Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Transcript

1 Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Μάθημα 1 ο 20 Οκτωβρίου 2009 ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ: Άγγελος Πεφάνης Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Αναπληρωτής Διευθυντής Ε.Σ.Υ., Ν.Ν.Θ.Α. «Η Σωτηρία». Μαρία Θεοδωρίδου Καθηγήτρια Παιδιατρικής, Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας Διοργάνωση: Focus on Health

2

3 Κατευθυντήριες οδηγίες Άγγελος Πεφάνης ΓΝΝΘΑ «ΗΣωτηρία» Ορισμός a systematically developed statement to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines, Institute of Medicine Σκοπός Guidelines are written: to improve the quality of care, to improve the appropriateness of care, to improve cost effectiveness, and to serve as educational tools Gross PA. Clin Infect Dis 1998;26:

4 Κατευθυντήριες οδηγίες Οσκοπόςτουςείναιηδημιουργία «standards of care». Δεν πρέπει να υποκαθιστούν τη κλινική εκτίμηση και κρίση (clinical judgment), όταν αυτές εφαρμόζονται σε συγκεκριμένο ασθενή. Δεν μπορούν να είναι ποτέ τόσο ειδικές για να εφαρμόζονται σε όλες τις περιπτώσεις. Κατευθυντήριες οδηγίες It is important to realize that guidelines cannot always account for individual variation among patients. They are not intended to supplant physician judgment with respect to particular patients or special clinical situations. IDSA Κατευθυντήριες οδηγίες IDSA considers adherence to the guidelines to be voluntary, with the ultimate determination regarding their application to be made by the physician in the light of each patient s individual circumstances. IDSA

5 Τιχρειάζονταιοικατευθυντήριεςοδηγίες; Antimicrobial prescribing practices for the Rx of women who have uncomplicated cystitis vary widely. In 1991, Berg presented a typical case vignette to 137 family practitioners in Washington state. He received 82 different recommended management strategies. Thus, the need for a set of guidelines was apparent. Berg AO. J Am Board Fam Pract 1991;4: Κατευθυντήριες οδηγίες Βήματα ανάπτυξης των κατευθυντηρίων οδηγιών Στάδια και χρονοδιάγραμμα σύνταξης κατευθυντήριων οδηγιών Βήμα Περιγραφή Συνιστώμενος χρόνος 1 Selection of panel 2 4 weeks 2 Introductory meeting of panel members 1 2 months 3 Determine the scope of the guideline Concurrent with step 2 4 Determine the target audience and the target population 5 Determine how the evidence will be selected (e.g. MEDLINE search) Concurrent with step 2 Concurrent with step 2

6 Στάδια και χρονοδιάγραμμα σύνταξης κατευθυντήριων οδηγιών Βήμα Περιγραφή Συνιστώμενος χρόνος 6 Select and review the evidence to be used in writing the guideline (should be divided among panel members) 2 3 months 7 Grade the evidence and determine what will be used and what will be discarded Concurrent with step 6 Στάδια και χρονοδιάγραμμα σύνταξης κατευθυντήριων οδηγιών Βήμα Περιγραφή Συνιστώμενος χρόνος 8 Write the guideline, including an executive summary If algorithms are used, be sure that they are presented in the proper format; Tables and graphs, which are useful for guideline readers, should be provided 3 months 9 Submit the guideline for outside review Within 9 10 months of the start Στάδια και χρονοδιάγραμμα σύνταξης κατευθυντήριων οδηγιών Βήμα Περιγραφή Συνιστώμενος χρόνος 10 Modify the guideline on the basis of the outside review 1 2 months 11 Submit the guideline to the IDSA Practice Guidelines Committee for review and publication Preferably within 12 months of the start of the project 12 Review and update the guideline as appropriate Every 2 years

7 Ισχύς των συστάσεων IDSA US Public Health Service Grading System for ranking recommendations in clinical guidelines Ισχύς των συστάσεων Strength of recommendation A B C Definition Good evidence to support a recommendation for or against use Moderate evidence to support a recommendation for or against use Poor evidence to support a recommendation Ποιότητα των μελετών Quality of evidence Definition I Evidence from >1 properly randomized, controlled trial

8 Ποιότητα των μελετών Quality of evidence II Definition Evidence from >1 well designed clinical trial, without randomization Evidence from cohort or case controlled analytic studies (preferably from >1 center) Evidence from multiple time series Evidence from dramatic results from uncontrolled experiments Ποιότητα των μελετών Quality of evidence III Definition Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical experience, Descriptive studies Reports of expert committees Παράμετροι αξιολόγησης Each guideline should suggest at least 1 or 2 performance measures to help guideline users measure the extent of implementation and the effect of implementation of the guideline within their practice or organization.

9 Exploring the diagnostic and therapeutic options Specify clearly the principal diagnostic or therapeutic options that are available and how they will be explored in the guideline. The reasons why these options were chosen and why other options might not be considered should also be specified. Areas for further study Guidelines should comment on what is lacking in the existing evidence should also suggest areas for further study.

10 The guideline should not be: A review or meta analysis of the topic or excessively lengthy A reasonable length might be double spaced pages, plus références Άλλα συστήματα κατηγοριοποίησης British Committee for Standards in Haematology Classification of Evidence Levels I. a. Evidence obtained from meta analysis of RCTs I. b. Evidence obtained from at least 1 RCT II. a. Evidence obtained from at least 1 welldesigned controlled study without randomization. II. b. Evidence obtained from at least 1 other type of well designed quasi experimental study.

11 Classification of Evidence Levels III. Evidence obtained from well designed nonexperimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies and case studies. IV. Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experiences of respected authorities. A Requires at least one randomized controlled trial as part of a body of literature of overall good quality and consistency addressing specific recommendation. (Evidence levels Ia, Ib) B Requires the availability of well conducted clinical studies but no randomized clinical trials on the topic of recommendation. (Evidence levels IIa, IIb, III)

12 C Requires evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experiences of respected authorities. Indicates an absence of directly applicable clinical studies of good quality. (Evidence level IV) «Επικύρωση» των κατευθυντήριων οδηγιών Validation Liapikou A, et al. Clin Infect Dis 2009;48:

13 Ανάλυση 2102 επεισοδίων CAP Hospitalized patients over a 7 year period. The predictive rule consists of: at least 1 of 2 major severity criteria (septic shock and invasive mechanical ventilation) or at least 3 of 9 minor severity criteria. Assessment of the association of the predictive rule with ICU admission and mortality. Liapikou A, et al. Clin Infect Dis 2009;48: Predictive rule for ICU admission The predictive rule and the decision for ICU admission agreed in 1804 (86%) of the episodes (sensitivity: 71%, specificity: 88%) Severe CAP criteria had higher sensitivity (58% vs 46%) and similar specificity (88% vs 90%), compared with the 2001 ATS guidelines in predicting hospital mortality. Liapikou A, et al. Clin Infect Dis 2009;48: In the absence of major criteria, ICU admission was not related to survival of patients with minor severity criteria. Liapikou A, et al. Clin Infect Dis 2009;48:

14 Είναιοικατευθυντήριεςοδηγίες υπεράνω κριτικής; Background National clinical practice guidelines have recommended specific empiric antimicrobial regimes for patients with severe communityacquired pneumonia. However, evidence confirming improved mortality with many of these regimes is lacking.

15 Σκοπός της μελέτης To determine the association between the empiric use of a β lactam with fluoroquinolone, compared with other recommended antimicrobial therapies, and mortality in patients hospitalized with severe community acquired pneumonia. Αποτελέσματα 172 subjects at the two hospitals. The mean age was 63.5 years, 88% male; 91% were admitted through the emergency department 62% were admitted to the ICU unit within the first 24 hours after admission. Θνητότητα Mortality was 19.8% at 30 days. After adjustment for potential confounders the use of a β lactam with a fluoroquinolone (odds ratio 2.71, 95% CIs ) was associated with increased mortality.

16 Συμπέρασμα The use of initial empiric antimicrobial therapy with a β lactam and a fluoroquinolone was associated with increased short term mortality for patients with severe pneumonia in comparison with other guideline concordant antimicrobial regimes. Είναι οι κατευθυντήριες οδηγίες υπεράνω κριτικής;

17 ΣΥΜMΟΡΦΩΣΗ Bodi M, et al. Clin Infect Dis 2005;41: Adherence to CAP guidelines Prospective multicenter study including all patients with CAP admitted to the ICU during a 15 month period, in 33 Spanish hospitals. 529 patients with severe CAP were enrolled. Overall mortality was 27.9%. The rate of adherence to Infectious IDSA guidelines was 57.8%. Bodi M, et al. Clin Infect Dis 2005;41:

18 Adherence to CAP guidelines Significantly higher mortality was documented among pts with nonadherence to treatment (33.2% vs. 24.2%). Multivariate analysis identified: Age (odds ratio [OR], 1.7), APACHE II score (OR, 4.1), Non adherence to IDSA guidelines (OR, 1.6), and Immunocompromise (OR, 1.9) as the variables present at admission to the ICU that were independently associated with death in the ICU. Bodi M, et al. Clin Infect Dis 2005;41: Adherence to CAP guidelines In 15 of 20 cases of Pseudomonas aeruginosa infection, the antimicrobial treatment at admission was inadequate. including 8 of 15 cases involving patients with adherence to IDSA guidelines. Pseudomonas coverage should be considered for patients with COPD, malignancy, or recent antibiotic exposure. Bodi M, et al. Clin Infect Dis 2005;41: Adherence to CAP guidelines A conclusion from this study is that there is an effect that results from adhering to guidelines that is probably independent of the antibiotics selected. Marrie TJ. Clin Infect Dis 2005:41;1717 9

19 The Halo Effect of Adherence to Guidelines (by following guidelines there is an overall beneficial effect over and above the effect of the guidelines) Marrie TJ. Clin Infect Dis 2005:41; to evaluate whether antibacterial selection was influenced by IDSA guidelines Adherence to UTI guidelines 2339 cases of uncomplicated UTI. Despite the IDSA guidelines, the use of TMP SMX did not change significantly (OD: 0.89, 95% CI: ) Whereas the use of ciprofloxacin increased significantly (OD: 1.75, 95% CI: ; P=0.016) Similar results were obtained after adjusting for age, geographic region, race, physician specialty, payment method, and whether the visit was by a new or returning patient. Ying Taur. Clin Infect Dis 2007;44:769 74

20 Ελληνικά δεδομένα συμμόρφωσης Tιλέμεκαιτικάνουμε A. Σε ανώνυμη απάντηση, (n=57) 3 διαφορετικών χρ. σημείων 12% δήλωσαν ότι ακολουθούν πάντοτε, και 76% συχνά τις guidelines. B. Σε προοπτική μελέτη 35 περιπτώσεων CAP το αρχικό σχήμα ήταν συμβατό με τα ισχύοντα guidelines στο 40% Peppas, et al. (ICID, Lisbon, 2006) Λεμε Καναμε! Accordance of the initial antibiotic regimen to CAP guidelines and outcome of 178 treated patients. Triantafyllidis Ch, et al. 17 th ERS 2007, E1882.

21 Adherence to guidelines and mortality rate 17%: Mortality rate in the group of patients whose initial antibiotic regimen was in discordance to guidelines for the treatment of CAP. 9.4%: Mortality rate in the group of patients whose initial antibiotic regimen was in accordance to guidelines. Despite the observed 45% reduction in mortality rate this difference was not statistically significant (p=0.205). Triantafyllidis Ch, et al. 17 th ERS 2007, E1882. Κατευθυντήριες οδηγίες Στην ουσία άρθρα από ομάδες εργασίας αυθεντιών, που όλοι περιμένουν να εκδοθούν, γραπτά ή ηλεκτρονικά, για να τα έχουν ως οδηγό και στην συνέχεια, κάνουν ότι «τους καπνίσει» Φόρτος εργασίας και τήρηση των guidelines Among both physicians and hospitals, higher pneumonia volume is associated with: reduced adherence to selected guideline recommendations and no measurable improvement in patient outcomes Αnn Interm Med 2006;144:262 9.

22 Εφαρμογή των κατευθυντήριων οδηγιών και συστάσεις Locally adapted guidelines should be implemented to improve process of care variables and relevant clinical outcomes. (Strong recommendation; level I evidence.) Clin Infect Dis 2007;44:S Τοπικές κατευθυντήριες οδηγίες In regions with a high rate (>25%) of infection with high level (MIC >16 mg/ml) macrolideresistant S. pneumoniae, consider the use of alternative agents for any patient, including those without comorbidities. (Moderate recommendation; level III evidence) CAP guidelines. ATS & IDSA. 2007

23 Εμβολιασμοί παιδιών και ενηλίκων Μ. Θεοδωρίδου Καθηγήτρια Παιδιατρικής Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών ΕΘΝΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΩΝ - Χρονοδιάγραμμα Εμβολιασμών για Παιδιά και Εφήβους 2009 Ηλικία Εμβόλιο Ηπατίτιδας (Hep B) Διφθερίτιδας, Τετάνου, Κοκκύτη (DTaP) Πολιομυελίτιδας (IPV) Αιμόφιλου τύπου Β(Hib) Μηνιγγιτιδόκοκκου C (MCC) Πνευμονιόκοκκου (PCV) Ιλαράς, Παρωτ Ερυθράς (ΜΜR) Ανεμευλογιάς (Var) Ιός Ανθρώπινων Θηλωμάτων (ΗPV) Ηπατίτιδας Α (Hep Α) Φυματίωσης (BCG) Γρίππης (INFL) Γέννηση Hep B 1μην Hep B (1-2 δόσεις) 2μην 4μην 6μην 12μην 15μην 18μην 24μην 4-6 ετ ετ ετ HepB Hep B DTaP DTaP IPV Hib MCC PCV IPV Hib MCC PCV DTaP Hib PCV Hep B Hep B IPV Hib MMR PCV Var DTaP Mantoux MCC Hep A (2 δόσεις) INFL (ετησίως) Hep B (όλες οι δόσεις) DTaP IPV MMR Var BCG PCV (PPV) Tdap HPV κορίτ ετ (3) Mantoux Χρονοδιάγραμμα Εμβολιασμών για ενήλικες Ηλικία Εμβόλιο ετών ετών >65 ετών Διφθερ, Τετάνου, Κοκκύτη Td/TdaP Human Papilloma (HPV) MMR Ανεμευλογιάς Γρίππης Πνευμονοκόκκου Πολυσ Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β Μηνιγγιτιδοκόκκου 1 δόση Td κάθε 10 χρόνια Για άτομα <65 αντικατάσταση 1 δόση Td με TdaP 3 δόσεις γυναίκες 1 ή 2 δόσεις 2 δόσεις (0, 4-8 εβ) 1 δόση ετησίως 1 ή 2 δόσεις 1 δόση 2 δόσεις (0, 4-8 εβδομάδες) 1 δόση ετησίως 2 δόσεις (0, 6-12 μήνες, ή 0, 6-18 μην) 3 δόσεις (0, 1-2, 4-6 μήνες) 1 ή περισσότερες δόσεις 1 δόση Απαραίτητα για όλα τα άτομα Για άτομα υψηλού κινδύνου

24 Χρονοδιάγραμμα Εμβολιασμών για ενήλικες Ενδείκνυνται Εμβόλιο Td/TdaP HPV MMR Ανεμευλογιάς Γρίππης Πνευμονοκόκ. Πολυσακχαρικό Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β Μηνιγγιτιδοκ. Κύηση 1 δόση ετησίως 1 ή 2 δόσεις 2 δόσεις (0, 6-12 ή 18μήνες) 1 δόση Ανοσοκαταστολή Διαβήτης χρόνιος 3 δόσεις (0, 1-2, 4-6 μήνες) Ασπληνία Ηπατική Νεφρική HIV ανεπάρκεια Ανεπάρκεια 1 δόση Td κάθε 10 χρόνια Για άτομα <65 αντικατάσταση 1 δόση Td με TdaP 3 δόσεις γυναίκες μέχρι 26 ετών (0, 2, 6 μήνες) 1 ή 2 δόσεις 2 δόσεις (0, 4-8 εβδομάδες ) 1 δόση 1 δόση 1 δόση ετησίως 1 ή 2 δόσεις 1 ή 2 δόσεις 2 δόσεις (0, 6-12 ή 18 μήνες) 3 δόσεις (0, 1-2, 4-6 μήνες) 1 δόση Ιατρικό & Νοσηλευτικό Προσωπικό Απαραίτητα για όλα τα άτομα Άτομα υψηλού κινδύνου Αντενδείκνυνται Κοκκύτης εκατομμύρια περιπτώσεις ετησίως παγκόσμια θάνατοι Επίπτωση ανά ηλικία Tdap Χορήγηση μιας δόσης σε ηλικία ετών Χορήγηση μέχρι την ηλικία 18 ετών (Boostrix ετών Repevax ετών) Συστήνεται η χορήγηση Tdap σε άτομα που έχουν εμβολιασθεί με Td μετά 5 χρόνια Εάν όμως συντρέχει λόγος μετά ~ 2 χρόνια Mπορεί να χορηγηθεί και κατά την κύηση Εμβολιασμός υγειονομικού προσωπικού

25 Εμβόλιο Πολιομυελίτιδας 1954: Jonas Salk παρασκευάζει νεκρό εμβόλιο polio, κλινικές μελέτες με εμβόλιο > 600,000 άτομα 1955: Άδεια κυκλοφορίας 1961: Albert Sabin παρασκευάζει ζων εξασθενημένο εμβόλιο που χορηγείται απότοστόμα 1978, 2002: Ενισχυμένο Salk, IPV Εμβόλια έναντι του Ρoταϊού Ζών εξασθενημένος ιός, έτοιμο διάλυμα Χορηγείτε από το στόμα, Φυλάσσεται σε C Χορηγείται σε βρέφη 6-12 εβδομάδων Rotarix (GSK): G1 P1[8] 2 δόσεις 2, 4 μηνών RotaTeq (Merck):G1, G2, G3, G4, P1[8] 3 δόσεις 2,4,6 μηνών Όλες οι δόσεις μέχρι την 32η εβδομάδα ζωής

26 Eμβόλια για την μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο Τετραδύναμο (A,C,Y,W-135) Πολυσακχαριδικό μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο (MPSV) Menomune (Sanofi-Pasteur) Τετραδύναμο (A,C,Y,W-135) Συζευγμένο μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο (MCV) με διφθεριτική τοξίνη Menactra (Sanofi-Pasteur) Συμπλήρωση εμβολίων της παιδικής ηλικίας στην εφηβεία Ηπατίτιδας Β Ηπατίτιδας Α (Επίνοσοι 80% εμβολιασμός εφήβων) MMR ( MMR II, Priorix) + Varicella (Varivax, Varilrix) ή (επαναληπτική ΜΜR 1 δόσηήμεμονωμένα) MMRV ProQuad (Sanofi- Pasteur-MSD) Priorix tetra Συζευγμένο MCC Ευρώπη ή Εμβόλιο 4-δύναμο συζευγμένο μηνιγγιτιδοκοκκόκου, Menactra (Sanofi-Pasteur- MSD)

27 Εμβόλια Έναντι Πνευμονιοκόκκου Wright και συν 1911 Francis Tillett 1930 Μετά το 2ο Παγκόσμιοπόλεμο, ΗΠΑ (6- δύναμο εμβόλιο) 14-δύναμο εμβόλιο ΗΠΑ, δύναμο εμβόλιο, 1983 Συζευγμένα εμβόλια 7-δύναμο. Συζευγμένο αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο Pnc-CRM7 (Prevenar) Ορότυποι Πολυσακχαρίτες: 4, 6B, 9V, 14, 19F και 23 Ολιγοσακχαρίτης: 18C Πρωτεΐνη φορέας: CRM 197 Σύνθεση ανά δόση: Σακχαρίτες=2μg εκτός 6Β=4μg CRM 197 =20μg AlP0 4 =0,5mg ΗΠΑ: Άδεια 2/2000, εφαρμογή από 4/2000 Οκτώ χρόνια μετά την έναρξη χορήγησης του PCV7 (επταδύναμου συζευγμένου πνευμονιοκοκκικού εμβολίου) Διεισδυτική νόσος: Μείωση κατά 94% (ορότυποι εμβολίου παιδιά <5 ετών) Μείωση εισαγωγών στο νοσοκομείο από πνευμονία 39% παιδιά ηλικίας <2 ετών από πνευμονιοκοκκική πνευμονία 65% Μείωση πνευμονίας σε ενήλικες (συλλογική ανοσία)

28 ΣημαντικήμείωσητωνΔιεισδυτικώνΠνευμονιοκοκκικών Λοιμώξεων στους ενήλικες (συλλογική ανοσία) μετά τον Εμβολιασμό στις Η.Π.Α μετοprevenar Περιπτώσεις/ ανά έτος % -52% 5-19 ετη ετη 40-64ετη 60+ ετη Black St. et al PIDS 2004; 23: % Ηλικιακές ομάδες -27% Apr1995-Mar2000 Apr2000-Mar2002 Η χρήση του πνευμονιοκοκκικού εμβολίου προλαμβάνει την πνευμονιοκοκκική νόσο στα παιδιά για τα οποία το εμβόλιο ενδείκνυται, αλλά επίσης μειώνει και τη συχνότητα της πνευμονιοκοκκικής νόσου στους ενήλικες. Οκτώ χρόνια μετά την έναρξη χορήγησης του PCV7 (επταδύναμου συζευγμένου πνευμονιοκοκκικού εμβολίου) Μείωση στελεχών πνευμονιοκόκκου με αντοχή στην πενικιλλίνη Μείωση περιπτώσεων μέσης ωτίτιδας 6-7% Αύξηση οροτύπων πνευμονιοκόκκου που δεν περιλαμβάνονται στο PCV7 Η ύπαρξη 20-30% οροτύπων πνευμονιοκόκκου που δεν καλύπτονται από το PCV7 με επιπρόσθετο γεγονός αύξησης άλλων οροτύπων (19A) λοιμογόνων ή και ανθεκτικών στην πενικιλλίνη δρομολόγησε την παρασκευή συζευγμένων πνευμονιοκοκκικών εμβολίων 2ης γενεάς

29 Νέο 10-δύναμοσυζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο Περιέχει: 3 επιπλέον οροτύπους 1, 5 και 7F Συνδέεται με την πρωτεΐνη D-NTHi (μη τυποποιήσιμος αιμόφιλος ινφλουέντζας) Η καινοτομία της σύζευξης με την πρωτεΐνη D Ολοκυτταρικό εμβόλιο Εμβόλιο από πολυσακχαρίτες της κάψας Streptococcus pneumoniae Διπλή προσέγγιση Μη τυποποιήσιμος Haemophilus influenzae Συζευγμένο εμβόλιο Συμβατική πρωτεΐνη-φορέας Συζευγμένο εμβόλιο Ενεργός πρωτεΐνη-φορέας NTHi πρωτεΐνη D Η σύζευξη των οροτύπων του S.pneumoniae με την πρωτεΐνη D του μη τυποποιήσιμου αιμόφιλου θα μπορούσε να διευρύνει την προστασία πέραν του πνευμονιοκόκκου Incidence of Invasive Pneumococcal Disease due to serotype 19A in the U.S. (Children <5 years of age) 7 Rate (Cases/ Population) July June 2000 July June 2001 July June 2002 Time July June 2003 July June 2004 Pai R, JID. 2005;192:

30 Εμβολιασμός Υγιών Παιδιών με πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο Μέχρι την ηλικία των 5 ετών συζευγμένο PCV Μετά την ηλικία των >5ετών δεν συστήνεται εμβολιασμός με πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο Εμβολιασμός Παιδιών με Αυξημένο Κίνδυνο για Πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις Συζευγμένο PCV + 23-δύναμο Πολυσακχαριδικό Παιδιά > 2 ετών με πλήρη εμβολιασμό με PCV + 1 δόση 23-δύναμο PPV Παιδιά > 2 ετών χωρίς εμβολιασμό με PCV 2 δόσεις PCV + 1 δόση 23-δύναμο PPV ( και 2η δόσημετάαπό 3-5 χρόνια)

31 Ανεμευλογιά: Πρωτολοίμωξη Ανεμευλογιά : Θνησιμότητα (Θάνατοι κατά ομάδα ηλικιών, ΗΠΑ ) Αριθμός θανάτων Αριθμός Column θανάτων 1 Θνησιμότητα Line 2 / περιπτώσεις 25 < > Θνησιμότητα / περιπτώσεις Ηλικία (έτη) Meyer PA et al., J Infect Dis, ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑΣ

32 Ανεμευλογιά & κύηση: Επίδραση στο νεογνό 0-20ή εβδομάδακύησης Συγγενής ανεμευλογιά : 0.4-2% Ατροφία μελών, μικροκεφαλία, διαταραχές αυτόνομου νευρικού 13-36η εβδομάδακύησης Νεογνικός/ βρεφικός έρπης ζωστήρας : % 5 ημέρες πριν-2 ημέρες μετά τον τοκετό Σοβαρή, γενικευμένη λοίμωξη νεογνού : θνητότητα 30% ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΟ ΕΜΒΟΛΙΟ ανεμευλογιάς/ ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς (MMR-V) ανοσοαπάντηση και στους 4 ιούς μετά τη χορήγηση συνδυασμένου εμβολίου (MMR-V) Τα επίπεδα αντισωμάτων βρέθηκαν υψηλότερα όταν χορηγήθηκαν 2 δόσεις MMR-V Η χρήση MMR-V αναμένεται να αυξήσει την εμβολιαστική κάλυψη κ της ανεμευλογιάς, χωρίς να αυξήσει τον αριθμό των ενέσεων «Νέο εμβόλιο για την πρόληψη του έρπητα ζωστήρα στους ενήλικες!!»

33 Shingles Prevention Study Oxman MN, Levin M, Johnson G N, Engl.J Med, άτομα >60 ετών, Παρακολούθηση 3 χρόνια Μείωση της συχνότητας του έρπητα ζωστήρα κατά 50% (5,4 περιπτώσεις ανά 1000 person years vs 11,1 περιπτώσεις ανά 1000) Η μεθερπητική νευραλγία μειώθηκε κατά 67% Άδεια κυκλοφορίας 2006 Nobel Prize medal HPV ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗ Στο 99,7% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας ανιχνεύεται στα κύτταρα το DNA του HPV

34 HPV τύποι 6,11,16,18 Οι τύποι 6,11 προκαλούν το 90% των κονδυλωμάτων Τύπος 6 Τύπος 11 Οι τύποι 16,18 προκαλούν το 70% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας Τύπος 16 Τύπος 18 HPV τύποι 6,11,16,18 Περισσότερο από 80% των λοιμώξεων με HPV είναι παροδικές, ασυμπτωματικές και αυτοϊώνται. Η παραμονή της λοίμωξης αποτελεί το πρώτο στάδιο για καρκινογένεση

35 Αποτελεσματικότητα Εμβολίων κατά τον HPV Μειώνουν κατά 90% την εμμένουσα λοίμωξη Μειώνουν κατά 98% τις υψηλού βαθμού προκαρκινικές δυσπλασίες του καρκίνου της μήτρας Το τετραδύναμο HPV εμβόλιο είναι αποτελεσματικό 100% για την πρόληψη από τα οξυτενή κονδυλώματα (HPV6, HPV11), τη νεοπλασία του κόλπου (VIN), τη νεοπλασία του αιδοίου (ValN) Tα HPV εμβόλια χορηγούνται για πρόληψη, όχι για θεραπεία και δεν επιδρούν σε ήδη εγκατεστημένη λοίμωξη HPV16/18. Αναμένεται να μειώσουν αλλά όχι να εξαλείψουν τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.

36 Επιδημία Γρίπης Ο ιός της γρίπης να μπορεί να μολύνει ανθρώπους Να έχει αντιγονική διαφοροποίηση ώστε να μην υπάρχει ανοσία στον πληθυσμό Να είναι μεταδοτικός από άτομο σε άτομο Εμβόλιο εποχικής γρίπης A/Brisbane/59/2007 (H1N1) 15 μg HA A/Brisbane/10/2007 (H3N2) 15 μg HA B/Florida/4/ μg HA Εμβόλιο «Νέας γρίπης» μονοδύναμο A/H1N1με ή χωρίς ανοσοενισχυτικό Εμβόλιο πνευμονιοκόκκου PCV, 23-PPV

37 Εθνικό Επιστημονικό και Επιχειρησιακό Συμβούλιο Πανδημίας Γρίπης 18/9/2009 (Ι) Εμβολιασμός κατά προτεραιότητα (H1N1) Ιατρονοσηλευτικό προσωπικό Άτομα >6μηνών που ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου Έγκυοι Άτομα περιβάλλοντος βρεφών <6μηνών Εργαζόμενοι σε υπηρεσίες αναγκαίες για την εύρυθμη λειτουργία και την ασφάλεια του κράτους και της κοινωνίας Εθνικό Επιστημονικό και Επιχειρησιακό Συμβούλιο Πανδημίας Γρίπης 18/9/2009 (ΙΙ) Νεαροί ενήλικες ετών Ενήλικες ετών Ενήλικες πάνω από 65 ετών Ο εμβολιασμός των υγιών παιδιών θα αποφασισθεί με βάσει νεότερα στοιχεία σχετικά με την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του εμβολίου και με πρόσφατα επιδημιολογικά δεδομένα από την εξέλιξη της επιδημίας. Νέο Εμβόλιο Γρίπης AS03 10 doses Inactivated HxNx Split Ag 10 doses Withdraw 1 dose (0.5 ml) to administer (I.M.) Add AS03 to antigen, shake well

38 Εμβολιασμοί παιδιών και ενηλίκων Μ. Θεοδωρίδου Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Παιδί ηλικίας 4 ετών έχει εμβολιασθεί με 4 δόσεις συζευγμένου Pn εμβολίου. Λόγω σοβαρού άσθματος λαμβάνει εισπνεόμενα κορτικοειδή. Τι θα προτείνατε λόγω της πανδημίας H1N1 1. Μία δόση 23-δυνάμου πολυσακχαριδικού εμβολίου 2. Μίαπρόσθετηδόσησυζευγμένου10-δύναμου εμβολίου 3. Το Δύο δόσεις συζευγμένου 7-δύναμου εμβολιόυ με μεσοδιάστημα 2 μηνών 5. Κανένα από τα παραπάνω Η τελευταία περίπτωση διφθερίτιδας στην Ελλάδα καταγράφηκε το Νομίζετε ότι : 1. Ο εμβολιασμός στην βρεφική ηλικία πρέπει να καταργηθεί 2. Ότιπρέπεινασυνεχίζεταιμέχριτηνεφηβικήηλικία 3. Ότι πρέπει να δίνεται σε ταξιδιώτες προς ενδημικές χώρες 4. Πρέπει να συνεχίζεται και στους ενήλικες 5. Συζητείται πλέον η κατάργησή του

39 Ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος 1. Οι περιπτώσεις επιγλωττίτιδος έχουν σχεδόν εκλείψει λόγω του εμβολιασμού με το συζευγμένο εμβόλιο κατά του αιμόφιλου τύπου Β (Hib) 2. Τα τελευταία τρία χρόνια έχει παρατηρηθεί αύξηση των περιπτώσεων μικροβιακής μηνιγγίτιδας από Hib 3. Η χορήγηση του 10-δύναμου συζευγμένου πνευμονιοκοκκικού εμβολίου θα καλύψει το πρόβλημα της ανάδυσης των νέων στελεχών του πνευμονιοκόκκου 4. Το Το 2+3 Παιδί ηλικίας σήμερα 10 ετών εμβολιάστηκε σε ηλικία 18 μηνών με μία δόση συζευγμένου μηνιγγιτιδοκοκκικού εμβολίου ορομάδας C. Το παιδί πρόκειται να ταξιδέψει τα Χριστούγεννα στο Λονδίνο. Τι θα προτείνατε 1. Να εμβολιασθεί με μία δόση 4-δύναμου πολυσακχαριδικού μηνιγγιτιδοκοκκικού εμβολίου 2. Να εμβολιασθεί με μία δόση συζευγμένου μηνιγγιτιδοκοκκικού εμβολίου ορομάδας C 3. Να εμβολιασθεί με το 4-δύναμο συζευγμένο μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο 4. Να του ευχηθούμε απλά καλό ταξίδι Γιατί κατά τη γνώμη σας η χορήγηση του BCG προβληματίζει γονείς και παιδιάτρους 1. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι σημαντικές 2. Δεν χορηγείται στην κατάλληλη ηλικία για την προφύλαξη από τις σοβαρές επιπλοκές της ΤΒ 3. Δυσχεραίνεται η ερμηνεία της δερμοαντίδρασης Mantoux 4. Δεν απασχολεί η φυματίωση ως πρόβλημα Δημόσιας Υγείας 5. Η θεραπεία της TBC λοίμωξης έχει γίνει βραχύχρονη και απλή 6. Το 2+3

40 Αθίγγανος 14 ετών εισάγεται με οπισθότονο. Στην αντικειμενική εξέταση διαπιστώνεται πρόσφατο βαθύ τραύμα στην αριστερά κοιλιακή χώρα. Το παιδί νοσηλευτικέ σε ηλικία 6 μηνών στο τμήμα λοιμωδών για τέτανο. Ποια είναι η πιθανή διάγνωση 1. Το παιδί περνάει για 2η φοράτέτανο 2. Ηδιάγνωσηστην1η νοσηλεία ήταν λανθασμένη. 2η νόσηση δεν περιγράφεται 3. Στο παιδί πρέπει να γίνει ΟΝΠ για μηνιγγίτιδα 4. Στο παιδί πρέπει να γίνει μαγνητική για πιθανή εγκεφαλική αιμορραγία Κορίτσι 16 ετών εμβολιάσθηκε προ 2 ετών με το εμβόλιο HPV. Ορολογικός έλεγχος που έγινε λόγω διόγκωσης του θυρεοειδούς έδειξε αντιθυρεοειδικά αντισώματα θετικά. Τι νομίζετε ότι συμβαίνει 1. Ενεργοποίηση μηχανισμού αυτοανοσίας από το εμβόλιο 2. Τυχαίο εύρημα συνηθισμένο στην εφηβεία χωρίς κλινική σημασία 3. Σπάνιο εύρημα που απαιτεί επανάληψη 4. Περιγράφεται στις ανεπιθύμητες ενέργειες του εμβολίου 5. Εύρημα που απαιτεί ολοκληρωμένο έλεγχο και αντιμετώπιση Τους προσεχείς μήνες αναμένεται έξαρση των περιπτώσεων γρίπης H1N1. Εάν έχετε παιδί 4 ετών στο άμεσο περιβάλλον σας θα συστήνατε εμβολιασμό 1. ΝΑΙ 2. ΌΧΙ 3. ΔΕΝ ΕΧΩ ΕΝΗΜΕΡΩΘΕΙ 4. ΕΧΩ ΜΠΕΡΔΕΥΤΕΙ

41 Εάν έχετε απαντήσει ΝΑΙ πιστεύετε ότι: 1. Η γρίπη είναι επικίνδυνη με αυξημένη 2. Κάθε εμβόλιο πρέπει να γίνεται 3. Το παιδί θα μεταδώσει τη γρίπη στο περιβάλλον 4. Θα περάσει λιγότερες ιώσεις το χειμώνα Εάν έχετε απαντήσει ΌΧΙ 1. Φοβάστε κάθε νέο εμβόλιο 2. Πιστεύετε ότι η γρίπη H1N1 είναι μία απλή ίωση 3. Δεν έχετε ενημερωθεί 4. Επειδή έχετε ενημερωθεί Ποιος από το ακροατήριο θα εμβολιασθεί για γρίπη H1N1 1. ΝΑΙ 2. ΟΧΙ

42 Ενήλικας 35 ετών έχει παιδί ηλικίας 8 ετών που υπέστη σπληνεκτομή σε ηλικία 5 ετών, λόγω τραυματισμού. Στο παιδί έχει χορηγηθεί το 23-δύναμο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο. Λόγω πανδημίας γρίπης ποια θα ήταν η σύσταση για το πνευμονιοκκικό εμβόλιο 1. Χορήγηση στο παιδί μίας δόσης συζευγμένου εμβολίου 2. Χορήγηση επαναληπτικής δόσης του πολυσακχαριδικού εμβολίου 3. Εμβολιασμός του πατέρα με 23-δύναμο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο 4. Δεν απαιτείται πρόσφατος εμβολιασμός Παιδί που έχει εμβολιασθεί με 3 δόσεις εμβολίου Ηπατίτιδας Β τον πρώτο χρόνο της ζωής του έχει τίτλο anti-hbs σε έλεγχο σε ηλικία 4 ετών δεν έχει ανιχνεύσιμο τίτλο. Τι πρέπει να γίνει 1. Χορήγηση επαναληπτικής δόσης εμβολίου 2. Χορήγηση επαναληπτικού σχήματος (3 δόσεις) 3. Διαθέτει ανοσολογική μνήμη και δεν χρειάζεται τίποτα 4. Πλήρης ανοσολογικός έλεγχος 5. Το Ποιο από τα παρακάτω δεν ισχύει για το εμβόλιο κατά των ιών HPV (των ανθρωπίνων θηλωμάτων) 1. Παρασκευάζονται με γενετικό ανασυνδυασμό 2. Προκαλούν έντονη παραγωγή ειδικών αντισωμάτων 3. Μετά την χορήγηση της 3ης δόσης πρέπει να γίνεται έλεγχος αντισωμάτων 4. Δεν πρέπει να χορηγείται μετά την έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας 5. Το 3 και το 4

43 Ποιο από τα παρακάτω αποτελεί τον κύριο λόγο για τη χορήγηση επαναληπτικής δόσης του εμβολίου του κοκκύτου στην εφηβεία 1. Οισοβαρέςεπιπλοκέςαπότηνόσησηστηνηλικία>15 ετών 2. Η έλλειψη ανοσοπροστασίας λόγω της μείωσης των αντισωμάτων 3. Η εμφάνιση νέων στελεχών του αιμοφίλου του κοκκύτου στην κοινότητα 4. Η ενίσχυση της ανοσίας στην διφθερίτιδα και τον τέτανο με την συγχορήγηση των αντιγόνων του κοκκύτη 5. Το 1+3 Ποια από τις παρακάτω ουσίες που περιέχονται στα εμβόλιαέχειενοχοποιηθείγιατοξικότηταστα εγκεφαλικά κύτταρα 1. 2-φαινόξυαιθανόλη 2. Θειομερσάλη 3. Άλατα αλουμινίου 4. Μονονατριούχο άλας 5. Σουκρόζη Η αντικατάσταση του εμβολίου Sabin (OPV) από το εμβόλιο Salk (IPV) έγινε γιατί: 1. Κυκλοφόρησαν πολυδύναμα εμβόλια 2. Αυξήθηκαν οι ανεπιθύμητες ενέργειες από το OPV 3. Η Ελλάδα είναι ελεύθερη πολιομυελίτιδας >5 χρόνια 4. Επειδή σημειώθηκε επιδημία σε γειτονική χώρα (Αλβανία) 5. Κανένα από τα παραπάνω

44 Παιδί που έχει εμβολιασθεί με 3 δόσεις εμβολίου ηπατίτιδας Β τον πρώτο χρόνο της ζωής του έχει τίτλο anti-hbs >10 miu. Σε έλεγχο σε ηλικία 4 ετών δεν έχει ανιχνεύσιμο τίτλο. Τι πρέπει να γίνει 1. Χορήγηση επαναληπτικής δόσης εμβολίου 2. Χορήγηση επαναληπτικού σχήματος (3 δόσεις) 3. Διαθέτει ανοσολογική μνήμη και δεν χρειάζεται τίποτα 4. Πλήρης ανοσολογικός έλεγχος 5. Το 1 και το 4 Ποιο από τα παρακάτω είναι ΛΑΘΟΣ σχετικά με το εμβόλιο κατά των ιών HPV (των ανθρωπίνων θηλωμάτων) 1. Ο τίτλος αντισωμάτων που δημιουργεί το εμβόλιο είναι υψηλότερος από εκείνο της φυσικής λοίμωξης 2. Ο χρόνος επανεμβολιασμού δεν είναι ακόμα γνωστός 3. Υπάρχουν στοιχεία ότι εκτός από τους ογκογόνους τύπους 16, 18 το εμβόλιο καλύπτει σημαντικά κι άλλους τύπους 4. Το εμβόλιο περιέχει αδρανοποιημένους ιούς HPV που συνδέονται με πολυσακχαρίτη 5. Το εμβόλιο χορηγείται σε 3 δόσεις Ποιο από τα παρακάτω δεν επηρεάζει τη συλλογική ανοσία (Herd immunity) 1. Το συζευγμένο εμβόλιο κατά του αιμοφίλου τύπου Β 2. Το 7-δύναμο συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο 3. Το αντιτετανικό εμβόλιο 4. Το εμβόλιο πολιομυελίτιδας με ζώντες εξασθενημένους ιούς 5. Το συζευγμένο μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο

45

46

47

48 Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας