Από τη Σύνταξη. Αγαπητοί συνάδελφοι,

Transcript

1

2 1 Από τη Σύνταξη Αγαπητοί συνάδελφοι, Τα Επιστημονικά Χρονικά Τζανείου μετά την έγκριση έκδοσης απο το ΚΕΣΥ και την ένταξή τους στο Ιατροτεκ αναβαθμίζονται με την πρόσθετη έκδοση συμπληρωματικών τευχών. Συπληρωματικά τεύχη που θα προβάλλουν νέες συγκροτημένες απόψεις και γνώσεις σε συγκεκριμένα θεματικά πεδία. Η επιτροπή σύνταξης του περιοδικού είναι ιδιαίτερα ευτυχής που το πρώτο συμπληρωματικό τεύχος των περιοδικών μας είναι αφιερωμένο στις νέες σύγχρονες τεχνικές ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικά που αποσκοπούν στην σταθεροποίηση των καταγμάτων. Τεχνικές και δεδομένα που αποτέλεσαν το αντικείμενο επιστημονικής ημερίδας που οργάνωσε το ορθοπαιδικό τμήμα του Τζανείου, ένα απο τα πλέον δραστήρια τμήματα του νοσοκομείου μας. Οι εισηγήσεις της ημερίδας αναλυμένες λεπτομερειακά με σύγχρονη βιβλιογραφική προσέγγιση και τεκμηρίωση εμπεριέχονται στο παρόν πρώτο συμπληρωματικό τεύχος των Επιστημονικών Χρονικών. Η επιτροπή σύνταξης και το Επιστημονικό συμβούλιο του Τζανείου νοσοκομείου ευχαριστούν τους συναδέλφους του ορθοπαιδικού τμήματος για την άρτια επιστημονικά και καλαίσθητα εκδοτικά προσπάθειά τους. Ευχόμεθα το πρώτο αυτό συμπληρωματικό τεύχος να είναι η απαρχή σειράς συμπληρωματικών εκδόσεων που θα προβάλλουν επιστημονικές δραστηριότητες τμημάτων του νοσοκομείου μας. Δρ. Α. Μελιδώνης Διευθυντής Σύνταξης Δρ. Γ. Παπαδάκης Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου

3 2 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ ΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΠΕΙΡΑΙΑ «ΤΖΑΝΕΙΟ» Ζαννή & Αφεντούλη ΠΕΙΡΑΙΑΣ Τηλ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ: Α. Μελιδώνης - Διευθυντής ΕΣΥ Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Σ. Φούσας Διευθυντής Ιατρικής Υπηρεσίας Τζάνειο Γ. Παπαδάκης Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου Τζάνειο Α. Πρεκατές Διευθυντής Παθολογικού Τομέα Τζάνειο Σ. Ρίζος Διευθυντής Χειρουργικού Τομέα Τζάνειο Α. Θέμελη Διγαλάκη Διευθυντής Εργαστηριακού Τομέα Τζάνειο Σ. Μαγιάτης Διευθυντής Β Χειρουργικού Τμήματος Τζάνειο Α. Κωστάκης Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών Γ. Δημητριάδης Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Γ. Μπαλτόπουλος Καθηγητής νοσηλευτικής, ΜΕΘ Πανεπιστημίου Αθηνών Α. Νακοπούλου Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατομίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δ. Αλεξόπουλος Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μιου Πατρών Δ. Βώρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών Φ. Γεωργιάδης Διευθυντής Χειρουργός Τζάνειο Θ.Β. Γρίβας Συντ. Διευθυντής Τμήματος Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας Τζάνειο Τ. Διδάγγελος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας ΑΠΠΚ Αριστοτέλειου Παν/μιου Π. Καρακίτσος Καθηγητής Ιστολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Λ. Λαναράς Διευθυντής Παθολόγος Νοσοκομείο Λαμίας Σ. Νανάς Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας - Εντατικής θεραπείας Γ. Παπαγεωργίου Διευθυντής Χειρουργικής Ευαγγελισμός Ρ. Ράμμου Διευθύντρια Κυτταρολογικού Τζάνειο Ν. Τεντολούρης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Χ. Τζάθας Διευθυντής Γαστρεντερολογίας Τζάνειο Φ. Τρυποσκιάδης Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μιου Θεσσαλίας Γ. Φλώρος Διευθυντής ΜΕΘ Κ. Φρατζίδης Καθηγητής Χειρουργικής, ΗΠΑ Π. Χαλβατσιώτης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Α. Ψυρόγιαννης Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών ΕΙΔΙΚΟΙ ΣΥΜΒΟΥΛΟΙ Μ. Ζαΐρης Επιμελητής Καρδιολόγος Τζάνειο Α. Κουτσοβασίλης Επιμελητής Παθολόγος Τζάνειο Δ. Μπαλατσούρας Επιμελητής ΩΡΛ Τζάνειο Αικ. Παπαδημητρίου Νοσηλεύτρια ΠΕ Τζάνειο Π. Σταθάκης Ειδικευόμενος Χειρούργος Τζάνειο Π. Τσελιώτη Επιμελήτρια ΜΕΘ Τζάνειο Α. Στεφανίδης Επιμελητής Καρδιολόγος Γενικό Κρατικό Πειραιά Γ. Φιλίππου Επιμελητής Χειρούργος Τζάνειο Ε. Χελιώτη Επιμελήτρια Νεφρολόγος Τζάνειο Εκδόσεις: MEDICAL GRAPHICS Αγγελική Αμφιλοχίου Διεύθυνση: Ζαννή 10-12, Πειραιάς , τηλ , φαξ hronos@otenet.gr Τα δημοσιευμένα άρθρα στο περιοδικό δεν εκφράζουν αναγκαστικά θέσεις του περιοδικού αλλά των υπευθύνων συγγραφέων τους

4 Εισαγωγή 3 Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική για την σταθεροποίηση των καταγμάτων (Less Invasive Stabilization System - LISS) είναι στην σύγχρονη τραυματολογία ένα επιπλέον όπλο στην φαρέτρα του Ορθοπαιδικού για την αντιμετώπιση των καταγμάτων. Η τεχνική αυτή ήταν και το αντικείμενο της επιστημονικής ημερίδας του Τμήματός μας που πραγματοποιήθηκε το Σάββατο στις 7 Νοεμβρίου 2009 στο αμφιθέατρο του Νοσοκομείου «Τζάνειο». Οι εργασίες του συμπληρωματικού αυτού τεύχους αποτελούν την ολοκληρωμένη παρουσίαση της εμπειρίας των γιατρών του Τμήματος Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας του ΓΝΠ «Τζάνειο» επί του θέματος. Περιγράφεται η τεχνική αυτή κατά ανατομική περιοχή με τα αντίστοιχα αποτελέσματα της εφαρμογής της σε ασθενείς που θεραπεύθηκαν στο Τμήμα μας. Η παρουσίαση έγινε από τους νεότερους συναδέλφους οι οποίοι είχαν την αμέριστη καθοδήγηση των παλαιότερων. Η εκπαίδευση των νεοτέρων στις νέες μεθόδους και τεχνολογίες είναι μια από τις βασικές λειτουργίες και υποχρεώσεις ενός τμήματος, όχι μόνο διότι οι συνάδελφοι αυτοί είναι το μέλλον της ειδικότητάς μας, αλλά γιατί η μετάδοση της εμπειρίας των παλαιοτέρων στους νεότερους είναι η πρέπουσα δεοντολογία, ένας κώδικας που η εφαρμογή του διατηρεί το σύστημα υγείας ζωντανό και αποτελεσματικό. Η δημοσίευση αυτού του υλικού ευελπιστούμε ότι θα είναι χρήσιμη στο σύνολο των συναδέλφων που έχουν ενδιαφέρον στην θεραπεία του κατάγματος, γνωστικό αντικείμενο στο οποίο πιστεύουμε ότι πρέπει να είναι ενημερωμένοι όλοι οι Ορθοπαιδικοί. Με εκτίμηση Δρ. Θεόδωρος Β. ΓΡΙΒΑΣ Συντονιστής Διευθυντής Τμήμα Ορθοπαιδικής & Τραυματολογίας

5 4

6 5 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ Β Δ.Y.Π.Ε ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΕΙΡΑΙΑ " Τ Ζ Α Ν Ε Ι Ο " ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΤΜΗΜΑ: ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗΣ Δ/ΝΤΗΣ Δρ. ΘΕΟΔΩΡΟΣ Β. ΓΡΙΒΑΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΗΜΕΡΙΔΑΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΓΝΠ " Τ Ζ Α Ν Ε Ι Ο" υπό την αιγίδα του Κολλεγίου των Ελλήνων Χειρουργών Ορθοπαιδικών και Τραυματολόγων (ΚΕΟΧ) της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας (ΕΕΧΟΤ) Και με την Συμμετοχή των Κλινικών του Ορθοπαιδικού Ομίλου των Πέντε (Αττικό Θριάσιο Μεταξά Νίκαια Τζάνειο) «χειρουργική θεραπεία των καταγμάτων με την τεχνική «LISS» (Less invasive stabilization system) αμφιθέατρο του ΓΝΠ " Τ Ζ Α Ν Ε Ι Ο" Σάββατο 7 Νοεμβρίου 2009

7 6 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΗΜΕΡΙΔΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΓΝΠ " Τ Ζ Α Ν Ε Ι Ο" Επίτιμος Πρόεδρος Καθηγητής Παναγιώτης Ν. Σουκάκος Πρόεδρος Δρ. Θεόδωρος Β. Γρίβας Οργανωτική Επιτροπή κατά αλφαβητική σειρά Ειδικευμένοι Βιδάλης Γεώργιος Κανακάκης Ιωάννης Κασαρτζιάν Αράμ Μαραγκουδάκης Γεώργιος Ματαλιωτάκης Ιωάννης Μπουκουβαλέας Γαβριήλ Νικολάου Δημήτριος Πουλιλιός Απόστολος Τσαρουχάς Θεόδωρος Ειδικευόμενοι Ιατροί Αγγούρης Κωνσταντίνος Δρακουτός Ευάγγελος Κλαψάκης Δημήτριος Ξυμητήρης Σταύρος Παπαμερκουρίου Υβόννη Παπιομύτης Γεώργιος Τριανταφυλλόπουλος Δημήτριος Τσαπακίδης Ιωάννης Πρώην Ειδικευόμενοι Ιατροί του Τμήματος Νικολόπουλος Φώτιος Επιμέλεια Συμπληρωματικού Τεύχους Αγγούρης Κωνσταντίνος

8 7 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΗΜΕΡΙΔΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΓΝΠ " Τ Ζ Α Ν Ε Ι Ο" Εγγραφές καφές πμ Εισαγωγικές ομιλίες Πρόγραμμα 9.00 πμ 9.15 πμ Διοικητής Ε.Κ.ΕΠ.Υ. κος Π. Ευσταθίου Διευθυντής B ΔΥΠΕ κος Γ. Καραντανάς Διοικητής «Τζάνειου» ΓΝΠ κα Ε. Γιαννακάκου Πρόεδρος Ιατρικού Συλλόγου Πειραιά κα Β. Ανεμοδουρά Διευθυντής Ιατρικής Υπηρεσίας κος Στ. Φούσας Πρόεδρος του Επιστημονικού Συμβουλίου κος Γ. Παπαδάκης Πρόεδρος του ΚΕΟΧ κος Γ. Καπετάνος Καθηγητής κος Π.Ν. Σουκάκος Γενικές Θεωρήσεις πμ Περιγραφή της μεθόδου και των υλικών. Φώτιος Νικολόπουλος πμ Πώρωση των κατάγματος με την χρήση LISS. Ιωάννης Ματαλιωτάκης, Δημήτριος Τριανταφυλλόπουλος πμ. Ηeparin Ιndused Τhrombocytopenia (ΗΙΤ). Ιωάννης Βακής, Ιωάννης Τσαπακίδης πμ Συζήτηση πμ καφές Ειδική αντιμετώπιση καταγμάτων πμ Υπερκονδύλια κατάγματα μηριαίου οστού. Θεόδωρος Τσαρουχάς, Ευάγγελος Δρακουτός πμ. Κατάγματα εγκύς πέρατος βραχιονίου οστού. Απόστολος Πουλιλιός, Ιωάννης Τσαπακίδης πμ Κατάγματα περιφερικού άκρου Βραχιονίου οστού. Θεόδωρος Τσαρουχάς Κωνσταντίνος Αγγούρης πμ Υπερσφύρια κατάγματα κνήμης. Γεώργιος Βιδάλης, Δημήτριος Κλαψάκης μμ Προβλήματα κατά την αφαίρεση των πλακών LISS. Ιωάννης Κανακάκης, Υβόννη Παπαμερκουρίου πμ Καφές πμ Πρακτική άσκηση στην μέθοδο LISS (workshop) με πλαστικά οστά Κλείσιμο ημερίδας

9 8 Επιτροπές - Ομιλητές ΓΝΠ Τζόνειο Βιδάλης Γεώργιος, «τζά νειο» ΓΝΠ, ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ, Επιμελητής Α' Γρfβας Θεόδωρος Β., <<Τζάνειωι ΓΝΠ, ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & rραυματολοπασ, Συvrονισrής Διευθυνrής Κανακάκης Ιωάννης, «τζάνειω> ΓΝΠ, ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ, Διευθυντής Κασαρτζιάν Αράμ, «Τζάvειωι ΓΝΠ, ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ, Αν. Διευθυντής Μαραγκουδόκης Γεώργιος, «Τζάνειοι> ΓΝΠ, ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ, Διευθυντής Ματαλιωτάκης Ιωάννης, ((Τζόvειωι ΓΝΠ, ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ, Διευθυντής Μπουκουβαλέας Γαβριήλ, «τζd ν ειωι ΓΝΠ, ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ, Διευθυντής Νικολάου Δημήτpιος, «Τζόνειωι ΓΝΠ, ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ, Αν. Διευθυντής Πουλιλιός Απόστολος, «τζάvειωι ΓΝΠ, ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ, Διευθυντής Τσαρουχάς Θεόδωρος, «Τζάνειο» ΓΝΠ, ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ, Διευθυντής ΓΝΕ Θριάσιο ΓΠΝ Αττικό ΓΝ Νίκαια ΓΝ Μ εταξά Ειδικευόμενοι Ιατροί Αyyούρης Κωνσταντίνος, «Τζάvcιωι ΓΝΠ, ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ Δρακουτός Ευάγγελος, <(Τζόνειωι ΓΝΠ, ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ Κλαψάκης Δημήτpης, <(τζάνειο» ΓΝΠ, ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ Ξυμηtήρης Σταύρος, <<Τζόvειωι ΓΝΠ, ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ Παπαμερκουρfου Υβόννη, << Τζόνειο» ΓΝΠ, ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ Πσπιομύτης Γεώργιος, ((Τζdνειοιι ΓΝΠ, ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ Τριανταφυλλόπουλος Δημήτριος, «Τζάνε ιοιι ΓΝΠ, ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ Τσαπακίδης Ιωάννης, ((Τζάvειοιι ΓΝΠ, ΤΜΗΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ & ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ Νικολόπουλος Φώτιος, Ορθοπαιδικ6ς, Πρώην Ειδικευόμενος Ιατp6ς του Τμήματος Β. Αvεμοδουρά, Πρόεδρος Ιατρικού Συλλόγου Π ειραιά Ε. Γιαννα ιιόκου, Διοικήτρια «Τζάνειουιι ΓΝΠ Π. Ευσταθfου, Διοικητής Ε.Κ.ΕΠ. Υ. Γ. Καραντσvάς, Διευθυvrής Β Δ ΥΠΕ Γ. Παπαδάκης, Πρόεδρος του Επισrημοvικού Συμβουλίου Γ. Σάπκας, Αντιπρόεδρος του ΚΕΟΧ Π. Ν. Σουκάκος, Καθηγητής Ορθοποιδικ ής, Πον/μιο Αθηνών Στ. Φούσας, Διευθυντής Ιατρικής.Υπηρεσίας

10 Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α 9 1. ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗ ΜΕ ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΝΑΡΘΗΚΟΠΟΙΗΣΗ Φώτιος Νικολόπουλος, Δημήτριος Κλαψάκης, Yβόννη Παπαμερκουρίου, Απόστολος Πουλιλιός, Θεόδωρος Τσαρουχάς, Θεόδωρος Β. Γρίβας 2. ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΠΩΡΩΣΗΣ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΠΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΣΥΣΤΗΜΑ LISS (Less Invasive Stabilizing System) Δημήτριος Τριανταφυλλόπουλος, Σταύρος Ξυμητήρης, Γεώργιος Παπιομύτης, Κωνσταντίνος Αγγούρης, Ιωάννης Ματαλλιωτάκης, Θεόδωρος Β. Γρίβας 3. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΚΟΝΔΥΛΙΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΜΗΡΟΥ ΜΕ ΤΗ ΤΕΧΝΙΚΗ LISS Ευάγγελος A. Δρακουτός, Δημήτριος Κλαψάκης, Κωνσταντίνος Αγγούρης, Ιωάννης Τσαπακίδης, Δημήτριος Τριανταφυλλόπουλος, Υβόννη Παπαμερκουρίου, Θεόδωρος Τσαρουχάς, Θεόδωρος B. Γρίβας 4. ΤΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΓΓΥΣ ΠΕΡΑΤΟΣ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΚΑΙ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥΣ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΩΝ ΠΛΑΚΩΝ (PHILOS) Ιωάννης Τσαπακίδης, Κωνσταντίνος Αγγούρης, Ευάγγελος Δρακουτός, Φώτιος Νικολόπουλος, Απόστολος Πουλιλιός, Θεόδωρος Τσαρουχάς, Θεόδωρος Β. Γρίβας 5. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΑΚΡΟΥ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΟΣΤΟΥ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ LISS Κωνσταντίνος Αγγούρης, Ιωάννης Τσαπακίδης, Σταύρος Ξυμητήρης, Δημήτριος Τριανταφυλλόπουλος, Θεόδωρος Τσαρουχάς, Θεόδωρος Β. Γρίβας 6. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΕΞΩΑΡΘΡΙΚΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΑΠΩ ΜΕΤΑΦΥΣΗΣ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΠΛΑΚΩΝ LISS Δημήτριος Κλαψάκης, Σταύρος Ξυμητήρης, Γεώργιος Παπιομύτης, Ιωάννης Τσαπακίδης, Γεώργιος Βιδάλης, Θεόδωρος Β. Γρίβας 7. ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΤΩΝ ΠΛΑΚΩΝ LISS Υβόννη Παπαμερκουρίου, Ευάγγελος Δρακουτός, Ειρήνη Βρασάμη, Ιωάννης Σκαγιάς, Νικόλαος Ζήσης, Βασίλειος Κεχαγιάς, Ιωάννης Κανακάκης, Θεόδωρος Β. Γρίβας Τμήμα Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά "Τζάνειο", Τζανή και Αφεντούλη 1, 18536, Πειραιάς, Ελλάς. Συντονιστής Διευθυντής: Δρ. Θεόδωρος Β. Γρίβας, grivastb@vodafone.net.gr

11 10

12 1. Βιολογικη Οστεοσυνθεση με Εσωτερικη Ναρθηκοποιηση. 11 Φώτιος Νικολόπουλος, Δημήτριος Κλαψάκης, Παπαμερκουρίου Yβόννη, Απόστολος Πουλιλιός, Θεόδωρος Τσαρουχάς, Θεόδωρος Β. Γρίβας Τμήμα Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά "Τζάνειο" ΠΕΡΙΛΗΨΗ Την τελευταία δεκαετία νέα υλικά και νέες τεχνικές οστεοσύνθεσης έχουν πάρει τη θέση τους στη χειρουργική φαρέτρα της ορθοπαιδικής. Η εισαγωγή της μεθόδου με το σύστημα LISS, βασιζόμενη στις αρχές της βιολογικής οστεοσύνθεσης άλλαξε τον τρόπο σκέψης μας όπως και κάποιες από τις παγιωμένες αρχές που είχαμε τα προηγούμενα χρόνια στην θεραπεία των καταγμάτων. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι να περιγράψουμε την φιλοσοφία της μέθοδου, τα υλικά, την εμβιομηχανική της, ως και να αναδείξουμε, στο μέτρο του εφικτού, τις δυνατότητες, τα πλεονεκτήματα ή μειονεκτήματα και τις δυσκολίες που προκύπτουν από την χρήση της. Λέξεις Κλειδιά: Βιολογική οστεοσύνθεση, MIPO, σχετική σταθερότητα, πλάκες LCP ΕΙΣΑΓΩΓΗ Παλιότερα είχε επικρατήσει ο όρος της «οστικής νόσου» το λεγόμενο αγγλοσαξονικά «Fracture disease». Έτσι, κάποιος που είχε ένα κάταγμα, περιμέναμε να παρουσιάσει μια σειρά συμπτωμάτων όπως χρόνιο οίδημα, ατροφία μαλακών μορίων, βαρειά οστεοπόρωση, λέπτυνση του αρθρικού χόνδρου, βαρειά δυσκαμψία αρθρώσεων και ενίοτε χρόνια περιοχικά σύνδρομα πόνου. Όλα αυτά συμπεριλαμβάνονταν στον όρο της οστικής νόσου και προέκυπταν σχεδόν πάντα από την παρατεταμένη ακινητοποίηση του μέλους προκειμένου να επιτευχθεί οστική πώρωση. Θα λέγαμε ότι ο όρος αυτός αποτέλεσε μια τροχοπέδη στην εξέλιξη της οστεοσύνθεσης των καταγμάτων, αφού εμπόδιζε την ανάπτυξη άλλων μεθόδων θεραπείας και κινητοποίησης των καταγμάτων. Σήμερα έχει γίνει μία σημαντική πρόοδος στο θέμα της ίασης των καταγμάτων και έτσι όσον αφορά στην οστεοσύνθεση με πλάκες εξελιχθήκαμε από την σταθερή, απόλυτα σταθερή, (absolutely stability) οστεοσύνθεση στην εύκαμπτη (relatively stability) και από την συμπιεστική οστεοσύνθεση στην κλειδούμενη εσωτερική οστεοσύνθεση. Φιλοσοφία και Εμβιομηχανική της μεθόδου της βιολογικής Οστεοσύνθεσης Την σύλληψη της πλάκας γεφύρωσης πρώτοι εισήγαγαν οι Brunner και Weber [1]. Κατ επέκταση ο νόμος του Wolff («stress protection» hypothesis) σύμφωνα με τον οποίο η οστική δομή και ανακατασκευή επάγεται καλύτερα στο σημείο εκείνο που φορτίζεται το οστό αντιστεκόμενο σε αυτά τα φορτία, φάνηκε ως «λάθος» από την ανακάλυψη του Perren et al [2] ότι οι πλάκες παρεμβαίνουν σημαντικά στην αιμάτωση του υποκείμενου κάτω από την πλάκα οστού. Σύμφωνα με την θεωρία τάσεως (Strain theory) για ένα ορισμένο ποσό παρεκτόπισης το πλάτος του οστικού χάσματος (width of the gap) καθορίζει το strain στο οποίο θα υποβληθεί ο ιστός που ανακατασκευάζεται, δηλαδή ο ιστός που επικάθεται μεταξύ των κατεογότων άκρων. Όταν το strain αυτό υπερβαίνει τo strain ανεκτικότητας (strain tolerance) του ιστού επιδιόρθωσης τότε τα κύτταρα διαρρηγνύονται και δεν οδηγούμαστε στα στάδια μεταμόρφωσης του ινώδη ιστού σε οστίτη άρα δεν οδηγούμαστε σε πώρωση. Το strain tolerance για τον ινώδη ιστό έχει υπολογιστεί στο 100%, ενώ για τον οστίτη είναι κατά πολύ μικρότερο (2%). Πιο συγκεκριμένα για ένα μικρό καταγματικό κενό μια μικρή κίνηση θα οδηγήσει σε μεγάλο strain τον ιστό επιδιόρθωσης, ενώ ένα μεγάλο καταγματικό κενό υποβαλλόμενο στην ίδια κίνηση θα οδηγήσει σε μικρό strain στον ιστό επιδιόρθωσης. Επιπλέον, κάποιος θα αναρωτηθεί γιατί δημιουργείται εξωτερικός πώρος με την τεχνική της βιολογικής οστεοσύνθεσης (internal splinting); H απάντηση δίδεται πάλι από τον Perren [2] που αποδεικνύει ότι η σταθερότητα αυξάνει τοποθετώντας τον ιστό επιδιόρθωσης μακριά από τον άξονα των κατεογότων άκρων και συγκεκριμένα η σταθερότητα (stability) αυξάνει στην 3η δύναμη της απόστασης από το κέντρο περιστροφής ή κάμψης και η ακαμψία του (rigidity) αυξάνεται στην 4η δύναμη. Μ αυτόν τον τρόπο, ο εξωτερικός πώρος μεγεθύνει τον μοχλοβραχίονα

13 12 δύναμης μεταξύ επιδιορθωμένου ιστού και δύναμης παραμόρφωσης αυξάνοντας το strain tolerance. Έτσι, η μικροκίνηση που υπάρχει στην βιολογική οστεοσύνθεση με πλάκες γεφύρωσης δεν οδηγούν σε διάσχιση του ιστού και άρα επιτυγχάνεται η πώρωση. Για αυτό όσο μεγαλύτερο το καταγματικό κενό είναι, τόσο περισσότερες πιθανότητες να οδηγηθούμε σε δευτερογενή πώρο «the larger the gap, the better the chance that secondary bone healing will occur». Οι τεχνικές της απόλυτης σταθερότητας (absolute stability) οδηγούν γενικά σε άμεσο πώρο ενώ οι τεχνικές ελαστικής οστεοσύνθεσης (flexible fixation) σε έμμεση πώρωση με εξωτερικό πώρο [3]. Τέλος, η ιδιαιτερότητα της εμβιομηχανικής της πλάκας LCP σε σχέση με τις παλαιότερες στηρίζεται στο γεγονός ότι ενώ στις προηγούμενες πλάκες το φορτίο του ασθενούς αποφορτιζόνταν στην επιφάνεια επαφής βίδας + πλάκας οστού οδηγώντας στην χαλάρωση των βιδών λόγω τριβής, αλλά και παραβλάπτοντας την αιμάτωση του περιοστέου, οι νέες πλάκες αποφορτίζουν στο υλικό των βιδών (Εικόνα 1) και φυσικά δεν παραβλάπτουν την αιμάτωση, αφού δεν ακουμπούν στο oστό. [4, 5, 6, 7, 8] Οι πλάκες που χρησιμοποιούνται για την εφαρμογή της μεθόδου είναι ειδικού τύπου, οι οποίες εξελίχθηκαν (Εικόνα 2), με βίδες που μπορούν να κλειδώνουν στην πλάκα με σπείραμα. Οι βίδες είναι διαμέτρων 2.7 mm, 3.5 mm, 5 mm. Για τις 2.7 mm βίδες χρησιμοποιείται φρέζα 2 mm, για τις 3.5 mm 2.8 mm και για τις 5 mm 4.3 mm. Εικόνα 2: Η εξέλιξη των πλακών και η LCP. Οι πλάκες διατίθενται σε LCP broad 4,5/5 mm για το μηριαίο και κνήμη και LCP 3,5 mm για το βραχιόνιο. Tα εργαλεία είναι πολλά, με το βασικότερο το σκόπευτρο της ΑΟ (Εικόνα 3). Εικόνα 1: Στις προηγούμενες πλάκες το βάρος του ασθενούς αποφορτιζόταν στο σημείο επαφής πλάκας + βίδας οστού και η συμπίεση παράβλαπτε την αιμάτωση. Στις LCP αποφορτίζεται μόνο στο υλικό βίδα πλάκα, ενώ δεν παραβλάπτεται η αιμάτωση, αφού η πλάκα δεν ακουμπά στο οστό. Ανάλυση της μεθόδου της βιολογικής Οστεοσύνθεσης: Οι ενδείξεις της μεθόδου περιγράφονται συνοπτικώς στον κάτωθι πίνακα: Εικόνα 3: Επάνω αριστερά: Η αυτοκόπτουσα βίδα με το σπείραμα στην κεφαλή Επάνω δεξιά: Το σκόπευτρο είναι βασικό εργαλείο Κάτω αριστερά: Ιδανική μέθοδος στα περιπροθετικά κατάγματα Κάτω δεξιά: Εφαρμογή με το σκόπευτρο Το πιο σημαντικό είναι η τεχνική ανάταξης του κατάγματος. Η ανάταξη του κατάγματος πρέπει να είναι πάντα έμμεση (indirect reduction). Ο χειρουργός στον τύπο αυτό της ανάταξης

14 μεταχειρίζεται τους ιστούς με μεγάλη προσοχή και σεβασμό. Το περιόστεο σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να αποκολλάται [9,10]. Όταν λέμε έμμεση ανάταξη εννοούμε περιορισμένη (μικρή) τομή μακριά από το κάταγμα όπου με κατάλληλους χειρισμούς και ειδικά εργαλεία, χωρίς να έχουμε οπτική επαφή με το κάταγμα, προσπαθούμε να το ανατάξουμε (no touch technique) (Εικόνα 4). Εικόνα 4: Μικρή τομή μακριά από το κάταγμα (no touch technique) Στην τεχνική αυτή πρέπει να θυμόμαστε συνοπτικά ότι το δέρμα προστατεύει το κάταγμα από τον χειρουργό (Christoph Sommer). H ανάταξη απαιτεί καλό εξοπλισμό εργαλείων, C- arm, υπομονή και εμπειρία (Εικόνα 5). Εικόνα 5: Η έμμεση ανάταξη απαιτεί καμιά φορά ποικιλία εργαλειων και τεχνικών Το μέγεθος της πλάκας καθορίζεται από την τιμή της αναλογίας του ανοίγματος της πλάκας (plate span ratio). Η τιμή αυτή ορίζεται ως η αναλογία του μήκους της πλάκας προς το μήκος του κατάγματος. Η αναλογία αυτή πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 2:1 ή 3:1 για τα συντριπτικά και μεγαλύτερη από 8:1, 9:1, ή 10:1 για τα απλά κατάγματα. Πιο σημαντικό από το μέγεθος της πλάκας είναι ο αριθμός και η θέση τοποθέτησης των βιδών. Ο αριθμός των βιδών καθορίζεται από την τιμή της πυκνότητας των βιδών σε σχέση με την πλάκα 13 (plate screw density) [11]. Η τιμή αυτή ορίζεται ως η αναλογία του αριθμού των βιδών σε σχέση με τον αριθμό των οπών που έχει η πλάκα και η οποία καθορίζεται σε 0.5 έως 0.4. Στη διάφυση, 2 μονοφλοιϊκές εκατέρωθεν του κατάγματος είναι η ελάχιστη απαίτηση σε βίδες. Όταν όμως η μία αστοχήσει εξαιτίας απορρόφησης του οστού γύρω από τη βίδα και χαλαρώσει (screw pullout) ή σπάσει, λόγω καταπόνησης, τότε η κατασκευή θα οδηγηθεί σε αποτυχία. Η χρήση 2 διφλοιϊκών εκατέρωθεν του κατάγματος δεν βελτιώνει την κατάσταση σε σχέση με την καταπόνηση των βιδών όμως βελτιώνει το ενεργό μήκος αγκυροβόλησης των βιδών στο οστό στην επιφάνεια βίδας οστού [12]. Αυτό ισχύει για τα μη οστεοπορωτικά οστά. Πάντως, γενικά, ο αριθμός των βιδών που τοποθετούνται είναι το λιγότερο 4 φλοιοί για τα συντριπτικά κατάγματα και το λιγότερο 3 φλοιοί για τα απλά κατάγματα. Τοποθέτηση των βιδών Στη συμπιεστική οστεοσύνθεση, ως γνωστό, οι βίδες τοποθετούνται κοντά στα κατεογότα τμήματα, αφού γίνει ακριβής ανάταξη. Με την τεχνική της βιολογικής οστεοσύνθεσης οι βίδες πρέπει να τοποθετούνται κοντά και εκατέρωθεν του κατάγματος, αν υπάρχει συντριβή, γιατί έτσι ελαττώνεται το strain. Αν δεν υπάρχει συντριβή ή αυτή είναι μικρή αποφεύγουμε τις κοντινές βίδες προς το κάταγμα, για να ελαττώσουμε το strain. Στο οστεοπορωτικό οστό μπαίνουν βίδες 2 φλοιών [13,14]. Στη μετάφυση, χρησιμοποιούνται και βίδες ενός φλοιού. Τα πλεονεκτήματα της MIPO είναι : 1) Ταχύτερη οστική πώρωση 2) Χαμηλό ποσοστό λοιμώξεων, καθόλου ή μικρή ανάγκη για οστικό μόσχευμα 3) Λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος 4) Ταχύτερη αποκατάσταση (μικρός τραυματισμός μαλακών μορίων) 5) Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα Τα μειονεκτήματα και οι επιπλοκές της MIPO είναι: 1) Δυσκολίες στην έμμεση κλειστή ανάταξη 2) Αυξημένη έκθεση στην ακτινοβολία του C-arm 3) Πώρωση σε πλημμελή θέση 4) Ψευδάρθρωση λόγω διάστασης του κατάγματος 5) Καθυστερημένη πώρωση, ιδίως σε απλά κατάγματα Ειδικά για την τελευταία επιπλοκή πρέπει να πούμε ότι μπορεί να συμβεί όπως αναφέραμε όταν η πλάκα τοποθετηθεί χωρίς επαρκή σταθερότητα των καταγματικών άκρων. Η κίνηση στα καταγματικά άκρα, σε συνδυασμό με την διάσταση την οποία συντηρεί η πλάκα, οδηγεί σε

15 14 αυξημένα strain στην καταγματική εστία διάσχιση των οστεόνων και αποτυχία της οστεοσύνθεσης ή ψευδάρθρωση. Η επιπλοκή αυτή, αντιθέτως, στην ολισθαίνουσα κλειδούμενη γεφύρωση, δηλαδή την ενδομυελική ήλωση, προλαμβάνεται. Αφαιρώντας την μία από τις 2 βίδες επιτρέπεται στο κάταγμα να ολισθήσει. Έτσι, υποβάλλεται σε συμπίεση, ερχόμενο τελικά σε θέση σταθερότητος. Στην MIPO κάτι τέτοιο δεν μπορεί να γίνει. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ H τεχνική μέσω του συστήματος LISS φαίνεται να είναι ιδανική για τα συντριπτικά μεταφυσιακά ή διαφυσιακά κατάγματα, ιδιαίτερα των οστεοπορωτικών οστών. Η προστασία της καταγματικής εστίας αποτελεί σημαντική παράμετρο της μεθόδου. Αυτό την καθιστά απαιτητική κυρίως κατά την προσπάθεια έμμεσης ανάταξης του κατάγματος. Συμπερασματικά, η εισαγωγή νέων τεχνικών βασιζόμενων στις αρχές της βιολογικής οστεοσύνθεσης των καταγμάτων είναι πολλά υποσχόμενες όπως προκύπτει από τις αναφορές της διεθνούς βιβλιογραφίας. SUMMARY Last decade new implants and new techniques in the fracture osteosynthesis have been developed. The introduction of the biological osteosynthesis with the Less Invasive Stabilization System(LISS) have change thoroughly the way of thinking and some already consolidate knowledge began to revised. The purpose of this work is to describe the philosophy, the matetial, the biomechanics and the implementation, concerning that method. It has been made an effort to make known the advantages and disadvantages, the abilities and the difficulties who derived with the use of Minimal Invasive Plate Osteosynthesis(MIPO). Key words: Biological osteosynthesis, MIPO, relatively stability, LCP plates ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Brunner CF,Weber BG(1981) Besondere Osteosynthesetechniken.Berlin Heildeberg New York:Springer-Verlag 2. Perren SM (1979) Physical and biological aspects of fracture healing with special reference ti ubtebak fixation. Clin Orthop; (138): Leunig M, Hertel R, Siebenrock KA et al(2000) The evolution of indirect reduction techniques for the treatment of fractures. Clin Orthop Relat Res;375: O. Farouk et al; Minimally Invasive Plate Osteosynthesis: Does Percutaneous Plating Disrupt Femoral Blood Supply Less Than Traditional Technique? Jouranl of Otrhopaedic Trauma, Vol 13, No 6,pp , C Frankhauser er al ; A Comparative Biomechanical Evaluation of three Systems for the internal fixation of Distal Femur Fractures; Poster presented 45 Annual Meeting ORS, Analeim,CA,1999, Abstract in Transactions, p P. Sxhandelmaier et al; Stabilization of Distal Femoral Fractures Using the Liss;Techniques in Orthopaedics 14(3): , P. A Cole, et al; Prospective Clinical Trial of the Less Invasive Stabilization System (LISS) for Proximal Tibia fractures; OTA 2000 Poster #90 8. P.J. Kregor, et al; Prospective Clinical Trial of the Less Invasive Stabilization System (LISS) for Supracondylar Femur Fractures; OTA 1999, Session IV, Paper #33 9. Leunig M, Hertel R, Siebenrock KA, et al(2000) The evolution of indirect reduction techniques for the treatment of fractures Clin Orthop Relat Res;(375): Ruedi T, Sommer C,Leutenegger A(1998) New techniques in indirect reduction of long bone fractures Clin Orthop Relat Res;(347): Rozbruh sr, Muller U, Gautier E, et al(1998) The evolution of femoral shaft plating technique Clin Orthop Relat Res;354: Wagner M, Frigg R, Buckley R et al. Internal fixators Concepts and Cases using LCP and LISS Ch;3(2.1) Schutz M, Muller M,Kaab M,et al(2003) Less invasive stabilization system(liss) in the treatment of distal femoral fractures. Acta Chir Orthop Traumatol Cech;70(2): Kolb W, Guhlmann H, Friedel R, et al(2003) Fixation of periprosthetic femur fractures with the less invasive stabilization system(liss)- a new minimally invasive treatment with locked fixedangled screws. Zentralbl Chir; 128(1): 53-59

16 2. Βιολογικοί Μηχανισμοί της Πώρωσης των Καταγμάτων που Αντιμετωπίζονται με Σύστημα LISS (Less Invasive Stabilizing System). 15 Δημήτριος Τριανταφυλλόπουλος, Σταύρος Ξυμητήρης, Γεώργιος Παπιομύτης, Κωνσταντίνος Αγγούρης, Ιωάννης Ματαλλιωτάκης, Θεόδωρος Β. Γρίβας Τμήμα Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά "Τζάνειο" ΠΕΡΙΛΗΨΗ Από τη στιγμή της δημιουργίας ενός κατάγματος, το οστούν αρχίζει την πολύπλοκη διαδικασία της αναγέννησης που οδηγεί στην πώρωση. Παρόλο που οι διεργασίες που λαμβάνουν χώρα είναι παρεμφερείς με τις αντίστοιχες που συμβαίνουν κατά την επούλωση άλλων ιστών, δεν καταλήγουν όπως οι τελευταίες σε σχηματισμό ουλώδους ιστού, αλλά στη δημιουργία γνήσιου οστίτη ιστού. Ο νέος αυτός οστίτης ιστός μπορεί να μη φαίνεται πανομοιότυπος στην ακτινογραφία, αλλά ένα πωρωθέν κάταγμα, που έχει υποστεί τη διαδικασία της ανακατασκευής, έχει δομικά επιστρέψει στην αρχική του κατάσταση. Τα κλασικά ιστολογικά συγγράμματα περιγράφουν δυο τύπους πώρωσης κατάγματος, την πρωτογενή και τη δευτερογενή. Πρωτογενής πώρωση πραγματοποιείται όταν υπάρχει συνδυασμός ανατομικής ανάταξης, σταθεροποίησης και συμπίεσης του κατάγματος, κάτι που συμβαίνει μόνο μετά από ανοικτή ανάταξη και σταθερή εσωτερική οστεοσύνθεση, όπως περιγράφεται από την ομάδα της ΑΟ/ASIF (Association for the Study of Internal Fixation). Η μεγάλη πλειοψηφία των καταγμάτων υφίστανται δευτερογενή πώρωση που προϋποθέτει κάποια κινητικότητα μεταξύ των καταγόντων τμημάτων και επιτυγχάνεται μεταξύ από συντηρητική αντιμετώπιση ή χειρουργικές επεμβάσεις όπου παραμένει κάποια κινητικότητα στην εστία του κατάγματος. Λέξεις κλειδιά: Πώρωση κατάγματος, πρωτογενής πώρωση, δευτερογενής πώρωση Παρότι η ιατρική τεχνολογία και η Ορθοπαιδική αντιμετώπιση έχουν πραγματοποιήσει αλματώδη ανάπτυξη στα τελευταία 25 χρόνια, ορισμένα κατάγματα χρειάζονται πολύ χρόνο για να πωρωθούν κι άλλα καταλήγουν σε ψευδάρθρωση. Επομένως για να αναπτυχθούν νέες στρατηγικές για την αποκατάσταση του σκελετού, χρειάζεται η γνώση της βιολογίας της πώρωσης του κατάγματος και της εμβιομηχανικής συμπεριφοράς του συστήματος οστούν υλικό οστεοσύνθεσης. Η πώρωση του κατάγματος είναι μια σύνθετη φυσιολογική διαδικασία στην οποία το οστούν πωρούται με τέτοιο τρόπο ώστε να κατανέμει συγκεκριμένο μηχανικό φορτίο. Σε αντίθεση με άλλους ιστούς οι οποίοι επουλώνονται με την δημιουργία μιας ουλής (ανοργάνωτος, άτακτος ιστός), στην πώρωση του κατάγματος ο αρχικός ιστός, δηλαδή το οστούν, αναδιαμορφώνεται (remodeling) με τέτοιο τρόπο υπό την επίδραση μηχανικών τάσεων ώστε να ανακτώνται οι πρότερες μηχανικές ιδιότητες του προϋπάρχοντος ιστού. Πλήρης μορφολογική αλλά και λειτουργική αποκατάσταση του οστίτη ιστού συμβαίνει μόνο στα παιδιά, ενώ στους ενήλικες η αναδιαμόρφωση του νέο-σχηματισμένου ιστού είναι τέτοια που επιτρέπει την πλήρη μηχανική φόρτιση και αντοχή στις συνήθεις καταπονήσεις σε διάστημα λίγων μηνών, τείνει δε ασυμπτωτικός εφ όρου ζωής στο φυσιολογικό. Πολλές από τις κυτταρικές και βιοχημικές διαδικασίες που συντελούνται κατά την διάρκεια της πώρωσης του κατάγματος μπορούν να παραλληλιστούν ή ακόμα και να ταυτιστούν με αυτές που συντελούνται στην επιφυσιακή πλάκα με τη διαφορά ότι στην πώρωση του κατάγματος οι διαδικασίες αυτές είναι ταχύτερες και σε συγκεκριμένη εστία. Με αυτό τον τρόπο οι επιστήμονες μπορούν να χρησιμοποιήσουν στοιχεία από το ένα «σύστημα» για να κατανοήσουν καλύτερα το άλλο. Εν κατακλείδι, η πώρωση του κατάγματος περιλαμβάνει μια σειρά από διαφορετικές εξελικτικές κυτταρικές διαφοροποιήσεις οι οποίες είναι υπό τον έλεγχο συγκεκριμένων παρακρινικών και ενδοκρινικών οδών που μαζί με τα ασκούμενα μηχανικά ερεθίσματα αποτελούν μια άριστα ενορχηστρωμένη βιολογική διαδικασία δημιουργίας οστού.

17 16 Κάταγμα Το φλοιώδες οστούν είναι ισχυρότερο στην συμπίεση διότι η πεταλώδης δομή του προσδίδει αντοχή σε σύνθλιψη και λιγότερο σε στρέψη κάμψη. Το σπογγώδες οστούν με την χαρακτηριστική κατασκευή χοροδικτυώματος ενώ δομικά είναι ίδιο με το φλοιώδες οστούν απαιτείται μικρότερη δύναμη για να σπάσει. Το οστούν εν γένει είναι μια γλοιελαστική κατασκευή η οποία θα ανταποκριθεί ανάλογα με την δύναμη που θα ασκηθεί πάνω σε αυτή. Τα εμφυτεύματα της οστεοσύνθεσης τροποποιούν την μηχανική συμπεριφορά του οστού. Όταν το οστούν δεχτεί υπέρμετρη μηχανική κατάπόνηση, τότε σπάει [Εικόνα 1α, 1β, 1γ, 1δ]. Εικόνα 1: α) Στροφικές δυνάμεις, β) Συμπιεστικές δυνάμεις, γ) Συνδυασμός δυνάμεων, δ) Αποσπαστικές δυνάμεις Το κάταγμα προκαλεί περαιτέρω βλάβη στα μαλακά μόρια, γύρω από την καταγματική εστία εξαιτίας των παρασχίδων με αποτέλεσμα την απώλεια της αιμάτωσης στα καταγματικά άκρα. Το τελικό μέγεθος της βλάβης που προκλήθηκε στο οστούν και τους πέριξ αυτού ιστούς είναι το άθροισμα των επιμέρους βλαβών που προκλήθηκαν από τον άμεσο τραυματισμό, την μεταφορά και από το χειρουργείο. Οι χειρουργικές βλάβες περιλαμβάνουν τους χειρισμούς ανάταξης, την χειρουργική προσπέλαση, την οστεοσύνθεση του κατάγματος και την επαφή του εμφυτεύματος με το οστούν. Αιμάτωση Η οστική αιμάτωση είναι ένα διπλό σύστημα. Η αιμάτωση του φλοιώδους οστού γίνεται μέσω της τροφοφόρου αρτηρίας η οποία παρέχει αίμα στα έσω 2/3 του φλοιού καθώς και ολόκληρου του σπογγώδους τμήματος, ενώ το υπόλοιπο 1/3 του φλοιού αιματώνεται από τα αγγεία του περιόστεου. Αυτά τα περιόστεα αγγεία φθάνουν στον οστούν δια των μυών και των περιτονιών που είναι προσκολλημένα σε αυτά. Κατά μήκους του οστού, υπάρχουν πολυάριθμες αναστομώσεις μεταξύ των δύο συστημάτων αγγειώσης γεγονός που κάνει το οστούν έναν ιδιαίτερα αγγειοβριθές ιστό. Όταν συμβεί το κάταγμα αυτή η σύνθετη αγγείωση διαταράσσεται. Τα μαλακά μόρια καταστρέφονται λόγω του ατυχήματος (η βία που ασκήθηκε και προκάλεσε το κάταγμα) ή των χειρισμών του χειρουργού, με αποτέλεσμα την απώλεια του περιόστεου και την περαιτέρω διαταραχή της αιμάτωσης του. Ο ρόλος της αγγείωσης του περιοστέου Όπως είδαμε σε προηγούμενη αναφορά η αιμάτωση του φλοιού δίδεται κατά τα έσω 2/3 από τον αυλό του οστού. Διαταραχή της αιμάτωσης αυτής με την εφαρμογή ενός ενδομυελικού ήλου έχει σαν συνέπεια την ελάττωση της αγγείωσης. Η περιόστεος αγγείωση από μόνη της δεν επαρκεί για την αιμάτωση του ενδόστεου με αποτέλεσμα την πιθανότητα μη δημιουργίας ενδοοστικού πώρου. Η ενδόστεος όμως αιμάτωση αποκαθίσταται ταχύτατα. Η οποιαδήποτε νέκρωση του οστού η οποία προκλήθηκε από τον μηχανισμό κάκωσης σαφέστατα και δεν ενοχοποιεί τον χειρουργό. Ιατρογενής όμως νέκρωση μπορεί να προκληθεί από τον τρόπο προσπέλασης στο οστούν, τους χειρισμούς που θα γίνουν για να αναταχθεί το κάταγμα και οποιαδήποτε προετοιμασία γίνει από τον χειρουργό για την εφαρμογή του υλικού της οστεοσύνθεσης (reaming του αυλού για ενδομυελική ήλωση, αποκόλληση του περιόστεου από το οστούν, αποκόλληση των μαλακών μορίων κ.α.). Η οστεοσύνθεση με πλάκα αφήνει ανέπαφη την ενδόστεο αγγείωση (εδώ είναι ταχύτερη η αντικατάσταση της ενδόστεου αιμάτωσης), καθώς και την περιόστεο αγγείωση στην αντιδιαμετρική πλευρά. Εξαιτίας όμως της πίεσης που ασκείται από την πλάκα επί του περιόστεου και κατ' επέκταση ο αποκλεισμός της αιμάτωσης στην περιοχή αυτή, δημιουργείται μια πωρότητα στον υποκείμενο φλοιό. Για τον λόγο αυτό έχουν σχεδιαστεί πλάκες όπως οι LCP και LC-DCP (Low Contact Plates), οι οποίες έχουν μια πολύ μικρή επιφάνεια επαφής με το περιόστεο και επομένως προκαλούν πολύ μικρότερη διαταραχή στην αιμάτωση. Τελευταία εξέλιξη είναι πλάκες οι οποίες συμπεριφέρονται σαν εσωτερική ναρθηκοποίηση χάρη στο γεγονός ότι δεν εφάπτονται καθόλου στο περιόστεο (non contact plates). Συνέπεια του σχεδιασμού αυτού είναι η πλήρης διατήρηση της αιμάτωσης του περιόστεου και σε συνδυασμό με τον τρόπο εφαρμογής, δηλαδή την προσπέλαση των μαλακών ιστών πέριξ του οστού (ελάχιστα επεμβατικά minimal invasive ήτοι μικρές τομές, αποφυγή αποκολλήσεων κ.α.) επιτυγχάνεται μια πώρωση με

18 ενδοοστικό, αλλά κυρίως περιοστικό πώρο άριστης ποιότητας. Πρωτογενής βιολογική αντίδραση με τα υλικά οστεοσύνθεσης Η οστεοσύνθεση των καταγμάτων έχει διάφορες διαβαθμίσεις σταθερότητας οι οποίες οφείλονται κυρίως στην μηχανική του εμφυτεύματος αλλά και στον τρόπο που έχει τοποθετηθεί αυτό. Ο βαθμός σταθερότητας που παρέχεται παίζει σημαντικό ρόλο στον τύπο της πώρωσης του κατάγματος. Μια ελαστική οστεοσύνθεση έχει σαν αποτέλεσμα την μικροκίνηση, η οποία με την σειρά της προκαλεί την δημιουργία ευμεγέθους πώρου σε αντίθεση με μια άκαμπτη οστεοσύνθεση η οποία προάγει την ενδοοστική πώρωση. Ανάλογα με το μηχανικό προφίλ μιας οστεοσύνθεσης, η πώρωση του κατάγματος θα γίνει με δύο τρόπους. Η απόλυτη σταθερότητα οδηγεί σε άμεση πώρωση, ενώ μια ελαστική οστεοσύνθεση θα οδηγήσει σε μια έμμεση πώρωση [2]. Αμεση πώρωση Η άμεση πώρωση του κατάγματος είναι μια βιολογική διαδικασία αναδόμησης της καταγματικής εστίας [4]. Αυτού του τύπου η πώρωση παρακάμπτει την δημιουργία εμφανούς πώρου και είναι στην ουσία μια πώρωση άμεσης επαφής δύο επιφανειών. Παρότι υπάρχει ποιοτική ομοιότητα αντιστοιχία μεταξύ της διαδικασίας πώρωσης του φλοιώδους και του σπογγώδους οστού εν τούτοις η αναλογία όγκου επιφανείας διαφέρει με αποτέλεσμα η ταχύτητα πώρωσης στο σπογγώδες οστούν να είναι μεγαλύτερη [5]. Ελάχιστες μόνο αλλαγές μπορούν να παρατηρηθούν ακτινογραφικά. Σε μια απόλυτα σταθερή οστεοσύνθεση η δημιουργία του πώρου είναι ελάχιστα εμφανής. Κατά την διάρκεια των πρώτων μετεγχειρητικών ημερών, υπάρχει ελάχιστη δραστηριότητα στο οστούν κοντά στην καταγματική επιφάνεια. Το αιμάτωμα απορροφάται ή μετατρέπεται σε αναπλαστικό ιστό, το οίδημα της περιοχής ελαττώνεται και η χειρουργική τομή επουλώνεται. Μετά από λίγες εβδομάδες το αβερσιανό σύστημα ξεκινά την διαδικασία αναδιαμόρφωσης του οστού στην αυλώδη επιφάνεια του φλοιού (ενδόστεος επιφάνεια) [6]. Την ίδια χρονική στιγμή τα κενά μεταξύ των οστεοτεμαχίων πληρούνται (αν πρόκειται για συντριπτικά κατάγματα) με φλοιώδες οστούν. Κατά τις ακόλουθες εβδομάδες εμφανίζονται στην καταγματική εστία τροποποιημένα οστεοπρογονικά κύτταρα τα οποία μοιάζουν με κώνους (cutting cones) τα οποία ξεκινούν μια διαδικασία γεφύρωσης των καταγματικών επιφανειών όπου αυτές εφάπτονται ή η μεταξύ τους 17 απόσταση είναι πολύ μικρή [7]. Η πλήρωση του κενού μεταξύ των οστεοτεμαχίων οφείλεται στην δημιουργία κοκκιώδους ιστού, ο οποίος ιστός μετατρέπεται σταδιακά σε φλοιώδες οστούν. Εμμεση οστική πώρωση Η έμμεση πώρωση απαιτεί την παρουσία άωρων μεσεγχυματικών κυττάρων και ινοβλαστών. Καθώς ο πώρος σχηματίζεται και ωριμάζει γίνεται ολοένα και πιο συμπαγής, πιο σκληρός με αποτέλεσμα η σταθερότητα του κατάγματος να βελτιώνεται σταδιακά. Ο πώρος αυξάνει την διάμετρο του οστού στην καταγματική επιφάνεια με αποτέλεσμα να ισχυροποιείται σε καταπονήσεις F (F = αντοχή * ακτινα2). Η όλη διαδικασία μπορεί να βοηθηθεί με την εφαρμογή ανάλογων χειρουργικών εμφυτευμάτων. Η έμμεση οστική πώρωση είναι σχεδόν η ίδια με την διαδικασία της ανάπτυξης του εμβρυικού οστού συμπεριλαμβάνοντας και την ενδομεμβρανώδη και την ενδοχονδρινή οστεοποίηση. Σε ένα τυπικό κάταγμα διάφυσης συναντούμε τέσσερα στάδια στην δημιουργία του πώρου. Αυτά είναι: α) Φλεγμονή, β) δημιουργία μαλακού πώρου, γ) δημιουργία σκληρού πώρου, δ) αναδιαμόρφωση (remodeling) [4, 8, 9]. α) Η φλεγμονώδης διαδικασία διαρκεί περίπου μια εβδομάδα, ξεκινάει με την δημιουργία του κατάγματος και παύει με την έναρξη δημιουργίας οστίτη ιστού. Αρχικά δημιουργείται αιμάτωμα εξαιτίας της ρήξης των αγγείων στην καταγματική εστία αλλά και στους πέριξ μαλακούς ιστούς. Μελέτες προτείνουν ότι το αιμάτωμα είναι μία πηγή από χημικά μόρια τα οποία έχουν την ικανότητα να ενεργοποιούν μία αλληλουχία κυτταρικών λειτουργιών, οι οποίες είναι πολύ σημαντικές για την πώρωση των καταγμάτων. Φλεγμονώδη κύτταρα τα οποία εκκρίνουν κυτοκίνες, όπως Ιντερλευκίνη 1 και Ιντερλευκίνη 6, μπορεί να είναι πολύ σημαντικά στη ρύθμιση των πρώιμων γεγονότων στην πώρωση των κατάγμάτων. Τα αιμοπετάλια μέσα στο πήγμα του αιματώματος απελευθερώνουν χημικά μόρια όπως TGFT και PDGF τα οποία είναι σημαντικά στη ρύθμιση, τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων, καθώς και στην διαφοροποίηση των μεσεγχυματικών κυττάρων.

19 18 ενδομεμβρανώδης οστεοποίηση συνεχίζεται στο περιόστεο, ο χόνδρος ο οποίος βρίσκεται στο καταγματικό διάκενο, μετατρέπεται σε σκληρό, ασβεστοποιημένο ιστό με την διαδικασία της ενδοχόνδρινης οστεοποίησης. Ορισμένες απ αυτές τις κυτοκίνες, τα χημικά μόρια που προαναφέραμε, ενδέχεται να εμπλέκονται σε διαδικασίες όπως η χημειόταξη και η αγγειογένεση. Το αιμάτωμα σταδιακά αντικαθίσταται από κοκκιώδη ιστό και οι οστεοκλάστες αρχίζουν να αφαιρούν το νεκρωτικό οστούν από τα κατεαγότα άκρα. β) Μαλακός πώρος. Προοδευτικά, ο πόνος και το οίδημα ελαττώνεται και δημιουργείται ο μαλακός πώρος, περίπου 2 3 εβδομάδες μετά το κάταγμα. Τα οστεοτεμάχια πλέον δεν είναι ικανά να κινούνται ελεύθερα και υπάρχει αρκετή σταθερότητα για να αποφευχθεί βράχυνση όχι όμως και γωνίωση. Πρόδρομα κύτταρα από το περιόστεο αλλά και το ενδόστεο μετατρέπονται σε οστεοβλάστες. Ενδομεμβρανώδης οστική ανάπτυξη περιφερικά από την καταγματική εστία ξεκινά με την δημιουργία κυψελιδωτού οστού υποπεριόστεα και ενδόστεα. Η διαδικασία «σκλήρυνσης» του μαλακού πώρου γίνεται κεντρομόλα προς την καταγματική εστία, δηλαδή στον επιμήκη άξονα από την περιφέρεια προς την καταγματική εστία και στο εγκάρσιο επίπεδο από την περιόστεο και ενδόστεο επιφάνεια προς την εστία. Τέλος, με την διαδικασία της ενδοχόνδρινης οστεοποίησης, ο μαλακός ιστός στο κενό του κατάγματος μετατρέπεται σε οστούν. Η αιμάτωση επίσης του πώρου εδραιώνεται με την ανάπτυξη αιμοφόρων αγγείων. Κεντρικότερα του κατάγματος μεσεγχυματικά κύτταρα πολλαπλασιάζονται και διαφοροποιούνται σε ινοβλάστες ή χονδροκύτταρα [10]. γ) Σκληρός πώρος. Όταν τα άκρα του κατάγματος τελικά ενωθούν με το μαλακό πόρο, ο μαλακός πώρος μετουσιώνεται και σκληραίνει. Αυτή η διαδικασία διαρκεί 3 4 μήνες. Καθώς η Η σπουδαία σημασία του πώρου είναι να παρέχει μια αρχική σταθερότητα στα κατεαγότα άκρα ώστε να μπορέσει η οστεογένεση να πραγματοποιηθεί. Η σκληρότητα που παρέχεται είναι σταδιακά τέτοια ώστε επιτυγχάνεται αντίσταση σε καμπτικές και στροφικές δυνάμεις. Στην έμμεση πώρωση του κατάγματος ο ενδοοστικός πώρος παρέχει μια σχετική αντίσταση σε καμπτικές φορτίσεις, ενώ ο περιοστικός πώρος είναι ιδιαίτερα αποδοτικός στην αντίσταση σε καμπτικές, καθώς και στροφικές δυνάμεις που ασκούνται. Αυτό αποδίδεται στο γεγονός ότι η αύξηση της διαμέτρου του οστού στην περιοχή του κατάγματος εξαιτίας του πώρου είναι ανάλογη με την παρεχόμενη αντοχή. Με την εφαρμογή ενδομυελικών συστημάτων οστεοσύνθεσης, ο ενδοοστικός πώρος αναπτύσσεται στο ελάχιστο σε αντίθεση με τον περιοστικό πόρο. Στην οστεοσύνθεση με πλάκα, αντιθέτως, η πώρωση έχει σχέση με την σταθερότητα ή ελαστικότητα της επιλεγμένης μεθόδου.

20 δ) Αναδιαμόρφωση (remodeling). Η αναδιαμόρφωση ξεκινά όταν το κάταγμα έχει ενωθεί στέρεα με κυψελιδικό οστούν. Το κυψελιδικό οστούν στην συνέχεια αντικαθίσταται με αργό ρυθμό από φλοιώδες οστούν μέσα από μια σειρά «διαβρωτικών» διαδικασιών (δημιουργία αβερσιανού συστήματος). 19 αιματική ροή επανέρχεται σύντομα [3, 13, 14]. Σε οστεοσυνθέσεις με πολλαπλές κοχλιώσεις, όπου ο αυλός τέμνεται, η αγγείωση μπορεί να διαταραχθεί με αποτέλεσμα να προκληθεί δυσκολία στην ενδοοστική πώρωση, καθώς και στην περιοστική πώρωση. Για τον λόγο αυτό έχουν σχεδιαστεί κοχλίες ενός φλοιού, οι οποίοι «διαταράσσουν» την αιμάτωση του ενός από του δύο φλοιούς. Βλάβη επίσης του φλοιού μπορεί να προκληθεί από θερμικά αίτια, δηλαδή την αύξηση της θερμοκρασίας εξαιτίας των τρυπανισμών [13]. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να αποφεύγεται η αύξηση της θερμοκρασίας κατά τον τρυπανισμό με την βοήθεια συνεχούς ροής φυσιολογικού ορού και κοφτερές φρέζες. LISS (Less Invasive Stabilizing System Ελάχιστα Επεμβατικό Σταθεροποιητικό Σύστημα) Πρόκειται για ένα σύστημα που δρα και συμπεριφέρεται μηχανικά ως μια εσωτερική ναρθηκοποίηση οστεοσύνθεση και αυτό διότι : α) δεν εφάπτεται στο περιόστεο, β) συγκρατείται με κλειδούμενες βίδες (LHS Locking Head Screw), γ) παρέχει ικανή συγκράτηση για την ανάπτυξη ενδοοστικού πώρου, όπως επίσης και ελαστικότητα για την δημιουργία περιοστικού πώρου. Η διαδικασία αυτή είναι ιδιαίτερα αργή και μπορεί να διαρκέσει από μερικούς μήνες έως και χρόνια. Διαρκεί, δηλαδή, έως ότου το οστούν πάρει την πρότερη μορφή του συμπεριλαμβάνοντας και την αποκατάσταση του αυλού [11]. Στην πώρωση του σπογγώδους οστού σε αντίθεση με αυτή στο φλοιώδες οστούν δεν υπάρχει ιδιαίτερη δημιουργία εμφανούς πώρου. Μετά την φλεγμονώδη διεργασία, η ενδομεμβρανώδης οστεοποίηση κυριαρχεί [5, 12], λόγω του γεγονότος ότι το σπογγώδες οστούν έχει μια τρομερή αγγειογενετική ικανότητα. Χειρουργικοί χειρισμοί και οστική βιωσιμότητα Τα ενδόστεα φλοιώδη αγγεία μπορούν να τραυματιστούν με τρυπανισμούς και κοχλιώσεις. Σε μια σταθερή οστεοσύνθεση η κατ άξονα Σημειωτέον ότι το σύστημα αυτό επιτρέπει τη μέγιστη διατήρηση των βιολογικών παραγόντων της πώρωσης του κατάγματος. Το σύστημα LISS χρησιμοποιεί ανατομικά προκυρτωμένες πλάκες οι οποίες στερεώνονται με αυτοκόπτουσες ή αυτοδιατιτραίνουσες βίδες συγκεκριμένης κατεύθυνσης, ενός ή δύο φλοιών. Οι βίδες αυτές είναι κλειδούμενες, δηλαδή η κεφαλή τους βιδώνει πάνω στην πλάκα. Απαραίτητη προϋπόθεση βέβαια για την εφαρμογή του συστήματος αυτού είναι η σωστή κλειστή ανατομική ανάταξη του κατάγματος. Η σταθερότητα και η στιβαρότητα του συμπλέγματος οστούν εμφύτευμα εξαρτάται από την σταθερότητα της σχέσης βίδα πλάκα παρά από την τριβή που αναπτύσσεται μεταξύ πλάκας και οστού.

21 20 SUMMARY Our contemporary understanding of bone healing has evolved due to knowledge gleaned from a continuous interaction between basic laboratory investigations and clinical observations following procedures to augment healing of fractures, osseous defects, and unstable joints. The stages of bone healing parallel the early stages of bone development. The bone healing process is greatly influenced by a variety of systemic and local factors. A thorough understanding of the basic science of bone healing as well as the many factors that can affect it is critical to the management of a variety of musculoskeletal disorders. Key words: Fracture healing, primary bone healing, secondaring bone healing ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Perren SM (2002) Evolution of the internal fixation of long bone fractures. The scientific basis of biologic internal fixation: choosing a new balance between stability and biology. J Bone Joint Surg Br; 84(8): Leunig M, Hertel R, Siebenrock KA, et al (2000) The evolution of indirect reduction techniques for the treatment of fractures. Clin Orthop Relat Res; 375: Matter P, Brennwald J, Perren SM (1974) [Biological reaction of bones to osteosynthesis plates]. Helv Chir Acta; 0Suppl12: Goodship AE, Cunningham JL, Kenwright J (1998) Strain rate and timing of stimulation in mechanical modulation of fracture healing. Clin Orthop Relat Res; 355Suppl:S Uthoff HK, Rahn BA (1981) Healing patterns of metaphyseal fractures. Clin Orthop Res; 160: Schenk R, Willenegger H (1963) [On the histological picture of so-called primary healing of pressure osteosynthesis in experimental osteotomies in the dog]. Experientia; 19: Rahn BA, Gallinaro P, Baltensperger A, et al (1971) Primary bone healing. An experimental study in the rabbit. J Bone Joint Surg Am; 53(4): Klaushofer K, Peterlik M (1994) [Pathophysiology of fracture healing] Radiologe; 34(12): Remedios A (1999) Bone and bone healing. Vet Clin North Am Small Anim Pract; 29(5): Sarmiento A, Latta LL (1995) Functional fracture bracing: tibia, humerus, and ulna. Berlin Heidelberg New York: Springer Verlag 11. Carter DR, Beaupre GS, Giori NJ, et al (1998) Mechanobiology of skeletal regeneration. Clin Orthop Relat Res; 355Suppl:S Athanasiou KA, Zhu C, Lanctot DR, et al (2000) Fundamentals of biomechanics in tissue engineering of bone. Tissue Eng; 6(4): Rhinelander FW (1974) the normal circulation of bone and its response to surgical intervention. J Biomed Mater Res; 8(1): Farouk O, Krettek C, Miclau T, et al (1997) Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity: preliminary results of a cadaver injection study. Injury; 28(Suppl1):A Sturmer KM (1996) [Pathophysiology of disrupted bone healing]. Orthopade; 25(5):

22 3. Αντιμετώπιση Υπερκονδυλίων Καταγμάτων Μηρού με τη Τεχνική LISS. 21 Ευάγγελος A. Δρακουτός, Δημήτριος Κλαψάκης, Κωνσταντίνος Αγγούρης, Ιωάννης Τσαπακίδης, Δημήτριος Τριανταφυλλόπουλος, Υβόννη Παπαμερκουρίου, Θεόδωρος Τσαρουχάς, Θεόδωρος B. Γρίβας Τμήμα Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά "Τζάνειο" ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Διάφορα συστήματα υλικών έχουν κατα καιρούς χρησιμοποιηθεί για τη χειρουργική αντιμετώπιση των υπερκονδύλιων καταγμάτων του μηρού. Σήμερα αρκετά δημοφιλές είναι το σύστημα LISS ( Less Invasive Stabilization System ). Σκοπός: Η παρούσα εργασία έχει στόχο να παρουσίασει τα υλικά για αυτή τη χειρουργική θεραπεία, τη χρησιμοποιούμενη τεχνική και την αναφορά των πρώιμων αποτελεσμάτων της εφαρμογής αυτής της τεχνικής σε 41 ασθενείς που θεραπεύτηκαν στο Ορθοπαιδικό τμήμα του Γ. Ν. Π ΤΖΑΝΕΙΟ κατά τη χρονική περίοδο 03/11/07 εώς 30/08/10 (34 μήνες), όπως επίσης και τις αναφορές της διεθνούς βιβλιογραφίας. Υλικό και Μέθοδος: Αντιμετωπίστηκαν 41 ασθενείς με υπερκονδύλια κατάγματα μηρού. Τα χρησιμοποιούμενα υλικά στη μέθοδο LISS είναι: α) πλάκες απο τιτάνιο προκυρτωμένες ανατομικά, με οπές για κλειδούμενους κοχλίες στους κονδύλους του μηρού και συνδυασμένες οπές για κλειδούμενους ή συμβατικούς κοχλίες στη διάφυση β) κλειδούμενοι κοχλίες ενός φλοιού (self tapping self drilling), γ) ακτινοδιαπερατός εξωτερικός οδηγός σκόπευτρο, δ) οδηγοί για την τοποθέτηση βελονών kirschner και κοχλίων, ε) C arm για την καθοδήγηση και τοποθέτηση της πλάκας υπο ακτινοσκοπικό έλεγχο. Αποτελέσματα: Τα αποτελέσματα της μεθόδου LISS είναι ενθαρρυντικά και συμφωνούν με τη διεθνή βιβλιογραφία. Ο μέσος χρόνος πώρωσης των καταγμάτων ήταν 12 εβδομάδες. Ο χειρουργικός χρόνος εξαρτάται απο την εξοικείωση του χειρουργού με τη τεχνική LISS. Σημαντική παράμετρος είναι ο μειωμένος χρόνος νοσηλείας. Στις άμεσες επιπλοκές που παρουσιάζονται είναι αστοχίες στη σωστή τοποθέτηση των υλικών και αδυναμία επαρκούς ανάταξης του κατάγματος. Σε ασθενείς με συντριπτικά διακονδύλια κατάγματα μπορεί να χρειαστει να προχωρήσουμε σε ανοικτή ανάταξη του κατάγματος. Λέξεις Κλειδιά: Εσωτερική οστεοσύνθεση υπερκονδύλιων καταγμάτων μηρού, Less Invasive Stabilization System (LISS), Locking Compression Plates (LCP) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στην εξέλιξη της χειρουργικής αντιμετώπισης των υπερκονδύλιων καταγμάτων μηρού χρησιμοποιήθηκαν οι εξής μέθοδοι: Α. Εσωτερική οστεοσύνθεση με: - Συμβατικές πλάκες με κοχλίες - Συμπιεστικούς κοχλίες K wires σε μικρά αποσπαστικά κατάγματα - Σύστημα κονδυλικής πλάκας 95 ο σταθερού ήλου - Σύστημα γωνιώδους πλάκας 95 ο ολισθαίνοντος ήλου - Ανάδρομη ενδομυελική ήλωση - Locking compression plates (LCP) Τεχνική LISS (Less Invasive Stabilization System) Β. Συστήματα εξωτερικής οστεοσύνθεσης: Μονήρη σώματα, υβρίδια, κυκλικά πλαίσια συσκευές Ilizarov Σκοπός της εργασίας είναι η παρουσίαση της χειρουργικής τεχνικής τοποθέτησης ανατομικών πλακών με κλειδούμενους κοχλίες στα υπερκονδύλια κατάγματα μηρού με τη μέθοδο LISS, αναφέροντας επίσης τα αποτελέσματα και τις επιπλοκές της μεθόδου. Ιστορική αναδρομή Η αντιμετώπιση των υπερκονδύλιων καταγμάτων αρχικά ήταν συντηρητική, με την τοποθέτηση γύψινου νάρθηκα και σκελετική έλξη του πάσχοντος άκρου. Σύντομα φάνηκαν οι αδυναμίες αυτής της μεθόδου, όπως π.χ. αδυναμία ανάταξης, προς τα πίσω παρεκτόπιση του υπερκονδύλιου τμήματος του κατάγματος υπο την επίδραση των δύο κεφαλών του γαστροκνημίου μυός

23 22 (recurvatum), δυσκαμψία γόνατος, παρατεταμένος κλινοστατισμός για 6-8 εβδομάδες. Το 1966 o Markus Stewart μελέτησε μια ομάδα 213 ασθενών, εκ των οποίων οι 114 αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά. Από αυτούς 67% είχε καλό αποτέλεσμα. Οι υπόλοιποι 64 ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά. Από αυτούς, το 54% είχε καλό αποτέλεσμα. O Schatzker από το 1966 έως το 1972, εφαρμόζοντας τις αρχές της ΑΟ: α) ανατομική ανάταξη β) σταθερή εσωτερική οστεοσύνθεση γ) πρώιμη κινητοποίηση παρουσίασε καλό αποτέλεσμα στο 75% των χειρουργημένων ασθενών. Παράγοντες που επηρεάζουν το αποτέλεσμα της θεραπείας είναι: Η βαρύτητα του τραύματος, ο τύπος του κατάγματος, τα ανοικτά κατάγματα, εκτεταμένοι τραυματισμοί των μαλακών μορίων, συνοδά κατάγματα σύστοιχου κνημιαίας γλήνης, σοβαρή συνδεσμική βλάβη του γόνατος. Ο Schemitsh το 1991 διαπίστωσε ότι παρά τη φλεγμονή των ανοικτών καταγμάτων η σταθερή εσωτερική οστεοσύνθεση οδήγησε σε καλά αποτελέσματα [1]. Σκοπός της θεραπείας των ενδαρθρικών καταγμάτων είναι: Aνατομική ανάταξη της αρθρικής επιφάνειας Ατραυματική ανάταξη του κατάγματος της μετάφυσης με σκοπό την αποκατάσταση της φυσιολογικής αξονικής ευθυγράμμισης και του μήκους Σταθερή εσωτερική οστεοσύνθεση της αρθρικής επιφάνειας Υποστήριξη της μετάφυσης, Πρώιμη μετεγχειρητική κινητοποίηση Η πλέον δημοφιλής ταξινόμηση είναι αυτή του MÜLLER et al. [2] A. Εξωαρθρικό κάταγμα απλό Εξωαρθρικό κάταγμα με μια πεταλούδα στη μετάφυση Εξωαρθρικό κάταγμα με συντριβή στη μετάφυση B Μερικώς ενδαρθρικό κάταγμα - έξω κόνδυλος στο οβελιαίο επίπεδο Μερικώς ενδαρθρικό κάταγμα - έσω κόνδυλος στο οβελιαίο επίπεδο Μερικώς ενδαρθρικό κάταγμα στο μετωπιαίο επίπεδο C. Πλήρες ενδαρθρικό κάταγμα, απλό ενδαρθρικό, απλό μεταφυσιακό κάταγμα Πλήρες ενδαρθρικό κάταγμα, απλό αρθρικό τμήμα, συντριπτικό μετάφυση Πλήρες ενδαρθρικό κάταγμα, συντριπτικό και στο αρθρικό τμήμα και στη μετάφυση Οι ενδείξεις της χειρουργικής θεραπείας των υπερκονδύλιων καταγμάτων του μηρού διακρίνονται σε: α) απόλυτες και β) σχετικές. Στις απόλυτες ενδείξεις περιλαμβάνονται : I. Ενδαρθρικά κατάγματα χωρίς ανάταξη με χειρισμούς α. Κατάγματα ενός κονδύλου ( 33 Β ) β. Κατάγματα και των δύο κονδύλων ( 33 Β ) τύπου Hoffa γ. Τύπου Τ ή Υ κατάγματα των δύο κονδύλων με στροφική παρεκτόπιση ( 33 C1 ) δ. Περιπροθετικά κατάγματα μετά από ολική αρθροπλαστική γόνατος II. Ανοικτά ενδαρθρικά κατάγματα. Λόγω της ανάπτυξης μικροβιακής φλεγμονής δημιουργείται ίνωση του περιβλήματος των μαλακών μορίων με αποτέλεσμα τη δυσκαμψία της άρθρωσης III. Νευραγγειακές κακώσεις IV. Σύστοιχο κάταγμα κνημιαίας γλήνης V. Σύστοιχο κάταγμα κνήμης (αιωρούμενο γόνατο ) VI. Πολυτραυματίας VII. Παθολογικά κατάγματα Οι σχετικές ενδείξεις περιλαμβάνουν την χειρουργική εμπειρία του χειρουργού και την εξοικείωση του με την τεχνική LISS [2]. Εμβιομηχανική συμβατικής οστεοσύνθεσης - τεχνικής LISS Στην παραδοσιακή οστεοσύνθεση οι συμβατικές πλάκες με κοχλίες βασίζονται σε δύο δυνάμεις για να δημιουργήσουν σταθερή ναρθηκοποίηση: Α. Πίεση ανάμεσα σε δύο απέναντι φλοιούς. Β. Αναπτυσσόμενη τριβή ανάμεσα στην πλάκα και το υποκείμενο οστό. Η συμπιεστική δύναμη εμφανίζεται παράλληλα με τον άξονα του κοχλία και βασίζεται στις δυνάμεις στρέβλωσης που αναπτύσσονται ανάμεσα στο σπείρωμα του κοχλία και το οστό. Αυτό επιτρέπει να αναπτύσσονται ισχυρές δυνάμεις σε υγιή οστά σε αντίθεση με τα οστεοπορωτικά. Τα φορτία γεφυρώνουν το κάταγμα μεταφερόμενα μέσω της πλάκας (Εικόνα 1)