Εμβόλιο κοκκύτη. Χαράλαμπος Ανταχόπουλος. Γ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

Transcript

1 Εμβόλιο κοκκύτη Χαράλαμπος Ανταχόπουλος Γ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

2 Κοκκύτης Πρωτοπεριγράφτηκε τον 16ο αιώνα, ενδημικός στην Ευρώπη μέχρι τον 17ο αιώνα 1670: ο Sydenham χρησιμοποίησε πρώτος τον όρο pertussis (έντονος βήχας) Bordetella pertussis, Gram-αρνητικός κοκκοβάκιλλος, παραγωγή κοκκυτικής τοξίνης 2

3 Επιπλοκές «Πνευμονία» (βακτηριακή πνευμονία, πνευμονική υπέρταση) - 20% σε βρέφη Σπασμοί (υποξία, υπονατριαιμία) 2% Εγκεφαλοπάθεια (υποξία, αιμορραγία) < 0,5% Πετέχειες, αιμορραγίες (επιπεφυκότας, αμφιβληστροειδής, υποσκληρίδιος χώρος) Πνευμοθώρακας, υποδόριο εμφύσημα, κήλες (ομφαλοκήλη, βουβωνοκήλη), κάταγμα πλευρών, ακράτεια ούρων, ρήξη χαλινού Θνητότητα ~ 1% (< 2 μηνών), < 0,5% (2-11 μηνών) 3

4 Εμβολιασμός έναντι του κοκκύτη 1914: oλοκυτταρικό εμβόλιο 1948: DTP (ΗΠΑ): πολύ καλή αποτελεσματικότητα (80-98%) με εξαίρεση εμβόλια ορισμένων εταιρειών, όπως το DTP της Connaught Laboratories (Toronto) με αποτελεσματικότητα 49-61%. Επίσης υψηλό % ανεπιθύμητων ενεργειών (ερυθρότητα, οίδημα, πόνος, πυρετός, επίμονο κλάμα), συσχέτιση με περιπτώσεις εγκεφαλοπάθειας 1986: US National Childhood Vaccine Injury Act 1990s: ανάπτυξη ακυτταρικών εμβολίων σύγκριση με εμβόλιο Connaught υπεροχή σε αποτελεσματικότητα, ασφάλεια. Επίσης, ορισμός περιπτώσεων κοκκύτη με βάση κριτήρια της ΠΟΥ, που υπερεκτιμούν την αποτελεσματικότητα (πιο σοβαρές περιπτώσεις) Klein NP, Hum Vaccin Immunother 2014, 10:

5 Εμβόλιο Ηλικία PENTAVAC (Sanofi Pasteur) Βρέφη, νήπια HEXYON (Sanofi Pasteur) 24 μηνών TETRAVAC (Sanofi Pasteur) 12 ετών INFANRIX (GSK) 36 μηνών Σύσταση - τοξοειδές κοκκύτη 25 μg* - νηματιδιακή αιμοσυγκολλητίνη (FHA) 25 μg * - τοξοειδές κοκκύτη 25 μg * - FHA 25 μg * - περτακτίνη (PRN) 8 μg * BOOSTRIX (GSK) 4 ετών - τοξοειδές κοκκύτη 8 μg * - FHA 8 μg * - PRN 2,5 μg * * Κεκαθαρμένα και αδρανοποιημένα με χημικές μεθόδους PENTAVAC / TETRAVAC / HEXYON / INFANRIX / BOOSTRIX spc

6 Εμβολιασμός έναντι του κοκκύτη

7 Εμβολιασμός έναντι του κοκκύτη

8 Εμβολιασμός έναντι του κοκκύτη

9 Skoff TH et al, Pediatrics 2015, 136: 635 9

10 Προστασία μικρών βρεφών (< 2 μηνών) Cocooning strategy : εμβολιασμός όλων όσων έρχονται σε επαφή με το βρέφος δύσκολο να επιτευχθεί Εμβολιασμός εγκύων με 1 δόση TdaP (στην Ελλάδα TdaP-IPV) μεταξύ 27ης 36ης εβδ. κύησης - ανεξάρτητα από το μεσοδιάστημα προηγούμενου εμβολιασμού με Td / TdaP - o αποτελεσματικότερος τρόπος προστασίας του μικρού βρέφους από κοκκύτη Blain AE et al, Clin Infect Dis 2016, 63: S Gkentzi D et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017, 102: F456

11 Χορήγηση ακυτταρικών εμβολίων Χορήγηση ενδομυικά Αντενδείκνυνται σε: Σοβαρό οξύ εμπύρετο νόσημα Εγκεφαλοπάθεια σε εξέλιξη Ιστορικό εμφάνισης εγκεφαλοπάθειας μέσα σε 7 ημέρες από προηγούμενη δόση του εμβολίου Προσοχή στη χορήγηση όταν υπάρχει ιστορικό: θ 40,0οC μέσα σε 48 ώρες από προηγούμενη δόση του εμβολίου Επίμονου, απαρηγόρητου κλάματος για 3 ώρες που εμφανίστηκε εντός 48 ωρών από προηγούμενο εμβολιασμό Καταπληξίας / υποτονικού-υποαντιδραστικού επεισοδίου ( 48 ώρες) Σπασμών, με ή χωρίς πυρετό, που εμφανίστηκαν εντός 3 ημερών από προηγούμενη δόση 11

12 Χορήγηση ακυτταρικών εμβολίων Συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες: Τοπικές αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης (ερυθρότητα, οίδημα, πόνος) Ευερεθιστότητα / κλάμα Πυρετός ( προφυλακτική χρήση αντιπυρετικών) υψηλότερος μετά από συγχορήγηση με άλλα εμβόλια (MMR, Prevenar) Φύλαξη Σε ψυγείο (2-8oC) Να μην καταψύχονται! Προφύλαξη από το φως (Infanrix, Hexyon, Boostrix) 12

13 Witt MA et al, Clin Infect Dis 2012, 54:

14 Witt MA et al, Clin Infect Dis 2012, 54:

15 Νοέμβριος 2013 Fulton RT et al, Clin Infect Dis 2016, 62:

16 Βαθμός βραχυχρόνιας προστασίας (εντός τριετίας) Fulton RT et al, Clin Infect Dis 2016, 62: 1100

17 ακυτταρικά ολοκυτταρικά Fulton RT et al, Clin Infect Dis 2016, 62: 1100

18 Αναδρομική μελέτη μεγάλης σειράς ασφαλισμένων της Kaiser Permanente που κατά την επιδημία κοκκύτη στην Καλιφόρνια (2010) ήταν 8-20 ετών και επομένως είχαν εμβολιαστεί είτε με ολοκυτταρικό (wp) είτε με ακυτταρικό (ap) εμβόλιο κοκκύτη σε διάφορες αναλογίες Συνολικά άτομα 8-20 ετών, με 904 περιστατικά κοκκύτη Για τα άτομα που είχαν λάβει 5 συνολικά δόσεις ap ο σχετικός κίνδυνος (RR) εργαστηριακά επιβεβαιωμένου κοκκύτη ήταν 8,57 σε σχέση με αυτά που είχαν λάβει 1 δόση wp (p<0,0001) Για όσους είχαν λάβει 6 δόσεις ap (6η δόση στην εφηβεία) ο σχετικός κίνδυνος ήταν 3,55 (p<0,0001) Witt MA et al, Clin Infect Dis 2013, 56:

19 Witt MA et al, Clin Infect Dis 2013, 56:

20 Ανάπτυξη νέων, αποτελεσματικότερων, εμβολίων έναντι του κοκκύτη Χρήση μοντέρνων προσεγγίσεων (reverse genetics) για ανεύρεση νέων αντιγόνων που επάγουν ισχυρή ανοσιακή απάντηση Πληρέστερη κατανόηση των μηχανισμών κυτταρικής (Th-1, Th-17) και τοπικής (IgA) ανοσίας έναντι της B. pertussis Μελέτη και σύγκριση της «ανοσολογικής υπογραφής» (immunological signature) μεταξύ βρεφών και μεγαλύτερων παιδιών που έχουν εμβολιασθεί με διαφορετικά εμβόλια έναντι του κοκκύτη Προσπάθεια ανεύρεσης νέων ανοσοενισχυτικών Διερεύνηση νέων δεικτών μακρόχρονης προστασίας Ανάπτυξη μονοδύναμων εμβολίων Kilgore PE et al, Clin Microbiol Rev 2016, 29:

21 Ανάπτυξη νέων, αποτελεσματικότερων, εμβολίων έναντι του κοκκύτη Χρήση γενετικά και όχι χημικά αδρανοποιημένων αντιγόνων για την παρασκευή ακυτταρικών εμβολίων Η χημική επεξεργασία μπορεί να καταστρέψει μέχρι και 80% των επιτόπων της κοκκυτικής τοξίνης μειώνοντας έτσι την ανοσογονικότητα του εμβολίου Η αδρανοποίηση με μεθόδους γενετικής μηχανικής διατηρεί τη φυσική δομή των επιτόπων και την ανοσογονικότητα της τοξίνης Τέτοιο ακυτταρικό εμβόλιο είχε πάρει έγκριση σε αρκετές χώρες της Ευρώπης, Ασίας, και Λατινικής Αμερικής τη δεκαετία του 90 αλλά αποσύρθηκε αργότερα για εμπορικούς λόγους Von Konig CHW, Lancet Infect Dis 2018, 18: 5 21

22 γενετικά αδρανοποιημένη τοξίνη Greco D et al, N Engl J Med 1996, 334: 341

23 Greco D et al, N Engl J Med 1996, 334: 341

24 Εμβόλιο υπό μελέτη (BioNet-Asia): 5 μg γενετικά αδρανοποιημένη κοκκυτική τοξίνη 5 μg FHA 0,3 mg Al3+ Συγκρινόμενο εμβόλιο (Adacel, Sanofi-Pasteur, ON, Canada): 2,5 χημικά αδρανοποιημένη κοκκυτική τοξίνη 5 μg FHA, 3 μg περτακτίνη 5 μg ινίδια (fimbriae) τύπων 2 και 3 0,33 mg Al3+ Sricharoenchai S et al, Lancet Infect Dis 2018, 18: 58

25 Sricharoenchai S et al, Lancet Infect Dis 2018, 18: 58

26 Sricharoenchai S et al, Lancet Infect Dis 2018, 18: 58

27 Παρόμοια συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών Sricharoenchai S et al, Lancet Infect Dis 2018, 18: 58

28 Συμπεράσματα Παρά την ευρεία χορήγηση των ακυτταρικών εμβολίων η Bordetella pertussis συνεχίζει να προκαλεί λοιμώξεις σε μικρά βρέφη και εφήβους νέους ενήλικες, με σημαντική νοσηρότητα και, περιστασιακά, θνητότητα στους μικρούς ασθενείς Ο βαθμός και η διάρκεια προστασίας που παρέχεται με τα ακυτταρικά εμβόλια υπολείπονται σε σχέση με τα παλαιότερα ολοκυτταρικά Ωστόσο δεν προβλέπεται επιστροφή στα ολοκυτταρικά εμβόλια λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών 28

29 Συμπεράσματα Το όφελος από τη χρήση των υπαρχόντων ακυτταρικών εμβολίων μπορεί να μεγιστοποιηθεί με πιστή εφαρμογή των συστάσεων (εμβολιασμός και στην εφηβεία), χορήγηση σε έγκυες γυναίκες και έκτακτο εμβολιασμό σε περίπτωση επιδημιών Η ανάπτυξη νέων εμβολίων, με μεγαλύτερο βαθμό και διάρκεια προστασίας από τα υπάρχοντα και ίσως και δυνατότητα χορήγησης σε νεογνά αποτελεί ερευνητικό στόχο για το μέλλον Η παρασκευή εμβολίων με γενετικά αδρανοποιημένη κοκκυτική τοξίνη παρουσιάζει συγκριτικά πλεονεκτήματα και χρήζει περαιτέρω μελέτης Η παρασκευή μονοδύναμων εμβολίων μπορεί να καλύψει την ανάγκη κατ επανάληψη επιλεκτικού εμβολιασμού 29

30 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!