ΡΗΞΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ (Π.Χ.Σ)

Transcript

1 Είναι η κατάλληλη ώρα να αντιμετωπίσετε την Ρήξη του Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου Θα επιλέξετε την συντηρητική ή την αρθροσκοπική μέθοδο; Μπορείτε να μας καλέσετε άμεσα για περισσότερες πληροφορίες ή να επισκεφτείτε τον ιστότοπο του Κέντρου μας. ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΤΙΚΗΣ & ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ Φειδιππίδου 6, , Αμπελόκηποι, Αθήνα ΡΗΞΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ (Π.Χ.Σ) «ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ» ή «ΕΠΙΔΙΟΡΘΩΣΗ»

2 ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΠΡΟΣΘΙΟΣ ΧΙΑΣΤΟΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ (Π.Χ.Σ); ΟΤΑΝ Ο ΧΙΑΣΤΟΣ ΜΟΥ ΠΑΘΕΙ ΡΗΞΗ, ΧΡΕΙΑΖΟΜΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ? Ο Π.Χ. Σ είναι ο κατ εξοχήν σύνδεσμος του γόνατος που τραυματίζεται πιο συχνά ως αποτέλεσμα αθλητικών κακώσεων, πτώσης εξ ύψους ή τροχαίων ατυχημάτων. Η συχνότητα μιας τέτοιας κάκωσης ολοένα και αυξάνεται στην εποχή μας, με την ενασχόληση ολοένα και περισσότερων σε αθλητικές δραστηριότητες, τόσο σε ερασιτεχνικό όσο και σε επαγγελματικό επίπεδο σε διάφορα αθλήματα. Η κάκωση απαντάται φορές συχνότερα στις γυναίκες ανοιχτή λεκάνη, βλαισογονία, πρηνισμός άκρου ποδός, μυική ασυνεργία, ορμονικές διαταραχές, ανατομία χιαστού συνδέσμου και μηριαίων κονδύλων). Οι Ευρωπαίοι και Αμερικανοί έχουν μεγαλύτερη συχνότητα τέτοιων τραυματισμών σε σχέση με τους Αφρο-αμερικάνους, Ασιάτες και Ισπανόφωνες. Πιο συχνά τραυματίζονται οι αθλητές του μπάσκετ, του χόκεϊ, του ποδοσφαίρου, της γυμναστικής, ενώ ακολουθούν σε συχνότητα αυτοί του σκι και του βόλεϊ. Στις ΗΠΑ κάθε χρόνο έχουμε περίπου τραυματισμούς ( 1 στους 1.750) σε άτομα ηλικίας 15 με 45 χρόνων, ενώ ο αντίστοιχος αριθμός στη χώρα μας ξεπερνά τις περιπτώσεις ετησίως. Μόνο στο 30% των περιπτώσεων ο τραυματισμός είναι από άμεση επαφή με αντίπαλο. Ο Πρόσθιος Χιαστός Σύνδεσμος (Π.Χ.Σ) είναι ο κεντρικός σύνδεσμος του γόνατος που συνδέει τα οστά του μηρού με την κνήμη και αποτρέπει την προσθιπίσθια αστάθεια του γόνατος. Το συνολικό κόστος για την αντιμετώπιση των κακώσεων του χιαστού συνδέσμου ανέρχεται στις ΗΠΑ, σε 2-3 δισ. δολάρια το χρόνο, γεγονός που υποδηλώνει το τεράστιο κοινωνικοοικονομικό κόστος των τραυματισμών αυτών. Όχι σίγουρα. Κάποιοι ασθενείς, μπορούν να έχουν μια καθημερινή λειτουργικότητα, χωρίς την παρουσία του Π.Χ.Σ Αυτοί οι ασθενείς απαιτείται να αλλάξουν τον τρόπο ζωής τους, απέχοντας από αθλητικές δραστηριότητες και σπορ επαφής. Ωστόσο, στην καθημερινή πράξη, μπορούν να υποστούν επεισόδια εμπλοκής του γόνατος, ή αίσθηση χαλαρότητας. Αυτό που θα πρέπει να τονιστεί είναι η αυξημένη πιθανότητα δευτεροπαθούς βλάβης στους μηνίσκους και το χόνδρο, σε κάθε επεισόδιο χαλαρότητας. Οι βλάβες αυτές μπορούν να οδηγήσουν σε σύντομο χρονικό διάστημα σε εκφυλιστικού τύπου αρθρίτιδα στο γόνατο. Συνεπεία των ανωτέρω, η πλειονότητα των ασθενών με ανεπάρκεια Π.Χ.Σ αποφασίζουν την χειρουργική αντιμετώπιση της βλάβης. Ο μηχανισμός της κάκωσης είναι τυπικά στροφή του κορμού πάνω σε ακίνητο γόνατο. Πιο συχνή κάκωση σε νεαρές γυναίκες Η ρήξη του Π.Χ.Σ χαρακτηρίζεται από ανεπάρκεια του συνδέσμου που οδηγεί σε μη φυσιολογική λειτουργία του γόνατος Χωρίς επαρκή Π.Χ.Σ το γόνατο παρουσιάζει έλλειψη

3 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (Αποκατάσταση & Φυσιοθεραπεία) Καλή εναλλακτική λύση στα παιδιά (ανοικτές επιφύσεις μακρών οστών) Χωρίς άλλη συνδεσμική ρήξη Ερασιτέχνες αθλητές Ασθενείς με καθιστική ζωή Ασθενείς με προυπάρχουσα οστεοαρθρίτιδα στο γόνατο Η συντηρητική θεραπεία της ρήξης του Π.Χ.Σ συχνά οδηγεί μεσομακροπρόθεσμα σε δευτεροπαθείς βλάβες στους μηνίσκους και τους χόνδρους, με απλές στροφικές κινήσεις της καθημερινότητας. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ Ή ΕΠΙΔΙΟΡΘΩΣΗ) ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ (ΠΛΑΣΤΙΚΗ) Π.Χ.Σ (μέθοδος εκλογής) Για να ανακατασκευάσετε τον «σπασμένο» χιαστό σας χρειάζεστε ένα μόσχευμα. Το μόσχευμα είναι ένα τεμάχιο ιστού που μπορεί να μεταμοσχευθεί χειρουργικά. Έχουν περιγραφεί πάνω από 450 διαφορετικές τεχνικές «αρθροσκοπικής» ανακατασκευής ΠΧΣ στη διεθνή βιβλιογραφία. Ένα χειρουργείο που πραγματοποιείται μέσα από μικρές οπές και περιέχει την εισαγωγή χειρουργικών εργαλείων διαμέσου αυτών καλείται «αρθροσκόπηση». Τα ποσοστά επιτυχίας της ανακατασκευής του ΠΧΣ είναι 95%. Στόχοι χειρουργικής αποκατάστασης: Πρόληψη αστάθειας γόνατος Αποκατάσταση λειτουργικότητας συνδέσμου Επιστροφή ασθενούς σε αθλητική δραστηριότητα Ο χρόνος αποκατάστασης μετά από ανακατασκευή ΠΧΣ και επανένταξης σε αθλητική δραστηριότητα εξαρτάται από την πρόοδο των ασκήσεων ενδυνάμωσης και την ανταπόκριση του ασθενούς στην επέμβαση. Ο χρόνος αποκατάστασης μετά από ανακατασκευή ΠΧΣ και επανένταξης σε αθλητική δραστηριότητα εξαρτάται από την πρόοδο των ασκήσεων ενδυνάμωσης και την ανταπόκριση του ασθενούς στην επέμβαση. Ασθενείς ηλικίας ετών με ρήξη ΠΧΣ έχουν τη μεγαλύτερη πιθανότητα αποτυχίας της χειρουργικής επέμβασης Τα αλλομοσχεύματα μπορεί να χρησιμοποιηθούν κυρίως σε αναθεωρητικές επεμβάσεις και σε ασθενείς ηλικίας 35 ετών. Το πρώιμο χειρουργείο (συνήθως μετά την 9 η ημέρα από το ατύχημα) είναι καλύτερο από την καθυστερημένη επέμβαση. Δεν υπάρχει ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΚΛΟΓΗΣ στην ανακατασκευή του ΠΧΣ. JAAOS Συνοδές βλάβες του μηνίσκου καθορίζουν το βαθμό φόρτισης Η μετεγχειρητική αποκατάσταση είναι απαραίτητη για την καλή έκβαση του Ξεκινήστε ασκήσεις ανάκτησης πλήρους εύρους κίνησης (ROM)του γονάτου, την επόμενη κιόλας μέρα μετά το χειρουργείο. Απαγορεύονται στροφικές κινήσεις ή περιστροφή του κορμού για τουλάχιστον 6 μήνες μετά την ανακατασκευή του ΠΧΣ.

4 ζ ΟΛΕΣ ΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ ΠΧΣ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ ΠΡΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ Μπορείτε να επιλέξετε μόσχευμα μεταξύ: Αυτομόσχευμα ισχιοκνημιαίοι επιγονατιδικός τένοντας (BPTB) τετρακέφαλος μηριαίος Αλλομόσχευμα Ξενομόσχευμα ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΡΟΣΕΞΕΤΕ ΣΤΗΝ ΕΠΙΛΟΓΗ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Αποτυχία / αναθεώρηση μοσχεύματος Χαλαρότητα/συνδεσμική αστάθεια του γόνατος -Προγενέστερη χαλαρότητα -Πρόσθια περιστροφική χαλαρότητα Μυϊκή δύναμη-συνέργεια - Μυϊκή δύναμη εκτινόντων γόνατος - Μυϊκή δύναμη καμπτήρων γόνατος Επιστροφή στο προ-κάκωσης επίπεδο δραστηριότητας υποκειμενικά ευρήματα-ενοχλήσεις που αναφέρθηκαν από τον ασθενή Οστεοαρθρίτιδα Πόνος - Προγενέστερος πόνος στο γόνατο - Πόνος στο γόνατο Λοίμωξη Διεύρυνση σήραγγας στο μηρό ή στην κνήμη ΠΟΙΟ ΜΟΣΧΕΥΜΑ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΚΑΛΥΤΕΡΟ ΣΤΗΝ ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΤΟΥ ΠΧΣ. ΣΥΓΚΡΙΝΟΝΤΑΣ ΤΙΣ ΠΗΓΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΕΡΧΟΝΤΑΙ ΤΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΑΥΤΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ 1. Κανένας κίνδυνος μετάδοσης νοσήματος 2. δυνητικά χαμηλότερο ποσοστό επαναρρήξης μοσχεύματος σε σχέση με τα αλλομοσχεύματα σε νεότερους ασθενείς 3. Γρηγορότερη διαδικασία αναγέννησης μοσχεύματος 4. πιθανώς ταχύτερη επούλωση του μοσχεύματος ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ 1. Αυξημένος χειρουργικός χρόνος 2. Πόνος, αδυναμία, δυσκαμψία στη θέση λήψης του μοσχεύματος 3. Πιθανή ανάγκη ενίσχυσης με αλλομοσχεύματα ΑΛΛΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ 1. μείωση του πόνου / νοσηρότητας που σχετίζεται με τη λήψη του μοσχεύματος 2. Υπάρχει ποικιλία μεγεθών μοσχεύματος και μπορεί να επιλεγεί το κατάλληλο πριν από τη χειρουργική επέμβαση 3. Τα μοσχεύματα είναι διαθέσιμα με ή χωρίς οστό που μπορεί να είναι χρήσιμα σε έναν ασθενή που έχει μια δεύτερη ή τρίτη χειρουργική επέμβαση ΠΧΣ (αναθεώρηση ΠΧΣ) ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ 1. Κίνδυνος μεταδοτικού νοσήματος 2. παράταση χρόνου αποθεραπείας μέχρι την αναγέννηση του μοσχεύματος 3. αυξημένο κόστος Η ηλικία, ο βαθμός δραστηριότητας και οι στόχοι αποκατάστασης εξετάζονται προσεκτικά πριν από οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση. Κανένα μόσχευμα δεν έχει αποδειχθεί ότι είναι ανώτερο από τα υπόλοιπα σε πολλαπλές μελέτες Η χειρουργική τεχνική που περιλαμβάνει δημιουργία οστικών καναλιών και στερέωση μοσχεύματος θεωρείται πιο κρίσιμη για την τελική έκβαση του χειρουργείου από την επιλογή του μοσχεύματος.

5 ΠΩΣ ΝΑ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΤΟΥ Π.Χ.Σ Η επιλογή του μοσχεύματος θα πρέπει να εξατομικεύεται με βάση διάφορους παράγοντες όπως: 1. αναφερόμενο ποσοστό αποτυχίας / αναθεώρησης μοσχεύματος: τα αυτομοσχεύματα παρέχουν χαμηλότερα ποσοστά αναθεώρησης το ποσοστό αναθεώρησης μεταξύ των αλλομοσχευμάτων εξαρτάται από τις μεθόδους επεξεργασίας και προετοιμασίας 2. ηλικία: τα αλλομοσχεύματα θα πρέπει να αποφεύγονται σε νέους ασθενείς με αυξημένη δραστηριότητα, καθώς έχει αναφερθεί ότι έχουν υψηλότερο ρυθμό αναθεώρησης από τα αυτομοσχεύματα. Το BPTB πρέπει να αποφεύγεται σε ηλικιωμένους ασθενείς με χαμηλή μυϊκή δύναμη. 3. Επίπεδο δραστηριότητας και είδος δραστηριότητας του ασθενούς: τα αλλομοσχεύματα πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με αυξημένη καθημερινή δραστηριότητα, καθώς έχει αναφερθεί ότι έχουν υψηλότερο ρυθμό αναθεώρησης από αυτό-μοσχεύματα. Το BPTB θα πρέπει να συνιστάται σε ασθενείς με αθλήματα επαφής λόγω της υψηλής αντοχής και της ακαμψίας και της ταχύτερης ενσωμάτωσης του μοσχεύματος με στερεή στερέωση. 4. Επιπλοκές: Το BPTB θα πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με αυστηρές απαιτήσεις για γονάτισμα και γυναίκες με χαμηλό επίπεδο δραστηριότητας. Πρέπει επίσης να αποφεύγεται η BPTB σε ασθενείς με προϋπάρχουσα οστεοαρθρίτιδα. Πρέπει να αποφεύγεται η χρήση των οπισθίων μηριαίων σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο μόλυνσης. Β. ΤΕΛΕΥΤΑΙΑΣ ΓΕΝΙΑΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΠΙΔΙΟΡΘΩΣΗΣ ΠΧΣ ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΠΧΣ ΜΕ ΕΝΣΩΜΑΤΩΜΕΝΗ ΝΑΡΘΗΚΟΠΟΙΗΣΗ ( IBLA) Η τεχνική αυτή περιλαμβάνει την επιδιόρθωση του συνδέσμου στο σημείο της ρήξης, συχνά κοντά στη μηριαία του έκφυση στην εσωτερική πλευρά του έξω μηριαίου κονδύλου. Αυτού του είδους οι τραυματισμοί του ΠΧΣ είναι οι πλέον συχνότεροι. Η διαδικασία εξαρτάται από το χρόνο (έχει ένδειξη σε πρόσφατο τραυματισμό -μέχρι 3 μήνες μετά από αυτόν) καθώς τα υπολείμματα του ΠΧΣ δεν είναι κατάλληλα για άμεση αποκατάσταση μετά την απομάκρυνσή τους από την εστία της ρήξης και την τελική ατροφία του ιστού τους Ο εσωτερικός νάρθηκας που χρησιμοποιείται στη συγκεκριμένη τεχνική, «γεφυρώνει» τα ανατομικά στοιχεία του ραγέντος ΠΧΣ στο μηρό και την κνήμη και δεν επιτρέπει χαλάρωση του συνδέσμου στην άμεση-πρώιμη φάση αναγέννησής του. Το κλειδί για την επιτυχή εσωτερική στήριξη είναι ότι ο εσωτερικός αυτός νάρθηκας παρέχει επαρκή δύναμη για πρώιμη κινητοποίηση του ασθενούς κατά τη διάρκεια της επούλωσης. Δεν είναι ιδιαίτερα ισχυρός για να χρησιμοποιηθεί ως συνθετικός σύνδεσμος. Είναι επίσης ασφαλισμένος σε πλήρη έκταση του γόνατος, στην κνήμη ένα εκατοστό μακριά από τη σήραγγα της κνήμης χωρίς προένταση του συνδέσμου. ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ: Η τεχνική αυτή περιλαμβάνει την τοπική επιδιόρθωση του συνδέσμου στο σημείο της ρήξης, συχνά κοντά στη μηριαία του έκφυση. Η διατήρηση των φυσικών ιδιοδεκτών του ΠΧΣ επιτρέπει στους ασθενείς να βιώσουν πιο κοντά στο "φυσιολογικό" το συναίσθημα της άρθρωσης του γόνατος σε σχέση με άλλες τεχνικές ανακατασκευής του συνδέσμου. Δεν αλλάζει η κινηματική της βάδισης και αποφεύγεται η οστεοαρθρίτιδα Αυτή η μέθοδος προάγει την επαναγγείωση του φυσικού συνδέσμου, η οποία μπορεί να προάγει τη φυσική επούλωση και την ταχύτερη ανάκαμψη Μπορεί να λειτουργήσει ως δευτεροπαθής σταθεροποιητής στον σύνδεσμο, ο οποίος μπορεί να αποτρέψει τον επανατραυματισμό Η προσέγγιση IBLA προωθεί την επιτάχυνση της αποκατάστασης και την ταχύτερη επιστροφή του ασθενούς στις προ της κάκωσης επίπεδα καθημερινής δραστηριότητες

6 LIGAMYS ΔΥΝΑΜΙΚΗ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΠΧΣ (DIS) Διατήρηση του προσφάτως ραγέντος ΠΧΣ (μέγιστη ρήξη ΠΧΣ 21 ημερών). Το Ligamys είναι ένα χειρουργικό εμφύτευμα που σταθεροποιεί αμέσως το γόνατο και επιτρέπει την επούλωση του ρήξης του συνδέσμου του ΠΧΣ, ο οποίος επιστρέφει στη βιολογική του κατάσταση χρησιμοποιώντας βιολογικά απορροφήσιμα νήματα. Το εμφύτευμα Ligamys αποτελείται από ένα λεπτό νήμα πολυαιθυλενίου, μια μεταλλική πλάκα και ένα μεταλλικό χιτώνιο με ελατήριο που στο τέλος της χειρουργικής επέμβασης αγκιστρώνεται στην κνήμη κάτω από καθορισμένη προένταση. Αμέσως μετά την εισαγωγή το εμφύτευμα Ligamys εξασφαλίζει μηχανική σταθερότητα σε όλο το εύρος κίνησης του γόνατος. Ως αποτέλεσμα, ο τραυματισμένος σύνδεσμος, ο οποίος ευθυγραμμίζεται εκ νέου στο χώρο, αποφορτίζεται κατάλληλα ώστε να μπορεί να αναγεννηθεί εκ νέου. ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Μείωση του χρόνου από τον τραυματισμό έως τη χειρουργική επέμβαση Πλήρης φόρτιση σκέλους άμεσα μετεγχειρητικά. Πλήρες εύρος κίνησης γονάτου άμεσα μετεγχειρητικά Γρήγορη επιστροφή στις προ-τραυματισμού καθημερινές δραστηριότητες ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Τα πρώιμα αποτελέσματα στην διεθνή βιβλιογραφία δεν είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά. Αυξημένο κόστος θεραπείας Υψηλά ποσοστά νέας επέμβασης για αφαίρεση των υλικών καθήλωσης στην κνήμη λόγω τοπικών ενοχλημάτων Μόνιμη σύγκαμψη γόνατος σε ποσοστό 1,5-10% Υψηλό ποσοστό αναθεωρητικής επέμβασης (40-50%) λόγω πρόσκρουσης στη μεσοκονδύλια εντομή Όσο πιο νέα η ηλικία του τραυματισμού, πιο υψηλό το επίπεδο αθλητικής δραστηριότητας και πιο μεγάλη η αστάθεια του γόνατος μετεγχειρητικά, αυξάνουν την πιθανότητα για χειρουργική επέμβαση αναθεώρησης μετά από DIS. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε DIS πρέπει να ενημερώνονται για το αυξημένου κινδύνου αποτυχίας της θεραπείας και να παρακολουθούνται προσεκτικά κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης. ΜΠΟΡΕΙ Η ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ Ή ΕΠΙΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΟΥ ΠΧΣ ΝΑ ΓΙΝΕΙ ΜΕ ΒΛΑΣΤΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ? ΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΡΗΞΗΣ ΠΧΣ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΑΥΤΟΛΟΓΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΒΛΑΣΤΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΜΥΕΛΟ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ. I. Ενισχύουν μια μερική ρήξη του συνδέσμου (με ή χωρίς διαδικασία επιδιόρθωσής του) II. Ενισχύουν ένα αυτόσχευμα ( επιταχύνουν το χρόνο επαναγγείωσης και επούλωσης) ή III. Αναγεννούν έναν νέο σύνδεσμο με τη βοήθεια βιολογικού ικριώματος ( ενισχύουν μια τεχνική επιδιόρθωσης ΠΧΣ) ΒΛΑΣΤΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ή ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΠΧΣ? ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ 1. Μερική ρήξη ΠΧΣ 2. ολική ρήξη ΠΧΣ με τα ραγέντα τμήματα να μην έχουν απομακρυνθεί πάνω από 1 εκατοστό 3. Ρήξη ΠΧΣ με ακέραιο συνδεσμικό έλυτρο ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Αποφεύγονται μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις αποκατάστασης και εργώδη πρωτόκολλα φυσιοθεραπείας Διατήρηση του δικού μας συνδέσμου, χωρίς ενισχυτικό μόσχευμα Διατήρηση της ιδιοδεκτικότητας του γόνατος Λιγότερες συνεδρίες φυσιοθεραπείας Δεν υπάρχουν επιπλοκές Δεν απαιτείται άλλο συμπληρωματικό μόσχευμα Oe et al. Stem Cells Dev Apr; 20(4): ΒΛΑΣΤΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΠΧΣ Αρκετές μελέτες επιβεβαιώνουν την αναγέννηση του μοσχεύματος ACL χρησιμοποιώντας βιοαπορροφήσιμα ικριώματα και βλαστικά κύτταρα που προέρχονται από μυελό των οστών σε συνδυασμό με αυτόλογους αυξητικούς παράγοντες. Όλα μαζί αποσκοπούν στην παροχή βιολογικών συμπληρωμάτων για την υποβοήθηση της επαναιμάτωσης και τελικά αναγέννησης του συνδέσμου. Αυτό που φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματικό προς το παρόν είναι η επιδιόρθωση των συνδέσμων που ενισχύεται με σύνθετα επιθέματα μείγματος αιμοπεταλίων και αυτόλογων ενηλίκων βλαστικών κυττάρων. Joshi et al. Am J Sports Med Dec; 37(12): ΔΕΝ ΜΠΟΡΟΥΝ ΟΛΟΙ ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΝΑ ΑΠΟΦΥΓΟΥΝ ΤΗΝ ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΤΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΜΟΝΟ ΜΕ ΒΛΑΣΤΟΚΥΤΤΑΡΑ.

7 ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ Π.Χ.Σ? ΠΟΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΕΙΝΑΙ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΡΗΞΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ; Μια ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου μπορεί συχνά να προκαλέσει έναν ήχο, παρόμοιο με τη ριπή ενός μαστιγίου. Τα τυπικά συμπτώματα του τραυματισμού είναι οίδημα στο γόνατο, μώλωπες στην άρθρωση, πόνος και αστάθεια. Κάθε άνθρωπος είναι διαφορετικός. Μερικοί ασθενείς δεν έχουν μεγάλο ύψος, άλλοι είναι ψηλοί. Ομοίως, κάθε άτομο έχει διαφορετικό μέγεθος και σχήμα του Π.Χ.Σ. Για να ανακατασκευάσει κανείς σωστά τον Π.Χ.Σ είναι σημαντικό να αναπαράγει τη φυσιολογική ανατομία σε κάθε ασθενή ξεχωριστά. Οι στόχοι μιας ανατομικής ανακατασκευής του ΠΧΣ είναι οι εξής: ΠΩΣ ΔΙΑΓΙΓΝΩΣΚΕΤΑΙ Η ΡΗΞΗ Π.Χ.Σ; Μαζί με τα συμπτώματα του πόνου, πρήξιμο, μώλωπες και αστάθεια, η πιθανή μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με τον μηρό υποδεικνύει τη ρήξη του συνδέσμου. Τα αντικειμενικά ευρήματα εστιάζονται με ειδικές κλινικές δοκιμασίες, όπως το «πρόσθιο συρταροειδές σημείο», τη μαγνητική τομογραφία καθώς και με ειδικά δυναμόμετρα αστάθειας. Αποκατάσταση 80-90% της φυσιολογικής ανατομίας του συνδέσμου Ανάκτηση της ευστάθειας και ιδιοδεκτικότητας του μέλους με σκοπό την επιστροφή του ασθενούς σε προ-τραυματισμού επίπεδο δραστηριότητας Διατήρηση υγείας του γονάτου μακροπρόθεσμα. ΜΟΛΙΣ ΕΠΑΘΑ ΡΗΞΗ Π.Χ.Σ - ΠΟΤΕ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΙ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ? Σε γενικές γραμμές, θα μπορούσαμε να πούμε, ότι θα πρέπει να πληρούνται τρεις βασικές προϋποθέσεις πριν τη χειρουργική αποκατάσταση της ρήξης του Π.Χ.Σ: 1. το πρήξιμο στο γόνατο θα πρέπει να έχει απορροφηθεί ή περιοριστεί στο ελάχιστο. 2. το εύρος κίνησης του πάσχοντος γόνατος (κάμψη και έκταση) θα πρέπει να είναι περίπου ίδιο με το άλλο γόνατο. 3. ο τετρακέφαλος μηριαίος μυς δεν θα πρέπει να παρουσιάζει ατροφία και θα πρέπει να παρουσιάζει καλή μυϊκή ισχύ. Αυτό σημαίνει ότι ο ασθενής θα μπορεί να σηκώσει το πάσχον σκέλος τεντωμένο, χωρίς περιορισμό. Συνήθως τα ανωτέρω απαιτούν χρονικό διάστημα περίπου δύο εβδομάδων, μεταξύ της ημερομηνίας τραυματισμού και αυτής της χειρουργικής επέμβασης. Παρουσία άλλης συνοδής συνδεσμικής βλάβης στο γόνατο, μπορεί να αλλάξει επιπλέον την ημερομηνία επέμβασης και το χειρουργικό πλάνο. ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ Π.Χ.Σ ΜΕ ΔΙΠΛΗ ΔΕΣΜΗ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ? Σε αυτή την περίπτωση ο ΠΧΣ, αποκαθίσταται με δύο διαφορετικές δέσμες μοσχεύματος. Ακριβώς όπως και στον φυσιολογικό Π.Χ.Σ, θα υπάρξει μια πρόσθια-έσω και μία οπίσθια-έξω δέσμη. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου σε σχέση με τη «μονή δέσμη» είναι τα εξής : Ο φυσιολογικός Π.Χ.Σ αποτελείται από δύο λειτουργικές δέσμες και όχι από μία. Διπλή δέσμη μοσχευμάτων αποκαθιστά και τις δύο δέσμες. Ανατομικά τοποθετημένη «διπλή δέσμη» μοσχευμάτων επαναφέρει καλύτερη σταθερότητα του γόνατος σε σύγκριση με την αντίστοιχη «μονή δέσμη». Επειδή η διπλή δέσμη ανακατασκευής Π.Χ.Σ χρησιμοποιεί δύο δέσμες μοσχευμάτων για την αποκατάστασή του, επιτρέπει την τοποθέτηση μεγαλύτερου μεγέθους μοσχεύματος, ως προς το πλάτος του.

8 ΑΝ ΕΧΩ ΗΔΗ ΜΙΑ ΑΠΟΤΥΧΗΜΕΝΗ ΣΥΝΔΕΣΜΟΠΛΑΣΤΙΚΗ Π.Χ.Σ ΣΤΟ ΠΑΡΕΛΘΟΝ Ή ΕΧΩ ΥΠΟΣΤΕΙ ΕΠΑΝΑΡΡΗΞΗ ΤΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ, ΜΠΟΡΩ ΑΚΟΜΗ ΝΑ ΥΠΟΒΛΗΘΩ ΣΕ ΑΝΑΘΕΩΡΗΤΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ «ΔΙΠΛΗΣ ΔΕΣΜΗΣ»? Η απάντηση είναι «ναι». Ειδικά εάν είχατε υποβληθεί στο παρελθόν σε πλαστική Π.Χ.Σ με μονή δέσμη αποκατάστασης, η αναθεωρητική επέμβαση με τη χρήση «διπλής δέσμης» είναι μία πολύ καλή επιλογή και θα εξασφαλίσει καλύτερη στροφική σταθερότητα. ΓΙΝΕΤΑΙ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΣΥΝΔΕΣΜΟΠΛΑΣΤΙΚΗ Π.Χ.Σ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ «ΜΟΝΗΣ ΔΕΣΜΗΣ» ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ? Φυσικά περίπου το 60-75% των ασθενών μας αντιμετωπίζονται με την τεχνική αυτή. Η τεχνική αυτή διαφέρει από την παραδοσιακή «μη ανατομική» συνδεσμοπλαστική Π.Χ.Σ Υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις όπου στην πραγματικότητα προτιμούμε τη χρήση «ανατομικής μονής δέσμης» σε σχέση με τη «διπλή δέσμη» και αυτές είναι οι εξής: 1. το πραγματικό πάχος του φυσιολογικού Π.Χ.Σ του ασθενούς είναι μικρότερο από 14 χιλιοστά. Αυτό μπορεί να εκτιμηθεί προεγχειρητικά με τη μαγνητική τομογραφία, να επιβεβαιωθεί δε, διεγχειρητικά. 2. η σκελετική ανάπτυξη του ασθενούς δεν έχει ολοκληρωθεί 3. ο ασθενής έχει εκτεταμένες αρθριτικές αλλοιώσεις 4. ο ασθενής έχει μικτή συνδεσμική κάκωση και άλλα συνδεσμικά στοιχεία του γόνατος θα πρέπει να αποκατασταθούν ταυτόχρονα στο ίδιο χειρουργείο 5. ο ασθενής έχει εκτεταμένο οστικό οίδημα του έξω μηριαίου κονδύλου. 6. ανατομικά η μεσοκονδύλιος εντομή είναι ιδιαίτερα στενή. ΠΟΙΑ Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΟΤΑΝ ΕΠΙΛΕΓΟΥΜΕ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΣΥΝΔΕΣΜΟΠΛΑΣΤΙΚΗ Π.Χ.Σ ΜΕ ΜΟΝΗ ΔΕΣΜΗ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ? Η τεχνική δε διαφέρει από την αντίστοιχη «διπλή δέσμη». Ωστόσο αντί να δημιουργούμε 4 οστικά κανάλια για τις δύο διαφορετικές δέσμες μοσχευμάτων, στην περίπτωση αυτή κάνουμε μόνο 2. Το πρώτο στο μηρό και το δεύτερο στην κνήμη, διανοίγονται στο κέντρο της κατάφυσης και έκφυσης αντίστοιχα του παλαιού Π.Χ.Σ Η τεχνική αυτή έχει συγκεκριμένους περιορισμούς συγκρινόμενη με την αντίστοιχη «διπλής δέσμης» που είναι οι εξής : 1. δεν αποκαθιστά ανατομικά τις δύο διαφορετικές δέσμες του φυσιολογικού Π.Χ.Σ 2. ουσιαστικά αποκαθιστά μόνο το 65-85% του πάχους του φυσιολογικού χιαστού, σε σύγκριση με την αντίστοιχη της διπλής δέσμης που αντικαθιστά περίπου το 80-90% αντίστοιχα. ΕΙΝΑΙ ΠΙΘΑΝΟ ΝΑ ΥΠΟΣΤΕΙ ΡΗΞΗ ΜΟΝΟ ΜΙΑ ΔΕΣΜΗ ΤΟΥ Π.Χ.Σ? Η κλινική εξέταση μπορεί να θέσει υπόνοια μιας τέτοιας βλάβης ως εξής: 1. ρήξη της πρόσθιας-έσω δέσμης οδηγεί σε προσθιοπίσθια αστάθεια, ενώ στροφική αστάθεια δεν υπάρχει. 2. ρήξη της οπίσθιας-έξω δέσμης οδηγεί σε στροφική αστάθεια, ενώ δεν υφίσταται προσθιοπίσθια αστάθεια. Και στις δύο περιπτώσεις, προστατεύουμε διεγχειρητικά τη φυσιολογική δέσμη και «ενισχύουμε» τη δέσμη που έχει υποστεί ρήξη. ΠΟΣΟ ΑΣΦΑΛΗΣ ΕΙΝΑΙ Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΑΛΛΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ? Η χρήση των αλλομοσχευμάτων είναι ασφαλής. Τα αλλομοσχεύματα προέρχονται από τράπεζες ιστών και μοσχευμάτων, που υπόκεινται σε συγκεκριμένους κανόνες ελέγχους μεταδοτικών ασθενειών. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, ο κίνδυνος μετάδοσης HIV είναι 1 στις και ηπατίτιδας C, 1 στις περιπτώσεις, πολύ λιγότερος δηλαδή από τον αντίστοιχο κίνδυνο μιας μετάγγισης μιας φιάλης αίμα. θεράποντα ιατρό σας χρόνο, αυξάνει τις πιθανότητες νέας ρήξης του συνδέσμου. Αν και εσείς μπορείτε να νιώθετε μια χαρά νωρίτερα, το νέο μόσχευμα χρειάζεται περίπου 6 μήνες για την αναγέννησή του, εκτός εάν έχει ενισχυθεί με βιοσυνθετικό ικρίωμα και βλαστικά κύτταρα και η αναγέννηση του συνδέσμου έχει επιβεβαιωθεί με μαγνητική τομογραφία.

9 ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΑΠΩΤΕΡΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΟΥ Π.Χ.Σ? Η παρακολούθηση των ασθενών μας γίνεται βάσει συγκεκριμένου πρωτοκόλλου και στην επανεξέταση μετράμε τη σταθερότητα καθώς και το εύρος κίνησης του γόνατος. Στις περιπτώσεις που ο Π.Χ.Σ έχει αποκατασταθεί πλήρως ανατομικά, οι ασθενείς έχουν πλήρη κινητικότητα στο γόνατό τους ισότιμη με το άλλο σκέλος. Αυτά τα αποτελέσματα είναι εμφανή από τον πρώτο κιόλας μήνα μετεγχειρητικά. Η επάνοδος στα σπορ είναι γρηγορότερη και ασφαλέστερη ενώ οι περιπτώσεις επαναρρήξεως του μοσχεύματος είναι λιγότερες. ΜΠΟΡΩ ΝΑ ΥΠΟΒΛΗΘΩ ΣΕ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΜΕ LIGAMYS; Ναι. Η μελλοντική απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία είναι δυνατή, ωστόσο μπορεί να υπάρχει παραμόρφωση εικόνας, γνωστή ως artefacts. ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ ΕΠΙΛΕΞΕΤΕ ΤΗΝ ΕΠΙΔΙΟΡΘΩΣΗ ΧΙΑΣΤΟΥ ΜΕ ΤΗ ΜΕΘΟΔΟLIGAMYS ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ ΜΕ ΑΥΤΟΜΟΣΧΕΥΜΑ; Η πιο σημαντική διαφορά είναι ότι ένα εμφύτευμα Ligamys πρέπει να εισαχθεί όχι περισσότερο από τρεις εβδομάδες μετά από την ημερομηνία ρήξης του συνδέσμου. Εάν η θεραπεία με το Ligamys δεν οδηγήσει στο επιθυμητό αποτέλεσμα, υπάρχει η πιθανότητα να χρειαστεί ανακατασκευή του συνδέσμου με αυτομόσχευμα. ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΟΥ LIGAMYS ΤΑ ΥΠΟΛΛΕΙΜΜΑΤΑ ΤΟΥ ΣΠΑΣΜΕΝΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΡΡΑΠΤΟΝΤΑΙ ΠΑΝΩ ΣΕ ΑΥΤΟ; Όχι. Το γόνατο υφίσταται δυναμική σταθεροποίηση μόνο μέσω του εμφυτεύματος Ligamys. Τα ραγέντα τμήματα του προσθίου χιαστού συνδέσμου συγκεντρώνονται γύρω από το σύνδεσμο μέσω ενός βιοαπορροφούμενου νήματος υποστήριξης, έτσι ώστε η αυτοεπούλωση να ξεκινά ομαλά από το σημείο της βλάβης. ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΠΙΤΑΧΥΝΘΕΙ Η ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΟΣΤΕΟ-ΕΝΣΩΜΑΤΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗΣ ΤΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΤΟΥ Π.Χ.Σ? Συνήθως η ανακατασκευή και αναγέννηση των ιστών ξεκινά μέσα στα οστικά κανάλια, ανεξάρτητα από την εφαρμοζόμενη χειρουργική τεχνική. Για την επιτάχυνση της διαδικασίας μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε αρκετούς από τους αυξητικούς παράγοντες που προέρχονται από το αίμα του ασθενούς. Λαμβάνεται μικρή ποσότητα αίματος και ακολουθεί κατάλληλη επεξεργασία στο χώρο του χειρουργείου. Το τελικό προϊόν εμφυτεύεται υπό μορφή θρόμβου στα οστικά κανάλια. Το οικονομικό κόστος, δεν είναι ιδιαίτερα υψηλό, δεν καλύπτεται όμως από τα ασφαλιστικά ταμεία στη χώρα μας.