«Πολιτικές τιμολόγησης στη γονιδιωματική ιατρική και φαρμακογονιδιωματική»

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΤΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΔΙΠΛΩΜΑ ΕΙΔΙΚΕΥΣΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΜΑΡΚΕΤΙΝΓΚ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΘΕΜΑ «Πολιτικές τιμολόγησης στη γονιδιωματική ιατρική και φαρμακογονιδιωματική» ΙΦΙΓΕΝΕΙΑ ΣΚΟΥΜΑ Επιβλέπων: Πατρινός Γεώργιος, Αναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα Φαρμακευτικής, Πανεπιστήμιο Πατρών Τριμελής Εξεταστική Επιτροπή: Πατρινός Γεώργιος, Επιβλέπων, Αναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα Φαρμακευτικής, Σιβολαπένκο Γρηγόρης, Αναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα Φαρμακευτικής, ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ Πανεπιστήμιο 2017 Πατρών ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ Κωνσταντίνος Πουλάς, Αναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα [Company address] Φαρμακευτικής, Πανεπιστήμιο Πατρών

2 Contents Ευχαριστίες... 3 Περίληψη 4 Εισαγωγή Ι. Εξατομικευμένη Ιατρική... 6 Γονιδιωματική Ιατρική... 6 Η εξέλιξη της Φαρμακογονιδιωματικής... 7 Παραδείγματα χρήσης της Γονιδιωματικής Ιατρικής... 9 II. Ο ρόλος της οικονομική ανάλυσης στην γονιδιωματική ιατρική Οικονομική της Υγείας Μεθοδολογία για την πραγματοποίηση οικονομικών αξιολογήσεων στο χώρο της υγείας Είδη οικονομικών αξιολογήσεων Ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας (CEA) Ανάλυση κόστους-οφέλους (CBA) Ανάλυση κόστους-χρησιμότητας (CUA) Ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους Οικονομική ανάλυση στην γονιδιωματική ιατρική ΙII. Τιμολόγηση και κατανομή πόρων του γενετικό τεστ Μεθοδολογία για την τιμολόγηση και την ασφαλιστική αποζημίωση της γονιδιωματικής ιατρικής Προσβασιμότητα στο γενετικό τεστ για όλους και σε τιμές προσιτές για το εθνικό σύστημα υγείας Καθιέρωση νομοθετικής ρύθμισης που θα εξασφαλίζει την ασφάλεια, την αποτελεσματικότητα, την διασφάλιση υπηρεσιών υψηλής ποιότητας και την δυνατότητα περεταίρω έρευνας προς την βελτίωση του γενετικού τεστ Ορθή χρήση των γενετικών τεστ σύμφωνα με τις ανάγκες των ασθενών και σωστή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων από τους κλινικού ιατρούς Επενδύσεις κεφαλαίων για την έρευνα στο πεδίο της γονιδιωματικής ιατρικής και της αξιολόγησης νέων και εναλλακτικών θεραπειών Σκοπός 28 Μεθοδολογία Αναζήτηση Βιβλιογραφίας

3 Ειδικό μέρος Ι. Ασθένειες στις οποίες επικεντρώθηκαν οι μελέτες της ανάλυσης Γονιδιωματική ιατρική με στόχο την πρόληψη Φαρμακογονιδιωματική ΙΙ. Μέθοδοι προσδιορισμού τιμής III. Μέθοδοι Οικονομικής Ανάλυσης IV. Τρόπος διατύπωσης του αποτελέσματος της οικονομικής ανάλυσης V. Ανάλυση ευαισθησίας Παρουσίαση αποτελεσμάτων μελετών Ανάλυσης Κόστους-Αποτελεσματικότητας στην Εξατομικευμένη Ιατρική Χρηματοδότηση και Τιμολόγηση των νέων Γενετικών Τεστ Αξιολόγηση Διαγνωστικών Προγνωστικών και Προληπτικών Γενωμικών τεστ Βιβλιογραφία Abstract Παράρτημα Ι. Η πολιτική υγείας στην Ελλάδα Σύστημα κοινωνικής Ασφάλισης στην Ελλάδα Εθνικό Σύστημα Υγείας στην Ελλάδα Χρηματοδότηση και Δαπάνες του ελληνικού υγειονομικού συστήματος

4 Ευχαριστίες Αρχικά,Θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον Επιβλέποντα Καθηγητή κ. Γεώργιο Πατρινό για την ευκαιρία που μου έδωσε να εκπονήσω αυτή την εργασία και για την υπόδειξη του θέματος αλλά και για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε στην ανάθεση αυτής της μελέτης. Η βοήθεια του, η καθοδήγησή του και οι παρεμβάσεις του ήταν καθοριστικές από τη στιγμή της ανάθεσης της εργασίας έως την ολοκλήρωση της. Ευχαριστώ θερμά τα μέλη της τριμελούς επιτροπής κ. Γρηγόρης Σιβολαπένκο Αναπληρωτή Καθηγητή του Τμήματος Φαρμακευτικής του Πανεπιστημίου Πατρών, και Κωνσταντίνο Πουλά, επίσης Αναπληρωτή Καθηγητή του Τμήματος Φαρμακευτικής του Πανεπιστημίου Πατρών, για την υποστήριξη της παρούσας μελέτης καθώς και για τις συμβουλές και τις υποδείξεις τους. Ήθελα να ευχαριστήσω πρωτίστως την οικογένειά μου και όλους όσους συμπαραστάθηκαν ώστε να καταφέρω να εισαχθώ στο Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα του Πανεπιστημίου Πατρών στο Τμήμα Φαρμακευτικής και με την παρέλευση δύο πολύτιμων και δημιουργικών ετών, να αποφοιτήσω. Τέλος, θέλω να ευχαριστήσω τους φίλους μου, οι οποίοι ήταν ένα ακόμη στήριγμα στα χρόνια φοίτησής μου. 3

5 Περίληψη Το πεδίο της εξατομικευμένης ιατρικής είναι ένα ταχύτατα εξελισσόμενο πεδίο της δυτικής ιατρικής. Η εξατομικευμένη ιατρική βασίζεται σε ένα σύνολο χαρακτηριστικών όπως γενετικό υπόβαθρο και προτιμήσεις έτσι ώστε οι υπηρεσίες υγείας που παρέχονται στον ασθενή να είναι σχεδιασμένες σε προσωπικό επίπεδο και να απευθύνονται αποκλειστικά σε αυτόν. Η γονιδιωματική ιατρική αποτελεί μέρος της εξατομικευμένης ιατρικής και αναφέρεται στη χρήση των γονιδιωματικών πληροφοριών του ασθενή ώστε να του προσφερθεί αποτελεσματικότερη προσέγγιση, και εστιάζει τόσο στην ανίχνευση προδιάθεσης, στη παρακολούθηση της εξέλιξης και τέλος στην αντιμετώπιση της ασθένειας. Η φαρμακογονιδιωματική αποτελεί ακόμα έναν πιο εξειδικευμένο όρο και αναφέρεται στις διαφορετικές ανταποκρίσεις που μπορεί να έχουν διαφορετικοί ασθενείς στην ίδια θεραπεία λόγο γενετικών διαφορών. Η φαρμακογονιδιωματική ιατρική και η φαρμακογονιδιωματική έχουν επικρατήσει και συνεχίζουν να εξελίσσονται καθώς μπορούν να συνεισφέρουν σημαντικά στη βελτίωση του αγαθού της υγείας. Η πολιτική υγείας κάθε χώρας πρέπει να σχεδιάζεται με τέτοιο τρόπο ώστε να εξασφαλίζει ισότιμη παροχή του αγαθού της υγείας σε όλους τους πολίτες της. Συνεπώς, πριν την ένταξη νέων μεθοδολογιών στο εθνικό σύστημα υγείας κάθε χώρας πρέπει να πραγματοποιηθούν μία σειρά από ενέργειες προκειμένου να εξασφαλισθεί η ομαλή ένταξη αυτών των μεθοδολογιών. Καθώς τα επίπεδα χρηματοδότησης συνεχώς μειώνονται στο τομέα της υγείας σε αντίθεση με τις ανάγκες που συνεχώς αυξάνονται, πρέπει να γίνει προσεκτική κατανομή των διαθέσιμων πόρων. Κρίνεται επομένως απαραίτητη η αξιολόγηση των νέων μεθοδολογιών σε οικονομικό επίπεδο, ωστόσο, δεν πρέπει να αγνοείται κατά πόσο μία νέα μεθοδολογία να αυξήσει τη ποιότητα των υπηρεσιών υγείας που προσφέρονται. Για την οικονομική αξιολόγηση στο τομέα της υγείας υπάρχουν τρεις κύριες μεθοδολογίες 1) Ανάλυση Κόστους-Αποτελεσματικότητας 2) Ανάλυση Κόστους-Χρησιμότητας 3) Ανάλυση Κόστους-Οφέλους. Στη συγκεκριμένη εργασία πραγματοποιείται περιγραφή των τριών μεθόδων οικονομικής αξιολόγησης στο τομέα της υγείας και στη συνέχεια εστιάζει στην ανάλυση των μεθόδων που 4

6 χρησιμοποιούνται πιο συχνά για την οικονομική αξιολόγηση εφαρμογών της γονιδιωματικής ιατρικής και της φαρμακογονιδιωματικής. Τέλος, περιγράφονται όλες οι απαραίτητες ενέργειες που πρέπει να πραγματοποιηθούν πριν την ενσωμάτωση των μεθόδων γονιδιωματικής ιατρικής στο εθνικό σύστημα υγείας μια χώρας και τη παροχή ασφαλιστικής κάλυψης. 5

7 1. Εισαγωγη Ι. Εξατομικευμένη Ιατρική Η πρόοδος των ιατρικών επιστημών επιτάσσει την συνεχή εξέλιξη των εθνικών συστημάτων υγείας προκειμένου να εξασφαλίζεται η μέγιστη προσφορά του αγαθού της υγείας στους πολίτες της χώρας. Οι ανάγκες για νέες, αποτελεσματικότερες και ποιοτικότερες θεραπείες αυξάνονται συνεχώς. Τα οφέλη της Εξατομικευμένης Ιατρικής (Personalized Medicine) έχουν αναγνωρισθεί πλέον από την επιστημονική κοινότητα καθώς έχει αρχίσει ήδη να εντάσσεται στα εθνικά συστήματα χωρών όπως η Αγγλία[1]. Στα μέρη που ακολουθούν γίνεται περιγραφή των όρων την Γονιδιωματικής Ιατρική και της Φαρμακογονιδιωματικής τα οποία αποτελούν αναπόσπαστα μέρη της εξατομικευμένης ιατρικής. Στη συνέχεια παρατίθενται παραδείγματα όπου η γονιδιωματική ιατρική έχει ενσωματωθεί στη λήψη αποφάσεων κατά την προσέγγιση ασθενειών. Γονιδιωματική Ιατρική Τα αποτελέσματα επιστημονικών ερευνών που αποκαλύπτουν τους μοριακούς μηχανισμούς δράσεις διαφόρων ασθενειών σε συνδυασμό με το συνεχώς αυξανόμενο επίπεδο γνώσεων για την ανθρώπινη φυσιολογία προσφέρει την δυνατότητα θεραπειών που απευθύνονται ομάδες ασθενών με κοινά χαρακτηριστικά και όχι στο σύνολο του πληθυσμού. Αυτή η εξέλιξη οδήγησε στην δημιουργία του κλάδου της Εξατομικευμένης Ιατρικής (Personalized Medicine) η οποία στοχεύει στην χρήση της γενετικής πληροφορίας του ασθενή για την βελτιστοποίηση της φαρμακοθεραπευτικής περίθαλψης του. Σε έναν ευρύτερο ορισμό της εξατομικευμένης ιατρικής η προτίμηση του ασθενή προς κάποια θεραπεία λαμβάνεται υπόψη για την επιλογή της θεραπείας, γι αυτό και πρόσφατα δημιουργήθηκε ο όρος της Γονιδιωματικής Ιατρικής[2]. 6

8 Η γονιδιωματική ιατρική εστιάζει τόσο στην προδιάθεση ενός ασθενή για την εξέλιξη μιας ασθένειας όσο και στην χορήγηση της καταλληλότερης θεραπευτικής αγωγής βάσει του γενετικού του υπόβαθρου. Σε σχέση με την κλασική ιατρική η γονιδιωματική ιατρική δίνει περισσότερη έμφαση στην πρόληψη των νοσημάτων και όχι στην κλινική περίθαλψη. Με την χρήση της γονιδιωματικής ιατρικής επιτυγχάνεται μία γενικότερη αξιολόγηση του ασθενή το οποίο δίνει την δυνατότητα σχεδίασης θεραπευτικού πλάνου. Επίσης, γνωρίζοντας το γενετικό προφίλ του ασθενή γίνεται η επιλογή του αποτελεσματικότερου φαρμάκου και αποφεύγεται η διαδικασία δοκιμής-απόρριψης φαρμακευτικών σχημάτων που κλασικά ακολουθείται. Τέλος, η χρήση της γονιδιωματικής ιατρικής συμβάλει στην μείωση του συνολικού κόστους της υγειονομικής κάλυψης καθώς αποφεύγονται αναποτελεσματικές θεραπείες. Η εξέλιξη της Φαρμακογονιδιωματικής Η ανάγκη για την καθιέρωση της εξατομικευμένης θεραπείας προήλθε από παρατηρήσεις ότι η χορήγηση του ίδιου φαρμάκου μπορεί να είναι αποτελεσματική για έναν ασθενή αλλά να έχει σοβαρότατες παρενέργειες για έναν άλλον. Με την εξέλιξη της επιστημονικής τεχνολογίας ανακαλύφθηκε ότι η διαφορετική επίδραση των φαρμακευτικών ουσιών οφείλεται στο γενετικό υπόβαθρο των ασθενών[3] (Εικόνα 1). Πιο συγκεκριμένα, γονιδιακές μεταλλαγές εντός του πλαισίου έκφρασης επηρεάζουν την δομή της παραγόμενη πρωτεΐνης, ενώ μεταλλαγές στις ρυθμιστικές περιοχές ενός γονιδίου προκαλούν συνήθως αλλαγές στην ρύθμιση της έκφρασης και επομένως στην ποσότητα της πρωτεΐνης που παράγεται. Δομικές αλλαγές σε πρωτεΐνες-στόχους των φαρμάκων επηρεάζουν τον τρόπο δράσης τους και μπορεί να οδηγήσουν σε μειωμένη αποτελεσματικότητα. Αντίθετα, αλλαγές στα επίπεδα έκφρασης πρωτεϊνών είναι πιθανό να επηρεάσουν την απορροφητικότητα και τον μεταβολισμό κάποιας φαρμακευτικής ουσίας και να οδηγήσουν σε συσσώρευση της ουσίας στο πλάσμα και ανεπιθύμητες παρενέργειες[4]. Η κλασική μέθοδος χορήγησης μίας φαρμακευτικής ουσίας βασίζεται σε βιολογικά χαρακτηριστικά του ασθενή, όπως η ηλικία και το βάρος, και σε κλινικά χαρακτηριστικά τα οποία ορίζουν το στάδιο εξέλιξης της ασθένειας. Συχνά, αυτά τα χαρακτηριστικά 7

9 κρίνονται ανεπαρκή και δεν οδηγούν στην μέγιστη απόδοση της θεραπείας. Μελέτες έχουν δείξει ότι για κάποιες κατηγορίες φαρμάκων γονιδιακές διαφορές επηρεάζουν τον μεταβολισμό των φαρμάκων διαφορετικά στο 40% των ασθενών που τα λαμβάνουν [5]. Τα τέλη της δεκαετίας του 1950 χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά ο όρος της Φαρμακογενετικής από τον γερμανό Friedriech Vogel προκειμένου να εξηγήσει ακριβώς την διαφορετική ανταπόκριση ενός ασθενούς σε μια φαρμακευτική αγωγή εξαιτίας διαφορών στο γενετικό υπόβαθρο[6]. Ο κλάδος της Φαρμακογενετικής εξελίχθηκε με την ταυτοποίηση γονιδίων και την σύνδεση συγκεκριμένων γονοτύπων με διαφορετικές ανταποκρίσεις σε φαρμακευτικές ουσίες. Ιδιαίτερη ώθηση έδωσε στην φαρμακογενετική η ολοκλήρωση της γονοτύπησης του ανθρώπινου γoνιδιώματος (Human Genome Project) το Εικόνα 1: Παρουσίαση του ποσοστού των ασθενών οι οποίοι δεν επωφελήθηκαν από την πρόσληψη της πιο συχνά χορηγούμενης θεραπείας για την συγκεκριμένη ασθένεια. (Πηγή: Brian et al., 2001 [7]) Η συσσώρευση των γενετικών δεδομένων καθώς και η τεχνολογική εξέλιξη που επέτρεψε την μελέτη δεδομένων μεγάλου όγκου οδήγησαν την φαρμακογενετική στο επίπεδο της Φαρμακογονιδιωματικής. Η φαρμακογονιδιωματική είναι η μελέτη όλων των γονιδίων (γονιδιώματος-όπως προκύπτει και η ονομασία) και εστιάζει κυρίως στο ρόλο των πολυμορφισμών ενός νουκλεοτιδίου (Single Nucleotide Polymorphisms SNPs) στην ανταπόκριση σε φαρμακευτικές ουσίες[8]. Περισσότερα από 14 εκατομμύρια SNP έχουν 8

10 ταυτοποιηθεί στο ανθρώπινο γονιδίωμα μέχρι σήμερα και για τα περισσότερα από αυτά προκαλούν αλλαγές στην φυσιολογική λειτουργία των γονιδίων. Η χρήση των SNP και η δημιουργία ταυτοτήτων που βασίζονται σε SNP μπορεί να βοηθήσει τόσο στην επιλογή του καταλληλότερου φαρμάκου όσο και στην επιλογή της δοσολογίας ώστε να αποφευχθούν παρενέργειες[9]. Παραδείγματα χρήσης της Γονιδιωματικής Ιατρικής Η γονιδιωματική ιατρική μπορεί να προσφέρει βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών σε όλη την διάρκεια εξέλιξης της ασθένειας ξεκινώντας από την προδιάθεση και την πρόγνωση μέχρι και την επιλογή θεραπείας. Ασθενείς που πάσχουν από ψυχιατρικά νοσήματα όπως η κατάθλιψη, αυτο-άνοσα νοσήματα όπως η οστεοαρθρίτιδα αλλά και οι περισσότερες μορφές καρκίνου έχουν επωφεληθεί από την εξέλιξη της γονιδιωματικής ιατρικής. Στην συνέχεια αναφέρονται παραδείγματα για τα οποία έχουν αναπτυχθεί γενετικά τεστ τα οποία είναι διαθέσιμα για τους ασθενείς. 1. Πρόγνωση Η γονιδιωματική ιατρική προσφέρει την δυνατότητα πρόγνωσης ασθενειών πριν την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων. Η πρόγνωση προσφέρει την δυνατότητα πρόληψης, είτε μέσω φαρμακευτικής θεραπείας είτε μέσω κλινικής παρέμβασης, η οποία αναβάλει την εμφάνιση της ασθένειας και αυξάνει σημαντικά την διάρκεια ζωής του ασθενή. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η πρόγνωση για τον καρκίνο του μαστού. Γυναίκες με μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1 ή BRCA2 τα οποία συμμετέχουν στο σύστημα επιδιόρθωσης βλαβών του DNA έχουν 85% περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν καρκίνο του μαστού σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. 2. Επιλογή θεραπείας Η επιλογή της πιο αποτελεσματικής φαρμακευτικής αγωγής μπορεί να είναι χρονοβόρα για τους περισσότερους ασθενείς καθώς συνήθως η πρώτη επιλογή δεν είναι η καταλληλότερη και θα απορριφθεί. Η διαφορετική ανταπόκριση ασθενών σε 9

11 φαρμακευτικές αγωγές προέρχεται συνήθως από τη γονιδιακή ποικιλότητα στα ένζυμα που είναι υπεύθυνα για την μεταφορά και τον μεταβολισμό φαρμακευτικών ουσιών. Το 30% των γυναικών που πάσχουν από καρκίνο του μαστού χαρακτηρίζονται από υπερέκφραση του παράγονται HER2 ο οποίος αποτελεί υποδοχέα αυξητικού παράγοντα. Αυτή η ομάδα ασθενών θα επωφεληθεί από την πρόσληψη του φαρμακευτικού αντισώματος trastuzumab σε σχέση με ασθενείς που δεν υπερκεράζουν το HER2 οπότε και πρέπει να επιλέξουν άλλη φαρμακευτική προσέγγιση. 3. Αποφυγή ανεπιθύμητων συμπτωμάτων Η χρήση της γονιδιωματικής ιατρικής στο κομμάτι της αποφυγής ακατάλληλων φαρμακευτικών ουσιών δεν είναι τόσο εξελιγμένη όσο στα κομμάτια της πρόληψης και της επιλογής θεραπείας. Οι ανεπιθύμητες παρενέργειες, όπως και η διαφορά στην αποτελεσματικότητα, προέρχονται συνήθως από την γονιδιακή ποικιλομορφία των ενζύμων που μεταβολίζουν το φάρμακο. Για παράδειγμα, η δόση που χορηγείται για το φάρμακο warfarin το οποίο εμποδίζει την δημιουργία θρόμβων αξιολογείται μετά από γονοτύπηση του ενζύμου που το μεταβολίζει CYP2C9. 10

12 II. Ο ρόλος της οικονομική ανάλυσης στην γονιδιωματική ιατρική Προκειμένου μία νέα μεθοδολογία να ενσωματωθεί σε ένα σύστημα υγείας πρέπει να αξιολογηθεί σε πολλαπλά επίπεδα[10]: 1)Πρέπει να ανταποκρίνεται στις οικονομικές δυνατότητες του πληθυσμού 2)Πρέπει να μπορεί να χρησιμοποιηθεί ισότιμα από όλους 3)Πρέπει να είναι αποτελεσματική ως προς το κλινικό αποτέλεσμα 4)Πρέπει να είναι αποδοτική ως προς την αξιοποίηση των πόρων που διατίθενται για την υλοποίηση της 5)Πρέπει να υπάρχει επαρκείς εκπαιδευτική κατάρτιση (για του θεράποντες) και ενημέρωση (για τους ασθενείς) 6)Πρέπει να έχει θεσπιστεί κατάλληλο νομοθετικό πλαίσιο που να υποστηρίζει την ένταξη Από τα παραπάνω σημεία φαίνεται πως οι υπεύθυνοι για την λήψη των αποφάσεων στο σύστημα υγείας πρέπει να αξιολογήσουν το όφελος που θα προσφέρει η ένταξη της νέας μεθοδολογίας στην υγεία και την ζωή του πληθυσμού αλλά και το κόστος που θα έχει σε σχέση με το οριζόμενο προϋπολογισμό (Γράφημα 1). Ο συνδυασμός αυτών των δύο παραμέτρων, που προέρχονται από διαφορετικά συστήματα (σύστημα υγείαςοικονομική ανάλυση) κάνει τη λήψη των αποφάσεων στο τομέα της υγείας ιδιαίτερα δύσκολο. Η βαρύτητα των αποφάσεων τονίζεται ακόμα περισσότερο από τον περιορισμένο προϋπολογισμό που ορίζεται για κάθε σύστημα υγείας, ο οποίος πρέπει να χρησιμοποιηθεί για να καλύψει τις παροχές πρόληψης, θεραπείας και περίθαλψης. 11

13 Γράφημα 1: Στο σχεδιάγραμμα παρουσιάζονται τα βήματα που πρέπει να πραγματοποιηθούν προκειμένου μεθοδολογίες γονιδιωματικής ιατρικής να ενσωματωθούν στο εθνικό σύστημα υγείας (Πηγή: Phillips K. et al., 2013 [11]). Οικονομική της Υγείας Η Οικονομική της Υγείας είναι η επιστήμη που ασχολείται με την επιλογή, αξιολόγηση και κατανομή των πόρων στο σύστημα υγείας ώστε να εξασφαλίζεται με τον καλύτερο δυνατό τρόπο η βελτίωση της υγείας του πληθυσμού. Η οικονομική της υγείας θέτει το πλαίσιο για την οικονομική αξιολόγηση νέων μεθοδολογιών ορίζοντας το κόστος και την αποτελεσματικότητα[12]. Στην περίπτωση των υπηρεσιών υγείας το κόστος ορίζεται ως προς τους διαθέσιμους πόρους, οι οποίοι μπορεί να διακριθούν σε οικονομικούς, ανθρώπινους και υλικούς. Η βελτίωση της υγείας του πληθυσμού κρίνεται από την κλινική αποτελεσματικότητα που διακρίνει την κάθε μεθοδολογία. Η οικονομική αξιολόγηση στον τομέα της υγείας εστιάζει στην σχέση αποτελέσματος-κόστους και εφαρμόζεται με τρόπο που προσδιορίζει τα κριτήρια που καθιστούν μία επιλογή αποτελεσματικότερη από μία άλλη. Ένας ορισμός που μπορεί να 12

14 χρησιμοποιηθεί είναι ο εξής: «Η συγκριτική ανάλυση εναλλακτικών μεθόδων δράσης με βάση τα κόστη και τα αποτελέσματα τους»[13]. Στο Γράφημα 2 παρουσιάζεται το διάγραμμα ροής το οποίο χρησιμοποιείται κατά την διεξαγωγή μελετών οικονομικής ανάλυσης στον τομέα της υγείας. Γράφημα 2: Διάγραμμα ροής στο οποίο παρουσιάζονται τα διαφορετικά μονοπάτια τα οποία αξιολογούνται κατά την πραγματοποίηση της μελέτης.wgs: Whole Genome Sequencing (Πηγή: Phillips K. et al., 2013 [11]) Μεθοδολογία για την πραγματοποίηση οικονομικών αξιολογήσεων στο χώρο της υγείας Προκειμένου να δημιουργηθεί μία κοινή βάση για την οικονομική αξιολόγηση νέων εναλλακτικών θεραπευτικών μεθοδολογιών, όπως οι γονιδιωματικές θεραπείες, έχουν τεθεί κατευθυντήριες γραμμές για την πραγματοποίηση των οικονομικών αξιολογήσεων. Αρχικά, είναι απαραίτητη η σαφής διατύπωση της πλευράς από την οποία πραγματοποιείται η οικονομική αξιολόγηση. Η διατύπωση αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική καθώς ανάλογα με την οπτική γωνία από την οποία πραγματοποιείται η έρευνα μεταβάλλεται ο προσδιορισμός του κόστους. Οι οικονομικές αξιολογήσεις 13

15 πραγματοποιούνται συνήθως για λογαριασμό των νοσοκομείων και των ιατρών, των ασφαλιστικών οργανισμών ή της κοινωνίας. Οι μελέτες οικονομικής αξιολόγησης βασίζονται στην σύγκριση μεταξύ των διάφορων διαθέσιμων μεθοδολογιών προκειμένου να αναδειχθεί η σχέση κόστους και η σχέση αποτελεσματικότητας μεταξύ αυτών. Συνεπώς, είναι απαραίτητη η αναλυτική περιγραφή των εναλλακτικών θεραπευτικών προσεγγίσεων που αξιολογούνται στην μελέτη. Για την πραγματοποίηση των μελετών οικονομικής αξιολόγησης πρέπει να οριστούν ο τρόπος που τεκμηριώνεται η αποτελεσματικότητα αλλά και το κόστος. Σαφής προσδιορισμός του τρόπου που αξιολογείται η αποτελεσματικότητα της μεθόδου πρέπει να πραγματοποιηθεί, ώστε να δικαιολογηθεί η τελική έκβαση της μελέτης. Ως προς την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας έχουν οριστεί διάφοροι δείκτες ώστε να υπολογίζεται το όφελος από την χρήση κάθε μεθοδολογίας. Ο πιο διαδεδομένος δείκτης αποτελεσματικότητας που χρησιμοποιείται είναι τα ποιοτικά προσδιορισμένα έτη ζωής (QALYs) τα οποία περιγράφονται παρακάτω. Όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως, ο προσδιορισμός του κόστους εξαρτάται από την οπτική γωνία από την οποία πραγματοποιείται η μελέτη. Ωστόσο, οι επιμέρους τομείς που συμβάλουν στην διαμόρφωση του κόστους, όπως το κόστος οργάνωσης και λειτουργίας του προγράμματος και οι πόροι που απαιτούνται από τους ασθενείς που συμμετέχουν στο πρόγραμμα. Τέλος, σε κάθε μελέτη οικονομικής αξιολόγησης για ιατρικές μεθοδολογίες πρέπει στο τέλος να πραγματοποιείται ανάλυση ευαισθησίας. Η ανάλυση ευαισθησίας είναι απαραίτητη ώστε να αναδείξει εάν οι παραδοχές που γίνονται προκειμένου να πραγματοποιηθεί η αξιολόγηση μπορούν να επηρεάσουν το αποτέλεσμα της ανάλυσης. Συνήθως, η ανάλυση ευαισθησίας πραγματοποιείται για μεταβλητές που διακρίνονται από ένα εύρος τιμών όπως η ηλικία του πληθυσμού που χρησιμοποιήθηκε. Είδη οικονομικών αξιολογήσεων Οι οικονομικές αναλύσεις στον τομέα της υγείας χρησιμοποιούν 4 βασικές μεθόδους οικονομικής αξιολόγησης: 1. Ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας (Cost-effectiveness analysis, CEA) 2. Ανάλυση κόστους-οφέλους (Cost-benefit analysis, CBA) 14

16 3. Ανάλυση κόστους χρησιμότητας (Cost utility analysis, CUA) 4. Ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους (Cost-minimization analysis, CMA) Η σημαντικότερη διαφορά μεταξύ των 4 μεθόδων εντοπίζεται στον τρόπο που εκφράζεται το αποτέλεσμα της ανάλυσης. Για παράδειγμα, το τελικό αποτέλεσμα της ανάλυσης κόστους-οφέλους περιγράφεται σε χρηματικές μονάδες ενώ το τελικό αποτέλεσμα κόστους-αποτελεσματικότητας εκφράζεται ως η διαφορά του κόστους μεταξύ δύο διαφορετικών επιλογών ως προς την διαφορά στην βελτίωση της υγείας μεταξύ αυτών των επιλογών. Στα μέρη που ακολουθούν γίνεται σύντομη περιγραφή του κάθε είδους οικονομικής ανάλυσης. 1. Ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας (CEA) Αυτό το είδος οικονομικής ανάλυσης είναι από τα πιο διαδεδομένα στο τομέα της οικονομικής της υγείας. Η ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας προτιμάται γιατί συγκρίνει το καθαρό χρηματικό κόστος μίας θεραπευτικής παρέμβασης με το κλινικό αποτέλεσμα το οποίο ορίζεται σε μονάδες αποτελεσματικότητας[14]. Οι μονάδες τις αποτελεσματικότητας κρίνονται ανάλογα με το είδος τις μελέτης αλλά χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν μονάδες όπως κερδισμένα έτη ζωής (Life Years Gained), ημέρες χωρίς συμπτώματα και αριθμός θανάτων μετά από έγκαιρη διάγνωση. Τα δεδομένα της αποτελεσματικότητας παρέχονται από τον κλινικό γιατρό, γι αυτό και είναι ιδιαίτερα σημαντική η επιλογή της μονάδας αποτελεσματικότητας να γίνει κατά τα αρχικά στάδια σχεδιασμού της έρευνας. Η ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας στοχεύει στην ανάδειξη της επιλογής που συνδυάζει το χαμηλότερο κόστος και το μεγαλύτερο αποτέλεσμα. Υπάρχουν περιπτώσεις όπου η μία επιλογή είναι επικρατέστερη της άλλης καθώς αυξάνει το επίπεδο υγείας και ταυτόχρονα μειώνει το κόστος. Σε πιο δύσκολες περιπτώσεις όπου μία επιλογή εμφανίζεται αποτελεσματικότερη αλλά ταυτόχρονα πιο δαπανηρή τότε χρησιμοποιείται ο δείκτης πρόσθετου κόστους αποτελεσματικότητας 15

17 μεταξύ των δύο επιλογών (Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER). Ο δείκτης πρόσθετου κόστους αποτελεσματικότητας αριθμητικά ορίζεται ως εξής: ICER = C 1 C 0 E 1 E 0 Όπου το C αντιστοιχεί στο κόστος και το E στην αποτελεσματικότητα και οι δείκτες 1 και 0 αντιστοιχούν στις δύο συγκρινόμενες επιλογές. Γράφημα 3: Γράφημα κόστους-αποτελεσματικότητας (Πηγή: Μεταπτυχιακή εργασία Αθανασιάδη Έλενα) 2. Ανάλυση κόστους-οφέλους (CBA) Σε αντίθεση με την ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας η ανάλυση κόστουςοφέλους αναδεικνύει το κοινωνικό όφελος που έχει η επιλογή η οποία εξετάζεται, το οποίο διακρίνεται τόσο από την βελτίωση της υγείας όσο και από οφέλη ανεξάρτητα από τον τομέα της υγείας. Κοινωνικά οφέλη ανεξάρτητα από τον τομέα της υγείας αποτελούν χαρακτηριστικά όπως η αύξηση της παραγωγικότητας μετά από χρήση συγκεκριμένης θεραπείας ή η μείωση ενασχόλησης του ιατρικού προσωπικού μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Σε αντίθεση λοιπόν με την ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας όπου 16

18 εξετάζεται η βελτίωση της ποιότητας ζωής, στην ανάλυση κόστους-οφέλους εξετάζεται η αύξηση της παραγωγικότητας του πληθυσμού[15]. Τα κοινωνικά οφέλη σε αυτό το είδος οικονομικής αξιολόγησης αποτυπώνονται σε χρηματικές μονάδες και γίνεται άμεση σύγκριση με τις χρηματικές μονάδες που προκύπτουν από τον υπολογισμό του κόστους. Η μεταφορά των εμβάσεων υγείας σε χρηματικές μονάδες γίνεται με την χρήση 3 βασικών μεθόδων. Πρώτον, η μέθοδος του ανθρώπινου κεφαλαίου, ο χρόνος πλήρους υγείας που έχει κερδίσει ο ασθενής μετά από την επιτυχημένη θεραπεία αποκτά αξία ίση με τα χρήματα (βάση του ημερήσιου μισθού) που θα κερδίσει όταν επιστρέψει στην μέγιστη παραγωγικότητα. Δεύτερον, η αντιστάθμιση υγείας-χρημάτων, όπου υπολογίζεται το ημερομίσθιο το οποίο απαιτείται ώστε να αποδεχτούν μία επικίνδυνη μορφή εργασίας. Τέλος, η ενδεχόμενη αποτίμηση, σε αυτή την περίπτωση διαμορφώνεται το μέγιστο ποσό που είναι διατεθειμένος να πληρώσει ο ασθενής προκειμένου να αποκομίσει το μέγιστο όφελος από την συγκεκριμένη επιλογή. Η τιμή που διαμορφώνεται ονομάζεται μέγιστη προθυμία πληρωμής (Willing To Pay WTP). 3. Ανάλυση κόστους-χρησιμότητας (CUA) Η ανάλυση κόστους-χρησιμότητας αποτελεί μία διαφοροποιημένη μορφή της ανάλυσης κόστους-αποτελεσματικότητας καθώς και αυτή η μέθοδος αποδίδει το κόστος σε σχέση με το όφελος προς την υγεία. Η διαφορά μεταξύ των δύο μεθόδων εντοπίζεται στο ότι η ανάλυση κόστους-χρησιμότητας υπολογίζει και την ποιοτική αλλά και την ποσοτική επίδραση στην υγεία και χρησιμοποιεί τον όρο των ποιοτικά σταθμισμένων ετών ζωής που κερδίζονται (Quality Adjusted Life Years QALYs)[15]. Επειδή χρησιμοποιεί τα χρόνια ζωής που κερδήθηκαν η ανάλυση κόστους-χρησιμότητας χρησιμοποιείται στην αξιολόγηση τελικών εκβάσεων. Τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης μεθόδου οικονομικής αξιολόγησης εκφράζονται ως προς το κόστος της επιμήκυνσης και βελτίωσης της ζωής (Cost per QALY). Η αξιολόγηση της χρησιμότητας που χρησιμοποιείται σε αυτή την μέθοδο αντανακλά την σπουδαιότητα που αποδίδουν οι ασθενείς στην κατάσταση της υγείας στην οποία οδηγήθηκαν μετά την επιλογή τους. Καθώς η χρησιμότητα κρίνεται συνήθως από τους ασθενείς, προς αποφυγή μεταβλητότητας έχουν οριστεί συγκεκριμένες μέθοδοι για την μέτρηση της[16]. 17

19 Η κλίμακα κατάταξης είναι η απλούστερη μέθοδος όπου ο ασθενής κατατάσσει τις διαφορετικές εκβάσεις της υγείας βάση προτίμησης σε μία κλίμακα από το 0 έως 100. Το τυπικό ρίσκο προσφέρει στο άτομο δύο επιλογές με διαφορετικές πιθανότητες, η πρώτη επιλογή οδηγεί το άτομο σε ακραίες εκβάσεις, είτε πλήρεις θεραπεία είτε θάνατος. Η δεύτερη επιλογή προσφέρει βέβαιη χρόνια κατάσταση υγείας. Οι πιθανότητες μεταξύ υγείας και θανάτου διαφοροποιούνται μέχρι το άτομο να είναι αδιάφορο ανάμεσα στις δύο εκβάσεις. Το χρονικό αντιστάθμισμα ζητά από τον ασθενή να ανταλλάξει χρόνια ζωής μη πλήρους υγείας προκειμένου να βρεθεί στην κατάσταση πλήρους υγείας. Στην μέθοδο παιγνίων οι ασθενείς ζητούνται να ορίσουν ένα ποσοστό κινδύνου στο οποίο θα επέλθουν προκειμένου να αποκτήσουν την κατάσταση πλήρους υγείας. 4. Ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους Αυτό το είδος ανάλυσης αποτελεί τον υπολογισμό κόστους και η σύγκριση μεταξύ δύο επιλογών γίνεται μόνο βάση του κόστους χωρίς να χρησιμοποιούνται στοιχεία από την αποτελεσματικότητα για την κάθε επιλογή. Ένα μειονέκτημα της συγκεκριμένης μεθόδου είναι ότι οι επιλογές που συγκρίνονται σπάνια έχουν το ίδιο κλινικό αποτέλεσμα και θεωρείται αναξιόπιστο η σύγκριση να γίνεται μόνο στο επίπεδο του κόστους. Τα αποτελέσματα του συγκεκριμένου είδους ανάλυσης αποδίδονται σε χρηματικές μονάδες. Οικονομική ανάλυση στην γονιδιωματική ιατρική Από το 2010 έως και σήμερα περισσότερα από 400 γενετικά test έχουν δημιουργηθεί και πάνω από 100 test είναι ήδη διαθέσιμα για διάφορους τύπους καρκίνου [17]. Μία από τις προσδοκίες ενσωμάτωσης της γονιδιωματικής ιατρικής στα εθνικά συστήματα υγείας είναι ότι θα οδηγήσει σε υπηρεσίες υγείας χαμηλότερου κόστους αφού οι ασθενείς θα ακολουθούν την θεραπεία που είναι πιο αποτελεσματική γι αυτούς από την αρχή. Ο ρόλος της οικονομικής αξιολόγησης σε γενετικά τεστ που ήδη εφαρμόζονται σε ασθενής είναι να αποδείξει εάν η προσδοκία αυτή είναι πραγματική. 18

20 Η γενική οικονομική ανάλυση της γονιδιωματικής ιατρικής καθίσταται δύσκολη εξαιτίας της ανομοιογένειας στον τρόπο που διεξάγονται οι επιμέρους οικονομικές αξιολογήσεις[18]. Η ανομοιογένεια προέρχεται κυρίως από τον διαφορετικό τρόπο που ορίζεται η γονιδιωματική ιατρική οπότε και οδηγεί σε διαφορετικά συμπεράσματα το οποία δεν μπορούν να συγκριθούν. Οι περισσότερες οικονομικές αξιολογήσεις που δημοσιεύονται πραγματοποιούν ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας ή ανάλυση κόστους χρησιμότητας ενώ μόνο λίγες από αυτές πραγματοποιούν ανάλυση κόστουςοφέλους. Παρόλα αυτά φαίνεται πως το ενδιαφέρον για την οικονομική αξιολόγηση μεθόδων γονιδιωματικής ιατρικής που χρησιμοποιούνται τόσο στην πρόγνωση ασθενειών όσο και στην επιλογή θεραπείας είναι αυξανόμενο. Συστηματική ανασκόπηση δημοσιευμένων μελετών έδειξε πώς από το 2004 έως το 2014 υπήρξε σημαντική αύξηση των οικονομικών αξιολογήσεων από 11 σε 84, αντίστοιχα[19]. Συστηματική ανασκόπηση από τους Phillips et al, 2013 κατά την οποία πραγματοποιήθηκε και ποιοτική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων δημοσιευμένων μελετών έδειξε ότι τα γενετικά τεστ που χρησιμοποιούνται κατά την γονιδιωματική ιατρική είναι αποτελεσματικά σε σχέση με το κόστους που έχουν αλλά η μειοψηφία των τεστ οδηγούν σε πραγματική εξοικονόμηση πόρων[11]. Επομένως, ενώ υπάρχει αύξηση των οικονομικών αξιολογήσεων με θετικό πρόσημο ως προς την χρήση των γενετικών τεστ, απαιτείται η αύξηση στοιχείων που να αποδεικνύουν και το οικονομικό όφελος από την χρήση αυτών των γενετικών τεστ [1]. Η βελτιστοποίηση της μεθοδολογίας που χρησιμοποιείται στην οικονομική αξιολόγηση των μεθόδων γονιδιωματικής ιατρικής, όπως το γενετικό τεστ, θα οδηγήσει σε αποτελέσματα συγκρίσιμα μεταξύ τους τα οποία θα κατευθύνουν την λήψη αποφάσεων. Οι δυσκολίες στην σχεδίαση της οικονομικής αξιολόγησης στην εφαρμογή ενός γενετικού τεστ εντοπίζονται σε τρία κύρια σημεία: 1) στον προσδιορισμό της μεθόδου σύγκρισης, δηλαδή της μεθόδου που δεν περιλαμβάνει την χρήση γονιδιωματικής ιατρικής, 2)στο χρονικό όριο αξιολόγησης που θέτει η ανάλυση και 3)στην μορφή που θα έχει το τελικό αποτέλεσμα της αξιολόγησης[20]. Μία άλλη τεχνική δυσκολία που προκύπτει στην πραγματοποίηση των συγκεκριμένων αξιολογήσεων είναι η έλλειψη μεγάλου αριθμού πραγματικών στοιχείων κόστους και αποτελεσματικότητας εφαρμογής του γενετικού τεστ. Όπως είναι αναμενόμενο, ο τρόπος που αξιολογείται το όφελος που έχει η χρήση του γενετικού τεστ στην υγεία του ασθενή είναι ακόμα μία δυσκολία των μελετών οικονομικής 19

21 αξιολόγησης της γονιδιωματικής ιατρικής. Πολλές από τις ασθένειες που χρησιμοποιούν το γενετικό τεστ, είτε ως προς την διάγνωση είτε ως προς την επιλογή κατάλληλης θεραπείας, δεν είναι πλήρως ιάσιμες. Για το λόγο αυτό σε πολλές μελέτες εκτός από τα οφέλη στην υγεία τον ασθενών χρησιμοποιούνται και άλλα στοιχεία που δεν σχετίζονται με την κατάσταση της υγείας[1]. 20

22 ΙII. Τιμολόγηση και κατανομή πόρων του γενετικό τεστ Η οικονομική της υγείας έχει άμεση σύνδεση με την διαμόρφωση της πολιτικής υγείας που θα ακολουθήσει μία χώρα. Όπως αναφέρθηκε και νωρίτερα η πολιτική υγείας επιδιώκει την εκπλήρωση τριών βασικών στόχων, την ισότητα στην πρόσβαση των παροχών υγείας, την μέγιστη οικονομική αποδοτικότητα των παροχών που παρέχονται και ταυτόχρονα, την μείωση των δημόσιων δαπανών προς το σύστημα υγείας. Η δυσκολία της επίτευξης ενός ιδανικού συστήματος που να ικανοποιεί και τις τρεις συνθήκες προέρχεται από την ανάγκη περιορισμού των δαπανών και επομένως περιορισμού του κόστους των παροχών υγείας. Το κόστος των παροχών υγείας εμφανίζεται στο εθνικό σύστημα υγείας με την μορφή των ασφαλιστικών καλύψεων(reimbursement), ενώ η διαμόρφωση στις τιμές των ασφαλιστικών καλύψεων επηρεάζεται από την τιμολόγηση των υπηρεσιών υγείας. Η διαμόρφωση της τιμής του γενετικού τεστ εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την τιμή του υλικοτεχνικού εξοπλισμού που απαιτείται για την πραγματοποίηση του τεστ, όπως για παράδειγμα ο εξοπλισμός ενός εργαστηρίου για μηχανήματα PCR. Η τιμολόγηση του εξοπλισμού όμως δεν μπορεί να είναι ενιαία για όλα τα υγειονομικά συστήματα καθώς επηρεάζεται και από τους κανόνες προσφοράς-ζήτησης την συγκεκριμένη χρονική περίοδο αλλά και από διαφορές σε κρατικές ρυθμίσεις μεταξύ των χωρών, όπως είναι η διαμόρφωση του φόρου προστιθέμενης αξίας (ΦΠΑ)[10]. Διαφορές μεταξύ των συστημάτων ασφαλιστικής κάλυψης παρατηρούνται επίσης μεταξύ διαφορετικών χωρών, ακόμα και μεταξύ των χωρών που είναι ενταγμένες στην Ευρωπαϊκή Ένωση (Ε.Ε.). Αν και υπάρχει ένα πλαίσιο στο οποίο πρέπει να συμμορφωθούν όλες οι χώρες της Ε.Ε. σχετικά με την αγορά ιατρικό συσκευών, η κατάσταση γίνεται περίπλοκη από τη θέσπιση επιμέρους κανονισμών σε εθνικό επίπεδο [21]. Φυσικά, δεν πρέπει να αγνοηθεί η διαφορά που υπάρχει στο ύψος του προϋπολογισμού της υγείας μεταξύ των χωρών, καθώς ο προϋπολογισμός έχει άμεση σχέση με το ύψος των ασφαλιστικών καλύψεων που διατίθενται. Η ύπαρξη των διαφορετικών στρατηγικών ασφαλιστικής κάλυψης που ακολουθούνται σε κάθε χώρα δυσχεραίνει την καθιέρωση του γενετικού τεστ ως εξέταση ρουτίνας και επομένως την ένταξη της γονιδιωματικής ιατρικής και φαρμακογονιδιωματικής στο εθνικό σύστημα υγείας. 21

23 Μεθοδολογία για την τιμολόγηση και την ασφαλιστική αποζημίωση της γονιδιωματικής ιατρικής Στο μέρος που ακολουθεί παρουσιάζονται τα κριτήρια που πρέπει να χρησιμοποιηθούν για τον σχεδιασμό μίας αποτελεσματικής μεθόδου τιμολόγησης του γενετικού τεστ που θα οδηγήσει στην ασφάλιση των παροχών της γονιδιωματικής ιατρικής, είτε η ασφάλιση προέρχεται από δημόσια συστήματα ασφάλισης είτε από ιδιωτικούς φορείς. Αντίστοιχες μεθοδολογίες για τιμολόγηση και διαμόρφωση της ασφαλιστικής κάλυψης υπάρχουν για την ένταξη νέων φαρμάκων, οι οποίες ελέγχονται από ειδικά θεσπισμένους ευρωπαϊκούς μηχανισμούς. Αντίστοιχη πρόοδος πρέπει να γίνει και για την ενσωμάτωση του γενετικού τεστ στο εθνικό σύστημα υγείας (Εικόνα 2). Εικόνα 2: Το σχεδιάγραμμα παρουσιάζει τις ενέργειες που πρέπει να εκπληρωθούν πριν το γενετικό τεστ γίνει διαθέσιμο στο σύνολο του πληθυσμού. (Εικόνα από Vozikis et al., 2016 [10]) 1. Προσβασιμότητα στο γενετικό τεστ για όλους και σε τιμές προσιτές για το εθνικό σύστημα υγείας. Εξορισμού το σύστημα υγείας μία χώρας πρέπει να εξασφαλίζει την μέγιστη ασφάλεια από τις παρεχόμενες υπηρεσίες και την ισότιμη παροχή των υπηρεσιών αυτών σε όλους 22

24 τους πολίτες. Και στην περίπτωση του γενετικού τεστ θα πρέπει λοιπόν να εξασφαλισθεί ότι θα πρέπει να παρέχεται ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενή και την χρονική στιγμή που απαιτείται. Επίσης, τα γενετικά τεστ θα πρέπει να είναι διαθέσιμα σε όλη την επικράτεια μίας χώρας, επομένως θα πρέπει να οργανωθούν ειδικά κέντρα τα οποία θα είναι επανδρωμένα με ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό για την πραγματοποίηση των τεστ. Τέλος, τα γενετικά τεστ δεν θα πρέπει να επιλέγονται από τους ασθενείς βάση της ικανότητας που έχουν να τα καλύψουν από το ιδιωτικό σου εισόδημα, όπως είναι η κατάσταση που επικρατεί σήμερα. Αυτό προϋποθέτει αναλυτική καταγραφή των διαθέσιμων γενετικών τεστ και παρουσίαση των οικονομικών αξιολογήσεων για το κάθε ένα από αυτά. Αυτό θα οδηγήσει σε καλύτερη κατάρτιση των κλινικών ιατρών ώστε να επιτυγχάνεται στοχευμένη συνταγογράφηση η οποία θα είναι προς όφελος των ασθενών. Παράλληλα, η στοχευμένη συνταγογράφηση θα οδηγήσει σε αποτελεσματικότερη κατανομή των περιορισμένων πόρων της υγείας. Η δεύτερη συνθήκη που πρέπει να πληρείται για την ενσωμάτωση του γενετικού τεστ στο σύστημα υγείας, μετά την καθολική διαθεσιμότητα, είναι η διαμόρφωση της τιμής του σε επίπεδα τέτοια ώστε να αντικατοπτρίζουν την οικονομική δυνατότητα του πληθυσμού. Η προσιτή τιμή πρέπει να αποτελεί και η δυνατότητα ασφαλιστικής κάλυψης πρέπει να αποτελεί δέσμευση από τους αρμόδιους φορείς κάθε χώρας. Για την καθιέρωση μίας προσιτής τιμής που θα καταστήσει την γονιδιωματική ιατρική διαθέσιμη στο σύνολο του πληθυσμού απαιτείται ένα αποτελεσματικό, ισχυρό, βιώσιμο και ανοιχτό σύστημα τιμολόγησης. Αναλύσεις κόστους-αποτελεσματικότητας, ακόμα και μεταξύ διαφορετικών γενετικών τεστ, οι οποίες θα παρουσιάζουν το σχετικό αυξανόμενο κόστος σε σχέση με την αυξανόμενη αποτελεσματικότητα που προσφέρει το κάθε τεστ θα συμβάλουν στην διαμόρφωση ανταγωνιστικών τιμών. Δράσεις που μπορούν να γίνουν προς την ακέραια τιμολόγηση και ασφαλιστική κάλυψη του γενετικού τεστ περιλαμβάνουν ενδοκλινικές και εξωκλινικές αλλαγές. Πρέπει να καθιερωθεί ενιαίες κατευθυντήριες γραμμές που να αξιολογούν τα κλινικά οφέλη του γενετικού τεστ. Αντίστοιχα θα πρέπει να δημιουργηθεί μία κοινή επιτροπή η οποία θα επιβλέπει την τιμολόγηση των νέων γενετικών τεστ. Επίσης, μία δημόσια και διαφανής 23

25 διαδικασία αξιολόγησης και τιμολόγησης των γενετικών τεστ θα επισπεύσει την διαδικασία καθώς θα αποφευχθούν καθυστερήσεις προς χάρη της ανταγωνιστικότητας. 2. Καθιέρωση νομοθετικής ρύθμισης που θα εξασφαλίζει την ασφάλεια, την αποτελεσματικότητα, την διασφάλιση υπηρεσιών υψηλής ποιότητας και την δυνατότητα περεταίρω έρευνας προς την βελτίωση του γενετικού τεστ. Υπεύθυνοι για την διασφάλιση υψηλής ποιότητας γενετικών τεστ είναι αρχικά οι κατασκευαστές και εν συνεχεία οι προμηθευτές των υπηρεσιών στην αγορά. Η θέσπιση αυστηρής νομοθεσίας είναι απαραίτητη για να εξασφαλίσει υπηρεσίες γονιδιωματικής ιατρικής υψηλής ποιότητας, αποτελεσματικές και οι οποίες εξασφαλίζουν την μέγιστη ασφάλεια για τους ασθενείς. Είναι απαραίτητη λοιπόν η θέσπιση μίας αρχής η οποία θα είναι υπεύθυνη για την ορθή αξιολόγηση των γενετικών τεστ πριν αρχίσει η διαδικασία της τιμολόγησης. Η διαδικασία της αξιολόγησης περιλαμβάνει ελέγχους τόσο κατά την διαδικασία παραγωγής όσο και κατά την διαδικασία εφοδιασμού. Αυτή η αρχή θα πρέπει να διασφαλίζει ότι τα γενετικά τεστ τα οποία επιλέγονται προς ενσωμάτωση στο σύστημα υγείας έχουν περάσει επιτυχώς τα απαραίτητα τεστ και ακολουθούν τις νομοθετικές ρυθμίσεις που ορίζουν τον τρόμο κατανομής και αποθήκευσης στα ιατρικά κέντρα. Η ασφάλεια κατά την χρήση του γενετικού τεστ πρέπει επίσης να ελέγχεται πριν εντάξει στο σύστημα υγείας. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό η αξιολόγηση της ασφάλειας να συνεχίζεται και αφότου το γενετικό τεστ γίνει διαθέσιμο στην αγορά καθώς πρέπει να εντοπίζονται ανεπιθύμητες παρενέργειες. Για την αξιολόγηση των ιατρικών οργάνων έχει θεσπιστεί μία κοινή ευρωπαϊκή αρχή, η οποία ονομάζεται Ευρωπαϊκό Σύστημα Παρακολούθησης Ιατρικών Συσκευών (EU Medical Device Vigilance System). Μία αντίστοιχη αρχή πρέπει να καθιερωθεί για τα γενετικά τεστ καθώς πρέπει να υπάρχει μία συνεχής αξιολόγηση ως προς την ορθή λειτουργικότητά τους. Αυτή η αρχή θα είναι υπεύθυνη για την συλλογή δεδομένων από την χρήση των γενετικών τεστ ώστε να εντοπίζει και να επιλύει προβλήματα που πιθανόν να προκύπτουν κατά την χρήση τους. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί κατά τον σχεδιασμό των μηχανισμών που προαναφέρθηκαν οι οποίοι πρέπει να διαμορφωθούν με τρόπο που να επιτρέπουν την 24

26 ενσωμάτωση αλλαγών αφού το πεδίο της γονιδιωματικής ιατρικής, άρα και τα γενετικά τεστ, εξελίσσονται συνεχώς [22]. Συνοψίζοντας, προκείμενου να παρέχονται υπηρεσίες γονιδιωματικής ιατρικής υψηλής ποιότητας πρέπει τόσο οι διακινητές όσο και οι κατασκευαστές των γενετικών τεστ να συμμορφώνονται στους κανόνες κατανομής. Επίσης, θα πρέπει να θεσπιστεί μία ειδική αρχή, αντίστοιχη αυτής για τις ιατρικές συσκευές, για την παρακολούθηση και αξιολόγηση γενετικών τεστ όσο βρίσκονται σε χρήση. Τέλος, πρέπει να υπάρχει στενή συνεργασία μεταξύ των προμηθευτών προκειμένου να θεσπιστούν οι κατάλληλες ρυθμιστικές συστάσεις. 3. Ορθή χρήση των γενετικών τεστ σύμφωνα με τις ανάγκες των ασθενών και σωστή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων από τους κλινικού ιατρούς. Ένα από τα στοιχεία που πρέπει να διακρίνουν το γενετικό τεστ προκειμένου να ενσωματωθεί στο εθνικό σύστημα υγείας και να παρέχεται ασφαλιστική κάλυψη είναι η διαθεσιμότητα του για το σύνολο του πληθυσμού. Αυτό το στοιχείο όμως δεν πρέπει να οδηγεί σε άσκοπη συνταγογράφηση γενετικών τεστ. Ο θεράποντας ιατρός είναι υπεύθυνος για την αξιολόγηση της κατάστασης της υγείας του ασθενή και για την δημιουργία πρότασης θεραπείας που είναι αποτελεσματική αλλά ταυτόχρονα δεν καταναλώνει άσκοπα πόρους του συστήματος υγείας. Αντίστοιχα, και ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται επαρκώς από τον θεράποντα ιατρό για όλες τις επιλογές του αφού ο ασθενής λαμβάνει την τελική απόφαση για την θεραπεία. Για την εύλογη συνταγογράφηση γενετικών τεστ είναι απαραίτητη η συνεχής ενημέρωση των κλινικών ιατρών σχετικά με τα γενετικά τεστ αλλά και η θέσπιση κοινών γραμμών συνταγογράφησης που να ακολουθούνται από το σύνολο των ιατρών. Η καθιέρωση ηλεκτρονικής συνταγογράφησης θα επιτρέψει την αξιολόγηση του τρόπου συνταγογράφησης ώστε να αποτρέπεται άσκοπη χρήση των γενετικών τεστ. Η καθιέρωση ενός συστήματος ηλεκτρονικής συνταγογράφησης θα συνεισφέρει επίσης στον έλεγχο των δαπανών και θα επιτρέψει την ορθή ρύθμιση τους εστιάζοντας σε αποτελεσματικότερες παροχές υγείας [23]. 25

27 Προκειμένου να μην γίνεται άσκοπη χρήση του γενετικού τεστ από τους κλινικούς ιατρούς πρέπει να καθιερωθεί ένα σύστημα κοινής αξιολόγησης για την αναγκαιότητα του γενετικού τεστ. Η ηλεκτρονική καταγραφή των ασθενών σε συνδυασμό με την καθιέρωση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης είναι ένας τρόπος και για την καθιέρωση κοινού συστήματος αξιολόγησης αλλά και για την συλλογή στοιχείων ως προς την χρησιμότητα του γενετικού τεστ. Η καθιέρωση μίας ηλεκτρονικής βάσης δεδομένων θα είναι και μία ώθηση προς τους γιατρούς για την επιλογή μεθόδων που έχουν καλύτερη σχέση κόστουςαποτελεσματικότητας. 4. Επενδύσεις κεφαλαίων για την έρευνα στο πεδίο της γονιδιωματικής ιατρικής και της αξιολόγησης νέων και εναλλακτικών θεραπειών. Καθώς το πεδίο της γονιδιωματικής ιατρικής είναι συνεχώς εξελισσόμενο με νέες ανάγκες να δημιουργούνται καθημερινά λόγο του αυξανόμενου αριθμού των ασθενών που μπορεί να επωφεληθούν από χρήση του αντίστοιχου γενετικού τεστ, η πειραματική έρευνα είναι άμεσα συνδεδεμένη μαζί του. Αντίστοιχα, η πραγματοποίηση επιστημονικής έρευνας υψηλού επιπέδου απαιτεί τις κατάλληλες υποδομές και επενδύσεις κεφαλαίων. Το κεφάλαιο που απαιτείται για την έρευνα στο πεδίο της γονιδιωματικής ιατρικής πρέπει να κατανέμεται τόσο για την αξιολόγηση και ένταξη νέων θεραπευτικών μεθοδολογιών αλλά και για την βελτιστοποίηση μεθοδολογιών για την σωστή διάγνωση που θα οδηγήσουν στην επιλογή της αποτελεσματικότερης θεραπείας. Οι οικονομικοί πόροι που θα αφιερωθούν στην έρευνα θα προσφέρουν έμμεσο κέρδος και στο σύστημα υγείας καθώς θα οδηγήσουν σε στοχευμένες επιλογές θεραπειών μειώνοντας τις δαπάνες για ανώφελες θεραπείες. Η αξιολόγηση της ορθής κατανομής πόρων στον τομέα της έρευνας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τις αναλύσεις κόστους-αποτελεσματικότητας, ως προς το επίπεδο βελτίωσης της υγείας των ασθενών, και από τις αναλύσεις κόστους-οφέλους, ως προς το γενικότερο κέρδος του συνόλου της κοινωνίας. Η προώθηση του τομέα της έρευνας αποτελεί και ένα από τα στοιχεία των εθνικών συστημάτων υγείας καθώς αποτελεί προτεραιότητα τόσο για οικονομικούς όσο και μηοικονομικούς παράγοντες. Διακεκριμένες έρευνες προσελκύουν μεγάλα κεφάλαια και επενδύσεις από τον χώρο των φαρμακοβιομηχανιών αναβαθμίζοντας τόσο τον τομέα της 26

28 υγείας αλλά και τον ιδιωτικό τομέα. Η δημιουργία μίας εθνικής πλατφόρμας που θα στηρίζεται στην θέσπιση ενός κοινού νομοθετικού πλαισίου θα διευκολύνει την προώθηση και τον αποτελεσματικό σχεδιασμό την πραγματοποίηση περισσότερων κλινικών δοκιμών. Προκειμένου να αυξηθούν οι οικονομικοί πόροι στον τομέα τις έρευνας πρέπει να πραγματοποιηθεί μία σειρά από δράσεις που θα καταστήσουν ένα ρυθμιστικό πλαίσιο που θα προσελκύει τις επενδύσεις, είτε προέρχονται από τον ιδιωτικό τομέα, είτε από τον εθνικό προϋπολογισμό. Επίσης, η πραγματοποίηση αναλύσεων κόστουςαποτελεσματικότητας κατά την διάρκεια ανάπτυξης καινούριων μεθοδολογιών είναι μέγιστη σημασίας για την ορθή κατανομή των πόρων στον τομέα της έρευνας. Τέλος, είναι σημαντική η συμβολή των κλινικών ιατρών καθώς διαθέτουν την γνώση αλλά και την εμπειρία για την μεταφορά της πειραματικής έρευνας στην κλινική εφαρμογή. 27

29 2. Σκοπο ς Η γονιδιωματική ιατρική είναι ένα νέο ταχύτατα ανερχόμενο κομμάτι της εξατομικευμένης ιατρικής το οποίο ορίζεται ως η χρήση γενομικής πληροφορίας για την διάγνωση, πρόληψη και αντιμετώπιση μίας ασθένειας. Η εξέλιξη της τεχνολογίας έχει επιτρέψει την πραγματοποίηση γενετικών αναλύσεων σε μικρό χρονικό διάστημα ώστε αυτές οι πληροφορίες να είναι άμεσες διαθέσιμες στον κλινικό ιατρό. Ταυτόχρονα, η πρόοδος της επιστημονικής έρευνας παρέχει πλέον μεγάλο όγκο πληροφοριών σχετικά με την σύνδεση συγκεκριμένων γενετικών τύπων και την εμφάνιση συγκεκριμένων ασθενειών. Για τους παραπάνω λόγους η ενσωμάτωση της γονιδιωματικής ιατρικής είναι πλέον σε θέση να ενταχθεί στα εθνικά συστήματα υγείας. Για να πραγματοποιηθεί η ενσωμάτωση μίας νέας μεθοδολογίας σε ένα σύστημα υγείας πρέπει πρώτα να εξασφαλισθεί η πρόσβαση στο σύνολο του πληθυσμού το οποίο προϋποθέτει την κάλυψη της μεθοδολογίας από τους φορείς ασφάλισης. Καθώς όμως οι υγειονομικές ανάγκες ενός πληθυσμού αυξάνονται συνεχώς, οι διαθέσιμοι πόροι εάν δεν μειώνονται παραμένουν σταθεροί. Προκειμένου λοιπόν να γίνει σωστή κατανομή των περιορισμένων πόρων της υγείας, έχει δημιουργηθεί ένα σύστημα λήψης αποφάσεων το οποίο βασίζεται στην αξιολόγηση του κόστους αλλά και του οφέλους που προσφέρεται για την κάθε μεθοδολογία. Η οικονομική αξιολόγηση αν και αποτελεί ένα από τα βασικά βήματα ένταξης νέων μεθοδολογιών σε ένα σύστημα υγείας δεν είναι το μόνο. Η ένταξη μίας νέας μεθοδολογίας πρέπει να πλαισιώνεται από ειδικές ρυθμίσεις οι οποίες να προετοιμάσουν το σύστημα αλλά και να ελέγχουν τη χρήση που γίνεται μετά την ενσωμάτωση στο σύστημα υγείας. Σκοπός της παρούσας διπλωματικής εργασίας είναι να περιγράψει τις διαδικασίες που πρέπει να πραγματοποιηθούν για την επιτυχή και πλήρη ένταξη της γονιδιωματικής ιατρικής στα εθνικά συστήματα υγείας, δίνοντας ιδιαίτερη έμφαση στις πολιτικές τιμολόγησης των μεθόδων γονιδιωματικής ιατρικής. Καθώς η οικονομική αξιολόγηση είναι απαραίτητη διεργασία πριν την πραγματοποίηση της τιμολόγησης, το ειδικό μέρος της 28

30 εργασίας είναι αφιερωμένο στις μεθόδους οικονομικής αξιολόγησης που πραγματοποιούνται για τις μεθοδολογίες γονιδιωματικής ιατρικής. 29

31 3. Μεθοδολογι α Αναζήτηση Βιβλιογραφίας Για την αναζήτηση της βιβλιογραφίας χρησιμοποιήθηκαν οι βάσεις δεδομένων PubMed και Google Scholar. Η συστηματική αναζήτηση κατάλληλων δημοσιεύσεων σε διεθνή επιστημονικά περιοδικά έγινε κυρίως μέσω της βάσης δεδομένων PubMed καθώς είναι από τις πιο έγκυρες πηγές βιβλιογραφίας και πλήρως αναγνωρισμένη από την επιστημονική κοινότητα. Καθώς η διεθνής βιβλιογραφία χρησιμοποιεί την Αγγλική γλώσσα, η αναζήτηση πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας αγγλικούς όρους. Συγκεκριμένα, χρησιμοποιήθηκαν οι όροι cost effectivenes and genomic test ("cost-benefit analysis"[mesh Terms] OR ("cost-benefit"[all Fields] AND "analysis"[all Fields]) OR "cost-benefit analysis"[all Fields] OR ("cost"[all Fields] AND "effectiveness"[all Fields]) OR "cost effectiveness"[all Fields]) AND (("genomics"[mesh Terms] OR "genomics"[all Fields] OR "genomic"[all Fields] OR "genome"[mesh Terms] OR "genome"[all Fields]) ). Κατά την αναζήτηση ήταν πολύ σημαντική η χρήση των όρων ευρετηριασμού (Mesh Terms) για την ταυτόχρονη αναζήτηση συνώνυμων όρων όπως economic analysis. Προκειμένου η αναζήτηση να περιοριστεί σε πρόσφατες μελέτες η χρονολογία περιορίστηκε σε συγκεκριμένο χρονικό εύρος : 31 η Ιανουαρίου 2004 έως 30 η Οκτωβρίου Στο Διάγραμμα 1 παρουσιάζεται αναλυτικά η μεθοδολογία που ακολουθήθηκε για τον ορισμό την βιβλιογραφίας που θα χρησιμοποιηθεί στην παρούσα εργασία. Ο Πίνακας 1 περιλαμβάνει όλες τις μελέτες που επιλέχθηκαν μαζί με τον συγγραφέα και την χρονολογία δημοσίευσης. 30

32 Διάγραμμα 1: Διάγραμμα ροής που παρουσιάζει την μεθοδολογία που ακολουθήθηκε για την επιλογή των μελετών που θα χρησιμοποιηθούν στην παρούσα εργασία. 31

33 Πίνακας 1: Παρουσίαση των μελετών που χρησιμοποιήθηκαν στην παρούσα εργασία ταξινομημένα βάσει χρονολογίας. Τίτλος άρθρου Συγγραφέας - 1 Economic analysis of pharmacogenomic-guided clopidogrel treatment in Serbian patients with myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention 2 Cost-effectiveness of one-time genetic testing to minimize lifetime adverse drug reactions Χρονολογία Mitropoulou et al., 2016 [24] Alagoz et al., 2016 [25] 3 Test Pricing and Reimbursement in Genomic Medicine: Towards a General Strategy Vozikis et al., Patients Preferences for Genomic Diagnostic Testing in Chronic Lymphocytic Leukaemia: A Discrete Choice Experiment [10] James Buchanan et al., 2016 [26] 5 Costs and effectiveness of genomic testing in the management of colorectal cancer. Goldstein et al., Economic evaluation of pharmacogenomic-guided warfarin treatment for elderly Croatian atrial fibrillation patients with ischemic stroke 7 Non-invasive prenatal diagnosis for cystic fibrosis: detection of paternal mutations, exploration of patient preferences and cost analysis [27] Mitropoulou1ou et al., 2015 [18] Hill et al., 2015 [28] 8 Personalized Medicine: Economic Evaluation and Evidence Phillips et al., 2015 [1] 9 A cost analysis of a cancer genetic service model in the UK Slade et al., 2015 [29] 10 Clinical utility of gene-expression profiling in women with early breast cancer: an overview of systematic reviews 11 Comparative effectiveness of next generation genomic sequencing for disease diagnosis: design of a randomized controlled trial in patients with colorectal cancer/polyposis syndromes. 12 Economic Evaluation of Pharmacogenomics A Value-Based Approach to Pragmatic DecisionMaking in the Face of Complexity 13 Accurate, fast and cost-effective diagnostic test for monosomy 1p36 using real-time quantitative PCR. Marrone et al [30] Callego et al., 2014 [31] Snyder et al., 2014 [32] Cunha Pda et al., Economics of genomic testing for women with breast cancer. Lieberthal 2013 [34] 15 The cost-effectiveness of a pharmacogenetic test: a trial-based evaluation of TPMT genotyping for azathioprine. 16 The economic value of personalized medicine tests: what we know and what we need to know 17 Genomic Sequencing: Assessing The Health Care System, Policy, And Big-Data Implications 18 Cost-effectiveness of MODY genetic testing: translating genomic advances into practical health applications. [33] Thompson et al [35] Phillips et al., 2014 [36] Phillips et al., 2014 [37] Naylor et al., 2014 [38] 32

34 19 Cascade screening based on genetic testing is cost-effective: Evidence for the Ademi et al., 2014 [39] implementation of models of care for familial hypercholesterolemia 20 A cost-effectiveness model of genetic testing for the evaluation of families with Ingles et al., 2014 [40] hypertrophic cardiomyopathy 21 Current Methodological Issues in the Economic Assessment of Personalized Medicine Anemmans et al., 2013 [41] 22 Economic Perspectives on Personalized Health Care and Prevention Phillips et al., 2013 [11] 23 Pre-capture multiplexing improves efficiency and cost-effectiveness of targeted genomic enrichment. Shearer et al., 2012 [42] 24 Cost effectiveness of gene expression profiling for early stage breast cancer: a decisionanalytic Yang et al., 2012 [43] model. 25 Economic evaluation of genomic test-directed chemotherapy for early-stage lymph Hall et al., 2012 [44] node-positive breast cancer. 26 Microarray as a first genetic test in global developmental delay: a cost-effectiveness analysis. Trakadis and Shevell, 2011 [45] 27 KRAS and BRAF mutation analysis in metastatic colorectal cancer: a cost-effectiveness Blank et al., 2011 [46] analysis from a Swiss perspective. 28 Health technology assessment and private payers's coverage of personalized medicine. Trosman et al., 2011 [47] 29 Cost-Effectiveness Analysis of the Genetic Screening Program for Familia Hypercholesterolemia in the Netherlands Wonderling et al., 2011 [48] 30 Personalizing medicine with clinical pharmacogenetics Scott [49] 31 The Cost-Effectiveness of Personalized Genetic Medicine Atma et al., 2011 [50] 32 Clinical and Economic Aspects of KRAS Mutational Status as Predictor for Epidermal Growth Factor Receptor Inhibitor Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Patients Königsberg et al., 2011 [51] 33 Economic issues involved in integrating genomic testing into clinical care: the case of genomic testing to guide decision-making about chemotherapy for breast cancer patients Marino et al., 2011 [52] 34 DNA testing for hypertrophic cardiomyopathy: a cost-effectiveness model. Wordsworth et al., 2010 [53] 35 Cost effectiveness analysis in pharmacogenomics Payne and Shabaruddin, 2010 [54] 36 Cost-Effectiveness of UGT1A1*28 Genotyping in Preventing Severe Neutropenia Following FOLFIRI Therapy in Colorectal Cancer Pichereau et al., 2010 [55] 37 Non-muscle-invasive bladder cancer surveillance for which cystoscopy is partly replaced by microsatellite analysis of urine: a cost-effective alternative? de Bekker-Grob et al., 2009 [56] 38 The cost effectiveness of duplicate genotyping for testing genetic association. Tintle et al., 2009 [57] 33

35 39 Cost-effectiveness of testing for breast cancer susceptibility genes. Holland et al, 2009 [58] 40 Evaluating cost efficiency of SNP chips in genome-wide association studies. Li et al., 2008 [59] 41 A cost-effectiveness analysis of genetic testing of the DRD2 Taq1A polymorphism to aid treatment choice for smoking cessation. Welton et al., 2008 [60] 42 Economic methods for valuing the outcomes of genetic testing: beyond costeffectiveness analysis Grosse et al., 2008 [61] 43 Incorporation of genetic model parameters for cost-effective designs of genetic Ji et al., 2007 [62] association studies using DNA pooling. 44 Fractioned DNA pooling: a new cost-effective strategy for fine mapping of quantitative Korol et al., 2007 [63] trait loci. 45 Testing for HER2-positive breast cancer: a systematic review and cost-effectiveness analysis Dendukuri et al., 2007 [64] 46 Are molecular haplotypes worth the time and expense? A cost-effective method for applying molecular haplotypes. Levensteil et al., 2006 [65] 47 Cost-effectiveness analysis of genetic testing for familial long QT syndrome in symptomatic index cases Phillips et al.,2005 [66] 48 Application of the stepwise focusing method to optimize the cost-effectiveness of genome-wide association studies with limited research budgets for genotyping and phenotyping Ohashi and Clarck, 2004 [67] 34

36 4. Ειδικο με ρος Στο μέρος που ακολουθεί παρουσιάζονται τα αποτελέσματα της ανάλυσης που πραγματοποιήσαμε χρησιμοποιώντας την βιβλιογραφία που επιλέξαμε σύμφωνα με τα κριτήρια που περιγράφονται στο μέρος της βιβλιογραφίας. Η ανάλυση επικεντρώθηκε σε πέντε βασικά σημεία, την νόσο στην οποία αναφέρεται κάθε μελέτη, την μέθοδο προσδιορισμού τιμής, την μέθοδο οικονομικής ανάλυσης, τον τρόπο παρουσίασης του αποτελέσματος της μελέτης και τέλος την μέθοδο ανάλυσης ευαισθησίας. Δημιουργήθηκε ένας πίνακας (Πίνακας 2) στο οποίο σημειώνονται τα πέντε αυτά σημεία για κάθε δημοσιευμένη μελέτη. Ακολουθεί περιγραφή των αποτελεσμάτων του πίνακα για κάθε ένα από τα πέντε βασικά σημεία. Ι. Ασθένειες στις οποίες επικεντρώθηκαν οι μελέτες της ανάλυσης Η γονιδιωματική ιατρική στοχεύει στην χρήση πληροφοριών που προέρχονται από τα γονίδια, είτε με την μορφή γονιδιακών μεταλλάξεων είτε με την μορφή πολυμορφισμών, οι οποίες θα κατευθύνουν την λήψη ιατρικών αποφάσεων. Οι μέθοδοι γονιδιωματικής ιατρικής μπορούν να εφαρμοστούν σε πολλαπλά στάδια κατά την εξέλιξη μίας ασθένειας τα οποία περιλαμβάνουν την πρόβλεψη της πιθανότητας εμφάνισης της ασθένειας αλλά και την επίδραση διαφορετικών φαρμακευτικών αγωγών για την αποτελεσματικότερη θεραπεία της ασθένειας. Η γονιδιωματική ιατρική επικεντρώνεται κυρίως στην πρόληψη των ασθενειών παρά στην αντιμετώπιση τους μετά την εμφάνιση των αντισωμάτων. Η φαρμακογονιδιωματική, οδηγεί στην χρήση αποτελεσματικότερων θεραπειών και ταυτόχρονα στην αποφυγή εμφάνισης δυσάρεστων παρενεργειών από ακατάλληλες φαρμακευτικά σχήματα. Συνολικά, η ενσωμάτωση των γενετικών τεστ στο σύστημα υγείας αποσκοπούν στην βελτίωση των παροχών υγείας και ταυτόχρονα στην μείωση του κόστους των παροχών αυτών. Γονιδιωματική ιατρική με στόχο την πρόληψη Περίπου γονίδια έχουν σχετιστεί με την εμφάνιση συγκεκριμένων ασθενειών για τα οποία υπάρχουν διαθέσιμα περισσότερα από γενετικά τεστ [68]. Ασθένειες οι οποίες μπορούν να διαγνωστούν με την χρήση του γενετικού τεστ διακρίνονται στις 35

37 μονογονιδιακές, δηλαδή σε ασθένειες οι οποίες οφείλονται σε μεταλλάξεις που εντοπίζονται σε έναν και μόνο γενετικό τόπο, όπως είναι η κυστική ένωση, αλλά και σε ασθένειες οι οποίες μπορούν να αναπτυχθούν από μεταλλάξεις σε διάφορα γονίδια, όπως τα διάφορα ήδη καρκίνων. Από τις μελέτες που συγκεντρώσαμε για την ανάλυση 28 εστίασαν σε γενετικά τεστ για συγκεκριμένες νόσους ενώ σε 12 από αυτές τις μελέτες πραγματοποιήθηκε οικονομική ανάλυση για γενετικά τεστ που στοχεύουν στην έγκυρη διάγνωση ασθενειών. Δύο από τις μελέτες που περιλαμβάνονται στην ανάλυση αναφέρονται στην χρήση του γενετικού τεστ για την έγκαιρη διάγνωση της Υπερτροφικής Καρδιομυοπάθειας, η οποία προκαλείται από μεταλλάξεις σε ένα από τα γονίδια που εκφράζουν τις πρωτεΐνες του καρδιακού μυ. Η Υπερτροφική Καρδιομυοπάθεια εκδηλώνεται σε νέους ανθρώπους ως αιφνίδια καρδιακή προσβολή που συχνά οδηγεί σε αιφνίδιο θάνατο, χωρίς να έχουν προηγηθεί άλλα συμπτώματα. Έγκαιρη διάγνωση με χρήση του γενετικού τεστ σε άτομα που προέρχονται από οικογένειες υψηλού κινδύνου (οικογένειες στις οποίες έχουν παρατηρηθεί περιστατικά της ασθένειας) μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εκδήλωσης αιφνίδιου θανάτου, καθώς τα άτομα που γνωρίζουν ότι φέρουν κάποια από τις μεταλλάξεις προσαρμόζουν την καθημερινότητα τους και πραγματοποιούν συχνές προληπτικές εξετάσεις [53] [40]. Αντίστοιχη περίπτωση νόσου αποτελεί η Εγγενής Υπερχοληστερολαιμία στην οποία αναφέρονται και πάλι δύο από τις μελέτες της ανάλυσης που πραγματοποιήσαμε. Η Εγγενής Υπερχοληστερολαιμία, δηλαδή η συγκέντρωση υψηλών επιπέδων χοληστερόλης στο αίμα, συχνά εκδηλώνεται ως στεφανιαία καρδιακή νόσο χωρίς προηγούμενα συμπτώματα [48]. Η ασθένεια είναι κληρονομική και οφείλεται συνήθως σε μεταλλάξεις του υποδοχέα λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας ή στο γονίδιο της απολιποπρωτεΐνης Β-100, APOB [39]. Έγκαιρη διάγνωση μειώνει σημαντικά της εμφάνιση στεφανιαίας νόσου με την χρήση προληπτικών θεραπειών που μειώνουν τα επίπεδα χοληστερόλης στο αίμα [39]. Ο καρκίνος είναι επίσης μία από τις νόσους για τις οποίες υπάρχει διαθέσιμος ένας μεγάλος αριθμός διαγνωστικών γενετικών τεστ και πλέον υπάρχουν ειδικές κλινικές μονάδες που προσφέρουν υπηρεσίες γονοτύπησης με στόχο είτε την διάγνωση κάποιου καρκίνου είτε την ανίχνευση προδιάθεσης εμφάνισης καρκίνου. Χαρακτηριστικές περιπτώσεις αποτελούν οι καρκίνοι του στήθους και της μήτρας, οι οποίοι συχνά 36

38 εμφανίζονται μαζί σε άτομα που φέρουν μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1 ή BRCA2 [29]. Πολλές γυναίκες επιλέγουν να πραγματοποιήσουν γενετικά τεστ ώστε να γνωρίζουν τις πιθανότητες εμφάνισης τέτοιου είδους καρκίνου προκειμένου να προχωρήσουν σε παρεμβατικές εγχειρήσεις, όπως η ολική αφαίρεση μήτρας, ώστε να προστατευθούν από μελλοντική εμφάνιση της νόσου [58]. Φαρμακογονιδιωματική Έρευνες έχουν δείξει ότι οι περισσότεροι ασθενείς δεν θα ωφεληθούν από την επιλογή της πρώτης φαρμακευτικής ουσίας η οποία θα τους χορηγηθεί με αποτέλεσμα να ακολουθείται η δαπανηρή μέθοδος της δοκιμής απόρριψης (trial and error) μέχρι να βρεθεί η καταλληλότερη θεραπεία. Η διαφορετική απόκριση στις φαρμακευτικές ουσίες μεταξύ διαφορετικών ανθρώπων που πάσχουν από την ίδια ασθένεια οφείλεται στις διαφορές που υπάρχουν στην έκφραση πρωτεϊνών που αποτελούν στόχους των φαρμάκων ή είναι υπεύθυνες για την απορρόφηση ή τον μεταβολισμό τους. Η γονιδιωματική ανάλυση εντοπίζει τις μεταλλαγές του DNA στα γονίδια που εκφράζουν τέτοιου είδους πρωτεΐνες και προσφέρουν χρήσιμες πληροφορίες για την απόκριση που θα έχει ένας ασθενής σε συγκεκριμένα φάρμακα. Ο κλινικός ιατρός χρησιμοποιώντας τις πληροφορίες από το γενετικό τεστ μπορεί να κατευθύνει την φαρμακευτική αγωγή προς το μεγαλύτερο όφελος για τον ασθενή αλλά και την αποφυγή παρενεργειών. Από τις 28 μελέτες τις ανάλυσης οι οποίες αναφέρονται σε συγκεκριμένες νόσους, 16 εστιάζουν στην χρήση των γενετικών τεστ για την επιλογή της αποτελεσματικότερης θεραπείας. Ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα παρατήρηση είναι ότι από αυτές τις 16 μελέτες, οι 9 αναφέρονται σε διάφορα είδη καρκίνου, όπως ο καρκίνος του παχέος εντέρου, ο καρκίνος του στήθους και ο καρκίνος του ουροποιητικού συστήματος. Στην περίπτωση του καρκίνου η επιλογή της αποτελεσματικότερης θεραπείας δεν εξαρτάται μόνο από το γενετικό προφίλ του ασθενή, το οποίο αποτελείται από τις μεταλλαγές στα γονίδια που είναι υπεύθυνα για τον μεταβολισμό της φαρμακευτικής ουσίας, αλλά και από το γενετικό προφίλ των καρκινικών κυττάρων του ασθενή. Ο καρκίνος του μαστού είναι ο πιο συχνός τύπου καρκίνου στις γυναίκες και η πιο συχνή αιτία θανάτου λόγω καρκίνου μεταξύ των γυναικών στην Ευρώπη [52]. Ο καρκίνος του μαστού χαρακτηρίζεται από μεγάλη ετερογένεια η οποία προκύπτει από τα 37

39 διαφορετικά μοριακά χαρακτηριστικά των καρκινικών κυττάρων. Βάση αυτών των μοριακών χαρακτηριστικών έχουν διαμορφωθεί ομάδες στις οποίες κατατάσσονται οι διάφοροι τύποι καρκίνου του μαστού, όπως για παράδειγμα θετικός για τον υποδοχέα οιστρογόνων (estrogen receptor (ER)-positive) ή δεν εντοπίζεται στους λεμφαδένες (lymph-node negative). Καθώς η χρήση επικουρική χημειοθεραπείας έχει διαφορετική αποτελεσματικότητα ανάλογα με τον καρκινικού τύπο του ασθενή, είναι ιδιαίτερα σημαντική η ταυτοποίηση του η οποία μπορεί να πραγματοποιηθεί από το γενετικό προφίλ των καρκινικών κυττάρων. Η χρήση των γενετικών τεστ για την ταυτοποίηση του καρκινικού τύπου πριν την έναρξη επικουρικών χημειοθεραπειών θα προστατεύσει τους ασθενείς από τις άμεσες παρενέργειες που έχει η υψηλή έκθεση σε τοξικές ουσίες, όπως είναι η μειωμένη ποιότητα ζωής κατά την διάρκεια των θεραπειών, αλλά και από μακροχρόνιες επιπτώσεις, όπως είναι η μικρή διάρκεια ζωής των ασθενών που υπόκεινται σε χημειοθεραπεία [43]. Εκτός από τις περιπτώσεις καρκίνων η φαρμακογονιδωματική μπορεί να εφαρμοστεί και σε μονογονιδιακές ασθένειες. Στην περίπτωση του Διαβήτη τύπου 1 (διαβήτης των νεογνών) η αποτελεσματικότερη θεραπεία εξαρτάται από το γονίδιο στο οποίο φέρει την μετάλλαξη ο ασθενής. Οι ασθενείς με μεταλλάξεις στα γονίδια KCNJ11 ή ABCC8 τα οποία εκφράζουν διαφορετικές υπομονάδες των ΑΤΡ-εξαρτώμενων αντλιών καλίου έχουν άμεση βελτίωση μετά από λήψη σουλφονυλουριών, οι οποίες μπλοκάρουν τις αντλίες καλίου, σε σχέση με τους ασθενείς οι οποίοι φέρουν μεταλλάξεις στο γονίδιο που εκφράζει την ινσουλίνη (INS) [50]. Αντίστοιχα, έχει δειχτεί ότι διαφορετικά αλληλόμορφα του ίδιου γονιδίου προσδίδουν διαφορετικά επίπεδα αποτελεσματικότητας μεταξύ των ασθενών. Για παράδειγμα, τα επιθέματα νικοτίνης είναι πολύ πιο αποτελεσματικά σε άτομα που φέρουν έστω και ένα αλληλόμορφο Α1 (Τ) του γονιδίου του υποδοχέα ντοπαμίνης (DRD2), από ότι σε όσους είναι ομόζυγοι για το πιο κοινό αλληλόμορφο του ίδιου γονιδίου Α2 (C) [60]. ΙΙ. Μέθοδοι προσδιορισμού τιμής Ο τομέας της ανάλυσης αποφάσεων παρέχει την θεωρητική βάση και τις απαραίτητες μεθοδολογίες για την λήψη σημαντικών αποφάσεων, καθώς και την ανάπτυξη διαγραμμάτων για την καλύτερη παρουσίαση των μοντέλων αποφάσεων. Η 38

40 λήψη αποφάσεων βασίζεται στην δημιουργία μαθηματικών μοντέλων το οποίο αξιολογεί τις επιπτώσεις που έχει η λήψη μίας συγκεκριμένης απόφασης. Στις μελέτες ανάλυσης κόστους-αποτελεσματικότητας η μεθοδολογία που προέρχεται από τον τομέα της ανάλυσης αποφάσεων είναι ιδιαίτερα χρήσιμη καθώς χρησιμοποιείται για την σύγκριση των διαφορετικών θεραπευτικών επιλογών λαμβάνοντας υπόψη οικονομικά κριτήρια αλλά και κριτήρια για την εξέλιξη της υγείας των ασθενών. Το μοντέλο ανάλυσης αποφάσεων που χρησιμοποιείται κυρίως στις μελέτες κόστους-αποτελεσματικότητας είναι το δέντρο αποφάσεων, το οποίο αποτελεί ένα διάγραμμα αποτελούμενο από σημεία διακλαδώσεων(nodes) και κλαδιά(branches) τα οποία οδηγούν σε τελικά σημεία (leaves). Κάθε διακλάδωση αποτελεί ένα σημείο λήψης απόφασης και τα κλαδιά που προκύπτουν οδηγούν σε διαφορετικές εκβάσεις παρουσιάζοντας και την πιθανότητα της κάθε έκβασης ανάλογα με την απόφαση. Σε ένα δέντρο αποφάσεων εντοπίζονται τρία είδη διακλαδώσεων: 1. σημεία απόφασης (decision nodes) τα οποία αναπαρίστανται συνήθως με ένα τετράγωνο, σημεία διαφορετικών εκβάσεων (chance nodes) τα οποία αναπαρίστανται με έναν κύκλο και τελικά σημεία (end nodes) τα οποία αναπαρίστανται με ένα τρίγωνο. Τα δέντρα αποφάσεων τα οποία χρησιμοποιούνται στις μελέτες κόστους - αποτελεσματικότητας που αξιολογούν εναλλακτικές θεραπείες αποτελούνται από τρία βασικά μέρη: 1. την λήψη απόφασης 2. τις διαφορετικές εκβάσεις εναλλακτικής απόφασης 3. καταλήγοντας στον προσδιορισμό του κόστους για την κάθε διαδρομή που προκύπτει (από το σημείο απόφασης έως το τελικό σημείο). Στην Εικόνα 3 φαίνεται η δομή ενός δέντρου αποφάσεων όπως εφαρμόζεται στις μελέτες κόστους-αποτελεσματικότητας ιατρικών μεθόδων. Από τις 28 μελέτες κόστους-αποτελεσματικότητας των μεθόδων γονιδιωματική ιατρικής για διαφορετικές ασθένειες, 13 χρησιμοποίησαν δέντρα αποφάσεων. Με την χρήση των δέντρων διαγράφεται η εξέλιξη της νόσου ανάλογα με την αρχική βασική πορεία που επιλέγεται η οποία είτε περιέχει την χρήση της γονιδιωματική ιατρικής είτε όχι. Επειδή στις μελέτες κόστους-αποτελεσματικότητας υπολογίζεται και το κόστος κάθε διαφορετικής έκβασης, το δέντρο αποφάσεων ονομάζεται μοντέλο οικονομικής απόφασης (economic decision tree). Αντίστοιχα, τα δέντρα αποφάσεων σε κάποιες από τις μελέτες παίρνουν ένα πιο περιγραφικό όνομα και αναφέρονται ως διαδρομή των ασθενών 39

41 (patients pathway) ή μοντέλα απόφασης βάση εξέλιξης της ασθένειας (disease-based decision model) αλλά η μεθοδολογία στην οποία βασίζονται είναι ακριβώς ίδια και προέρχεται από ανάλυση λήψης αποφάσεων. Εικόνα 3: Πρότυπο σχεδιάγραμμα ενός δέντρου-αποφάσεων για αναλύσεις κόστους αποτελεσματικότητας. (Πηγή: Werner et al., 2012)[69] Το δέντρο αποφάσεων αποτελεί μία από της πιο απλές μεθοδολογίες στην ανάλυση λήψης αποφάσεων και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση νόσων που μπορεί να έχουν πολλές διαφορετικές εκβάσεις ή για χρόνιες νόσους με απρόβλεπτες εκβάσεις καθώς το διάγραμμα γίνεται περίπλοκο. Σε τέτοιες περιπτώσεις προτιμώνται μέθοδοι μοντελοποίησης όπως η μέθοδος Markov. Η μέθοδος μοντελοποίησης Markov παρουσιάζει την τυχαία εξέλιξη μίας διαδικασίας, που στον τομέα της υγείας είναι η εξέλιξη μίας νόσου, σε ένα καθορισμένο χρονικό διάστημα. Στο μοντέλο παρέχονται διαφορετικές καταστάσεις της νόσους και για κάθε μία υπολογίζεται η εξέλιξη της, στο μοντέλο παρέχονται επίσης στοιχεία κόστους και αποτελεσματικότητας για κάθε κατάσταση. Μετά την δόμηση του μοντέλου πραγματοποιούνται πολύ γύροι προσομοιώσεων μέχρι την τελική παρουσίαση των αποτελεσμάτων. Στην Γράφημα 4 παρουσιάζεται το διάγραμμα ροής ενός μοντέλου λήψης αποφάσεων. 40

42 Γράφημα 4: Διάγραμμα ροής ανάπτυξης μοντέλου λήψης αποφάσεων. (Πηγή: Xin 2007) [70] Στην ανάλυση που πραγματοποιήσαμε 6 από τις 28 μελέτες χρησιμοποιήσαν την μοντελοποίηση με την μέθοδο Markov για την ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας μεθόδων γονιδιωματικής ιατρικής. 4 από τις 6 αυτές μελέτες εστιάζουν σε διάφορα είδη καρκίνου, και καθώς ο καρκίνος είναι μία από τις νόσους που διακρίνεται από πολλές διαφορετικές καταστάσεις και η επιλογή της θεραπείας μπορεί να έχει πολλές διαφορετικές εκβάσεις έχει χρησιμοποιηθεί η μέθοδος Markov και όχι το δέντρο αποφάσεων για την ανάλυση λήψης αποφάσεων. Δύο από τις μελέτες της ανάλυσης δεν χρησιμοποίησαν καμία μέθοδο ανάλυσης αποφάσεων, αντίθετα χρησιμοποίησαν μεθόδους που αναδεικνύουν την προτίμηση των ασθενών προς κάποια από τις συγκρινόμενες θεραπευτικές μεθοδολογίες. Η συνδυασμένη ανάλυση είναι καθιερωμένη στον τομέα του μάρκετινγκ και χρησιμοποιείται για να αναδείξει τις προτιμήσεις του πληθυσμού. Το πείραμα καθορισμένης επιλογής (discrete choice experiment) είναι μία από τις μεθόδους της συνδυασμένης ανάλυσης κατά την οποία τα άτομα που εξετάζονται καλούνται να επιλέξουν μεταξύ δύο ή περισσότερων σεναρίων ενώ είναι πλήρως ενημερωμένοι για τις πιθανές επιπτώσεις του κάθε σεναρίου. Στην περίπτωση της ανάλυσης κόστους-αποτελεσματικότητας γονδιωματικών θεραπειών οι επιλογές που τίθενται στους ασθενείς είτε περιλαμβάνουν την πραγματοποίηση γενετικού τεστ είτε όχι. Το πείραμα καθορισμένης επιλογής αναδεικνύει την προτίμηση των ασθενών, αντίθετα, το ερωτηματολόγιο EQ-5D-3L τοποθετεί όλες τις πιθανές επιλογές 41

43 ανά σειρά προτίμησης. Το ερωτηματολόγιο EQ-5D-3L ή EuroQol αποτελείται από 5 ενότητες που στοχεύουν στην αξιολόγηση σε πολλαπλά επίπεδα των εναλλακτικών θεραπειών, όπως τα επίπεδα πόνου και άγχους που προκλήθηκαν ή πως επηρέασε η θεραπεία τις καθημερινές δραστηριότητες, και συμπληρώνεται από τους ασθενείς πριν την έναρξη και μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας [61]. III. Μέθοδοι Οικονομικής Ανάλυσης Τα αποτελέσματα της ανάλυσης μας έδειξαν ότι: 17 από τις 26 χρησιμοποίησαν τη μέθοδο κόστους-αποτελεσματικότητας 6 από τις 26 χρησιμοποίησαν τη μέθοδο κόστους-χρησιμότητας 3 από τις 26 χρησιμοποίησαν τη μέθοδο κόστους-οφέλους Καθώς η πρόοδος της τεχνολογίας προχωράει με ρυθμούς που επιτρέπει την ενσωμάτωση των γενετικών τεστ σαν βασική μεθοδολογία στην κλινική περίθαλψη, οι οικονομικές μελέτες που θα καθορίσουν το αντίκτυπο της ενσωμάτωσης των νέων μεθοδολογιών γονιδιωματικής ιατρικής στους διαθέσιμους πόρους που διατίθενται για την υγεία κρίνονται αναγκαίες. Η οικονομική αξιολόγηση κλινικών μεθοδολογιών πρέπει εκτός από το κόστος να περιλαμβάνει και το αντίκτυπο που έχει η εφαρμογή της συγκεκριμένης μεθοδολογίας στην βελτίωση της υγείας του ασθενή. Συχνά η αξιολόγηση της κατάστασης της υγείας ενός μεμονωμένου περιστατικού δεν είναι αρκετή και χρειάζεται να αξιολογηθεί η συνεισφορά της νέας κλινικής μεθοδολογία στο σύνολο της κοινωνίας. Οι μέθοδοι οικονομικής ανάλυσης οι οποίες αξιολογούν εκτός από τα οικονομικά στοιχεία και τις διαφορετικές εκβάσεις χρήσης μίας μεθοδολογίας ταξινομούνται σε δύο μεγάλες κατηγορίες, σε αυτές που πραγματοποιούν ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας (CEA) και σε αυτές που αποτελούν ανάλυση κόστους-οφέλους (CBA). Η ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας είναι η μέθοδος οικονομικής ανάλυσης που προτιμάται στον τομέα της υγείας. Στην ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας συγκρίνεται η διαφορά κόστους μεταξύ δύο μεθοδολογιών με την διαφορά που έχουν οι δύο μεθοδολογίες στην έκβαση της υγείας. Εκτός από πληροφορίες για το κόστος, η ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας δίνει πληροφορίες και για την επίπτωση που έχει στην υγεία των ασθενών και για αυτό μπορεί να συγκρίνει μεθοδολογίες που διαφέρουν 42

44 τόσο στο πραγματικό τους κόστος όσο και στην αποτελεσματικότητα τους. Στην ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας η έκβαση της μεθοδολογίας που εξετάζεται κρίνεται από πραγματικά χαρακτηριστικά της υγείας όπως η μείωση των θανάτων ή τα έτη ζωής που κερδήθηκαν μετά την εφαρμογή της. Ένας διαδεδομένος τύπος ανάλυσης κόστουςαποτελεσματικότητας είναι η ανάλυση κόστους-χρησιμότητας (CUA), η οποία αξιολογεί την έκβαση από την χρήση μίας μεθοδολογίας χρησιμοποιώντας τις μονάδες των QALYs δηλαδή των ποιοτικά σταθμισμένων ετών υγείας που κερδίζονται μετά από την χρήση της μεθοδολογίας που εξετάζεται. Αν και ο προσδιορισμός των QALYs γίνεται συχνά δύσκολος θεωρείται το καταλληλότερο μέτρο αξιολόγησης της αποτελεσματικότητας κλινικών μεθοδολογιών [71]. Η ανάλυση κόστους-οφέλους είναι κόστους-οφέλους είναι ένας άλλος τρόπος οικονομικής αξιολόγησης των κλινικών μεθοδολογιών. Το χαρακτηριστικό που διαφοροποιεί την ανάλυση κόστους-οφέλους είναι ότι το κόστος της εξεταζόμενης μεθοδολογίας συγκρίνεται με το όφελος που έχει η εφαρμογή της στο σύνολο της κοινωνίας, χρησιμοποιώντας χαρακτηριστικά που σχετίζονται με την υγεία αλλά και χαρακτηριστικά που δεν σχετίζονται με την κατάσταση της υγείας. Μία άλλη χαρακτηριστική διαφορά την ανάλυσης κόστους οφέλους είναι ότι για κάθε εξεταζόμενη μεθοδολογία διαμορφώνεται μία τελική τιμή σε χρηματική αξία [61]. Από την ανάλυση που πραγματοποιήσαμε, καταγράψαμε ότι για την οικονομική αξιολόγηση του γενετικού τεστ 17 μελέτες χρησιμοποίησαν την μέθοδο κόστουςαποτελεσματικότητας, 6 μελέτες χρησιμοποιήσαν την μέθοδο κόστους-χρησιμότητας και 3 χρησιμοποιήσαν την μέθοδο κόστους-οφέλους. Σε όλες τις περιπτώσεις συγκρίνονται δύο βασικά σενάρια, ένα που περιλαμβάνει την χρήση του γενετικού τεστ και ένα που δεν το περιλαμβάνει, στη συνέχεια συγκρίνεται το συνολικό κόστος για κάθε σενάριο καθώς και η αποτελεσματικότητα του η οποία εκφράζεται αντίστοιχα με το είδος ανάλυσης που πραγματοποιείται, έτη ζωής που κερδήθηκαν, QALYs κλπ.. Από τις μελέτες που συγκεντρώσαμε για την ανάλυση, 3 πραγματοποίησαν μόνο οικονομική ανάλυση, δηλαδή πραγματοποίησαν σύγκριση του κόστους που έχει η χρήση του γενετικού τεστ σε σχέση με σενάρια τα οποία δεν περιλαμβάνουν χρήση του γενετικού τεστ. Σε αυτές τις μελέτες δεν γίνεται αναφορά στην έκβαση που έχει χρήση του γενετικού τεστ, συνεπώς δεν υπάρχουν στοιχεία για την εξέλιξη της υγείας των ασθενών. 43

45 IV. Τρόπος διατύπωσης του αποτελέσματος της οικονομικής ανάλυσης Κατά την οικονομική αξιολόγηση νέων κλινικών μεθοδολογιών γίνεται σύγκριση τόσο του κόστους όσο και της έκβασης μετά την χρήση του σε σχέση με άλλες καθιερωμένες κλινικές μεθοδολογίες. Σε περίπτωση που η καινούρια μεθοδολογία οδηγεί σε καλύτερη έκβαση της υγείας αλλά έχει μεγαλύτερη κόστος από την συγκρινόμενη μεθοδολογία η αξιολόγηση γίνεται περίπλοκη. Για την επίλυση του παραπάνω προβλήματος χρησιμοποιείται ο όρος του ICER, το οποίο αντιπροσωπεύει την αναλογία μεταξύ της διαφοράς του κόστους προς την διαφορά της έκβασης στην υγεία. Το ICER είναι δηλαδή ο δείκτης πρόσθετου κόστους-αποτελεσματικότητας μεταξύ των συγκρινόμενων κλινικών μεθοδολογιών. Η μονάδα στην οποία γίνεται η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το είδος οικονομικής ανάλυσης που πραγματοποιείται. Στις αναλύσεις κόστους-χρησιμότητας η έκβαση της υγείας ορίζεται από τα QALYs (20). Για τον προσδιορισμό των QALYs χρησιμοποιείται μία κλίμακα από το 0 έως το 1, όπου το 0 ισοδυναμεί με την πρόκληση θανάτου ενώ το 1 ισοδυναμεί με την άριστη κατάσταση υγείας. Όταν αξιολογούνται τα QALYs το αποτέλεσμα της οικονομικής αξιολόγησης παρουσιάζεται ως η διαφορά στο κόστος μεταξύ δύο μεθοδολογιών προς την διαφορά των ποιοτικά σταθμισμένων ετών ζωής (ICER per QALYs). Ένα τα QALYs δεν υπολογίζονται η έκβαση από την χρήση της νέας μεθοδολογίας αξιολογείται από άλλα κριτήρια όπως τα έτη ζωής που κερδήθηκαν (Life Years Gained), όπως γίνεται στην μέθοδο κόστους-αποτελεσματικότητας. Σε αυτή την περίπτωση το αποτέλεσμα αποτυπώνεται ως η διαφορά στο κόστος μεταξύ δύο μεθοδολογιών προς την διαφορά στα κερδισμένα έτη ζωής (ICER per LYG). Από την ανάλυση που πραγματοποιήσαμε παρατηρούμε ότι οι περισσότερες μελέτες επιλέγουν για την απεικόνιση των αποτελεσμάτων των δείκτη του ICER per QALYs καθώς 12 από τις 13 από τις 27 μελέτες παρουσιάζουν τα αποτελέσματά τους με αυτό τον τρόπο. 6 από τις 27 μελέτες δεν ορίζουν QALYs και παρουσιάζουν τα αποτελέσματα τους με την μορφή του ICER per LYGs. 2 από τις μελέτες τις ανάλυσης έχουν συμπεριλάβει στην οικονομική αξιολόγηση το ποσό που είναι διαθέσιμοι να πληρώσουν οι ασθενείς προκειμένου να επωφεληθούν από την χρήση της κάθε κλινικής μεθοδολογίας και παρουσιάζουν τα αποτελέσματα τους ως την διαφορά στο πραγματικό οικονομικό όφελος που έχουν οι 44

46 ασθενείς (Incremental net benefit). Οι υπόλοιπες μελέτες ορίζουν ICER αλλά για τον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας της μεθοδολογίας χρησιμοποιούν κριτήρια προσαρμοσμένα στον τύπο της νόσου που εξετάζουν. Για παράδειγμα οι Marino et al., 2011 εξετάζουν την χρήση του γενετικού τεστ για την επιλογή καταλληλότερης θεραπείας του καρκίνου του μαστού και αξιολογούν την έκβαση μετά από κάθε θεραπεία ως τα χρόνια τα οποία ο ασθενής δεν ανέπτυξε κάποιου είδους μετάστασης. V. Ανάλυση ευαισθησίας Η ανάλυση ευαισθησίας πραγματοποιείται πάντα σε μελέτες οι οποίες περιλαμβάνουν κάποιο είδος μοντελοποίησης και πραγματοποιούν προσομοιώσεις. Η ανάλυση ευαισθησίας στοχεύει στην αξιολόγηση των μεταβλητών (variables) που περιλαμβάνονται στο μοντέλο που δημιουργείται. Μεταβάλλοντας τα όρια των μεταβλητών αξιολογείται το βάρος που προσδίδει η συγκεκριμένη μεταβλητή στο μοντέλο [69]. Συνήθως ένα μοντέλο περιέχει πάνω από μία μεταβλητή, ανάλογα με τον αριθμό των μεταβλητών που αλλάζουν σε κάθε ανάλυση ευαισθησίας προκύπτει η κατηγοριοποίηση σε ανάλυση ευαισθησίας μία κατεύθυνσης ή ανάλυση ευαισθησίας δύο κατευθύνσεων (one- or two- way sensitivity analysis). Μία άλλη μέθοδος αποτελεί η προπαμπιλιστική ανάλυση ευαισθησίας (probabilistic sensitivity analysis) κατά την οποία οι τιμές όλες των μεταβλητών μεταβάλλονται με τυχαίο τρόπο [72]. Από τις 28 μελέτες της ανάλυσης που πραγματοποίησαν οικονομική αξιολόγηση για κάποιο γενετικό τεστ μόνο 7 δεν αναφέρουν ότι πραγματοποίησαν ανάλυση ευαισθησίας. 9 από τις 28 μελέτες πραγματοποίησαν ανάλυση ευαισθησίας μίας κατεύθυνσης ενώ 3 από τις 28 πραγματοποίησαν ανάλυση ευαισθησίας δύο κατευθύνσεων. 7 από τις 28 μελέτες πραγματοποίησαν την ανάλυση ευαισθησίας χρησιμοποιώντας την προπαμπιλιστική μέθοδο. Οι μεταβλητές που ελέγχονται με την ανάλυση ευαισθησίας καθορίζονται από τον τρόπο που είναι δομημένο το μοντέλο και επομένως από την περίπτωση της κάθε έρευνες. Ωστόσο δύο μεταβλητές οι οποίες συνήθως συμμετείχαν στην ανάλυση ευαισθησίας ήταν η ηλικία των ασθενών αλλά και το ύψος του κόστους για την κάθε μεθοδολογία. 45

47 Παρουσίαση αποτελεσμάτων μελετών Ανάλυσης Κόστους-Αποτελεσματικότητας στην Εξατομικευμένη Ιατρική Πίνακας 2 Μελέτη Νόσος Μέθοδος προσδιορισμού Διάγνωση Φαρμακογενωμική τιμής Μέθοδος Οικονομικής Ανάλυσης Έκβαση / Outcome Ανάλυση ευαισθησίας Phillips et al.,2005 Σύνδρομο μακρού QT Αναλυτικό δέντρο αποφάσεων Ανάλυση Κόστους- Αποτελεσματικ ότητας Κόστος ανά κερδισμένα έτη ζωής One-way Welton et al., 2008 Διακοπή καπνίσματος Ζήτημα λήψης αποφάεων Ανάλυση Κόστους- Οφέλους Αυξανόμενο όφελος - Holland et al, 2009 Καρκίνος του στήθους και της μήτρας Μοντελοποίηση Markov Ανάλυση Κόστους- Χρησιμότητας Δείκτης αυξανόμενου κόστουςαποτελεσματικότητα ς ανά ποιοτικά προσαρμοσμένο έτσι ζωής Probabilistic Pichereau et al., 2010 Καρκίνος του παχέος εντέρου Αναλυτικό δέντρο αποφάσεων Ανάλυση Κόστους- Αποτελεσματικ ότητας Δείκτης αυξανόμενου κόστουςαποτελεσματικότητα ς Probabilistic Wordsworth et al., 2010 Υπερτροφική Οικονομικό μοντέλο λήψης Ανάλυση Κόστους- Δείκτης αυξανόμενου κόστους- Probabilistic 46

48 καρδιομυοπάθεια απόφασης Αποτελεσματικ ότητας αποτελεσματικότητα ς ανά κερδισμένα έτη ζωής Marino et al., 2011 Καρκίνος της μήτρας Δέντρο αποφάσεων Ανάλυση Κόστους- Αποτελεσματικ ότητας Δείκτης αυξανόμενου κόστουςαποτελεσματικότητα ς ανά έτη απουσία μετάστασης One-way Königsberg et al., 2011 Καρκίνος του παχέος εντέρου - Οικονομική ανάλυση Συνολικό κόστος ανά ομάδα θεραπείας - Atma et al., 2011 Διαβήτης των νεογνών Δέντρο αποφάσεων Ανάλυση Κόστους- Αποτελεσματικ ότητας Δείκτης αυξανόμενου κόστουςαποτελεσματικότητα ς ανά ποιοτικά προσαρμοσμένο έτη ζωής one-way and two-way analysis Wonderling et al., 2011 Οικογενής Υπερχοληστερολαιμία - - Ανάλυση Κόστους- Αποτελεσματικ ότητας Δείκτης αυξανόμενου κόστουςαποτελεσματικότητα ς ανά κερδισμένα έτη ζωής One-way Blank et al., 2011 Καρκίνος του παχέος εντέρου Μοντελοποίηση Markov Ανάλυση Κόστους- Αποτελεσματικ ότητας Δείκτης αυξανόμενου κόστουςαποτελεσματικότητα ς ανά ποιοτικά προσαρμοσμένο έτη ζωής Deterministic and probabilistic 47

49 Trakadis and Shevell 2011 Γενική καθυστέρηση στην ανάπτυξη - Ανάλυση Κόστους- Αποτελεσματικ ότητας Δείκτης αυξανόμενου κόστουςαποτελεσματικότητα ς - Hall et al., 2012 Καρκίνος του στήθους Δέντρο αποφάσεων Ανάλυση Κόστους- Αποτελεσματικ ότητας Δείκτης αυξανόμενου κόστουςαποτελεσματικότητα ς ανά ποιοτικά προσαρμοσμένο έτη ζωής Probabilistic Yang et al., 2012 Καρκίνος του στήθους Μοντελοποίηση Markov Ανάλυση Κόστους- Αποτελεσματικ ότητας Δείκτης αυξανόμενου κόστουςαποτελεσματικότητα ς ανά ποιοτικά προσαρμοσμένο έτη ζωής One-way probabilistic Ingles et al., 2014 Υπερτροφική καρδιομυοπάθεια Μοντελοποίηση Markov Ανάλυση Κόστους- Αποτελεσματικ ότητας Δείκτης αυξανόμενου κόστουςαποτελεσματικότητα ς ανά ποιοτικά προσαρμοσμένο έτη ζωής και ανά κερδισμένα έτη ζωής Probabilistic Ademi et al., 2014 Οικογενής Υπερχοληστερολαιμία Δέντρο αποφάσεων Ανάλυση Κόστους- Αποτελεσματικ ότητας Δείκτης αυξανόμενου κόστουςαποτελεσματικότητα ς ανά ποιοτικά προσαρμοσμένο έτη ζωής και ανά Univariate probabilistic 48

50 κερδισμένα έτη ζωής Dendukuri et al., 2007 Καρκίνος του στήθους - Ανάλυση Κόστους- Αποτελεσματικ ότητας Thompson et al Αυτοάνοσα νοσήματα EQ-5D-3L Ανάλυση Κόστους- Αποτελεσματικ ότητας Δείκτης αυξανόμενου κόστουςαποτελεσματικότητα ς ανά σωστή διάγνωση Incremental net benefit Δείκτης αυξανόμενου κόστουςαποτελεσματικότητα ς One-way Callego et al., 2014 Καρκίνος του παχέος εντέρου Δέντρο αποφάσεων βάση της εξέλιξης ασθένειας Ανάλυση Κόστους- Αποτελεσματικ ότητας και Ανάλυση Κόστους- Οφέλους Δείκτης αυξανόμενου κόστουςαποτελεσματικότητα ς ανά ποιοτικά προσαρμοσμένο έτη ζωής και ανά κερδισμένα έτη ζωής Probabilistic Marrone et al Καρκίνος του στήθους - Ανάλυση Κόστους- Αποτελεσματικ ότητας Δείκτης αυξανόμενου κόστουςαποτελεσματικότητα ς ανά ποιοτικά προσαρμοσμένο έτη ζωής και ανά κερδισμένα έτη ζωής - 49

51 Slade et al., 2015 Καρκίνος του στήθους και της μήτρας Επιλογή μονοπατιού ασθενών Μικροκοστολό γηση Συνολικό κόστος ανα επιλογή ασθενή One-way Hill et al., 2015 Κυστική Ίνωση Δέντρο λήψης αποφάσεων Οικονομική ανάλυση Κόστος ανά 100 ασθενής Yes Mitropoulou et al., 2015 Καρδιακή μαρμαρυγή Δέντρο λήψης αποφάσεων Ανάλυση Κόστους- Αποτελεσματικ ότητας Incremental net benefit Δείκτης αυξανόμενου κόστουςαποτελεσματικότητα ς Probabilistic Alagoz et al., 2016 Παρενέργειες από χρήση φαρμακευτικών ουσιών Δέντρο λήψης αποφάσεων Ανάλυση Κόστους- Αποτελεσματικ ότητας Incremental net benefit Δείκτης αυξανόμενου κόστουςαποτελεσματικότητα ς και ανά κερδιασμένα έτη ζωής One-way Mitropoulou et al., 2016 Καρδιακό έμφραγμα Οινομική ανάλυση Ανάλυση Κόστους- Αποτελεσματικ ότητας Δείκτης αυξανόμενου κόστουςαποτελεσματικότητα ς - Buchanan et al., 2016 Χρόνια λευχαιμία Πείραμα διακριτής επιλογής - Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητα ς - Naylor et al., 2014 Διαβήτης Τύπου 2 Μοντέλο προσομοιώσεων Ανάλυση Κόστους- Δείκτης αυξανόμενου κόστους- One- and twoway analysis 50

52 Αποτελεσματικ ότητας αποτελεσματικότητα ς ανά ποιοτικά προσαρμοσμένο έτη ζωής de Bekker-Grob et al., 2009 Καρκίνος της ουρήθρας Μοντελοποίηση Markov Ανάλυση Κόστους- Αποτελεσματικ ότητας Συνολικό κόστος ανά ασθενή Yes Ohashi and Clarck, 2004 Levensteil et al., 2006 Μελέτη συσχετισμού ολόκληρου του γονιδιώματοε (GWAS) Μελέτη συσχέτισης απλοτύπων - Διαβαθμιζόμεν η μέθοδος Μοντέλο προσομοιώσεων Korol et al., 2007 Ανάλυση σύνδεσης Μοντέλο προσομοιώσεων Ji et al., 2007 Μελέτη συσχέτισης Υπολογισμός σχετικής δύναμης ανάλυσης μέσω υπολογιστικών μοντέλων Li et al 2008 Μελέτη συσχετισμού ολόκληρου του γονιδιώματοε (GWAS Σχέση κόστουςοφέλους μεταξύ δύο μεθόδων για τεστ συσχέτισης Σχεδιασμός τμηματικής συνένωσης (Fractioned pool desig) Συνένωση DNA Σύγκριση κόστουςαποτελεσματικ ότητας μεταξύ SNP chips Μεγαλύτερη στατιστική δύναμη για σταθερό κόστος Μεγαλύτερη στατιστική δύναμη για σταθερό κόστος - Αύξηση της στατιστικής δύναμε για συγκεκριμένο αριθμό φαινοτύπων 51

53 Tintle et al., 2009 Shearer et al., 2012 Cunha Pda et al., 2014 Pistis et al., 2015 Μελέτη συσχετισμού ολόκληρου του γονιδιώματοε (GWAS Στοχευμένος γενωμικός εμπλουτισμός 1p36 αυτοσωμική διανοητική υστέρηση Μελέτη συσχετισμού ολόκληρου του γονιδιώματοε (GWAS Υπολογιστική ανάλυση Σύγκριση διαφορετικών μεθόδων Υπολογισμός αποδοτικότητας μεταξύ διαφορετικών ομάδων αναφοράς Διπλασιασμός γονοτύπων Μείωση του κόστους και της πειραματικής διάρκειας qpcr Επιλογή συγκεκριμένων ομάδων αναφοράς Υπολογισμός στατιστικής δύναμης για την πιο αποτελεσματική μέθοδο Υπολογισμός κόστουςαποτελεσματικότητα ς Υπολογισμός αποδοτικότητας Συντομογραφίες: Cost Effectiveness Analysis (CEA), Cost Benefit Analysis (CBA), Cost Utility Analysis (CUA), Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER), Quality Adjusted Life Year (QALY), Life-years Gained (LYG), Genome Wide Association Studies (GWAs) 52

54 5.Συζη τηση Χρηματοδότηση και Τιμολόγηση των νέων Γενετικών Τεστ Η εξέλιξη της τεχνολογία έχει οδηγήσει στη μαζική παραγωγή γενετικών τεστ σε χαμηλή τιμή, το οποίο τα καθιστά άμεσα διαθέσιμα στο σύνολο του πληθυσμού. Ωστόσο, κατά τη διαμόρφωση του ποσού που θα διατίθεται από τα ασφαλιστικά ταμεία, όπως αυτό καθιερώνεται σε όλες τις ευρωπαϊκές χώρες, θα πρέπει να δίνεται παράλληλα το περιθώριο για τη σχεδίαση νέων ακόμα πιο αποτελεσματικών και λειτουργικών γενετικών τεστ. Συνεπώς πρέπει να διατηρείται ένα επίπεδο ανταγωνιστικότητας μεταξύ των υπαρχόντων και νέων μεθοδολογιών. Είναι γεγονός ότι στη περίπτωση γενωμικών τεστ τα οποία απαιτούν την εφαρμογή χρονοβόρων και με υψηλό κόστος κλινικών δοκιμών, δεν παρέχεται επαρκής χρηματοδότηση αλλά ούτε και κάλυψη από τους ασφαλιστικούς φορείς. Αυτή η έλλειψη χρηματοδότησης και ασφαλιστικής κάλυψης για τέτοιου είδους γενωμικά τεστ τα καθιστά λιγότερα ανταγωνιστικά με αποτέλεσμα να μην πραγματοποιούνται από τα ιατρικά εργαστήρια. Φυσικό αντίκτυπο της συγκεκριμένης πρακτικής είναι να μην υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την αξιολόγηση της συγκεκριμένης θεραπευτικής μεθοδολογίας ή οποία είναι πιθανό να προσφέρει σημαντικά προτερήματα σχετικά με ήδη υπάρχουσες μεθοδολογίες. Προκειμένου να ξεπεραστούν τέτοιου είδους εμπόδια στην ανάπτυξη νέων γενωμικών τεστ η Ευρωπαϊκή Ένωση οφείλει να θεσπίσει ένα ρυθμιστικό πλαίσιο για την εναρμόνιση της διαδικασίας. Επιπλέον, η αδιαφάνεια που υπάρχει σήμερα στο τομέα της ασφάλισης αποτρέπει πρόσθετες επενδύσεις στο τομέα της έρευνας και ανάπτυξης νέων καινοτόμων θεραπευτικών μεθοδολογιών. Συνεπώς πρέπει το ρυθμιστικό πλαίσιο που θα θεσπιστεί να επιτρέπει τη γρήγορη και αποτελεσματική ενσωμάτωση των νέων μεθοδολογιών. Γενικά, η αύξηση του χρηματικού κεφαλαίου μπορεί να προέρχεται είτε από το δημόσιο τομέα όπως από τα εθνικά συστήματα υγείας είτε από τον ιδιωτικό τομέα όπως οι ιδιωτικές εταιρίες παραγωγής ιατρικών συσκευών (Εικόνα 3). 53

55 Εικόνα 4: Πηγές χρηματοδότησης για την έρευνα διαγνωστικών μεθοδολογιών (Πηγή: Vozikis et al., 2016) Αξιολόγηση Διαγνωστικών Προγνωστικών και Προληπτικών Γενωμικών τεστ Η εφαρμογή ρυθμιστικών πλαισίων στο τομέα των νέων τεχνολογιών στο τομέα της υγείας είναι μία από τις ταχέα αναπτυσσόμενες πολιτικές που εφαρμόζει η Ευρωπαϊκή Ένωση με απώτερο στόχο τη μείωση του κόστος για τις κυβερνήσεις. Στις περισσότερες περιπτώσεις στον τομέα της υγείας η αξιολόγηση των νέων τεχνολογιών γίνεται σε σύγκριση με ήδη υπάρχουσες μεθοδολογίες ή διαθέσιμες φαρμακευτικές ουσίες. Σήμερα, οι νέες μεθοδολογίες συγκρίνονται σε ένα ευρύτερο πεδίο και δεν εξετάζεται μόνο η κλινική τους χρησιμότητα. Για την αξιολόγηση των ιατρικών μεθοδολογιών σήμερα χρησιμοποιούνται αναλύσεις κόστουςαποτελεσματικότητας, οικονομικές αναλύσεις κ. ά. Αν και γενικά υπάρχει η αντίληψη ότι τα γενωμικά τεστ είναι ωφέλιμα καθώς έχουν θετικό αντίκτυπό τόσο στους ίδιους τους ασθενείς αλλά και στην επιλογή των αποτελεσματικότερων θεραπειών, υπάρχουν ομάδες που ακόμα προβληματίζονται σχετικά με τις κλινικές πρακτικές που εφαρμόζονται σε σχέση με τα γενωμικά τεστ. Προκειμένου να ξεπεραστούν τέτοιο προβληματισμοί που παρεμποδίζουν την καθιέρωση των γενωμικών τεστ στο εθνικό σύστημα υγείας πρέπει να βρεθεί ένας τρόπος να 54

56 πραγματοποιείται καλύτερη αξιολόγηση της «αξίας» των τεστ. Η ανάγκη αυτή γίνεται περίπλοκη καθώς είναι δύσκολο να οριστεί η «αξία» των τεστ η οποία εξαρτάται από παράγοντες όπως το πραγματικό κόστος, την εξέλιξη της υγείας του ασθενή και του οφέλους στη κοινωνία. Κίνητρα για την εξέλιξη της Γονιδιωματικής Ιατρικής Ενώ η εφαρμογή της γονιδιωματικής ιατρικής θα ωφελούσε σημαντικά στην αναβάθμιση της δημόσιας υγείας, η παρούσα κατάσταση σε σχέση με τη χρηματοδότηση, τη τιμολόγηση και την ασφαλιστική κάλυψη δεν προσφέρει ικανοποιητικά κίνητρα για την αποτελεσματική ανάπτυξη γονιδιωματικών τεστ. Ποιο συγκεκριμένα τομείς στους οποίους εντοπίζονται προβλήματα αφορούν: i) την επιμόρφωση των κλινικών ιατρών και την παραγωγή επαρκούς βιβλιογραφίας σχετικά με την γονιδιωματική ιατρική, την αποτελεσματική εφαρμογή της και τα οφέλη που μπορεί να προσφέρει στους ασθενείς ii) υποστήριξη των υπηρεσιών γονιδιωματικής ιατρικής από ειδικού στο τομέα της γενετικής ιατρικής iii) ανταμοιβή για την ανάπτυξη καινοτομιών που αναβαθμίζουν τον τομέα της γονιδιωματικής ιατρικής Προς αυτή την κατεύθυνση, θα ήταν χρήσιμη η διεξαγωγή μία έρευνας μεταξύ των κλινικών ιατρών την Ευρωπαϊκής Ένωσης σχετικά με τους προβληματισμούς που μπορεί να έχουν για στην εφαρμογή της γονιδιωματικής ιατρικής. Η διεξαγωγή μίας τέτοιας έρευνας θα ήταν χρήσιμη και για τις εταιρίες κεφαλαίων καθώς οι ίδιες αμφισβητούν το ρόλο των κλινικών ιατρών στη λήψη αποφάσεων. Η συνεργασία μεταξύ κλινικών ιατρών είναι απαραίτητη προκειμένου να γίνουν γνωστά όλα τα διαθέσιμα γενετικά τεστ που μπορούν να αξιοποιηθούν σε κάθε περίπτωση ασθενή. Επιπρόσθετα, οι ιατροί παίζουν πολύ σημαντικό ρόλο στην αξιολόγηση της ασφάλειας κατά την εφαρμογή των γονιδιωματικών τεστ κατά τα αρχικά στάδια κυκλοφορίας τους. 55

57 Κατά κανόνα οι ασθενείς εξαρτώνται εξολοκλήρου από τις συμβουλές που δίνει ο ιατρός που τους παρακολουθεί, και η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται αποκλειστικά στην γνώμη του θεράποντα ιατρού. Τα τελευταία χρόνια η σχέση ιατρού-ασθενή έχει μετατραπεί σε μία σχέση συνεργασίας καθώς πλέον το 75% των ασθενών εντός Ευρώπης θα ήθελα να διαδραματίζουν πιο ενεργό ρόλο στην επιλογή της θεραπείας που θα ακολουθήσουν. Επομένως, κρίνεται απαραίτητη η εύκολη και γρήγορη πρόσβαση σε πληροφορίες σχετικά με την ασθένεια τους και τις διαθέσιμες θεραπευτικές μεθοδολογίες, και όλα αυτά σε απλή διατύπωση και όχι σε ιατρική ορολογία. Αντίστοιχες ενέργειες πρέπει λοιπόν να πραγματοποιηθούν και στο πεδίο της γονιδιωματικής ιατρικής ώστε να υπάρχει επαρκής και ακριβής ενημέρωση τόσο των κλινικών ιατρών όσο και των ασθενών. Επίλογος Η γονιδιωματική ανάλυση παρουσιάζει κάποια ιδιαίτερά χαρακτηριστικά σχετικά με τις διεργασίες της τιμολόγησης και της ασφαλιστικής κάλυψης εξαιτίας της ταχέως εξελισσόμενης τεχνολογίας στο χώρο αυτό αλλά και της έλλειψης πλήρους κατανόησης από τις εταιρίες μεγάλων κεφαλαίων των απαιτήσεων για τις πολιτικές που πρέπει να ακολουθηθούν σε σχέση με τη κάλυψη που πρέπει να παρέχεται στους ασθενείς. Η κάλυψη των γενετικών τεστ είναι ένα ιδιαίτερο περίπλοκο θέμα, καθώς προς το παρών δεν υπάρχουν ιδιαίτεροι κανονισμοί, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να πρέπει να καταθέτουν αναλύσεις που περιλαμβάνουν την εξέλιξη της κατάστασης τους μετά την εφαρμογή του γενετικού τεστ. Η ενσωμάτωση μεθόδων γονιδιωματικής ιατρικής που βρίσκονται ακόμα στο στάδιο της έρευνας και η μεταφορά τους στη κλινική εφαρμογή θα πιέσει την ανάπτυξη μοντέλων τιμολόγησης και της επικείμενης ασφαλιστικής κάλυψης. Βασικός στόχος της παρούσας εργασίας ήταν να περιγράψει την κατάσταση που επικρατεί σχετικά με την ενσωμάτωση των μεθόδων γονιδιωματικής ιατρικής στο εθνικό σύστημα υγείας. Η παραπάνω διαδικασία περιλαμβάνει την αποτελεσματική τιμολόγηση και εφαρμογή της ασφαλιστικής κάλυψης των γενετικών τεστ. Δυσκολίες αλλά και προτάσεις παρατίθενται σχετικά με αυτές τις δύο διαδικασίες στο τομέα της γονιδιωματικής ιατρικής. Ιδιαίτερη 56

58 έμφαση δίνεται στη συγκεκριμένη εργασία στις μεθόδους οικονομικής αξιολόγησης που χρησιμοποιούνται στο τομέα της γονιδιωματικής ιατρικής. 57

59 Βιβλιογραφία [1] K. A. Phillips, K. Payne, and K. Redekop, Personalized Medicine: Economic Evaluation and Evidence: (A 3-Volume Set), ResearchGate, pp , Mar [2] W. K. Redekop and D. Mladsi, The faces of personalized medicine: a framework for understanding its meaning and scope, Value Health J. Int. Soc. Pharmacoeconomics Outcomes Res., vol. 16, no. 6 Suppl, pp. S4-9, Oct [3] G. Juli and L. Juli, Pharmacogenetics: does a personal therapy exist?, Psychiatr. Danub., vol. 28, no. Suppl-1, pp , Sep [4] Q. Ma and A. Y. H. Lu, Pharmacogenetics, pharmacogenomics, and individualized medicine, Pharmacol. Rev., vol. 63, no. 2, pp , Jun [5] K. J. Karczewski, R. Daneshjou, and R. B. Altman, Chapter 7: Pharmacogenomics, PLOS Comput. Biol., vol. 8, no. 12, p. e , Dec [6] F. Vogel, Moderne Probleme der Humangenetik, in Ergebnisse der Inneren Medizin und Kinderheilkunde, L. Heilmeyer, R. Schoen, and B. de Rudder, Eds. Springer Berlin Heidelberg, 1959, pp [7] Personalized Healthcare: Helping to Overcome Complex Problems.. [8] C. L. Ventola, Role of Pharmacogenomic Biomarkers In Predicting and Improving Drug Response, Pharm. Ther., vol. 38, no. 9, pp , Sep [9] M. Pirmohamed, Pharmacogenetics and pharmacogenomics, Br. J. Clin. Pharmacol., vol. 52, no. 4, pp , Oct [10] A. Vozikis et al., Test Pricing and Reimbursement in Genomic Medicine: Towards a General Strategy, Public Health Genomics, vol. 19, no. 6, pp , Sep [11] K. A. Phillips, J. A. Sakowski, S.-Y. Liang, and N. A. Ponce, Economic Perspectives on Personalized Health Care and Prevention, Forum Health Econ. Policy, vol. 16, no. 2, p. S23, [12] ΤΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ.. [13] Θέματα Οικονομικών της Υγείας.pdf.. [14] I. S. Udvarhelyi, Cost-Effectiveness and Cost-Benefit Analyses in the Medical Literature: Are the Methods Being Used Correctly?, Ann. Intern. Med., vol. 116, no. 3, p. 238, Feb [15] Health care economic analyses and value-based medicine. - PubMed - NCBI. [Online]. Available: [Accessed: 18-Jan-2017]. [16] Οικονομική αξιολόγηση προγραμμάτων υγείας pdf.. [17] Multilevel Research and the Challenges of Implementing Genomic Medicine. [Online]. Available: [Accessed: 18-Jan-2017]. [18] F. H. Shabaruddin, N. D. Fleeman, and K. Payne, Economic evaluations of personalized medicine: existing challenges and current developments, Pharmacogenomics Pers. Med., vol. 8, pp , Jun [19] M. H. M. Hatz, K. Schremser, and W. H. Rogowski, Is Individualized Medicine More Cost-Effective? A Systematic Review, PharmacoEconomics, vol. 32, no. 5, pp , May [20] J. Buchanan, S. Wordsworth, and A. Schuh, Issues surrounding the health economic evaluation of genomic technologies, Pharmacogenomics, vol. 14, no. 15, pp , Nov [21] Coverage and Payment for Genetic Laboratory Tests (OEI ; 06/12) - oei pdf.. [22] J. P. Evans and M. S. Watson, Genetic testing and FDA regulation: overregulation threatens the emergence of genomic medicine, JAMA, vol. 313, no. 7, pp , Feb

60 [23] E-Prescription across Europe (PDF Download Available), ResearchGate. [24] C. Mitropoulou et al., Economic analysis of pharmacogenomic-guided clopidogrel treatment in Serbian patients with myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention, Pharmacogenomics, Oct [25] O. Alagoz, D. Durham, and K. Kasirajan, Cost-effectiveness of one-time genetic testing to minimize lifetime adverse drug reactions, Pharmacogenomics J., vol. 16, no. 2, pp , Apr [26] J. Buchanan, S. Wordsworth, and A. Schuh, Patients Preferences for Genomic Diagnostic Testing in Chronic Lymphocytic Leukaemia: A Discrete Choice Experiment, The Patient, vol. 9, no. 6, pp , Dec [27] D. A. Goldstein, W. L. Shaib, and C. R. Flowers, Costs and effectiveness of genomic testing in the management of colorectal cancer, Oncol. Williston Park N, vol. 29, no. 3, pp , Mar [28] M. Hill et al., Non-invasive prenatal diagnosis for cystic fibrosis: detection of paternal mutations, exploration of patient preferences and cost analysis, Prenat. Diagn., vol. 35, no. 10, pp , Oct [29] I. Slade et al., A cost analysis of a cancer genetic service model in the UK, J. Community Genet., vol. 7, no. 3, pp , Jul [30] M. Marrone, A. Stewart, and W. D. Dotson, Clinical utility of gene-expression profiling in women with early breast cancer: an overview of systematic reviews, Genet. Med. Off. J. Am. Coll. Med. Genet., vol. 17, no. 7, pp , Jul [31] C. J. Gallego et al., Comparative effectiveness of next generation genomic sequencing for disease diagnosis: design of a randomized controlled trial in patients with colorectal cancer/polyposis syndromes, Contemp. Clin. Trials, vol. 39, no. 1, pp. 1 8, Sep [32] S. R. Snyder, C. Mitropoulou, G. P. Patrinos, and M. S. Williams, Economic evaluation of pharmacogenomics: a value-based approach to pragmatic decision making in the face of complexity, Public Health Genomics, vol. 17, no. 5 6, pp , [33] P. da S. Cunha et al., Accurate, fast and cost-effective diagnostic test for monosomy 1p36 using real-time quantitative PCR, Dis. Markers, vol. 2014, p , [34] R. D. Lieberthal, Economics of genomic testing for women with breast cancer, Am. J. Manag. Care, vol. 19, no. 12, pp , Dec [35] A. J. Thompson, W. G. Newman, R. A. Elliott, S. A. Roberts, K. Tricker, and K. Payne, The costeffectiveness of a pharmacogenetic test: a trial-based evaluation of TPMT genotyping for azathioprine, Value Health J. Int. Soc. Pharmacoeconomics Outcomes Res., vol. 17, no. 1, pp , Feb [36] K. A. Phillips, J. Ann Sakowski, J. Trosman, M. P. Douglas, S.-Y. Liang, and P. Neumann, The economic value of personalized medicine tests: what we know and what we need to know, Genet. Med. Off. J. Am. Coll. Med. Genet., vol. 16, no. 3, pp , Mar [37] K. A. Phillips, J. R. Trosman, R. K. Kelley, M. J. Pletcher, M. P. Douglas, and C. B. Weldon, Genomic sequencing: assessing the health care system, policy, and big-data implications, Health Aff. Proj. Hope, vol. 33, no. 7, pp , Jul [38] R. N. Naylor et al., Cost-effectiveness of MODY genetic testing: translating genomic advances into practical health applications, Diabetes Care, vol. 37, no. 1, pp , [39] Z. Ademi et al., Cascade screening based on genetic testing is cost-effective: evidence for the implementation of models of care for familial hypercholesterolemia, J. Clin. Lipidol., vol. 8, no. 4, pp , Aug [40] J. Ingles, J. McGaughran, P. A. Scuffham, J. Atherton, and C. Semsarian, A cost-effectiveness model of genetic testing for the evaluation of families with hypertrophic cardiomyopathy, Heart Br. Card. Soc., vol. 98, no. 8, pp , Apr

61 [41] L. Annemans, K. Redekop, and K. Payne, Current methodological issues in the economic assessment of personalized medicine, Value Health J. Int. Soc. Pharmacoeconomics Outcomes Res., vol. 16, no. 6 Suppl, pp. S20-26, Oct [42] A. E. Shearer et al., Pre-capture multiplexing improves efficiency and cost-effectiveness of targeted genomic enrichment, BMC Genomics, vol. 13, p. 618, Nov [43] M. Yang, S. Rajan, and A. M. Issa, Cost effectiveness of gene expression profiling for early stage breast cancer: a decision-analytic model, Cancer, vol. 118, no. 20, pp , Oct [44] P. S. Hall, C. McCabe, R. C. Stein, and D. Cameron, Economic evaluation of genomic test-directed chemotherapy for early-stage lymph node-positive breast cancer, J. Natl. Cancer Inst., vol. 104, no. 1, pp , Jan [45] Y. Trakadis and M. Shevell, Microarray as a first genetic test in global developmental delay: a costeffectiveness analysis, Dev. Med. Child Neurol., vol. 53, no. 11, pp , Nov [46] P. R. Blank, H. Moch, T. D. Szucs, and M. Schwenkglenks, KRAS and BRAF mutation analysis in metastatic colorectal cancer: a cost-effectiveness analysis from a Swiss perspective, Clin. Cancer Res. Off. J. Am. Assoc. Cancer Res., vol. 17, no. 19, pp , Oct [47] J. R. Trosman, S. L. Van Bebber, and K. A. Phillips, Health technology assessment and private payers s coverage of personalized medicine, Am. J. Manag. Care, vol. 17 Suppl 5 Developing, pp. SP53-60, May [48] D. Wonderling, M. A. W. Umans-Eckenhausen, D. Marks, J. C. Defesche, J. J. P. Kastelein, and M. Thorogood, Cost-effectiveness analysis of the genetic screening program for familial hypercholesterolemia in The Netherlands, Semin. Vasc. Med., vol. 4, no. 1, pp , Feb [49] S. A. Scott, Personalizing medicine with clinical pharmacogenetics, Genet. Med., vol. 13, no. 12, pp , Dec [50] S. A. W. Greeley et al., The Cost-Effectiveness of Personalized Genetic Medicine, Diabetes Care, vol. 34, no. 3, pp , Mar [51] R. Königsberg et al., Clinical and economic aspects of KRAS mutational status as predictor for epidermal growth factor receptor inhibitor therapy in metastatic colorectal cancer patients, Oncology, vol. 81, no. 5 6, pp , [52] P. Marino et al., Economic issues involved in integrating genomic testing into clinical care: the case of genomic testing to guide decision-making about chemotherapy for breast cancer patients, Breast Cancer Res. Treat., vol. 129, no. 2, pp , Sep [53] S. Wordsworth et al., DNA testing for hypertrophic cardiomyopathy: a cost-effectiveness model, Eur. Heart J., vol. 31, no. 8, pp , Apr [54] K. Payne and F. H. Shabaruddin, Cost-effectiveness analysis in pharmacogenomics, Pharmacogenomics, vol. 11, no. 5, pp , May [55] S. Pichereau, A. Le Louarn, T. Lecomte, H. Blasco, C. Le Guellec, and H. Bourgoin, Costeffectiveness of UGT1A1*28 genotyping in preventing severe neutropenia following FOLFIRI therapy in colorectal cancer, J. Pharm. Pharm. Sci. Publ. Can. Soc. Pharm. Sci. Soc. Can. Sci. Pharm., vol. 13, no. 4, pp , [56] E. W. de Bekker-Grob et al., Non-muscle-invasive bladder cancer surveillance for which cystoscopy is partly replaced by microsatellite analysis of urine: a cost-effective alternative?, BJU Int., vol. 104, no. 1, pp , Jul [57] N. Tintle, D. Gordon, D. Van Bruggen, and S. Finch, The cost effectiveness of duplicate genotyping for testing genetic association, Ann. Hum. Genet., vol. 73, no. Pt 3, pp , May [58] M. L. Holland, A. Huston, and K. Noyes, Cost-effectiveness of testing for breast cancer susceptibility genes, Value Health J. Int. Soc. Pharmacoeconomics Outcomes Res., vol. 12, no. 2, pp , Apr

62 [59] C. Li, M. Li, J.-R. Long, Q. Cai, and W. Zheng, Evaluating cost efficiency of SNP chips in genomewide association studies, Genet. Epidemiol., vol. 32, no. 5, pp , Jul [60] N. J. Welton, E. C. Johnstone, S. P. David, and M. R. Munafò, A cost-effectiveness analysis of genetic testing of the DRD2 Taq1A polymorphism to aid treatment choice for smoking cessation, Nicotine Tob. Res. Off. J. Soc. Res. Nicotine Tob., vol. 10, no. 1, pp , Jan [61] S. D. Grosse, S. Wordsworth, and K. Payne, Economic methods for valuing the outcomes of genetic testing: beyond cost-effectiveness analysis, Genet. Med. Off. J. Am. Coll. Med. Genet., vol. 10, no. 9, pp , Sep [62] F. Ji, S. J. Finch, C. Haynes, N. R. Mendell, and D. Gordon, Incorporation of genetic model parameters for cost-effective designs of genetic association studies using DNA pooling, BMC Genomics, vol. 8, p. 238, Jul [63] A. Korol, Z. Frenkel, L. Cohen, E. Lipkin, and M. Soller, Fractioned DNA pooling: a new costeffective strategy for fine mapping of quantitative trait loci, Genetics, vol. 176, no. 4, pp , Aug [64] N. Dendukuri, K. Khetani, M. McIsaac, and J. Brophy, Testing for HER2-positive breast cancer: a systematic review and cost-effectiveness analysis, CMAJ Can. Med. Assoc. J. J. Assoc. Medicale Can., vol. 176, no. 10, pp , May [65] M. A. Levenstien, J. Ott, and D. Gordon, Are molecular haplotypes worth the time and expense? A cost-effective method for applying molecular haplotypes, PLoS Genet., vol. 2, no. 8, p. e127, Aug [66] K. A. Phillips, M. J. Ackerman, J. Sakowski, and C. I. Berul, Cost-effectiveness analysis of genetic testing for familial long QT syndrome in symptomatic index cases, Heart Rhythm, vol. 2, no. 12, pp , Dec [67] J. Ohashi and A. G. Clark, Application of the stepwise focusing method to optimize the costeffectiveness of genome-wide association studies with limited research budgets for genotyping and phenotyping, Ann. Hum. Genet., vol. 69, no. Pt 3, pp , May [68] Home - Genetic Testing Registry (GTR) - NCBI. [Online]. Available: [Accessed: 29-Jan-2017]. [69] E. F. Werner and S. W. and I. Burd, Creating Decision Trees to Assess Cost-Effectiveness in Clinical Research, J. Biom. Biostat., vol. 2012, Apr [70] xin-2007.pdf.. [71] Guide to the methods of technology appraisal [Online]. Available: [Accessed: 29-Jan-2017]. [72] G. Baio and A. P. Dawid, Probabilistic sensitivity analysis in health economics, Stat. Methods Med. Res., vol. 24, no. 6, pp , Dec [73] WHO National health policies, WHO. [Online]. Available: [Accessed: 08-Jan-2017]. [74] Η πολιτική υγείας στην Ελλάδα - politiki_ygeias_ellada.pdf.. [75] Γ. ΚΥΡΙΟΠΟΥΛΟΣ: Πολιτική υγείας: αλήθειες, ψεύδη και αυταπάτες - ΧΡΟΝΟΣ online magazine. [Online]. Available: [Accessed: 08-Jan-2017]. [76] Γενική Γραμματεία Κοινωνικών Ασφαλίσεων - Πληροφόρηση. [Online]. Available: [Accessed: 08-Jan-2017]. [77] - PhD_Vogiatzis_upatras_2013.pdf.. [78] ΕΟΠΥΥ - Αρχική Σελίδα. [Online]. Available: [Accessed: 08-Jan-2017]. [79] ΟΙ ΔΑΠΑΝΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗ ΔΙΕΘΝΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ pdf.. [80] ygeia_singles_complete_ver02.pdf.. 61

63 Abstract In a wide definition, Personalized Medicine refers to the use of combined knowledge (genetic and otherwise) about a person to predict disease susceptibility, disease prognosis, or treatment response and thereby improve the person s health. As an aspect of Personalized Medicine, Genomic Medicine involves only the genomic information about and individual as part of their clinical care. Pharmacogenomics are also part of the Personalized Medicine and refer in the choice of the most effective treatment based on the genomic information. Economic evaluation of the emerging field of the Personalized Medicine is necessary before the establishing of the final price and cost relationship that will accordingly define the reimbursement strategy. In this thesis, we describe the three main methods of economic evaluation in the field of medicine; Cost-Effectiveness Analysis, Cost-Utility Analysis and Cost- Benefit Analysis. Finally, we discuss all the necessary actions that have to be made before the implementation of Personalized Medicine in the national insurance system. 62

64 Παρα ρτημα Ι. Η πολιτική υγείας στην Ελλάδα Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO), Πολιτική Υγείας (Health Policy) είναι το σύνολο των προσπαθειών που αποβλέπουν στην επίτευξη πλήρους φυσικής, πνευματικής και κοινωνικής ευεξίας[73]. Στόχος της πολιτικής υγείας κάθε χώρας είναι η διασφάλιση του μέγιστου υγειονομικού οφέλους για τον πληθυσμό με το μικρότερο δυνατό κίνδυνο και με το χαμηλότερο δυνατό κόστος, δεδομένων των πόρων. Η πολιτική υγείας εντάσσεται στις κοινωνικές πολιτικές και αποτελεί μέρος των κρατικών πολιτικών κάθε χώρας[74]. Οι κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες κινδύνου όπως αυτοί διαμορφώνονται από τα οικονομικά και κοινωνικά στοιχεία κάθε χώρας, επιδρούν στον σχεδιασμό της Πολιτική Υγείας[75]. Στην Ελλάδα, η Πολιτική Υγείας αντικατοπτρίζεται από ένα Εθνικό σύστημα κοινωνικής Ασφάλισης και ένα Εθνικό σύστημα υγείας που στοχεύουν στην δημιουργία ενός εθνικού μοντέλου κοινωνικής προστασίας[74]. Η οικονομική ύφεση στην οποία βρίσκεται η Ελλάδα σχεδόν την τελευταία δεκαετία προδίδει ιδιαίτερο ενδιαφέρον στο σύστημα κοινωνικής ασφάλισης. Η κοινωνική ασφάλιση επιτυγχάνει την κοινωνική προστασία μέσω τριών συστημάτων: Προστασία εργαζομένων μέσω του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης Φροντίδα των ατόμων που βρίσκονται σε κατάσταση ανάγκης μέσω του συστήματος κοινωνικής πρόνοιας Υγειονομική κάλυψη ολόκληρου του πληθυσμού μέσω του εθνικού συστήματος υγείας Από διοικητική άποψη, το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης συντονίζεται και εποπτεύεται από την συνεργασία δύο Εθνικών Υπουργείων. Το Υπουργείο Εργασίας, Πρόνοιας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων αναλαμβάνει τα ζητήματα ασφάλισης και πρόνοιας ενώ το ενώ τα συστήματα υγείας συντονίζονται από το Υπουργείο Υγείας. 63

65 Στα μέρη που ακολουθούν περιγράφονται οι δύο κύριοι άξονες του μοντέλου κοινωνικής προστασίας της Ελλάδας: το σύστημα ασφάλισης στην Ελλάδα και το Εθνικό σύστημα υγείας. Σύστημα κοινωνικής Ασφάλισης στην Ελλάδα Το εθνικό σύστημα κοινωνικής ασφάλισης στηρίζεται σε τρεις πυλώνες. Ο πρώτος πυλώνας περιλαμβάνει τα συστήματα κύριας και επικουρικής δημόσιας ασφάλισης τα οποία προέρχονται από αυτόνομους ασφαλιστικούς φορείς. Η κύρια και επικουρική ασφάλιση είναι συνταγματικά κατοχυρωμένες και υποχρεωτικές, και χρηματοδοτούνται από εισφορές. Η Κύρια Υποχρεωτική Δημόσια Κοινωνική Ασφάλιση προέρχεται από τον γενικό φορέα κοινωνικής ασφάλισης (ΙΚΑ-ΕΤΑΜ) και περιλαμβάνει τρία κύρια ταμία: 1) Ίδρυμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων ΙΚΑ, 2) Οργανισμός Γεωργικών Ασφαλίσεων ΟΓΑ και 3) Οργανισμός Ασφάλισης Ελεύθερων Επαγγελματιών. Η Επικουρική Υποχρεωτική Δημόσια Κοινωνική Ασφάλιση προέρχεται από ομοειδείς ομάδες επαγγελμάτων και επιχειρήσεων[76]. Ο δεύτερος πυλώνας κοινωνικής ασφάλισης περιλαμβάνει συστήματα κοινωνικής ασφάλισης που είναι προαιρετικά και συμπληρωματικά, κυρίως μέσω των ταμείων επαγγελματικής ασφάλισης. Η άδεια για την σύσταση ταμείων επαγγελματικής ασφάλισης με την μορφή Νομικών Προσώπων Ιδιωτικού Δικαίου μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα καταχωρήθηκε το Τα ταμεία ιδρύονται προαιρετικά ανά επιχείρηση ή ανά κλάδο όταν ο αριθμός των εργαζομένων υπερβαίνει τους 100. Ένα παράδειγμα ταμείου επαγγελματικής ασφάλισης είναι το Τ.Ε.Α. ΕΛ. ΤΑ. το οποίο ιδρύθηκε από το προσωπικό των ελληνικών ταχυδρομείων[4]. Ο τρίτος πυλώνας συστήματος ασφάλισης στην Ελλάδα αποτελείται από Προγράμματα Ιδιωτικής Ασφάλειας. Είναι ένα είδος ατομικής προαιρετικής ασφάλισης μέσω ιδιωτικών ασφαλιστηρίων ζωής. Αυτό το είδος ασφάλισης άρχισε να είναι πιο δημοφιλής στην Ελλάδα σε σχέση με άλλες χώρες της Ε.Ε. κατά τα τελευταία χρόνια[76]. 64

66 Εθνικό Σύστημα Υγείας στην Ελλάδα Η νομοθετική μεταρρύθμιση στο υγειονομικό σύστημα κατά τις αρχές της δεκαετίας του 1980 έβαλε τις βάσεις για ένα Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ). Στόχος της δημιουργίας του ΕΣΥ ήταν η ιατροφαρμακευτική και νοσηλευτική κάλυψη των ατόμων που διαμένουν στην Ελληνική επικράτεια[74]. Η υγεία αποτελεί κοινωνικό αγαθό και πρέπει να παρέχεται δωρεάν ανεξαρτήτως κοινωνικής και οικονομικής κατάστασης με ευθύνη του κράτους. Μέχρι και σήμερα το ΕΣΥ οργανώνεται σε μονάδες πρωτοβάθμιας και σε μονάδες δευτεροβάθμιας/τριτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Στόχος των πρωτοβάθμιων μονάδων ή κέντρων υγείας είναι η πρόληψη, η θεραπεία και η αποκατάσταση ενώ οι μονάδες δευτεροβάθμιας/τριτοβάθμιας φροντίδας αναλαμβάνουν αποκλειστικά την ενδονοσοκομειακή περίθαλψη[77]. Τον Ιανουάριο του 2012 τέθηκε σε λειτουργία ο Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας- ΕΟΠΥΥ, ο οποίος εξασφαλίζει την παροχή υπηρεσιών υγείας από τις μονάδες φροντίδας υγείας του ΕΣΥ προς κάθε ασφαλισμένο των φορέων κοινωνικής ασφάλισης. Ο ΕΟΠΥΥ σχηματίστηκε από την συνένωση των κλάδων υγείας των κύριων και επικουρικών συστημάτων ασφαλιστικών ταμείων[78]. Χρηματοδότηση και Δαπάνες του ελληνικού υγειονομικού συστήματος Το ΕΣΥ έχει τρεις βασικές πηγές χρηματοδότησης: 1) τον κρατικό προϋπολογισμό που προέρχεται από την γενική φορολογία 2) τους φορείς κρατικής ασφάλισης και 3) χρηματοδότηση που προέρχεται από τον ιδιωτικό τομέα. Το μέρος του κρατικού προϋπολογισμού το οποίο διατίθεται στο ΕΣΥ αποσκοπεί στην κάλυψη των ετήσιων δαπανών που προέρχονται από τις νοσηλευτικές δομές αλλά και για δαπάνες σχετικά με την επένδυση σε κτήρια και εξοπλισμό καθώς και σχετικά με την έρευνα και εκπαίδευση στον τομέα της υγείας. Η χρηματοδότηση από τον ιδιωτικό τομέα προέρχεται από τις αμοιβές των ιδιωτών γιατρών και των διαγνωστικών κέντρων καθώς και από την εισφορά των ασφαλισμένων στο κόστος υπηρεσιών του ΕΣΥ. Η ιδιωτική χρηματοδότηση επιβαρύνει είτε το ατομικό είτε το οικογενειακό εισόδημα των ασφαλισμένων[79]. Η κοινωνικό-οικονομική κρίση την οποία διανύει η Ελλάδα έχει άμεσο αντίκτυπο στον τομέα της δημόσια υγείας. Κατά την χρονική περίοδο μεταξύ

67 παρατηρείται μειωμένη χρηματοδότηση του ΕΣΥ η οποία προέρχεται τόσο από μείωση της χρηματοδότηση του κρατικού προϋπολογισμού όσο και από μείωση από τα ταμεία κοινωνικής ασφάλισης. Η μείωση από τον κρατικό προϋπολογισμό είναι της τάξης του 30%. Αντίθετα το ποσοστό χρηματοδότησης από ιδιωτικούς φορείς είναι από τα υψηλότερα μεταξύ των χωρών του Οργανισμού Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης (ΟΟΣΑ). Αξίζει να σημειωθεί ότι η παρατηρούμενη αύξηση των εισφορών ιδιωτικού τομέα ενισχύεται από την μειωμένη αγορά ιδιωτικών πακέτων ασφάλισης. Στον Πίνακα 1 παρουσιάζεται αναλυτικά η εισφορά του κάθε τομέα στην χρηματοδότηση του ΕΣΥ για τα έτη από το 2009 έως και το 2013[80]. Σχήμα 1: Συνολική τρέχουσα δαπάνη ανά φορέα χρηματοδότησης μεταξύ των ετών Με βάση τα στοιχεία που παραθέτει ο ΣΕΒ, η δημόσια δαπάνη για την υγεία υποχώρησε από 1.439,8 ευρώ που ήταν η δαπάνη ανά κάτοικο το 2009, κάτω από τα ευρώ ανά κάτοικο το Τη σημαντική μείωση της δημόσιας δαπάνης για την υγεία καταγράφει και η πρόσφατη έκθεση του ΔΝΤ για τη βιωσιμότητα του δημοσίου χρέους της χώρας μας, παρά τις αυξημένες ανάγκες περίθαλψης, που διαπιστώνονται λόγω του γερασμένου πληθυσμού της. Παρά τη σημαντική αυτή μείωση, η συνολική δαπάνη για την υγεία (δημόσια και ιδιωτική) υποχώρησε από το 9,8% του ΑΕΠ το 2009 στο 8,3% το Ειδικοί στον κλάδο της υγείας διαπιστώνουν πάντως ότι η αύξηση της ιδιωτικής δαπάνης δεν έγινε με οργανωμένο τρόπο, δηλαδή μέσα από ένα ιδιωτικό ασφαλιστικό πρόγραμμα, αλλά με απευθείας πληρωμές που κάνουν τα νοικοκυριά[80]. 66