Παγκρεατική ERCP. Πρόληψη επιπλοκών ERCP

Transcript

1 Παγκρεατική ERCP Πρόληψη επιπλοκών ERCP Αντώνιος Βεζάκης Χειρουργός Αρεταίειο νοσοκομείο

2 Παγκρεατική ERCP Λιθίαση ΠΠ σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα Στενώσεις ΠΠ σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα Διαφυγές παγκρεατικού υγρού - συρίγγια

3 Λιθίαση ΠΠ Λίθοι με αποτιτανώσεις (ακτινοσκιεροί) Λίθοι πρωτεϊνικά βύσματα χωρίς αποτιτανώσεις (ακτινοδιαπερατοί) 5 έτη λιθίαση 50% 14 έτη λιθίαση 100% Sarles H, 1992 Ammann RW, 1984

4 ERCP Συμπτωματικοί ασθενείς Παγκρεατική ΕΣΦ + μπαλόνι ± καλάθι επιτυχία 9-14% Αποτυχία οφείλεται Μέγεθος λίθων > 10 mm Ενσφήνωση Πολλαπλή εντόπιση Λιθίαση υπεράνω στένωσης (50%) Μηχανική λιθοτριψία ανεπαρκής Fambacher MJ, 2002 Suzuki Y, 2013 Inui K, 2018

5 ESWL Σε ασθενείς με αποτυχία ERCP ESWL + ERCP επιτυχής > 80% Ακτινοσκιεροί λίθοι Fambacher MJ, Gastrointest Endosc 2002

6 Μεταανάλυση (27 εργασίες, 3189 ασθενείς, λίθοι > 5 mm) Πλήρης καθαρισμός 70% Μερικός καθαρισμός 22% Πλήρης ύφεση πόνου 52% Ηπιος πόνος 33% Βελτίωση ποιότητας ζωής 88% Υποτροπή πόνου 30-50% (1-14 έτη) Χειρουργική επέμβαση 7% Moole H, Pancreas 2016

7 ESWL Επιτυχής λιθοτριψία 90% Επανειλημμένες συνεδρίες Ανεπιθύμητες ενέργειες Επιπλοκές υπεραμυλασαιμία αιματουρία 21% τραυματισμός βλεννογόνου ΓΕΣ οξεία παγκρεατίτιδα σήψη ενφήνωση λίθου στο φύμα 6.7% αιμορραγία διάτρηση Li B-R, Endoscopy 2014

8 ESGE ESWL ERCP ERCP μετά ESWL ακτινοσκιερούς λίθους > 5mm εντοπισμένους σε κεφαλή σώμα ακτινοδιαπερατούς ή < 5mm ασθενείς με επαρκή λιθοτριψία αλλά ανεπαρκή καθαρισμό του ΠΠ Dumonceau JM, Endoscopy 2019

9 SPYGLASS Ανασκόπηση (10 εργασίες, 84 ασθ) Επιτυχής καθαρισμός % Beyna T, ασθ Πλήρης καθαρισμός 63% Μερικός καθαρισμός 26% 280 ERCP (88 SPYGLASS) Επιπλοκές 7% Attwell AP, 2014

10 Στενώσεις ΠΠ Κύρια στένωση Διάταση προστενωτική > 6 mm Μη διάβαση σκιαγραφικού από την στένωση Πόνος με έγχυση NS υπεράνω της στένωσης Delhaye M, Gastrointest Endosc Clon N Am 2003

11 ERCP Ενδείξεις Ασθενείς με μία κύρια στένωση και επίμονο άλγος ERCP stent με σκοπό εξάλειψη στένωσης ανακούφιση άλγους διευκόλυνση αφαίρεσης λίθων Επιτυχής τοποθέτηση 92% Επιπλοκές Οξεία παγκρεατίτιδα 6.2% Σήψη 2.6% Οξεία χολαγγειίτιδα 2.3% Αιμορραγία 1.5% Dumonceau JM, ESGE guidelines, Endoscopy 2019

12 Αποτελέσματα Πλαστική ενδοπρόθεση Εξάλειψη στένωσης Ανακούφιση πόνου 9-50% (145 ασθ, 5 εργασίες) 67.5% (μεταανάλυση, 536 ασθ, 9 εργασίες) Μέση διάρκεια παρακολούθησης 2 έτη Dumonceau JM, ESGE guidelines, Endoscopy 2019

13 Ενδοπροθέσεις Πλαστικές ενδοπροθέσεις Ευθείες, σχήματος S, flaps, πλαϊνές τρύπες Ενδοπροθέσεις 10 fr καλύτερα αποτελέσματα Πλαϊνές τρύπες καλύτερα αποτελέσματα Αλλαγή ενδοπροθέσεων on demand ανά 1-6 μήνες σήψη 5% ανά 3μηνο σήψη 0 Διάρκεια παραμονής 10 μήνες (18 εργασίες, 811 ασθενείς) Dumonceau JM, ESGE guidelines, Endoscopy 2019

14 Ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή Παγκρεατική ΕΣΦ ΕΣΦ δεν είναι απαραίτητη δεν είναι απαραίτητη Dumonceau JM, ESGE guidelines, Endoscopy 2019

15 ESGE Επίμονο άλγος οφειλόμενο σε μία κύρια στένωση Πλαστική ενδοπρόθεση 10 fr για 1 έτος Αλλαγή επί συμπτωμάτων και τουλάχιστον ανά 6 μήνες Dumonceau JM, ESGE guidelines, Endoscopy 2019

16 Ανθεκτικές στενώσεις Χειρουργική επέμβαση Πολλαπλές ενδοπροθέσεις Dumonceau JM, ESGE guidelines, Endoscopy 2019 FCSEMS 6-8 mm, 3-6 cm μετακίνηση 46% δημιουργία στένωσης 27% A Tringali, Gastrointest Endosc 2018

17 Παγκρεατικές διαφυγές - συρίγγια Μετά χειρουργικές επεμβάσεις Λόγω οξείας ή χρόνιας παγκρεατίτιδας Τραύμα παγκρέατος Διαφορά με διαφυγές από χοληφόρα ΠΠ υψηλότερες πιέσεις σε σχέση με τον ΧΠ Multignani M, Dig Dis Sci 2017

18 Ταξινόμηση H Τύπος Ι B T H, B παγκρεατικές ενδοπροθέσεις Τ ενδοπροθέσεις (-), κόλλες Τύπος ΙΙ Πλήρης διατομή (dis duct syn) Μερική διατομή Open Closed παγκρεατικές ενδοπροθέσεις διατοιχωματική παροχέτευση Multignani M, Dig Dis Sci 2017

19 Ταξινόμηση Τύπος ΙΙΙ P P D παγκρεατικές ενδοπροθέσεις ενδοπροθέσεις (-), διατοιχωματικά D Multignani M, Dig Dis Sci 2017

20

21

22

23 Πρόληψη επιπλοκών ERCP ASGE guidelines Adverse events associated with ERCP 2017 ESGE guidelines Prophylaxis of post-ercp pancreatitis 2014 ESGE guidelines Papillary cannulation and sphincterotomy techniques 2016

24 Οξεία παγκρεατίτιδα Ορισμός (Cotton 1991) Κλινική εικόνα ΟΠ Αμυλάση Χ 3, για 24ώρες Συχνότητα 3-10% Ήπιας ή ενδιάμεσης βαρύτητας 90% Θνητότητα 0.7-3% ASGE 2017 ESGE 2014

25 Παράγοντες κινδύνου Σχετιζόμενοι με τον ασθενή ASGE ESGE

26 Παράγοντες κινδύνου Σχετιζόμενοι με την επέμβαση ASGE ESGE

27 Παράγοντες κινδύνου Σχετιζόμενοι με την επέμβαση ASGE ESGE

28 ΝΚ σφιγκτηροτομή Μεταανάλυση, 5 τυχαιοποιημένες εργασίες, 523 ασθ Επιτυχής καθετηριασμός RR 1.32; 95% CI Οξεία παγκρεατίτιδα RR 0.29; 95% CI Sundaralingam P, Clinical Gastroenterol Hepatol 2015

29 Πρόληψη Σωστή επιλογή ασθενών Τροποποιήσεις τεχνικής Καθετηριασμός με συρμάτινο οδηγό Παγκρεατικές ενδοπροθέσεις Φάρμακα

30 Καθετηριασμός με συρμάτινο οδηγό Μεταανάλυση, 12 τυχαιοποιημένες εργασίες, 3450 ασθενείς RR 0.51; 95% CI Tse F, Endoscopy 2013 ASGE 2017

31 Παγκρεατικές ενδοπροθέσεις Μεταανάλυση, 14 τυχαιοποιημένες εργασίες, 1541 ασθ RR 0.39; 95% CI Akbar A, Clin Gastroenterol Hepatol 2013 Παγκρεατική ενδοπρόθεση 5 fr για 7-10 μέρες σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για ΟΠ ASGE 2017 ESGE 2014

32 Φάρμακα Υπόθετα ΜΣΑΦ πριν ή αμέσως μετά σε όλους τους ασθενείς Ενδοφλέβια χορήγηση RL κατά την διάρκεια και μετά την ERCP Σωματοστατίνη ή οκτρεοτίδη όταν υπάρχει αντένδειξη για ΜΣΑΦ ή αδυναμία τοποθέτησης παγκρεατικής ενδοπρόθεσης σε υψηλού κινδύνου ασθενείς Υπογλώσσια νιτρώδη όταν υπάρχει αντένδειξη για ΜΣΑΦ ή αδυναμία τοποθέτησης παγκρεατικής ενδοπρόθεσης σε υψηλού κινδύνου ασθενείς Αναστολείς πρωτεασών δεν έχουν θέση ASGE 2017 ESGE 2014

33 Αιμορραγία Παρουσία μελαίνων κενώσεων ή αιματέμεσης συνοδευόμενη από πτώση της αιμοσφαιρίνης Συχνότητα 0.3-2% Παράγοντες κινδύνου Διαταραχές πηκτικότητας Ενεργός χολαγγειίτιδα Αντιπηκτικά 3 μέρες μετά ERCP Αιμορραγία κατά την διάρκεια ERCP ASGE 2017, Freemann ML, Gastrointest Endosc 2004

34 Πρόληψη αιμορραγίας Διόρθωση πηκτικότητας Διακοπή αντιπηκτικών Διαθερμία σε blended current (Endo-cut) Επίσχεση άμεσης αιμορραγίας EPLBD σε επιλεγμένους ασθενείς ASGE 2017

35 Οξεία χολαγγείτις Συχνότητα 1% Όταν η παροχέτευση δεν είναι επαρκής Προφυλακτική αντιβίωση

36 Οξεία χολοκυστίτις Συχνότητα 0.5% Αποφυγή έγχυσης σκιαγραφικού στη ΧΚ Μεταλλικές επικαλυμμένες ενδοπροθέσεις?? Προφυλακτική αντιβίωση??

37 Διάτρηση Συχνότητα % Θνητότητα 10% Περιορισμός ΕΣΦ στην ενδοτοιχωματική μοίρα του ΧΠ Στο τέλος πάντα έλεγχος για αέρα οπισθοπεριτοναϊκά

38