ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΩΔΙΟΥ 131 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ, ΣΧΟΛΗ ΘΕΤΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ, ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΚΗΣ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ

Transcript

1 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΩΔΙΟΥ 131 Εισαγωγή στην Ερευνητική Μεθοδολογία Πτυχιακή Εργασία ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ, ΣΧΟΛΗ ΘΕΤΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ, ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΚΗΣ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ Αγγελής Θεοφάνης Επιβλέποντες: Στούλος Στυλιανός MSc, PhD, Αναπληρωτής Καθηγητής Τμήματος Φυσικής Χατζηιωάννου Κωνσταντίνος MSc, PhD, Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Παπαγεωργίου

2 Πίνακας περιεχομένων Ευχαριστίες... 3 Περίληψη... 4 Abstract... 5 Κεφάλαιο 1 ο : Ο θυρεοειδής αδένας Η φυσιολογία και η ανατομία του θυρεοειδούς αδένα Η λειτουργία του θυρεοειδή αδένα Μηχανισμοί ελέγχου και ανατροφοδότησης της λειτουργίας του αδένα Το Ιώδιο και ο ρόλος του στον θυρεοειδή αδένα Κοινές παθήσεις Υποθυρεοειδισμός Υπερθυρεοειδισμός Καρκίνος του θυρεοειδούς Λοιπές παθήσεις Θεραπεία παθήσεων του αδένα Θεραπευτική αντιμετώπιση του υποθυρεοειδισμού Θεραπευτική αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού Θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του θυρεοειδούς Θεραπευτική αντιμετώπιση λοιπών παθήσεων Κεφάλαιο 2 ο : Καρκίνος Θυρεοειδούς και Ιώδιο Καρκίνος του θυρεοειδούς Μέθοδοι θεραπείας Χειρουργική αντιμετώπιση Θεραπεία Ιωδίου Ιώδιο Χρόνος υποδιπλασιασμού ή ημιζωής Βιολογικός, Φυσικός και Ενεργός χρόνος Μεταβολισμός Ι Δοσιμετρικά μεγέθη Απορροφούμενη δόση D Iσοδύναμη δόση H t Ενεργός δόση E eff Θεραπευτική δόση Ι Κεφάλαιο 3 ο : Περιγραφή Διαδικασίας Θεραπείας I Μονάδα θεραπείας ασθενών Προπαρασκευή δωματίου θεραπείας

3 3.3 Οδηγίες στους ασθενείς κατά την θεραπεία Οδηγίες για το νοσηλευτικό προσωπικό Οδηγίες στους ασθενείς μετά την χορήγηση θεραπείας Απομόλυνση θαλάμων θεραπείας Διαχείριση ραδιενεργών απορριμμάτων Κεφάλαιο 4 ο : Μέτρα προστασίας Γενικά Ευπαθείς και μη ομάδες Θηλασμός και Εγκυμοσύνη Μεταφορά και Κοινωνικές εκδηλώσεις Εργασία Κεφάλαιο 5 ο : Πειραματικό Μέρος Μετρήσεις δόσης Ι-131 σε mci Ι-131 σε mci Ι-131 σε mci Υπολογισμός χρόνου ημιζωής ή υποδιπλασιασμού Τ 1/2 σε mci Τ 1/2 σε mci Τ 1/2 σε mci Στατιστική ανάλυση περιστατικών Ανάλογα με το φύλο Ανάλογα με την ενεργότητα και το φύλο Ανάλογα με την ηλικία σε διάφορες ενεργότητες (μόνο για άνδρες) Ανάλογα με την ηλικία σε διάφορες ενεργότητες (μόνο για γυναίκες) Συμπεράσματα Βιβλιογραφία

4 Ευχαριστίες Θα ήθελα να ευχαριστήσω τους επιβλέποντες αυτής της πτυχιακής εργασίας κ. Στούλο Στυλιανό, Επίκουρο Καθηγητή στο τμήμα Φυσικής της Σχολής Θετικών Επιστημών του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και τον κ. Χατζηιωάννου Κωνσταντίνο, Φυσικό Ιατρικής Ακτινοφυσικό, Προϊστάμενο τμήματος Ιατρικής Φυσικής Γενικού Νοσοκομείου «Παπαγεωργίου», για την εμπιστοσύνη που έδειξαν προς το άτομό μου από την πρώτη στιγμή και για την πληθώρα γνώσεων που μοιράστηκαν μαζί μου για την εκπόνηση αυτής της πτυχιακής εργασίας. 3

5 Περίληψη Σκοπός της πτυχιακής εργασίας αυτής, διάρκειας ενός έτους, είναι η αναφορά και ανάλυση των παθήσεων του θυρεοειδή. Πιο συγκεκριμένη αναφορά γίνεται για τον καρκίνο του θυρεοειδούς, τις αντίστοιχες επιλογές για την ίαση του και την θεραπεία με Ιώδιο-131. Στην συγκεκριμένη εργασία περιγράφεται βήμα-βήμα η όλη διαδικασία, από την κατασκευή του Ιωδίου έως και το θεραπευτικό κομμάτι ασθενών. Επιπρόσθετα, παρατίθενται πληροφορίες τόσο για το δωμάτιο θεραπείας, για τις κατάλληλες οδηγίες πριν και μετά την είσοδό των ασθενών, όσο και για την διαχείριση των ραδιενεργών απορριμμάτων και του χώρου. Τέλος, στο πειραματικό κομμάτι της εργασίας, σε ένα τυχαίο δείγμα εξήντα ασθενών, συγκρίνεται η ηλικία τους, η ενεργότητα που έλαβαν, οι μετρήσεις δόσης για όλη την διάρκεια της νοσηλείας τους και ο πραγματικός χρόνος υποδιπλασιασμού ή χρόνος ημιζωής Τ 1/2. Οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν στον Τομέα Πυρηνικής Ιατρικής του Γενικού Νοσοκομείου Παπαγεωργίου στην Θεσσαλονίκη. 4

6 Abstract The aim of this bachelor s thesis is the recording and analysis of a range of thyroid conditions and in particular thyroid cancer and its treatment method using Iodine-131 (I-131). In this thesis the process is described step by step, from the manufacturing of the Iodine drug to its delivery and patient aftercare. Furthermore, information is presented not only for the drug delivery room and the instructions given to the patients before and after their admission to the hospital, but also for the management of the radioactive waste and the drug delivery room itself. Lastly, in the experimental part of the thesis a random sample of 60 patients is chosen and their age, the quantity of radioactivity administered, the dose for the whole course of their treatment and the half time of I-131 were reported. The measurements took place in the Nuclear Medicine Department of Papageorgiou General Hospital and the course of the thesis was a year. 5

7 Κεφάλαιο 1 ο : Ο θυρεοειδής αδένας 1.1 Η φυσιολογία και η ανατομία του θυρεοειδούς αδένα Ο θυρεοειδής αδένας (Εικόνα 1.1) προέρχεται από μία εκκόλπωση του τοιχώματος του φάρυγγα από όπου κατέρχεται προς τον τράχηλο, παραμένοντας βέβαια συνδεδεμένος με το σημείο της προελεύσεώς του διαμέσου του θυρεογλωσσικού πόρου, ο οποίος ατροφεί ή απορροφάται κατά το δεύτερο εμβρυϊκό μήνα (Τζιαμπίρη - Γκίμπα, 2001). Η ονομασία του οφείλεται στο σχήμα του, το οποίο μοιάζει με ασπίδα και προέρχεται από την αρχαία ελληνική λέξη «θυρεός». Αποτελείται από δύο λοβούς σχήματος πεταλούδας, οι οποίοι περιβάλλονται από μία κάψα 1 και συνδέονται μεταξύ τους με ένα ισθμό από τον οποίο πολλές φορές εκφύεται και ένας τρίτος λοβός, ο πυραμοειδής. Ο θυρεοειδής αδένας ζυγίζει περίπου γραμμάρια, και έχει ύψος, πλάτος και πάχος, 3-4 cm, 1,5-2 cm και 1,5-2 cm αντίστοιχα. Βρίσκεται στο Εικόνα 1.1: Ανατομία του θυρεοειδούς κατώτερο μέρος του τραχήλου, μπροστά από την τραχεία και, φυσιολογικά, δεν ψηλαφίζεται. Τα δομικά στοιχεία του αδένα ονομάζονται θυρεοειδικά κυστίδια με διάμετρο 200μm. Εντός των κυστιδίων βρίσκεται το κολλοειδές και κύριο συστατικό του είναι η θυρεοσφαιρίνη, μια ουσία πλούσια σε Ιώδιο. 1.2 Η λειτουργία του θυρεοειδή αδένα Από ιστολογική άποψη, ο θυρεοειδής αδένας αποτελείται από πληθώρα κυστιδίων που περιέχουν μια διαυγή κολλοειδή ουσία, την θυρεοσφαιρίνη, η οποία είναι πλούσια σε πρωτεΐνες και όπου αποταμιεύονται οι θυρεοειδικές ορμόνες. Το τοίχωμα των θυρεοειδικών κυστιδίων αποτελείται από βασικό υμένα και από ένα μονόστιβο επιθήλιο, του οποίου το ύψος των κυττάρων εξαρτάται από τη λειτουργική κατάσταση του θυρεοειδούς αδένα, δηλαδή εμφανίζεται αποπλατυσμένο, όταν ο θυρεοειδής αδένας αδρανεί, και κυβικό, όταν αυτός υπερλειτουργεί. Τα κύτταρα των θυρεοειδικών κυστιδίων συνθέτουν τις ορμόνες θυροξίνη (Τ 4) και τριιωδοθυρονίνη (Τ 3). Τέλος, ο θυρεοειδής αδένας φέρει μια ακόμη κατηγορία κυττάρων, τα παρακυστοειδή ή C-κύτταρα, τα οποία βρίσκονται στο διάστημα που υφίσταται ανάμεσα από τα θυρεοειδικά. Τα παρακυστοειδή παράγουν την καλσιτονίνη (CT), μία πολυπεπτιδική ορμόνη με τριανταδύο αμινοξέα. Η καλσιτονίνη χρησιμοποιείται τα τελευταία χρόνια για την καταπολέμηση της οστεοπόρωσης, ειδικά για τις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση, λόγω του σπουδαίου ρόλου της καλσιτονίνης στην ρύθμιση του μεταβολισμού ασβεστίου στον οργανισμό μας 1 κάψα, ή αλλιώς περιτονία: ένα λεπτό ύφασμα από μαλακό συνδετικό ιστό που σχηματίζει ένα δίκτυο σε όλο το σώμα 6

8 Οι διαταραχές της CT δε μελετώνται τόσο από ιατρικής απόψεως, ωστόσο οι διαταραχές στην παραγωγή και την έκκριση των άλλων δύο ορμονών, των Τ 3 και Τ 4, δημιουργούν σοβαρά προβλήματα στην ομαλή λειτουργία του οργανισμού μας, και κυρίως στον μεταβολικό ρυθμό του σώματός μας. Υπεύθυνη για τις εκκρίσεις θυροξίνης και τριιωδοθυρίνης είναι η θυρεοτροπίνη (ΤSH), η οποία παράγεται και απελευθερώνεται στην κυκλοφορία του αίματος από την υποφύση 2. Η σύνθεση των ορμονών του θυρεοειδή εξαρτώνται από την επαρκή εισαγωγή Ιωδίου διαμέσου τροφών στον οργανισμό. Το ληφθέν Ιώδιο, που απορροφάται ως Ι2, μεταφέρεται επιλεκτικά στα κύτταρα των θυλακίων του θυρεοειδή. Ο θυρεοειδής αδένας απορροφάει το ποσό Ι2 που χρειάζεται για την παραγωγή ορμονών και το υπόλοιπο αποβάλλεται από τα νεφρά. Η σύνθεση θυροξίνης απαιτεί τη συμμετοχή του ένζυμου υπεροξειδάση. Έτσι συγκροτείται ένα μόριο Τ 3 για κάθε δέκα μόρια ορμόνης Τ 4. Η μόνη διαφορά των δύο αυτών ορμονών είναι ότι η επενέργεια-επίδραση της Τ3 είναι ισχυρότερη και γρηγορότερη από αυτή της Τ 4. Ένα αποθεματικό ποσό ορμόνης, που επαρκεί για διάστημα δύο με τρεις μήνες, καταχωρείται κανονικά μέσα στον θυρεοειδή αδένα. Για αυτόν τον λόγο, η ανεπάρκεια δεν είναι τόσο εμφανής σε ένα πρόσωπο για κάποιους μήνες, ακόμα κι αν η σύνθεση ορμονών σταματήσει απότομα. Τα σημάδια της ανεπάρκειας μπορούν να πάρουν περισσότερο χρόνο, όταν μειώνεται βαθμιαία η παραγωγή. 1.3 Μηχανισμοί ελέγχου και ανατροφοδότησης της λειτουργίας του αδένα Σπουδαίο ρόλο παίζει ο ειδικός μηχανισμός παλίνδρομης δράσης που περιλαμβάνει συμμετοχή του υποθαλάμου και του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης, έτσι ώστε να διατηρηθεί σε επιθυμητά επίπεδα η έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών και κατά συνέπεια ο μεταβολισμός του οργανισμού. Διάφορα ερεθίσματα ηλεκτρικής κυρίως φύσεως, που ασκούνται στον υποθάλαμο και στους τοξοειδείς και παρακοιλιακούς πυρήνες, προκαλούν την έκκριση της υποθαλαμικής υποφυσιοτρόπου ορμόνης-trh. Η TRH επενεργεί στα θυρεοτρόπα κύτταρα της αδενοϋποφύσεως και αυξάνει την έκκριση της θυρεοτροπίνης-tsh, η οποία με τη σειρά της διεγείρει τον θυρεοειδή αδένα προς έκκριση θυροξίνης και τριιωδοθυρονίνης. Οι θυρεοειδικές ορμόνες δρουν απευθείας στην αδενοϋπόφυση και αναστέλλουν την παραγωγή της TSH. Επιπλέον, η Τ 3 και η Τ 4 δρουν στον υποθάλαμο λιγότερο έντονα, με αποτέλεσμα την αναστολή της έκκρισης της TRH, ενώ υποστηρίζεται ότι δρουν ανασταλτικά και στον ίδιο τον θυρεοειδή αδένα με μηχανισμό βραχείας αγκύλης. (Τζιαμπίρη - Γκίμπα, 2001) Οι δράσεις της TSH επάνω στο θυρεοειδή μπορούν να διακριθούν ως εξής: αύξηση της ιωδίωσης της τυροσίνης και του ρυθμού της σύζευξης για τον σχηματισμό των θυρεοειδών ορμονών αύξηση της πρωτεόλυσης της θυρεοσφαιρίνης μέσα στα θυρεοειδή θυλάκια, με σκοπό την ελάττωση του περιεχομένου και την έξοδο των ορμονών στην κυκλοφορία 2 υποφύση: αδένας που βρίσκεται στον εγκέφαλο και ελέγχει την παραγωγή σχεδόν όλων των ορμονών 7

9 αύξηση της δραστηριότητας της αντλίας Ιωδίου που καταλήγει σε αύξηση του ρυθμού δέσμευσης Ιωδίου μέσα στον αδένα και μεταβολή του λόγου ενδο-προς εξω-κυττάριας συγκέντρωσης Ιωδίου αύξηση του μεγέθους και της εκκριτικής δραστηριότητας των κυττάρων αύξηση του αριθμού των κυττάρων του θυρεοειδή και μετατροπή τους από κυβοειδή σε κυλινδρικά 1.4 Το Ιώδιο και ο ρόλος του στον θυρεοειδή αδένα Η ανακάλυψη του Ιωδίου οφείλεται στον Courtois, ο οποίος το 1811 ανακάλυψε στα υπολείμματα καύσης θαλάσσιων φυτών μια ξεχωριστή ουσία από την οποία απεκάλεσε «ουσία Χ». Το όνομα του οφείλεται στο βιολετί χρώμα που αποδίδει κατά την καύση του (Davy και Gay-Lussac, ). Είναι ένα ιχνοστοιχείο που υπάρχει στον ανθρώπινο οργανισμό σε ελάχιστες ποσότητες, 15 με 20 mg 3, περίπου το του βάρους του σώματος. Επίσης, πρόκειται για ένα σημαντικό και απαραίτητο στοιχείο για την λειτουργία του θυρεοειδούς αδένος και προσλαμβάνεται από τον ανθρώπινο οργανισμό σε συγκεκριμένες ποσότητες. Ο βιολογικός του ρόλος είναι η συμμετοχή του στην σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών, που είναι σημαντικές όχι μόνο για την ανάπτυξη και εξέλιξη του ανθρώπου, αλλά και για την φυσιολογική λειτουργία όλων των οργάνων. Η μέση ημερήσια πρόσληψη Ιωδίου, απαραίτητη για την φυσιολογική ορμονοσύνθεση, είναι 150 mg για τους έφηβους και τους ενήλικες, και 200 έως 250 mg ημερησίως κατά την κύηση και τον θηλασμό αντίστοιχα. Ο θυρεοειδής αδένας διαθέτει αυτορρυθμιστικούς μηχανισμούς για να προστατεύεται τόσο από την περίσσεια, όσο και από την έλλειψη Ιωδίου. Έτσι ώστε ακόμη κι αν η εξωγενής παροχή του είναι αυξημένη, ο θυρεοειδής προσλαμβάνει ή χρησιμοποιεί αυτήν την ποσότητα Ιωδίου που του είναι απαραίτητη για την εξασφάλιση του ευθυρεοειδισμού. Αντίθετα σε καταστάσεις ιωδοπενίας, ο θυρεοειδής αδένας μπορεί να εξασφαλίσει επαρκείς ποσότητες Τ 3, χάρις στην ικανότητα αποθήκευσης που έχει (Μ. Γκοτσίνα, Φεβρουάριος 2011). 1.5 Κοινές παθήσεις Η ευθυροειδική κατάσταση του αδένα μπορεί να διαταραχθεί και να παρουσιασθεί είτε ως υπολειτουργία (υποθυρεοειδισμός) είτε ως υπερλειτουργία (υπερθυρεοειδισμός). Εξίσου ιδιαίτερες μορφές θυρεοειδικής δυσλειτουργίας αποτελούν ο καρκίνος του θυρεοειδούς, η βρογχοκήλη και οι όζοι θυρεοειδούς. Είναι συχνότερες στο γυναικείο φύλο, και κυρίως σε ηλικίες είκοσι με πενήντα ετών, καθώς παρουσιάζει δεκαπλάσια συχνότητα στις γυναίκες σε σύγκριση με τους άνδρες Υποθυρεοειδισμός Πρόκειται για ελαττωμένη παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών και εμφανίζεται όταν το Ιώδιο ελλείπει εντελώς από την τροφή. Έτσι, ο θυρεοειδής αδένας με την βοήθεια της υπερπλασίας του ιστού του προσπαθεί να αντιρροπήσει την κατάσταση, χωρίς βέβαια με 3 mg = τα μιλιγραμμάρια, όπου 10-3 g 8

10 τεράστια επιτυχία, αφού δεν υπάρχει η αναγκαία πρώτη ύλη, το Ιώδιο, ώστε να παραχθούν θυρεοειδικές ορμόνες. Ο υποθυρεοειδισμός διακρίνεται είτε σε πρωτοπαθή, δηλαδή να οφείλεται σε βλάβη του ίδιου θυρεοειδούς, είτε σε δευτεροπαθή, να οφείλεται δηλαδή σε βλάβη της υπόφυσης, η οποία παράγει τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH). Τα κυριότερα συμπτώματα της πάθησης είναι βραδυκαρδία, αλλοιώσεις του δέρματος, ψυχοδιανοητικές διαταραχές, υπνηλία, γαστρεντερικές διαταραχές, νωθρότητα και γενικά μυξοιδηματική εξαλλαγή. Εάν κατά την νεογνική ή κατά την πρώτη παιδική ηλικία υπάρχει έλλειψη θυρεοειδικών ορμονών, η οποία δεν ανατάσσεται έγκαιρα, τότε παρουσιάζεται ο κρετινισμός, ένα σύνδρομο το οποίο παρουσιάζει διανοητική καθυστέρηση και αναστέλλει την σωματική ανάπτυξη. Βέβαια οι αναταραχές του θυρεοειδή και άλλοι παράγοντες μπορούν να αποτρέψουν το θυρεοειδή αδένα από την παραγωγή αρκετών ορμονών. Θυρεοειδίτιδα Hashimoto: σε αυτήν την αυτοάνοση ασθένεια του θυρεοειδή, το ανοσοποιητικό σύστημα προσδιορίζει εσφαλμένα τα κύτταρα θυρεοειδή ως μέρος του σώματος και επιτίθεται σε αυτά. Αυτό προκαλεί την ανάφλεξη στον αδένα, χωρίς όμως να διαδίδεται σε άλλα μέρη του σώματος. Είναι η πιο συχνή αιτία υποθυρεοειδισμού. Θυρεοειδεκτομή-θεραπεία ακτινοβολίας: ως τμήμα της θεραπείας για έναν υπερδραστήριο θυρεοειδή ή του καρκίνου θυρεοειδή, η ακτινοβολία μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο θυρεοειδή αδένα ή σε μια χειρουργική επέμβαση, αποκαλούμενη θυρεοειδεκτομή, για την αφαίρεση ενός ή και ολόκληρου του μέρους. Ένας διευρυμένος θυρεοειδής θεραπεύεται επίσης με την αφαίρεση των μερών του, η οποία οδηγεί σε επιβράδυνση ή και παύση της παραγωγής των θυρεοειδικών ορμονών. Εάν η θεραπεία ακτινοβολίας χρησιμοποιείται στο θυρεοειδή, ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να αναπτυχθεί πολύ βαθμιαία και ίσως να μην είναι τόσο εμφανές για αρκετά χρόνια μετέπειτα. Σοβαρή ανεπάρκεια ιωδίου: το ιχνοστοιχείο Ιώδιο είναι απαραίτητο για να παραχθούν οι ορμόνες, αλλά το σώμα μας δεν μπορεί να παράγει το Ιώδιο από μόνο του. Μια μακροπρόθεσμη διατροφή που δεν είναι τόσο πλούσια σε Ιώδιο, μπορεί να οφείλεται για την εμφάνιση υποθυρεοειδισμού. Ωστόσο αυτό είναι αρκετά σπάνιο σε βιομηχανικές χώρες στις μέρες μας. Φάρμακα: κάποια φάρμακα επιβραδύνουν την παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών. Περιέχουν μια σειρά καρκινικών φαρμάκων και λιθίου, το οποίο λίθιο χρησιμοποιείται επίσης και για μεταχειρισμό μερικών διανοητικών ασθενειών. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για να μεταχειριστούν έναν υπερδραστήριο θυρεοειδή ενεργούν για να αποτρέψουν κιόλας την παραγωγή ορμονών. Μπορούν να οφείλονται για υποθυρεοειδισμό, αν η δόση είναι αρκετά υψηλή. Κεντρικός υποθυρεοειδισμός: είναι μια αρκετά σπάνια διάγνωση. Η λειτουργία του θυρεοειδούς είναι ελαττωμένη, εξαιτίας της υπολειτουργίας της υπόφυσης. Η υπόφυση είναι που παράγει την TSH, την ορμόνη-σήμα, που δίνει το έναυσμα στο θυρεοειδή να αρχίσει να δουλεύει. Άρα, στον κεντρικό υποθυρεοειδισμό έχουμε έλλειψη του εναύσματος προς το θυρεοειδή και για την υπολειτουργία του θυρεοειδούς δεν ευθύνεται ο ίδιος ο θυρεοειδής. Ο κεντρικός υποθυρεοειδισμός εμφανίζεται σε συνδυασμό με έλλειψη και άλλων ορμονών που εξαρτώνται από την υπόφυση, εξαιτίας μιας γενικότερη υπολειτουργίας της υπόφυσης, που ονομάζεται υποφυσιακή ανεπάρκεια. Πολύ σπάνια εμφανίζεται μεμονωμένος κεντρικός υποθυρεοειδισμός 9

11 Η διάγνωση πραγματοποιείται με τον προσδιορισμό των θυρεοειδικών ορμονών και της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης, σε συνδυασμό βέβαια με το υπερηχογράφημα και το σπινθηρογράφημα Υπερθυρεοειδισμός Πρόκειται για σύνδρομο που οφείλεται σε παθολογική υπερδιέγερση του θυρεοειδικού ιστού και σε αυξημένη παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών. Η υπερλειτουργία αφορά είτε ολόκληρο τον αδένα είτε ένα μέρος αυτού. Όσον αφορά ολόκληρο τον αδένα, η υπερδιέγερση του αδένα οφείλεται κατά κύριο λόγο στην επενέργεια του παράγοντα TSI, Thyroid Stimulating Immunoglobulin, ο οποίος ανήκει στις ανοσοσφαιρίνες και δρα διαμέσου του μηχανισμού της αδενυλκυκλάσης-camp. Ενώ σχετικά με την υπερλειτουργία ενός μόνο τμήματος, ή αλλιώς αποκαλούμενο ως τοξικό αδένωμα, το τμήμα λειτουργεί ανεξάρτητα από τον υπόλοιπο αδένα και υπερπαράγει ορμόνες, χωρίς να ρυθμίζεται από την TSH η στάθμη της οποίας παραμένει χαμηλή. Αυτοάνοσος υπερθυρεοειδισμός ή νόσος Graves: αποτελεί την κυριότερη αιτία. Προκύπτει από μια αναταραχή του ανοσοποιητικού συστήματος του σώματος. Το ανοσοποιητικό σύστημα παράγει αντισώματα κατάλληλα, έτσι ώστε να βοηθήσουν τον θυρεοειδή να αυξήσει και να απελευθερώσει πληθώρα ορμονών. Η νόσος Graves είναι πιο συχνή σε γυναίκες ηλικίας μεταξύ είκοσι με πενήντα ετών, οι οποίες συχνά έχουν οικογενειακό ιστορικό νοσημάτων του θυρεοειδούς αδένα. Επιπρόσθετα, μπορεί να προκαλέσει οίδημα πίσω από τα μάτια που είναι δυνατόν να οδηγήσει στην προς τα έξω διόγκωσή τους. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται ενδοκρινική οφθαλμοπάθεια και είναι σχετικά σπάνια. Τοξικό αδένωμα του θυρεοειδούς: ένας καλοήθης όγκος του θυρεοειδούς παράγει μεγάλες ποσότητες θυρεοειδικών ορμονών ανεξάρτητα από τον υπόλοιπο θυρεοειδή αδένα. Θυρεοειδίτιδα DeQuervai: η θυρεοειδίτιδα αποτελεί μια φλεγμονή του θυρεοειδούς και για αυτό συνοδεύεται συχνά από πυρετό και πόνο στην περιοχή. H κατάσταση αυτή κυρίως διαρκεί λίγους μήνες και στη συνέχεια αποκαθίσταται η λειτουργία του θυρεοειδούς ή ενδέχεται να εμφανιστεί υποθυρεοειδισμός. Άλλα σπανιότερα αίτια υπερθυρεοειδισμού είναι η περίπτωση ατόμων που λαμβάνουν θυρεοειδικές ορμόνες σε μορφή φαρμάκου για διάφορους λόγους. Ορισμένοι όγκοι της υπόφυσης, μερικές σπάνιες κληρονομικές διαταραχές και παρουσία θυρεοειδικού ιστού σε κάποιο άλλο μέρος του σώματος ή από ορισμένα φάρμακα, όπως αμιοδαρόνη, Ιντερφερόνη. Συμπτώματα και των δύο περιπτώσεων είναι η απώλεια βάρους, η ταχυκαρδία, το αίσθημα εύκολης κοπώσεως, η αϋπνία, οι νευροψυχικές διαταραχές. Επίσης, η τυπική εικόνα του υπερθυρεοειδισμού χαρακτηρίζεται από δέρμα θερμό και υγρό, τρέμουλο χεριών και διαταραχές από το πεπτικό σύστημα. Στη νόσο του Basedow εμφανίζονται ακόμη εξόφθαλμος και διάχυτη σκλήρυνση του δέρματος, κυρίως της ράχεως του ποδός και της κνήμης. 10

12 Και σε αυτή την πάθηση, η διαδικασία της διάγνωσης είναι η αρχική καταγραφή των συμπτωμάτων και η παρατήρηση του ασθενή, που επιβεβαιώνεται με αιματολογικές εξετάσεις. Παράλληλα, διαπιστώνεται και η χαμηλή τιμή TSH και οι υψηλές τιμές της Τ 4 ή Τ 3. Τη διάγνωση μπορεί να βοηθήσει περισσότερο το σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς με ραδιενεργό τεχνήτιο και ο προσδιορισμός αντισωμάτων υποδοχέων TSH, και λιγότερο το υπερηχογράφημα θυρεοειδή. Ο ρυθμός αύξησης των ασθενών με καρκίνο θυρεοειδή αδένα μεταβάλλεται γρηγορότερο από οποιαδήποτε άλλη μορφή καρκίνου παγκοσμίως. Κατά πάσα πιθανότητα ο λόγος της τόσο μεγάλης αύξησης είναι διότι σήμερα η διάγνωσή του είναι πιο εύκολη με την βοήθεια της σύγχρονης τεχνολογίας και σε πιο πρώιμα στάδια. Όσο όμως και αν η ιδέα του καρκίνου προκαλεί φόβο, οι περισσότεροι τύποι θυρεοειδικού καρκίνου είναι ιάσιμοι με την κατάλληλη χειρουργική και συμπληρωματική θεραπεία, καθώς οι θάνατοι από καρκίνο θυρεοειδούς παραμένουν σήμερα οι ίδιοι σε απόλυτο ποσοστό, μικρότεροι του «ένα τις εκατό» των θανάτων όλων των υπόλοιπων τύπων καρκίνου. Ναι μεν οι αιτίες θυρεοειδικού καρκίνου μένουν άγνωστες ακόμα και σήμερα, αλλά υπάρχουν δυο πολύ βασικοί παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης της ασθένειας. Οικογενειακό ιστορικό θυρεοειδικού καρκίνου: αφορά ασθενείς πρώτου βαθμού συγγένειας, δεύτερου αλλά και διάφορα άλλα μέλη μιας οικογενείας που είχαν καρκίνο θυρεοειδούς. Περίπου «πέντε τις εκατό» των ασθενών με θηλώδη καρκίνο του θυρεοειδούς είχαν έναν συγγενή με ιστορικό σε καρκίνο. Έκθεση σε ακτινοβολία: μόλις το 1960 βρέθηκε ότι η ακτινοβολία του τραχήλου για την θεραπεία νόσων αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης θυρεοειδικού καρκίνου. i. Ακτινοβολία για ιατρικούς σκοπούς: πριν την εύρεση των αντιβιοτικών, η ακτινοβολία χρησιμοποιούνταν για θεραπεία καλοηθών νόσων, όπως της ακμής, διογκωμένων αμυγδαλών, διογκωμένου θύμου αδένα, λεμφαδενοπάθειας τραχήλου λόγω φυματίωσης, κοκκύτη και χηλοειδών ουλών. Βέβαια σήμερα η χρήση θεραπευτικής ακτινοβολίας έχει αλλάξει, ωστόσο χρησιμοποιείται για άλλους τύπους καρκίνου όπως καρκίνο του μαστού, λέμφωμα, καρκίνο του πνεύμονα. Τέλος έχει μελετηθεί εκτενώς στην διεθνή βιβλιογραφία η άμεση σχέση διαγνωστικών ακτινογραφιών και θυρεοειδικού καρκίνου. ii. Περιβαλλοντική ακτινοβολία: η έκθεση σε ακτινοβολία λόγω χρήσης πυρηνικών όπλων, δοκιμών και ατυχημάτων, όπως Hiroshima, Chernobyl, αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου. Στην παρούσα φάση οι θυρεοειδικοί καρκίνοι αναπτύσσονται με αργό ρυθμό και απαιτείται τουλάχιστον διάρκεια τριάντα με πενήντα χρόνια για να αναπτυχθεί ο καρκίνος τέτοιας. Παρ όλα αυτά, οι ασθενείς που έχουν τεθεί σε ακτινοβολία πρέπει να εξετάζονται για όζους στο θυρεοειδή και οι ύποπτοι να διερευνώνται. 11

13 1.5.3 Καρκίνος του θυρεοειδούς Οι τύποι καρκίνου θυρεοειδούς είναι ο θηλώδης, θηλακιώδης, εκ κυττάρων, μυελοειδής, αναπλαστικός καρκίνος και λέμφωμα θυρεοειδούς. Ακολουθεί μια μικρή περιγραφή των πέντε τύπων. i. Θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς: είναι ο πιο κοινός και εμφανίζεται σε κάθε ηλικία με το μεγαλύτερο ποσοστό εμφάνισης πριν τα σαράντα. Ένας στους πέντε ασθενείς θα έχει ψηλαφητούς λεμφαδένες στον τράχηλο, με αποτέλεσμα πιθανής τοπικής υποτροπής. Οι περισσότεροι ασθενείς ευτυχώς ιώνται με την κατάλληλη θεραπεία λόγω πάρα πολύ καλής πρόγνωσης. ii. Θηλακιώδης καρκίνος στο θυρεοειδή και εκ κυττάρων Hurtle: αν και πρόκειται για δυο διαφορετικά είδη καρκίνων, συνήθως εμφανίζονται και δρουν ομοίως. Είναι πιο επιθετικοί από τον προηγούμενο τύπο και παρουσιάζονται μετά τα σαράντα της ηλικίας μας, και κυρίως σε γυναίκες. Ο θηλακιώδης εξαπλώνεται αιματογενώς στο ήπαρ, τους πνεύμονες, τα οστά και τον εγκέφαλο. Ενώ ο καρκίνος εκ κυττάρων Hurtle εξαπλώνεται αιματογενώς ή στους λεμφαδένες και χωρίς να δίνει συχνά μεταστάσεις. iii. Μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς: διαφορετικός και αυτός με την σειρά του, εφόσον παράγοντας κινδύνου εμφανίζεται το οικογενειακό ιστορικό ή το σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας. Οι περισσότεροι ασθενείς με αυτό τον τύπο καρκίνου έχουν σποραδική νόσο, η οποία δεν οφείλεται σε γενετική βλάβη. Τέλος, ο καρκίνος αυτός δεν ευαίσθητος στην ακτινοβολία με ραδιενεργό ιώδιο. iv. Αναπλαστικός καρκίνος θυρεοειδούς: σπάνια περίπτωση και συχνότερη σε ηλικιωμένους και γυναίκες. Προκαλείται από την ηλικία και την χρόνια βρογχοκήλη. Δυστυχώς πρόκειται για τον πιο επιθετικό τύπο με αρκετά χαμηλό χρόνο επιβίωσης. v. Λέμφωμα θυρεοειδούς: δημιουργείται κατά την μετατροπή των λεμφοκυττάρων, που υπάρχουν στον θυρεοειδή αδένα, σε καρκινικά κύτταρα. Πάρα πολύ σπάνια περίπτωση, εμφανίζεται κυρίως σε ασθενείς άνω των εξήντα και έχει πολύ καλή πρόγνωση. Όσον αφορά τα συμπτώματα του καρκίνου του θυρεοειδούς, την πρωταρχική θέση την κατέχει η διόγκωση του τραχήλου. Συνήθως είναι σκληρή, ευκίνητη ή προσηλωμένη και κάποιες φορές συνοδεύεται από ψηλαφητές λεμφαδενικές μεταστάσεις. Ο ασθενής μπορεί συγχρόνως να διακατέχεται από βραχνάδα, τοπικό άλγος, δυσκαταποσία, δύσπνοια και αίσθηση πνιγμού. Σπάνια η νόσος φανερώνεται με την εμφάνιση ενοχλημάτων με αφορμή απόμακρες μεταστάσεις. Η θυρεοειδική λειτουργία και τα επίπεδα ορμονών είναι πολύ σπάνια επηρεασμένα την χρονική περίοδο διάγνωσης. Στο στάδιο της διάγνωσης, όταν εντοπιστεί από πλευράς του ασθενούς μια μάζα στον τράχηλο ή έναν όζο στον θυρεοειδή αδένα, πρέπει να γίνει συνεκτίμηση ευρημάτων από το ιστορικό, τις κλινικές και εργαστηριακές εξετάσεις, τον υπέρηχο του τραχήλου και τέλος την λεπτή βιοψία με βελόνη, έτσι ώστε να επιλεχθεί η καταλληλότερη δυνατή αντιμετώπιση. 12

14 1.5.4 Λοιπές παθήσεις Βρογχοκήλη Η διάχυτη αύξηση του μεγέθους του θυρεοειδούς αδένα είναι αποτέλεσμα της παρατεταμένης διέγερσης του αδένα από τη TSH και μπορεί να προκληθεί από κάποιο αίτιο υποθυρεοειδισμού ή υπερθυρεοειδισμού. Ωστόσο, μπορεί να εμφανιστεί και σε ευθυρεοειδικούς οργανισμούς. Πιο συχνή αιτία αποτελεί η έλλειψη Ιωδίου. Όταν με τη διατροφή προσλαμβάνονται λιγότερα από 10mg την ημέρα, εμποδίζεται η σύνθεση των ορμονών με επακόλουθο την αύξηση της TSH και την υπερτροφία του αδένα. Η ιωδίωση του άλατος έχει εξαλείψει αυτό το πρόβλημα. Επιπλέον, η ύπαρξη της πάθησης οφείλεται στην λήψη ορισμένων ουσιών βρογχοκηλογόνων που λαμβάνονται μέσω τροφής και φαρμάκων. Ένας βρογχοκηλογόνος υδρογονάνθρακας έχει βρεθεί στο νερό διαφόρων περιοχών. Δεν συμβαίνει πάντα μία βρογχοκήλη να προκαλεί έντονα και εμφανή συμπτώματα. Βέβαια όταν αυτό συμβεί, εκδηλώνεται συνήθως με βήχα, βραχνάδα, δυσκολία στην κατάποση και στην αναπνοή, μια αίσθηση «σφιξίματος» στο λαιμό ή ακόμα και μία ορατή διόγκωση στην βάση του τραχήλου. Στη διαφορική διάγνωση από τις άλλες παθήσεις συμβάλλει ο σπινθηρογραφικός έλεγχος με τον οποίο διαπιστώνεται το πραγματικό μέγεθος του θυρεοειδή αδένα, η θέση στην οποία υπάρχει η λειτουργική διαταραχή και το είδος της παθήσεως, δηλαδή αν πρόκειται για ελάττωση της λειτουργίας, οπότε υφίσταται ψυχρός όζος 4 ή για αύξηση της λειτουργίας, υφίσταται οπότε θερμός όζος 5 και υπερθυρεοειδισμός Όζοι θυρεοειδούς Ο θυρεοειδής μπορεί να αναπτύξει έναν ή περισσότερους όζους. Οι όζοι είναι μικροί όγκοι, συνήθως καλοήθεις. Παρά την παρουσία όζων ο θυρεοειδής εξακολουθεί να λειτουργεί φυσιολογικά, με αποτέλεσμα να μην γίνονται αντιληπτά τόσο εύκολα τα συμπτώματα. Ανάλογα με τον αριθμό και το μέγεθος των όζων, έχουμε μια κατηγοριοποίηση σε μονοοζώδης, πολυοζώδης και μικροοζώδης βρογχοκήλη. Η μονοοζώδης είναι η βρογχοκήλη με έναν Όζο, η πολυοζώδης αποτελείται από έναν αριθμό όζων διάφορων μεγεθών, ενώ η μικροοζώδης βρογχοκήλη είναι με πολλαπλούς όζους μικρού μεγέθους, κάτω του ενός εκατοστού. Το αίτιο εμφάνισης όζων θυρεοειδούς δεν είναι γνωστό. Ωστόσο, η ανάπτυξη όζων στο θυρεοειδή παρατηρείται πιο συχνά σε ανθρώπους που κατάγονται από ορισμένες περιοχές, στις οποίες παρατηρούνται αυξημένα προβλήματα θυρεοειδούς, ή παλιότερα σε ανθρώπους που δέχτηκαν θεραπευτική ακτινοβολία στο κεφάλι ή στο λαιμό κατά τη διάρκεια της παιδικής ή εφηβικής ηλικίας για προβλήματα όπως ακμή ή υπερτροφικές αμυγδαλές Η ψηλάφηση ανιχνεύει ένα πολύ μικρό ποσοστό όζων, επειδή για να ψηλαφηθεί ένας όζος πρέπει τις περισσότερες φορές να ξεπεράσει ένα με δύο εκατοστά. Η πιο αξιόπιστη μέθοδος ανίχνευσης όζων στο θυρεοειδή είναι το υπερηχογράφημα. 4 ψυχρός όζος: υποψία κακοήθους νεοπλασίας 5 θερμός όζος: αδένωμα 13

15 1.6 Θεραπεία παθήσεων του αδένα Θεραπευτική αντιμετώπιση του υποθυρεοειδισμού Ο θυρεοειδής δεν παράγει τις TH σε αρκετές ποσότητες, οπότε χορηγείται L-θυροξίνη σε αυξανόμενες δόσεις. Η L-θυροξίνη είναι μια συνθετική ορμόνη και έχει όμοιο χημικό τύπο με την T4. Επομένως, όταν ο οργανισμός αδυνατεί να παράγει Τ3 και Τ4, του χορηγείται η Τ4 απευθείας, που μπορεί να συνεισφέρει σε ύφεση της νόσου και επαναφορά στη φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδούς. Αν μέσα σε έξι με δώδεκα μήνες δεν μπορέσει να ελεγχθεί ο υπερθυρεοειδισμός, τότε θα πρέπει να πραγματοποιηθεί κάποια ριζική λύση, είτε λήψη ραδιενεργού ιωδίου είτε χειρουργική αφαίρεση θυρεοειδούς Θεραπευτική αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού Στις κύριες θεραπείες στην περίπτωση του υπερθυρεοειδισμού συγκαταλέγονται τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα, φάρμακα δηλαδή που να μειώνουν την παραγωγή ορμονών, η χειρουργική επέμβαση για αφαίρεση ιστού θυρεοειδικών αδένων και το ραδιενεργό Ιώδιο. Η επιλογή τρόπου θεραπείας εξαρτάται από διάφορους παράγοντες. Παραδείγματος χάριν, η θεραπεία Ιωδίου είναι ιδιαίτερα κατάλληλη για ανθρώπους, στους οποίους ο θυρεοειδής αδένας δεν έχει αναπτυχθεί αρκετά. Στη συγκεκριμένη θεραπεία περιλαμβάνεται η κατάποση ραδιενεργού Ιωδίου, το οποίο συλλέγεται στον υπερδραστήριο αδένα, έτσι ώστε να επιβραδύνει την παραγωγή ορμονών. Μπορεί να ληφθεί σε κάψουλες ή διαλυμένο σε νερό. Το ποσό ακτινοβολίας είναι πολύ χαμηλό και το περισσότερο ποσοστό μένει στο για μερικές μέρες. Επίσης, οι άνθρωποι που παίρνουν ραδιενεργό Ιώδιο πρέπει να αποφεύγουν την στενή επαφή με άλλους και για αυτό είναι απαραίτητη η διαμονή τους για λίγες μέρες στο νοσοκομείο Θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του θυρεοειδούς Ο καρκίνος θεραπεύεται κυρίως με την αφαίρεση του θυρεοειδούς, δηλαδή με θυρεοειδεκτομή. Η θυρεοειδεκτομή είναι ολική ή υφολική, ανάλογα με την εκάστοτε διάγνωση. Αναγκαία διαδικασία πριν την εγχείρηση είναι ο προσεκτικός έλεγχος της περιοχής του λαιμού για την αξιολόγηση της κατάστασης των λεμφαδένων. Μετά την εγχείρηση χορηγείται ραδιενεργό Ιώδιο 131, με πρωταρχικό στόχο τον έλεγχο για πιθανά υπολείμματα θυρεοειδικού ιστού μέσω ενός σπινθηρογραφήματος. Ύστερα χορηγείται θεραπευτικό Ιώδιο 131, το οποίο όπως και το κανονικό Ιώδιο, δεσμεύεται από την θυρεοσφαιρίνη που βρίσκεται εντός των θυρεοειδικών κυστιδίων και στην συνέχεια ακτινοβολεί τους ιστούς με β και γ ακτινοβολία, δηλαδή με ηλεκτρόνια. Τα ηλεκτρόνια έχουν πολύ μικρή ακτίνα δράσης, γι αυτό το λόγο είναι τα ιδανικά σωματίδια, διότι ακτινοβολούν ελάχιστα τους υγιείς ιστούς. Εάν ο θυρεοειδής δεν απορροφά το Ιώδιο-131 που του χορηγούμε ή το χειρουργείο δεν είναι εφικτό, τότε η εξωτερική ακτινοβόληση θα είναι προφανώς η επόμενη μορφή θεραπείας 14

16 1.6.4 Θεραπευτική αντιμετώπιση λοιπών παθήσεων Βρογχοκήλη: Για μικρή, αν ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός και οι εξετάσεις των ορμονών του θυρεοειδούς είναι φυσιολογικές, το πιθανότερο είναι να μη χρειαστεί καμιά φαρμακευτική ή χειρουργική αντιμετώπιση, παρά μόνο παρακολούθηση του ανά εξάμηνο. Επίσης, η φαρμακευτική θεραπεία με θυροξίνη ή αντιθυρεοειδικά φάρμακα, εφαρμόζεται μόνο εάν υπάρχει υπέρ - ή υποθυρεοειδισμός. Αντίθετα, για μεγάλη βρογχοκήλη χρειάζεται να γίνει αντιμετώπιση με χειρουργική επέμβαση δηλαδή μερική ή ολική θυρεοειδεκτομή, όπως και στον καρκίνο του θυρεοειδούς Όζοι του θυρεοειδούς: ο μονήρης όζος αντιμετωπίζεται με φαρμακευτική αγωγή, δηλαδή χορήγηση TH ή εγχείρηση, ενώ στην περίπτωση πολλαπλών όζων, η θεραπεία μπορεί να είναι πάλι η χορήγηση TH ή αλλιώς η θυρεοειδεκτομή, όταν οι TH δεν έχουν κάποιο αποτέλεσμα, και τέλος το Ιώδιο

17 Κεφάλαιο 2 ο : Καρκίνος Θυρεοειδούς και Ιώδιο Καρκίνος του θυρεοειδούς Ανησυχητική αύξηση σημειώνει ο συγκεκριμένος τύπος καρκίνου την τελευταία δεκαετία, λόγω περιβαλλοντικών παραγόντων, καθώς και βελτίωσης μεθόδων διάγνωσης, που δίνει τη δυνατότητα εντοπισμού ακόμα και μικρών καρκίνων, οι οποίοι παλιότερα έμεναν αδιάγνωστοι. Πρόκειται για τον συχνότερο καρκίνο ενδοκρινών αδένων και με το μεγαλύτερο ποσοστό θνησιμότητας συγκριτικά με όλους τους άλλους μαζί ενδοκρινικούς καρκίνους. Ωστόσο, θεραπεύεται σε μεγάλο ποσοστό και για αυτό το λόγο χρήζει σημαντικό ρόλο η πρώιμη διάγνωσή του. Το αδενικό σύστημα του θυρεοειδούς αδένα περιλαμβάνει δύο αναγνωρισμένης εμβρυικής προέλευσης ιστούς, έναν σε μεγάλη συχνότητα θυλακιογενούς και έναν άλλον σε χαμηλή παραθυλακιώδους προέλευσης. Ως απόρροια τούτου είναι η εμφάνιση δύο τύπων κακοηθειών καλής διαφοροποίησης,η θυλακιώδους προέλευσης με δυνατότητα μικρής συμμετοχής θηλώδους μορφολογίας και η παραθυλακιώδους ή νευρογενούς μορφολογίας. Αναπλαστική μορφολογία παρουσιάζεται σε χαμηλό ποσοστό γύρω στο 14%, ενώ τύποι κακοηθειών άλλης ιστικής προέλευσης εμφανίζονται σπανίως. Ο καρκίνος του θυρεοειδούς παρουσιάζεται στους περισσότερους ασθενείς είτε με διόγκωση του θυρεοειδούς είτε με την παρουσία όζων, που αποκαλύπτονται από τον: ίδιο τον ασθενή γιατρό του τυχαίο απεικονιστικό έλεγχο στην περιοχή του τραχήλου έλεγχο για καλοήθη νόσο του θυρεοειδούς Βέβαια, η καλή διαφοροποίηση, η βραδεία εξέλιξη και η ύπαρξη συστηματικών θεραπειών, τέτοιων ώστε να υφίσταται είτε θεραπεία είτε καθήλωση της νόσου για μεγάλο χρονικό διάστημα, διαμορφώνουν τις ενδείξεις και την έκταση της χειρουργικής στην θεραπεία κακοήθων νεοπλασμάτων του θυρεοειδούς αδένος. Παρ όλα αυτά, τοπικές συνθήκες αρχιτεκτονικής των ιστών εξαρτώμενες από την τοπική και επιχώρια έκταση της νόσου ή προηγηθείσες θεραπείες μαζί με υποκειμενικά δεδομένα του ασθενούς είναι δυνατόν να επιβάλλουν εξατομικευμένη αντιμετώπιση. (Βαϊνάς Η., 1994) 2.2 Μέθοδοι θεραπείας Χειρουργική αντιμετώπιση Η χειρουργική επέμβαση είναι η πρώτη και κυριότερη θεραπευτική ενέργεια για αφαίρεση του καρκίνου του θυρεοειδούς. Αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της όλης αντιμετώπισης, τόσο για άμεσα θεραπευτικούς, όσο και προσθετικούς λόγους με τις άλλες θεραπευτικές αγωγές. Δίνει την δυνατότητα διάγνωσης σε συνύπαρξη καλοήθους θυρεοειδοπάθειας με ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης όπου μικρές εστίες κακοήθειας είναι αδύνατον να διαγνωστούν με παρακέντηση και λήψη ιστού. Όσον αφορά την τμηματεκτομή και την λοβεκτομή, πρόκειται για τυπικές επεμβάσεις σε περίπτωση εντοπισμένης βλάβης σε συγκεκριμένο θυρεοειδικό παρέγχυμα όπου δεν υπάρχει προεγχειρητική διάγνωση με άλλο τρόπο. Ολική θυρεοειδεκτομή συνίσταται για εκτεταμένη βλάβη θυρεοειδούς αδένος ή προϋπαρχούσης ιστολογικής διάγνωσης κακοήθειας ή ακόμη και μετά την λήψη ιστολογικής διάγνωσης κακοηθείας με 16

18 ταχεία βιοψία διεγχειρητικά. Οι λεμφαδενικοί καθαρισμοί του τραχήλου στηρίζονται στην ίδια την βιολογική θεραπευτική αρχή μείωσης του νεοπλασματικού και φυσιολογικού θυρεοειδικού παρεγχύματος σε περίπτωση κακοήθειας. Οι στόχοι της χειρουργικής πράξης είναι ναι μεν η όσο το δυνατόν ιστική ελάττωση των δύο συστηματικών θεραπειών από πλευρά καλύτερης απόδοσης, αλλά και η αντιμετώπιση της νόσου με εξωτερική ακτινοθεραπεία. Παρ όλα αυτά, ο θηλώδης τύπος καρκινώματος δε χρήζει αντιμετώπισης προφυλακτικού λεμφαδενικού καθαρισμού. Επί νεοπλασματικής λεμφικής διασποράς επινέμονται οι επιχώριοι παρατραχειακοί και τραχειο-οισοφαγικοί λεμφαδένες Θεραπεία Ιωδίου Μια πολύ σπουδαία θέση στη θεραπεία του καρκίνου του θυρεοειδούς κατέχει το ραδιενεργό Ιώδιο. Τα κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα, και φυσιολογικά και καρκινικά, είναι μοναδικά στον ανθρώπινο οργανισμό, καθώς ιδιαίτερο χαρακτηριστικό τους είναι η πρόσληψη Ιωδίου. Το ραδιενεργό ιώδιο, Ι-131, αφού ταξιδέψει μέσω της κυκλοφορίας του αίματος, καταλήγει στο θυρεοειδή όπου και εισχωρεί στα κύτταρά και τα καταστρέφει τελικά στο σύνολό τους, διότι είναι τοξικό. Χρησιμοποιείται ως συμπληρωματική θεραπεία μετά από χειρουργική αφαίρεση του οργάνου για την καταστροφή, είτε όλου του θυρεοειδικού ιστού που τυχόν παρέμεινε μετά την ολική θυρεοειδεκτομή είτε του πρωτοπαθούς όγκου και των τραχηλικών μεταστάσεων που δε κατέστη δυνατό να αφαιρεθούν κατά την εγχείρηση. Επίσης η χορήγηση θεραπείας Ι-131 μπορεί να αποσκοπεί στην καταστροφή απομακρυσμένων μεταστάσεων που δεν είναι δυνατόν να αφαιρεθούν χειρουργικά. Δεδομένου ότι οι υπόλοιποι ιστοί του σώματος δεν απορροφούν το ραδιενεργό ιώδιο, είναι τελείως αβλαβές για τα υπόλοιπα όργανα του τραχήλου. Οι ασθενείς με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς δε χρειάζεται να υποβληθούν σε θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, αφού τα συγκεκριμένα κύτταρα αδυνατούν να το απορροφήσουν. Η θεραπεία με Ι-131 ξεκινά συνήθως τέσσερις με έξι εβδομάδες μετά την θυρεοειδεκτομή. Σαν διαδικασία είναι αρκετά απλή και περιλαμβάνει τη λήψη ενός χαπιού, του οποίο η δόση έχει ρυθμιστεί στον κάθε ασθενή. Συνετό είναι ο ασθενής για δύο ημέρες να απομονώνεται λόγω του κινδύνου να εκτεθεί το συγγενικό του περιβάλλον σε ραδιενεργό ακτινοβολία. Επιπλέον, συνιστάται για μια με δύο εβδομάδες πριν την έναρξη θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο, ο ασθενής να αποφεύγει κάποιες συγκεκριμένες τροφές που περιλαμβάνουν ιώδιο, όπως τα οστρακοειδή, το ζαμπόν, το μπέικον, το αλάτι, το γιαούρτι και το παγωτό ενώ θα πρέπει να αποφεύγονται και τα φάρμακα που περιέχουν ιώδιο. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, οι ασθενείς ενθαρρύνονται να καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες υγρών για την προστασία της ουροδόχου κύστεως. Σπανίως εμφανίζονται διαταραχές κατά τη θεραπεία με Ιώδιο και όταν εμφανίζονται είναι συνήθως ήπιες και περιλαμβάνουν ναυτία, ξηρότητα στόματος και ήπιο πόνο στο λαιμό. Περίπου μία με δύο εβδομάδες μετά τη θεραπεία με ιώδιο, οι ασθενείς πρέπει να ξεκινήσουν τη θεραπεία υποκατάστασης, που περιλαμβάνει τη λήψη χαπιών που περιέχουν θυρεοειδικές ορμόνες. Αυτό είναι απολύτως αναγκαίο, δεδομένου ότι είναι αδύνατο να ζήσει κάποιος χωρίς θυρεοειδικές ορμόνες, οι οποίες δεν παράγονται πλέον από τον οργανισμό, εξαιτίας χειρουργικής αφαίρεσης του αδένος. 17

19 Η θεραπευτική προσέγγιση ολοκληρώνεται με τη χορήγηση της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής. Η εξωσωματική ακτινοβολία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως προεγχειρητική ή συμπληρωματική θεραπεία στα αναπλαστικά καρκινώματα ενώ η χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται πολύ σπάνια και μόνο για τα αναπλαστικά (προ- ή μετεγχειρητικά), καθώς παρουσιάζει αμφίβολα ή καθόλου αποτελέσματα. Ο ασθενής μετά από την επέμβαση και την οποιαδήποτε συμπληρωματική θεραπεία στην οποία υποβληθεί, τίθεται σε τακτική παρακολούθηση για την έγκαιρη διαπίστωση πιθανής υποτροπής. Η μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων με θυρεοειδικό καρκίνωμα έχει άριστη πρόγνωση εφόσον διαγνωσθεί έγκαιρα και θεραπευθεί σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Θυρεοειδικής Εταιρείας. 2.3 Ιώδιο-131 Το Ιώδιο-131 αποτελεί το πρώτο ραδιοϊσότοπο που χρησιμοποιήθηκε για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς. Η παραγωγή του ξεκινά από σχάση Ουρανίου, 235U, ή από βομβαρδισμό του σταθερού τελλουρίου με νετρόνια σε ένα πυρηνικό αντιδραστήρα. Επόμενο βήμα είναι η διάσπαση με εκπομπή γ- ακτινοβολίας 364 kev (81%), 337 kev (7.3%) και 284 kev (6%) με συνοδεία β- ακτινοβολίας τάξης 0.61 MeV 131 προς σταθερό Ξένο, Xe. Δηλαδή κατά την β- διάσπαση ένα νετρόνιο Εικόνα 2.1: Διάσπαση Ιωδίου-131 μετατρέπεται σε ένα πρωτόνιο, ενώ παράλληλα εκπέμπεται ένα ηλεκτρόνιο και ένα αντινετρίνο του ηλεκτρονίου. Μετά την β- διάσπαση, το Ξένο-131 βρίσκεται σε μια διεγερμένη κατάσταση, από την οποία φεύγει μέσω γ- αποδιέγερσης. 2.4 Χρόνος υποδιπλασιασμού ή ημιζωής Τα ραδιενεργά υλικά κατανέμονται βάσει του χρόνου ζωής τους. Όσο μεγαλύτερος είναι ο χρόνος ζωής τους, τόσο περισσότερο επικίνδυνα γίνονται για τον άνθρωπο και το περιβάλλον, λόγω έκθεσή τους. Το ποσό της ραδιενέργειας μιας πηγής ή ενός ραδιοϊσοτόπου εκφράζει την ένταση, δηλαδή τον αριθμό των μεταβαλλόμενων νουκλιδίων στην μονάδα του χρόνου. Αυτό σημαίνει ότι το ποσό της ραδιενέργειας μειώνεται με την πάροδο του χρόνου. Η μεταβολή αυτή μπορεί να απαιτεί μερικά δευτερόλεπτα μέχρι και χρόνια. Σε μερικά νουκλίδια ο ρυθμός μετάπτωσης μπορεί να είναι τόσο μικρός, με απόρροια να μη μπορέσει καν να γίνει αντιληπτός. Η μείωση της ενέργειας των νουκλιδίων είναι στατιστικό φαινόμενο και ακολουθεί κινητική ανάλογη αυτής της πρώτης τάξεως. Έτσι, η πιθανότητα για ένα 18

20 δεδομένο στοιχείο να χάσει την ενέργειά του σε χρόνο Δt είναι ανεξάρτητη από την αρχική κατάσταση. Όταν έχουμε ένα ραδιενεργό υλικό δεν μπορούμε να πούμε ποιο από τα άτομα θα μεταπέσει σε άλλο στοιχείο, αλλά ποια θα είναι η τελική κατάσταση του αρχικού υλικού. Ο ρυθμός μείωσης της ενέργεια ονομάζεται δραστικότητα (Α). Η δραστικότητα εκφράζει τον αριθμό των μητρικών πυρήνων που μειώνονται στην μονάδα του χρόνου. Η δραστικότητα εκφράζεται σε διασπάσεις ανά δευτερόλεπτο (disintegration per seconds, dps). H εξίσωση γράφεται: A = dn dt ( 2.1 ), όπου Ν ο αριθμός των μητρικών πυρήνων και t 0 χρόνος. Η δραστικότητα είναι ευθέως ανάλογη του αρχικού αριθμού των μητρικών πυρήνων, οπότε ισχύει: όπου λ η σταθερά διάσπασης A = dn dt = λ Ν ( 2.2 ), Για αρχική κατάσταση t=0 ο αριθμός των ατόμων γίνεται Ν=Ν ο, οπότε η λύση είναι: lnn lnn o = λ t ln N N 0 = λ t N = N 0 e λ t ( 2.3 ), όπου Νο είναι ο αριθμός των μητρικών ατόμων σε χρόνο t=0 και Ν ο αριθμός των μητρικών ατόμων μετά από χρόνο t. Οπότε η ραδιενέργεια: A t = A 0 e λ t (2.4) είναι ανάλογη του αριθμού των ραδιενεργών πυρήνων και η μείωση των ραδιενεργών πυρήνων με τον χρόνο. Για χρόνο t όπου ο αρχικός αριθμός των μητρικών ατόμων να γίνει μισός υπολογίζεται: λ = 0,0693, άρα: Τ 1/2 Τ 1/2 = 0,0693 λ = Τ P (φυσικός χρόνος υποδιπλασιασμού) Βιολογικός, Φυσικός και Ενεργός χρόνος Εκτός από τον φυσικό χρόνο υποδιπλασιασμού υπάρχει και ο βιολογικός και ο ενεργός χρόνος υποδιπλασιασμού. Βιολογικός χρόνος υποδιπλασιασμού (T b) ενός ραδιοφαρμάκου: είναι ο χρόνος παραμονής του μισού της αρχικής του ποσότητας στο σώμα αποκλειστικά λόγω αποβολής του από τον οργανισμό με βιολογικούς μηχανισμούς, όπως η αποβολή μέσω των ούρων. 19

21 Ενεργός χρόνος υποδιπλασιασμού (T e) ενός ραδιοφαρμάκου: είναι ο χρόνος στον οποίο ελαττώνεται στο μισό η χορηγηθείσα ενεργότητα ραδιοφαρμάκου μέσα στον οργανισμό και εξαρτάται από τον φυσικό και τον βιολογικό χρόνο υποδιπλασιασμού. Ισχύει ότι: 1 T e = 1 T p + 1 T b, όπου ο ενεργός χρόνος είναι πάντοτε μικρότερος από τον φυσικό και από τον βιολογικό. Εικόνα 2.2: Διάγραμμα ποσοστού αρχικής ραδιενέργειας συναρτήσει χρόνου Μεταβολισμός Ι-131 Σταθερό Ιώδιο Το ιώδιο αποτελεί βασικό συστατικό των ορμονών του θυρεοειδούς, οπότε ο θυρεοειδής αδένας λαμβάνει πολύ εύκολα το ιώδιο. Κανονικά, το ιώδιο εισέρχεται στο σώμα από τρόφιμα και πόσιμο νερό. Μετά την πρόσληψη, το ιώδιο θα συγκεντρωθεί στον θυρεοειδή ιστό και χρησιμοποιείται για τη σύνθεση ορμονών. Εάν υπάρχει επιπλέον ποσότητα ιωδίου που παρουσιάζεται στο σώμα, τότε κατά μέσο όρο περίπου το 25% αυτής της πρόσληψης θα απορροφηθεί άμεσα από το θυρεοειδή. Αυτή η ποσότητα εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την κανονική ημερήσια πρόσληψη μέσω της διατροφής. Με χαμηλή ημερήσια πρόσληψη,η ποσότητα πρόσληψης μπορεί εύκολα να είναι 50%, ενώ με μια υψηλή ημερήσια πρόσληψη μπορεί να είναι μόλις 5-10 %. Τα υπόλοιπα αφήνουν το σώμα αρκετά γρήγορα, μέσα σε μερικές ημέρες, χάρη στα ούρα, τα κόπρανα, τον ιδρώτα, το σάλιο και την αναπνοή. Το ιώδιο που χρησιμοποιείται από τον θυρεοειδή αδένα απελευθερώνεται αργά από τις ορμόνες στα σωματικά υγρά και μπορεί να επανακυκλοφορεί. Τελικά, αποβάλλεται από το σώμα σε διάστημα μερικών μηνών. Ραδιενεργό Ιώδιο Καθώς το σώμα δεν κάνει διάκριση μεταξύ σταθερού και ραδιενεργού ιωδίου, το I- 131 συμπεριφέρεται με τον ίδιο τρόπο, δηλαδή ως σταθερό ιώδιο. Αυτό σημαίνει ότι ένα μεγάλο μέρος της πρόσληψης θα συγκεντρωθεί στον θυρεοειδή εντός 24 έως 48 ωρών. Κατά 20

22 τη διάρκεια της αρχικής περιόδου συγκράτησης και ανακύκλωσης, το ραδιενεργό ιώδιο ευρισκόμενο στο σώμα, ακτινοβολεί τον ιστό του θυρεοειδούς, με απόρροια το θάνατο είτε των καρκινικών κυττάρων στην περίπτωση του καρκίνου του θυρεοειδούς, είτε μιας σημαντικής ποσότητας φυσιολογικών θυρεοειδικών κυττάρων στην περίπτωση καλοηθών θυρεοειδικών ασθενειών. Ο φυσικός χρόνος ημιζωής του ραδιενεργού ιωδίου είναι περίπου 8 ημέρες. Αυτό σημαίνει ότι μισό ποσοστό του ραδιενεργού ιωδίου διασπάται μέσα σε 8 ημέρες. Το κύριο προϊόν αποδιέγερσης είναι το Ξένο-131, το οποίο γρήγορα αποβάλλεται από το σώμα. Επιπλέον, τα κατεστραμμένα θυρεοειδή κύτταρα αδυνατούν να ενσωματώσουν το ιώδιο και κατά συνέπεια, το ιώδιο απελευθερώνεται πίσω στη ροή του αίματος, με αποτέλεσμα την αποβολή του. Έτσι, το ραδιενεργό ιώδιο αφαιρείται αρκετά γρήγορα από το σώμα, είτε λόγω της ραδιενεργού διασπάσεως, είτε λόγω της απέκκρισης του μεταβολισμού. Η συνολική ποσότητα ραδιενεργού ιωδίου μειώνεται στο μισό της αρχικής τιμής με ρυθμό εξαρτώμενου από την κατάσταση της νόσου: μεταξύ μίας ημέρας, στην περίπτωση του καρκίνου του θυρεοειδούς και της ολικής αφαίρεσης του θυρεοειδούς ιστού και επτά ημερών για ασθενείς με βρογχοκήλη. Στην περίπτωση του υπερθυρεοειδισμού ο χρόνος ημιζωής είναι περίπου τέσσερις με πέντε ημέρες. Εικόνα 2.3 : Kαμπύλες απέκκρισης I-131 για θυρεοτοξίκωση, θεραπεία καρκίνου και παρακολούθηση καρκίνου. Το σχήμα δείχνει τις διαφορές στο ρυθμό απέκκρισης και τη σχετική κατακράτηση στο σώμα κατά τη διάρκεια των είκοσι ημερών μετά τη χορήγηση ιωδίου. 2.5 Δοσιμετρικά μεγέθη Όταν η ακτινοβολία προσπίπτει σε ανθρώπινους ιστούς και αλληλεπιδρά με τα μόρια κυττάρων, εναποθέτει σε αυτά ενέργεια, διασπά χημικούς δεσμούς και προκαλεί βιολογικές βλάβες λόγω βίαιων χημικών αντιδράσεων. Άμεση σχέση συνδέει το ποσό και τη χωρική κατανομή της ενέργειας που εναποτίθεται στους ιστούς, καθώς και το μέρος του σώματος που ακτινοβολήθηκε, με τα δυσμενή αποτελέσματα της επίδρασης της ακτινοβολίας. Τα φυσικά δοσιμετρικά μεγέθη των οποίων οι ορισμοί, η έννοια και οι μονάδες ακολουθούν, έχουν στόχο στη συσχέτιση του είδους και της ενέργειας της προσπίπτουσας ακτινοβολίας με την πιθανότητα δημιουργίας βλάβης της υγείας του προσβαλλόμενου ατόμου. Πρόκειται για αλληλένδετα μεγέθη, τα οποία εκφράζουν στην πράξη την επικινδυνότητα της ακτινοβολίας για την υγεία του ανθρώπου. Επιπρόσθετα, χρησιμοποιούνται στην ακτινοπροστασία, εφόσον συμβάλλουν έντονα στη λήψη αποφάσεων για την εφαρμογή 21

23 μέτρων προάσπισης της ανθρώπινης υγείας. Στα δοσιμετρικά μεγέθη συγκαταλέγονται η απορροφούμενη δόση D, η ισοδύναμη δόση Ht και η ενεργός δόση E eff Απορροφούμενη δόση D Δοσιμετρικό μέγεθος που εκφράζει το ποσό της μέσης ενέργειας που εναποτίθεται από την ακτινοβολία στη μονάδα μάζας της προσβαλλόμενης ύλης. Παρακάτω δίνεται ο τύπος της απορροφούμενης δόσης. D = de dm (2.5) Αντίστοιχη μονάδα μέτρησης της απορροφούμενης δόσης στο σύστημα S.I. είναι το Gray (Gy), το οποίο αντιστοιχεί σε απορροφούμενη μέση ενέργεια ενός Joule ανά kg προσβαλλόμενης ύλης. Βέβαια για την περιοχή δόσεων σχετικά με την έκθεση του ανθρώπου σε φυσικές και τεχνητές πηγές χρησιμοποιούνται τα υπολλαπλάσια του Gy, όπως το milligray (mgy 6 ) και το microgray (μgy 7 ). Η απορροφηθείσα δόση αναφέρεται σε όλες τις ακτινοβολίες και αποτελεί μέτρηση της ολικής ενέργειας που απορροφά δεδομένο τεμάχιο ύλης ή οργανισμός. Δεν αποτελεί μόνη της μέτρο των βιολογικών επιπτώσεων, διότι τα βιολογικά αποτελέσματα δεν εξαρτώνται μόνο από τη δόση, αλλά και από το είδος της ακτινοβολίας Iσοδύναμη δόση Ht Δοσιμετρικό μέγεθος που σχετίζεται με την βλάβη που μπορεί να προκαλέσει η απορροφούμενη δόση σε έναν ιστό (t) ενός συγκεκριμένου είδους ακτινοβολίας (R). Η σχέση που εκφράζει τη συγκεκριμένη δόση είναι η εξής: H t = D W R (2.6) Αντίστοιχη μονάδα μέτρησης της ισοδύναμης δόσης στο σύστημα S.I. είναι το 1 Sievert (1 Sv) = 1 Gy RBE (Relative Biological Effectiveness). Πίνακας 2.1 : Τιμές παράγοντα ποιότητας W R για διάφορους τύπους ακτινοβολιών Ακτινοβολία Συντελεστής Ποιότητας (RBE) Η/Μ ακτινοβολία (Χ ή γ) 1 Σωμάτια β με ενέργεια > 30 kev 1 Βραδέα νετρόνια 5 Ταχέα νετρόνια 10 Σωμάτια α Βαρέα ιόντα 20 6 mgy = Gy 7 μgy = Gy 22

24 Εικόνα 2.4: Ενεργότητα, Έκθεση και Δόσεις Ενεργός δόση Eeff To 1990 η ιεθνής Επιτροπή Ακτινολογικής Προστασίας (ICRP) εισήγαγε την Ενεργό όση Ε (Effective dose), η οποία σχετίζεται µε την πιθανότητα εμφάνισης ενός στοχαστικού βιολογικού αποτελέσματος από οποιαδήποτε ακτινοβόληση. Η ενεργός δόση χρησιμοποιείται για την εκτίμηση του κινδύνου στην ακτινολογία, για σύγκριση δόσεων, για δοσιµετρική βελτιστοποίηση των εξετάσεων, για σύγκριση µε εναλλακτικές διαγνωστικές τεχνικές ή ακόμη µε τα επίπεδα της φυσικής ακτινοβολίας. Σήμερα όλοι οι κανονισμοί ακτινοπροστασίας εκφράζουν τα όρια δόσης σε µονάδες ενεργού δόσης. Η ενεργός δόση ορίζεται ως η σταθμισμένη µέση τιµή της ισοδύναµης δόσης σε δώδεκα κύρια όργανα-ιστούς και δώδεκα δευτερεύοντα που συμμετέχουν εν σώματι στον υπολογισμό και καλούνται υπόλοιπο: Ε = Σ H T W T = Σ D W R W T (2.7), όπου W T ο παράγοντας βάρους που περιγράφει τη σχετική ακτινοευαισθησία του οργάνου (Πίνακας 2.2). Για τον υπολογισμό της ισοδύναµης δόσης του υπολοίπου λαμβάνεται ο σταθμισμένος κατά βάρος μέσος των ισοδύναμων δόσεων των οργάνων που το απαρτίζουν. Η μονάδα μέτρησης της ενεργού δόσης Ε eff είναι η ίδια µε τη μονάδα μέτρησης της ισοδύναµης δόσης Η t, δηλαδή το Sievert (Sv). 23

25 Πίνακας 2.2: Όργανα/ιστοί και παράγοντες βάρους αυτών για τον υπολογισμό της Ενεργού όσης Ιστός Παράγων βαρύτητας ιστού W T Όργανα στο Υπόλοιπο Επιφάνεια οστών 0.01 Επινεφρίδια Δέρμα 0.01 Εγκέφαλος Θυρεοειδής 0.05 Νεφροί Οισοφάγος 0.05 Μύες Ήπαρ 0.05 Πάγκρεας Μαστοί 0.05 Λεπτό έντερο Ουροδόχος κύστη 0.05 Σπλήνας Στομάχι 0.12 Θύμος Πνεύμονες 0.12 Ανώτερο παχύ έντερο Κατώτερο παχύ έντερο 0.12 Μήτρα Ερυθρός μυελός οστών Γονάδες Υπόλοιπο Θεραπευτική δόση Ι-131 Το I-131 έχει φυσικό χρόνο υποδιπλασιασμού 8,06 ημέρες, εκπέμπει β και γ ακτινοβολία και έχει διαγνωστική και θεραπευτική χρήση. Η διαγνωστική του χρήση οφείλεται στην γ ακτινοβολία των 364 kev που εκπέμπει και η θεραπευτική του χρήση στην β ακτινοβολία, της οποίας η διεισδυτική ικανότητα στους ιστούς είναι της τάξεως του 1mm. Στην θεραπευτική χορήγηση ραδιενεργού I-131, η εκλεκτική πρόσληψη του ραδιοϊσοτόπου στον θυρεοειδή αδένα οδηγεί στον θάνατο όχι μόνο των θυρεοειδικών, αλλά και των καρκινικών κυττάρων συνεπεία της τοπικής β ακτινοβολίας. Στην περίπτωση καταστροφής υπολειμματικού θυρεοειδικού ιστού είναι αναγκαία η διεξαγωγή μέτρησης του θυρεοειδικού uptake, που θα πρέπει να έχει γίνει το αργότερο εντός δύο εβδομάδων από την εισαγωγή του ασθενούς στη θεραπευτική μονάδα. Η δόση του Ι-131 είναι της τάξης των μci/gr θυρεοειδικού ιστού και η χορηγούμενη δόση D υπολογίζεται ως εξής: D (σε mci) = Βάρος αδένα (σε gr μci gr ) (2.8) % uptake 10 24

26 Κεφάλαιο 3 ο : Περιγραφή Διαδικασίας Θεραπείας I Μονάδα θεραπείας ασθενών Η επιλογή της θέσης της μονάδας γίνεται με κριτήρια ακτινοπροστασίας και κόστους κατασκευής, που είναι αρκετά υψηλό. Η μονάδα περιλαμβάνει: θάλαμο θεραπείας μίας ή δύο κλινών με θωράκιση στους τοίχους, το δάπεδο και την οροφή. Στον θάλαμο, επίσης, υπάρχει παράθυρο μολυβδύαλου ή κλειστό κύκλωμα τηλεόρασης για την παρακολούθηση του ασθενούς έναν μικρό προθάλαμο με ένα νιπτήρα για πλύσιμο των χειρών του προσωπικού που εξέρχεται από το θάλαμο θεραπείας λουτρό αποκλειστικής χρήσης με τουαλέτα με δυνατότητα συνεχούς ροής νερού. Το σύστημα αποχέτευσης πρέπει να καταλήγει αν είναι δυνατόν απ ευθείας σε κεντρικό φρεάτιο του νοσοκομείου νιπτήρα από ανοξείδωτο χάλυβα και παροχή νερού ρυθμιζόμενη με φωτοκύτταρο ή με τους αγκώνες ή με τα πόδια χώρο για προσωπική φύλαξη ραδιομολυσμένου ρουχισμού και άλλων προσωπικών αντικειμένων του ασθενούς και χώρο για προσωρινή φύλαξη ραδιομολυσμένου ιματισμού ( όπως σεντόνια, κουβέρτες) ένα αυτόματο πλυντήριο ρούχων τροχήλατα πετάσματα μολύβδου για προστασία από την αμοιβαία ακτινοβόληση των ασθενών, όταν είναι δύο καθώς και την προστασία των εισερχομένων στο θάλαμο, και προσωπικού και επισκεπτών αποκλειστικής χρήσης όργανα για την καθημερινή ιατρική παρακολούθηση των ασθενών (όπως θερμόμετρο, μανόμετρο, στηθοσκόπιο) ιδιαίτερη παροχή οξυγόνου ραδιόφωνο, τηλεόραση και τηλέφωνο καθώς και ένα μικρό τροχήλατο τραπέζι από ανοξείδωτο χάλυβα μέσα στο θάλαμο 3.2 Προπαρασκευή δωματίου θεραπείας Αρχικά, για την ευκολία καθαρισμού του δωματίου θα πρέπει όλες οι πορώδεις επιφάνειές του να καλυφθούν με πλαστικά καλύμματα και με απορροφητικό χαρτί. Επιπρόσθετα, πλαστικά καλύμματα θα πρέπει να υπάρχουν και στο πάτωμα, στα χερούλια της πόρτας, στο τηλέφωνο, στα καθίσματα και στην τουαλέτα. Όσον αφορά τα ρούχα του ασθενούς, θα πρέπει να κρατηθούν σε ειδικό μέρος και να ελέγχονται με μετρητή ακτινοβολίας πριν σταλούν στο πλυντήριο. Βέβαια με τον μετρητή θα πρέπει να ελέγχονται πέρα των άλλων και τα αποφάγια του ασθενούς, προτού σταλούν στα γενικά απορρίμματα. Ενδείκνυται, επίσης, μετά τη χορήγηση ραδιοφαρμάκου η τοποθέτηση ενδεικτικής πινακίδας ενημέρωσης για την ύπαρξη ραδιεργού υλικού. Όσο ο ασθενής βρίσκεται στο δωμάτιο θεραπείας του γίνονται συχνές μετρήσεις ενεργότητας με ήδη εγκατεστημένη ειδική συσκευή, τοποθετημένη έτσι ώστε να μετριέται σε απόσταση ενός και δύο μέτρων. Όμως όταν ο ασθενής αποχωρήσει από το δωμάτιο, θα πρέπει να γίνει λεπτομερής έλεγχος με ευαίσθητο μετρητή ακτινοβολίας για πρόβλεψη πιθανής ραδιομόλυνσης, καθώς και καθαρισμός του δωματίου με ειδικά διαλύματα, πριν την άφιξη νέου ασθενούς. 25

27 3.3 Οδηγίες στους ασθενείς κατά την θεραπεία Μόλις στον ασθενή χορηγηθεί από τον ακτινοφυσικό το ραδιοφαρμάκο και κατά την είσοδό του ασθενούς στο δωμάτιο θεραπείας, του δίνονται κάποιες συγκεκριμένες οδηγίες. Θα πρέπει να πίνει άφθονο νερό, περίπου δέκα ποτήρια την ημέρα και κατά την ούρηση, θα πρέπει να κάθεται στο κάθισμα της τουαλέτας. Επίσης, απαραίτητο είναι ο ασθενής να πλένει καλά και με αρκετό νερό τα χέρια του και να αποφεύγει όσο γίνεται να λερώνεται. Θα πρέπει να χρησιμοποιεί χλιαρό νερό και σαπούνι κατά το ντους, έχοντας κλειστό το γυάλινο παραβάν και προσέχοντας να μη χύνονται νερά έξω από την ντουζιέρα. Οπωσδήποτε θα πρέπει να φορά καθαρά εσώρουχα και τα χρησιμοποιημένα να τα τοποθετεί σε πλαστική σακούλα. Επιπλέον, θα πρέπει να αποφεύγει την χρήση αποσμητικών, αρωμάτων και γενικά είδη καλλυντικών. Το φαγητό θα έρχεται σε σκεύη μιας χρήσης, οπότε θα πρέπει να τοποθετεί το δίσκο με τα αποφάγια πάνω στο τροχήλατο που βρίσκεται στο δωμάτιο, εκτός βέβαια από αποφάγια υγρής μορφής, όπως νερό, που θα πρέπει να πετιούνται στη λεκάνη της τουαλέτας. Ενώ, τέλος, στις επισκέψεις, οι οποίες επιτρέπονται από την δεύτερη κιόλας μέρα, θα πρέπει ο ασθενής να αποφεύγει τη συνάντηση μικρών παιδιών και εγκύων γυναικών. 3.4 Οδηγίες για το νοσηλευτικό προσωπικό Όλο το νοσηλευτικό προσωπικό θα πρέπει οπωσδήποτε να φοράει δοσίμετρο, πλαστικά γάντια και γαλότσες, όταν θα εισέρχεται στο δωμάτιο νοσηλείας του ασθενή. Βασική απαγόρευση είναι η νοσηλευτική φροντίδα από εγκυμονούσες. Επίσης, θα πρέπει να έχει ειδικευτεί στη μέτρηση ακτινοβολίας με μετρητές ακτινοβολίας και να γνωρίζει καλά τα επιτρεπτά όρια ακτινοβολίας. Ενώ αναγκαίο για το προσωπικό είναι να διαθέτει άμεση ευχέρεια για τηλεφωνική επικοινωνία με τον υπεύθυνο ιατρό και τον ακτινοφυσικό του τμήματος. 3.5 Οδηγίες στους ασθενείς μετά την χορήγηση θεραπείας Αποφυγή μακράς παραμονής με άλλους ανθρώπους Αποφυγή επαφής με εγκυμονούσες και νέα παιδιά Σε περίπτωση συζύγου, να αποφεύγεται η διαμονή στον ίδιο χώρο για τουλάχιστον δύο με τρεις ημέρες και η τεκνοποίηση για δώδεκα μήνες Κατανάλωση μεγάλης ποσότητας νερού, περίπου δέκα ποτήρια ημερησίως Πολύ καλό καθαρισμό χεριών μετά από επισκέψεις σε τουαλέτα 3.6 Απομόλυνση θαλάμων θεραπείας Μετά την αποχώρηση του ασθενούς από το θάλαμο θεραπείας, γίνεται από τον ακτινοφυσικό λεπτομερής έλεγχος για εντοπισμό ραδιομολύνσεων. Απαραίτητη προϋπόθεση για την αποφυγή προσωπικής ραδιομόλυνσης είναι η κατάλληλη ενδυμασία, όπως άσπρη μπλούζα, νάιλον ποδιά, ποδονάρια και γάντια. Ως όργανα ελέγχου χρησιμοποιούνται ανιχνευτής διάχυτης ακτινοβολίας και ανιχνευτής ραδιενεργών μολύνσεων. 26

28 Για την ανίχνευση των ραδιομολύνσεων και την απομόλυνση πρέπει πάντοτε να ακολουθείται μία λογική συστηματική διαδικασία για να αποφευχθεί επιπρόσθετη διασπορά. Ελέγχεται κατ' αρχήν το Bkg 8 μακριά από μολυσμένες περιοχές. Με τον ανιχνευτή σε απόσταση 5cm από την ελεγχόμενη επιφάνεια, ο έλεγχος αρχίζει από την είσοδο προς το εσωτερικό του θαλάμου. Σε περιπτώσεις υψηλής ραδιομόλυνσης, σκόπιμο είναι να καλύπτεται ο ανιχνευτής με προστατευτικό νάιλον, για να μη μολυνθεί. Αν διαπιστωθεί αύξηση του ρυθμού κρούσεων, η περιοχή επισημαίνεται με μαρκαδόρο προκειμένου να ακολουθήσει απομόλυνση. Περιοχές και αντικείμενα πιθανής ραδιομόλυνσης είναι πόμολα, διακόπτες, τηλεχειριστήρια, τηλέφωνο, κουδούνι αδελφής, το πάτωμα μπροστά στο κρεβάτι όπου βάζει ο ασθενής τις παντόφλες του, η περιοχή γύρω από το νιπτήρα και την τουαλέτα, οι βρύσες, το σιφόνι του νιπτήρα, οι βραχίονες των καθισμάτων, σεντόνια, μαξιλαροθήκες, πετσέτες, μαχαιροπίρουνα και λοιπά σκεύη σερβιρίσματος. Πριν αρχίσει η απομόλυνση πρέπει να υπάρχει έτοιμο ένα κυτίο για ραδιενεργό απομόλυνση που πρέπει να περιέχει τα ακόλουθα: Σαπούνι Υγρό απορρυπαντικό Radiacwash (διάλυμα 1:5) ή EXTRAN (διάλυμα 5%, κατά προτίμηση σε ζεστό νερό) Σφουγγάρι Χαρτομάντιλα Χαρτοβάμβακα Δύο λαβίδες Γάντια Ποδονάρια Μάσκες χειρουργικές Μικρές και μεγάλες πλαστικές σακούλες Πλαστικός κουβάς Βούρτσα μαλακή για χέρια, βούρτσα σκληρή για δάπεδο Ετικέτες με σήμα ραδιενέργειας Διαφανές νάιλον αυτοκόλλητο Χανζαπλάστ σε διάφορα μεγέθη Κρέμα για τα χέρια Μαρκαδόρος Για την απομόλυνση μιας μη απορροφητικής επιφάνειας, η οποία έχει σημειωθεί με μαρκαδόρο, σκουπίζεται αρχικά με υγρό απορροφητικό χαρτί από έξω προς τα μέσα, ώστε να μην επεκταθεί η ραδιομόλυνση. Βέβαια η απομόλυνση γενικά γίνεται σταδιακά με διάφορα είδη καθαρισμού, νερό, σαπούνι, υγρό απορρυπαντικό, EXTRAN ή Radiacwash και κάθε φορά ελέγχεται ο βαθμός απομόλυνσης. Συγκεντρώνονται όλα τα ραδιενεργά υλικά σε πλαστική σακούλα. Ορισμένες φορές δεν επιτυγχάνεται η απομόλυνση σε επίπεδα BΚg, σε τέτοιες περιπτώσεις επικαλύπτουμε τη μολυσμένη επιφάνεια με διαφανές νάιλον και αν ο ρυθμός δόσης είναι υψηλός προσθέτουμε και φύλλα μολύβδου. 8 Bkg = ραδιενεργό υπόστρωμα 27

29 Αν υπάρχουν μολυσμένα αντικείμενα που δεν μπορούν να πλυθούν φυλάσσονται ως ραδιενεργά κατάλοιπα. Ο μολυσμένος ρουχισμός, όπως σεντόνια, μαξιλαροθήκες, πετσέτες, κουβέρτες, φυλάσσονται σε πλαστική σακούλα, όπου αναγράφεται το ραδιονουκλεΐδιο και η ημερομηνία φύλαξης. Όταν η ραδιομόλυνση μειωθεί σε επιτρεπτά επίπεδα, μπορούν να σταλούν στα πλυντήρια. Τα μέγιστα επιτρεπτά όρια για ελεγχόμενες περιοχές για τα χρησιμοποιούμενα αντικείμενα είναι 30ΜΒ q cm -2 (ή 10-3 μci cm -2 ), για το ρουχισμό αντίστοιχα είναι 3MB q cm -2 (ή 10-4 μci cm -2 ). (Ραδιοϊσοτοπικές Θεραπείες, ΕΦΙΕ) 3.7 Διαχείριση ραδιενεργών απορριμμάτων Εάν η ραδιενέργεια, η ενεργότητα του δείγματος δηλαδή είναι κάτω από τα επίπεδα αποδέσμευσης που ορίζουν οι κανονισμοί ακτινοπροστασίας, τότε τα στερεά ραδιενεργά µπορούν να διατεθούν µέσω του συστήματος μεταφοράς απορριµµάτων και τα υγρά µπορούν να απελευθερωθούν στο κοινό αποχετευτικό δίκτυο. Τα νοσοκομειακά κατάλοιπα είναι ραδιενεργά και όχι πυρηνικά, καθώς η πλειονότητα των ραδιοϊσοτόπων που χρησιμοποιείται στην πυρηνική ιατρική έχει φυσικό χρόνο ζωής μικρότερη της µίας εβδομάδας. Όταν τελειώσει η χρήση τους πρέπει να διαχωριστούν, δηλαδή σε άλλο τµήµα της κρύπτης φυλάσσονται τα χαµηλής ενέργειας, σε άλλο τµήµα της κρύπτης τα υψηλής ενέργειας, μέχρις ότου η ενεργότητα τους ελαχιστοποιηθεί. Ο χρόνος αποθήκευσης κανονίζεται από τον υπεύθυνο ακτινοπροστασίας, ο οποίος γενικά έχει την όλη ευθύνη για την ακτινοπροστασία τού αν θα φύγουν τα κατάλοιπα ή όχι από το τµήµα. Επιτρέπεται η απόρριψη στα κοινά απορρίµµατα, με την προϋπόθεση βέβαια η ραδιενεργός συγκέντρωση να μην υπερβαίνει τις τιμές των επιπέδων αποδέσμευσης. Τα στερεά ραδιενεργά κατάλοιπα, τα οποία υπόκεινται σε σήψη 9, πρέπει να διαχωρίζονται από τα υπόλοιπα. Η απόρριψη των υγρών σε δημόσιο σύστημα διάθεσης λυμάτων γίνεται αποκλειστικά από νιπτήρα ή άλλη κατάλληλη υποδοχή µε ταυτόχρονη ροή σημαντικής ποσότητας νερού. Ως απόρροια αυτού η επίτευξη αραίωσης, αφού τα κατάλοιπα διασπείρονται ή διαλύονται άμεσα στο νερό. Βάσει κανονισμού δίνεται συγκεκριμένη τιµή συγκέντρωσης που εξασφαλίζει την µέγιστη επιτρεπτή συγκέντρωση ραδιενεργών ουσιών σε οποιοδήποτε σημείο του αποχετευτικού δικτύου. Η ποσότητα που απορρίπτεται σε µία ηµέρα από τέτοιους χώρους δεν πρέπει να υπερβαίνει τις συγκεκριμένες τιμές, τα συγκεκριμένα επίπεδα αποδέσμευσης. 9 Σήψη = οργανική αποσύνθεση 28

30 Κεφάλαιο 4 ο : Μέτρα προστασίας 4.1 Γενικά Ο ασθενής πρέπει να μένει όσο το δυνατόν πιο μακριά από οποιοδήποτε άτομο στο σπίτι, δηλαδή απόσταση ενός με δύο μέτρα, ενώ για μεγάλες χρονικές περιόδους θα πρέπει να τηρείται απόσταση μεγαλύτερη των δυο μέτρων. Όσο για λόγους υγιεινής, οι ασθενείς, ανεξαρτήτου φύλου, πρέπει να κάθονται κατά την ούρηση. Επίσης απαραίτητη είναι η χρήση χαρτιού υγείας, έτσι ώστε να στεγνώσουν τα γεννητικά όργανα. Η τουαλέτα πρέπει να ξεπλένεται αμέσως μετά και τα χέρια πρέπει να πλένονται, αν είναι δυνατόν μέσα στην τουαλέτα, για να αποφευχθεί η μόλυνση των λαβών των θυρών. Καθώς το σάλιο και οι φυσικές εκκρίσεις των ασθενών είναι αρκετά μολυσμένες, τα μαχαιροπίρουνα και τα σκεύη, οι πετσέτες, τα κλινοσκεπάσματα που χρησιμοποιούνται από τους ασθενείς δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται από άλλους. Μετά το πλύσιμο βέβαια είναι και πάλι ασφαλείς και δεν χρειάζεται να πλένονται χωριστά. 4.2 Ευπαθείς και μη ομάδες Παιδιά ηλικίας έως δέκα ετών Ο κίνδυνος που σχετίζεται με τη δόση είναι υψηλότερος από τον μέσο όρο του πληθυσμού. Επιπλέον, τα πολύ μικρά παιδιά συχνά βρίσκονται σε άμεση φυσική επαφή είτε με τους γονείς τους είτε με άλλους ενήλικες για πολλές ώρες την ημέρα. Επομένως σε περίπτωση ύπαρξης μικρών παιδιών, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται έγκυρα και έγκαιρα για τον επιπλέον κίνδυνο στα παιδιά. Η άμεση φυσική επαφή πρέπει να αποφεύγεται όσο το δυνατόν περισσότερο και όσον για την απόσταση, όσο μεγαλύτερη είναι, τόσο το καλύτερο. Για το λόγο αυτό, πολύ μικρά παιδιά ηλικίας έως δύο ετών θα πρέπει να βρίσκονται κατά προτίμηση σε άλλο σπίτι και να προσέχονται από άλλα άτομα πέραν του ασθενούς. Εάν αυτό δεν είναι εφικτό ή εάν δεν είναι επιθυμητό για ψυχολογικούς λόγους, η επαφή πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο σύντομη. Σύζυγοι και λοιπά μέλη οικογένειας Δεν υπάρχει περιορισμός σχετικά με την άμεση φυσική επαφή, αγκαλιά ή σεξ, αλλά πρέπει να περιορίζεται σε περίπου μισή ώρα την ημέρα. Εντούτοις, συνιστάται έντονα ο ασθενής να κοιμάμαι μόνος. Η απόσταση μεταξύ δύο γειτονικών κλινών πρέπει να είναι τουλάχιστον δύο μέτρα. Πολύ σημαντικό είναι το κρεβάτι ασθενούς σε ένα δωμάτιο να μην τοποθετείται στον ίδιο τοίχο με ένα κρεβάτι σε ένα παρακείμενο δωμάτιο, ώστε η απόσταση μεταξύ των κρεβατιών θα είναι πολύ μεγάλη και ο τοίχος να παρέχει αποτελεσματική προστασία από την ακτινοβολία. Ηλικιωμένοι συγγενείς Για άτομα ηλικίας εξήντα ετών και άνω, ο κίνδυνος βλάβης από ακτινοβολία είναι μικρός. Επομένως, τα μέτρα προστασίας για τους συγκεκριμένους δεν είναι τόσο δρακόντεια, όσο για το άλλο κοινό που εκτίθεται στην ακτινοβολία. 29

31 Έγκυες σύζυγοι Στην περίπτωση των εγκύων συζύγων ενός ασθενούς που έχει υποβληθεί σε θεραπεία, οι οδηγίες για τον ύπνο είναι ίδιες με τις προαναφερθείσες. Επιπρόσθετα, προκειμένου να διατηρηθεί η δόση στο αγέννητο παιδί αρκετά χαμηλή, όσο βέβαια είναι εφικτό, θα πρέπει η στενή σωματική επαφή κατά τη διάρκεια της ημέρας να ελαχιστοποιηθεί. Επισκέπτες Για μια σύντομη επίσκεψη, για παράδειγμα μερικές ώρες, δεν χρειάζονται ειδικές προφυλάξεις πέραν της διασφάλισης ασφαλούς απόστασης και της αποφυγής άμεσης φυσικής επαφής. Οι επισκέψεις μικρών παιδιών και εγκύων γυναικών πρέπει να αποθαρρύνονται. 4.3 Θηλασμός και Εγκυμοσύνη Εάν μια θηλάζουσα γυναίκα χρειάζεται θεραπεία με I-131, ο θηλασμός θα πρέπει πάντα να τερματίζεται πριν από την θεραπεία, καθώς και αφότου τελειώσει η θεραπεία και επιστρέψει στο σπίτι. Από την άλλη, η σύλληψη εντός τεσσάρων μηνών από τη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο θα μπορούσε να προκαλέσει βλάβη στο αγέννητο παιδί. Άρα το καλύτερο είναι η αποφυγή εγκυμοσύνης κατά τους τέσσερις αυτούς μήνες. Επίσης, δεδομένου ότι τα σπερματοζωάρια των αρσενικών ασθενών μπορεί να έχουν υποστεί βλάβη, θα πρέπει να εγκαταλείψουν την σκέψη να κάνουν παιδιά για τέσσερις μήνες μετά τη χορήγηση του Ι Μεταφορά και Κοινωνικές εκδηλώσεις Κατά τη διάρκεια μόνο της πρώτης εβδομάδας, οι μετακινήσεις με τα μέσα μαζικής μεταφοράς θα πρέπει να περιοριστούν σε περίπου δύο ώρες ανά ταξίδι. Εάν ο ασθενής πρέπει να πάρει ένα ταξί, θα πρέπει να καθίσει όσο το δυνατόν πιο μακριά από τον οδηγό. H διαδρομή με τον ίδιο οδηγό ταξί θα πρέπει να περιοριστεί σε περίπου δύο ώρες συνολικά. Σε περίπτωση που αναπόφευκτα χρειαστούν μεγάλες και χρονοβόρες διαδρομές με τα μέσα μαζικής μεταφοράς, θα πρέπει να δοθούν ειδικές συμβουλές για τη μείωση της δόση στους άλλους συνεπιβάτες. Για παράδειγμα, ο ασθενής προτείνεται να αλλάζει θέση συχνά, έτσι ώστε να αποφευχθεί η υψηλή δόση στον εκάστοτε διπλανό του. Επισκέψεις σε κινηματογράφους και άλλες κοινωνικές εκδηλώσεις, όπου ο ασθενής βρίσκεται σε στενή επαφή με άλλους για μερικές ώρες θα πρέπει να αποφεύγονται. 4.5 Εργασία Αναγκαία είναι η διάκριση του είδους της δουλειάς και σε σχέση πάντα με την επαφή του ασθενούς με το κοινό. Το εργασιακό περιβάλλον του ασθενούς απαιτεί στενή επαφή με συναδέλφους ή πελάτες ή άλλους τα άτομα. Εάν το εργασιακό περιβάλλον του ασθενούς είναι σχολείο ή οποιαδήποτε άλλος χώρος συνεύρεσης παιδιών ηλικίας κάτω των δέκα ετών, ο ασθενής πρέπει να παραμείνει χωρίς εργασία. Υπό άλλες συνθήκες, θα πρέπει να τηρείται ελάχιστη απόσταση 2 μέτρων από άλλα 30

32 άτομα για τις περισσότερες ώρες, συμπεριλαμβανομένου του μεσημεριανού γεύματος. Αν αυτό δεν είναι εφικτό, ο ασθενής θα πρέπει να σταματήσει και πάλι την δουλειά. Η απασχόληση του ασθενούς δεν απαιτεί στενή επαφή. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής μπορεί να πάει στην εργασία, περιορίζοντας βέβαια όσο το δυνατόν περισσότερο την στενή επαφή κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων ημερών μετά τη χορήγηση. Η ενασχόληση του ασθενούς έχει ως κύριο αντικείμενο τις ιοντίζουσες ακτινοβολίες. Σε αυτή την περίπτωση, δε τίθεται θέμα έκθεσης σε τρίτους, ωστόσο η παραμονή εκτός εργασίας θα ήταν συνετό να καθορισθεί από έναν ειδικό ακτινοπροστασίας. Τέλος, παρουσιάζεται ένας πίνακας όπου για τρεις διαφορετικές αποστάσεις και ώρες ημερησίως, παρέχει τον αντίστοιχο αριθμό ημερών απουσίας του ασθενούς από την δουλειά. Πίνακας 4.1: Ώρες εργασίας και επιτρεπόμενη απόσταση ασθενούς βάσει εκάστοτε ενεργότητας Ώρες ανά μέρα 200 MBq (10 6 Bq) MBq 600 MBq 800 MBq 8 h σε 1 m h σε 2 m h σε 2 m Βq = η μονάδα μέτρησης της ραδιενέργειας ενός ραδιενεργού υλικού, στο διεθνές σύστημα μονάδων (SI) 31

33 Κεφάλαιο 5 ο : Πειραματικό Μέρος Στο Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Παπαγεωργίου σε ένα δείγμα εξήντα ασθενών με καρκίνο του θυρεοειδούς, στους οποίους χορηγήθηκε Ιώδιο-131 για θεραπεία, έλαβαν χώρα μετρήσεις δόσης σε τακτά χρονικά διαστήματα παραμονής τους στο δωμάτιο θεραπείας σε απόσταση ενός και δύο μέτρων. Οι ενεργότητες, που παρατηρήθηκαν στο συγκεκριμένο δείγμα μας, κυμαίνονται από 80mCi έως και 250mCi. Γι αυτό το λόγο, τα δείγματά μας ομαδοποιήθηκαν σε τρεις διαφορετικές κλίμακες δόσεων, των 80 έως 100 mci, 120 έως 150 mci,180 έως 250 mci, όσο και σε φύλο. Επομένως σε κάθε κατηγορία δόσης θα παρουσιάζονται οι μετρήσεις και τα αντίστοιχα διαγράμματα για έναν άνδρα ασθενή και για μια γυναίκα ασθενή. Επίσης, παρουσιάζονται στατιστικά διαγράμματα με γνώμονα την ηλικία, το φύλο και την ανάλογη ενεργότητα θεραπείας του εκάστοτε ασθενούς. Με απόρροια την ουσιαστική μελέτη και εκτίμηση των περιστατικών. 5.1 Μετρήσεις δόσης Ι-131 σε mci Για τον άντρα ασθενή νούμερο 34 Α (χορηγηθείσα δόση 100mCi) έχουμε τα εξής: Πίνακας 5.1 : Μετρήσεις δόσης ανά 2m και 1m Ημερομηνία και Ώρα Δh 11 μsv/h από 2m μsv/h από 1m 23/3/ :00 0,00 65,5 206,8 23/3/ :30 3,50 42,16 148,16 23/3/ :00 6,00 30,62 103,25 24/3/2018 9:30 18,50 16,04 47,32 24/3/ :00 21,00 14,08 35,7 24/3/ :00 24,00 11,34 28,7 24/3/ :00 27,00 9,66 25,34 24/3/ :00 30,00 8,71 25,48 25/3/2018 8:00 41,00 6,24 16,52 25/3/ :00 45,00 5,2 10,92 25/3/ :00 48,00 3,8 8,4 25/3/ :00 51,00 2,79 7,82 25/3/ :00 54,00 2,02 6,84 26/3/2018 9:00 66,00 1,8 5,75 11 Δh = διαφορά ώρας κάθε μέτρησης από την αρχική στιγμή έναρξης της θεραπείας. 32

34 y = 143,52e -0,056x R² = 0, μsv/h από 2m y = 47,216e -0,053x R² = 0,9741 μsv/h από 1m Εκθετική (μsv/h από 2m) Δύναμη (μsv/h από 1m) 1 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 Διάγραμμα 5.1: Μονοεκθετική καμπύλη y = 83,76e -0,044x R² = 0,9452 y = 36,739e -0,048x R² = 0, ,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 Σειρά1 Σειρά2 Εκθετική (Σειρά1) Εκθετική (Σειρά2) Διάγραμμα 5.2: Δισεκθετική καμπύλη 33