αποτελεί εναλλακτική λύση σε ασθενείς παρενέργειες ή αντίσταση στη συμβατική θεραπεία με στεροειδή Οι μακροπρόθεσμες συνέπειες της μη αναστρέψιμης ίνωσης, της κίρρωσης και του κινδύνου για κακοήθεια γίνονται τώρα εμφανείς. Περαιτέρω μελέτες με σκοπό να καθοριστούν οι παράγοντες κινδύνου της ινωτικής νόσου και οι μηχανισμοί στους οποίους βασίζεται είναι ουσιαστικοί

44 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ