ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗΣ ΣΤΕΑΤΟΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗΣ ΣΤΕΑΤΟΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΑΡΒΑΝΙΤΗ ΠΑΤΡΑ 2018

2 1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Η τριμελής Συμβουλευτική επιτροπή αποτελείται από τους κ.κ: Καθηγήτρια Χ. Λαμπροπούλου Καρατζά Καθηγητή Α. Βαγενάκη Καθηγητή Α. Ψυρόγιαννη Η επταμελής επιτροπή αποτελείται από τους κ κ. Αν. Καθηγητή Κ. Θωμόπουλο Καθηγητή Χ. Γώγο Επ. Καθηγητή Δ. Βελισσάρη Καθηγητή Ι. Σταράκη Καθηγητή Μ. Μαραγκό Καθηγήτρια Β. Ζολώτα Αν Καθηγήτρια Φ. Κολονίτσιου

3 2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Βιογραφικό σημείωμα.5 Ευχαριστίες..9 Εισαγωγή...10 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ 13 Ανατομία 14 Αγγείωση του ήπατος...16 Ιστολογία του ήπατος...18 Β. ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ.29 Επιδημιολογία.. 30 Παθοφυσιολογία..38 Παθογενετικά Αίτια...42 Ιστολογική εξέταση..45 Ρόλος της βιοψίας. 55 Επιβεβαίωση διάγνωσης...56 Αιτιολογική διερεύνηση...59 Εκτίμηση της σοβαρότητας της νόσου Κλινικοεργαστηριακά ευρήματα....66

4 3 Συμπτώματα-Φυσική εξέταση..66 Εργαστηριακός έλεγχος...67 Απεικονιστικά Μη επεμβατικοί δείκτες διάγνωσης της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας Φυσική ιστορία..75 NAFLD και καρδιαγγειακός κίνδυνος...78 Θεραπεία...79 Συμπεράσματα...81 Γ. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ..82 Δ. ΛΙΠΩΔΗΣ ΙΣΤΟΣ-ΑΝΤΙΠΟΚΙΝΕΣ 86 Ε. ΑΝΤΙΠΟΝΕΚΤΙΝΗ (ΛΙΠΟΝΕΚΤΙΝΗ)...93 Ιστορική αναδρομή...94 Μοριακή δομή της αντιπονεκτίνης...96 Όργανα στόχοι...99 Μηχανισμός δράσης της αντιπονεκτίνης.102 Κλινική σημασία της αντιπονεκτίνης ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή. 110

5 4 Σκοπός της μελέτης Υλικό και μέθοδος Αποτελέσματα 115 Κλινικά και επιδημιολογικά χαρακτηριστικά ασθενών Επίπεδα αντιπονεκτίνης και συσχετίσεις Πίνακες Συζήτηση Αντιπονεκτίνη και στεάτωση Αντιπονεκτίνη και νεκροφλεγμονώδης δραστηριότητα Αντιπονεκτίνη και ηπατική ίνωση 131 Διάκριση μεταξύ στεάτωσης και στεατοηπατίτιδας Συμπεράσματα ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ 137 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ..144

6 5 ΣΥΝΟΠΤΙΚΟ ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ: ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΑΡΒΑΝΙΤΗ Ημερομηνία Γέννησης : Τηλέφωνο: web: peptiko.com Ειδικότητα: Γαστρεντερολόγος με εξειδίκευση στην Ηπατολογία Γεννήθηκα στον Πειραιά. Σε ηλικία 2 ετών έφυγα με τους γονείς μου για τις Βρυξέλλες όπου έζησα μέχρι την ηλικία των 8 ετών. Επέστρεψα στον Πειραιά όπου έμεινα μέχρι τα 19 μου χρόνια. Το 1991 πέρασα με πανελλαδικές εξετάσεις στην Ιατρική σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Αποφοίτησα το 1997 με βαθμό "Λίαν Καλώς". Υπηρέτησα την υποχρεωτική υπηρεσία υπαίθρου στα Πετρικάτα Κεφαλλονιάς από το Έκανα το κομμάτι της ειδικότητας της Παθολογίας στο νοσοκομείο Κεφαλλονιάς το Το 2002 αποσπάστηκα στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ρίου Πατρών στο Γαστρεντερολογικό τμήμα όπου έμεινα 1,5 χρόνο. Συνέχισα την ειδικότητά μου στο Τζάνειο νοσοκομείο Πειραιά.

7 6 Μετά την ειδικότητα πήρα 2 υποτροφίες και ασχολήθηκα με έρευνα και εξειδίκευση στο ήπαρ στο Royal Free Hospital στο Λονδίνο. Εκπόνησα τη διδακτορική διατριβή μου στην Πάτρα με θέμα «κλινική μελέτη της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας». Το 2009 επέστρεψα στην Ελλάδα. Άνοιξα το πρώτο μου ιατρείο το Από το 2009 μέχρι το 2012 ήμουν υπεύθυνη του ηπατολογικού ιατρείου στο Μετροπόλιταν Θεραπευτήριο Πειραιά. Έχω συνεργαστεί για 2 χρόνια με το δίκτυο «SOS γιατροί». Το 2012 συνεργάστηκα για λίγο καιρό με μια ιδιωτική κλινική στη πόλη Angouleme στη Γαλλία. Παραμένω εξωτερικός συνεργάτης του Θεραπευτηρίου Μετροπόλιταν, είμαι υπεύθυνη γαστρεντερολόγος του κέντρου YODA Πειραιά, και συνεργάζομαι με την κλινική Ιπποκράτης Πειραιά και με το πολυιατρείο Medifirst στι Μαρούσι. περιοδικά. Έχω έντυπη και ηλεκτρονική αρθρογραφία σε ιατρικά και μη ιατρικά Έχω πολλές δημοσιεύσεις στο pubmed, καθώς και πολλές παρουσιάσεις με τη μορφή Poster και ελεύθερων ανακοινώσεων σε ελληνικά και διεθνή συνέδρια. Έχω συμμετοχές σε ερευνητικά πρωτόκολλα στην Ελλάδα και την Αγγλία. Έχω παρακολουθήσει σεμινάρια διατροφολογίας, και ασχολούμαι εδώ και χρόνια με την ψυχολογία. Έχω διδακτικό έργο σε νοσηλευτική σχολή και σε εκπαίδευση γενικών ιατρών.

8 7 ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ ΣΤΟ PUBMED 1. Bacterial Infections Change Natural History of Cirrhosis Irrespective of Liver Disease Severity. Dionigi E, Garcovich M, Borzio M, Leandro G, Majumdar A, Tsami A, Arvaniti V, Roccarina D, Pinzani M, Burroughs AK, O'Beirne J, Tsochatzis EA. Am J Gastroenterol Apr;112(4): doi: /ajg Epub 2017 Feb Biochemical criteria at 1 year are not robust indicators of response to ursodeoxycholic acid in early primary biliary cirrhosis: results from a 29-year cohort study. Papastergiou V, Tsochatzis EA, Rodriguez-Peralvarez M, Thalassinos E, Pieri G, Manousou P, Germani G, Rigamonti C, Arvaniti V, Karatapanis S, Burroughs AK. Aliment Pharmacol Ther Dec;38(11-12): doi: /apt Epub 2013 Oct 5. Erratum in: Aliment Pharmacol Ther Apr;39(8):904. Rodriquez-Peralvarez, M [corrected to Rodriguez-Peralvarez, M]. 3. Interferon for interferon nonresponding and relapsing patients with chronic hepatitis C. Koretz RL, Pleguezuelo M, Arvaniti V, Barrera Baena P, Ciria R, Gurusamy KS, Davidson BR, Burroughs AK. Cochrane Database Syst Rev Jan 31;(1):CD doi: / CD pub2. Review. 4. Renal failure and cirrhosis: a systematic review of mortality and prognosis. Fede G, D'Amico G, Arvaniti V, Tsochatzis E, Germani G, Georgiadis D, Morabito A, Burroughs AK. J Hepatol Apr;56(4): doi: /j.jhep Epub 2011 Dec 13. Review. 5. Serum ferritin is a discriminant marker for both fibrosis and inflammation in histologically proven non-alcoholic fatty liver disease patients. Manousou P, Kalambokis G, Grillo F, Watkins J, Xirouchakis E, Pleguezuelo M, Leandro G, Arvaniti V, Germani G, Patch D, Calvaruso V, Mikhailidis DP, Dhillon AP, Burroughs AK. Liver Int May;31(5): doi: /j x. Epub 2011 Mar Infections in patients with cirrhosis increase mortality four-fold and should be used in. determining prognosis. Arvaniti V, D'Amico G, Fede G, Manousou P, Tsochatzis E, Pleguezuelo M, Burroughs AK. Gastroenterology Oct;139(4): , 1256.e1-5. doi: /j.gastro Epub 2010 Jun Primary biliary cirrhosis after liver transplantation: influence of immunosuppression and human leukocyte antigen locus disparity. Manousou P, Arvaniti V, Tsochatzis E, Isgro G, Jones K, Shirling G, Dhillon AP, O'Beirne J, Patch D, Burroughs AK.

9 8 Liver Transpl Jan;16(1): doi: /lt Serum adiponectin levels in different types of non alcoholic liver disease. Correlation with steatosis, necroinflammation and fibrosis. Arvaniti VA, Thomopoulos KC, Tsamandas A, Makri M, Psyrogiannis A, Vafiadis G, Assimakopoulos SF, Labropoulou-Karatza C. Acta Gastroenterol Belg Oct-Dec;71(4): Erratum in: Acta Gastroenterol Belg Apr-Jun;72(2):280. Asimakopoulos, S [corrected to Assimakopoulos, S F]. 9. Evidence-based diagnosis and locoregional therapy for hepatocellular carcinoma. Pleguezuelo M, Germani G, Marelli L, Xiruochakis E, Misseri M, Manousou P, Arvaniti V, Burroughs AK. Expert Rev Gastroenterol Hepatol Dec;2(6): doi: / Review. 10. Acute upper gastrointestinal bleeding in octogenarians: clinical outcome and factors related to mortality. Theocharis GJ, Arvaniti V, Assimakopoulos SF, Thomopoulos KC, Xourgias V, Mylonakou I, Nikolopoulou VN. World J Gastroenterol Jul 7;14(25): Endoscopic retrogade cholangiopancreatography is safe and effective method for diagnosis and treatment of biliary and pancreatic disorders in octogenarians. Thomopoulos KC, Vagenas K, Assimakopoulos SF, Giannikoulis C, Arvaniti V, Pagoni N, Nikolopoulou VN. Acta Gastroenterol Belg Apr-Jun;70(2): Prevalence of liver steatosis in patients with chronic hepatitis B: a study of associated factors and of relationship with fibrosis. Thomopoulos KC, Arvaniti V, Tsamantas AC, Dimitropoulou D, Gogos CA, Siagris D, Theocharis GJ, Labropoulou-Karatza C. Eur J Gastroenterol Hepatol Mar;18(3): Acute upper gastrointestinal bleeding in operated stomach: outcome of 105 cases. Nikolopoulou VN, Thomopoulos KC, Theocharis GI, Arvaniti VA, Vagianos CE. World J Gastroenterol Aug 7;11(29): Serum lipid profile and hepatic steatosis of adult beta-thalassaemia patients with chronic HCV infection. Siagris D, Kouraklis-Symeonidis A, Christofidou M, Lekkou A, Papadimitriou C, Arvaniti V, Thomopoulos K, Tsamandas A, Zoumbos N, Labropoulou-Karatza C. Eur J Gastroenterol Hepatol Mar;17(3):

10 9 Ευχαριστίες Δε θα μπορούσα να μην αναγνωρίσω την επίδραση που είχε στην επαγγελματική μου πορεία η γνωριμία μου με την καθηγήτρια κ. Καρατζά καθώς και με τον καθηγητή κ Θωμόπουλο. Αν και το πέρασμά μου από το νοσοκομείο του Ρίου ήταν χρονικά αρκετά μικρό, αποτέλεσε για μένα ορόσημο στην εξέλιξή μου. Ότι και να πω για αυτούς τους δυο ιδιαίτερους ανθρώπους είναι πολύ λίγο σε σχέση με το μέγεθος της εκτίμησης, της ευγνωμοσύνης και της αγάπης που αισθάνομαι.

11 10 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο όρος μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (NAFLD)-(Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) πρωτοχρησιμοποιήθηκε σαν όρος από το Ludwig το NAFLD είναι η κατάσταση στην οποία παρατηρείται εναπόθεση λίπους κυρίως τριγλυκεριδίων εντός των ηπατοκυττάρων που συνήθως υπερβαίνει το 5% του συνολικού βάρους του ήπατος. Η νόσος έχει ευρύ φάσμα ιστολογικών αλλοιώσεων που κυμαίνεται ιστολογικά από την απλή στεάτωση, τη μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα και την κίρρωση 1,2. Η ηπατική στεάτωση διακρίνεται σε αλκοολικής και μη αλκοολικής αιτιολογίας ανάλογα με το ποσό του λαμβανομένου από τον ασθενή αλκοόλ. Με το πέρασμα των χρόνων το ποσό αλκοόλης που θεωρείται σαν όριο των δύο αυτών καταστάσεων ελαττώνεται. Οι περισσότερες μελέτες μέχρι σήμερα θεωρούσαν σαν όριο τα 20 gr για τις γυναίκες και τα 30 gr αλκοόλης την ημέρα για τους άντρες. Πρόσφατα τα όρια έχουν ελαττωθεί ακόμη περισσότερο (2 ποτά ή 20 gr αιθυλικής αλκοόλης ημερησίως για τους άνδρες και 1 ποτό η 10 gr ημερησίως για τις γυναίκες) 3 Μέχρι πριν από λίγα χρόνια το λιπώδες ήπαρ αντιμετωπιζόταν ως μια «αθώα» κατάσταση, αλλά σήμερα είναι γνωστό πως ενώ η στεάτωση είναι συνήθως μη εξελίξιμη κατάσταση, η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα μπορεί να οδηγήσει το ήπαρ σε προχωρημένη ίνωση, κίρρωση και ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα 4,5. Επιπλέον θεωρείται πως η μη αλκοολική νόσος του ήπατος είναι η ηπατική εκδήλωση του μεταβολικού συνδρόμου 6, το οποίο παρουσιάζει αυξημένη επίπτωση τα τελευταία χρόνια, και σημαντική θνητότητα.

12 11 Εικόνα 1 :Βιοψία ήπατος με στεάτωση Τα τελευταία χρόνια υπάρχει μεγάλο ενδιαφέρον για τη μελέτη του λιπώδους ήπατος καθώς η επίπτωση συνεχώς αυξάνει, και έχει αναδειχθεί η σημαντική συσχέτιση του με τους άλλους παράγοντες του μεταβολικού συνδρόμου. Παράλληλα η ευαισθητοποίηση των κλινικών γιατρών σχετικά με τους κινδύνους από τη νόσο είναι μεγαλύτερη.. Εικόνα 2 :Φωτογραφία λιπώδους και φυσιολογικού ήπατος

13 12 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

14 13 ΑΝΑΤΟΜΙΑ-ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ

15 14 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ Το ήπαρ αποτελεί το μεγαλύτερο και ίσως το πιο σύνθετο όργανο του σώματος μετά τον εγκέφαλο. Αποτελεί το εργαστήριο του σώματος αλλά είναι και ανοσολογικό όργανο. Επιτελεί πολύ μεγάλο αριθμό λειτουργιών που εμπλέκονται σε όλα τα συστήματα του οργανισμού. Στον ενήλικα το ήπαρ έχει κεντρικό ρόλο στον μεταβολισμό των υδατανθράκων, των λιπών και των πρωτεϊνών, συμμετέχει στη διεργασία της πέψης μέσω της σύνθεσης και της έκκρισης των χολικών αλάτων, μεταβολίζει και απεκκρίνει μέσω της χολής τη χολερυθρίνη καθώς και πολλές άλλες χημικές ενώσεις και τοξικά προϊόντα του μεταβολισμού, συνθέτει πολλές από τις πρωτεΐνες του πηκτικού μηχανισμού και πρωτεΐνες μεταφοράς, συμμετέχει στις ενδοκρινικές λειτουργίες της αυξητικής ορμόνης, της θυροξίνης και της βιταμίνης D. Επιπλέον το ήπαρ περιέχει το μεγαλύτερο μέρος του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος του οργανισμού και συμμετέχει στο ανοσιακό σύστημα μέσω κάθαρσης των μικροβίων και των τοξινών του αίματος της πυλαίας φλέβας. Το μεγαλύτερο μέρος του ήπατος βρίσκεται κάτω από το δεξιό θόλο του διαφράγματος. Στο ήπαρ διακρίνουμε δύο επιφάνειες την άνω ή διαφραγματική και την κάτω ή σπλαχνική. Το μεγαλύτερο μέρος του ήπατος περιβάλλεται από περιτόναιο εκτός από τμήμα του οπίσθιου μέρους της κάτω επιφάνειας που έρχεται σε άμεση επαφή με το τενόντιο κέντρο του διαφράγματος (γυμνή επιφάνεια). Οι ανακάμψεις του περισπλάχνιου πετάλου του περιτοναίου γύρω από την γυμνή επιφάνεια του ήπατος αποτελούν το πρόσθιο και το οπίσθιο πέταλο του στεφανιαίου συνδέσμου. Τα δύο πέταλα συναντώνται στα δύο άκρα τους και αποτελούν το δεξιό και τον αριστερό τρίγωνο σύνδεσμο του ήπατος. Το πρόσθιο πέταλο του

16 15 στεφανιαίου συνδέσμου στη μεσότητα περίπου ανακάμπτει προς τα μπρος και σχηματίζει τον δρεπανοειδή σύνδεσμο, που διαιρεί τη διαφραγματική επιφάνεια του ήπατος σε δεξιό και αριστερό λοβό. Ο δρεπανοειδής σύνδεσμος παρουσιάζει ένα ελεύθερο χείλος που προσφύεται στο κοιλιακό τοίχωμα μέχρι τον ομφαλό και περιέχει τον στρογγύλο σύνδεσμο που είναι η αποφραχθείσα ομφαλική φλέβα του εμβρύου. Το οπίσθιο πέταλο του στεφανιαίoυ συνδέσμου ανακάμπτει και σχηματίζει τον ηπατονεφρικό σύνδεσμο. Η πύλη του ήπατος βρίσκεται στην σπλαχνική επιφάνεια του οργάνου και συνδέει δύο οβελιαίες αύλακες. Η αριστερή φιλοξενεί υπολείμματα εμβρυϊκών αγγείων, μπροστά το στρογγύλο σύνδεσμο (αποφραχθείσα ομφαλική φλέβα), και πίσω το φλεβώδη σύνδεσμο που είναι ο αποφραχθείς φλεβώδης πόρος. Η δεξιά οβελιαία αύλακα μπροστά εμφανίζεται διευρυσμένη και σχηματίζει τον κυστικό βόθρο που φιλοξενεί την χοληδόχο κύστη. Το πίσω μέρος της αύλακας υποδέχεται την κάτω κοίλη φλέβα. Μεταξύ των δυο αυλάκων μπροστά από την πύλη σχηματίζεται ο τετράπλευρος λoβός και πίσω από την πύλη ο κερκοφόρος λοβός. Ο ηπατοδωδεκαδακτυλικός σύνδεσμος μεταφέρει στην πύλη του ήπατος την ηπατική αρτηρία και την πυλαία φλέβα. Εκτός από τον ανατομικό χωρισμό του Ήπατος σε λοβούς υπάρχει και ο λεγόμενος χειρουργικός (κατά Couinaud), όπου το ήπαρ χωρίζεται σε οκτώ (VΙΙΙ) τμήματα. Συγκεκριμένα ο κερκοφόρος αποτελεί το τμήμα Ι αριστερός λοβός αποτελείται από τα τμήματα ΙΙ και ΙΙΙ ενώ ο τετράπλευρος λοβός και ο υπόλοιπος δεξιός λοβός αποτελείται από τα τμήματα V, VI,VII και VIII 7,8, 9.

17 16 ΑΓΓΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ Η αιμάτωση του ήπατος είναι διπλή 10. Γίνεται από την ηπατική αρτηρία και από την πυλαία φλέβα. Η κοινή ηπατική αρτηρία είναι κλάδος της κοιλιακής αρτηρίας η οποία εκφύεται από την κοιλιακή αορτή. Από την κοιλιακή αρτηρία εκφύονται επίσης η αριστερή γαστρική αρτηρία για την αιμάτωση του στομάχου και η σπληνική αρτηρία για την αιμάτωση του σπλήνα. Η κοινή ηπατική αρτηρία χορηγεί την γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία για την αιμάτωση του δωδεκαδακτύλου και της κεφαλής του παγκρέατος και συνεχίζει φερόμενη προς το ήπαρ ως ιδίως ηπατική αρτηρία, διαμέσου του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου προς τα έσω του χοληδόχου πόρου. Στο ύψος της πύλης του ήπατος διαιρείται σε δεξιό και αριστερό κλάδο. Από τον δεξιό κλάδο εκφύεται η κυστική αρτηρία για την αιμάτωση της χοληδόχου κύστης. Η πυλαία φλέβα σχηματίζεται από την συμβολή της σπληvικής φλέβας με την άνω μεσεντέριο φλέβα πίσω από την κεφαλή του παγκρέατος. Η σπληvική φλέβα δέχεται την συμβολή της κάτω μεσεντερίου φλέβας ενώ στο στέλεχος της πυλαίας εκβάλλουν η δεξιά και η αριστερή γαστρική φλέβα, η κυστική και η πυλωρική φλέβα και οι παρομφάλιες φλέβες που συνοδεύουν τον στρογγύλο σύνδεσμο και αποτελούν οδό πυλαιοσυστηματικής αναστόμωσης με τις υποδόριες φλέβες του κοιλιακού τοιχώματος. Το φλεβικό αίμα από τα μονοφυή κοιλιακά σπλάχνα (κατώτερη μοίρα του οισοφάγου, στόμαχος, γαστρεντερικός σωλήνας μέχρι άνω τμήμα του ορθού, σπλήνας, πάγκρεας) συλλέγεται στο πυλαίο φλεβικό σύστημα το οποίο με την πυλαία φλέβα φέρεται στο ήπαρ. Μέσα στο ήπαρ το αίμα διέρχεται από το τριχοειδικό σύστημα της πυλαίας φλέβας και τελικά με τις ηπατικές φλέβες εκβάλλει στην κάτω κοίλη φλέβα.

18 17 Εικόνα 3 Ανατομία του ήπατος κατά Couinaud Εικόνα 4: Αγγειακό σύστημα

19 18 ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ Το ήπαρ περιβάλλεται από τη Γλισσώνεια κάψα η οποία καλύπτεται από μία στιβάδα μεσοθηλιακών κυττάρων με υποκείμενο πυκνό συνδετικό ιστό και ελαστικές ίνες. Η κάψα εκτείνεται με γλωσσίδες συνδετικού ιστού στο υποκαψικό ηπατικό παρέγχυμα, ώστε να προκαλείται διαταραχή της αρχιτεκτονικής σε βάθος που φτάνει τα 3mm, και γι αυτό πρέπει να αποφεύγονται βιοψίες ήπατος κατά μήκος της κάψας, για να μην τίθεται ψευδής διάγνωση κίρρωσης. Η Γλισσώνεια κάψα περιβάλλει όλο το ήπαρ το οποίο αποτελείται από πυλαία διαστήματα, ηπατοκυτταρικές δοκίδες-κολποειδή, χώρο του Disse, κεντρική φλεβική κυκλοφορία, λεμφαγγειακό δίκτυο και νεύρα. Η εξωκυττάρια ουσία περιέχει κολλαγόνα I, III, IV,V και VI αλλά και XVIII, αλλά το 95% του κολλαγόνου του φυσιολογικού ήπατος αποτελείται από κολλαγόνο I και III. Οι γλυκοπρωτεΐνες της εξωκυττάριας ουσίας περιέχουν και λαμινίνη, ινονεκτίνη, αντουλίνη, εντακτίνη, υαλονεκτίνη και άλλες 11. Ένας άλλος σημαντικός χώρος είναι το λεμφικό σύστημα του ήπατος. Η λέμφος που κυκλοφορεί στο ήπαρ αποτελεί το 15-20% του ολικού όγκου του σώματος με υψηλό περιεχόμενο σε πρωτεΐνες. Τα λεμφαγγεία του ήπατος αρχίζουν σαν τυφλοί σωληνίσκοι πλησίον των απολήξεων των τελικών κλάδων της ηπατικής αρτηρίας. Το λεμφαγγειακό πλέγμα παραμένει περιαρτηριακό αλλά στα μεγαλύτερα πυλαία διαστήματα διακρίνεται περιπυλαίο, γύρω από τα χοληφόρα αγγεία και ένα μικρότερο δίκτυο γύρω από τους κλάδους της ηπατικής φλέβας και υποκαψικό δίκτυο στη Γλισσώνεια κάψα. Το ενδοηπατικό λεμφαγγειακό δίκτυο εμφανίζει αναστομώσεις με το ενδοκαψικό και καταλήγει στις πύλες του ήπατος και κατά συνέχεια στους λεμφαδένες της ηπατικής αρτηρίας και του κοιλιακού πλέγματος. Μέρος της λέμφου καταλήγει με τα άνω επιγαστρικά αγγεία στους

20 19 παραστερνικούς λεμφαδένες και τους αριστερούς γαστρικούς. Η σημασία των αναστομώσεων του υποκαψικού με το ενδοηπατικό λεμφαγγειακό δίκτυο φαίνεται, όταν αυξηθεί η πίεση στο ενδοηπατικό δίκτυο, οπότε η λέμφος εξαγγειώνεται από το υποκαψικό πλέγμα και αθροίζεται ως ασκιτικό υγρό στην περιτοναϊκή κοιλότητα 12. Η νεύρωση του ήπατος γίνεται με δύο νευρικά πλέγματα κατά μήκος των κλάδων της ηπατικής αρτηρίας και πυλαίας φλέβας. Οι προ-γαγγλιονικές παρασυμπαθητικές ίνες προέρχονται από το πνευμονογαστρικό νεύρο και οι μετα- γαγγλιονικές από τα γαγγλιακά κύτταρα του κοιλιακού πλέγματος με προ-γαγγλιακές συνδέσεις στην περιοχή Θ7-Θ10. Οι νευρικές ίνες φτάνουν μέχρι το χώρο του Disse, όπου ρυθμίζουν τη λειτουργεία των ηπατοκυττάρων, και των ενδοθηλιακών κυττάρων. Οι αδρενεργικές ίνες μετέχουν στον μεταβολισμό υδατανθράκων και λιπών και οι παρασυμπαθητικές φαίνεται να ρυθμίζουν τη λειτουργία κυρίως των αγγείων των πυλών και λιγότερο του παρεγχύματος 13. Πυλαίο διάστημα-ηπατικό λόβιο Τα πυλαία διαστήματα είναι τριγωνικά ή ωοειδή, αποτελούμενα από συνδετικό ιστό, νευρικές απολήξεις, λεμφαγγεία, τον τελικό κλάδο της πυλαίας φλέβας, το αρτηρίδιο και το χοληφόρο αγγείο. Το δίκτυο των χοληφόρων αγγείων αρχίζει από τους χοληφόρους σωληνίσκους το τοίχωμα των οποίων αποτελείται από τις χολαγγειακές επιφάνειες των ηπατοκυτταρικών δοκίδων. Οι σωληνίσκοι καταλήγουν στον αγωγό Hering, ο οποίος παραμένει ενδολοβιακά και συνεχίζει ως χολαγγειόλια και μεσολόβια χολαγγεία στα μικρά πυλαία διαστήματα. Το σύνολο των μεσολόβιων χοληφόρων αγγείων καταλήγει σταδιακά σε μεγαλύτερους κλάδους μέχρι τον σχηματισμό του δεξιού και αριστερού ηπατικού πόρου και του κοινού χοληδόχου πόρου, ο οποίος καταλήγει στο φύμα του Vater στη 2η μοίρα του

21 20 δωδεκαδακτύλου. Η χολή παράγεται από τα ηπατοκύτταρα, εκκρίνεται στους χοληφόρους σωληνίσκους και προωθείται κατά μήκος του χοληφόρου δέντρου 14. Ο αγωγός του Hering κατά το εγγύς προς τον χοληφόρο σωληνίσκο τμήμα αποτελείται από ηπατοκύτταρα και κατά το άπω από χολαγγειοκύτταρα και παραμένει πάντα ενδολοβιακά. Αποτελεί τη θέση και των αρχέγονων προγονικών κυττάρων του ήπατος που θα παραμείνουν ώριμα ηπατοκύτταρα ή χολαγγειοκύτταρα. Τα μεγαλύτερα πυλαία διαστήματα περιέχουν τους ευμεγέθεις κλάδους του χοληφόρου δέντρου 15. Το επιθήλιο των χοληφόρων αγγείων είναι μονόστιβο, κυβοειδές ή κυλινδρικό, μη βλεννοπαραγωγό, στηρίζεται σε βασική μεμβράνη, περιβάλλεται από συνδετικό ιστό και αρδεύεται από το περιπορικό τριχοειδικό πλέγμα που προέρχεται από κλάδους της ηπατικής αρτηρίας. Η αρτηριακή αιμάτωση των ενδοηπατικών χοληφόρων έχει ιδιαίτερη σημασία, διότι η διαταραχή της ροής του αίματος στην ηπατική αρτηρία οδηγεί σε ισχαιμικού τύπου χολαγγειοπάθεια 16. Το επιθήλιο των χοληφόρων δεν είναι μόνο καλυπτικό αλλά έχει απορροφητική και εκκριτική λειτουργία. Το χολαγγειόλιο με διάμετρο <15μm καλύπτεται από επιθηλιακά κύτταρα με πλαστικότητα,. Η πλαστικότητα των χολαγγειοκυττάρων εκφράζεται στα ενεργοποιημένα χολαγγειοκύτταρα, διότι εκκρίνουν το σύνολο των παραγόντων, οι οποίοι ενεργοποιούν το εγγύς μεσέγχυμα, παράγεται άφθονη εξωκυττάρια ουσία και επιτυγχάνεται η επικοινωνία με ηπατοκύτταρα, ινοβλάστες των πυλαίων διαστημάτων, φλεγμονώδη και ενδοθηλιακά κύτταρα 17.

22 21 Η εκκριτική λειτουργία χαρακτηρίζει τα χολαγγειοκύτταρα των μεγαλύτερων ενδοηπατικών χοληφόρων και ρυθμίζει τη ρευστότητα και αλκαλικότητα της χολής. Οι ανωτέρω λειτουργίες πραγματοποιούνται στις παρα-αυλικές και βασικο-πλάγιες θέσεις της κυτταρικής μεμβράνης και ρυθμίζονται από ορμόνες, νευροπεπτίδια και νευροδιαβιβαστές 18. Το επιθήλιο των χοληφόρων επαναπορροφά γλυκόζη, γλουταθειόνη και χολικά οξέα και επικοινωνεί με τα υπόλοιπα κύτταρα του λοβίου με μεμβράνες υποδοχείς για εκλυόμενες κυτοκίνες, χημειοκίνες, αυξητικούς και αγγειογενετικούς παράγοντες. Το δίκτυο των ευμεγέθων χοληφόρων αγγείων συνοπτικά αποτελείται από τους μεγάλους χοληφόρους πόρους με τρεις διακλαδώσεις. Η 1η τάξη αποτελεί τον δεξιό και αριστερό ηπατικό πόρο οι οποίοι καλύπτονται από το κυλινδρικό επιθήλιο περιβαλλόμενο από πυκνό συνδετικό ιστό, ελαστικές ίνες, ενώ αναγνωρίζονται και περιπορικοί αδένες σε αγγεία με διάμετρο >800μm. Η 2η τάξη αντιστοιχεί στους τμηματικούς πόρους διαμέτρου μm με δομή παρόμοια των μεγάλων ηπατικών πόρων, ενώ από την 3ης τάξης διακλάδωση προκύπτουν τα χοληφόρα αγγεία διαμέτρου μm με χαμηλό κυλινδρικό επιθήλιο και περιπορικούς αδένες χωρίς ελαστικές ίνες στον περιπορικό συνδετικό ιστό 19. Τα μικρά ενδοηπατικά χολαγγεία δεν είναι μακροσκοπικά εμφανή και διακρίνονται σε διαφραγματικά διαμέτρου >100μm καλυπτόμενα από κυβοειδές επιθήλιο και συνοδευόμενα από έναν αρτηριακό κλάδο μέτριου μεγέθους μm. Την τελευταία διακλάδωση αποτελούν τα χολαγγειόλια <15μm που εντοπίζονται στη μεθοριακή ζώνη των πυλαίων διαστημάτων παρεγχύματος και συναντούν τον αγωγό του Hering 18. Οι περιπορικοί αδένες είναι δύο τύπων. Οι ενδοτοιχωματικοί βλεννοπαραγωγοί που εκβάλλουν κατευθείαν στον αυλό και οι εξωτοιχωματικοί οροβλεννώδεις που καταλήγουν με

23 22 πόρο στον αυλό. Το περιπορικό τριχοειδικό αγγειακό δίκτυο εκβάλλει κατευθείαν στα κολποειδή των λοβίων. Τόσο το επιθήλιο των χοληφόρων αγγείων όσο και οι αδένες τροποποιούν τη σύσταση της χολής και παράγουν περίπου το 40% της συνολικής ποσότητάς της, με τη δράση της σεκρετίνης που εκκρίνεται στο δωδεκαδάκτυλο και του υδροχλωρικού οξέος. Το επιθήλιο των φυσιολογικών χοληφόρων παράγει IgA και IgM, εκφράζει αντιγόνα ιστοσυμβατότητας I, καρκινοεμβρυικό, επιθηλιακό αντιγόνο επιφανείας γλουταμυλική τρανσπεπτιδάση και ιντεγκρίνες α2β1, α3β1, α6β1 και α6β4 20. Στα τριγωνικά πυλαία διαστήματα καταλήγουν τα προτελικά τριγωνικά φλεβίδια της πυλαίας φλέβας και στα μικρότερα τα υποστρόγγυλα τελικά πυλαία φλεβίδια, διαμέτρου 20-30μm. Μικροί κλάδοι εκφύονται από τα προτελικά και τελικά πυλαία φλεβίδια ονομαζόμενοι διεισδυτικοί,καλύπτονται από ενδοθήλιο με βασική μεμβράνη, ολίγο περιαγγειακό συνδετικό ιστό χωρίς μυικό τοίχωμα, διασχίζουν τη μεθοριακή ζώνη και εκβάλλουν κατευθείαν στα κολποειδή 21. Οι κλάδοι της ηπατικής αρτηρίας είναι παράλληλοι με εκείνους της πυλαίας φλέβας και καταλήγουν σε τρία δίκτυα: το περιπυλαίο γύρω από τον κλάδο της πυλαίας φλέβας που ρέει στα κολποειδή με σπάνιες αρτηριδιο-φλεβιδιακές αναστομώσεις, το περιπορικό γύρω από τα χοληφόρα αγγεία που επίσης καταλήγει στα κολποειδή και καλύπτεται από θυριδωτό ενδοθήλιο με πινοκυτταρικές φυσαλίδες. Την τρίτη κατάληξη της ηπατικής αρτηριακής κυκλοφορίας αποτελούν τα τελικά αρτηρίδια που διαθέτουν ενδοθήλιο, έσω ελαστικό χιτώνα, στιβάδα λείων μυικών κυττάρων και κατευθείαν επικοινωνία στα κολποειδή. Τα αρτηρίδια αναγνωρίζονται πλησίον του μεσολοβίου χοληφόρου αγγείου στα πυλαία διαστήματα. Δεν είναι γνωστή η προέλευση ενδολοβιακών αρτηριδίων που σπάνια παρατηρούνται σε ηπατική βιοψία, ενώ η ροή του αίματος στα κολποειδή ρυθμίζεται από σφιγκτήρες που εντοπίζονται στο τοίχωμα των αρτηριδίων και στην αρχή και στο τέλος των

24 23 κολποειδών. Στον συνδετικό ιστό των πυλαίων διαστημάτων αναγνωρίζονται νευρικές ίνες, λεμφαγγεία, ολίγα μακροφάγα και λεμφοκύτταρα. Είναι σημαντική η γνώση ότι ενώ η πυλαία φλέβα παρέχει τη μεγαλύτερη ποσότητα αίματος στο ήπαρ, η ρύθμιση της ροής του αίματος στα κολποειδή καθορίζεται από την αρτηριακή κυκλοφορία 22. Το ηπατικό λόβιο, είναι μια εξάγωνη δομή με κεντρικό φλεβίδιο, ηπατοδοκίδες/κολποειδή και έξι πυλαία διαστήματα. Η ηπατική αδενοκυψέλη είναι μια μικρή παρεγχυματική μάζα ακανόνιστη σε μέγεθος και μορφή διατασσόμενη γύρω από ένα στρογγυλό μικρού μεγέθους πυλαίο διάστημα που περιέχει τελική πυλαία φλέβα, συνοδό αρτηριίδιο και μέρος δυο παρακείμενων κλασσικών λοβίων. Το ηπατικό λόβιο διαιρείται σε «υπομονάδες μικροκυκλοφορίας» και καθεμία λαμβάνει αίμα από τα διεισδυτικά φλεβίδια. Κάθε υπομονάδα έχει κωνοειδές σχήμα. Το φλεβίδιο είναι στη μεσότητα της βάσης και εκβάλλει σε πολλά κολποειδή που καταλήγουν στο κεντρικό φλεβίδιο. Η δομή και η λειτουργία του ήπατος είναι τόσο σύνθετη που δεν έχει δοθεί οριστική απάντηση στις ιδιαιτερότητες της αρχιτεκτονικής του. Αυτό που συνήθως περιγράφεται στις βιοψίες είναι το πυλαίο διάστημα, η μεθοριακή ζώνη μεταξύ πυλαίου διαστήματος και ηπατοκυτταρικής ζώνης1, η κεντρολοβιακή, η μεσαία και η περιφερική/περιπυλαία ζώνη. Τα ηπατοκύτταρα είναι ευμεγέθη, πολυεδρικά με διάμετρο μm και τρεις επιφάνειες, την κολποειδική, την πλάγια και τη χολαγγειακή. Αποτελούν το 80% του όγκου του ήπατος. Η κολποειδική επιφάνεια καλύπτεται από μικρολάχνες που μπορούν να εισέρχονται στις οπές του ενδοθηλίου των κολποειδών και να επικοινωνούν με τον αυλό.

25 24 Η πλάγια επιφάνεια είναι επιφάνεια επαφής και επικοινωνίας μεταξύ των ηπατοκυττάρων. Έχει όψη μικροθηλώδη με πτυχώσεις. Η πλάγια επιφάνεια φαίνεται να διευκολύνει το μεταβολισμό των υδατανδράκων με τη δράση των εγγύς συμπαθητικών νευρικών ινών. Η χολαγγειακή επιφάνεια αποτελεί το τοίχωμα του χοληφόρου σωληνίσκουμκαι ασφαλίζεται με πολυάριθμες στενές συνάψεις ώστε να μην επιτρέπεται η παλινδρόμηση της χολής και η δίοδος των μακρομορίων. Η επιφάνεια αυτή είναι μικροθηλώδης, ενώ τα ινίδια του ηπατοκυτταρικού σκελετού αθροίζονται γύρω από τους σωληνίσκους επεκτεινόμενα στις μικροθηλές, όπου αθροίζεται ATPάση, λιποφουσίνη ή και αιμοσιδηρινη. Τα ηπατοκυτταρα διατάσσονται σε μονόστιβες δοκίδες διακλαδιζόμενες και αναστομούμενες σα λαβύρινθος και καταλήγουν στο αφοριστικό πέταλο κατά μήκος της γλισσώνιας κάψας και των πυλαίων διαστημάτων. Ο πυρήνας σχεδόν όλων των ηπατοκυττάρων κατά τη γέννηση είναι ευπλοιδικός, και μέχρι την εφηβεία 15% περίπου είναι πολυπλοειδικά με χρόνο ζωής 300 μέρες περίπου. Το λείο και αδρό ενδοπλασματικό δίκτυο αποτελούν το 15% του όγκου των ηπατοκυττάρων. Αναγνωρίζονται 30 λυσοσώματα, μιτοχόνδρια, συσκευή Golgi, διάσπαρτα ενδιάμεσα ινίδια, μικροσωληνίσκοι, γλυκογόνο και λίπος. Το ηπατοκύτταρο παράγει 15 ml χολής/kgr. Το δίκτυο των ενδιάμεσων ινιδίων περιβάλλει το ηπατοκύτταρο, πυκνώνει προς τη χολαγγειακή επιφάνεια, καταλήγει στα δεσμοσωμάτια και διατηρεί τη θέση των σωληνίσκων στο χώρο υποστηρίζοντας τον χοληφόρο σωληνίσκο. Τα κολποειδή έχουν διάμετρο μm και διαχωρίζονται από τα ηπατοκύτταρα με τον περικολοειδικό χώρο του Disse. Το ενδοθήλιό τους δρα ως φραγμός μεταξύ αίματος και ηπατοκυττάρων και λειτουργεί ως φίλτρο υγρών, διαλυμμάτων και σωματιδίων μεταξύ αίματος και χώρου του Disse. Το ενδοθήλιό τους είναι μοναδικό γιατί είναι θυριδωτό χωρίς

26 25 βασική μεμβράνη ή συναπτικές περιοχές και η μεταφορά μορίων γίνεται με ενδοκυττάρωση. Τα κύτταρα του ενδοθηλίου παράγουν ουσίες, εμφανίζουν έντονη ενδοκυττάρωση με σκοπό την απομάκρυνση λυσοσωμικών προϊόντων αποδόμησης και ανοσοσυμπλεγμάτων, αθροίζουν και απομακρύνουν πεωτεογλυκάνες, υαλουρονικό οξύ από την κυκλοφορία του αίματος. Η δομή του ενδοθηλίου διευκολύνει τη μεταφορά ουσιών του αίματος στα ηπατοκύτταρα η οποία ενισχυεται με συσταλτική λειτουργία για τη ρύθμιση της ροής του αίματος κατά μήκος των κολποειδών. Τα κύτταρα Kuppfer αποτελούν το 15% των κυττάρων του ήπατος και περισσότερο από το 50% των ιστιοκυττάρων του σώματος. Προέρχονται από τα μονοκύτταρα του αίματος και μετατρέπονται σε κύτταρα Kuppfer στα κολποειδή. Έχουν αμοιβαδική επιφάνεια και αγκιστρώνονται στην αυλική επιφάνεια του θυριδωτού ενδοθηλίου με ψευδοπόδια. Στο φυσιολογικό ήπαρ λειτουργούν κυρίως ως φαγοκύτταρα. Συμμετέχουν στο μεταβολισμό των λιπών και στην ιστική ομοιόσταση. Ο χώρος του Disse βρίσκεται μεταξύ της κολποειδικής επιφάνειας των ηπατοκυττάρων και της εξωτερικής επιφάνειας του ενδοθηλίου και αποτελείται από εξωκυττάρια ουσία και αστεροειδή κύτταρα. Οι μικροθηλώδεις προσεκβολές της ηπατοκυτταρικής μεμβράνης διατηρούν το εύρος του χώρου που μπορεί να επεκτείνεται και μεταξύ των ηπατοκυττάρων. Το θυριδωτό ενδοθήλιο καθιστά εύκολη τη διακίνηση πλάσματος από τα κολποειδή στο χώρο του Disse, γίνεται η προσληψη ουσιών και το πλάσμα οδηγείται είτε προς το κεντρικό φλεβίδιο ή εισέρχεται στους λεμφοχώρους της περιοχής. Στη βιοψία ήπατος δεν αναγνωριζεται ο χώρος του Disse παρά μόνο σε υλικό νεκροψίας.

27 26 Τα ηπατικά αστεροειδή κύτταρα είναι το 15% του συνόλου των κυττάρων του ήπατος. Έχουν δυο λειτουργικές καταστάσεις, τη φάση ηρεμίας και τη φάση ενεργοποίησης. Στη φάση ηρεμίας περιέχουν λιποσταγονίδια, αποθηκεύουν βιταμίνη Α, ρυθμίζουν τη σύσταση της εξωκυττάριας ουσίας και παράγουν αυξητικούς παράγοντες και κυττοκίνες. Συστέλλουν και διαστέλουν τα κολποειδή. Εξασφαλίζουν την ομοιόσταση του ηπατικού μικροπεριβάλλοντος. Για να διατηρούνται σε φάση ηρεμίας πρέπει να έρχονται σε στενή επαφή με το ενδοθήλιο. Όταν ενεργοποιηθούν μετατρέπονται σε μυοινοβλάστες, δεν μπορούν να αποθηκευσουν βιταμίνη Α, χάνουν τα λιποσταγονιδια και αποκτούν ιδιότητες κινητικού, ινοποιητικού κυττάρου που ενεργοποιεί τα γειτονικά κύτταρα και παίζει ρόλο στη φλεγμονώδη αντίδραση και την ηπατική ίνωση.

28 27 Εικόνα 5 :Στο κέντρο του κάθε λοβίου βρίσκεται η κεντρική φλέβα που είναι κλάδος της ηπατικής φλέβας. Στην περιφέρεια βρίσκεται η πυλαία τριάδα Εικόνα 6 :Ιστολογική εικόνα του ηπατικού λοβίου. Διακρίνεται η κεντρική φλέβα

29 28 Εικόνα 7 :Η πυλαία τριάδα αποτελείται από ένα χοληφόρο αγγείο, κλάδο της πυλαίας φλέβας και της ηπατικής αρτηρίας.

30 29 ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ

31 30 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η συχνότητα ανεύρεσης λιπώδους ήπατος στο γενικό πληθυσμό καθώς και το στάδιο της νόσου στον κάθε ασθενή είναι δύσκολο να προσδιοριστεί καθώς η βέβαιη διάγνωση τίθεται μόνο με την ηπατική βιοψία, δεδομένου ότι δεν υπάρχει κανένας ειδικός ορολογικός δείκτης για τη νόσο. Επιπρόσθετα, απαιτείται αξιόπιστο ιστορικό για τον αποκλεισμό κατάχρησης αιθυλικής αλκοόλης, καθώς η ιστολογική εξέταση δεν μπορεί να διακρίνει την αλκοολική ή μη αλκοολική αιτιολογία της νόσου.. Όπως γίνεται αντιληπτό, σε πληθυσμιακές μελέτες δεν είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί βιοψία ήπατος, ενώ το υπερηχογράφημα που συνήθως χρησιμοποιείται ανιχνεύει τη στεάτωση μόνο αν αυτή υπερβαίνει το 20-30% του ήπατος και συνεπώς θεωρείται αδρή εξέταση ελέγχου. Επιπλέον, καθώς δεν υπάρχει ειδικός ορολογικός δείκτης που να πιστοποιεί την κατάχρηση ή μη αιθυλικής αλκοόλης, η διάγνωση βασίζεται στα λεγόμενα του ασθενούς και δεν είναι πάντα αξιόπιστη. Από τα παραπάνω γίνονται φανερές οι δυσκολίες και οι περιορισμοί των επιδημιολογικών μελετών της NAFLD. Ίσως πρόκειται για τη συχνότερη ηπατοπάθεια ιδίως στο δυτικό πληθυσμό επειδή συσχετίζεται ισχυρά με την παχυσαρκία, το σακχαρώδη διαβήτη και την υπερλιπιδαιμία, καταστάσεις με αυξημένη επίπτωση τα τελευταία χρόνια 30,31. Μέχρι πριν λίγα χρόνια τα στοιχεία βασιζόταν σε αναδρομικές μελέτες νεκροτομικού υλικού ή σε νοσοκομειακά στοιχεία, γεγονός που δεν αντικατόπτριζε τον πραγματικό επιπολασμό της νόσου στο γενικό πληθυσμό αλλά σε ειδικές ομάδες μόνο. Στις μελέτες αυτές υπήρχαν συχνά ουσιαστικές διαφορές όσον αφορά στο σχεδιασμό, στο είδος του πληθυσμού, στον αριθμό των περιστατικών, στην χώρα προέλευσης και στον τρόπο διάγνωσης της νόσου με αποτέλεσμα να παρατηρούνται πολύ μεγάλες αποκλίσεις

32 31 στα αποτελέσματα και να μην μπορούν να συνοψισθούν. Η αύξηση της επίπτωσης της NAFLD οδήγησε στο σχεδιασμό μελετών με αποτέλεσμα να έχουμε καλύτερη εικόνα για τον επιπολασμό της νόσου στο γενικό πληθυσμό Γενικά εκτιμάται πως το % του δυτικού πληθυσμού πάσχει από NAFLD, ενώ στεατοηπατίτιδα παρατηρείται στο 2-3% 32,33. Σημαντικές διαφορές στα ποσοστά παρατηρούνται όταν χρησιμοποιούνται διαφορετικοί τρόποι διάγνωσης. Οι συνήθεις είναι ο έλεγχος της ηπατικής βιοχημείας, οι ακτινολογικές εξετάσεις, και το gold standard η βιοψία ήπατος. Στις μελέτες που χρησιμοποιούν για τη διάγνωση της λιπώδους νόσου τις αμινοτρανσφεράσες μόνο, χωρίς να υπάρχουν στοιχεία για υπερηχογραφικά ευρήματα ή ιστολογική διάγνωση, το μέγεθος του πληθυσμού είναι συνήθως μεγάλο, το ποσοστό στο οποίο διαγιγνώσκεται η NAFLD είναι μικρό 2,8%- 5,4% 25,34. Όταν η διάγνωση γίνεται με βάση ακτινολογικά ευρήματα (υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία) το ποσοστό του λιπώδους ήπατος σε γενικό πληθυσμό κυμαίνεται από 3% ως 53% ανάλογα με τη χώρα προέλευσης, με χαμηλότερα ποσοστά να αναφέρονται στις χώρες της άπω ανατολής (Ιαπωνία, Κορέα) και υψηλότερα σε χώρες του δυτικού κόσμου. Η καρδιολογική ομάδα του Dallas χρησιμοποιώντας proton MR spectroscopy διαπίστωσε πως ο ένας στους τρεις ενήλικες Αμερικανούς έχει ηπατική στεάτωση 19, δηλαδή περίπου 70 εκατομμύρια άτομα στις ΗΠΑ πάσχουν από λιπώδες ήπαρ. Από αυτούς όμως μόνο το 21% είχε παθολογική ηπατική βιοχημεία, γεγονός που αποδεικνύει πως οι μελέτες που χρησιμοποιούν σαν κριτήριο της λιπώδους νόσου τις αμινοτρανσφεράσες υποεκτιμούν τον επιπολασμό της νόσου. Η ιστολογική εξέταση είναι η πιο αξιόπιστη μέθοδος διαπίστωσης ηπατικής στεάτωσης. Όμως δεν είναι εύκολο να υποβληθούν όλοι οι ασθενείς με υποψία λιπώδους ήπατος σε βιοψία,

33 32 και ειδικά η ομάδα με φυσιολογικές αμινοτρανσφεράσες. Σύμφωνα με τις μελέτες που βασίζονται στη βιοψία η ηπατική στεάτωση παρατηρείται σε ποσοστό από 16%-88% ανάλογα με το είδος του πληθυσμού. Για παράδειγμα σε υλικό από διεγχειρητικές βιοψίες αν προέρχονται από βαριατρικές επεμβάσεις τα ποσοστά είναι πολύ πιο υψηλά σε σχέση με μη βαριατρικές. Άτομα με φυσιολογικές αμινοτρανσφεράσες που υποβάλλονται σε ηπατική βιοψία προκειμένου να γίνουν δότες ηπατικού μοσχεύματος, σε ποσοστό από 33% ως 88% έχουν ιστολογικά στεάτωση και το ποσοστό της μέτριας και σοβαρής ιστολογικής εικόνας (>30% των ηπατοκυττάρων) κυμαίνεται από 5% ως 41% Το 2016 δημοσιεύτηκε μια μετα-ανάλυση που συμπεριέλαβε άτομα από 22 χώρες 38. Στην ανάλυση αυτή ο επιπολασμός της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου είναι 25,24% με υψηλότερα ποσοστά στη μέση Ανατολή και Νότια Αμερική και χαμηλότερα στην Αφρική.

34 33 Συγγραφέας Έτος Υλικό Μέθοδος Χώρα Ατομα %NAFLD %NASH Browning 2004 Πληθ.μελέτη Μαγνητική φασματοσκοπία ΗΠΑ Bedogni 2005 Πληθ.μελέτη Υπέρηχος Ιταλία Fan 2005 Πληθ.μελέτη Υπέρηχος Κίνα Nomura 1988 Πληθ.μελέτη Υπέρηχος Ιαπωνία Clark 2003 Πληθ.μελέτη Αμινοτρανφεράσες ΗΠΑ ,4 Ruhl 2003 Πληθ.μελέτη Αμινοτρανφεράσες ΗΠΑ ,8 Jimba 2005 Εξ. Ασθενείς Υπέρηχος Ιαπωνία Hamagushi 2005 Εξ. Ασθενείς Υπέρηχος Ιαπωνία Park 2006 Εξ. Ασθενείς Υπέρηχος Ν. Κορέα Hultcrantz 1986 Εξ. Ασθενείς Βιοψία ήπατος Σουηδία Lee 1989 Νοσηλευομενοι Βιοψία ήπατος ΗΠΑ Nomomura 1992 Νοσηλευομενοι Βιοψία ήπατος Ιαπωνία Byron 1996 Νοσηλευομενοι Βιοψία ήπατος ΗΠΑ Daniel 1999 Νοσηλευομενοι Βιοψία ήπατος ΗΠΑ Berasain 2000 Νοσηλευομενοι Βιοψία ήπατος Ισπανία Hilden 1977 Νεκροτομές Βιοψία ήπατος Σουηδία Ground 1982 Νεκροτομές Βιοψία ήπατος ΗΠΑ Wanless 1990 Νεκροτομές Βιοψία ήπατος Καναδάς El-Hassan 1992 Εξ. Ασθενείς Υπέρηχος Σ. Αραβια Lonardo 1997 Εξ. Ασθενείς Υπέρηχος Ιταλία Araujo 1998 Εξ. Ασθενείς Υπέρηχος Βραζιλία Omagari 2002 Εξ. Ασθενείς Υπέρηχος Ιαπωνία Luyckx 1998 Βαριατρ. Χειρ. Βιοψία ήπατος Βέλγιο Silverman 1990 Βαριατρ. Χειρ. Βιοψία ήπατος ΗΠΑ Dixon 2001 Βαριατρ. Χειρ. Βιοψία ήπατος Αυστραλία Beymer 2003 Βαριατρ. Χειρ. Βιοψία ήπατος ΗΠΑ Spaulding 2003 Βαριατρ. Χειρ. Βιοψία ήπατος ΗΠΑ Mathurin 2006 Βαριατρ. Χειρ. Βιοψία ήπατος Γαλλία ,4 Franzese 1997 Εξ. Ασθενείς Υπέρηχος Ιταλία Tominaga 1995 Εξ. Ασθενείς Υπέρηχος Ιαπωνία Schwimmer 2006 Νεκροτομές Βιοψία ήπατος ΗΠΑ Younossi 2016 Μετα-ανάλυση Παγκόσμια ,24 Πίνακας 1: Ο πίνακας δείχνει το μεγάλο εύρος του επιπολασμού της μη αλκοολικής νόσου του ήπατος με βάση τον πληθυσμό που συμπεριελήφθη και τη μέθοδο διάγνωσης.

35 34 Ενδείξεις υπάρχουν σχετικά και με την φυλετική κατανομή της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος. Οι διαφορές σε πληθυσμιακές ομάδες αποδίδονται σε γενετικές διαφορές που αφορούν την κατανομή του λιπώδους ιστού ή τον μεταβολισμό, ίσως όμως και να παίζουν ρόλο και διατροφικές συνήθειες των εν λόγω πληθυσμών. Οι μελέτες από την Άπω ανατολή παρουσιάζουν ποσοστά στεάτωσης στο γενικό πληθυσμό, από 9%-29% ενώ από την Ευρώπη σε μη βαριατρικούς ασθενείς από 23% ως 39%, και από τις ΗΠΑ από 16% ως 31%. Οι Αφρο- Αμερικάνοι έχουν πολύ μικρή επίπτωση νόσου σε σύγκριση με τους ισπανόφωνους ή τους ευρωπαίους 39, Διαφορές έχουν παρατηρηθεί και μεταξύ ατόμων που ζουν σε αστικές και σε αγροτικές περιοχές με μεγαλύτερη επίπτωση στις πόλεις 44. Ασία 27,3% Ευρώπη 23,7% Μέση Ανατολή 31,7% Πίνακας 2: Επιπολασμός της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου ήπατος με βάση Βόρεια Αμερική 24,1% Νότια Αμερική 30,5% γεωγραφική κατανομή 38 Σύνολο 25,2%

36 35 Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος γίνεται πιο συχνή σε μεγαλύτερη ηλικία και σε παλαιότερες μελέτες αναφέρεται στο 1% κάτω από την ηλικία των 20 ετών, 18% σε έτη και 39% σε ηλικίες άνω των Η διαφορά αυτή μπορεί να οφείλεται είτε στον αυξημένo ρυθμό ίνωσης προϊούσης της ηλικίας είτε σε μιτοχονδριακή δυσλειτουργία στους ηλικιωμένους, που προκαλεί ηπατική αντίσταση στην ινσουλίνη και στεάτωση. Στα παιδιά ο επιπολασμός της ηπατικής στεάτωσης δεν είναι με ακρίβεια γνωστός. Οι υπάρχουσες μελέτες έχουν δείξει πως κυμαίνεται από 2,6-9,6% ενώ σε παχύσαρκα παιδιά μεταξύ 38-53%. Επίσης ενώ παλιότερα κυριαρχούσε η άποψη πως υπάρχει υπεροχή των γυναικών 45,48 51, οι μεταγενέστερες μελέτες δείχνουν παρόμοια συχνότητα στα δύο φύλα 46,52,53, ενώ οι πιο πρόσφατες δείχνουν πως υπάρχει υπεροχή των ανδρών ειδικά στη λευκή φυλή 52. Όμως υπάρχουν ενδείξεις πως οι γυναίκες έχουν κατά τη διάγνωση πιο προχωρημένο στάδιο νόσου, γεγονός που υποδηλώνει επιθετικότερη συμπεριφορά της νόσου 47. Πίνακας 3: Επιπολασμός της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου με βάση την ηλικία ετών 22,4% ετών 26,5% ετών 27,4% ετών 28,9% ετών 33,9% Συνολο 24,2%

37 36 Οι πληθυσμιακές μελέτες εκτιμούν καλύτερα τη συχνότητα της λιπώδους νόσου σε σχέση με μελέτες νεκροτομικές, νοσοκομειακές ή μελέτες που περιλαμβάνουν αποκλειστικά παχύσαρκους ασθενείς. Η πρώτη πληθυσμιακή μελέτη έγινε στην Ιταλία (Dionysos Study) σε φαινομενικά υγιείς ενήλικες που τους παρακολούθησαν για 10 χρόνια. Διαπιστώθηκε με βάση υπερηχογραφικά ευρήματα πως η συνολική επίπτωση της ηπατικής στεάτωσης ανεξαρτήτου αιτιολογίας ήταν 61% 54. Ο πληθυσμός που ήταν HBsAg αρνητικός, anti-hcv αρνητικός και δεν έκανε κατάχρηση αλκοόλ, χωρίστηκε σε τρεις ομάδες με βάση το ΒΜΙ: οι παχύσαρκοι είχαν στεάτωση σε ποσοστό 91%, οι υπέρβαροι 67% και οι φυσιολογικού βάρους 24,5%. Μια έρευνα στην Ιαπωνία σε πληθυσμό ατόμων που προσήλθαν στο τοπικό νοσοκομείο αναφέρει ποσοστό λιπώδους ήπατος 12,6% το 1989 ενώ ο ίδιος πληθυσμός το 1998 έφτασε συχνότητα λιπώδους ήπατος 30,3%. Η μελέτη όμως δε διέκρινε την αλκοολική από τη μη αλκοολική λιπώδη νόσο 31. Άλλη μια μελέτη σε γενικό πληθυσμό από την Ιαπωνία έδειξε επιπολασμό μη αλκοολικής νόσου ήπατος 9,3% 55. Τα δεδομένα είναι περισσότερα και πιο ανησυχητικά σε ομάδες υψηλού κινδύνου, όπως παθολογικά παχύσαρκους ή διαβητικούς. Σε ασθενείς με δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) 35 kg/m 2 που πρόκειται να υποβληθούν σε βαριατρική χειρουργική επέμβαση, ο επιπολασμός της NAFLD φτάνει το 76%, της NASH 23% και της κίρρωσης 5.8%. Αντίστοιχα, σε διαβητικούς τύπου 2 ασθενείς, στεάτωση απαντάται στο 40-70%. Μια μελέτη κατέδειξε ότι οι διαβητικοί έχουν 80% περισσότερο λίπος στο ήπαρ σε σχέση με ομάδα ελέγχου με τα ίδια χαρακτηριστικά ηλικίας, φύλου και σωματικού βάρους, ενώ στις ίδιες τιμές τρανσαμινασών αντιστοιχούσε % περισσότερο ηπατικό λίπος στους διαβητικούς 56. Σε ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο, NAFLD απαντάται στο 67%, ενώ σε πρόσφατη μελέτη από τη Β Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική Αθηνών, φάνηκε ότι ασθενείς με NASH και μεταβολικό σύνδρομο είχαν 7.5 φορές

38 37 μεγαλύτερο σχετικό κίνδυνο προχωρημένης ίνωσης απ ότι ασθενείς χωρίς μεταβολικό σύνδρομο 57 Ενώ υπάρχουν αρκετές μελέτες επιπολασμού, τα δεδομένα σχετικά με την επίπτωση της NAFLD δεν είναι επαρκή. Σε μια μελέτη από την Ιαπωνία 3147 υγιών εργαζομένων μέσης ηλικία 48 ετών, μετά από μέση παρακολούθηση 14 μηνών εμφανίστηκαν 308 νέα περιστατικά NAFLD, που αντιστοιχούν σε επίπτωση 9.8%. Σε μια πιο πρόσφατη μελέτη επίσης από την Ιαπωνία, 529 εργαζόμενοι εμφάνισαν αυξημένες τρανσαμινάσες σε χρονικό διάστημα πενταετίας σε ποσοστό 13%. Τα ελληνικά δεδομένα προέρχονται από 3100 αιμοδότες σε 4 διαφορετικά κέντρα, όπου χρησιμοποιήθηκαν οι αυξημένες τιμές ηπατικών ενζύμων ως μέθοδος διάγνωσης πιθανής NAFLD. Συνολικά, 17.6% των αιμοδοτών είχε αυξημένα ηπατικά ένζυμα και η παρουσία τους συσχετίστηκε ανεξάρτητα με το άρρεν φύλο, την παχυσαρκία, την αυξημένη περίμετρο μέσης, γλουτών και λαιμού και την κατάχρηση αλκοόλ 58. Ο επιπολασμός της NASH, η οποία αποτελεί την κλινικά σοβαρή μορφή της NAFLD, δεν είναι επακριβώς γνωστός, καθώς απαιτείται βιοψία ήπατος για την τεκμηρίωση της διάγνωσης, αλλά υπολογίζεται σε 2-7% του γενικού πληθυσμού.

39 38 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Η παθοφυσιολογία της NAFLD δεν είναι πλήρως διευκρινισμένη, καθώς δεν έχει εξηγηθεί ικανοποιητικά ο λόγος που ορισμένοι ασθενείς αναπτύσσουν απλή στεάτωση ενώ άλλοι στεατοηπατίτιδα και προοδευτική νόσο. Κυρίαρχο ρόλο στην ανάπτυξη στεάτωσης διαδραματίζει η αντίσταση στην ινσουλίνη. Η αντίσταση στην ινσουλίνη δρα στο λιπώδη ιστό αυξάνοντας τη λιπόλυση και συνεπώς την παροχή ελεύθερων λιπαρών οξέων ως καύσιμη ύλη σε ενεργειακά ευαίσθητους ιστούς. Επιπρόσθετα, αυξάνει την παραγωγή και απελευθέρωση γλυκόζης από το ήπαρ και συνεπώς την παροχή ενέργειας στο γλυκοζοεξαρτώμενο εγκεφαλικό ιστό. Η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι η κατάσταση στην οποία υψηλότερες από το φυσιολογικό συγκεντρώσεις ινσουλίνης απαιτούνται για την επίτευξη φυσιολογικής μεταβολικής απάντησης ή όπου οι φυσιολογικές συγκεντρώσεις ινσουλίνης δεν επαρκούν για την επίτευξη φυσιολογικής μεταβολικής απάντησης. Στην τρέχουσα βιβλιογραφία έχει επικρατήσει η θεωρία των δύο πληγμάτων (two hit hypothesis), σύμφωνα με την οποία για την ανάπτυξη της στεατοηπατίτιδας απαιτούνται δυο ξεχωριστά και διαδοχικά πλήγματα: το πρώτο είναι η συσσώρευση λίπους (απλή στεάτωση, NAFLD) και το δεύτερο το οξειδωτικό στρες 59. Αναγκαία προϋπόθεση για την ανάπτυξη NAFLD είναι η αύξηση της περιεκτικότητας του ηπατικού κυττάρου σε λιπίδια, κυρίως υπό τη μορφή των τριγλυκεριδίων, στην οποία διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο η αντίσταση στην ινσουλίνη. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, σε κατάσταση νηστείας στο λιπώδη ιστό ενεργοποιείται η λιποπρωτεϊνική λιπάση, η οποία υδρολύει τα αποθηκευμένα τριγλυκερίδια και προμηθεύει ενέργεια στον οργανισμό με μορφή ελεύθερων λιπαρών οξέων. Μεταγευματικά, η ινσουλίνη που εκκρίνεται

40 39 αναστέλλει τη δράση της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης, αφού πλέον η απαιτούμενη ενέργεια εξασφαλίζεται από τους υδατάνθρακες. Σε καταστάσεις αντίστασης στην ινσουλίνη, η λιπόλυση δεν καταστέλλεται επαρκώς με αποτέλεσμα την αυξημένη προσφορά λιπαρών οξέων στο ήπαρ και συνεπώς τη στεάτωση. Η ηπατική στεάτωση αποτελεί μορφή λιποτοξικότητας, έκτοπης δηλαδή εναπόθεσης λιπώδους ιστού, και προκύπτει από διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ της πρόσληψης ή/και σύνθεσης λίπους από το ήπαρ και της έκκρισης ή/και μεταβολισμού του. Πιο συγκεκριμένα, λίπος συσσωρεύεται όταν η πρόσληψη ελεύθερων λιπαρών οξέων από το ήπαρ, είτε από την κυκλοφορία είτε από de novo σύνθεση εντός αυτού ξεπερνάει την ικανότητα του να μεταβολίσει το λίπος μέσω β-οξείδωσης ή να το εκκρίνει με τη μορφή VLDL. Η αυξημένη ποσότητα ελεύθερων λιπαρών οξέων που εισρέει στο ήπαρ λόγω αντίστασης στην ινσουλίνη είτε εκκρίνεται με τη μορφή VLDL είτε αποθηκεύεται με τη μορφή τριγλυκεριδίων είτε οξειδώνεται. Όταν ξεπεραστεί η ικανότητα σύνθεσης και έκκρισης VLDL, τα τριγλυκερίδια συσσωρεύονται με αποτέλεσμα τη στεάτωση. Ενώ τα τριγλυκερίδια δεν είναι ηπατοτοξικά, τα ελεύθερα λιπαρά οξέα συνεισφέρουν στο «δεύτερο πλήγμα» και την ανάπτυξη στεατοηπατίτιδας με ποικίλους μηχανισμούς. Κατ αρχήν, επάγουν απευθείας τον TNF-a, ο οποίος συνεισφέρει στην ενεργοποίηση των αστεροειδών κυττάρων και την απόπτωση. Η συσσώρευση τους επίσης αποσυντονίζει τη φυσιολογική λειτουργία πυρηνικών υποδοχέων, όπως οι PPAR α και γ, και γονιδίων που ρυθμίζουν ζωτικές κυτταρικές λειτουργίες, όπως ο μεταβολισμός και η φλεγμονώδης απάντηση. Τέλος, η αυξημένη προσφορά οξειδωτικού υποστρώματος στα μιτοχόνδρια έχει σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία αυξημένου οξειδωτικού στρές και ελευθέρων ριζών οξυγόνου. Οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου προάγουν την ίνωση μέσω τρίων μηχανισμών: υπεροξείδωση λιπιδίων, επαγωγή κυτοκινών όπως ο TNF-a και επαγωγή του Fas ligand. Επιπρόσθετα, οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου είναι τοξικές για τα ίδια τα μιτοχόνδρια, με αποτέλεσμα μιτοχονδριακή δυσλειτουργία, ελαττωμένη σύνθεση ATP και αυξημένο κίνδυνο κυτταρικού θανάτου.

41 40 Οι ορμόνες του λιπώδους ιστού ή λιποκίνες διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της NAFLD. Οι καλύτερα μελετημένες λιποκίνες είναι η λεπτίνη και η αδιπονεκτίνη, με αντίθετη δράση. Η λεπτίνη αποτελεί προφλεγμονώδη κυττοκίνη και τα επίπεδα της αυξάνονται στην παχυσαρκία ενώ η αδιπονεκτίνη αποτελεί ηπατοπροστατευτική ορμόνη με αντιφλεγμονώδη δράση, που βελτιώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη και ελαττώνεται στην παχυσαρκία. Μελέτες έχουν δείξει ότι τόσο τα ανενεργά όσο και τα ενεργοποιημένα αστεροειδή κύτταρα εκφράζουν τον υποδοχέα Ob-RL της λεπτίνης, ο οποίος εκφράζεται περαιτέρω στην εξέλιξη της ίνωσης και την κίρρωση. Επιπρόσθετα, η λεπτίνη φαίνεται να δρα άμεσα στα αστεροειδή κύτταρα και θεωρείται απαραίτητος διαμεσολαβητής της ηπατικής ίνωσης. Αντίθετα, σε πλείστα πειραματικά μοντέλα τόσο NAFLD όσο και άλλων μορφών ηπατικής νόσου έχει δειχτεί ο ηπατοπροστατευτικός ρόλος της αδιπονεκτίνης, η οποία βελτιώνει την ηπατική στεάτωση, τα επίπεδα τρανσαμινασών αλλά και την οφειλόμενη σε τοξικούς παράγοντες ηπατική βλάβη. Στη NAFLD, λόγω παχυσαρκίας και αντίστασης στην ινσουλίνη, παρατηρείται ελάττωση των επιπέδων αδιπονεκτίνης και αύξηση των επιπέδων λεπτίνης με αποτέλεσμα την περαιτέρω επαγωγή της φλεγμονής και της ίνωσης.

42 Εικόνα 8: Μεταβολική οδός στη NASH 41

43 42 ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΑ ΑΙΤΙΑ Η μη αλκοολική νόσος του ήπατος σχετίζεται με μια πληθώρα παθολογικών καταστάσεων και τη λήψη ορισμένων φαρμάκων. Η συνηθέστερη αιτία της NAFLD στο δυτικό κόσμο είναι η παχυσαρκία, ενώ άλλες αιτίες που μπορούν να οδηγήσουν σε εναπόθεση λίπους στο ήπαρ είναι η λοίμωξη από ηπατίτιδα C (γονότυπος 3), η υπερλιπιδαιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η λήψη φαρμάκων (κορτικοστεροειδή, ορμόνες όπως οιστρογόνα, ταμοξιφαίνη, αποκλειστές ασβεστίου, αμιωδαρόνη, αντιικά όπως ζιδοβουδίνη, διδανοσίνη ), η γαστρική παράκαμψη, και η ολική παρεντερική διατροφή. Ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη NAFLD είναι η παχυσαρκία, πιθανόν μέσω ανάπτυξης αντίστασης στην ινσουλίνη. Οι ασθενείς με NAFLD έχουν σημαντικά μεγαλύτερη περιφέρεια μέσης και ΒΜΙ σε σχέση με ομάδα ελέγχου, ενώ στην Ιταλική μελέτη Dionysos ο επιπολασμός της NAFLD ήταν 94%, 67% και 24.5% αντίστοιχα στους παχύσαρκους, υπέρβαρους και φυσιολογικού βάρους συμμετέχοντες. Εξάλλου, ο κίνδυνος εμφάνισης υπερτρανσαμινασαιμίας ήταν 3.8 φορές υψηλότερος στους υπέρβαρους ασθενείς μετά 5ετή παρακολούθηση. Το μεταβολικό σύνδρομο είναι επίσης σημαντικός επιβαρυντικός παράγοντας, καθώς συσχετίζεται τόσο με αυξημένο κίνδυνο NAFLD στο γενικό πληθυσμό όσο και με αυξημένο κίνδυνο σημαντικής ίνωσης σε ασθενείς με εγκατεστημένη NAFLD. Γενετικοί παράγοντες επίσης ενέχονται στην εμφάνιση και εξέλιξη της νόσου και η έκφραση ορισμένων γονιδίων μπορεί να δράσει επιβαρυντικά. Επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει αυξημένο επιπολασμό NAFLD και αντίστασης στην ινσουλίνη σε συγγενείς πρώτου βαθμού

44 43 ασθενών με NAFLD ενώ υπάρχουν σημαντικές φυλετικές διαφορές στην επίπτωση NAFLD και κρυψιγενούς κίρρωσης. Σε πρόσφατη ανάλυση 9000 ολιγονουκλεοτιδίων από 2111 ασθενείς, η έκφραση συγκεκριμένων γονιδιακών αλληλουχιών συσχετίστηκε με σημαντικά μεγαλύτερη στεάτωση για το ίδιο ΒΜΙ και βαθμό αντίστασης στην ινσουλίνη. Καθώς η χαρτογράφηση του ανθρωπίνου γονιδιώματος είναι πλεόν πραγματικότητα, τα επόμενα χρόνια αναμένεται να ξεκαθαρίσει το τοπίο όσον αφορά στη γενετική προδιάθεση της NAFLD. Τέλος, υπάρχουν ισχυρά πειραματικά δεδομένα που καταδεικνύουν τη συσχέτιση των διαιτητικών συνηθειών με την ανάπτυξη NAFLD. Οι προτεινόμενοι μηχανισμοί περιλαμβάνουν αλλαγές στην ευαισθησία στην ινσουλίνη και τον μεταγευματικό μεταβολισμό των τριγλυκεριδίων. Σε αντίθεση με τα πειραματικά δεδομένα, οι υπάρχουσες κλινικές μελέτες δεν είναι επαρκείς και τα αποτελέσματα τους δεν έχουν επαληθευτεί. Σε μια πρόσφατη μελέτη από το Ισραήλ, η κατανάλωση αναψυκτικών και κρέατος συσχετίστηκε ανεξάρτητα με αυξημένο κίνδυνο NAFLD, ενώ η κατανάλωση ψαριών πλούσιων σε ω-3 λιπαρών οξέων έδρασε προστατευτικά. Σε άλλη μελέτη, η αυξημένη κατανάλωση υδατανθράκων σε ασθενείς με NAFLD συσχετίστηκε με την παρουσία μεταβολικού συνδρόμου και σοβαρότερης ιστολογικής εικόνας. Αναφορικά με την κατανάλωση αλκοόλ, είναι πιθανό ότι η κατανάλωση σε μικρές ποσότητες δρα ευεργετικά, μέσω βελτίωσης της ευαισθησίας στην ινσουλίνη, αλλά δεν υπάρχουν ακόμη ασφαλή συμπεράσματα για το ρόλο του αλκοόλ στην ανάπτυξη και εξέλιξη της NAFLD.

45 44 Πίνακας 4: Παθογενετικά αίτια NAFLD Διατροφικά Κατάχρηση αλκοόλ Παχυσαρκία Ανεπαρκής πρόσληψη πρωτεϊνών Νηστεία, ταχεία απώλεια βάρους Γαστρικές επεμβάσεις για αντιμετώπιση παχυσαρκίας Ολική παρεντερική διατροφή. Μεταβολικά ή γενετικά Διαβήτης, Υπερλιπιδαιμία, Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης, λιποδυστροφία, Δυσβηταλιποπρωτειναιμία, νόσος του Wolman, αποθήκευση εστέρων χοληστερόλης Φάρμακα Αμιωδαρόνη, Μεθοτρεξάτη, Οιστρογόνα, Κορτικοστεροειδή, Ταμοξιφαινη, Ασπιρίνη, Αποκλειστές διαύλων ασβεστίου, Βαλπροικό οξύ, Θειοριδαζίνη, Τετρακυκλίνη, Χλωρφεναμίνη, Κοκαϊνη, Ζιδοβουδίνη, Διδανοσίνη, Φιαλουριδίνη, Γκριζεοφουλβίνη, Υχαντόνη, Χλωροκίνη, Κοραλγιλη, Περιβαλλοντικές οξίνες (υδρογονάνθρακες, φωσφορος, διμεθυλφορμαμίδη) Άλλα Είδη μανιταριών, Φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, Εκκολπωμάτωση του λεπτού εντέρου με βακτηριακή υπερανάπτυξη, Λοίμωξη με τον ιό της επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας, Τοξίνη από βάκιλο cereus, Rapeseed ιοί, Βότανα

46 45 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Οι ιστολογικές αλλοιώσεις της μη αλκοολικής νόσου του ήπατος περιλαμβάνουν ένα ευρύ φάσμα που κυμαίνεται από την απλή στεάτωση ως τη μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα και μπορεί να οδηγήσουν σε προχωρημένη ίνωση, κίρρωση και ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Οι αλλοιώσεις μοιάζουν με τις βλάβες της αλκοολικής στεατοηπατίτιδας και η διαφορική διάγνωση γίνεται από το ιστορικό του ασθενούς. Αρκετές μελέτες έδειξαν πως η NAFLD είναι η η συχνότερη ιστολογική διάγνωση (40-70%) σε ασθενείς με παθολογική ηπατική βιοχημεία και αρνητικό αιματολογικό και απεικονιστικό έλεγχο Στο 70% των ατόμων με φυσιολογική ηπατική βιοχημεία και μεταβολικό σύνδρομο παρατηρούνται ιστολογικές αλλοιώσεις NAFLD 64,65.Η NAFLD είναι πιθανότατα η συχνότερη αιτία της αποκαλούμενης κρυπτογενούς κίρρωσης 51,66 στην οποία είναι δυνατόν να μην ανευρίσκονται πλέον οι ιστολογικές αλλοιώσεις της NAFLD Εικόνα 9: Οι ιστολογικές αλλοιώσεις της NAFLD παρατηρούνται κυρίως στην κεντρολοβιακή περιοχή (acinar zone 3). Όμως όλο και συχνότερα παρατηρείται προσβολή πυλαίων και περιπυλαίων διαστημάτων. (Χρώση αιματοξυλίνης-εωσίνης)

47 46 Οι παρεγχυματικές βλάβες διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες : στην απλή στεάτωση, την μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα και την κίρρωση. Συχνά υπάρχει αλληλοεπικάλυψη μεταξύ αυτών των κατηγοριών, καθώς δεν υπάρχουν απόλυτα όρια που να διαχωρίζουν αυτές τις καταστάσεις. Οι βλάβες αυτές στα αρχικά στάδια μπορούν να είναι αναστρέψιμες, καθώς όμως η ίνωση εξελίσσεται σε κίρρωση η πιθανότητα αυτή σχεδόν μηδενίζεται. Η στεάτωση είναι κυρίως μακροφυσσαλιδώδης. Η σοβαρότητα της καθορίζεται από τον αριθμό των ηπατοκυττάρων που περιέχουν σταγονίδια λίπους : Ήπια στεάτωση χαρακτηρίζεται όταν έχουν προσβληθεί <33% των ηπατοκυττάρων, μέτρια 33%-66%, και σοβαρή >66% 67,68. Δύο μελέτες πρότειναν χαμηλότερα όρια για το χαρακτηρισμό της βαρύτητας (<10% ήπια, 10-30% μέτρια και >30% σοβαρή ) αλλά αυτές οι μελέτες αναφέρονται σε ασθενείς με ηπατίτιδα C και στεάτωση 69,70. Έχει προταθεί πως πολύ μικρά ποσοστά στεάτωσης <5% μπορούν να μη θεωρούνται παθολογικά 67,70,71. Όμως καλό είναι να καθορίζεται το ακριβές ποσοστό προσβεβλημένων ηπατοκυττάρων, ιδίως σε απουσία άλλης παθολογίας στη βιοψία ήπατος. Παρόλο που η λιπώδης αλλαγή συνήθως προσβάλλει τη ζώνη 3, σε σοβαρές περιπτώσεις εκτείνεται και στο υπόλοιπο ηπατικό παρέγχυμα. Τα ευρήματα της στεατοηπατίτιδας περιλαμβάνουν ηπατοκυτταρική βλάβη, φλεγμονή και ίνωση. Αυτές οι αλλοιώσεις κατανέμονται κυρίως στη ζώνη 3. Η αλλοίωση τύπου ballooning των ηπατοκυττάρων είναι το χαρακτηριστικότερο εύρημα της στεατοηπατίτιδας. Τα σωμάτια Mallory τα οποία χαρακτηρίζουν την αλκοολική νόσο του ήπατος και αποτελούν άθροισμα ινιδίων του κυτταροσκελετού ανευρίσκονται και στη NASH. Είναι συχνά μικρά και ελλιπώς σχηματισμένα με αποτέλεσμα να είναι δύσκολο να ανιχνευτούν στις συνήθεις χρώσεις 72. Με ανοσοϊστοχημικές μεθόδους μπορούν να βρεθούν αντιγόνα που σχετίζονται με υαλίνη Mallory, όπως ubiquitin, p62,

48 47 και κυτταροκερατίνες 8 και 18 67,73,74. Ο θάνατος των ηπατοκυττάρων συμβαίνει με το μηχανισμό της απόπτωσης κυρίως και λιγότερο της νέκρωσης παρότι αποπτωτικά σωμάτια δεν είναι συνήθως εμφανή ιστολογικά. Η NAFLD σχετίζεται με αυξημένη έκφραση του μεμβρανικού υποδοχέα Fas κάνοντας αυτά τα κύτταρα πιο ευαίσθητα στην απόπτωση από φλεγμονώδη κύτταρα που εκφράζουν Fas. Επιπλέον ο σχηματισμός ROS (reactive oxygen species), σχετίζεται με Fas έκφραση στα ηπατοκύτταρα οδηγώντας σε απόπτωση 78. Εικόνα 10. Σε αυτή τη βιοψία η στεάτωση είναι ήπια και κυρίως μακροφυσσαλιδώδης με κατανομή κυρίως περικεντρική. (Χρώση αιματοξυλίνης-εωσίνης) Στην αλκοολική στεατοηπατίτιδα είναι τυπικά τα μεγαμιτοχόνδρια, όμως παρατηρούνται και στη μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα Μια μελέτη έδειξε πως βλάβες μιτοχονδρίων υπό τη μορφή εγκλείστων υπήρχαν σε NASH αλλά όχι σε απλή στεάτωση 79 υποστηρίζοντας την υπόθεση πως μιτοχονδριακές βλάβες παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της προοδευτικής ηπατικής βλάβης στη NAFLD 78. Η παρεγχυματική φλεγμονή είναι τυπικά ήπια και αποτελείται από μικτό πληθυσμό που περιλαμβάνει ουδετερόφιλα, λεμφοκύτταρα (κυρίως CD3+T κύτταρα) και μακροφάγα/kupffer κύτταρα 82. Τα ουδετερόφιλα τυπικά κυριαρχούν. Κύτταρα φονείς (ΝΚ) μπορεί να συμμετέχουν 83.

49 48 Εικόνα 11: Πολλά ηπατοκύτταρα στην περικεντρική ζώνη παρουσιάζουν αλλοιώσεις τύπου ballooning και περιέχουν υαλίνη Mallory. Παρατηρείται μέτρια φλεγμονώδης διήθηση, που αποτελείται κυρίως από πολυμορφοπύρηνα (Χρώση αιματοξυλίνης-εωσίνης) Εικόνα 12:Υαλίνη Mallory σε μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα. Σε αυτή τη βιοψία υπάρχουν πολλά ηπατοκύτταρα με αλλοιώσεις τύπου ballooning που περιεχουν υαλίνη Mallory (χρώση ρετικουλίνης)

50 49 Η παρεγχυματική ίνωση που συμβαίνει στο λιπώδες ήπαρ έχει τυπικά περικολποειδική και περικυττάρια κατανομή (χαρακτηριστική μορφή σα κοτετσόσυρμα) και σε ένα ποσοστό των ασθενών εξελίσσεται σε κίρρωση. Η κίρρωση έχει κυρίως μικροοζώδη μορφή αλλά μπορεί να σχηματιστούν και μεγαλύτεροι όζοι. Τα τυπικά ευρήματα της στεατοηπατίτιδας μπορούν να γίνουν λιγότερο εμφανή από τη στιγμή που εγκαθίσταται κίρρωση οπότε μπορούν να εξαφανιστούν εντελώς 51,52. Αυτός είναι ο λόγος που πολλές περιπτώσεις NAFLD-κίρρωσης χαρακτηρίστηκαν σαν κρυψιγενείς 51,66. Οι αγγειακές αλλαγές που παρατηρούνται στην κίρρωση (πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις που ελαττώνουν την έκθεση των ηπατοκυττάρων σε ινσουλίνη και τριχοειδοποίηση των κολποειδών που μπορεί να εμποδίζει τη διακολποειδική διάβαση λιποπρωτεϊνών) έχουν ενοχοποιηθεί σαν πιθανές αιτίες για αυτό το φαινόμενο 84. Εικόνα 13:Περικυτταρική ίνωση στη μη αλκοολική στετοηπατίτιδα. Λεπτές ίνες κολλαγόνου περιβάλλουν ηπατοκύτταρα στην περικεντρική ζώνη

51 50 Εικόνα 14:Πυλαία φλεγμονή και λοβιακή αντίδραση σε μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα. Στα πυλαία διαστήματα παρατηρείται μέτρια διαβρωτική νέκρωση ( χρωση masson) Εικόνα 15: Ιστολογική εικόνα μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας Η κεφαλή του μαύρου βέλους δείχνει ένα σωμάτιο Mallory σε ηπατοκύτταρο με αλλοιώσεις τύπου ballooning μαύρο βέλος. Τα σωμάτια Mallory δεν είναι συνήθως η αιτία αλλά το αποτέλεσμα της κυτταρικής βλάβης. Συνήθως τα ηπατοκύτταρα που περιέχουν σωμάτια Mallory δεν περιέχουν μεγάλα σταγονίδια λίπους, αν και μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση μπορεί να παρατηρηθεί. Σε αυτήν την εικόνα παρατηρείται επίσης μακροφυσσαλιδώδης στεάτωση- άσπρη κεφαλή βέλους-που καταλαμβάνει σχεδόν όλο το κυτταρόπλασμα και απωθεί τον πυρήνα του ηπατοκυττάρου στην περιφέρεια- άσπρο βέλος

52 51 Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα θεωρείται επιπλοκή της κίρρωσης από NAFLD 84 89,αν και ο σχετικός κίνδυνος ΗΚΚ σε NASH-κίρρωση σε σχέση με άλλες ηπατοπάθειες είναι μικρότερος 90,91. Επιπλέον εκτός από τους καρκινογόνους παράγοντες που σχετίζονται γενικά με την κίρρωση, ίσως υπάρχουν παράγοντες κινδύνου που να σχετίζονται αποκλειστικά με το λιπώδες ήπαρ. Μεταξύ ατόμων με κρυψιγενή κίρρωση η παρουσία της παχυσαρκίας και του σακχαρώδη διαβήτη σχετίζονται σημαντικά με την ανάπτυξη ΗΚΚ 85,88. Σε μια πληθυσμιακή μελέτη, η παρουσία του σακχαρώδη διαβήτη βρέθηκε να σχετίζεται ισχυρά με αυξημένο κίνδυνο ΗΚΚ ανεξάρτητα από άλλους πιθανούς παράγοντες κινδύνου 92. Η παρουσία αντίστασης στην ινσουλίνη έχει ενοχοποιηθεί σαν παράγοντας κινδύνου για πολλές κακοήθειες όπως του παχέος εντέρου, μαστού και ενδομητρίου 86. Η ηπατική στεάτωση σχετίζεται με γήρανση και απόπτωση των ηπατοκυτταρων, ερέθισμα για πολλαπλασιασμό των προγόνων κυττάρων 93, που έχει αναγνωριστεί σαν πιθανό βήμα ηπατικής καρκινογένεσης 94,95. Επιπλέον τα ROS and lipid peroxidation παράγωγα που παράγονται με την εξέλιξη από στεάτωση σε στεατοηπατίτιδα προκαλούν βλάβη στο DNA και μεταλλάξεις γονιδίων. Συχνά παρατηρείται μικρού βαθμού πυλαία φλεγμονή που σχετίζεται με περιπυλαία επέκταση και περιπυλαία ίνωση. Αυτό είναι ένα εύρημα που παρατηρείται σε διάφορους τύπους χρονίας ηπατίτιδας 68,96.Συνήθως παρατηρείται σε συνδυασμό με τυπικά ευρήματα στο ηπατικό παρέγχυμα της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας αλλά σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί και μεμονωμένα Η πυλαία φλεγμονή και ίνωση γίνονται πιο εμφανείς στα προχωρημένα στάδια της NASH 53. Σε μερικές περιπτώσεις ίσως και να σχετίζονται με άλλες συνυπάρχουσες αιτίες. Αυτό πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη ιδίως όταν η σοβαρότητα της πυλαίας φλεγμονής είναι δυσανάλογη με τα πιο τυπικά ευρήματα της στεατοηπατίτιδας στο ηπατικό λόβιο ή όταν υπάρχουν άτυπα ευρήματα όπως σχηματισμό λεμφοζιδίων (που

53 52 υποδηλώνουν ηπατίτιδα C), ή επικράτηση πλασματοκυτταρικού πληθυσμού (που υποδηλώνει αυτοάνοση ηπατίτιδα). Αυτοαντισώματα έχουν βρεθεί στο 50% των ατόμων με NAFLD αν και η παθογενετική τους σημασία σε αυτό το σημείο είναι άγνωστη 100,101. Αυτοαντισώματα σε χαμηλό τίτλο έχουν βρεθεί και σε άλλες ηπατοπάθειες και θεωρούνται αντιδραστικά στην ηπατική βλάβη 102,103. Μία μελέτη έδειξε πως οι ασθενείς με NAFLD και αυτοαντισώματα είχαν πιο προχωρημένο στάδιο ίνωσης και φλεγμονής σε σχέση, με όσους δεν είχαν αντισώματα, υποδηλώνοντας πιθανώς πως ανοσολογικοί παράγοντες συμβάλλουν στην ηπατική βλάβη στη NAFLD 100. Όμως σε άλλη μελέτη δεν διαπιστώθηκε τέτοια συσχέτιση 101. Άλλο ιστολογικό εύρημα είναι η συμμετοχή των χοληφόρων στη φλεγμονή, η οποία μπορεί να μοιάζει με αυτές που παρατηρούνται σε πολλούς τύπους χολικών παθήσεων. Συνήθως είναι μικρού βαθμού αλλά σε προχωρημένα στάδια μπορεί να γίνει σοβαρή 104. Η χολαγγειακή αντίδραση που παρατηρείται στη ΝAFLD θεωρείται οφειλόμενη σε απάντηση προγονικών κυττάρων που είναι συνέπεια του μειωμένου βαθμού αναγέννησης των ηπατοκυττάρων λόγω της στεάτωσης 93,105. Στη στεατοηπατίτιδα που συνοδεύει την ηπατίτιδα C ο βαθμός της στεάτωσης φαίνεται να σχετίζεται με το βαθμό της χολαγγειακής αντίδρασης 106 και αυτό με τη σειρά του αποτελεί το μηχανισμό δημιουργίας περιπυλαίας ίνωσης 107. Πρόσφατα περιγράφηκε μια χολοστατική μορφή της NAFLD με χολαγγειοπενία και φλεγμονή των χολαγγείων 108. Όμως η καταστροφή των χολαγγείων και η χολαγγειοπενία δεν είναι τυπικό εύρημα της NAFLD και η παρουσία τους θα πρέπει να πρέπει να εγείρει την υποψία άλλης χρονίας χολαγγειοπάθειας όπως πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης ή σκληρυντικής χολαγγειίτιδας. Ο όρος μεμονωμένη (isolated) πυλαία ίνωση έχει χρησιμοποιηθεί για να περιγράψει περιπτώσεις ηπατικής στεάτωσης που αναπτύσσουν ίνωση, χωρίς να υπάρχουν τα τυπικά λοβιακά ευρήματα της στεατοηπατίτιδας Στους ενήλικες αυτό παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς με

54 53 νοσογόνο παχυσαρκία σε ποσοστό 18-33% των περιπτώσεων 97,99. Η στεάτωση είναι τυπικά ήπια ή μέτρια και οι νεκροφλεγμονώδεις αλλοιώσεις περιορίζονται κυρίως στα πυλαία διαστήματα. Η πυλαία ίνωση μπορεί να παραμείνει ακόμη και μετά θεραπεία, παρά τη βελτίωση των άλλων ευρημάτων 97 υποδηλώνοντας πως διαφορετικοί παθογενετικοί μηχανισμοί λαμβάνουν χώρα στην εμφάνιση των βλαβών στα πυλαία διαστήματα 109. Εικόνα 16: Περικυτταρική ίνωση (Χρώση trichrome Masson). Ο ινώδης ιστός (με μπλε χρώμα) περιβάλλει τα ηπατοκύτταρα

55 54 Άλλα ιστολογικά ευρήματα της NAFLD Συχνά παρατηρείται μικρού βαθμού εναπόθεση σιδήρου στα ηπατοκύτταρα, της οποίας η σημασία είναι άγνωστη και δε θεωρείται μείζονος σημασίας Η παρουσία μεγαλύτερου βαθμού εναπόθεσης σιδήρου θα πρέπει να οδηγεί στη σκέψη άλλων πιθανών αιτιών εκτός της NAFLD. Η επίπτωση της NAFLD στα παιδιά έχει αυξανόμενη πορεία λόγω της αύξησης της παχυσαρκίας σε αυτούς τους πληθυσμούς και θεωρείται η συχνότερη ηπατοπάθεια στα παιδιά 120. Μεταξύ παχύσαρκων παιδιών, το άρρεν φύλο και η ισπανόφωνη ή ασιατική καταγωγή σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης λιπώδους ήπατος 118,120,121. Η στεατοηπατίτιδα στα παιδιά έχει διαφορετικά ευρήματα από τους ενήλικες. Συχνότερα παρατηρούνται βλάβες στα πυλαία διαστηματα και περιπυλαία, ενώ βλάβες του ηπατικού λοβίου όπως ballooning, σωμάτια Mallory, φλεγμονή και περικυτταρική ίνωση παρατηρούνται σπανιότερα. Εικόνα 17: Στεατοηπατίτιδα με κίρρωση. Ένας όζος ηπατικού παρεγχύματος που περιβάλλεται από ινώδη ιστό (masson trichrome)

56 55 ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ Τρεις είναι οι σημαντικότεροι λόγοι για διενέργεια βιοψίας ήπατος σε ασθενείς με λιπώδες ήπαρ. 1. Επιβεβαίωση της διάγνωσης και διάκριση μεταξύ απλής στεάτωσης και στεατοηπατίτιδας. 2. Αιτιολογική διερεύνηση ιδίως όταν πιθανολογείται και άλλη αιτία ηπατικής διαταραχής 3. Εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου και του σταδίου της ίνωσης ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ Παρότι η λιπώδης νόσος του ήπατος φαίνεται να είναι η συχνότερη ηπατοπάθεια σε ασθενείς με μόνιμα αυξημένες τρανσαμινάσες και αρνητικό έλεγχο, σε ποσοστό 20-30% η βιοψία θέτει άλλη διάγνωση 29,60. Επιπλέον σε άτομα που δεν έχουν παράγοντες κινδύνου μεταβολικού συνδρόμου, η βιοψία είναι συνήθως απαραίτητη για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Αν και η διάγνωση της λιπωδους νόσου του ήπατος μπορεί να τεθεί με μη επεμβατικές μεθόδους, η διάκριση μεταξύ στεάτωσης και στεατοηπατίτιδας γίνεται μόνο ιστολογικά 111, Επιπλέον οι μη επεμβατικές μέθοδοι δεν είναι δυνατό να διαγνώσουν την ήπια ίνωση. Έτσι θα

57 56 μπορούσε να θεωρηθεί πως η βιοψία ήπατος πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με πιθανή διάγνωση λιπώδους ήπατος. Όμως επειδή η βιοψία ενέχει κινδύνους για τον ασθενή, η διενέργεια της περιορίζεται σε αυτούς με παράγοντες κινδύνου προχωρημένης ίνωσης. Οι παράγοντες αυτοί είναι η ηλικία, η παχυσαρκία, η υπέρταση και ο σακχαρώδης διαβήτης. Ένα σημαντικό πρόβλημα είναι η έλλειψη γενικά αποδεκτών κριτηρίων για την ιστολογική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας 32. Μερικές μελέτες έχουν ορίσει τη στεατοηπατίτιδα σαν τη παρουσία λιπώδους διήθησης και φλεγμονής οποιασδήποτε μορφής. Αυτή η προσέγγιση στερείται ειδικότητας και μπορεί να παρατηρείται και σε άλλες παθήσεις, συμπεριλαμβανομένων και συστηματικών παθήσεων που σχετίζονται με μη ειδικού τύπου αντιδραστική ηπατίτιδα που λανθασμένα θεωρείται λιπώδης νόσος 125. Η παρουσία πιο αυστηρών κριτηρίων συμπεριλαμβανομένων των αλλοιώσεων τύπου ballooning με σωμάτια Mallory και/ή περικυτταρική/περικολποειδική ίνωση αυξάνουν την ειδικότητα αλλά δεν έχουν ευαισθησία να διαγνώσουν περιπτώσεις ήπιας νόσου ή αυτές όπου επικρατούν οι πυλαίες/ περιπυλαίες αλλοιώσεις. Προκειμένου να αντιμετωπισθούν αυτά τα προβλήματα δημιουργήθηκε ένα concensus από την Αμερικανική Εταιρεία Μελέτης του Ήπατος όπου αναφέρονται τα απαραίτητα και μη απαραίτητα ιστολογικά ευρήματα για τη διάγνωση της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας 32. Τα ευρήματα αυτά είναι Απαραίτητα: 1. Στεάτωση, μακροφυσσαλιδώδης > μικροφυσσαλιδώδη, κυρίως στη ζώνη 3 2. Μικτή ήπια λοβιακή φλεγμονή από πολυμορφοπύρηνα και μονοπύρηνα 3. Αλλοιώσεις τύπου ballooning κυρίως κοντά σε κύτταρα που περιέχουν λίπος

58 57 Συνήθη ευρήματα αλλά όχι απαραίτητα για τη διάγνωση 1. Περικολποειδική ίνωση (ζώνη 3) 2. Γλυκογονιωμένοι πυρήνες (ζώνη 1) 3. Λιποκοκκιώματα (συνήθως μικρά) 4. Σποραδικά οξύφιλα (αποπτωτικά) σωμάτια ή acid-schiff-stained Kupffer cells Σπάνια ευρήματα, μη απαραίτητα για τη διάγνωση 1. Σωμάτια Mallory σε ηπατοκύτταρα με ballooning κυρίως στη ζώνη 3 2. Ήπια εναπόθεση σιδήρου στα ηπατοκύτταρα και/ή στα κολποειδή 3. Μεγαμιτοχόνδρια Ασυνήθη ευρήματα στη NASH, που επιβάλλουν διερεύνηση άλλων πιθανών αιτιών 1. Μακροφυσσαλιδώδης στεάτωση (<30% του παρεγχύματος σε κατανομή non-zonal) 2. Παρουσία αποκλειστικά μικροφυσσαλιδώδους στεάτωσης, ή επικράτησή της 3. σκληρυντική υαλοειδής νέκρωση, φλεβοαποφρακτικές αλλοιώσεις, περιφλεβική ίνωση, φλεβοσκλήρυνση 4. Πυλαία φλεγμονή > λοβιακή φλεγμονή, λεμφοκυτταρικές αθροίσεις, πλασματοκύτταρα 5. Σημαντικός αριθμός ηωσινόφιλων λευκοκυττάρων στα πυλαία ή το λόβιο, επιθηλιοειδή κοκκιώματα 6. Πυλαία/περιπυλαία ίνωση με απουσία ή μικρότερου βαθμού στη ζώνη 3 περικολποειδική ίνωση

59 58 7. Διαταραχής της λοβιακής αρχιτεκτονικής, σημαντική φλεγμονή συρρέουσες ή γεφυροποιές νεκρώσεις, ενδοθηλίτιδα 8. Οξεία χολόσταση, έμβολα χολής 9. Χρόνια χολόσταση +/- έντονες αλλοιώσεις χολλαγγείων, χολαγγειοπενία, υπερπλασία χολαγγειολίων, κοκκία χαλκού σε περιπυλαία ηπατοκύτταρα 10. Σποραδικά σφαιρίδια ανθεκτικά στη χρώση D-PAS σε περιπυλαία ηπατοκύτταρα 11. Σημαντική εναπόθεση σιδήρου στα ηπατοκύτταρα Το σημαντικότερο διαγνωστικό κριτήριο για τη διάκριση της στεατοηπατίτιδας από την απλή στεάτωση είναι η παρουσία των αλλοιώσεων τύπου ballooning στα ηπατοκύτταρα. Τα εξοιδημένα ηπατοκύτταρα στο λιπώδες ήπαρ εμφανίζονται με διαυγές κυτταρόπλασμα. Τα ηπατοκύτταρα αυτά έχουν κεντρολοβιακή ή περιφλεβική κατανομή και σχετίζονται στενά με τα άλλα χαρακτηριστικά ευρήματα του λιπώδους ήπατος συμπεριλαμβανομένων της φλεγμονής και της περικυτταρικής ίνωσης. Παρόλ αυτά στις λιγότερο σοβαρές μορφές ηπατοκυτταρικού ballooning μπορεί να απουσιάζουν τα τυπικά σωμάτια Mallory και μπορεί η διάγνωση να μη τίθεται αξιόπιστα. Επίσης μπορεί να είναι δύσκολη η διάκριση από ήπια εξοιδημένα ηπατοκύτταρα που μπορεί να δημιουργηθούν κατά τη διάρκεια της ιστολογική τεχνικής (artifacts). Έτσι λοιπόν η διάγνωση του ballooning έχει ένα βαθμό υποκειμενικότητας σε σχέση με την παρουσία της στεάτωσης και της ίνωσης 126,127. Σε περίπτωση αμφιβολίας για την ύπαρξη ballooning με ανοσοϊστοχημικές μεθόδους μπορούν να παρατηρηθούν μικρά ποσά υαλίνης Mallory που δεν μπορούν να διαπιστωθούν με τις κοινές χρώσεις.

60 59 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Η βιοψία ήπατος παίζει μικρό ρόλο στη διάκριση της NAFLD από την αλκοολική νόσο του ήπατος. Ένα σημαντικό στοιχείο για τη διάκριση μεταξύ AFLD-NAFLD είναι το ποσό αλκοόλ που καταναλώνεται καθημερινά από τον κάθε ασθενή 123. Η μέτρια κατανάλωση αλκοόλ σχετίζεται με μικρότερο κίνδυνο ανάπτυξης NASH πιθανότατα λόγω μείωσης της αντίσταση στην ινσουλίνη 97. Σε άτομα με κατάχρηση αλκοόλ η παχυσαρκία έχει ενοχοποιηθεί σαν παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας και κίρρωσης, υποδηλώνοντας πως υπάρχουν κοινά στάδια εξέλιξης της ηπατικής βλάβης στην αλκοολική και μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος 115,128. Σε γενικές γραμμές η διάκριση μεταξύ AFLD-NAFLD δεν μπορεί να γίνει με ιστολογικά κριτήρια και η τελική διάγνωση στηρίζεται κυρίως σε κλινικοπαθολογικά στοιχεία. Γενικά η NAFLD έχει την τάση να σχετίζεται με σχετικά σοβαρότερου βαθμού λιπώδη διήθηση ενώ ευρήματα στεατοηπατίτιδας όπως ballooning, σχηματισμός υαλίνης Mallory, ουδετεροπενική διήθηση και περικυτταρική ίνωση είναι σοβαρότερη στην ALD 32,73,129,130. Κενοτοπίωση πυρήνων (γλυκογονιωμένοι πυρήνες) παρατηρείται σε 70-80% των περιστατικών με NAFLD σε σχέση με 5-10% των περιπτώσεων με AFL και μπορεί να είναι δείκτης συσσώρευσης γλυκογόνου που παρατηρείται στην έναρξη αντίστασης στην ινσουλίνη 129,130. Κενοτοπίωση πυρήνων των ηπατοκυττάρων μπορεί να παρατηρηθεί σε NAFLD-κίρρωση ακόμη και όταν τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά ευρήματα της στεατοηπατίτιδας είναι αδύνατο να παρατηρηθούν 131. Έντονες αλλοιώσεις στη ζώνη 3 που εμπίπτουν στο φάσμα βαρείας αλκοολικής ηπατίτιδας ή κεντρικής σκληρυντικής υαλοειδούς νέκρωσης, σπάνια παρατηρούνται σε NASH και κατευθύνουν προς

61 60 ηπατοκυτταρική βλάβη αλκοολικής αιτιολογίας 32,130. Αυτές οι αλλαγές περιλαμβάνουν άφθονη εναπόθεση υαλίνης Mallory σοβαρή χολερυθρινόσταση, εκτεταμένη ίνωση στη ζώνη 3 σχετική με κολποειδική καταστροφή και φλεβοαποφρακτικές βλάβες. Σε άλλες μελέτες έχει προταθεί πως η ASH μπορεί να διαχωριστεί από τη NASH με βάση τον διαφορετικό τύπο ίνωσης (δικτυωτό στη NAFLD και συμπαγές στην AFLD) 132 ή με διαφορετικές ανοσοϊστοχημικές χρώσεις για την τυροσινική φωστατάση 1B(PTP1B) και του υποδοχέα ινσουλίνης στα ηπατοκύτταρα 133. Το PTP1B ρυθμίζει αρνητικά τον υποδοχέα ινσουλίνης μέσω αποφωσφορυλίωσης και βρέθηκε να είναι αυξημένο στο κυτταρόπλασμα των ηπατοκυττάρων σε βιοψίες ασθενών με NASH. Αυτό συνοδεύεται από απώλεια ανιχνευσης στην μεμβάνη των ηπατοκυττάρων (membranous stainin) για υποδοχείς ινσουλίνης όσον αφορά ηπατοκύτταρα από NASH βιοψίες συγκριτικά με ASH που συνεχίζουν να είναι παρόντα. Τα περισσότερα περιστατικά με NASH συμβαίνουν στα πλαίσια του μεταβολικού συνδρόμου (πρωτοπαθής NAFLD) Σε περιπτώσεις που ο ασθενής δεν πληροί τα κριτήρια του μεταβολικού συνδρόμου και δεν αναφέρεται κατάχρηση αλκοόλ πρέπει να διερευνώνται άλλες σπανιότερες αιτίες(δευτεροπαθής NAFLD). Στους ενήλικες η βασικότερη αιτία δευτεροπαθούς NAFLD είναι η λήψη φαρμάκων. Σε φαρμακευτικής αιτίας NAFLD η υαλίνη Mallory είναι συχνά παρούσα σε μεγάλη ποσότητα σε σχέση με ήπια λιπώδη διήθηση και μπορεί να έχει κυρίως περιπυλαία παρά περικεντρική εντόπιση 134. Στα παιδιά επιβάλλεται ο αποκλεισμός συγγενών παθήσεων του μεταβολισμού 119. Το ηπατοκυτταρικό ballooning και η υαλίνη Mallory που παρατηρούνται στη νόσο του Wilson έχουν κυρίως περιπυλαία κατανομή αντί για περικεντρική και η περικυτταρική ίνωση σπάνια συναντάται. Λιπώδης διήθηση παρατηρείται με αυξημένη συχνότητα σε άλλες ηπατοπάθειες ιδίως με HCV λοίμωξη 115, Η σχέση μεταξύ NAFLD και HCV λοίμωξης είναι πολύπλοκη. Η λιπώδης

62 61 διήθηση είναι συχνό εύρημα στη χρόνια HCV λοίμωξη. Αυτό ίσως να είναι αποτέλεσμα άμεσης στεατογόνου δράσης του ίδιου του ιού. Ενδέχεται πρωτεΐνες του ιού ή να παρεμβαίνουν στη λειτουργία των μιτοχονδρίων και να εμποδίζεται έτσι η οξείδωση των λιπαρών οξέων ή να παρεμβαίνουν σε άλλες οδούς μεταβολισμού των λιπιδίων 115. Η χρόνια HCV λοίμωξη είναι παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη αντίστασης στην ινσουλίνη με αποτέλεσμα να προδιαθέτει στην ανάπτυξη NAFLD 138,139. Η ανάπτυξη της αντίστασης στην ινσουλίνη σε HCV ασθενείς μπορεί να σχετίζεται με την παραγωγή TNF-α από τον ιό 135,140. Σε περιπτώσεις με λοίμωξη με γονότυπο 3 η σοβαρότητα της στεάτωσης σχετίζεται με τον ενδοηπατικό ιικό πολλαπλασιασμό O γονότυπος 3 έχει ενοχοποιηθεί σαν παράγοντας κινδύνου για στεατοηπατίτιδα 143. Η σοβαρότητα της στεάτωσης σε γονότυπο 3 σχετίζεται με ανάπτυξη ίνωσης 142,144. Στους άλλους γονότυπους η σοβαρότητα της στεάτωσης και ο κίνδυνος ανάπτυξης στεατοηπατίτιδας και ίνωσης σχετίζεται με την συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου του μεταβολικού συνδρόμου 115,141,143, Συνολικά 5-20% των ασθενών με χρονία HCV λοίμωξη έχουν ταυτόχρονα ευρήματα στεατοηπατίτιδας 136,143,145. Η διαπίστωση της παρουσίας στεάτωσης και της σοβαρότητά της στην HCV λοίμωξη είναι απαραίτητη σαν προγνωστικός παράγοντας για την ανάπτυξη ίνωσης 69,70,139,141,145,146,150,151 άλλα και λόγω της πιθανότητας μη ανταπόκρισης στη θεραπεία 147,148,152. Η στεάτωση στην ηπατίτιδα C προδιαθέτει στην ανάπτυξη και της περικολποειδικής και περιπυλαίας ίνωσης 153, ανεξάρτητα από τη νεκροφλεγμονώδη δραστηριότητα της HCV λοίμωξης 151. Η πυλαία ίνωση φαίνεται να σχετίζεται με την ενεργοποίηση και πολλαπλασιασμό των πυλαίων μυοϊνοβλαστών πιθανότατα μέσω παρακρινικών οδών 153,154. Εναλλακτικά η στεάτωση σχετίζεται με μειωμένη ηπατική αναγέννηση προδιαθέτοντας ενεργοποίηση προγονικών κυττάρων και χολαγγειακή αντίδραση και η έκταση της χολαγγειακής αντίδρασης φαίνεται να σχετίζεται με τη σοβαρότητα της ίνωσης 106.

63 62 Παράγοντες κινδύνου για λιπώδη νόσο έχουν συσχετιστεί με λιπώδη διήθηση σε άτομα με χρόνια ηπατίτιδα Β 155. Η ηπατική στεάτωση είναι συνήθως ήπια και δε σχετίζεται με εξέλιξη προς στεατοηπατίτιδα και ίνωση. Όσον αφορά τη στεάτωση σε ασθενείς με ηπατίτιδα Β φαίνεται ότι αποτελεί μόνον συνύπαρξη των δυο νοσημάτων. Άλλες παθήσεις στις οποίες η NAFLD έχει ενοχοποιηθεί σαν συμπαράγοντας ο οποίος αυξάνει την βαρύτητα ή/και την συχνότητα εμφάνισης ηπατικού νοσήματος είναι η αλκοολική νόσος του ήπατος, η φαρμακευτική τοξικότητα (μεθοτρεξάτη, ταμοξιφαίνη), η έλλειψη α1-αντιθρυψίνης και οι διαταραχές με υπερφόρτωση σιδήρου 115,136,137,156,157. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Ο επιπολασμός και η φυσική ιστορία της λιπώδους νόσου είναι δύσκολο να καθοριστούν ακριβώς επειδή πολλοί από αυτούς τους ασθενείς δεν υποβάλλονται σε βιοψία ήπατος και λίγες μελέτες έχουν μελετήσει την εξέλιξη της νόσου με επαναλαμβανόμενες βιοψίες 158. Εκτιμάται πως μεταξύ παχυσάρκων/διαβητικών ασθενών περίπου 50-90% θα έχουν λιπώδη διήθηση, 20-30% θα εξελιχθούν σε στεατοηπατίτιδα/ίνωση και 2-5% θα παρουσιάσουν κίρρωση 32,97,111,155. Η εκτίμηση του βαθμού νεκροφλεγμονωδών αλλοιώσεων (grade) και ίνωσης (stage) είναι βασική και χρησιμοποιείται ευρέως ιδίως στις ιογενείς ηπατίτιδες. Μια παρόμοια προσέγγιση γίνεται και όσον αφορά το λιπώδες ήπαρ. Αξιολογούνται ευρήματα όπως ο βαθμός στεάτωσης, η ηπατοκυτταρική εξοίδηση και η νεκροφλεγμονώδης δραστηριότητα (παρεγχυματική και πυλαία). Η σταδιοποίηση εκτιμά το βαθμό της ίνωσης.

64 63 Ένας αριθμός συστημάτων ταξινόμησης έχει προταθεί για την εκτίμηση της βαρύτητας της λιπώδους νόσου του ήπατος. Το ευρύτερα χρησιμοποιούμενο είναι το σύστημα της Brunt. Νεκροφλεγμονώδεις αλλοιώσεις (grade) της NASH στεάτωση ballooning(zone 3) Φλεγμονή ήπια 1-2 ελάχιστο λοβιακή 1-2, πυλαία 0-1 μέτρια 2-3 εμφανές λοβιακή 2 πυλαία 1-2 σοβαρή 3 έντονο λοβιακή 3 πυλαία 1-2 Ίνωση (stage) της NASH Στάδιο 1 ζώνη 3 περικεντρική, περικολποειδική ή περικυτταρική ίνωση, εστιακή ή εκτεταμένη Στάδιο 2 Στάδιο 3 Στάδιο 4 + εστιακή ή εκτεταμένη πυλαία ίνωση Γεφυροποιός ίνωση εστιακή ή εκτεταμένη Κίρρωση Αυτό το σύστημα έχει περιορισμούς γιατί τα τρία στοιχεία (στεάτωση, ballooning, φλεγμονή) δεν αυξάνονται παράλληλα οπότε δύσκολα ταξινομείται το grade της νόσου. Για παράδειγμα σε μία βιοψία μπορεί να υπάρχει μεγάλου βαθμού στεάτωση αλλά ήπια φλεγμονή και ballooning.

65 64 Άλλος περιορισμός είναι πως έχει εφαρμογή μόνο στη NASH και όχι σε όλο το φάσμα της NAFLD καθώς και σε περιπτώσεις με κλασσικά λοβιακά ευρήματα στεατοηπατίτιδας. Για το λόγο αυτό έχει προταθεί ένα νέο σύστημα ταξινόμησης που στηρίζεται στο παλιό αλλά κάθε παράμετρος υπολογίζεται ανεξάρτητα 127. NAFLD Activity score (0-8): το σύνολο των βαθμών στεάτωσης λοβιακής φλεγμονής και ηπατοκυτταρικού ballooning. Στεάτωση (0-3) 0=<5% των προσβεβλημένων ηπατοκυττάρων 1=5-33% 2=33-66% 3=>66% Λοβιακή φλεγμονή (0-3) 0=καθόλου 1=<2εστίες ανά Χ200 οπτικό πεδίο 2=2-4 εστίες 3=>4 εστίες Ballonong (0-2) 0=καθόλου 1=λίγα εξοιδημένα κύτταρα 2=εμφανή εξοιδημένα κύτταρα

66 65 Συσχέτιση μεταξύ συνολικού score και ιστολογικής διάγνωσης 5 NASH 3-4 Αβέβαιη ή πιθανή NASH 2 όχι NASH Στάδιο ίνωσης 1 περικολποειδική ή περιπυλαία 1 Α Ήπια περικολποειδική στη ζώνη 3 1Β μέτρια περικολποειδική στη ζώνη 3 1C πυλαία περιπυλαία ίνωση μόνο 2 περικολποειδική και πυλαία/περιπυλαία ίνωση 3 γεφυροποιός ίνωση 4 κίρρωση

67 66 ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Η NAFLD είναι σε μεγάλο ποσοστό ασυμπτωματική και πολλοί ασθενείς διαγιγνώσκονται τυχαία από αυξημένα ηπατικά ένζυμα σε εξετάσεις ρουτίνας ή ανεύρεση στεάτωσης σε απεικονιστικό έλεγχο για άλλη αιτία. Το συχνότερα αναφερόμενο σύμπτωμα είναι ελαφρύ άλγος ή αίσθημα βάρους στο δεξιό υποχόνδριο καθώς επίσης και μη ειδικά συμπτώματα κόπωσης ή αδυναμίας. Η φυσική εξέταση πιθανόν να αναδείξει ηπατομεγαλία, ενώ χαρακτηριστική είναι σε πολλούς ασθενείς η παχυσαρκία με αυξημένη περίμετρο μέσης και η παρουσία υπέρτασης. Η μελανίζουσα ακάνθωση αποτελεί σπάνιο εύρημα και συνήθως απαντάται σε παχύσαρκους ασθενείς με σοβαρού βαθμού αντίσταση στην ινσουλίνη. Η παρουσία ικτέρου, ηπατικών παλαμών, αραχνοειδών ευρυαγγειών ή ασκίτη υποδηλώνει την παρουσία κίρρωσης. Πρέπει να τονιστεί η παρουσία NAFLD σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας με πολυκυστικές ωοθήκες, σε ποσοστό που μπορεί να φτάσει το 40%, με κοινό υπόβαθρο την αντίσταση στην ινσουλίνη. Επίσης, συχνή είναι η συνύπαρξη NAFLD και αποφρακτικής άπνοιας ύπνου, με αδιευκρίνιστο παθοφυσιολογικό μηχανισμό 3.

68 67 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Από τους βιοχημικούς δείκτες, οι τρανσαμινάσες ορού είναι συχνά ήπια αυξημένες, με την ALT να είναι υψηλότερη της AST. Αντίθετο εύρημα υποδηλώνει είτε κίρρωση είτε κατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης την οποία αποκρύπτει ο ασθενής. Επίπεδα τρανσαμινασών υψηλότερα από 4 φορές το φυσιολογικό σπανιότατα συναντώνται στη NAFLD και πρέπει να οδηγούν στην αναζήτηση άλλης ηπατικής νόσου. Εντούτοις πρέπει να τονιστεί ότι φυσιολογικά επίπεδα τρανσαμινασών δεν αποκλείουν την ύπαρξη στεάτωσης ή στεατοηπατίτιδας, όπως έχει φανεί πειστικά από τη βιβλιογραφία 64. Η αλκαλική φωσφατάση και η γgt μπορεί να είναι ελαφρώς αυξημένες, μέχρι τρείς φορές πάνω από τα φυσιολογικά όρια, χωρίς όμως αυτό να έχει κλινική σημασία. Τα λιπίδια ορού είναι συχνά αυξημένα και η μέτρηση τους πρέπει να γίνεται σε κάθε ασθενή. Σε ένα ποσοστό ασθενών με στεάτωση χωρίς παράγοντες κινδύνου για NAFLD και/ή πολύ χαμηλά επίπεδα λιπιδίων ορού, η μέτρηση της απο-β λιποπρωτεϊνης μπορεί να θέσει τη διάγνωση της υποβηταλιποπρωτεϊναιμίας, η οποία αποτελεί σπάνια, κληρονομική μορφή NAFLD. Η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι συχνά παθολογική και προηγείται κατά πολλά έτη της εμφάνισης του σακχαρώδη διαβήτη. Ο υπολογισμός της είναι πλέον ευχερής με το δείκτη ΗΟΜΑ- IR (βλέπε παρακάτω), και πρέπει να γίνεται σε κάθε ασθενή με την κλινική υποψία της NAFLD. Αξίζει να τονιστεί ότι 50% των ασθενών έχουν αυξημένα επίπεδα φεριττίνης χωρίς υπερφόρτωση σε σίδηρο, γεγονός που πιθανόν να συνδέεται με τη χαμηλού βαθμού συστηματική φλεγμονή που είναι παρούσα στη NAFLD και λόγω αυτής ελαττωμένη εψιδίνη. Επίσης, χαμηλοί τίτλοι αυτοαντισωμάτων (ANA ή ΑSMA) ευρίσκονται σε ένα ποσοστό ασθενών που μπορεί να φτάνει το 10% και θεωρούνται επιφαινόμενο χωρίς κλινική σημασία

69 68 ΣΥΝΗΘΗ ΑΣΥΝΗΘΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Κανένα Κόπωση Καταβολή Ήπιο άλγος δεξιού υποχονδρίου ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Ηπατομεγαλία Σπληνομεγαλία Αραχνοειδή αιμαγγειώματα Ηπατικές παλάμες Ασκίτης ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ X 2-4 αύξηση των τρανσαμινασών AST<ALT ALP ήπια αυξημένη Φυσιολογική χολερυθρίνη, αλβουμίνη, INR Αυξημένη φερριτίνη <1/320 ΑΝΑ Αυξημένη τρανσφερίνη Cys282Tyr μετάλλαξη στο HFE γονίδιο Πίνακας 5: Συμπτώματα, κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα στη NASH

70 69 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ Οι υπάρχουσες απεικονιστικές εξετάσεις είναι χρήσιμα εργαλεία για τη διάγνωση της NAFLD, εντούτοις δεν μπορούν να διαφοροδιαγνώσουν την απλή στεάτωση από τη στεατοηπατίτιδα. Το υπερηχογράφημα είναι η απλούστερη και ευρύτερα χρησιμοποιούμενη εξέταση, όπου το λιπώδες ήπαρ (bright liver) φαίνεται υπερηχογενές σε σχέση με τα παρακείμενα όργανα (νεφρό ή σπλήνα) Εντούτοις, το υπερηχογράφημα ανιχνεύει τη στεάτωση μόνο αν αυτή υπερβαίνει το 20-30% του ήπατος και συνεπώς θεωρείται αδρή εξέταση ελέγχου. Η ευαισθησία των υπερήχων αυξάνει με το βαθμό της στεάτωσης 122,161 όμως η υπερηχογραφική εκτίμηση της στεάτωσης δεν ταυτίζεται ακριβώς με την ιστολογική. Η ίνωση απεικονίζεται επίσης υπερηχοϊκή όμως πολλές φορές η ίνωση και η στεάτωση συνυπάρχουν σε κιρρωτικούς ασθενείς 122,162. Εικόνα 18: Υπερηχογράφημα ήπατος Στην αριστερή εικόνα είναι φυσιολογικό, ενώ στη δεξιά έχει αυξημένη ηχωγένεια συγκριτικά με τον παρακείμενο νεφρό. Το εύρημα δεν είναι όμως ειδικό για NASH

71 70 Στην αξονική τομογραφία, το ηπατικό παρέγχυμα φαίνεται υπόπυκνο Σε περιπτώσεις εστιακής στεάτωσης, δύναται να τεθεί διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα από ηπατοκυτταρικό καρκίνο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η μαγνητική τομογραφία θέτει τη διάγνωση. Η ακριβέστερη μέθοδος ποσοτικής εκτίμησης της ηπατικής στεάτωσης θεωρείται η μαγνητική φασματογραφία, που όμως δεν είναι διαθέσιμη στην κλινική πράξη. Η ελαστογραφία ήπατος (Fibroscan) αποτελεί πρόσφατα χρησιμοποιούμενη μέθοδο, με την οποία μετράται η ελαστικότητα του ηπατικού ιστού και ποσοτικοποιείται η ίνωση 167. Η χρήση της ελαστογραφίας στη NAFLD δεν είναι ακόμη ευρεία, καθώς η στεάτωση επηρεάζει τη μετρούμενη τιμή της ελαστικότητας. Επιπρόσθετα, η ελαστογραφία είναι τεχνικά ανεφάρμοστη σε ασθενείς με υποδόριο λίπος άνω των 2.5 εκατοστών στην περιοχή εξέτασης του δεξιού υποχονδρίου, γεγονός που περιορίζει την εφαρμογή της σε ένα κατεξοχήν υπέρβαρο πληθυσμό όπως είναι αυτός της NAFLD. Επιπλέον πολλές φορές τα αποτελέσματα δεν είναι αξιόπιστα 168. Ένα εγγενές πρόβλημα της ελαστογραφίας πάντως, όπως έχει φανεί στην ιογενή ηπατίτιδα, είναι ότι ενώ είναι αξιόπιστη στη διάγνωση προχωρημένης ίνωσης, η ευαισθησία και η ειδικότητα της ελαττώνονται σε χαμηλού βαθμού ινώσεις. Μια νέα μέθοδος για τη διάγνωση της στεάτωσης είναι η χρήση της κεφαλής CAP του Fibroscan. Έχει δείξει καλά αποτελέσματα όσον αφορά τη διάγνωση της στεάτωσης, λιγότερο καλά αποτελέσματα όμως όσον αφορά το βαθμό της στεάτωσης 169. Μια πολλά υποσχόμενη μέθοδος η MRI- PDFF (magnetic resonance imaging derived proton density fat fraction). Έχει το πλεονέκτημα πως μπορεί να βλέπει όλο το ήπαρ και να διακρίνει ξεκάθαρα τη στεάτωση. Ένα πρακτικό πρόβλημα είναι πως το λογισμικό που χρησιμοποιείται είναι πολύ ακριβό και προς το παρόν δεν είναι εύκολη η καθημερινή κλινική εφαρμογή της. Έχει όμως πολύ καλά αποτελέσματα και ίσως στο μέλλον να συμβάλλει σημαντικά στη διάγνωση της στεάτωσης 170.

72 71 Η μαγνητική ελαστογραφία έχει πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα όμως παραμένει ακόμη μόνο σε επίπεδο κλινικών μελετών, έχει πολύ καλά αποτελέσματα ιδίως στη διάγνωση αρχικών σταδίων ίνωσης, όχι όμως στη στεάτωση και στη φλεγμονή 171. Ειδικότητα Ευαισθησία Υπέρηχος 93% 91% Αξονική τομογραφία 100% 82% Μαγνητική τομογραφία 91% 90% Πίνακας 6: Ευαισθησία και ειδικότητα των συνηθέστερων απεικονιστικών μεθόδων διάγνωσης της NAFLD 172 Εικόνα 19:Μαγνητική τομογραφία άνω κοιλίας Στην εικόνα δεξιά :Φυσιολογικό ήπαρ, Αριστερά: Λιπώδες ήπαρ

73 72 ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ Η εξάρτηση από την βιοψία ήπατος για τη διάκριση της απλής στεάτωσης από τη στεατοηπατίτιδα σε συνδυασμό με το υψηλό ποσοστό του πληθυσμού με υπερηχογραφικά ευρήματα λιπώδους διήθησης, έχει οδηγήσει στην εκτενή έρευνα μη επεμβατικών ορολογικών δεικτών και προγνωστικών μοντέλων για την αρχική τουλάχιστον εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου 173. Τα τελευταία είκοσι χρόνια, δημοσιεύτηκαν από διάφορες ομάδες προγνωστικά μοντέλα τα οποία όμως ακόμη δεν έχουν ευρεία χρήση λόγω της ιδιαιτερότητάς της διάγνωσης της νόσου. Ο απλούστερος τρόπος πιθανής διάγνωσης ήταν η χρήση των τρανσαμινασών. Παλιαότερα θεωρούσαν πως όσοι έχουν αυξημένες τρανσαμινάσες έχουν στεατοηπατίτιδα ενώ όσοι έχουν φυσιολογικές τιμές, έχουν μόνο στεάτωση. Όμως από τους ασθενείς με φυσιολογικές τρανσαμινάσες το 11% έχει στεατοηπατίτιδα και το 37% έχει προχωρημένη ίνωση 174. Οι τρανσαμινάσες έχουν ευαισθησία 88.9% και ειδικότητα 28% για τη NASH, ενώ για την ίνωση 68,9% και 22,6% αντίστοιχα. Οπότε τα επίπεδα τους δεν είναι ασφαλή για τη διάκριση στεάτωσης και στεατοηπατίτιδας. H κυττοκερατίνη 18 (CK 18) αποτελεί αποπτωτικό δείκτη. Τα αρχικά δεδομένα σε μικρούς αριθμούς ασθενών ήταν πολύ ενθαρρυντικά, διότι τα επίπεδα της στη βιοψία ήταν τα ίδια σχεδόν με το περιφερικό αίμα και έτσι μπορούσε να γίνει η διάκριση των ασθενών με NASH από αυτούς με απλή στεάτωση 76. Όμως οι επόμενες μελέτες έδειξαν πως μέτρια διαγνωστική ακρίβεια,

74 73 σημαντική ετερογένεια στις τιμές και μη συσχέτιση των τιμών με το ηπατοκυτταρικό ballooning (ευαισθησία 66%, ειδικότητα 82%) Ακολούθησε μια προσπάθεια να χρησιμοποιηθούν μεταβολικά παράγωγα των πολυακόρεστων λιπαρών οξέων κυρίως του αραχιδονικού οξέος. Η τεχνική είναι ιδιαίτερα δύσκολη και δεν είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί στην καθημερινή ιατρική κλινική πράξη 178. Τα επίπεδα δεϋδροεπιανδροστερόνης εμφάνισαν σε μια μελέτη πολύ καλή αντίστροφη συσχέτιση με τους διάφορους βαθμούς ίνωσης όχι όμως και με τη φλεγμονή 182. Από τα πρώτα μοντέλα ήταν αυτό που δημιούργησε ο Angulo. Συνδύασε έξι παραμέτρους, συγκεκριμένα την ηλικία, το BMI, το λόγο AST/ALT, την υπεργλυκαιμία, τον αριθμό των αιμοπεταλίων και την αλβουμίνη, και κατασκεύασε ένα μαθηματικό μοντέλο που διαχωρίζει με ακρίβεια ως και 90% τους ασθενείς με προχωρημένη ίνωση 179. Δε μπορεί όμως να διακρίνει τη στεάτωση ούτε τη φλεγμονή. Ο Harrison χρησιμοποίησε ένα απλό κλινικό score για την ανίχνευση προχωρημένης ίνωσης, χρησιμοποιώντας τρείς εύκολα προσβάσιμες μεταβλητές: ΒΜΙ > 28 kg/m 2 (1 πόντος), AST/ALT 0.8 (2 πόντοι) και παρουσία σακχαρώδη διαβήτη (1 πόντος). Το μοντέλο ονομάστηκε BARD και σύμφωνα με αυτό ασθενείς με σκορ 2-4 έχουν σχετικό κίνδυνο 17 για παρουσία σοβαρής ίνωσης σε σχέση με αυτούς με σκορ < Το ELF (European liver fibrosis) σκόρ μπορεί να διαχωρίσει όλους τους βαθμούς ίνωσης (απούσα, μέτρια, προχωρημένη) και όχι μόνο τη σοβαρή όπως τα δύο προηγούμενα, απαιτεί όμως των υπολογισμό μη ευρέως προσβάσιμων ορολογικών δεικτών (υαλουρονικό οξύ, προκολλαγόνο τύπου ΙΙΙ και ιστικό αναστολέα μεταλλοπρωτεϊνασών) 181. Και αυτό όμως το μοντέλο δε μπορεί να διακρίνει τη φλεγμονή.

75 74 Η προσπάθεια εύρεσης μη επεμβατικών δεικτών μέχρι στιγμής στέφεται από αποτυχία. Και αυτό γιατί, για να μπορέσει να τεθεί η διάγνωση της στεατοηπατίτιδας, είναι απαραίτητη η διάγνωση του βαθμού της στεάτωσης, η αναγνώριση του ballooning και η διάκριση της λοβιακής φλεγμονής καθώς και η εκτίμηση της ίνωσης. Αυτό σημαίνει πως ο δείκτης που θα βρεθεί θα μπορεί να διακρίνει όλα τα παραπάνω στοιχεία ταυτόχρονα. Είναι πολύ σημαντικό επίσης να αναφερθεί πως η συμφωνία μεταξύ των παθολογοανατόμων για τη διάγνωση της ίδιας βιοψίας είναι μέτρια οπότε είναι ακόμη δυσκολότερο να επιβεβαιωθεί η αξιοπιστία ενός δείκτη.

76 75 ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει αρκετές δημοσιεύσεις σχετικά με τη εξέλιξη της στεάτωσης, της στεατοηπατίτιδας και της ίνωσης σε ασθενείς με NAFLD με επαναλαμβανόμενες βιοψίες. Η ομάδα του Wong διενήργησε μια προοπτική μελέτη και βρήκε πως το 39% των ασθενών με απλή στεάτωση ανέπτυξε οριακή NASH και το 23% πλήρη εικόνα NASH. Σε άλλη μελέτη που είχε συμπεριλάβει 108 ασθενείς (81 με NASH και 27 με NAFLD), το 42% παρουσίασε επιδείνωση της ίνωσης, το 40% δεν είχε καμία μεταβολή και 18% είχε μείωση της ίνωσης. Συνολικά αν εκτιμήσουμε τα δεδομένα της βιβλιογραφίας, φαίνεται πως ενώ το 33% των ασθενών με μη αλκοολική νόσο του ήπατος θα έχει επιδείνωση της ίνωσης, υπάρχει ένα 20% που μπορεί να έχει βελτίωση. Ο κίνδυνος επιδείνωσης της ίνωσης είναι διπλάσιος σε ασθενείς με NASH σε σχέση με NAFLD, και μερικές φορές η εξέλιξη από μηδενικό στάδιο ίνωσης σε σοβαρή ίνωση μπορεί να είναι ταχεία σε διάστημα λίγων ετών. Το ποσοστό ρήξης της αντιρρόπησης φαίνεται να είναι σε διάστημα 7,6 ετών 3,1%. Η εμφάνιση επιπλοκών, ιδίως πυλαίας υπέρτασης, μετά την εγκατάσταση της κίρρωσης είναι 17% τον πρώτο χρόνο, 23% στα τρία χρόνια και 52% στη δεκαετία 183. Οι ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση έχουν μέση επιβίωση 2 χρόνια 184 Σε δυο μελέτες έχει διαπιστωθεί πως το άρρεν φύλο, οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, οι γυναίκες με πρόωρη εμμηνόπαυση έχουν αυξημένη πιθανότητα ταχύτερης εξέλιξης σε ίνωση 185,186. Ενώ οι ισπανόφωνοι έχουν αυξημένο επιπολασμό NAFLD, δεν φαίνεται να έχουν αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης προς ίνωση 187,188. Αντίθετα οι Ασιάτες ασθενείς εμφανίζουν πιο προχωρημένη νόσο 189. Παρότι η προχωρημένη ηλικία συνδέεται με ανάπτυξη ίνωσης στη NASH, δεν είναι

77 76 ξεκάθαρο αν αυτό συμβαίνει επειδή υπάρχουν και άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες ή ευθύνεται μόνο η NASH 190. Επιπλέον οι διαβητικοί, οι παχύσαρκοι, οι υπερτασικοί ασθενείς και όσοι έχουν αυξημένη νεκροφλεγμονώδη δραστηριότητα στη βιοψία έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης προχωρημένης ίνωσης Σε μελέτες ασθενών που υποβλήθηκαν σε βαριατρική επέμβαση και αξιολογήθηκε η ηπατική βιοψία πριν και μετά την απώλεια βάρους, φάνηκε να υπάρχει βελτίωση στα ιστολογικά ευρήματα 196,197. Όμως υπάρχει και η πιθανότητα επιδείνωσης της ίνωσης η της στεάτωσης 198. Έχει περιγραφεί σοβαρό περιστατικό στο οποίο παρατηρήθηκε εξέλιξη από ήπια στεάτωση πριν την επέμβαση, σε σοβαρή NASH μετεγχειρητικά, ηπατική ανεπάρκεια και θάνατο 199. Οι μηχανισμοί που βελτιώνουν την ηπατική ιστολογία μετά την επέμβαση σχετίζονται με την απώλεια βάρους, τη βελτίωση του σακχαρώδη διαβήτη, τη βελτίωση της αντίστασης στην ινσουλίνη, τη βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ και γενικότερα όλων των παραγόντων του μεταβολικού συνδρόμου 196. Άλλοι πιθανοί μηχανισμοί είναι η μεταβολή της απελευθέρωσης των πεπτικών ορμονών λόγω της επέμβασης, μεταβολή της διάθεσης των λιπιδίων και έκκρισης ινσουλίνης, η μεταβολή του μεταβολισμού των ελεύθερων λιπαρών οξέων και η αλλαγή στις λιποκίνες και τις υπόλοιπες κυτταροκίνες 200. Αυτές οι ορμονικές μεταβολές επηρεάζουν το μεταβολισμό υδατανθράκων και λιπών καθώς και την ηπατική απελευθέρωση γλυκόζης 200. Ενδεχομένως να παίζουν σημαντικό ρόλο και αλλαγές στην έκφραση γονιδίων 201. Σε μία εργασία που μελέτησε τη βελτίωση της φλεγμονής και της στεάτωσης μετά από απώλεια βάρους φάνηκε πως η NASH υφέθη πλήρως στο 25% ενώ παρατηρήθηκε βελτίωση στο 47% 202. Επιπλέον, παρατηρήθηκε μείωση της στεάτωσης στο 48% των ασθενών, μείωση του ηπατοκυτταρικού ballooning στο 39% και βελτίωση της λοβιακής φλεγμονής στο 50% των ασθενών. Το 65% δεν είχε μεταβολή της ίνωσης, το 19% είχε βελτίωση ενώ 16% των ασθενών

78 77 είχε επιδείνωση. Θεωρείται πως μια μεταβολή του σωματικού βάρους κατά 5% είναι απαραίτητη για την βελτίωση της στεάτωσης ενώ μεταβολή του βάρους κατά 10% βελτιώνει τη νεκροφλεγμονώδη δραστηριότητα 203. Γενικά, θεωρείται πως το μεταβολικό σύνδρομο, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και η παχυσαρκία σχετίζονται με την ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκίνου 204,205. Η NAFLD ανεξάρτητα από την ύπαρξη η όχι ίνωσης, μπορεί να είναι το έδαφος για την ανάπτυξη ΗΚΚ, η αντισταση στην ινσουλίνη και η στεάτωση μπορεί να προάγουν τη φλεγμονή και οι αντιποκίνες και το οξειδωτικό στρες να συμβάλουν στην καρκινογένεση 204,206. Μια μελέτη που συμπεριέλαβε 1500 βετεράνους στην Αμερική έδειξε πως η NASH ήταν η τρίτη αιτία ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκίνου 207. Η εμφάνιση ΗΚΚ σε έδαφος NAFLD είναι μόνο 0,2% μετά από 8 χρόνια. Όμως η ανάπτυξη ΗΚΚ σε NASH κίρρωση κυμαίνεται μεταξύ 2,4% και 12,8% σε 3,2 και 7,2 χρόνια αντίστοιχα 208,209. Η επιβίωση ασθενών με ΗΚΚ είναι μικρότερη σε σχέση με ασθενείς με ΗΚΚ σε έδαφος HCV-λοίμωξης 210. Συμπερασματικά, η φυσική ιστορία της NAFLD εμφανίζει διαφορές από ασθενή σε ασθενή, οι οποίες εξαρτώνται από την ιστολογική βαρύτητα της ηπατικής βλάβης. Η απλή στεάτωση έχει σχετικά καλοήθη πορεία, ενώ η κλινικά σημαντική μορφή της νόσου είναι η στεατοηπατίτιδα, η οποία εξελίσσεται σε κίρρωση σε ποσοστό 15-25%. Η παχυσαρκία και ο σακχαρώδης διαβήτης συσχετίζονται με την ανάπτυξη κίρρωσης, όπως και η υψηλή νεκροφλεγμονώδης δραστηριότητα στη βιοψία ήπατος. Επίσης, οι ασθενείς με NAFLD έχουν υψηλή καρδιαγγειακή θνησιμότητα. Τέλος δεδομένου ότι αρκετές περιπτώσεις κρυψιγενούς κίρρωσης αντιστοιχούν σε NASH, η σοβαρότητά της πιθανόν να υποεκτιμάται. Τα παραπάνω δεδομένα, σε συνδυασμό με την αυξανόμενη επίπτωση της παχυσαρκίας, είναι πιθανόν να καταστήσουν τη NAFLD κυρίαρχο πρόβλημα νοσηρότητας και θνησιμότητας για τα επόμενα χρόνια 211.

79 78 NAFLD ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ Η καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα συνιστούν από τις βασικότερες παραμέτρους της NAFLD και οι γνώσεις μας στο θέμα αυξάνονται καθημερινά. Φαίνεται άλλωστε πως τα καρδιαγγειακά συμβάματα και όχι η ίδια την ηπατική νόσοςπως ειναιη κύρια αιτία θανάτου στους ασθενείς αυτούς. Σε σύγκριση με υγιείς μάρτυρες, οι ασθενείς με NAFLD έχουν αυξημένο πάχος έσω χιτώνα καρωτίδων, αυξημένη επίπτωση αθηροσκλήρυνσης και παρουσία ορολογικών δεικτών ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας. Επίσης εμφανίζουν σε πρώιμο στάδιο διαταραγμένο καρδιακό ενεργειακό μεταβολισμό και αύξηση ενδο- και εξωπερικαρδιακού λίπους, όπως κατέδειξε μελέτη σε ασθενείς με μέσο όρο ηλικίας τα 35 έτη και απλή στεάτωση ήπατος 212. Σε μια μελέτη σε διαβητικούς ασθενείς, η επίπτωση καρδιαγγειακής και περιφερικής αγγειακής νόσου ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε ασθενείς με NAFLD, ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι του μεταβολικού συνδρόμου 213. Τα ευρήματα ήταν παρόμοια και για την παρουσία μικροαγγειακής νόσου με τη μορφή αμφιμληστροειδοπάθειας ή νεφροπάθειας 214. Δεν είναι ξεκάθαρο αν η NAFLD σχετίζεται παθογενετικά με την καρδιακή νόσο ή αν αποτελεί απλώς ένα μεταβολικό δείκτη ασθενών με αυξημένο κίνδυνο. Η έκκριση αθηρογόνων προφλεγμονωδών κυττοκινών και προπηκτικών παραγόντων από το στεατωτικό ήπαρ έχουν προταθεί σαν πιθανή εξήγηση της παραπάνω συσχέτισης. Ανεξάρτητα από την ύπαρξη παθογενετικής συσχέτισης, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος πρέπει να επισημαίνεται και προδιαθεσικοί παράγοντες να αντιμετωπίζονται έγκαιρα σε κάθε ασθενή με NAFLD 215.

80 79 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αυτή τη στιγμή δεν υπάρχει διαθέσιμη ειδική θεραπεία για τη NAFLD. Εντούτοις, καθώς αποτελεί εκδήλωση του μεταβολικού συνδρόμου, η αρχική τουλάχιστον αντιμετώπιση πρέπει να στοχεύει στην αντιμετώπιση των παραμέτρων του συνδρόμου, με διττό στόχο τη βελτίωση της ηπατικής νόσου και την ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου 215. Βασικός στόχος κάθε θεραπευτικής προσπάθειας οφείλει να είναι η απώλεια βάρους, η οποία πρέπει να είναι σταδιακή, με στόχο την απώλεια 7-10% του σωματικού βάρους σε μια περίοδο ενός έτους. Συνιστάται συνδυασμός δίαιτας και άσκησης, με αποφυγή κεκορεσμένων λιπών και τροφών πλούσιων σε φρουκτόζη και καθημερινή αερόβιο δραστηριότητα λεπτών. Η άσκηση έχει ιδιαίτερη σημασία ανεξάρτητα από την απώλεια βάρους που προκαλεί. Το βαριατρικό χειρουργείο συνιστάται σε νοσογόνο παχυσαρκία, με άριστα αποτελέσματα. Η νηστιδοειλεϊκή παράκαμψη, που είχε τα αντίθετα από τα αναμενόμενα αποτελέσματα με επιδείνωση της ηπατικής νόσου μέσω βακτηριακής υπερανάπτυξης, έχει πλέον εγκαταλειφθεί και οι σύγχρονες τεχνικές είναι ασφαλείς και αποτελεσματικές. Σε μια μετανάλυση που περιελάμβανε 15 δημοσιευμένες μελέτες και 766 ασθενείς με βιοψίες πριν και μετά την επέμβαση, φάνηκε ότι ιστολογική βελτίωση εμφάνισε το 73% των ασθενών και υποχώρηση της στεάτωσης το 93% 216. Η επέμβαση είναι ασφαλής ακόμη και σε κίρρωση, με την προϋπόθεση να είναι αντιρροπούμενη χωρίς πυλαία υπέρταση, και υπάρχουν αναφορές για υποχώρηση της κίρρωσης μετά το χειρουργείο. Σχετικά με την υπερλιπιδαιμία, αυτή πρέπει να αντιμετωπίζεται είτε με τη χορήγηση φιμπράτης είτε στατίνης. Οι φιμπράτες δεν βελτιώνουν την ηπατική βιοχημεία ή ιστολογία, ενώ

81 80 δεν υπάρχουν δεδομένα για τις στατίνες. Εντούτοις και τα δύο φάρμακα είναι χρήσιμα για την ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Πρέπει να τονιστεί ότι ασθενείς με NAFLD μπορούν να λάβουν στατίνες με ασφάλεια, δεδομένου οτι δεν παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο ηπατοτοξικότητας ή μυοπάθειας από το γενικό πληθυσμό. Αρκετές μελέτες έχουν εξετάσει τη μετφορμίνη και τις θειαζολιδινεδιόνες, οι οποίες είναι αντιδιαβητικά φάρμακα με κύριο μηχανισμό την ευαισθητοποίηση στην ινσουλίνη και δράση στην ηπατική και περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη αντίστοιχα. Σε μια πρόσφατη μετανάλυση, φάνηκε ότι η μετφορμίνη οδηγεί σε ομαλοποίηση των τρανσαμινασών και απεικονιστική βελτίωση της στεάτωσης, ωστόσο η επίδραση της στην ίνωση δεν είναι σαφής 217. Από τις θειαζολιδινεδιόνες, η ροσιγλιταζόνη έχει δοκιμαστεί σε 2 μελέτες και η πιογλιταζόνη σε Η πιογλιταζόνη βελτιώνει τόσο την ηπατική ιστολογία και κυρίως τη στεάτωση όσο και τις τρανσαμινάσες, ενώ αντίθετα η ροσιγλιταζόνη δε φαίνεται να είναι τόσο αποτελεσματική 218. Πρέπει να τονιστεί ότι η ευεργετική επίδραση τους παύει να ισχύει μετά τη διακοπή τους, με αποτέλεσμα υποτροπή των ιστολογικών και βιοχημικών ανωμαλιών. Συνεπώς, η χορήγηση τους πρέπει να είναι μακροχρόνια. Επιπρόσθετα, δεν υπάρχει πρός το παρόν επίσημη ένδειξη για χορήγηση των παραπάνω φαρμάκων σε μη διαβητικούς ασθενείς. Από τις υπόλοιπες θεραπευτικές προσεγγίσεις, ενθαρρυντικά αποτελέσματα είχε η πιλοτική χορήγηση πεντοξυφυλλίνης, με σημαντικές όμως ανεπιθύμητες ενέργειες από το γαστρεντερικό 178. Αντίθετα, δεν φάνηκε πλεονέκτημα από τη χρήση βιταμινών E και C και ουρσοδεοξυχολικού οξέος. Αυτή τη στιγμή διεξάγονται μελέτες φάσης ΙΙΙ με ικανό αριθμό ασθενών που εξετάζουν διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις και τα επόμενα χρόνια θα έχουμε πιό ξεκάθαρες θεραπευτικές στρατηγικές.

82 81 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Συμπερασματικά, η NAFLD αποτελεί συστηματική πάθηση και μπορεί να θεωρηθεί ως η ηπατική εκδήλωση του μεταβολικού συνδρόμου. Αποτελεί συχνή νόσο, καθώς περίπου το 20% του γενικού πληθυσμού έχει ευρήματα στεάτωσης στο υπερηχογράφημα ήπατος. Η κλινικά σημαντική μορφή της νόσου, που μπορεί να καταλήξει σε τελικού σταδίου ηπατική νόσο υπολογίζεται στο 2-7% του γενικού πληθυσμού. Σε ειδικές πληθυσμιακές ομάδες, όπως οι διαβητικοί και οι παχύσαρκοι, τα παραπάνω ποσοστά αυξάνουν σημαντικά.. Αν και η απλή στεάτωση αντιπροσωπεύει καλοήθη ηπατική νόσο, αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου και οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται σχετικά. Οι ασθενείς με NAFLD έχουν ελαττωμένο προσδόκιμο επιβίωσης σε σχέση με άτομα της ηλικίας τους και κυριότερο αίτιο θανάτου είναι τα καρδιαγγειακά συμβάματα, με τα ηπατικά αίτια να είναι το τρίτο αίτιο ενώ είναι το 13 ο στο γενικό πληθυσμό. Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι αβληχρές, ενώ οι βιοχημικές εξετάσεις είναι μη ειδικές και οι φυσιολογικές τους τιμές δεν αποκλείουν εξελισσόμενη υποκείμενη ηπατική νόσο. Η μόνη μέθοδος ασφαλούς διάγνωσης και διάκρισης της απλής στεάτωσης από τη στεατοηπατίτιδα παραμένει η βιοψία ήπατος. Εντούτοις, επειδή το ποσοστό του γενικού πληθυσμού που πάσχει είναι μεγάλο, υπάρχει μεγάλο ενδιαφέρον στην ανάπτυξη μη επεμβατικών δεικτών για την ταυτοποίηση των ασθενών με το μεγαλύτερο κίνδυνο ηπατικής νόσου και την επιλογή τους για βιοψία. Θεραπευτικά, δεν υπάρχουν πρός το παρόν ειδικές θεραπείες και συνιστάται αντιμετώπιση των επιμέρους παραμέτρων του μεταβολικού συνδρόμου. Καθοριστικής σημασία θεωρείται η απώλεια βάρους και η άσκηση. Αναμένονται με ενδιαφέρον τα αποτελέσματα των κλινικών μελετών φάσης ΙΙΙ που ίσως δώσουν τα πρώτα ενθαρρυντικά θεραπευτικά αποτελέσματα.

83 82 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

84 83 Το μεταβολικό σύνδρομο είναι ένα από τα σοβαρότερα σύνδρομα της εποχής μας καθώς λαμβάνει όλο και μεγαλύτερες διαστάσεις. Τα χαρακτηριστικά του είναι η σπλαγχνική παχυσαρκία, η δυσλιπιδαιμία (υπερτριγλυκεριδαιμία ή χαμηλή συγκέντρωση λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας HDL), η υπεργλυκαιμία και η υπέρταση. Η αύξηση της συχνότητας της παχυσαρκίας λόγω της καθιστικής ζωής και της κακής διατροφής ιδίως στις δυτικές χώρες είναι η βασική αιτία αύξησης της επίπτωσης του μεταβολικού συνδρόμου. Η σοβαρότητά του έγκειται στο ότι οι ασθενείς έχουν αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών παθήσεων, σακχαρώδη διαβήτη αλλά και καρκίνου. Η κλινική διάγνωση του μεταβολικού συνδρόμου γίνεται με βάση τα ακόλουθα κριτήρια. Ο ασθενής πρέπει να πληρεί τα 3 από τα ακόλουθα Σπλαχνικού τύπου παχυσαρκία που ορίζεται ως η περίμετρος μέσης >102 εκ σε άντρες και > 88 εκ στις γυναίκες 2. Τριγλυκερίδια ορού >150 mg/dl 3. HDL χοληστερόλη <40 mg/dl στους άντρες και <50 mg/dl στις γυναίκες 4. Αρτηριακή πίεση >130/85 mmhg 5. Γλυκόζη νηστείας >110 mg/dl

85 84 Ο παγκόσμιος οργανισμός υγείας(who) έχει λίγο διαφορετικά κριτήρια 220. O WHO θέτει τη διάγνωση του μεταβολικού συνδρόμου είτε με τη διαπίστωση υπερινσουλιναιμίας, ή γλυκόζη νηστείας >110 mg/dl, ή γλυκόζη μετά από δοκιμασία γλυκόζης( στις 2 ώρες) >200 mg/dl συν δύο από τα ακόλουθα 1. Σπλαγνική παχυσαρκία (περίμετρος μέσης/περιμετρος γοφών >0,9, δείκτης μάζας σώματος >30 ή περίμετρος μέσης >94 εκ.) 2. Δυσλιπιδαιμία (τριγλυκερίδια ορού >150 mg/dl ή HDL χοληστερόλη <35 mg/dl) 3. Αρτηριακή πίεση >140/90 mmhg ή λήψη αντιυπερτασικής αγωγής Η αντίσταση στην ινσουλίνη καθορίζεται με τη χρήση του μοντέλου ομοιόστασης ινσουλίνης HOMA-IR το οποίο καθορίζεται από το αποτέλεσμα του γινομένου της ινσουλίνης νηστείας (Μu/mL) επί την γλυκόζη νηστείας (mmol/l) δια ,221 HOMA IR= ινσουλίνη νηστείας (Μu/mL) Χ γλυκόζη νηστείας (mmol/l) / Το μεταβολικό σύνδρομο παρατηρείται και στα παιδιά και έφηβους αλλά μέχρι στιγμής δεν υπάρχει συμφωνία για τον ορισμό του. Σε μία αναφορά που τροποποιεί τα κριτήρια των ενηλίκων απαιτούνται 3 ή περισσότερα από τα ακόλουθα: - τριγλυκερίδια ορού>95 th percentile - HDL χοληστερόλη <5 th percentile - συστολική ή διαστολική πίεση >95 th percentile - μειωμένη αντισταση στην ινσουλίνη 222

86 85 Σε μια ανασκόπηση (third national health and nutrition examination survey-nhanes III) ο καθορισμός του μεταβολικού συνδρόμου απαιτεί όλα τα ακόλουθα - τριγλυκερίδια ορού>110 mg/dl - HDL χοληστερόλη <40 mg/dl - σπλαγχική παχυσαρκία (περίμετρος μέσης >90 th percentile - γλυκόζη νηστείας >110 mg/dl - αρτηριακή πίεση>90 th percentile 223 Η κλινική σημασία της διάγνωσης του μεταβολικού συνδρόμου έγκειται στο γεγονός ότι τα άτομα αυτά έχουν υψηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακών παθήσεων και εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη και συνεπώς θέλουν επιτήρηση και τροποποίηση τρόπου ζωής ή και φαρμακευτική αγωγή.

87 86 ΛΙΠΩΔΗΣ ΙΣΤΟΣ-ΑΝΤΙΠΟΚΙΝΕΣ

88 87 Ο λιπώδης ιστός αποτελείται από κυρίως από λιποκύτταρα. Σε μικρότερο αριθμό υπάρχουν προλιποκύτταρα, μακροφάγα, ενδοθηλιακά κύτταρα, ινοβλάστες και λευκοκύτταρα. Ο λιπώδης ιστός διακρίνεται σε λευκό και φαιό και παίζει σημαντικό ρόλο στο μεταβολισμό 224. Έχει τρεις κύριες λειτουργίες, την αποθήκευση ενέργειας, την υδρόλυση των τριγλυκεριδίων σε ελεύθερα λιπαρά οξέα, και την απελευθέρωση των αντιποκινών (ή αντιποκυτοκινών). Η συσχέτιση του λιπώδους ιστού με τις ηπατοπάθειες εκδηλώνεται από τον υψηλότερο επιπολασμό κίρρωσης σε παχύσαρκους ασθενείς 225. Η παχυσαρκία δεν είναι παράγοντας κινδύνου μόνο για τη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος (non-alcoholic fatty liver disease-nafld), αλλά παράλληλα επιδεινώνει τη φυσική πορεία της χρόνιας ηπατίτιδας C και της αλκοολικής ηπατικής νόσου 141. Επιπλέον, σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα σε πολλούς καρκίνους της γαστρεντερικής οδού, συμπεριλαμβανομένου του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος (ΗΚΚ) 226. Οι αντιποκίνες είναι πολυπεπτιδικοί παράγοντες που εκφράζονται κυρίως στο λιπώδη ιστό. Η πρώτη αντιποκίνη που ανακαλύφθηκε είναι η λεπτίνη το και ακολούθησε η ανακάλυψη της αντιπονεκτίνης το Έκτοτε πολλές ακόμη αντιποκίνες ανακαλύφθηκαν όπως η ρεζιστίνη, χεμερίνη, απελίνη, βισφατίνη, η PAI 1(plasmonigen activator inhibitor 1), MCP1 ( monocyte chemoattractant protein 1), TNFa ( tumor necrosis factor a), ιντερλευκίνη 6 (IL 6), FGF21 (fibroblast growth factor), TGFβ (transforming growth factor β) Η λεπτίνη και η αντιπονεκτίνη εκκρίνονται κυρίως από τα

89 88 λιποκύτταρα και διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ενεργειακή ομοιόσταση 230. H λεπτίνη παράγεται και βρίσκεται και σε άλλα όργανα όπως ο στόμαχος, οι μυες και το έντερο Όλες οι αντιποκίνες εμπλέκονται σημαντικά με αυτοκρινή και παρακρινή τρόπο στη ρύθμιση της όρεξης και του κορεσμού, στην κατανομή του λίπους, στην ευαισθησία στην ινσουλίνη, στην κατανάλωση ενέργειας, στη φλεγμονή, στην αρτηριακή πίεση στην αιμόσταση και στην ενδοθηλιακή λειτουργία. Συμμετέχουν στη ρύθμιση της λιπογένεσης, τη μετανάστευση των ανοσοκυττάρων στο λιπώδη ιστό, στο μεταβολισμό και τη λειτουργία των λιποκυττάρων. Έχουν σημαντικές επιδράσεις σε όργανα στόχους όπως ο εγκέφαλος, το ήπαρ, οι μυες, το αγγειακό δίκτυο, η καρδιά και τα β-κύτταρα του παγκρέατος 38, Οι αντιποκίνες έχουν τη δυνατότητα να χρησιμοποιηθούν ως βιολογικοί δείκτες λιπώδους μάζας, κατανομής λίπους, λειτουργίας του λιπώδους ιστού, λιπώδους ήπατος, ευαισθησίας στην ινσουλίνη και υποκλινικής χρόνιας φλεγμονής σχετιζόμενης με μεταβολικά νοσήματα. Παράδειγμα αποτελεί η λεπτίνη της οποίας τα κυκλοφορούντα επίπεδα σχετίζονται ανάλογα με τη μάζα του λιπώδους ιστού και μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως υποκατάστατο για μεταβολές στην ποσότητα του λιπώδους ιστού 236,239. Στην κλινική πρακτική, η χρήση των αντιποκινών μόνο για την εκτίμηση μεταβολών στο βάρος δεν συνεισφέρει στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων. Εντούτοις, υπάρχει ανάγκη ελέγχου των θεραπειών απώλειας βάρους με νέους βιοδείκτες, οι οποίοι θα προβλέπουν πόσο αποτελεσματικά ένας ασθενής μπορεί να χάσει βάρος, ποια θεραπευτική στρατηγική απώλειας βάρους είναι η καλύτερη, καθώς και την επαναπρόσληψη βάρους. Επιπλέον, δεν υπάρχει κανένας βιολογικός δείκτης που να διακρίνει εάν η πρόσληψη βάρους κατά τη διάρκεια διαιτητικών παρεμβάσεων οφείλεται σε αποτυχία της δίαιτας ή συμβαίνει

90 89 ανεξάρτητα της υγιεινής διατροφής. Οι αντιποκίνες μπορεί επίσης να αποτελούν πολλά υποσχόμενους υποψηφίους για την πρόληψη του αποτελέσματος της εξατομικευμένης απώλειας βάρους όσον αφορά την καρδιαγγειακή λειτουργία, την ευαισθησία στην ινσουλίνη, τη φλεγμονή, την ηπατική λειτουργία και στεάτωση, και τη λειτουργία του λιπώδους ιστού. Πρόσφατα, έχουν περιγραφεί δυο πρότυπα βιοδεικτών 239 μεταξύ 322 συμμετεχόντων της διετούς τυχαιοποιημένης κλινικής μελέτης διαιτητικής παρέμβασης μέσω δίαιτας χαμηλής σε λιπαρά, μεσογειακής ή χαμηλής σε υδατάνθρακες για απώλεια βάρους (μελέτη DIRECT) 240. To ένα πρότυπο περιλάμβανε βιοδείκτες (ινσουλίνη, τριγλυκερίδια, λεπτίνη, χιμερίνη, MCP-1 και RBP-4), των οποίων η δυναμική ανταποκρίνεται σε αλλαγές σωματικού βάρους 239 ενώ ένα διαφορετικό πρότυπο βρέθηκε για την αντιπονεκτίνη, τη λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας, τη hscrp, τη φετουίνη-α, τη προγκρανουλίνη και τη βασπίνη. Το τελευταίο πρότυπο αντικατέπτριζε παράγοντες τρόπου ζωής όπως η φυσική δραστηριότητα και η υγιής διατροφή 239.

91 90 Εικόνα 20: Οι βασικές λειτουργίες των αντιποκινών. Οι αντιποκίνες παράγονται από το λιπώδη ιστό και οι βασικές τους λειτουργίες είναι η ρύθμιση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη, η συμμετοχή σε φλεγμονώδεις διεργασίες, η καρδιαγγειακή λειτουργία, κτλ

92 91 Εικόνα 21. Δράσεις των αντιποκινών. Οι αντιποκίνες ρυθμίζουν τη λιπογένεση, το μεταβολισμό των λιποκυττάρων, τη μετανάστευση των ανοσοκυττάρων στο λιπώδη ιστό μέσω αυτοκρινούς και παρακρινούς σηματοδότησης. Επιπρόσθετα, οι αντιποκίνες έχουν ενδοκρινείς/συστηματικές δράσεις στον έλεγχο της όρεξης και της πλήρωσης, στη ρύθμιση της κατανάλωσης ενέργειας και στη δραστηριότητα, επιδρούν στην ευαισθησία στην ινσουλίνη και στον ενεργειακό μεταβολισμό σε ινσουλινο-ευαίσθητους ιστούς, όπως το ήπαρ,οι μύες και το λίπος καθώς και στην έκκριση ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος.

93 92 Εικόνα 22: Δράσεις των διάφορων αντιποκινών στους βασικούς μηχανισμούς στεατοηπατίτιδας και επιδιόρθωσης της ηπατικής βλάβης. Τα βέλη υποδεικνύουν ενεργοποίηση ενώ οι μπάρες καταστολή. Τα διακεκομμένα βέλη υποδεικνύουν δράσεις που αναμένεται να επιβεβαιωθούν από άλλες μελέτες ή να επεκταθούν σε in vivo/ανθρώπινες μελέτες

94 93 ΑΝΤΙΠΟΝΕΚΤΙΝΗ (ΛΙΠΟΝΕΚΤΙΝΗ)

95 94 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Η ανακάλυψη στη δεκαετία 1990 ότι ο λιπώδης ιστός παράγει ειδικές πρωτεΐνες ήταν μια σημαντική εξέλιξη στη μελέτη του μεταβολικού συνδρόμου και της παχυσαρκίας. Οι δυο κυριότερες πρωτεΐνες είναι η λεπτίνη και η αντιπονεκτίνη. Ο λιπώδης ιστός είναι το σημαντικότερο όργανο παραγωγής τους. Στους περιφερικούς ιστούς λειτουργούν ως ορμόνες μέσω ειδικών υποδοχέων. Η λεπτίνη είναι ο βασικός ρυθμιστικός μηχανισμός του οργανισμού που ρυθμίζει την πρόσληψη τροφής μαζί με τη γκρελίνη που παράγεται από το στόμαχο 241. Μείωση ή απώλεια της λειτουργίας της λεπτίνης οδηγεί στην παχυσαρκία 242. Αντίθετα από τη λεπτίνη, ο ρόλος της αντιπονεκτίνης δεν έχει διερευνηθεί πλήρως. Όμως ένας αριθμός πειραματικών και κλινικών μελετών υποδηλώνουν τη συσχέτισή της με τις επιπλοκές της παχυσαρκίας συμπεριλαμβανομένων και των καρδιαγγειακών επιπλοκών και της αντίστασης στην ινσουλίνη. Η αρχική ονομασία της αντιπονεκτίνης η οποία ανακαλύφθηκε το 1995 ήταν «adipocyte complement-related protein of 30kDa» λόγω της συσχέτισης της με τον παράγοντα C1q 227. Λίγο καιρό αργότερα σε μια μελέτη, η πρωτείνη αυτή κλωνοποιήθηκε και της δόθηκε το όνομα AdipoQ 243. Σε αυτή τη μελέτη διαπιστώθηκε για πρώτη φορά πως η πρωτεΐνη αυτή εκφράζεται λιγότερο σε παχύσαρκα άτομα. Το ανθρώπινο γονίδιο της αντιπονεκτίνης κλωνοποιήθηκε και δόθηκε το όνομα «apm-adipose most abundant gene transcript 1» 244. Τελικά ανιχνεύθηκε στο ανθρώπινο πλάσμα και ονομάστηκε «gelatine-binding protein of 28kDa(GBP28)» 245. Αντίθετα από τη λεπτίνη της οποίας η ανακάλυψη το 1994 σχετίστηκε άμεσα με πολλή έρευνα, το ενδιαφέρον

96 95 για την αντιπονεκτίνη παρέμεινε χαμηλό μέχρι το οπότε συσχετίστηκε με την παχυσαρκία, το σακχαρώδη διαβήτη και τα καρδιαγγειακά νοσήματα 246,247. Το 1999 μια πιθανή αντι-αθηρωτικη δράση της αντιπονεκτίνης διαπιστώθηκε σε in vitro μελέτες που έδειξαν πως η αντιπονεκτίνη εμποδίζει την προσκόλληση των μονοκυττάρων στα αορτικά ενδοθηλιακά κύτταρα και καταστέλλει τη μετατροπή των μακροφάγων σε foam cells Αργότερα, διαπιστώθηκαν αγγειακές διαταραχές σε ποντίκια με έλλειψη αντιπονεκτίνης και αυξημένος πολλαπλασιασμός των λείων μυϊκών κυττάρων σε απάντηση εξωγενούς αρτηριακού τραυματισμού 251,252.Αντίστροφα, η χορήγηση αντιπονεκτίνης σε ποντίκια με έλλειψη απολιποπρωτεινης Ε μείωσε το μέγεθος των αθηροσκληρωτικών βλαβών που εμφανίζονται σε αυτά τα ποντίκια 253,254. Αργότερα μελέτες σε ποντίκια με έλλειψη αντιπονεκτίνης αποκάλυψαν και άλλες δράσεις αυτής της ορμόνης: προστασία της καρδιάς από ισχαιμία και αντιθρομβωτική δράση 255,256.Πολλές επιδημιολογικές μελέτες σε ανθρώπους έδειξαν πως η υποαντιπονεκτιναιμία είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα, γεγονός που δείχνει την προστατευτική της δράση στα αγγεία 248,257. Το 2001, σε μια μελέτη σε πιθήκους όπου τα πειραματόζωα είχαν παχυσαρκία μετά από διατροφή, φάνηκε πως τα επίπεδα αντιπονεκτίνης πλάσματος μειώνονταν προοδευτικά με την ανάπτυξη της παχυσαρκίας και της αντίστασης στην ινσουλίνη, οδηγώντας στην εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη τύπου ΙΙ 246. Αυτή η παρατήρηση συνέβαλε πολύ στην υπόθεση ότι χαμηλά επίπεδα αντιπονεκτίνης σχετίζονται αιτιολογικά με τη μείωση της ευασθησίας στην ινσουλίνη. Παρότι αρχικά, αποτελέσματα αναλύσεων έδειξαν ήπια ή ολική αντίσταση στην ινσουλίνη σε ποντίκια με έλλειψη αντιπονεκτίνης που ήταν σε πρόγραμμα κανονικής διατροφής 251,258,259 οι επόμενες παρατηρήσεις σε αυτά τα μοντέλα έδειξαν πως η ηπατική παραγωγή γλυκόζης ήταν αυξημένη σε ένδεια αντιπονεκτίνης 260. Επιπλέον η έκθεση αυτών των ποντικιών σε δίαιτα με

97 96 αυξημένη πρόσληψη λίπους προκάλεσε δυσανεξία στη γλυκόζη, υποστηρίζοντας την ιδέα πως η αντιπονεκτίνη προστατεύει από αντίσταση στην ινσουλίνη που προκαλείται από ανάλογη δίαιτα 251,258,259. Μεταγενέστερες συγκριτικές μελέτες ατόμων με προδιάθεση για παχυσαρκία και ομάδας ελέγχου, έδειξαν πως άτομα με υψηλά επίπεδα αντιπονεκτίνης είχαν μικρότερες πιθανότητες ανάπτυξης σακχαρώδους διαβήτη συγκριτικά με όσους είχαν υψηλά επίπεδα 261,262. ΜΟΡΙΑΚΗ ΔΟΜΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΠΟΝΕΚΤΙΝΗΣ Η ταυτοποίηση του γονιδιώματος της αντιπονεκτίνης έγινε από λιπώδη ιστό. Μια τυχαία αλληλουχία απομονώθηκε από το c DNA της ανθρώπινης αντιπονεκτίνης και ονομάστηκε apm1 (Adipose Most Abundant Gene transcript 1) 244. Mε παρόμοιο τρόπο έγινε και η κλωνοποίηση του c DNA της αντιπονεκτίνης ποντικού και βρέθηκε πως η αντίστοιχη πρωτεΐνη που ονομάστηκε Acrp30 (Adipocyte Complement Related protein of 30 kda) επάγεται κατά τη διαφοροποίηση των πρόδρομων λιποκυττάρων σε ώριμα λιποκύτταρα. Έπειτα ταυτοποιήθηκε η καθαυτή πρωτεΐνη σε ποντικούς και αρουραίους που ονομάστηκε Adipo Q 243. Τέλος η ταυτοποίηση της ανθρώπινης αντιπονεκτίνης έγινε από το πλάσμα του αίματος και ονομάστηκε GBP28 (Gelatin Binding Protein of 28 kda) 245. Το γονίδιο της ανθρώπινης αντιπονεκτίνης (apm1) καταλαμβάνει 17 kb στο χρωμόσωμα 3 στην περιοχή 3q27 και αποτελείται από 3 εξόνια και 2 ιντρόνια 263. Η πεπτιδική αλυσίδα της πρωτεΐνης αποτελείται από 244 αμινοξέα και έχει μέγεθος 30 kda, και εκφράζεται αποκλειστικά και σε υψηλά επίπεδα στα λιποκύτταρα 244. Η πρωτοταγής δομή της μοιάζει με τις πρωτείνες κολλαγόνου τύπου VIII και X, ενώ η τριτοταγής δομή της μοιάζει με τον TNF-a 243.

98 97 Η αντιπονεκτίνη έχει 4 λειτουργικές περιοχές 243 : 1.Μια αμινοτελική αλληλουχία σήματος 2.Μια υπερμεταβλητή περιοχή που δεν παρουσιάζει ομολογία μεταξύ διαφορετικών ειδών 3.Μια περιοχή παρόμοια με το κολλαγόνο. 4.Μια καρβοξυτελική σφαιρική περιοχή, παρόμοια με τον παράγοντα του συμπληρώματος C1q. Εικόνα 23: Δομή και λειτουργικές περιοχές της αντιπονεκτίνης Στο πλάσμα η πρωτεΐνη υπάρχει σαν ολόκληρο μόριο με τις 4 λειτουργικές περιοχές ή σαν μικρότερο θραύσμα το οποίο αντιστοιχεί στην καρβοξυτελική, σφαιρική περιοχή του μορίου.αρκετές αναφορές, δείχνουν πως η δράση της οφείλεται στο σφαιρικό της θραύσμα 254, Το γεγονός αυτό υποδηλώνει πως η πρωτεΐνη κόβεται πρωτεολυτικά μετά την έκκρισή της και φαίνεται πως η ελαστάση που εκκρίνεται από τα λευκά αιμοσφαίρια προκαλεί τη διάσπασή της 266. Επιπλέον βρέθηκε πως η αντιπονεκτίνη μπορεί να σχηματίζει ομο-πολυμερή 268 στην

99 98 κυκλοφορία με σχηματισμό δισουλφιδικών δεσμών που μεσολαβούνται από το αμινοξυ κυστίνη 269 στη θέση 39. Βρέθηκε πως στο ανθρώπινο σώμα η αντιπονεκτίνη κυκλοφορεί σαν -Χαμηλού μοριακού βάρους μονομερές ( LMW) -Μεσαίου μοριακού βάρους μονομερές ( MMW) -Υψηλού μοριακού βάρους μονομερές ( HMW) Εικόνα 24: Ομοπολυμερή αντιπονεκτίνης

100 99 ΟΡΓΑΝΑ ΣΤΟΧΟΙ ήπαρ. Τα κύρια όργανα στόχοι της δράσης της αντιπονεκτίνης είναι οι σκελετικοί μύες και το Η πρώτη επιβεβαιωμένη δράση της αντιπονεκτίνης είναι η ικανότητα του σφαιρικού τμήματός της να περιορίζει την αύξηση των ελεύθερων λιπαρών οξέων του πλάσματος μετά από γεύμα πλούσιο σε λιπαρά οξέα, αποτέλεσμα που αποδίδεται στη διέγερση της οξείδωσης των λιπαρών οξέων στους μύες 270. Ο αυξημένος καταβολισμός των λιπών, οδηγεί σε μείωση της περιεκτικότητας των ιστών σε τριγλυκερίδια και αυξάνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη γεγονός που επιβεβαιώθηκε σε μελέτες σε ποντίκια 271. Άλλη επιβεβαιωμένη μεταβολική δράση είναι η μείωση την ηπατικής παραγωγής γλυκόζης. Αυτό φάνηκε αρχικά σε πειράματα σαν απάντηση στην ταχεία χορήγηση αντιπονεκτίνης 272,273 και επιβεβαιώθηκε με το φαινότυπο των ποντικιών με έλλειψη αντιπονεκτίνης τα οποία είχαν αυξημένο ρυθμό παραγωγής ενδογενούς γλυκόζης 260. Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 217, 218, ή με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα 219, μια αντίστροφη σχέση μεταξύ αντιπονεκτίνης πλάσματος και ενδογενούς παραγωγής γλυκόζης έχει παρατηρηθεί. Αυτά τα μεταβολικά αποτελέσματα είναι παρόμοια με αυτά που προκαλούνται κατά την ενεργοποίηση του 5-AMP-activated kinase (AMPK) στους μύες και ήπαρ , οδηγώντας στην υπόθεση ότι η αντιπονεκτίνη μπορεί να δράση μέσω διέγερσης αυτού του ενζύμου. Αυτό το εύρημα επιβεβαιώθηκε σε πειραματικά μοντέλα, όπου η αναστολή της ενεργοποίησης του AMPK

101 100 εμποδίζει την επαγωγή μέσω αντιπονεκτίνης της οξείδωσης των λιπαρών οξέων στους μυες και τη αναστολή της γλυκονεογένεσης στο ήπαρ 277,278. Μεταγενέστερα διαπιστώθηκε πως η αντιπονεκτίνη αυξάνει τον αριθμό και τη λειτουργία των μιτοχονδρίων στους σκελετικούς μύες μέσω μηχανισμού ΑΜΡΚ 279. Η ενεργοποίηση της ΑΜΡΚ επιπλέον επάγει ορισμένες κυτταρικές διεργασίες που σχετίζονται με τη δράση της αντιπονεκτίνης στα αγγειακά ενδοθηλιακά κύτταρα και την καρδιά, γεγονός που πιθανό να σχετίζεται με την προστατευτική της δράση στις καρδιαγγειακές παθήσεις. Σε πειραματικά μοντέλα ποντικών με καρδιακή ισχαιμία, η ενεργοποίηση της ΑΜΡ κινάσης είναι απαραίτητη για την proangiogenic 280,281 και αντιαποπτωτική δράση 282, για την ενεργοποίηση της παραγωγής μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) 283 και μείωση του εμφράκτου και της μυοκαρδιακής απόπτωσης 256. Έτσι λοιπόν αυτές οι παρατηρήσεις ρίχνουν φως στο σημαντικό ρόλο της ΑΜΡκινάσης στη μεταβολική αλλά και καρδιαγγειακή δράση της αντιπονεκτίνης. Είναι αξιοσημείωτο ότι η δράση της ΑΜΡκινάσης επηρεάζεται και από ενδογενείς (π.χ. ορμόνες) αλλά και από εξωγενείς παράγοντες(θειαζολινινεδιόνες, μετφορμίνη). Οι μηχανισμοί μέσω των οποίων λαμβάνουν χώρα αυτές οι διεργασίες είναι υπό διερεύνηση Αποτελέσματα από in vitro και in vivo μελέτες οδήγησαν στο συμπέρασμα ότι όλα τα πολυμερή της αντιπονεκτίνης μπορούν να ενεργοποιήσουν την ΑΜΡκινάση στους μυες αλλά η παρουσία των υψηλού μοριακού βάρους (HMW) είναι απαραίτητα για δράση στο ήπαρ 268,278,279. Με βάση αυτές τις παρατηρήσεις, τέθηκε η υπόθεση της παρουσίας ξεχωριστών υποδοχέων με διαφορετικές τρόπο σύνδεσης αλλά και διαφορετική κατανομή. Αυτό επιβεβαιώθηκε με την κλωνοποίηση 2 διαφορετικών υποδοχέων : AdipoR1 και AdipoR Ο AdipoR1 έχει στενή

102 101 συγγένεια στο με το σφαιρικό τμήμα της αντιπονεκτίνης, ενώ ο AdipoR2 συνδέεται και με το σφαιρικό τμήμα αλλά και με την πλήρη μορφή της. Στα ποντίκια ο AdipoR1 εκφράζεται κυρίως στους σκελετικούς μύες ενώ ο AdipoR2 στο ήπαρ. Εκτός από τους AdipoR υποδοχείς, έχει ταυτοποιηθεί και η T-cadherin ως πρωτείνη που συνδεει τα εξαμερή και τα HMW της αντιπονεκτίνης.

103 102 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΤΗΣ ΑΝΤΙΠΟΝΕΚΤΙΝΗΣ Το γονίδιο της αντιπονεκτίνης στον άνθρωπο βρίσκεται στο χρωμόσωμα 3q και κωδικοποιεί την αντοπονεκτίνη που έχει 244 αμινοξέα 286,287. Αυτό το τμήμα του χρωμοσώματος έχει σχετιστεί με σακχαρώδη διαβήτη και καρδιαγγειακά νοσήματα 288. Από τα τρία κλάσματα της αντιπονεκτίνης, το υψηλού μοριακού βάρους (HMW) είναι το πιο ενεργό 289. Επιπλέον η αναλογία του HMW προς τη συνολική αντιπονεκτίνη είναι πιο χρήσιμη στη διάγνωση του μεταβολικού συνδρόμου από τη συνολική αντιπονεκτίνη 290. Η αντιπονεκτίνη παράγεται κυρίως στο λευκό λιπώδη ιστό και κυρίως από τα ώριμα λιποκύτταρα. Επίσης το επικάρδιο λίπος μπορεί να παράγει αντιπονεκτίνη 291,292. Τα επίπεδα της αντιπονεκτίνης σχετίζονται κυρίως με το σπλαγχνικό λίπος και όχι με το συνολικό λίπος του οργανισμού 293. Αυτό δείχνει μια στενή σχέση μεταξύ σπλαγχνικής παχυσαρκίας, μεταβολικού συνδρόμου και καρδιαγγειακών παθήσεων 290. Σε χαμηλά επίπεδα εκκρίνεται αντιπονεκτίνη από το ήπαρ, την καρδιά, στους σκελετικούς μύες, το παχύ έντερο, τους σιελογόνους αδένες, τον πλακούντα και την υπόφυση 291. Η δράση της αντιπονεκτίνης γίνεται κυρίως μέσω των υποδοχέων της AdipoR1 και AdipoR2. Και οι δυο υποδοχείς εκφράζονται κυρίως στα μονοκύτταρα και τα μακροφάγα 291. Ο AdipoR1 εκφράζεται κυρίως στους σκελετικούς μύες, αλλά και στα ενδοθηλιακά κύτταρα, τα κύτταρα του καρδιακού μυός και τα β- κύτταρα του παγκρέατος 245,264,373,375. Ο AdipoR2 εκφράζεται κυρίως στο ήπαρ και δευτερευόντως στα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα κύτταρα του καρδιακού μυός 284,296,297. Σε καταστάσεις υπεργλυκαιμίας και υπερινσουλιναιμίας η έκφραση και των δύο υποδοχέων είναι σημαντικά μειωμένη στους μύες και τον λιπώδη ιστό 298. Η δράση των δύο αυτών υποδοχέων, πραγματοποιείται με τη μεσολάβηση μια πρωτεΐνης-αντάπτορα της APPL1, που διαδραματίζει

104 103 σημαντικό ρόλο στις μεταβολικές δράσης της αντιπονεκτίνης 299. Η αλληλεπίδραση μεταξύ της APPL1 με τα μόρια διαβίβασης του σήματος της ινσουλίνης, υποδεικνύουν μια σύνδεση μεταξύ αντιπονεκτίνης και χαμηλότερων επιπέδων ινσουλίνης 300. Υπάρχουν ενδείξεις πως οι AdipoR1 και AdipoR2 υποδοχείς σχετίζονται με την ενεργοποίηση της AMP-κινάσης και του PPAR-α (Peroxisome proliferator-activated receptors-α) αντίστοιχα στο ήπαρ 301. Η ενεργοποίηση της AMP-κινάσης, του PPAR-α και της p38-mitogen-activated protein kinase (MAPK)σχετίζονται με την μοριακή έκφραση του σήματος της αντιπονεκτίνης 302. Η αντιπονεκτίνη ευαισθητοποιεί άμεσα τους ιστούς στην ινσουλίνη. Υπάρχει μια αντίστροφη σχέση της αντιπονεκτίνης καθώς και των υποδοχέων της, με την αντίσταση στην ινσουλίνη. Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη Α1c (HbA1C) που είναι σημαντική ένδειξη του γλυκαιμικού ελέγχου συσχετίζεται αντίστροφα με την αντιπονεκτίνη 302. Η αντιπονεκτίνη ορού είναι ένας ακριβής δείκτης που μπορεί να διαπιστώσει την αντίσταση στην ινσουλίνη σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 (T2D) και μπορεί να παίξει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση του διαβήτη 303. Άρα τα χαμηλά επίπεδα αντιπονεκτίνης θέτουν σε κίνδυνο για ανάπτυξη T2D, ενώ οι ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο τίθενται σε υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης T2D 304. Υπάρχουν πρωτεΐνες ( CD-36, acyl-coa οξειδάση και uncoupling protein-2) που σχετίζονται με τη μεταφορά των λιπαρών οξέων και την οξείδωση. Η αντιπονεκτίνη διεγείρει αυτές τις πρωτεΐνες στους μύες και αυξάνει την καύση του λίπους και την κατανάλωση ενέργειας 271,284. Ο ηπατικός μεταβολισμός των λιπαρών οξέων ρυθμίζεται από την ενεργοποίηση της AMP-κινάσης η οποία εμπλέκεται στη ρύθμιση της λιπογένεσης και της σύνθεσης χοληστερόλης και που ενεργοποιείται άμεσα από την αντιπονεκτίνη 304,305. Η έκφραση γονιδίων που σχετίζονται με τη β- οξείδωση ρυθμίζεται από τον PPAR-α 306,307. Η αντιπονεκτίνη ευνοεί την ενεργοποίηση του PPAR-α μέσω ενεργοποίησης της AMP-κινάσης και της p38-mitogen-activated protein kinase και επάγει την φωσφορυλίωση και την αδρανοποίηση της acyl-coa καρβοξυλάσης και αυξάνοντας

105 104 έτσι το ρυθμό της οξείδωσης των λιπαρών οξέων 308. Αυτό δείχνει πως η αντιπονεκτίνη μπορεί να κινεί τη βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη διαδικασία της οξείδωσης των λιπαρών οξέων 309. Επιπλέον ενέχεται στους μηχανισμούς παραγωγής της HDL-χοληστερόλης 310. Τα χαμηλά επιπέδα αντιπονεκτίνης έχουν σχετιστεί με μείωση της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης, μείωση της HDL και αύξηση των τριγλυκεριδίων 311 Η αντιφλεγμονώδης δράση της αντιπονεκτίνης στο ήπαρ και όχι μόνο, έχει φανεί σε όλες τις δημοσιευμένες μελέτες. Οι ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο βρίσκονται σε μια προ-φλεγμονώδη κατάσταση, αν λάβουμε υπόψιν μας πως έχουν αυξημένα επίπεδα κυτταροκινών όπως ο TNF-a IL- 6 και η CRP 311. Το μεταβολικό σύνδρομο σχετίζεται με συστηματική φλεγμονή και έχει προταθεί να αποτελεί η μέτρηση της CRP δείκτη για τη διάγνωσή του. Μελέτες έχουν δείξει μια αντίστροφη σχέση μεταξύ TNF-a IL-6 και CRP 312,313. Πιθανολογείται πως η αντιπονεκτίνη μπορεί να ρυθμίζει την έκφραση της CRP στο λιπώδη ιστό 314. Σε μελέτες in vitro έχει φανεί πως η αντιπονεκτίνη προάγει την παραγωγή αντιφλεγμονωδών κυτταροκινών όπως την ιντερλευκίνη 10 (IL-10) και τον ανταγωνιστή των υποδοχέων της ιντερλευκίνης-1(il-1ra). Χαμηλά επίπεδα IL-10 έχουν σχετιστεί με μεταβολικό σύνδρομο στις γυναίκες 315. Η αντιπονεκτίνη ενεργοποιεί την ενδοθηλιακή συνθάση του νιτρικού οξειδίου και προάγει την παραγωγή ΝΟ η οποία έχει αντιφλεγμονώδη δράση 316. Σε γενικές γραμμές η αντιπονεκτίνη καταστέλλει την ενεργοποίηση ενδοθηλιακών κυττάρων και την προσκόλληση των μονοκυττάρων και εμποδίζει την αλληλεπίδραση μεταξύ λευκοκυττάρων και ενδοθηλίου 317.

106 105 ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΑΝΤΙΠΟΝΕΚΤΙΝΗΣ Στους ανθρώπους ένα ευρύ φάσμα ευρημάτων έχει συσχετιστεί με χαμηλές τιμές αντιπονεκτίνης ορού. Συσχετίζεται κυρίως με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, αλλά και με καρδιαγγειακές επιπλοκές σε μικρότερο όμως βαθμό 318. Χαμηλά επίπεδα αντιπονεκτίνης ορού ευνοούν την ανάπτυξη ηπατικής ίνωσης 319, επιδεινώνουν τη νεκροφλεγμονώδη δραστηριότητα του ήπατος 320 και ίσως αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος 321,322. Τα χαμηλά επίπεδα αντιπονεκτίνης προκύπτουν κυρίως από χαμηλά επίπεδα του υψηλού μοριακού βάρους κλάσματος σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και καρδιαγγειακές παθήσεις 282,323. Η μετάλλαξη του γονιδίου που σχετίζεται με μειωμένη παραγωγή του υψηλού μοριακού βάρους κλάσματος έχει σχετιστεί ισχυρά με σακχαρώδη διαβήτη 268. Οι παρατηρήσεις αυτές οδήγησαν στο συμπέρασμα ότι το υψηλού μοριακού βάρους κλάσμα είναι το κυρίως υπεύθυνο για το ρόλο της σε παθολογικές καταστάσεις. Σε παχύσαρκα άτομα η απώλεια βάρους ακόμη και μικρού βαθμού αυξάνει τη συγκέντρωση της αντιπονεκτίνης κυρίως λόγω της αύξησης του υψηλού μοριακού βάρους κλάσματος 282,324. Παρότι δεν έχει επιβεβαιωθεί σε κλινικές μελέτες με ανθρώπους, παρατηρήσεις σε πειραματικά μοντέλα δείχνουν πως η χορήγηση με συμπληρώματα διατροφής n-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων αυξάνουν τη συγκέντρωση αντιπονεκτίνης σε μοντέλα παχυσαρκίας και αντίστασης στην ινσουλίνη 260,325,326. Τα αποτελέσματα αυτά μπορεί εν μέρει να οφείλονται στη μείωση του φλεγμονώδους λιπώδους ιστού και της διήθησης από μακροφάγα που προκαλείται από την απώλεια βάρους 327,328 ή στη χορήγηση των n-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων 329.

107 106 Η χορήγηση των θειαζολιδινεδιονών έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τα επίπεδα της αντιπονεκτίνης ορού σε ανθρώπους και πειραματόζωα Οι θειαζολιδινεδιόνες είναι ισχυροί αγωνιστές του μεταγραφικού παράγονται του peroxisome proliferator-activated receptor-gamma (PPARγ) που ενεργοποιεί τον υποδοχέα του γονιδίου της αντιπονεκτίνης 334. Σε αντίθεση με τα n-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα οι θειαζολιδινεδιόνες αυξάνουν την έκφραση του γονιδίου της αντιπονεκτίνης σε παχύσαρκα ποντίκια χωρίς να μειώνουν τη διήθηση του λιπώδους ιστού από μακροφάγα 335. Η παρατήρηση αυτή συνήγορεί στην υπόθεση ότι η ενεργοποίηση του PPARγ πιθανό να υπερνικά την ανασταλτική δράση των προ-φλεγμονωδών. Οι θειαζολιδινεδιόνες επηρεάζουν το χαμηλού μοριακού βάρους κλάσμα της αντιπονεκτίνης μέσω μηχανισμού που δεν είναι εξακριβωμένος μέχρι στιγμής 269,335. Πρόσφατα το rimonabant ο πρώτος εκλεκτικός αναστολέας των cannabinoid-1 υποδοχέων έδειξε σε κλινικές μελέτες να μειώνει το σωματικό βάρος και τον κίνδυνο καρδιαγγειακών παθήσεων σε υπέρβαρους και παχύσαρκους ασθενείς Στη μελέτη RIO-Lipids το rimonabant οδήγησε σε σημαντική μείωση σωματικού βάρους, περιμέτρου μέσης, αύξησε την HDL χοληστερόλη και μείωσε τα τριγλυκερίδια συγκριτικά με το placebo. Αναλόγως το rimonabant αύξησε τα επίπεδα αντιπονεκτίνης ορού, γεγονός που σχετίζεται με την αύξηση της HDL χοληστερόλης και λιγότερο με την απώλεια βάρους. Σε παχύσαρκα ποντίκια το rimonabant αύξησε την έκφραση του γονιδίου της αντιπονεκτίνης στο λιπώδη ιστό, όπου ο cannabinoid-1 receptor εκφράζεται 339. Επιπλέον το rimonabant διεγείρει άμεσα την έκφραση του γονιδίου σε an adipocyte line 339. Όλα αυτά υποδηλώνουν ότι το ενδογενές cannabinoid σύστημα ασκεί αρνητική δράση στην έκφραση του έκφραση του γονιδίου της αντιπονεκτίνης μέσω του cannabinoid-1 υποδοχέα. Η διέγερση της παραγωγής αντιπονεκτίνης όταν μπλοκάρεται το ενδογενές cannabinoid σύστημα μπορεί να εξηγήσει κατά ένα μέρος τη σταθερή και ανεξάρτητη από απώλεια βάρους, δράση του rimonabant σε παράγοντες μεταβολικού κινδύνου 336.

108 107 Εκτός από την αύξηση της συγκέντρωσης της αντιπονεκτίνης θα ήταν καλό να προαχθεί η ενεργοποίηση της ενεργότητας των υποδοχέων της σε καταστάσεις υπο-αντιπονεκτιναιμίας όπως η παχυσαρκία. Πρόσφατα ανακαλύφθηκε η οσμοτίνη μια αμυντική πρωτεΐνη, που εκφράζεται εκτεταμένα στα φυτά και μιμείται τη δράση της αντιπονεκτίνης σε καλλιέργειες μυϊκών κυττάρων θηλαστικών. Τούτο αυξάνει την πιθανότητα, φυσικοί διεγέρτες της αντιπονεκτίνης να υπάρχουν ανοίγοντας έτσι νέους δρόμους ερευνών για τη θεραπεία του μεταβολικού συνδρόμου 340. Η αντιπονεκτίνη μέχρι στιγμής πιστευουμε πως εκκρίνεται αποκλειστικά από τα λιποκύτταρα σαν απάντηση σε μεταβολικούς παράγοντες προκειμένου να ευαισθητοποιήσει το ήπαρ και τους μυς στη δράση της ινσουλίνης 341,342.. Πρόσφατα διατυπώθηκε η υπόθεση πως μπορει και να εκκρίνεται από τα χοληφόρα 343. Ο μοριακός μηχανισμός που ρυθμίζει την παραγωγή της είναι άγνωστος. Κυκλοφορεί σε δύο τύπους, χαμηλού και υψηλού μοριακού βάρους 223,269. Το υψηλού μοριακού βάρους κλάσμα φαίνεται να είναι υπεύθυνο για την ευαισθησία στην ινσουλίνη και για τις αντιφλεγμονώδεις δράσεις της αντιπονεκτίνης 268. Οι δύο υποδοχείς της,ο AdipoR1 και ο AdipoR2 έχουν βρεθεί σε πολλά όργανα άλλα η κύρια έκφραση τους είναι στους μυς και το ήπαρ αντίστοιχα 284. Τα επίπεδα της αντιπονεκτίνης σχετίζονται αντίστροφα με το δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) το ποσοστό του λίπους στον οργανισμό, την ινσουλίνη νηστείας και τα επίπεδα τριγλυκεριδίων αίματος 344. Η αντιπονεκτίνη μειώνει το λίπος του οργανισμού και βελτιώνει την ηπατική και περιφερική ευαισθησία στην ινσουλίνη 270,272,345. Αντίθετα από τη λεπτίνη δεν υπάρχει ένδειξη αντίστασης στην αντιπονεκτίνη στην παχυσαρκία ή το μεταβολικό σύνδρομο. Η αντιπονεκτίνη έχει αντιφλεγμονώδεις δράσεις επειδή τροποποιεί την φλεγμονώδη απάντηση των ενδοθηλιακών κυττάρων μεσω αναστολής του πυρηνικού παράγοντα κβ(nf-κβ) και εμποδίζει την απελευθέρωση του TNF-α 249. Επίσης καταστέλλει τη λειτουργία των μακροφάγων 346,347 όπως και τον πολλαπλασιασμό και μετανάστευση των λείων μυϊκών ινών των

109 108 αγγείων 247 επάγει τις αντιφλεγμονώδεις κυτταροκίνες στα ανθρώπινα λευκοκύτταρα 348 και τροποποιεί τη λεμφοποίηση 349. Η αντιπονεκτίνη φαίνεται να προστατεύει τα ηπατοκύτταρα από τη συσσώρευση τριγλυκεριδίων πιθανά αυξάνοντας τη β-οξείδωση των ελεύθερων λιπαρών οξέων και /ή μειώνοντας την de novo παραγωγή των λιπαρών οξέων στα ηπατοκύτταρα 350,351 Εικόνα 25. Η αντιπονεκτίνη και η σχέση της με το μεταβολικό σύνδρομο

110 109 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

111 110 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η μη αλκοολική νόσος του ήπατος είναι η συχνότερη νόσος του ήπατος στο δυτικό πληθυσμό λόγω των αυξημένων ποσοστών παχυσαρκίας. Σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα διότι συνυπάρχει με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, και καρδιαγγειακές παθήσεις. Είναι ασυμπτωματική νόσος έχει ευρύ φάσμα ιστολογικών αλλοιώσεων που κυμαίνεται από την απλή στεάτωση, τη στεατοηπατίτιδα και μπορεί να εξελιχθεί σε κίρρωση του ήπατος ή και ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Ενώ η απλή στεάτωση είναι μια μη εξελικτική διαδικασία, η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα μπορεί να εξελιχθεί σε κίρρωση του ήπατος και ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Υπολογίζεται πως το 20-30% του δυτικού πληθυσμού έχουν μη αλκοολική νόσο του ήπατος ενώ στεατοηπατίτιδα έχει το 2-3% με αυξητική τάση. Οι αντιποκίνες (λεπτίνη, TNF-α, ρεζιστίνη, αντιπονεκτίνη) παίζουν ρόλο στην ενεργειακή ομοιόσταση και έρευνες έχουν δείξει πως σχετίζονται με το μεταβολικό σύνδρομο σε πειραματικές και κλινικές μελέτες. Η αντιπονεκτίνη φαίνεται να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση του μεταβολικού συνδρόμου και σχετίζεται με το δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ), τα τριγλυκερίδια αίματος και τα επίπεδα ινσουλίνης Σε προηγούμενες μελέτες η αντιπονεκτίνη φάνηκε να είναι χαμηλότερη στους ασθενείς με λιπώδη νόσο του ήπατος σε σχέση με ομάδα ελέγχου με παρόμοια σωματομετρικά χαρακτηριστικά. Όμως η λιπώδης νόσος του ήπατος έχει ευρύ φάσμα ιστολογικών αλλοιώσεων καθώς και βιοχημικών δεικτών.

112 111 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 1. Να ερευνήσουμε τα επίπεδα αντιπονεκτίνης σε ένα πληθυσμό ασθενών με μη αλκοολική νόσο του ήπατος 2. Να δούμε εάν υπάρχουν διαφορές στα επίπεδα αντιπονεκτίνης σε ασθενείς με διαφορετικό τύπο μη αλκοολικής λιπώδους νόσου 3. Να διερευνήσουμε τη συσχέτιση μεταξύ επιπέδων αντιπονεκτίνης και στεάτωσης, νεκροφλεγμονώδους δραστηριότητας και ίνωσης σε αυτούς τους ασθενείς.

113 112 ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Στη μελέτη μας συμπεριελήφθησαν ασθενείς με αυξημένα ηπατικά ένζυμα για περισσότερο από έξι μήνες και ιστολογικά τεκμηριωμένη μη αλκοολική λιπώδη νόσο (NAFLD) και ασθενείς με λιπώδη νόσο της οποίας η διάγνωση τέθηκε κλινικά (bright liver υπερηχογραφικά) και είχαν μόνιμα φυσιολογικά ηπατικά ένζυμα. Οι ασθενείς προήλθαν από το εξωτερικό ηπατολογικό ιατρείο του νοσοκομείου μας όπου παραπέμφθηκαν στο ιατρείο μας λόγω παθολογικής ηπατικής βιοχημείας ή λόγω ανεύρεσης λιπώδους ήπατος σε υπερηχογραφικό έλεγχο. Σχεδόν σε όλους τους ασθενείς τα ευρήματα αυτά διαπιστώθηκαν σε τυχαίο έλεγχο, καθώς κανένας δεν ανέφερε συμπτώματα που να σχετίζονται με το ήπαρ. Αποκλείστηκαν από τη μελέτη ασθενείς που είχαν: κατάχρηση αλκοόλ (>30 gr/ημέρα για άντρες και >20 ημέρα για γυναίκες), χρόνια ηπατίτιδα B ή/και χρόνια ηπατίτιδα C, αυτοάνοση ηπατίτιδα, πρωτοπαθή χολική κίρρωση, μεταβολικές ή γενετικά κληρονομούμενες παθήσεις όπως νόσος του Wilson, αιμοχρωμάτωση, έλλειψη α1-αντιθρυψινης, νόσος του Wolman, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα ή άλλες κακοήθειες. Άλλα κριτήρια αποκλεισμού ήταν επινεφριδιακή ή υποφυσιακή νόσος, λήψη φαρμάκων που προκαλούν ηπατική στεάτωση όπως κορτικοειδή, αναστολείς αντλίας ασβεστίου, αμιοδαρόνη, ταμοξιφαίνη, αντιικά φάρμακα (ζιδοβουδίνη, διδανοσίνη), ή ορμόνες όπως οιστρογόνα, ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε γαστρικό by pass ή εκτομή τμήματος του πεπτικού και ασθενείς που λαμβάνουν ολική παρεντερική διατροφή. Σε όλους τους ασθενείς έγινε πλήρης κλινική εξέταση και υπερηχογράφημα άνω κοιλίας και καταγράφηκαν τα ανθρωπομετρικά στοιχεία (δείκτης μάζας σώματος/body Mass Index-BMI και περίμετρος μέσης). Οι ασθενείς που παρουσίαζαν αυξημένα ηπατικά ένζυμα υπεβλήθησαν σε διαδερμική βιοψία ήπατος με βελόνα 16 G. Οι ασθενείς υπέγραψαν συγκατάθεση για τη

114 113 διενέργεια βιοψίας, αφού ενημερώθηκαν για τη διαδικασία, τους λόγους για τους οποίους υποβάλλονται αλλά και τους πιθανούς κινδύνους. Το υλικό της βιοψίας εξετάστηκε από έμπειρο στην ηπατική ιστολογία παθολογοανατόμο και βαθμονομήθηκε σύμφωνα με το NAFLD Activity Score (NAS) και η σταδιοποίηση της ίνωσης κατά Kleiner et al 110. Η στεάτωση αξιολογήθηκε ως εξής: grade 0: < 5% των προσβεβλημένων ηπατοκυττάρων, grade 1: 5-33%, grade 2: 33-66% and grade 3: > 66% των ηπατοκυττάρων. Για την αξιολόγηση της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας υπολογίστηκε το άθροισμα της στεάτωσης(0-3), της λοβιακής φλεγμονής (0-3), και η ηπατοκυτταρική εξοίδηση (0-2). Αποτελέσματα 0-2 θεωρήθηκαν μη διαγνωστικά στεατοηπατίτιδας, 3-4 είναι οριακά και 5-8 είναι διαγνωστικά για NASH. Με βάση τα ιστολογικά κριτήρια οι ασθενείς με ιστολογικά τεκμηριωμένη NAFLD χωρίστηκαν σε 2 ομάδες: ασθενείς με μη αλκοολική στεοτηπατίτιδα (NASH 5 κριτήρια και ασθενείς με απλή στεάτωση 2 κριτήρια. Εξαιρέσαμε ασθενείς που ήταν οριακοί προκειμένου να έχουμε καλύτερη συσχέτιση μεταξύ επιπέδων αντιπονεκτίνης και νεκροφλεγμονώδους δραστηριότητας. Η ίνωση αξιολογήθηκε εάν είναι περικολποειδική, πυλαία, περιπυλαία, γεφυροποιός και κίρρωση. Τα στάδια της ίνωσης χωρίστηκαν σε δύο ομάδες: ήπια ίνωση: στάδια 0-2 και προχωρημένη: στάδια 3-4. Σε όλους τους ασθενείς έγινε αιμοληψία μετά από 8ωρη νηστεία προκειμένου να καθοριστούν τα επίπεδα γλυκόζης, ινσουλίνης, C-πεπτιδίου, ολικής και HDL χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων, υψηλής πυκνότητας λιποπρωτείνες (HDL), ασπαρτικής αμινοτρανφεράσης (AST), οξαλοξικής αμινοτρανφεράσης (ALT), γ-γλουταμυλοτρανφεράσης (GGT), αλβουμίνης, χολερυθρίνης, αλκαλικής φωσφατάσης (ALP), χρόνου προθρομβίνης-international normalized ratio (INR) και αντιπονεκτίνης.

115 114 Τα επίπεδα αντιπονεκτίνης ορού μετρήθηκαν με Radioimmunoassay (Human adiponectin RIA Kit;Linco Research). Η αντίσταση στην ινσουλίνη υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας το μοντέλο ομοιόστασης της εκτίμησης της αντίστασης στην ινσουλίνη HOMA IR= επίπεδα ινσουλίνης νηστείας (Mu/L) X επίπεδα νηστείας γλυκόζης αίματος (mg/dl) X 0,00551/22, Αναζητήθηκαν συσχετίσεις των επιπέδων αντιπονεκτίνης με το δείκτη μάζας σώματος, γλυκόζη αίματος, χοληστερόλη, τριγλυκερίδια, και τις υπόλοιπες βιοχημικές παραμέτρους. Τα δεδομένα επεξεργάστηκαν με το στατιστικό πρόγραμμα SPSS (version 10.0, USA). Οι συνεχείς μεταβλητές εκφράζονται σαν μέσο ± τυπική απόκλιση (standard deviation SD). Για την εκτίμηση των ανεξάρτητων μεταβλητών όσον αφορά τις διαφορές μεταξύ NAFLD με φυσιολογικές και αυξημένες αμινοτρανσφεράσες χρησιμοποιήθηκε το Student's t-test. Η στατιστική ανάλυση μεταξύ των ομάδων A, B και Γ έγινε χρησιμοποιώντας ανάλυση διακύμανσης κατά ένα παράγοντα (oneway ANOVA), και ακολούθησε Bonferroni's post hoc test όταν οι μεταβλητές ανάμεσα στις ομάδες ήταν ίδιες ή Dunnette's T3 post hoc test όταν οι μεταβλητές ήταν διαφορετικές. Η ισότητα της διακύμανσης ελέγθηκε με στατιστική ανάλυση Levene. Οι κατηγορικές μεταβλητές (categorical variables) εκφράστηκαν σαν ποσοστά και η στατιστική σημαντικότητα ανάμεσα στις ομάδες ελέγχθηκαν με τη χρήση του χ 2 τεστ (Chi-square test). Διενεργήθηκε πολλαπλή ανάλυση για την εκτίμηση ανεξάρτητων παραγόντων επιπέδων αντιπονεκτίνης. Σε όλες τις στατιστικές αναλύσεις το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε στο <0.05.

116 115 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ Από τον Ιανουάριο 2004 έως το Δεκέμβριο 2007, 49 διαδοχικοί ασθενείς με παθολογική ηπατική βιοχημεία και ιστολογικά τεκμηριωμένη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος (NAFLD), και 38 ασθενείς με κλινική διάγνωση NAFLD (bright liver υπερηχογραφικά) και μόνιμα φυσιολογικές τρανσαμινάσες συμπεριελήφθησαν στη μελέτη. Με βάση τα ιστολογικά κριτήρια οι 43 ασθενείς με ιστολογικά τεκμηριωμένη NAFLD χωρίστηκαν σε δυο ομάδες : 25 ασθενείς με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα ( 5 κριτήρια) (ομάδα A) και 18 ασθενείς με απλή στεάτωση ( 2 κριτήρια) (ομάδα B). Έξι ασθενείς ήταν οριακοί (3-4 κριτήρια ) και δε συμπεριελήφθησαν στη μελέτη προκειμένου να υπάρχει μια ισχυρότερη συσχέτιση με τα αποτελέσματά μας. Η ομάδα C είναι η ομάδα των ασθενών με φυσιολογικά ένζυμα και κλινική διάγνωση NAFLD. Οι τρεις ομάδες είχαν παρόμοια ανθρωπομετρικά και εργαστηριακά ευρήματα. Ο μέσος όρος ηλικίας ήταν 45.7, 49.2 και 48.8 έτη αντίστοιχα (διαφορές μη στατιστικά σημαντικές). Διαφορές δεν παρατηρήθηκαν στο φύλο, ενώ ο δείκτης μάζας σώματος και η περίμετρος μέσης δε διέφεραν σημαντικά και στις 3 ομάδες γεγονός πολύ σημαντικό για την καλύτερη αξιολόγηση των αποτελεσμάτων (Πίνακας7). Τα επίπεδα γλυκόζης, ινσουλίνης, C-πεπτιδίου, HOMA IR, χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων, και HDL που είναι γνωστό ότι σχετίζονται με μεταβολικό σύνδρομο, άρα και με την ηπατική στεάτωση ήταν παρόμοια στις 3 ομάδες. Η συνθετική λειτουργία του ήπατος (αλβουμίνη, χρόνος προθρομβίνης) ήταν φυσιολογική σε όλους τους

117 116 ασθενείς (Πίνακας 8). Οι τρεις ομάδες δεν διέφεραν μεταξύ τους επίσης όσον αφορά τις τιμές χοληστερόλης, HDL, τριγλυκεριδίων, σακχάρου, ινσουλίνης, C-πεπτιδίου, ΗΟΜΑ-IR (Πίνακας 9) ΕΠΙΠΕΔΑ ΑΝΤΙΠΟΝΕΚΤΙΝΗΣ ΚΑΙ ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ Τα επίπεδα αντιπονεκτίνης ορού ήταν 8.3±5.3 μg/ml στην ομάδα των ασθενών με αυξημένα ηπατικά ένζυμα και 9.2±4.8 μg/ml στην ομάδα των ασθενών με φυσιολογική βιοχημεία. Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις ομάδες. Όταν χωρίστηκαν οι ασθενείς με τις παθολογικές αμινοτρανφεράσες ανάλογα με την παρουσία νεκροφλεγμονώδους δραστηριότητας στο ήπαρ σε NASH (ομάδα A) και απλή στεάτωση (ομάδα B) τα επίπεδα αντιπονεκτίνης ήταν: 6.6±4.7 μg/ml στην ομάδα A και 10.7±4.8 μg/ml στην ομάδα B (p<0.05). Αυτό που διαπιστώθηκε ήταν πως μόνο ασθενείς με επιβεβαιωμένη μη αλκοολική στετοηπατίτιδα είχαν χαμηλότερα επίπεδα αντιπονεκτίνης συγκριτικά με τους ασθενείς με NAFLD με παθολογικές ή φυσιολογικές αμινοτρανσφεράσες (Πίνακας 2). Οι έχοντες παθολογικές τρανσαμινάσες και NAFLD διέφεραν από αυτούς με φυσιολογικές τιμές: Ομάδα Α SGOT :38,2±13,8 U/L SGPT: 65±24,8 U/L, Ομάδα Β SGOT 44,0 ±21,9 U/L SGPT: 61,6±37,3 U/L Ομάδα Γ SGOT :20,5±4,8 U/L SGPT: 25,2±11,9 U/L. Αυτή ήταν η μόνη στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα σε ασθενείς με τεκμηριωμένη NASH καθώς και με απλή στεάτωση με παθολογικές τρανσαμινάσες συγκριτικά με NAFLD με φυσιολογικές τρανσαμινάσες (p<0,05). Όλα τα υπόλοιπα στοιχεία των ασθενών δεν παρουσίασαν διαφορές μεταξύ των ομάδων με παθολογικές αμινοτρανσφεράσες. Σε όλο τον πληθυσμό των ασθενών με NAFLD με φυσιολογική αλλά και παθολογική βιοχημεία δε βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ αντιπονεκτίνης και ηλικίας, περιμέτρου μέσης, δείκτη μάζας σώματος, γλυκόζης νηστείας, HOMA-IR και γ-gt. Αυτό που παρατηρήθηκε ήταν αρνητική συσχέτιση επιπέδων αντιπονεκτίνης με ALT (r -237, p=0.038) και AST (r -235, p=0.039).

118 117 Στην ομάδα των ασθενών με παθολογικά ηπατικά ένζυμα και τεκμηριωμένη NAFLD δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση της αντιπονεκτίνης ορού με το βαθμό της ηπατικής στεάτωσης (r: 0.07, p=0.69) ή σταδίου ίνωσης (r:-0.12, p=0.47). Τα επίπεδα αντιπονεκτίνης ήταν 7.7±4.9 μg/ml στην ομάδα των ασθενών με βαθμό στεάτωσης 0-1 σε σχέση με 9.2±5.6 μg/ml στους ασθενείς με στεάτωση 2-3(NS). Επίσης ασθενείς με προχωρημένη ίνωση δεν παρουσίαζαν χαμηλότερα επίπεδα αντιπονεκτίνης σε σχέση με ασθενείς με καθόλου ή μικρού βαθμού ίνωση (8.0±6.1 μg/ml vs 8.9±4.7 μg/ml, p=0.67(ns)). (Πίνακας 10, 11, 12)

119 118 ΠΙΝΑΚΕΣ Πίνακας 7: Δημογραφικά χαρακτηριστικά Όπως φαίνεται παρακάτω, οι τρεις ομάδες δεν διέφεραν μεταξύ τους (p>0,05) Ιστολογική διάγνωση NAFLD Αυξημένες Αμινοτρανφεράσες NAFLD Φυσιολογικές αμινοτρανφεράσες NASH Στεάτωση (Score 5) (Score 2) (Ομάδα A) (Ομάδα B) (Ομάδα Γ) Άντρες/Γυναίκες 13/12 9/9 20/18 Ηλικία 45.7 ± ± ± 16.4 BMI 29.5 ± ,9 ± ± 2.9 Περίμετρος μέσης (cm) 99.0 ± ± ± 8.7

120 119 Πίνακας 8: Εργαστηριακά ευρήματα-ηπατική λειτουργία Ιστολογική διάγνωση NAFLD Αυξημένες Αμινοτρανφεράσες NAFLD Φυσιολογικές αμινοτρανφεράσες NASH Στεάτωση (Score 5) (Score 2) (Ομάδα A) (Ομάδα B) (Ομάδα Γ) SGOT (U/L) 38.2 ± 13.8 * 44.0 ± 21.9** 20.5±4.8 SGPT (U/L) 65.0 ± 24.8* 61.6 ± 37.3** 25.2 ± 11.9 Ggt (U/L) 68.0 ± 64.7* 84.0 ± 52.4** 28.1 ± 16.9 Αλβουμίνη 4.4 ± ± ±0.3 Χολερυθρίνη (mg/dl) 0.51 ± ± ± 0.2 ALP (U/L) 88.3 ± ± ± 22.3 INR 1.0 ± ± ± 1.1 *=p<0.05 (NASH vs Ομάδα με φυσιολογικές αμινοτρανσφεράσες) ** p<0.05 (Στεάτωση vs Ομάδα με φυσιολογικές αμινοτρανσφεράσες)

121 120 Πίνακας 9: Εργαστηριακά ευρήματα-μεταβολικοί παράγοντες Οι τρεις ομάδες είχαν παρόμοια βιοχημικά ευρήματα (p>0,05 σε όλες τις συγκρίσεις) Ιστολογική διάγνωση NAFLD Αυξημένες Αμινοτρανφεράσες NAFLD Φυσιολογικές αμινοτρανφεράσες NASH Στεάτωση (Score 5) (Score 2) (Ομάδα A) (Ομάδα B) (Ομάδα Γ) Σάκχαρο (mg/dl) ± ± ± 34.5 Ινσουλίνη (μu/ml) 13.1 ± ± ± 7.3 C-πεπτίδιο (ng/ml) 2.3 ± ± ± 3.5 HOMA-IR 3.6 ± ± ± 2.8 Χοληστερόλη (mg/dl) ± ± ± 58.6 Τριγλυκερίδια (mg/dl) ± ± ± 68.9 HDL(mg/dL) 46.2 ± ± ± 12.1

122 121 Πίνακας 10: Επίπεδα αντιπονεκτίνης και ιστολογικά ευρήματα. ιστολογικά ευρήματα Αριθμός ασθενών Επίπεδα αντιπονεκτίνης μg/ml NASH ±4.7 Στεάτωση ±4.9* Φυσιολογικές αμινοτρανφεράσες ±4.8 ** *p<0.05 (NASH vs Στεάτωση) ** p<0.05 (NASH vs Ομάδα με φυσιολογικές αμινοτρανσφεράσες) Πίνακας 11: Επίπεδα αντιπονεκτίνης και συσχέτιση με στεάτωση. Δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ δυο ομάδων (p= 0,69) ιστολογικά ευρήματα Αριθμός ασθενών Επίπεδα αντιπονεκτίνης μg/ml Στεάτωση ±4.9 Στεάτωση ±5.6

123 122 Πίνακας 12: Επίπεδα αντιπονεκτίνης και συσχέτιση με ίνωση. Δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ δυο ομάδων(p=0,67) ιστολογικά ευρήματα Αριθμός ασθενών Επίπεδα αντιπονεκτίνης μg/ml Ίνωση ±4.7 Ίνωση ±6.1

124 123 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η Αντιπονεκτίνη είναι μια ορμόνη που εκκρίνεται από τα λιποκύτταρα και έχει αντιδιαβητικές, αντιλιπογόνες και αντιαθηρωτικές ιδιότητες. Κυκλοφορεί με δυο μορφές, χαμηλού και υψηλού μοριακού βάρους και έχουν απομονωθεί δυο υποδοχείς 269. Αυτοί οι υποδοχείς έχουν βρεθεί σε πολλά όργανα αλλά εκφράζονται περισσότερο στους μύες και το ήπαρ Τα επίπεδά της στον ορό συσχετίζονται αντίστροφα με την αντίσταση στην ινσουλίνη και τη διαταραχή των λιπιδίων. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν πως η αντιπονεκτίνη μειώνει το λιπώδη ιστό και βελτιώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη 270,272,345. Επιπλέον τα μειωμένα επίπεδα αυξάνουν τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων σε διαβητικούς αλλά και μη διαβητικούς ασθενείς 323. Τα βιβλιογραφικά δεδομένα που υποδηλώνουν πως η αντιπονεκτίνη παίζει σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της NASH συνεχώς πληθύνονται 352,353. Η αντιπονεκτίνη φαίνεται να προστατεύει από την αλκοολική και μη αλκοολική νόσο του ήπατος, αλλά οι υποκείμενοι μηχανισμοί δεν είναι επαρκώς μελετημένοι 270, 271. Το βασικό εύρημα της μελέτης μας είναι η διαφορά των επιπέδων αντιπονεκτίνης μεταξύ των διαφορετικών ομάδων ασθενών με NAFLD. Μετρήσαμε την αντιπονεκτίνη σε τρεις διαφορετικές ομάδες ασθενών, που όμως όλες είχαν λιπώδες ήπαρ. Η μια ομάδα είχε απεικονιστικά λιπώδες ήπαρ, και φυσιολογικές αμινοτρανφεράσες, η άλλη είχε ιστολογικά επιβεβαιωμένη ηπατική στεάτωση αλλά όχι στεατοηπατίτιδα και αυξημένες τιμές ηπατικών ενζύμων και η τελευταία ομάδα, ιστολογικά επιβεβαιωμένη στεατοηπατίτιδα και διαταραχή της ηπατικής βιοχημείας. Οι τρεις ομάδες είχαν παρόμοια δημογραφικά, κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα (εκτός από της αμινοτρανφεράσες). Τα αποτελέσματά μας έδειξαν ότι η αντιπονεκτίνη ορού ήταν χαμηλότερη μόνο σε ασθενείς με ιστολογικά επιβεβαιωμένη μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα και όχι στην απλή

125 124 στεάτωση είτε με παθολογική είτε με φυσιολογική ηπατική βιοχημεία. Αυτό που εκφράζει το αποτέλεσμα αυτό είναι η πιθανή ηπατοπροστατευτική δράση της αντιπονεκτίνης όσον αφορά τη φλεγμονή που προκαλεί η στεάτωση. Η μελέτη μας είχε έναν περιορισμό. Σε πρόσφατες μελέτες φάνηκε πως φυσιολογικές τιμές ALT δεν αποκλείουν την παρουσίας νεκροφλεγμονώδους δραστηριότητας στον ηπατικό ιστό 64,354. Όμως σε αυτές τις μελέτες, η πλειοψηφία των ασθενών με φυσιολογική ALT είχαν πιο ήπια ιστολογικά νόσο από αυτούς με αυξημένη τιμή ALT, και η ALT ήταν ανεξάρτητος παράγοντας πρόγνωσης της NASH. Επειδή δεν ήταν λογικό και ηθικό να υποβληθούν σε βιοψία ήπατος οι ασθενείς με φυσιολογικά επίπεδα ALT, δεχόμαστε πως ο πληθυσμός των ασθενών με φυσιολογικές τιμές ALT έχουν ελάχιστη ή καθόλου φλεγμονή ιστολογικά

126 125 ΑΝΤΙΠΟΝΕΚΤΙΝΗ ΚΑΙ ΣΤΕΑΤΩΣΗ Η ηπατική στεάτωση είναι αποτέλεσμα της συσσώρευσης τριγλυκεριδίων στο ήπαρ. Αυτό μπορεί να συμβεί λόγω της υπερβολικής πρόσληψης ή παραγωγής ελεύθερων λιπαρών οξέων (ΕΛΟ) από το λιπώδη ιστό. Αυτό συνήθως παρατηρείται είτε όταν υπάρχει αυξημένη παροχή τριγλυκεριδίων στο ήπαρ (πχ σε παχυσαρκία και σε καταστάσεις απότομης απώλειας βάρους), είτε όταν έχουμε υπερβολική μετατροπή υδατανθράκων και πρωτεϊνών σε τριγλυκερίδια όπως σε ολική παρεντερική διατροφή και σε καταστάσεις υπερφαγίας. 2. της μειωμένης ηπατικής απελευθέρωσης ΕΛΟ από το ήπαρ λόγω μειωμένης σύνθεσης ή έκκρισης VLDL. Αυτό παρατηρείται σε αβηταλιποπρωτεϊναιμία, σε διατροφική έλλειψη πρωτεϊνών ή όταν έχουμε έλλειψη χολίνης. Επιπλέον οι ασθενείς με NASH ενδέχεται να έχουν μεταγευματικά διαταραχή στην έκκριση απολιποπρωτεϊνης Β με αποτέλεσμα τη συσσώρευση τριγλυκεριδίων της μειωμένης β-οξείδωσης των ΕΛΟ προς ΑΤΡ. Αυτό παρατηρείται σε έλλειψη βιταμίνης Β5, σε κατάχρηση αλκοόλ ή όταν έχουμε έλλειψη coenzyme A (όπως σε χρόνια λήψη ασπιρίνης ή βαλπροϊκού οξέος). Η ενεργοποίηση του PPAR-α (peroxisome proliferator-activated receptor alpha) φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο

127 126 στην ενεργοποίηση της β-οξείδωσης και στη πρόσληψη λιπαρών οξεών από το ήπαρ σε ασθενείς με NASH 357. Είναι γνωστή η συσχέτιση της ηπατικής στεάτωσης με την αντίσταση στην ινσουλίνη Η παχυσαρκία και ο διαβήτης τύπου 2, καταστάσεις που σχετίζονται με την αντίσταση στην ινσουλίνη παρατηρούνται συχνά σε NAFLD. Υπάρχουν βέβαια και περιπτώσεις που ασθενείς με NASH δεν είναι ούτε παχύσαρκοι, ούτε έχουν αντίσταση στην ινσουλίνη Οι υπάρχουσες μελέτες δείχνουν πιθανό προστατευτικό ρόλο της αντιπονεκτίνης όσον αφορά την εναπόθεση λίπους στο ήπαρ. Σε μια πειραματική μελέτη, οι Xu και συνεργάτες προκάλεσαν διαιτητικά στεάτωση σε ποντίκια 367. Με τη χορήγηση ανασυνδυασμένης αντιπονεκτίνης στα πειραματόζωα παρατηρήθηκε δραματική μείωση μείωση της εναπόθεσης λίπους στο ήπαρ και μειώθηκε σημαντικά η νεκροφλεγμονώδης δραστηριότητα και τα επίπεδα της ΑLT. Επιπλέον παρατηρήθηκε μείωση της ενεργότητας των δυο απαραίτητων ενζύμων που μεσολαβούν στη σύνθεση των λιπαρών οξέων ( acetyl-coa carboxylase και fatty acid synthase). Ένα ακόμη σημαντικό εύρημα ήταν η ανταγωνιστική δράση της έναντι του TNF-α. Η χορήγηση αντιπονεκτίνης στα ποντίκια οδήγησε σε μείωση του TNF-α. Ο TNF-α αυξάνει την αντίσταση στην ινσουλίνη ενώ η αντιπονεκτίνη τη βελτιώνει 368. Αυτό μπορεί να σημαίνει πως η αντιπονεκτίνη μπορεί να προστατεύει από μεγάλη εναπόθεση τριγλυκεριδίων τη συνεπακόλουθη βλάβη. Αυτό φαίνεται να ισχύει στο γενικό πληθυσμό. Στη μελέτη του Musso 369 μετρήθηκε η αντιπονεκτίνη ορού σε 20 μη παχύσαρκους, μη διαβητικούς ασθενείς με ιστολογικά επιβεβαιωμένη NASH και σε 45 υγιείς. Διαπιστώθηκε πως η αντιπονεκτίνη ορού ήταν σημαντικά χαμηλότερη σε ασθενείς με στεατοηπατίτιδα σε σύγκριση με υγιείς μάρτυρες και συσχετίστηκε με τη βαρύτητα της στεάτωσης, τη φλεγμονή και την ίνωση. Σε άλλη μελέτη του ίδιου συγγραφέα 370 όπου συμπεριέλαβε 28 NASH ασθενείς, η αντιπονεκτίνη φάνηκε να σχετίζεται με το βαθμό της στεάτωσης και σε αυτή την έρευνα.

128 127 Στη μελέτη μας συμπεριλάβαμε μόνο ασθενείς με NAFLD και όχι υγιείς. Τα επίπεδα της αντιπονεκτίνης δε συσχετίστηκαν με το βαθμό της στεάτωσης. Σε παλαιότερες μελέτες οι ασθενείς με NASH και οι ασθενείς με απλή στεάτωση συμπεριελήφθησαν στην ίδια ομάδα, την ομάδα των NAFLD ασθενών, και συγκρίθηκαν με φυσιολογικό πληθυσμό, ενώ οι ομάδες διέφεραν στο δείκτη μάζας σώματος, το λιπιδαιμικό προφίλ ή τα επίπεδα γλυκόζης αίματος και το HOMA-IR. Στη δική μας μελέτη, όλοι οι ασθενείς ήταν NAFLD ασθενείς οπότε ήταν δύσκολο να βρεθεί σταστιστικά σημαντική διαφορά στις ομάδες μας, και είχαν παρόμοια σωματομετρικά χαρακτηριστικά καθώς και βιοχημικές εξετάσεις. Η μόνη τους διαφορά ήταν η παρουσία ή η απουσία της νεκροφλεγμονώδους δραστηριότητας στη βιοψία ήπατος. Η διαφορά αυτή ίσως να είναι επακόλουθο της υποαντιπονεκτιναιμίας την ομάδα αυτή. Σε μια μεταγενέστερη από τη δική μας μελέτη 371, ο Ma μέτρησε την αντιπονεκτίνη ήπατος σε 30 ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία. Οι 18 είχαν NASH και οι 12 στεάτωση. Αυτό που διαπιστώθηκε είναι πως η αντιπονεκτίνη ήπατος δε συσχετίστηκε με το βαθμό της στεάτωσης, αλλά με το βαθμό νεκροφλεγμονώδους δραστηριότητας όπως και στη δική μας μελέτη, αλλά και με το βαθμό της ίνωσης.

129 128 ΑΝΤΙΠΟΝΕΚΤΙΝΗ ΚΑΙ ΝΕΚΡΟΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ Για την εμφάνιση ή όχι φλεγμονής στα ηπατοκύτταρα σημαντικό ρόλο διαδραματίζει η διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ προφλεγμονωδών και αντιφλεγμονωδών κυτταροκινών. Οι ασθενείς με NASH φαίνεται έχουν αυξημένα επίπεδα TNF-a στα ηπατοκύτταρα. Ο TNF-a είναι μια προφλεγμονώδης κυτταροκίνη με ποικίλες μεταβολικές και φλεγμονώδεις δράσεις, έχει αυξημένη έκφραση στο ήπαρ και το λιπώδη ιστό και ενδέχεται να συμμετέχει στην παθογένεση της NAFLD. Εκκρίνεται από τα μακροφάγα του λιπώδους ιστού, από τα ηπατοκύτταρα και τα κύτταρα Kupffer σαν απάντηση σε χρόνιο φλεγμονώδες ερέθισμα. Αυτό επιβεβαιώθηκε σε πολλές μελέτες στις οποίες η αυξημένη έκφραση του TNF-a βρέθηκε στο λιπώδη ιστό πειραματόζωων με παχυσαρκία, αντίσταση στην ινσουλίνη και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 δείχνοντας έτσι ένα πιθανό αιτιολογικό παράγοντα στην εμφάνιση NAFLD 372,373. Από όλες τις προφλεγμονωδεις κυτταροκίνες που εμπλέκονται στην παθογένεση της παχυσαρκίας, της αντίστασης της ινσουλίνης και της NAFLD, ο TNF-a είναι η πιο μελετημένη και σε ανθρώπους και φαίνεται πως διαδραματίζει ρόλο στην παθογένεση της NAFLD και στην αντίσταση στην ινσουλίνη H αντιπονεκτίνη έχει αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες. Αυτό φάνηκε αρχικά σε in vitro μελέτες 248, Μια από της δράσεις της αντιπονεκτίνης φαίνεται να είναι η εξουδετέρωση της τοξικής δράσης του TNF-a. Τα μειωμένα επίπεδα της αντιπονεκτίνης φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο στη μετάβαση από απλή στεάτωση σε στεατοηπατίτιδα πιθανότατα λόγω αυξημένου TNF-a. Σε πειραματικά μοντέλα, η εξωγενής χορήγηση αντιπονεκτίνης σε πειραματόζωα, μείωσε τη συγκέντρωση στο πλάσμα καθώς και την ηπατική έκφραση του TNF-a και κατέστειλε την ηπατική

130 129 φλεγμονή 367. Σε μια άλλη μελέτη, η συστηματική χορήγηση αντι-tnf-a αντισωμάτων σε επτά ασθενείς με σοβαρή αλκοολική στεατοηπατίτιδα είχε σαν αποτέλεσμα τη μείωση των επιπέδων της κυκλοφορούσας αντιπονεκτίνης 390. Αυτή η μείωση υποδηλώνει πως η εξουδετέρωση του αντι- TNF-a πιθανόν να αντικατοπτρίζει το αποτέλεσμα της δράσης της αντιπονεκτίνης. Όλες οι δημοσιευμένες μελέτες δείχνουν συσχέτιση της αντιπονεκτίνης με τη νεκροφλεγμονώδη δραστηριότητα. Ο Aller 391 έδειξε πως οι ασθενείς με ιστολογικά επιβεβαιωμένη NASH έχουν χαμηλότερα επίπεδα αντιπονεκτίνης σε σχέση με NAFLD ασθενείς. Ο πληθυσμός ήταν σχετικά μικρός μόνο 24 ασθενείς. O Jarrar 352 μελέτησε την αντιπονεκτίνη σε 95 ασθενείς: 26 ασθενείς με NASH, 19 με απλή στεάτωση, 38 παχύσαρκοι ασθενείς και 12 άτομα σε ομάδα ελέγχου. Διαπίστωσε μεν πως η αντιπονεκτίνη ήταν παρόμοια σε ασθενείς με απλή στεάτωση και σε παχύσαρκους ασθενείς, φάνηκε δε και σε αυτή τη μελέτη, πως η αντιπονεκτίνη ήταν χαμηλότερη σε NASH σε σχέση με το λιπώδες ήπαρ. Ο Musso 369 είδε πως η αντιπονεκτίνη είναι χαμηλότερη σε ασθενής με προχωρημένη νεκροφλεγμονώδη δραστηριότητα σε σχέση με ασθενείς που είχαν ήπια. Επίσης στη μελέτη του η χαμηλή αντιπονεκτίνη συσχετίστηκε με αυξημένο βαθμό ίνωσης. Επιπλέον οι συγγραφείς συμπέραναν πως ενδέχεται η χαμηλή αντιπονεκτίνη να διαδραματίζει κάποιο ρόλο στη δυσλειτουργία των β-κυττάρων σε μη παχύσαρκους ασθενείς με NASH πριν την εμφάνιση διαβήτη και πως εμπλέκεται στην εμφάνιση νεκροφλεγμονώδους δραστηριότητας και ίνωσης ανεξάρτητα από την αντίσταση στην ινσουλίνη, την παρουσία σπλαγχνικού λίπους, τον TNF-a και τις διαιτητικές συνήθειες..

131 130 Στη μελέτη του Pagano 392 η αντιπονεκτίνη ήταν χαμηλότερη σε στεατοηπατίτιδα αλλά και σε απλή στεάτωση σε σύγκριση με υγιείς μάρτυρες ενώ ο Augun 393 διαπίστωσε στατιστικά σημαντική διαφορά σε ασθενείς με στεάτωση vs στεατοηπατίτιδας. Στη δική μας μελέτη τα χαμηλά επίπεδα αντιπονεκτίνης συσχετίστηκαν μόνο με στεατοηπατίτιδα και όχι με απλή στεάτωση. Για να έχουμε καλύτερη συσχέτιση, εξαιρέσαμε ασθενείς που είχαν οριακό στάδιο φλεγμονής και συμπεριλάβαμε μόνο ασθενείς με επιβεβαιωμένη στεατοηπατίτιδα ή στεάτωση. Οι μεταγενέστερες μελέτες των Jarrar 352, Ma 371, Munoz 394, Musso 370, επιβεβαίωσαν τα δικά μας συμπεράσματα. Σε προηγούμενες μελέτες διαπιστώθηκε πως οι θειαζολιδινεδιόνες, (PPAR-γ-αγωνιστές), αυξάνουν τα επίπεδα της αντιπονεκτίνης πλάσματος, βελτιώνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη καθώς και τα επίπεδα γλυκόζης αίματος και τον μεταβολισμό των λιπιδίων σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Σε πιο πρόσφατες μελέτες η πιογλιταζόνη που είναι ένα παράγωγο των θειαζολιδινεδιονών, μείωσε τα επίπεδα της φλεγμονής των ασθενών με NASH 396,397. Επιπλέον, η διακοπή της θεραπείας με πιογλιταζόνη συσχετίστηκε με μείωση των επιπέδων αντιπονεκτίνης πλάσματος, αύξηση της ALT, επιδείνωση της ηπατικής φλεγμονής και επιδείνωση της αντίστασης στην ινσουλίνη 398. Αυτά τα ευρήματα ενισχύουν την υπόθεση της αντιφλεγμονώδους δράσης της αντιπονεκτίνης.

132 131 ΑΝΤΙΠΟΝΕΚΤΙΝΗ ΚΑΙ ΗΠΑΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ Η συσχέτιση μεταξύ αντιπονεκτίνης και ίνωσης είναι αντιφατική. Κάποιες μελέτες δείχνουν πως η αντιπονεκτίνη σε προχωρημένη ίνωση είναι χαμηλή ενώ σε άλλες μελέτες δεν παρατηρείται τέτοιο αποτέλεσμα. Η ηπατική ίνωση συμβαίνει ως αποτέλεσμα της οξείας ή χρόνιας φλεγμονής. Ενώ μέχρι κάποιο στάδιο η ίνωση μπορεί να είναι αναστρέψιμη, η χρόνια εναπόθεση συνδετικού ιστού προοδευτικά οδηγεί σε κίρρωση του ήπατος διαταράσσοντας τη φυσιολογική λειτουργία των ηπατοκυττάρων. Το ήπαρ έχει αρκετές εφεδρείες έτσι ώστε όταν θα πρέπει η λειτουργική ικανότητα να μειωθεί σε λιγότερο από 20% για να εμφανιστούν κλινικά σημεία κίρρωσης και ηπατικής νόσου τελικού σταδίου 399. Η κίρρωση αυξάνει τον κίνδυνο ηπατοκυτταρικού καρκίνου 400. Τα κύτταρα που σχετίζονται με την ανάπτυξη ίνωσης στο ήπαρ είναι τα αστεροειδή 401. Αρχικά πίστευαν πως προέρχονται εμβρυολογικά από το μεσόδερμα 402 σήμερα υπάρχει μια αντιπαράθεση όσον αφορά την προέλευσή τους 403. Πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι προέρχονται από τη νευρική ακρολοφία Τα ηπατικά αστεροειδή κύτταρα (κύτταρα Ito, λιποαθροιστικά, πέρι- και παρακολποειδικά) είναι µη παρεγχυµατικά κύτταρα και αποτελούν το 15% των κυττάρων στο φυσιολογικό ήπαρ 407,408. Εντοπίζονται στον υπενδοθηλιακό χώρο του Disse, μεταξύ των ηπατοκυττάρων και των ενδοθηλιακών κολποειδικών κυττάρων 409. Ερεθίσματα τα οποία προκαλούν την ενεργοποίηση των αστεροειδών κυττάρων προέρχονται από τα γειτονικά κύτταρα που έχουν υποστεί βλάβη όπως τα ηπατοκύτταρα και τα γειτονικά ενδοθηλιακά κύτταρα, και τα κύτταρα Kupffer. Τα ηπατοκύτταρα αλλά και τα κύτταρα Kupffer αποτελούν σημαντική

133 132 πηγή αντιδραστικών µεταβολιτών οξυγόνου οι οποίοι δρούν παρακρινικά στα αστεροειδή κύτταρα 410. Υπάρχουν αρκετές μελέτες in vitro και in vivo που δείχνουν πως η αντιπονεκτίνη καταστέλλει την ανάπτυξη της ίνωσης. Σε μια από τις πρώτες πειραματικές μελέτες ο Kamada, για να μελετήσει την επίδραση στην ίνωση χορήγησε αντιπονεκτίνη σε γενετικά τροποποιημένα ποντίκια με έλλειψη αντιπονεκτίνης, στα οποία είχε χορηγηθεί τετραχλωράνθρακας για την πρόκληση ηπατικής ίνωσης 411. Το αποτέλεσμα ήταν η βελτίωση της ιστολογικής εικόνας των ποντικών. Σε άλλη μελέτη πάλι σε τροποποιημένα ποντίκια που υπεβλήθηκαν σε μερική ηπατεκτομή, διαπίστωσαν μείωση της ηπατικής αναγέννησης και αύξηση της στεάτωσης σε αυτά τα πειραματόζωα 412 Αυτά υποδηλώνουν πως η έλλειψη αντιπονεκτίνης επιταχύνει την ηπατική ίνωση. Επιπλέον σε άλλη in vitro μελέτη, έγινε διέγερση των αστεροειδών κυττάρων για παραγωγή κολλαγόνου με χορήγηση ακεταλδεϋδης. Και εδώ φάνηκε πως η χορήγηση αντιπονεκτίνης είχε προστατευτική δράση στη διεργασία της ίνωσης 413. Άλλες πειραματικές μελέτες που διενεργήθηκαν έκτοτε επιβεβαιώνουν αυτά τα δεδομένα. Στη δημοσίευση της Σαββίδου, έγινε μέτρηση της αντιπονεκτίνης σε ασθενείς με επιβεβαιωμένο ιστολογικά λιπώδες ήπαρ και μελέτησαν 2 ομάδες: η μια είχε ιστολογικά στεατοηπατίτιδα και η δεύτερη κίρρωση από στεατοηπατίτιδα 414. Αυτό που διαπίστωσαν ήταν πως οι ασθενείς με NASH κίρρωση είχαν χαμηλότερα επίπεδα αντιπονεκτίνης σε σχέση με ασθενείς με NASH χωρίς κίρρωση. Σε αυτή την κλινική μελέτη, η κίρρωση συσχετίστηκε με χαμηλά επίπεδα αντιπονεκτίνης. Οι Musso και συνεργάτες μελέτησαν 20 ασθενείς με στεατοηπατίτιδα σε σχέση με 30 φυσιολογικούς μάρτυρες και διαπίστωσαν και αυτοί μια αρνητική συσχέτιση μεταξύ αντιπονεκτίνης και ίνωσης 369.

134 133 Ο de la Cuesta 415 μελέτησε 76 ασθενείς με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα. Μέτρησε ανθρωπομετρικούς και βιοχημικούς παράγοντες καθώς και την αντιπονεκτίνη ορού. Δε διαπίστωσε διαφορά στα επίπεδα της αντιπονεκτινης μεταξύ προχωρημένης και ήπιας ίνωσης. Εντελώς αντίθετα αποτελέσματα διαπιστώθηκαν στην πιο πρόσφατη μελέτη του de Silva 416. Μελέτησαν 122 ασθενείς με κίρρωση και έγινε σύγκριση με 30 μάρτυρες. Αυτό που είδαν είναι πως οι κιρρωτικοί ασθενείς είχαν αυξημένα επίπεδα αντιπονεκτίνης σε σχέση με τα φυσιολογικά άτομα. Όμως εδώ οι ασθενείς δεν ήταν κιρρωτικοί μόνο λόγω NASH αλλά είχαν και άλλες αιτίες. Επιπλέον, στις υπόλοιπες μελέτες που βγάζουν διαφορετικά αποτελέσματα τα ποσοστά των κιρρωτικών ασθενών είναι συνήθως χαμηλά. Σε μεταγενέστερη από τη δική μας μελέτη το , έγινε μέτρηση της αντιπονεκτίνης σε 30 ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία και λιπώδες ήπαρ (12 ασθενείς) ή NASH (18 ασθενείς). Αυτό που διαπίστωσαν είναι μια αρνητική συσχέτιση μεταξύ αντιπονεκτίνης και ίνωσης. Βέβαια το δείγμα ήταν σχετικά μικρό. Στη δική μας μελέτη, τα επίπεδα αντιπονεκτίνης δε συσχετίστηκαν με ίνωση. Στο ίδιο συμπέρασμα κατέληξαν και οι μελέτες των Hui 381 και Aygun 393. O Hui μέτρησε αντιπονεκτίνη σε 109 ασθενείς (80 NASH και 29 NAFLD) ενώ ο Aygun σε 29 (16 NASH και 13 NAFLD). Και στις δυο αυτές μελέτες η χαμηλή αντιπονεκτίνη συσχετίστηκε με αυξημένη νεκροφλεγμονώδη δραστηριότητα όπως και στη δική μας μελέτη, όχι όμως με αυξημένο στάδιο ίνωσης. Είναι γνωστό πως προχωρημένη ίνωση και κίρρωση παρατηρείται κυρίως σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Το γεγονός πως στη μελέτη μας τα επίπεδα αντιπονεκτίνης δε συσχετίζονται με τη βαρύτητα της ίνωσης μπορεί να αποδοθεί στο γεγονός ότι οι ασθενείς που συμπεριελήφθησαν στη μελέτη μας ήταν νεότεροι σε σχέση με μελέτες που βρήκαν συσχέτιση,

135 134 ενώ σε μελέτες που δεν υπήρχε συσχέτιση, οι ασθενείς είχαν την ίδια ηλικία με τους δικούς μας. Επίσης είχαμε μικρό ποσοστό κιρρωτικών ασθενών, συγκριτικά με άλλες μελέτες. Η ίνωση προέρχεται από την ενεργοποίηση των αστεροειδών κυττάρων. Είναι πιθανό η αντιπονεκτίνη να εμποδίζει την ενεργοποίησή τους. Το 2015 δημοσιεύτηκε μια πειραματική μελέτη 417 στην οποία φάνηκε πως η αντιπονεκτίνη μειώνει την ηπατική ίνωση μέσω απελευθέρωσης ΝΟ από τα αστεροειδή κύτταρα. Ίσως λοιπόν, η σχέση της αντιπονεκτίνης-νο να αποτελεί πιθανό στόχο για την ανεύρεση τρόπων αντιμετώπισης της ίνωσης. Ενώ η λιπώδης διήθηση και η νεκροφλεγμονώδης δραστηριότητα μπορεί να μεταβληθεί σε μικρό χρονικό διάστημα με τροποποίηση του σωματικούς βάρους, τη ρύθμιση του λιπιδαιμικού προφίλ και του διαβήτη η εξέλιξη της ίνωσης χρειάζεται περισσότερο χρόνο. Για το λόγο αυτό, είναι σημαντική η παρακολούθηση αυτών των ασθενών για μεγάλο χρονικό διάστημα, προκειμένου να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα όσον αφορά το ρόλο της αντιπονεκτίνης στην εξέλιξη της ίνωσης.

136 135 ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΣΤΕΑΤΩΣΗΣ ΚΑΙ ΣΤΕΑΤΟΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Μέχρι στιγμής το gold standard για τη διάγνωση της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας και η διάκρισή της από την απλή στεάτωση είναι η βιοψία ήπατος. Όμως δεν είναι πάντοτε εφικτή σε όλους τους ασθενείς και μπορεί να επιπλακεί από αιμορραγία. Σε μια μελέτη ο Shimada έδειξε πως η μέτρηση των επιπέδων αντιπονεκτίνης σε συνδυασμό με το HOMA-IR και επίπεδα κολλαγόνου ορού 7S μπορούν να διακρίνουν τους ασθενείς με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα 418. Στη μελέτη μας τα μειωμένα επίπεδα αντιπονεκτίνης συσχετίστηκαν με στεατοηπατίτιδα, γεγονός που επιβεβαιώνεται σε πολλές άλλες μελέτες. Επιπλέον, μεταγενέστερη μελέτη έδειξε πως το κλάσμα που σχετίζεται κατά κύριο λόγο με την διάκριση της στεατοηπατίτιδας από τη στεάτωση είναι το υψηλού μοριακού βάρους 233. Τα δεδομένα αυτά υποδηλώνουν πως η αντιπονεκτίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σα μη επεμβατικός δείκτης στην κλινική διάγνωση της NASH.

137 136 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η δική μας μελέτη έδειξε πως μόνο ασθενείς με εγκατεστημένη NASH έχουν χαμηλότερα επίπεδα αντιπονεκτίνης σε σχέση με NAFLD ασθενείς με φυσιολογική ή παθολογική ηπατική βιοχημεία. Η αντιπονεκτίνη φαίνεται να προστατεύει το ήπαρ από στεατοηπατίτιδα και στη δική μας μελέτη δε σχετίστηκε με τη βαρύτητα της στεάτωσης και της ηπατικής ίνωσης. Πολλές μελέτες ακολούθησαν τη δική μας. Άλλες με παρόμοια αποτελέσματα και άλλες όχι. Το κοινό σε όλες αυτές τις έρευνες είναι η αντιφλεγμονώδης δράση της αντιπονεκτίνης. Έχει ερευνηθεί αρκετά και ο τρόπος δράσης της και φαίνεται όλο και περισσότερο η μεγάλη σημασία που έχει όχι μόνο στη μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα αλλά και στο μεταβολικό σύνδρομο γενικότερα. Ίσως η αντιπονεκτίνη να αποτελέσει στο μέλλον θεραπευτικό μέσο στην αντιμετώπιση του μεταβολικού συνδρόμου αλλά και να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισής του καθώς και των επιπλοκών του.

138 137 ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ

139 138

140 139

141 140

142 141

143 142