Συστηματικά κορτικοστεροειδή και ανοσοκατασταλτικά. Dr Σέρασλη Ευαγγελία Β Πνευμονολογική Κλινική ΓΝ<Γ.Παπανικολάου>

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Συστηματικά κορτικοστεροειδή και ανοσοκατασταλτικά. Dr Σέρασλη Ευαγγελία Β Πνευμονολογική Κλινική ΓΝ<Γ.Παπανικολάου>"

Ήλιόδωρος Μπουκουβαλαίοι
9 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Συστηματικά κορτικοστεροειδή και ανοσοκατασταλτικά Dr Σέρασλη Ευαγγελία Β Πνευμονολογική Κλινική ΓΝ<Γ.Παπανικολάου>

2 Σημεία κλειδιά

3 κορτικοστεροειδή: παραγωγή από φλοιό επινεφριδίων υπό την επίδραση της κορτικοτροπίνης (ACTH) Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόλη) Μεταλλοκορτικοειδή (αλδοστερόνη-κατακράτηση Να) Οιστρογόνα ανδρογόνα ΣΥΝΘΕΤΙΚΑ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ισοδυναμίες

4 5 mg of prednisone 0.6 mg 0.75 mg betamethasone 25 mg cortisone 0.75 mg dexamethasone 20 mg hydrocortisone 4 mg methylprednisolone 5 mg prednisolone 4 mg triamcinolone

5 Φαρμακοκινητικήφαρμακοδυναμική

6 Δράση στεροειδών Μεταβολικές επιδράσεις (λίπη, πρωτεΐνες, υδατάνθρακες) Καταβολικές και αντι-αναβολικές επιδράσεις (μύες, οστά, ανάπτυξη) Αντιφλεγμονώδη και ανοσοκατασταλτική δράση (λευκοκύτταρα/π-λ, κυτταροκίνες, PDG, PAF) Καταστολή ανοσολογικής απάντησης στο H.pylori καταστολή ΑCTH, GH, TSH

8 Χορήγηση

10 Ενδείξεις θεραπείας (1) Αλλεργικές αντιδράσεις Νοσήματα συνδετικού ιστού Οφθαλμικές παθήσεις Νοσήματα γαστρεντερικού συστήματος Αιματολογικές δρχ ARDS Φλεγμονώδη νοσήματα οστών και αρθρώσεων Νευρολογικές δρχ Μεταμόσχευση οργάνων Νοσήματα αναπνευστικού Νοσήματα νεφρών ερματολογικές δρχ Νοσήματα θυρεοειδούς

11 Ενδείξεις (2)

12 Άσθμα

13 Παρόξυνση ΧΑΠ

14 Σαρκοείδωση

15 Πνευμονική ίνωση (IPF-UIP) εν υπάρχει αυτόματη ίαση Επιβίωση 4 χρόνια 2-4 χρόνια 5ετής επιβίωση 30-50% Καμία θεραπεία δεν αλλάζει τη φυσική πορεία της νόσου Συμβατικές θεραπείες Κορτικοειδή Ανοσοκατασταλτικά Αντιινωτικά (?)

16 συνδυασμένη θεραπεία από την αρχή όταν υπάρχουν συμπτώματα ή αναπνευστική λειτουργία + Κορτικοειδή 0,5 mg/kg lean body weight/24h 4 εβδομάδες 0,2 mg/kg lean body weight/24h 8 εβδομάδες 0,125 mg/kg lean body weight /24h ή 0.25mg/Kg lean body weight μέρα παρά μέρα Αζαθειοπρίνη ή κυκλοφωσφαμίδη 2-3 mg/kg lean body weight / 24h mg το 24h Αύξηση 25 mg ανά 7-14 ημέρες έως 150 mg/24h

17 ΠΡΟΓΝΩΣΗ HRCT fib score Am. J. Respir. Crit. Care Med.1998 (157):4; not responding to steroid therapy

18 Επιπλοκέςπαρενέργειες Επιπλοκέςπαρενέργειες

19 1. Ψύχωση εμφανίζουν 1,6% όσων αντιμετωπίζονται με ημερήσια δόση πρεδνιζόνης <20mg/kg, 57%, όμως, όσων λαμβάνουν πρεδνιζόνη σε δόση >100mg/kg/24ωρο. 2. Οστεονέκρωση παρατηρείται σε <3% όσων λαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή σε δόση υποκατάστασης και σχετικά σπάνια όταν η ημερήσια δόση πρεδνιζόνης είναι <20mg. 3. Η συχνότητα λοίμωξης αυξάνει όταν η ημερήσια δόση πρεδνιζόνης είναι >_10mg, η συνολική δόση >700mg και η διάρκεια χορήγησης >3-4 εβδομάδες. 4. Η μέση δόση πρεδνιζόνης με την οποία έχει παρατηρηθεί οπίσθιος υποκαψικός καταρράκτης είναι 10mg/24ωρο επί 12 μήνες, ενώ η ελάχιστη 5mg/24ωρο επί 2 μήνες.

20 Μεταβολισμός Ca++ PTH οστά ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ: Ησιωπήτωνοστών

21 Πρόληψη οστεοπόρωσης

22 Πρίν την έναρξη θεραπείας

24 Steroids=Scare-oids? persona non grata Withdrawal of corticosteroids υποτροπή Corticosteroid avoidance νέα ανοσοκατασταλτικά BMJ editorial 2009

25 Ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες Αναστολείς καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη, tacrolimus) Αναστολείς σήματος υπερπλασίας (PSI) Παράγωγα μυκοφενολικού οξέος (MMF) Θαλιδομίδη Κυτταροτοξικοί παράγοντες αζαθειοπρίνη, κυκλοφωσφαμίδη, λεφλουνομίδη, μεθοτρεξάτη, βινκριστίνη Ανοσοκατασταλτικά αντισώματα (-UMAB/ εξανθρωποιημένα Ab, -IMAB/χιμαιρικά ) Μονοκλωνικά αντισώματα (MABs) Anti tumor MABs Anti TNF-alpha MABs

26 Ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες Μεθοτρεξάτη εναλλακτική θεραπεία σαρκοείδωσης σε αποτυχία αγωγής με κορτικοειδή ή σε σοβαρές παρενέργειες Clin Exp Rheumatol Sep-Oct;28(5 Suppl 61):S183-5 Κυκλοφωσφαμίδη και κορτικοστεροειδή απότηδεκαετία 70 στη θεραπεία ANCA (+) αγγειϊτιδας/παρενέργειες υποτροπές (50%) Μεθοτρεξάτη εναλλακτική θεραπεία CYC και θεραπεία συντήρησης μετά το αρχικό σχήμα όταν GFR >50 ml /min Clin Exp Rheumatol Sep-Oct;28(5 Suppl 61):S JAMA Dec 1;304(21): Μycophenolate mofetil : εναλλακτική θεραπεία στην αζαθειοπρίνη (μελέτη IMPROVE) ως θεραπεία συντήρησης JAMA Dec 1;304(21):2381-8

27 Cyclophosphamide in Scleroderma Lung Disease FVC σε σχέση με CT διαβάθμιση ίνωσης σε 12 μήνες. Σημαντική κλίση επιδείνωσης στην ομάδα placebo Μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών στην ομάδα CYC συγκριτικά με την ομάδα placebo (49.3% vs %) παρουσίασαν βελτίωση σε FVC (p<0.01) Tashkin D et al. N Engl J Med 2006;354:

28 Effects of 1-year treatment with cyclophosphamide on outcomes at 2 years in scleroderma lung disease Tashkin DP et al. Scleroderma lung study 2 Am J Respir Crit Care Med Nov 15;176(10):

29 Glucocorticoid steroids are associated with a higher risk of scleroderma renal crisis Kowal-Bielecka O, et al. Ann Rheum Dis 2009; 68:620-8

30 Mucophenolate Mofetil σε 13 ασθενείς με Sc-ILD VC Dlco Gerbino A J et al. Chest 2008;133:

31 Παρενέργειες Αζαθειοπρίνη: Λευκά < 4000/mm3 Αιμοπετάλια < /mm3 ιακοπήήμείωσηστο50% μέχρι αποκατάστασης αιματολογικών διαταραχών. Έλεγχος ανά εβδομάδα. Ηπατοκυτταρική βλάβη. ιακοπή κυτταροστατικών όταν οι τρανσαμινάσες τριπλασιασθούν. Κυκλοφωσφαμίδη: 8 ποτήρια νερό/ημέρα. Έλεγχος ουρών/μήνα. Αιμορραγική κυστίτις Συνίσταται trimeth/sulfometh. Μία υψηλή δόση 3 φορές/εβδομάδα. Προφύλαξη από Pnemonocystis carini

32 Hematopoietic cell transplantation for autoimmune disease: updates from Europe and the United States Sullivan KM, Muraro P, Tyndall A. Biol Blood Marrow Transplant Jan;16(1 Suppl):S48-56.

34 Infliximab Remicade Mouse-human chimeric anti-hutnf mab D2E7-Adalimumab (Humira TM ) ανασυνδυασμένο mab human anti-hutnf IgG1 Etanercept (Enbrel ) ανασυνδυασμένη πρωτεινη υποδοχέα ΤNF (consisting of p75 TNFalpha receptor and human IgG) αναστολή σύνδεσης TNF σε υποδοχέα κυττάρου T H E R A P Y R E V I E W 2009;10:4

35 ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Αύξηση κινδύνου λοιμώξεων ( Χ 2) ιδίως πρώιμα (3 6 months)-παροξύνσεις ΧΑΠ Επαγρύπνηση για TBC (x30) και ενδοκυττάριες λοιμώξεις (μυκητιάσεις, λιστερίωση) Εξωπνευμονική εντόπιση TBC- Latent TBC Ισπανία 0.172/100pts/yrs, USA 0.27/100pts yrs Screening Mantoux-Quantiferon Test

36 Gut 2005;54:

37 Διάμεση πνευμονοπάθεια και αντι-tnf θεραπεία Παρόξυνση προϋπάρχουσας ILD, σχετιζόμενης με ΡΑ 40 περιστατικά-πρώιμη ή επιβραδυνόμενη εμφάνιση (4-26 μήνες) Interstitial lung disease and anti-tnf-alpha therapy in rheumatoid arthritis: Two different patterns?schuller A et al. Rev Mal Respir Mar;27(3):232-7 drug-induced ILD έχει κακή πρόγνωση (29% θνησιμότητα)- κυρίως σε ασθενείς με προϋπάρχουσα ILD Interstitial Lung Disease Induced or Exacerbated by TNF-Targeted Therapies: Analysis of 122 Cases. Semin Arthritis Rheum Jan 28 εν μεταβάλλεται η θνητότητα ασθενών με ΡΑ, υπό θεραπεία με anti-tnf συγκριτικά με DMARDs, ωστόσο το ποσοστό θανάτων που αποδίδονται σε RA-ILD είναι μεγαλύτερο! Influence of anti-tnf therapy on mortality in patients with rheumatoid arthritisassociated interstitial lung disease: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Dixon W. et al. Ann Rheum Dis 2010

39 Συσχέτιση με νεοπλασίες Σε ασθενείς με ΣΕΛ υπό ανοσοκατασταλτική αγωγή Αυξημένος σχετικός κίνδυνος για νεοπλασία του τραχήλου μήτρας (OR 7.23, 95%CI) και προκαρκινωματώδεις δυσπλασίες (OR 11.36, 95%CI) αυξημένη συχνότητα νεοπλασιών, όταν η χορήγηση είναι μακροχρόνια (68,7% vs 31,1%, p=0.03) J Clin Rheumatol 2010;16(4):153-7

40 Clinical, laboratory, radiographic, and histopathologic features of methotrexate-associated lung injury in patients with rheumatoid arthritis. A multicenter study with literature review Kremer J Reumatology 2005 Αντιβιοτικά Νιτροφουραντοΐνη Σουλφοναμίδες Πενικιλίνη Καρδιολογικά Αντιαρρυθμικά Αμιοδαρόνη Τοκαϊνίδη Προκαΐναμίδη Κινιδίνη Αντιυπερτασικά Υδραλαζίνη, Methyldopa Ναρκωτικά Ηρωίνη, κοκαΐνη Εισπνεόμενα φάρμακα Οξυγόνο, φαρμακευτικά έλαια Αντιφλεγμονώδη Ασπιρίνη Πενικιλαμίνη Άλατα Χρυσού Αντιεπιληπτικά Φαινυτοϊνη Καρβαμαζεπίνη Ψυχοτρόπα Αμιτρυπτιλίνη Ιμιπραμίνη Χημειοθεραπευτικά αντιβιοτικά Μπλεομυκίνη, μιτομυκίνη Αλκυλιούντες παράγοντες Βουσουλφάνη, χλωραμβουκίλη Ανταγωνιστές φυλλικού οξέος Κυκλοφωσφαμίδη, μεθοτρεξάτη Νιτροζουρίες καρμουστίνη, λομουστίνη

42 Στεροειδή στο Έβερεστ? Ορειβάτης υπό προφυλακτική αγωγή με δεξαμεθαζόνη Δρχ νοητικού επιπέδου αιμορραγία ΓΕΣ Νεκρωτική αγγειϊτιδα Διαφορική Διάγνωση 1.Εγκεφαλικό οίδημα 2.Αδρενεργική κρίση 3.Παρενέργειες κορτιζόνης ++ Complications of steroid use on Mt. Everest. Subedi BH et al Wilderness Environ Med Dec;21(4):345-8

Σχετικά έγγραφα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ

11/12/2010 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ Dr Σέρασλη Εύα Β Πνευμονολογική Κλινική Γ.Ν. < Γ.Παπανικολάου> Κλινική-θεραπευτική προσέγγιση = πρόκληση Πολυδιάστατη προσβολή αν. συστήματος: τραχειοβρογχικό