ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 2Θ13. του Ν.32Ϊ (ΦΕΚ 309/Α/ ) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει

Transcript

1 Κατάθεση : Αριθμός Πρωτοκόλλου : Ταχυδρομικώς : Ημερομηνία : ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους Θ13 του Ν.3Ϊ (ΦΕΚ 309/Α/ ) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει Παραλήπτης της δήλωσης: Γ' Μονάδα της Αρχής Καταπολέμησης της Νομιμοποίησης Εσόδων από Εγκληματικές Δραστηριότητες και της Χρηματοδότησης της Τρομοκρατίας και Ελέγχου των Δηλώσεοη' Περιουσιακής Κατάστασης 1. Στοιχεία του υπόχρεου ΑΦΜ.Ο.5.^1.&^.5. > ΑΔΤ.Λ.ΓΑ...0^3.^-.. Αρμόδια Δ.ΟΥ. >...^.Ον^Λ^χ,Ον. ^Ν^ν.*^.... \>Ο-..»ν...,, ^_.-_ όνομα πατέρα.. Υ^ν^ν. «~^.ίχλ^χ,λ^ϋγ όνομα μητέρας.../^1_ίόγΐλ>>? Α =ν ^-Ιιινία Γέννησης..- -λ\γ.ό.-ι.'.ι^/ Τ *ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση\\.ρά^ν$?.ν..ί;ΐ->α.-.^χ..0^\\~ο... λ\ Γ^ Γ ;^ ί^ν διεύθυνση ~ -Λ Γ», επάγγεαμα\\θνεΐ»?9ί»»νλνλχ.ί. επαγγέλματος../λ4=οβε?»...\.ο.«χ\λ.ν^9θ τη/... Χ. ], Λ \ 'Ύ Διεύθυνση κατοικίας...λ/ίιτ.ρα.ν-ο.&.ολνοο.α.ο. V \ Λί-Ο.β^ο^.^ν.ί-^αν» \ τη/. Λ^\ Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά (με την ιδιότητα του υπόχρεου).. τοιχεία του ή της συζύγου ΑΦΜ..Ρ..^.3.Ό^3>..>Ρ.ΐΓ^Γ^. Επώ\υαο ^ίί>ο"χ Οο.^ Υ_ν'ζ>-θ-. λ * \Γ ν ο\ ομα πατερά...,ίλχ\.ν>^-ν."\ο.ν- ^)5 ρ ιδιότητα ιιε την οποία υποβάλλεται η δήλωση Χ Λ όνομα μητέρας...!ο.λ.6>χ.λννβτ.νο, ϊ / Κ Α ΐ ι - ΐ Ε - ^ ν ΐ ^ ΐ-^1 (^ο ν/ ΑΛΤ. /Γ:...^?/Τ.^._»^.*=?.. Αρμόδια Δ.Ο.Υ- ί ^ ^ Γ> ; "-' V Ημνία Γέ\Λ ησης..ο.η..'., επάγγελμα.. >. ^ ^-^^ *ν\μ\>^'διεύθυ\ ση επαγγέλματος.. Λ \β*-.ί\ς>.ν>.ρ:ΐλ.ο^.ίρχϊ Διεύθυχ'ση κατοικίας,λϋ,ίτ.^^τ^-^.ν^ίνο-^.\ο. \%*3η*ι^.νχνΜ' ο»...τ.λ - Ο / - Ε Τ. Ι Γ-Χ τηλ. ^.(^>.^Ο τηλ..,^1..ο.5λ.ο^.^.':>'-_ 3. Στοι/εία ανήλικων παιδιών 3.1 Επώ\ υμο ν,.^.ίχ.νλξ-νςχ.^.^.1^ Α 'θκόμα...ϊμ^.^.?χεχ....γμϋθ.ίο.ο?χ 1ΟΧ>-.^Ο%.έτος γε\ νήσεως. Ονομα 4. Στοιχεία των κατά το άρθρο 13 εδ. β' Π.Κ. οικείων (τυγγενείς ες' αίματος και ες' αγχιστείας σε ευθεία γραμμή. θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι. αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών) Τ\ίί?.?!Ϊ..Λνςλ..Ο.!;Μ^.....,.)ίιαΛν/ί«ίθ3»>τ^.'>τ,νΛ".. σχέση συγγένειας....\.. ( ?>?.γ^νίχ.?Ν γνΐβ^)ρ\.?\... σχέση συγγένειας....>.>νχ.(^.ο. 4.3 Επώ\-υμο... \ίαο^.ΐαλα.4^ν.5ι Α*ΐ..υ&&Ώελλ&... σχέση συγγένειας... Α^> -^ Ρ>-ί 4.4 Επώ\ υμο...^^^^..τ^^οον.-ν... ν.λ.*^.>ν -Ξν...σχέση συγγένειας...λ/ύ,φ*\ σχέση συγγένειας σχέση συγγένειας σχέση συγγένειας σχέση συγγένειας σχέση συγγένειας σνέση συν-νρ.νκιπ-

2 Λ. Κατάστικτη που πι:ριι':χι:ι λεπτομερώς τ«υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής ΠΓερίΟΙΜΤίακά στοιχεί» Λ.Ι. Περιουσιακέ στοιχίΐί» ελεγχόμενου. Λ/Λ Λ. 1.1 α 'Κσοόιι ΗΤΓ> κάήι. ττ\\γι\ κατή τ«τ)ΐί«(3) ττροΐ " ί ΜΗΐ ΐί:\ > / (ΐικ»'«)μικί Γ:τΐ[. ΚίίΛΙΚΟΣ ΥΙΙΟΧΡΚΟΥ 1 Ό ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 010 ( ί:«>ς ) β.ρ^^ι ^, Ι^.Τ,Ά'λ 51 ΚΪΙΟΛΙΙΜΛΓΛ ΛΠΟ ΚΛΟΚ ΠΙ II II (ΣΚί) ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 011 ( ί:ο>ς ) ς. σ ιο ^ ς^ α.?^ ν ΛΟ / ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 01 ( ίο)ς ) 11.^1^ & ^ ^Β^,^ς ν

3 Χ - ^ί η 01 Νί) Μ Ξ.?*; ^? β Β τ: ν ΓΗ π χ * 11 Ξ- ^ Ξ Ε '= -! = = Ι κ Β Η 0 ε =, Η χ ι5

4 Λ. 1. Λκίνΐ τιι κ)*0ο>ς κιι κμπράγμι/τα δικαιώματα σι: «υτ«. ΚΙίΛΙΜΙΪ, ΜΙΟΜΤ.ΙΜ ΝΟΜΟΙ, ΙΟΙΚΧ-ΙΜ,ΙΛ Ι.Κ ΓΛ1.Π ΚΛΛΦΟΜ; 1Κ Μ ι κ ι,\ί:ιι Ι, ΙΊΙΜΛΙϋΝ ΐΐΟΐ κιιιι:ιΐ! Γ.ΛΝΙΓΛΙ ιμλιο ΛΙΚΛΙΙίΜΛ ΛΙΚΛΙΙίΜΛ ΠΌΙΙΟ1. ΚΊΉΣΗΙ ΚΛΙΛΚΛΜΗΚΝ 11 1ΊΙΜΙΙΜΛ (1.Γ.Ο ΙΙΙΌΙ;ΛΙ:Μ,ΙΙ ΜΊΙΜΛ Γ!!Ν ΛΓΙΗΜΠΪ: ΜΚΙ'ΛΙΙΟΜΙ ϋ ο 3. Ώ. II 0 0 Λ Ώ. _Λ4_ 3. Ϊα1& ο α -_ ^ οο^α _0 ϋ ζ -Ο η III II 1 3) ^ Μ 15

5 Π) >- β?- χι Π] _/_ Π] Χ XI -V "Μ ί*ϊ

6 Λ.1-4 Κ«τιΟί':ΓΤί:ις σ:: Γράπι:ζι:ς, Ταμιευτήρια και άλλα ημίκΐαττά ΐ «λληαιχτγά Πιστωτικά ΙΛμήματα ανά λογαριασμό Λ/Λ ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΙΙΟΧΙΊ,ΟΥ Ι :ΐΛ()1 ΑΟΓΛΙΊΛΣΜΟΥ 1 10^0 ΚΛ Ι'ΛΜΙ :ΐΙ ν (ΙίμΑ'ίκ ΐ)«ολΐ)ί7ΐηΐ)4 Λ '0Ι '] ΝΟΜΙ1ΜΛ ΚΛΓΛΒΙΐϊΊΙ! 1ΙΙΣΤΩ11ΚΟ ΙΛΙ'ΥΜΛ ΧΩΡΑ ( ΓΙΑ ΚΑΤΙΧ-Μ'^ΚΙΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΙΊ ΧΙΜΙΜΛΊΏΝ ΚΑΤΑΘΗΣΗ^; 1 ι ^ν 7 / Α^^ "\ οί. ν^-ν- -^ "^"^ Ρ ί-^^ "» ν\ - \ - ν V Ν V \.1 1^-^Α 3Ρ, ^^ α.^χμ Μς, ^^ IV. ^ ν\ -^Γ 4 έο^!^ V ^-κί - -νν - ^ν, - V 1 Α^\^-Α ΙβίΧΔέΛβί Ν 5 ^ν Τ^^ν^πΛκ,^ ΐ^ ^ ^_^_^Α_^: ΙνΛορ\ν^ηΤ[>ΛΑί;ί ν Γ \ ^θ^ν^^ *^- ^ 0 _Λ- 3> -

7 σατ ΤΤ>δ^ Τ "Τ υ Τ7 Ό" ΝΪΙίνΚΙΗίΙΧ ιΐλλ: ιν; ιο.ιιι (>:!.") νίλιπιλιμ. Ν: Ι(«>Χν[ ΐΛΐ Ι II, Ν: κ~>ιιν*ιν.ι.ν>[ ΛΐΐΛΐΜ» ΧΟΠΟ,ί,Ι. ΑΐΐΛίΙΙΜ ΟΧΗ, Λνιτιι.ι.Νοιν.ΟΜΙ,Ι,ΙΚΙΠΧ νί.ιοφυνμλ» ΑουονυΗΝ 0.1 νίλιιιχο 3Ο7Ϊ3 ν/ν ϊ)θ.ηΐ(ιιχ(ΐ Ϊ>Μ):ΙΟΛ:( ηιχ

8 Λ.Ι.ίι Συμμετοχές πι: καθ»; είδους επιχείρηση. Λ/Λ ιαΐδίκοσ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ι _^_ ΚΛΤΛΣΤΛΣΙΙ Η ΜΚΤΛΗΟΛΙΙ 1^ Κ1ΔΟΣ ΙΥΜΜΙ'ϋΌΧΠΣ.( ^ ΟΝΟΜΛ ΚΠΙΧΒ1ΡΗΣΗΣ 4 Γ\Ρ^Χ^. Ο^ϊ^ίΝ **-ίΐ-λνο ]^^ο^^-!^ϊιμ?ί4ΰ4^ίϊ1 Ι-ΙΛΟΣ ΙίΙΙΙΧί;!! 1!!^!^ 5 Λ^νλ^^οΌν,ΙΧη Ι'Ί'ΟΣ Ι-ΝΛΡΞΜΣ 6 ^01^ ΚΕΦΑΛΑΙΟ Ι-ΙΣΨΟΙ'ΛΣιΣΙΐΠ 7 ι^υ^ ΠΟΣΟΣΤΟ ΣΥΜΜΙ-'ΓΟΧΙΙΙ 8 ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΙΊΙΜΛΙΏΝ _^ ^ ί_^^_ ι ί,

9 ΕΠΕ ΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ί. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήματος του ελεγχομένου έτου; (δηλ.ε1 }.. Αν η όήλθ)ση υποβάλλεται για πρώτη Φορά. εκτός από το ΕΙ του ελεγχόμενου έτους θα προσκομίζονται και τα ΕΙ των τριών (3) προηγούμενων ετών. Επισημαίνεται ότι στην περίπτωση που η δήλωση φόρου εισοδήματος (ΕΙ) έχει υποβ/.ηθει η/.εκτρονικά ή μέσο; ταχυδρομείου, θα προσκομίζεται και αντίγραοο του εκκαθαριστικού σημειώματος, εφόσον τούτο έχει εκδοθεί. 3. Φωτοτυπία του τελευταίου Ε9. 4. Φωτοτυπίες όλων τον τίτλων κτησε:ος περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν και αναφέρονται στην παράγραφο Α. Στη περίπτωση που η δήλωση υποβά/./,εται για δεύτερη, τρίτη. κ.λπ. οορά προσκομίζονται μόνο οι τίτλοι κτήσεων ή εκποιήσεως ακηητων που έ/.αβαν χώρα κατά το ελεγχόμενο έτος. 5. Η δήλωση περιουσιακής κατάστασης περιέχει τα υφιστάμενα κατά το ^ρονο υποβολής περιουσιακά στοιχεία του υπόχρεου. Οι υπόχρεοι οφείλουν να επισυνάπτουν στη δήλωση αντίγραφα των οικείων παραστατικών. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΛΗΛΩΣΕΠΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενε\ηντα (90) ημέρες από την ορκωμοσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι 30 Ιουνίου κάθε έτους, εοόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία (3) χρόνια μετά την απώλεια της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΛΗΛΩΣΕΩΝ Οι δηλώσει; υποβάλλονται στην Γ Μονάδα της Αρχής είτε αυτοπροσώπως, είτε με αντιπρόσωπο, είτε ταχυδρομικώς στη διεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΙΙΟΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΌΜΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΞΟΔΩΝ ΑΠΟ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΛΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΓΗΣ ΧΡΗΜΑ ΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΟΜΟΚΡΑΤΙΑ! ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΩΝ ΛΗΛΩΣΕΩΝ ΙΙΕΡΙΟΥΣΙΛΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΙ (Γ' ΜΟΝΑΛΑ) ΠΕΙΡΑΙΩΣ 0" & ΑΛΚΙΦΡΟΝΌ1 91 ί ΑΘΗΝΆ Πληροφορίες στα τηλ.: Αθήνα 0 Ο/Η ΓΟΣ Φ(>θβ π ι καθένας χωριστά! για τα προσωπικά του στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανήλικων παιδιών) ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Ο ;Η τταραπάνω Υπόχρεοι κατάθεσε αυτοπροσώπως ή με τ,,.ν αντιπρόσωπο του 5ή/.ωση περιουσιακής τ κατάστασης..τη Αθήνα. 0 Ο Ή Υπάλληλος