Αντιπνευµονιοκοκκικός εµβολιασµός στον ασθενή µε σακχαρώδη διαβήτη Γιάννης Π. Κιουµής

Transcript

1 Αντιπνευµονιοκοκκικός εµβολιασµός στον ασθενή µε σακχαρώδη διαβήτη Γιάννης Π. Κιουµής Μονάδα Αναπνευστικών Λοιµώξεων και Κυστικής Ίνωσης Ενηλίκων Πνευµονολογική Κλινική ΑΠΘ, Γ. Ν. Θ. «Γ. Παπανικολάου»

2 Η παθοφυσιολογία των λοιµώξεων που σχετίζονται µε τον σακχαρώδη διαβήτη

3 Παράγοντες που σχετίζονται αυξηµένο κίνδυνο αναπνευστικών λοιµώξεων στους ασθενείς µε σακχαρώδη διαβήτη Φτωχή αντισωµατική απάντηση Διαταραχές της κυτταρικής ανοσίας Μειωµένος λόγος CD4/CD8 λεµφοκυττάρων - µεταβολές στη λειτουργία των φυσικών κυττάρων-φονέων - µειωµένη βλαστογένεση των λεµφοκυττάρων - ελαττωµατική λειτουργία της IL-2 - µειωµένη φαγοκυτταρική λειτουργία των µονοκυττάρων Ελαττωµατική λειτουργία των λευκοκυττάρων Προδιάθεση για µικροβιακό αποικισµό και πνευµονία

4 Clinical and Vaccine Immunology 2012; 19(9):

5 Μείζονες λοιµώξεις που σχετίζονται µε τον σακχαρώδη διαβήτη

6 Οι σηµαντικότερες πνευµονιοκοκκικές λοιµώξεις Πνευµονιοκοκκικ ή νόσος Διηθητική (IPD) Μη διηθητική Βακτηριαιµία - βακτηριαιµική πνευµονία Μηνιγγίτιδα Πνευµονία Οξεία µέση ωτίτιδα Παραρινοκολπίτιδα

7 Τα συχνότερα παθογόνα της πνευµονίας της κοινότητας (CAPNETZ, 2010)

8 Η επίπτωση της νοσηρότητας και θνητότητας των IPD ανά ηλικιακή οµάδα

9 H ετήσια διακύµανση της συχνότητας εµφάνισης IPD European Centre for Disease Prevention and Control: Surveillance of invasive pneumococcal disease in Europe, 2010

10 ΝΔ Clinical Infectious Diseases 2010; 50:175 83

11 Arch Intern Med. 2010;170(8): valent PCV vaccine

12 Ο κίνδυνος εµφάνισης σοβαρής πνευµονιοκοκκικής λοίµωξης στα ηλικιωµένα άτοµα!"#$%&: µ "( ) *+"(, 65-79, $- $$#. (, ) *+"(, >80 Jackson LA, Janoff EN. Clin Infect Dis 2008

13 Σακχαρώδης διαβήτης και πνευµονία Οι ασθενείς µε σακχαρώδη διαβήτη εµφανίζουν 3 φορές µεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου από επιπλοκές που σχετίζονται µε την πνευµονία Αkbar DH, et al. Acta Diabetol 2001 Οι ασθενείς µε σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2 έχουν 4,4 φορές και 1,2 φορές µεγαλύτερο κίνδυνο νοσηλείας εξ αιτίας πνευµονίας, αντίστοιχα Τα άτοµα που έχουν HbA1c 9% υπόκεινται σε 60% µεγαλύτερο κίνδυνο νοσηλείας εξ αιτίας πνευµονίας Ακόµη και όσοι έχουν HbA1c < 7% έχουν 22% αυξηµένο κίνδυνο Kornum JB, et al. Diabetes Care 2008

14 Ο κίνδυνος νοσηλείας εξ αιτίας IPD σε ασθενείς µε σακχαρώδη διαβήτη Kornum JB et al. Diabetes Care. 2008

15 Σακχαρώδης διαβήτης και IPD O διαβήτης τείνει να λάβει διαστάσεις επιδηµίας (στοιχεία ΗΠΑ) Narayan KM, et al. Diabetes Care 2000 O διαβήτης αποτελεί παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας που µε τη σειρά της είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για IPD Nuorti JP, et al. N Engl J Med 2000 Watt JP, et al. Am J Epidemiol 2007 H κακή κοινωνική και οικονοµική κατάσταση αυξάνουν τη συχνότητα της IPD Burton DC, et al. Am J Public Health 2010 Μεταξύ των ενηλίκων ετών που διαµένουν στην κοινότητα, ο διαβήτης αποτελεί µια από τις 3 ισοδύναµα συχνότερες ενδείξεις για αντιπνευµονιοκοκκικό εµβολιασµό Στην ηλικιακή οµάδα και >65 ετών είναι η πρώτη και τρίτη συχνότερη ένδειξη αντίστοιχα Muhammad RD, et al. Clin Infect Dis 2013

16 Continued increases in the incidence of diabetes suggest that the absolute numbers of affected persons and those with poor control of risk factors continue to grow...and almost half of U.S. adults with diabetes did not meet the recommended goals for diabetes care Ali MK, et al. N Engl J Med 2013

17 Clinical Infectious Diseases 2013;56(5):e59 67

18 Τα ποσοστά αντιπνευµονιοκοκκικού εµβολιασµού ενηλίκων ανά υποκείµενη νόσο στις ΗΠΑ (Δεκέµβριος 2006) Jackson LA, et al. BMC Infectious Diseases 2009 Στόχοι Healthy People 2010

19 H ύπαρξη «προσωπικού» ή «οικογενειακού γιατρού» δεν φαίνεται να βελτιώνει τα ποσοστά αντιπνευµονιοκοκκικού εµβολιασµού στους σακχαροδιαβητικούς ασθενείς Hueston WJ. J Am Board Fam Med 2010

20 PPV vs. PCV: Οµοιότητες και διαφορές Pitsiou GG, Kioumis IP. Resp Med 2011 PPV Περιέχει πολυσακχαρίδες της κάψας του πνευµονιοκόκκου Ενεργοποιεί τα Β-κύτταρα Δεν ενεργοποιεί τα Τ-κύτταρα και άρα δεν προκαλεί ανοσοποίηση των παιδιών < 2 ετών Δεν προκαλεί ανοσιακή µνήµη και αναµνηστική ενίσχυση της ανοσίας Δεν προκαλεί ανοσοποίηση των βλεννογόνων Καλύπτει περισσότερους ορότυπους από το PCV Προκαλεί την παραγωγή ειδικών για κάθε ορότυπο αντισωµάτων Είναι ασφαλές PCV Περιέχει πολυσακχαρίδες που έχουν συνδεθεί µε µη-τοξική παραλλαγή της διφθεριτικής τοξίνης (CRM197) Ενεργοποιεί τα Β- και Τ-κύτταρα Είναι έντονα ανοσοδιεγερτικό σε βρέφη, παιδιά και ενήλικες Προκαλεί ισχυρή ανοσιακή διέγερση και αναµνηστική ενίσχυση της ανοσίας Προκαλεί ανοσοποίηση των βλεννογόνων Προκαλεί έµµεση προστασία των µη εµβολιασµένων ατόµων Ακριβότερο από το PPV Είναι ασφαλές

21 Η κάλυψη και η αποτελεσµατικότητα του PPV23 εµβολίου στα ηλικιωµένα άτοµα CDC, Sep Shapiro ED, et al. N Engl J Med, 1991 Η κάλυψη των ηλικιωµένων ασθενών µε το πολυσακχαριδικό πνευµονιοκοκκικό εµβόλιο στις ΗΠΑ κατά τα έτη Η αποτελεσµατικότητα του πνευµονιοκοκκικού εµβολίου ανάλογα µε την ηλικία των ασθενών. Σε κάθε ηλικιακή οµάδα τα 3 σηµεία αντιστοιχούν στην αποτελεσµατικότητα σε <3, 3-5 και >5 έτη

22 To πρόβληµα της µειωµένης απαντητικότητας της 2ης δόσης του 23-δύναµου πνευµονιοκοκκικού εµβολίου Torling J, et al. Vaccine, 2003

23 Ο εµβολιασµός έναντι του πνευµονιοκόκκου µειώνει τη θνητότητα, τις επιπλοκές και τη διάρκεια νοσηλείας των ασθενών µε CAP! "# µ$%& ( ) $ *"#*+,"-+./ #) 0$1$2/ Fisman DN, et al. Clin Infect Dis 2006 Ενδονοσοκοµειακή επιβίωση των ασθενών µε CAP. Η συµπαγής γραµµή παριστά τα εµβολιασµένα άτοµα, η διακεκοµµένη τα άτοµα µε άγνωστο εµβολιασµό και η στικτή τα µηεµβολιασµένα άτοµα. Η αδρή θνητότητα των εµβολιασµένων και µη ασθενών µε CAP µετά από κατάταξη σύµφωνα µε την PORT. Εκτός της κλάσης Ι, διαπιστώνεται στατιστικά σηµαντική διαφορά

24 Η αποτελεσµατικότητα του PPV στους ηλικιωµένους Jackson LA, et al. N Engl J Med 2003 Αναδροµική µελέτη σε οµάδα ασθενών >65 ετών από ασφαλιστικό φορέα των ΗΠΑ σε περίοδο 3 ετών Στόχος της µελέτης η καταγραφή των περιστατικών που: 1. νοσηλεύθηκαν µε πνευµονία 2. η πνευµονία αντιµετωπίσθηκε εξωνοσοκοµειακά 3. εµφάνισαν πνευµονιοκοκκική µικροβιαιµία 1428 νοσηλείες µε πνευµονία, 3061 πνευµονίες µε εξωνοσοκοµειακή αντιµετώπιση, 61 µικροβιαιµίες Συµπεράσµατα Τα εµβολιασµένα άτοµα εµφάνισαν σηµαντικά µικρότερο κίνδυνο µικροβιαιµίας Δεν µεταβλήθηκε ο κίνδυνος για πνευµονία, ανεξάρτητα από το επίπεδο αντιµετώπισης

25 H αποτελεσµατικότητα του PPV23 στους ενήλικες Μια µετα-ανάλυση µε ολοκληρωτικά αρνητικά αποτελέσµατα (22 µελέτες, άτοµα) Huss A, et al. CMAJ, 2009

26 Η επίδραση της ποιότητας των µελετών στην εκτίµηση της αποτελεσµατικότητας του PPV23!" #$%& # ( ##)* +, +µ%$ - ). ( - /", 0 " /"#1 #$23/ +4+, µ+2&/ +, Huss A, et al. CMAJ, 2009

27 Η προφυλακτική δράση του αντιγριπικού και του αντιπνευµονιοκοκκικού εµβολίου (PPV23) στους ηλικιωµένους είναι αθροιστική Mahamat A, et al. Hum Vaccin Immunother 2013 Μελέτη σε άτοµα >65 ετών στη Γαλλία Παρακολούθηση 1 έτους Η θνητότητα ήταν: - 17,9% για όσους έλαβαν τα δύο εµβόλια - 20,8% για όσους έλαβαν µόνο το αντιγριπικό εµβόλιο - 22,5% για όσους έλαβαν µόνο το αντιπνευµονιοκοκκικό εµβόλιο - 24,7% για όσους δεν εµβολιάσθηκαν Δηλαδή, ο διπλός εµβολιασµός µείωσε τη θνητότητα κατά 27%, και ο αντιγριπικός εµβολιασµός κατά 16% Ο αντιπνευµονιοκοκκικός εµβολιασµός (µόνο) δεν είχε στατιστικά σηµαντική επίδραση

28 Despite the implementation of PPV23 in older adults no significant changes in the incidence of IPD, serotype distribution and penicillin resistance were observed during the 1990s in Spain Fenoll A, et al. J Clin Microbiol Linares J, et al. Clin Microbiol Infect 2010 Patients admitted to hospital with diabetes mellitus remain at increased risk of pneumococcal infection despite a national immunization policy. Possible explanations for the elevated risk include low vaccine uptake or low effectiveness of available vaccine Seminoq OO, Goldacre MJ. Diabet Med 2013

29

30 Η αντίστροφη σχέση µεταξύ πολυσακχαριδικών αντιγόνων και µειωµένης ανοσιακής απάντησης Clutterbuck EA, et al. J Infect Dis 2012 Το φαινόµενο παρατηρήθηκε για πρώτη φορά το 1926 (Felton και Bailey) H χορήγηση µεγάλης ποσότητας πολυσακχαριδών έχει αντίστροφη δράση στην ανάπτυξη ανοσίας Τα πολυσακχαριδικά αντιγόνα παραµένουν για µεγάλο χρονικό διάστηµα στον οργανισµό (18 µήνες) PPV23: τουλάχιστον 575 µg πολυσακχαριδών PCV7:<20 µg πολυσακχαριδών

31 Η επίδραση του παιδιατρικού εµβολιασµού µε το PCV7 στις ΗΠΑ Klugman P. Phil Trans R Soc B, 2011 Παιδιά Ενήλικες Κουκίδες: κόκκινες = στελέχη του PCV7, µπλε = εκτός PCV7, πράσινες = 19Α

32

33 BMC Infectious Diseases 2011, 11:239

34 PCV13 vs. PPSV23 in naive subjects aged years of age: OPA GMT after dose 1

35 PCV13 vs. PPSV23 in PPSV23-exposed subjects 70 years of age OPA GMT ratio (1 month after first dose)

36

37 Πνευµονιοκοκκικός εµβολιασµός στους σακχαροδιαβητικούς ασθενείς Ο εµβολιασµός µε PCV και PPV µπορεί να ξεκινήσει από την ηλικία των 6 εβδοµάδων και 2 ετών αντίστοιχα

38 Η παραγωγή λειτουργικών αντισωµάτων κατά του πνευµονιοκόκκου µετά από διαδοχικό αντιγριπικό και αντιπνευµονιοκοκκικό εµβολιασµό (PCV13) στους ηλικιωµένους Schwartz TF, Schmoele-Thoma B. Vaccine 2013 Τυχαιοποιηµένη, διπλά-τυφλή µελέτη σε άτοµα >65 ετών που δεν είχαν δεχθεί ποτέ αντιπνευµονιοκοκκικό εµβολιασµό Το PCV13 χορηγήθηκε 1 µήνα µετά το TIV Ανίχνευση αντισωµάτων 1 µήνα µετά τον εµβολιασµό Ο τίτλος των αντιπνευµονιοκοκκικών αντισωµάτων ήταν πάντα µικρότερος µετά τον διπλό εµβολιασµό σε σύγκριση από τον εµβολιασµό µόνο µε PCV13 Όµως, η λειτουργική τους απάντηση (ΟΡΑ) ήταν περίπου η ίδια για όλους τους ορότυπους και στις δύο οµάδες

39 Respiratory Medicine (2011) 105, Ø Ø Ø Ø Ø To PPV εµφανίζει καλή σχέση κόστους αποτελεσµατικότητας στους ηλικιωµένους ασθενείς, αν και ενδεχοµένως καλύπτει σχετικά ικανοποιητικά µόνο τις περιπτώσεις διηθητικής νόσου Η προστασία των ασθενών υψηλού κινδύνου (π.χ. ανοσοκατασταλµένοι, υπέργηροι) από το PPV23 δεν είναι πλήρης, επειδή προκαλεί µικρότερη ανοσοδιέγερση Το PPV δεν φαίνεται να είναι αρκετά αποτελεσµατικό στην πρόληψη της πνευµονίας και είναι αµφίβολο αν τροποποιεί την κλινική της διαδροµή To PCV αποδείχθηκε πολύ αποτελεσµατικό στα παιδιά, ασκώντας έµµεση προφυλακτική δράση στους ενήλικες (herd immunity). Υπάρχουν ενδείξεις ανάλογης αποτελεσµατικότητας και στους ενήλικες, όµως χρειάζονται περισσότερες κλινικές αποδείξεις Το φαινόµενο της αντικατάστασης των οροτύπων του S. pneumoniae που καλύπτονται από το εµβόλιο µε άλλους που είναι ακάλυπτοι (serotype replacement), πρέπει να αξιολογηθεί µε προσοχή για τις πιθανές κλινικές του συνέπειες

40

41 Ευχαριστώ!