ΕΝΤΥΠΟ ΑΠΑΙΤΗΣΗΣ ΤΡΟΧΑΙΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ / MOTOR VEHICLE ACCIDENT FORM

Transcript

1 / ΕΝΤΥΠΟ ΑΠΑΙΤΗΣΗΣ ΤΡΟΧΑΙΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ / MOTOR VEHICLE ACCIDENT FORM Όλες οι ερωτήσεις πρέπει να απαντηθούν / Please answer all questions Το έντυπο να συνοδεύεται από αντίγραφα της άδειας οδηγού και τίτλου ιδιοκτησίας / With this Accident Form please present your driving license and the vehicle s certificate of registration Συμπλήρωση ή παραλαβή του έντυπου αυτού από την Εταιρεία δεν συνεπάγεται ανάληψη ευθύνης από την Εταιρεία / Completion or receiving this form by the Company does not mean acceptance of responsibility by the Company. Αρ. Συμβολαίου / Policy Number:... Είναι το ασφάλιστρο πληρωμένο; / Is premium paid? Ναι/Yes Όχι/Νο Ημερομηνία Λήξης / Expiration Date:.. Είδος Κάλυψης / Insurance Cover: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ - ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ / PARTICULARS OF OWNER - INSURED Ονοματεπώνυμο / Name:..... Διεύθυνση / Address: Επάγγελμα / Occupation: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΧΗΜΑΤΟΣ / PARTICULARS OF INSURED VEHICLE Αρ. Εγγραφής / Registration Number: Τηλέφωνο Επικοινωνίας / Contact Telephone: Χρόνος Κατασκευής / Year of Manufacture:.... Μάρκα - Μοντέλο - Τύπος / Make - Model - Type: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΔΗΓΟΥ / PARTICULARS OF DRIVER Ονοματεπώνυμο / Name: Διεύθυνση / Address: Επάγγελμα / Occupation:..... Ημερ. Γέννησης / Date of Birth:.... Τηλέφωνο Επικοινωνίας / Contact Telephone:..... Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No:... Σχέση με τον ασφαλιζόμενο / Relation to the insured: Αρ. Άδειας Οδηγού / Number of the Driving License:.. Κανονική / Full Μαθητική / Provis. Επαγ. / Profes. Ημερ. Απόκτησης Αδ. Οδηγού / Date passed Driving Test:.... Ημερ. Λήξης Αδ. Οδηγού / Expiration Date:.. Ποιος ο σκοπός χρήσης του οχήματος την ώρα του συμβάντος; / What was the purpose of use of the vehicle during the accident? Ο οδηγός οδηγούσε με την συγκατάθεση του ασφαλιζόμενου; / Has the driver been driving by the owner s acquiesce? Ναι / Yes Όχι / No Είχε ο οδηγός άλλα ατυχήματα στο παρελθόν; / Has the driver been involved in other accident in the past? Ναι / Yes Όχι / No Αν Ναι πότε; / If Yes when? Είναι ο οδηγός ιδιοκτήτης άλλου οχήματος; / Has the driver own other vehicle? Ναι / Yes Όχι / No Αν Ναι, τότε ποία είναι η ασφαλιστική του εταιρεία; / If Yes, inform of the insurance company: Πάσχει ο οδηγός από οποιανδήποτε αναπηρία; / Has the driver suffer any disability? Ναι / Yes Όχι / No Αν Ναι, δηλώστε / If Yes, state:. ΟΝΟΜΑΤΑ ΕΠΙΒΑΤΩΝ / PASSENGERS NAMES 1. Αρ. Τ. / ID Αρ. Τ. / ID. 3. Αρ. Τ. / ID Αρ. Τ. / ID.. ΟΝΟΜΑΤΑ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΩΝ ΜΑΡΤΥΡΩΝ / INDEPENDENT WITNESSES NAMES ΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ / BODILY INJURIES Αρ. Τ. / ID Αρ. Τ. / ID Αρ. Τ. / ID Αρ. Τ. / ID. Που μπορεί να επιθεωρηθεί το όχημα; / Where can the vehicle be inspected?. Μονογραφή/Initial Σελίδα 1 από 7

2 ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΤΡΙΤΩΝ (1) / PARTICULARS OF THIRD PARTIES (1) Ονοματεπώνυμο Ιδιοκτήτη / Owner s Name: Διεύθυνση Ιδιοκτήτη / Owner s Address: Τηλέφωνο Ιδιοκτήτη / Owner s Telephone: Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου ή Αρ. Εγ. Εταιρεία/ ID Card or Passport No or Company Reg. No: Αρ. Εγγραφής Οχήματος / Vehicle s Registration Nο:.. Ασφαλιστική Εταιρεία / Insurance Company:..... Μάρκα-Μοντέλο-Τύπος Οχήματος / Vehicle Make / Model / Type:..... Ονοματεπώνυμο Οδηγού / Driver s Name: Διεύθυνση Οδηγού / Driver s Address: Τηλέφωνο Οδηγού / Driver s Telephone: Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No:... Που μπορεί να επιθεωρηθεί το όχημα; / Where can the vehicle be inspected? Τηλέφωνο Επικοινωνίας / Company Reg. No:... ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΤΡΙΤΩΝ (2) / PARTICULARS OF THIRD PARTIES (2) Ονοματεπώνυμο Ιδιοκτήτη / Owner s Name:.... Διεύθυνση Ιδιοκτήτη / Owner s Address: Τηλέφωνο Ιδιοκτήτη / Owner s Telephone:..... Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου ή Αρ. Εγ. Εταιρεία/ ID Card or Passport No or Company Reg. No: Αρ. Εγγραφής Οχήματος / Vehicle s Registrations Number:.... Ασφαλιστική Εταιρεία / Insurance Company:..... Μάρκα-Μοντέλο-Τύπος Οχ. / Vehicle Make / Model / Type:..... Ονοματεπώνυμο Οδηγού / Driver s Name: Διεύθυνση Οδηγού / Driver s Address:..... Τηλέφωνο Οδηγού / Driver s Telephone:. Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No:... Πού μπορεί να επιθεωρηθεί το όχημα; / Where can the vehicle be inspected? Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No:... ΟΝΟΜΑΤΑ ΕΠΙΒΑΤΩΝ / PASSENGERS NAMES Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No: Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No: Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No:... Μονογραφή/Initial Σελίδα 2 από 7

3 ΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ / THIRD PARTIES BODILY INJURIES Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No: Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No: Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No: Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No: Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No: Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No:... ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ / DETAILS OF ACCIDENT Ημερομηνία / Date:.. Ώρα / Time: Τοποθεσία - Διεύθυνση / Place - Address:. Παρουσιάσθηκε η Αστυνομία; / Did police attend? Ναι / Yes Όχι / No Ονοματεπώνυμο Αστυνομικού / Policeman s Name:.... Αριθμός Αστυνομικού / Policeman s Number: Τηλέφωνο Αστυνομικού / Policeman s Telephone:..... Ποιος ευθύνεται κατά την γνώμη σας; / Who blame for the accident in your opinion? ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ / DESCRIPTION OF ACCIDENT ΖΗΜΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΟΧΗΜΑΤΟΣ / INSURED S VEHICLE DAMAGE ΖΗΜΙΑ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΤΡΙΤΟΥ / THIRD PARTY S VEHICLE DAMAGE Μονογραφή/Initial Σελίδα 3 από 7

4 ΣΧΕΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ / SKETCH OF ACCIDENT ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ / NOTES.. ΔΗΛΩΝΩ ΥΠΕΥΘΥΝΑ ΟΤΙ ΤΑ ΠΙΟ ΠΑΝΩ ΕΙΝΑΙ ΑΛΗΘΗ ΚΑΙ ΟΤΙ ΔΕΝ ΑΠΕΚΡΥΨΑ / ΠΑΡΑΠΟΙΗΣΑ Ή ΠΑΡΕΛΕΙΨΑ ΟΠΟΙΑΝΔΗΠΟΤΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΑ I DECLARE THAT THE ABOVE STATEMENTS AND DETAILS ARE TRUE AND THAT NO MATERIAL INFORMATION HAS BEEN CONSEALED, ALTERED OR PRESENTED INACCURATELY Υπογραφή Ασφαλισμένου / Insured s Signature:. Ημερομηνία / Date: Υπογραφή Οδηγού / Driver s Signature: Ημερομηνία / Date:..... Ο λαβών τη δήλωση / Claim form recipient:.... (Ονοματεπώνυμο / Name)..... (Υπογραφή / Signature) Σελίδα 4 από 7

5 ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗΣ / STATEMENTS OF CONSENT Δηλώνω ότι / I hereby declare that: ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΤΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ ΚΑΙ ΕΙΔΙΚΗΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ STATEMENT OF CONSENT REGARDING THE PROCESSING OF PERSONAL DATA AND THE PROCESSING OF SPECIAL CATEGORIES OF PERSONAL DATA 1. Ενημερώθηκα προφορικά και μέσω της ιστοσελίδας της Εθνικής Γενικών Ασφαλειών (Κύπρου) Λτδ («η Εταιρία») για / I have been informed verbally and via the corporate website of Ethniki General Insurance (Cyprus) Ltd. ( The Company ) regarding: - την επεξεργασία των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα και των ειδικής κατηγορίας δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα που πραγματοποιεί η Εταιρία / the processing of personal data and special categories of personal data conducted by the Company. - τα δικαιώματα που έχω και διατηρώ ως υποκείμενο των δεδομένων μου / my rights as the data subject. 2. Αναγνωρίζω ότι η επεξεργασία των δεδομένων μου είναι απολύτως αναγκαία για την εκτέλεση της ασφαλιστικής σύμβασης που αιτούμαι και ότι η τυχόν ανάκλησή της στο μέλλον θα έχει ως αποτέλεσμα την ακύρωση της σύμβασης ασφάλισης με άμεση ισχύ / I acknowledge that processing my personal data (including special categories) is mandatory for the execution of the insurance contract that I have requested and that any potential future revocation of my consent shall result in cancellation of the insurance contract with immediate effect. 3. Παρέχω τη ρητή συγκατάθεσή μου στην Εταιρία για την επεξεργασία των δεδομένων μου / I expressly provide my consent to the Company to process my personal data including special categories of personal data where applicable. 4. Θα ενημερώσω προφορικά επίσης για τα ανωτέρω, τους κατονομαζόμενους οδηγούς του οχήματος μου / I will also inform verbally for all the above the named drivers of my vehicle. Ο ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΣ / ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΣ / THE POLICYHOLDER / INSURED ΕΙΔΙΚΗ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΤΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ ΓΙΑ ΕΜΠΟΡΙΚΟΥΣ/ΠΡΟΩΘΗΤΙΚΟΥΣ/ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟΥΣ ΣΚΟΠΟΥΣ STATEMENT OF CONSENT REGARDING THE PROCESSING OF PERSONAL DATA FOR COMMERCIAL/MARKETING/STATISTICAL PUPROSES Ενημερώθηκα ρητώς, ότι υπό την προϋπόθεση της κατωτέρω ρητής συναινέσεώς μου η Εταιρία θα συλλέγει, αποθηκεύει και επεξεργάζεται δεδομένα μου για τη διενέργεια στοχευμένων δραστηριοτήτων marketing ή εμπορικής προώθησης προϊόντων της Εταιρίας, ή για σκοπούς έρευνας σχετικά με την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών εκ μέρους της. / I have been expressly informed that, on condition of my explicit consent below, the Company shall collect, store and process my personal data so as to conduct targeted marketing or promotional activities, or for the purpose of assessing the quality of provided services. Για την επίτευξη του ως άνω σκοπού ενδέχεται να διαβιβαστούν δεδομένα μου σε συνεργαζόμενες εταιρίες ερευνών και εταιρίες προωθητικών ενεργειών. / In order to achieve the aforementioned objectives my personal data may be communicated to research or marketing companies collaborating with the Company. Στο πλαίσιο της ίδιας επεξεργασίας ενημερώθηκα για το δικαίωμά μου να εναντιωθώ ανά πάσα στιγμή σε αυτήν μέσω της αποστολής σ χετικού αιτήματος στην Εταιρία. / I have been informed regarding my right to object to the processing of my personal data for commercial/marketing/statistical purposes at any time by sending a relevant request to the Company. Θα ενημερώσω προφορικά επίσης για τα ανωτέρω, τους κατονομαζόμενους οδηγούς του οχήματος μου / I will also inform verbally for all the above the named drivers of my vehicle. Ο ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΣ / ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΣ / THE POLICYHOLDER / INSURED Ημερομηνία / Date Τόπος Υπογραφής / Place of signing.... Σελίδα 5 από 7

6 ΕΝΤΥΠΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗΣ ΓΙΑ ΠΑΡΑΧΩΡΗΣΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ Ημερομηνία:... Προηγούμενη Ασφαλιστική Εταιρεία:... Διεύθυνση:... Ονοματεπώνυμο Προτείνοντα: Αριθμός Ταυτότητας ή Αριθμός Εγγραφής Εταιρείας: Αριθμός Εγγραφής Οχήματος: Αριθμός Ασφαλιστηρίου: Αγαπητοί Κύριοι, Έχω υποβάλει Πρόταση για ασφάλιση του πιο πάνω Οχήματος στην ΕΘΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ (ΚΥΠΡΟΥ) ΛΤΔ και με την παρούσα σας εξουσιοδοτώ ρητά να παραχωρήσετε τα ακόλουθα στοιχεία, για οποιαδήποτε οχήματα είχα ασφαλισμένα μαζί σας, στην εν λόγω Εταιρεία για σκοπούς αξιολόγησης της Πρότασης μου. Με εκτίμηση Ο Προτείνων / Εξουσιοδοτών Προς Εθνική Γενικών Ασφαλειών (Κύπρου) Λτδ * Όνομα Γενικού Αντιπροσώπου:... Ιφιγενείας 7, 2007 Στρόβολος, Λευκωσία... Τ.Κ , 2087 Στρόβολος, Λευκωσία Διεύθυνση: * Σε περίπτωση που η πρόταση υποβλήθηκε μέσω Γενικού Αντιπροσώπου παρακαλώ σημειώστε: Όνομα Ασφαλισμένου: Αριθμός Ταυτότητας / Αριθμός Εγγραφής Εταιρείας: Αρ. Ασφαλιστηρίου μας: Ποσοστό Έκπτωσης για Είδος Κάλυψης: την Μη Υποβολή Απαίτησης: Περίοδος Ασφάλισης Από: Προς: ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΛΗΡΩΘΗΚΑΝ Ή ΕΚΚΡΕΜΟΥΝ ΤΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΧΡΟΝΙΑ Ημερ. Δυστυχήματος Ονοματεπώνυμο Οδηγού Ποσό που πληρώθηκε Ποσό που εκκρεμεί Ίδιες Ζημίες Ζημιές Τρίτων Ίδιες Ζημίες Ζημιές Τρίτων Συνολικές Ζημιές Ημερομηνία Υπογραφή Σημείωση: Σε περίπτωση που ο Προτείνων κατά την τελευταία πενταετία ήταν ασφαλισμένος σε πέραν της μίας ασφαλιστικής εταιρείας, θα πρέπει να συμπληρωθεί και ο ανάλογος αριθμός εντύπων Εξουσιοδότησης. Σελίδα 6 από 7

7 AUTHORIZATION FOR THE CONCESSION OF ACCIDENT S DETAILS Date:... Name of the previous insurance company:... Address:... Proposer s Full Name: Identity Card No / company s Reg. No: Vehicle Registration No: Policy No: Dear Sirs, I have applied for car insurance for the above vehicle to ETHNIKI GENERAL INSURANCE (CYPURS) LTD and with the present I expressly authorize you to cede the following details, for any motor vehicle insured with you, to this company for underwriting purposes of my application. Sincerely The Proposer / Authorizer To Ethniki General Insurance (Cyprus) Ltd * General Agent s Name :... 7, Ifigeneias Str., 2007 Strovolos, Cyprus... P.O.Box 16272, 2087 Strovolos, Nicosia Address: * In case the proposal submitted through General Agent please state. Insured Name: Identity No / Company s Registration No: Our Policy No: N.C.B: Type of Cover Period of Insurance From: Date of Accident To: PAID OR OUTSTANDING CLAIMS IN THE LAST FIVE YEARS Name of driver Own Damages Amount Paid Outstanding Reserve Third Party Damages Own Damages Third Party Damages Total Damages Date Note: Signature In case where the proposer during the last 5 years has been insured in more than one insurance companies, the relevant number of authorizations should be presented. Σελίδα 7 από 7