Περιεγχειρητική αντιμετώπιση ασθενών υπό αντιπηκτική αγωγή με ασενοκουμαρόλη στο οδοντιατρείο του Κέντρου Υγείας Ηράκλειας

Transcript

1 Νοσοκομειακή Οδοντιατρική ΣTOMA 2016; 44 : Kλινική μελέτη Περιεγχειρητική αντιμετώπιση ασθενών υπό αντιπηκτική αγωγή με ασενοκουμαρόλη στο οδοντιατρείο του Κέντρου Υγείας Ηράκλειας Μ. ΧΟΥΚΛΗ 1, Α. ΚΥΡΓΙΔΗΣ 2, Α. ΚΑΤΗΣ 3 Κέντρο Υγείας Ηράκλειας, Σέρρες Perioperative treatment of patients undergoing anticoagulant therapy by Acenocoumarol at H.C. Iraklia s dental office M. CHOUKLI 1, A. KYRGIDIS 2, A. KATIS 3 Health Center of Iraklia, Serres Περίληψη ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Τα αντιπηκτικά φάρμακα έχουν συσχετιστεί με μία αύξηση του κινδύνου της μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Η αγωγή που περισσότερο έχει συσχετιστεί με τον παραπάνω κίνδυνο είναι τα κουμαρινικά φάρμακα. Η αντιμετώπιση ασθενών υπό αντιπηκτική αγωγή εγείρει για τον οδοντίατρο, πολύ συχνά, προβληματισμούς που αφορούν στην τροποποίηση της αγωγής τους. Οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζονται με συγκεκριμένο πρωτόκολλο, που στηρίζεται στη διακοπή των από του στόματος κουμαρινικών αντιπηκτικών, την αντικατάστασή τους με υποδόρια ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (HXMB) πριν από την οδοντική εξαγωγή και τον προεγχειρητικό έλεγχο του δείκτη πήξεως International Normalized Ratio (INR). ΣΚΟΠΟΣ: Η ανάδειξη της ασφαλούς περιεγχειρητικής διαχείρισης της αγωγής με ασενοκουμαρόλη (Sintrom ) στο οδοντιατρείο. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ: Κατά το χρονικό διάστημα από έως προσήλθαν στο οδοντιατρείο του Κ.Υ. Ηράκλειας 44 ασθενείς ηλικίας ετών, οι οποίοι βρίσκονταν υπό αντιπηκτική αγωγή με ασενοκουμαρόλη και έχρηζαν απλής εξαγωγής δοντιών. Εφαρμόστηκε το πρωτόκολλο διακοπής του φαρμάκου και αντικατάστασης με Ηπαρίνη Χαμηλού Μοριακού Βάρους (HXMB) σε συνεργασία με τον θεράποντα ιατρό. Την ημέρα της επέμβασης προηγήθηκε πηκτικός έλεγχος. Μετεξακτικά τοπικά μέτρα που εφαρμόστηκαν για τον έλεγχο ενδεχόμενης αιμορραγίας είναι: τοποθέτηση αιμοστατικού σπόγγου, αιμοστατικής σκόνης και γάζας οξειδωμένης κυτταρίνης (Surgicel ) επί του φατνίου. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Στους 44 ασθενείς πραγματοποιήθηκαν συνολικά 52 απλές εξαγωγές. Άμεση, μικρή μετεξακτική αιμορραγία παρουσιάστηκε σε 10 (22%), ενώ μέτρια σε 4 (9%) ασθενείς. Σε όλες τις περιπτώσεις αιμορραγίας χρησιμοποιήθηκαν αποτελεσματικά τα τοπικά αιμοστατικά μέσα. Σε κανέναν ασθενή δεν εμφανίστηκε σοβαρή μετεξακτική αιμορραγία, άμεση είτε δευτερογενής. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η αντιμετώπιση των ασθενών υπό αγωγή με κουμαρινικά αντιπηκτικά αποτελεί ένα σύνθετο πρόβλημα στην κλινική οδοντιατρική πράξη. Απαραίτητη θεωρείται η επικοινωνία και συνεργασία με τον θεράποντα ιατρό. Με την στρατηγική που επιλέγεται στο οδοντιατρικό τμήμα ελαχιστοποιείται ή εξαλείφεται ο κίνδυνος μετεξακτικής αιμορραγίας. ΛEΞEIΣ KΛEIΔIA: κουμαρινικά αντιπηκτικά, οδοντική εξαγωγή, πρωτόκολλο διακοπής αντιπηκτικών, μετεξακτική αιμορραγία Στάλθηκε στις Εγκρίθηκε στις Οδοντίατρος, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ., MSc ΔΥΥ ΕΣΥ, Κέντρο Υγείας Ηράκλειας 2 Δρ. Στοματικός Γναθοπροσωπικός Χειρουργός, MSc, Μεταδιδακτορικός Υπότροφος Αριστείας Ι.Κ.Υ. Siemens 3 Πληροφορικός Π.Ε., Διδάσκων Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης Summary INTRODUCTION: Anticoagulant drugs have been associated with an increase in risk of postoperative hemorrhage. The most complicated treatment is the one that uses vitamin K antagonists. The treatment of patients who receive anticoagulant therapy often makes the dentist raise concerns regarding the modulation of their dosage. These patients are treated according to a specific protocol, which is based on the discontinuation of vitamin K antagonists, the replacement by subcutaneous low molecular weight heparins (LMWH) before tooth extraction and the preoperative INR control. PURPOSE: Promoting the safe perioperative management of Acenocoumarol (Sintrom ) therapy at the dental office. MATERIAL AND METHODS: During the time period between and dental extractions were performed in 44 patients aged between years, under anticoagulant therapy by Acenocoumarol. The discontinuation protocol for the drug was followed, as well as the replacement by LMWH in accordance with the patient s doctor. The day of the surgery was preceded by a coagulability test. The postoperative topical measures that were applied to control the bleeding are the following: replacement of haemostatic sponge, haemostatic powder and oxidized cellulose gauze (Surgicel ) on the socket. RESULTS: 52 tooth extractions were performed in the 44 patients. Immediate, small postoperative hemorrhage was observed in 10 (22%) patients, while moderate in 4 (9%) patients. Topical haemostatic agents were used on those patients. No immediate, severe postoperative hemorrhage was shown and neither was any delayed hemorrhage. CONCLUSIONS: Dealing with patients on vitamin K antagonists medication is a complicated problem in everyday dental clinical practice. Communication and cooperation with the patient s doctor are considered necessary. The risk of postoperative hemorrhage is minimized or eliminated thanks to the strategy selected by the dental office. KEY WORDS: vitamin K antagonists, tooth extraction, discontinuation protocol for anticoagulant regimens, postoperative hemorrhage Received on 10 th April, Accepted on 23 th Sept., Dentist, NHS Director, MSc NHS Management, Health Center of Iraklia 2 Oral & Maxillofacial Surgeon. MSc, PhD, Post Doctoral Fellow of Excellence, IKYSiemens Program 3 Computer Science Teacher, Secondary School

2 62 Εισαγωγή Δεδομένου του αυξημένου κινδύνου για θρομβοεμβολικές επιπλοκές, μεγάλο μέρος των ασθενών που πάσχουν από παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος λαμβάνει για προληπτικούς ή και θεραπευτικούς λόγους κάποια μορφή αντιθρομβωτικής αγωγής. Αυτή συνίσταται συνήθως σε μία από τις παρακάτω κατηγορίες φαρμάκων: α) αντιπηκτικά, β) αντιαιμοπεταλιακά και γ) ινωδολυτικά ή θρομβολυτικά 1. Τόσο τα αντιαιμοπεταλιακά, όσο και τα αντιπηκτικά φάρμακα έχουν συσχετιστεί με μία αύξηση του χρόνου ροής και του κινδύνου της μετεγχειρητικής αιμορραγίας 1. Η πιο επίφοβη στατιστικά αγωγή είναι αυτή με κουμαρινικά φάρμακα 1. ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Οι αντιπηκτικές ουσίες είναι απαραίτητες για την αποτροπή σχηματισμού θρόμβου. Τα κυριότερα χρησιμοποιούμενα σκευάσματα αποτελούν τα κουμαρινικά αντιπηκτικά ή ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, οι ηπαρίνες και οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (HXMB) 3 (Εικόνα 1). Τα κουμαρινικά αντιπηκτικά (βαρφαρίνη, ασενοκουμαρόλη, φαινπροκουμόνη) λαμβάνονται από το στόμα και χρησιμοποιούνται στη χρόνια αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς που έχουν προσθετικές βαλβίδες της καρδιάς, ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, κολπική μαρμαρυγή ή έχουν υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η αντιπηκτική δράση της βαρφαρίνης και ασενοκουμαρόλης μπορεί να ανασταλεί με τη χορήγηση βιταμίνης Κ 2. Τα αντιπηκτικά φάρμακα προκαλούν αυξημένη αιμορραγία κατά τις περισσότερες οδοντιατρικές πράξεις και δευτερογενή αιματώματα σε εργώδεις και αιματηρές οδοντιατρικές παρεμβάσεις. Επιμένουσα αιμορραγία εμφανίζεται στις περισσότερες περιπτώσεις εντός των πρώτων 12 ωρών από την επέμβαση 3. Η αντιμετώπιση ασθενών υπό αντιπηκτι ηπαρίνες βαρφαρίνη (Panwarfin ) Αντιπηκτικά κουμαρινικά αντιπηκτικά ή αντιβιταμίνες Κ ασενοκουμαρόλη (Sintrom ) ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (HXMB) φαινπροκουμόνη (Marcumar ) Εικόνα 1. Τα κυριότερα χρησιμοποιούμενα σκευάσματα αποτελούν τα κουμαρινικά αντιπηκτικά ή ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, οι ηπαρίνες και οι ηπαρίνες χαμηλού χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ). Χούκλη και συν κή αγωγή εγείρει για τον οδοντίατρο πολύ συχνά προβληματισμούς που αφορούν στην τροποποίηση της αγωγής τους. Σε αυτούς τους ασθενείς τίθεται το δίλημμα ανάμεσα στην πιθανότητα θρομβοεμβολικού επεισοδίου επί διακοπής της αγωγής και έντονης αιμορραγίας κατά την οδοντιατρική πράξη σε συνέχιση της λήψης αντιπηκτικών φαρμάκων 3. Επισημαίνεται ότι αιμορραγία απειλητική για τη ζωή στην περιοχή του ασθενούς θεωρείται σπάνιο σύμβαμα. Υπάρχει στη βιβλιογραφία ποικιλία αναφορών, οι οποίες προσδιορίζουν διαφορετικά ποσοστά θνησιμότητας από αιμορραγία γναθοπροσωπικού τραύματος, τα οποία ποικίλλουν από 1,4 11% 4. Η δε συχνότητα εμφάνισης σοβαρών θρομβοεμβολικών επιπλοκών είναι 1% και συσχετίζεται με τη διάρκεια της διακοπής της αντιπηκτικής θεραπείας, όταν αυτή είναι μεγαλύτερη από τη συνήθη πρακτική (5 19 ημέρες) ή είναι άγνωστη 2. Οι ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή, όταν έχουν ανάγκη οδοντιατρικής φροντίδας, δεν αντιμετωπίζονται συμβατικά, αλλά με συγκεκριμένα πρωτόκολλα αντιμετώπισης, που στηρίζονται στη διακοπή των από του στόματος αντιπηκτικών φαρμάκων και αντικατάσταση με υποδόρια ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους πριν από την οδοντική εξαγωγή 5. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΚΑΙ ΔΕΙΚΤΗΣ INR Το πρωτόκολλο αντιμετώπισης ασθενών που λαμβάνουν κουμαρινικά αντιπηκτικά και χρήζουν οδοντικών εξαγωγών, περιλαμβάνει: Τη μείωση του επιπέδου αντιπηκτικότητας. Ο έλεγχος των επιπέδων πηκτικότητας εξασφαλίζεται με τον δείκτη INR (International Normalized Ratio), ο οποίος θα μπορούσε να αποδοθεί στα ελληνικά ως Διεθνής Δείκτης Ομαλοποίησης. Στόχος είναι η μείωση του INR προς το φυσιολογικό Την προσωρινή διακοπή του αντιπηκτικού 26 μέρες τουλάχιστον πριν την επέμβαση και την αντικατάστασή του περιεγχειρητικά με θεραπευτική δόση υποδόριας ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (HXMB), η οποία συνεχίζει για μερικές μέρες μετά την παρέμβαση, ώστε να εξασφαλιστούν υποθεραπευτικά επίπεδα του INR (INR<2) για ένα μικρό χρονικό διάστημα πριν από την επέμβαση. Η τελευταία προεγχειρητική δόση ΗΧΜΒ γίνεται 24 ώρες πριν από την εξαγωγή Η διακοπή του φαρμάκου και η γεφύρωση με ΗΧΜΒ πραγματοποιείται από τον θεράποντα ιατρό του ασθενούς που χορήγησε τα αντιπηκτικά σκευάσματα και όχι από τον οδοντίατρο Η διακοπή αφορά μέσου κινδύνου επεμβάσεις (υποουλικές αποξέσεις, ενδοδοντικές θεραπεί

3 Περιεγχειρητική αντιμετώπιση ασθενών υπό αντιπηκτική αγωγή με ασενοκουμαρόλη στο οδοντιατρείο του Κέντρου Υγείας Ηράκλειας 63 ες, απλές εξαγωγές, προσθετικές αποκαταστάσεις με υποουλική προετοιμασία, στελεχιαία αναισθησία) 35. Ο INR είναι το πηλίκο του χρόνου προθρομβίνης του ασθενή προς ένα μέσο κανονικό χρόνο προθρομβίνης και θεωρείται πλέον ο μόνος αξιόπιστος δείκτης για το επίπεδο αντιπηκτικότητας. Για πολλά χρόνια, ο χρόνος προθρομβίνης (PT) αποτελούσε το ενδεδειγμένο εργαστηριακό τεστ. Σε υγιείς ανθρώπους ο INR είναι περίπου 1,0 και οι τιμές του κυμαίνονται από 0,91,3. Σε ασθενείς που βρίσκονται υπό αντιπηκτική θεραπεία, ο INR τυπικά θα πρέπει να είναι 2,0 3,0 σε όσους έχουν κολπική μαρμαρυγή ή εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και 3,0 4,5 σε όσους έχουν υποστεί έμφραγμα μυοκαρδίου ή φέρουν τεχνητές βαλβίδες καρδιάς. Όταν η θεραπεία με βαρφαρίνη ή ασενοκουμαρόλη διακόπτεται, χρειάζονται περίπου τέσσερις ημέρες ώστε ο INR να φτάσει στο 1,5 σε όλους σχεδόν τους ασθενείς και σε αυτά τα επίπεδα του INR κάθε χειρουργείο μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια 2,5. Οι πιο πρόσφατες μελέτες δεν συστήνουν τη μείωση ή διακοπή της αντιθρομβωτικής φαρμακευτικής αγωγής πριν από την οδοντική εξαγωγή, με την προϋπόθεση τα επίπεδα του INR να διατηρούνται μέσα στα θεραπευτικά όρια (INR=1,04,0), δίνοντας ιδιαίτερη έμφαση στην ατραυματική χειρουργική τεχνική και στην εφαρμογή τοπικών μέτρων, όπως συμπίεση του φατνίου, συρραφή και στοματοπλύσεις με τρανεξαμικό οξύ για τον έλεγχο της αιμόστασης 68. Οι ασθενείς με INR μεγαλύτερο από 4,0 δεν θα πρέπει να υποβάλλονται σε χειρουργικές οδοντιατρικές διαδικασίες και να παραπέμπονται για ρύθμιση της αντιπηκτικής αγωγής 2. Παρόλα αυτά, είναι δύσκολη η αλλαγή στις πρακτικές και στις νοοτροπίες που έχουν εδραιωθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Οι οδοντίατροι, οι ιατροί και γενικά οι επαγγελματίες στο χώρο της υγείας, θεωρούν την τροποποίηση ή διακοπή της αντιθρομβωτικής αγωγής υποχρεωτική 4. Πρόσφατα έχει προταθεί μια νέα οικογένεια φαρμάκων, οι άμεσοι αναστολείς της θρομβίνης, οι οποίοι ελαχιστοποιούν τις παρενέργειες των συνήθων αντιθρομβωτικών και ίσως αποτελέσουν τα ιδανικά φάρμακα που θα επιτρέψουν μελλοντικά στον οδοντίατρο να παρεμβαίνει στους ασθενείς αυτούς με ευνοϊκότερες συνθήκες χωρίς να είναι αναγκαία η διακοπή τους 3. Στο οδοντιατρείο του Κέντρου Υγείας Ηράκλειας, η συνήθης πρακτική που εφαρμόζεται πριν από τις οδοντικές εξαγωγές, είναι να διακόπτεται η αντιπηκτική αγωγή, ώστε να αποφευχθούν οι σοβαρές αιμορραγικές επιπλοκές. Η διακοπή συνδυάζεται με τον προεγχειρητικό έλεγχο INR και τη γεφύρωση με ΗΧΜΒ και πραγματοποιείται σύμφωνα με τις οδη γίες του θεράποντα ιατρού του ασθενούς. Σκοπός Σκοπός της μελέτης είναι η τεκμηριωμένη προσέγγιση της αντιμετώπισης των ασθενών υπό αντιπηκτική αγωγή και η ανάδειξη της ασφαλούς περιεγχειρητικής διαχείρισης της αγωγής με ασενοκουμαρόλη στο οδοντιατρείο. Υλικό και Μέθοδος Κατά το χρονικό διάστημα από έως προσήλθαν στο οδοντιατρείο του Κέντρου Υγείας Ηράκλειας 44 ασθενείς (24 άνδρες και 20 γυναίκες), ηλικίας ετών, οι οποίοι βρίσκονταν υπό αντιπηκτική αγωγή με ασενοκουμαρόλη (Sintrom ) και έχρηζαν απλών εξαγωγών δοντιών. Οι ασθενείς δεν είχαν ιστορικό ηπατικής νόσου ούτε διαταραχές του μηχανισμού πήξεως 5. Κατά την πρώτη επίσκεψη λαμβανόταν το ιστορικό του ασθενούς και πραγματοποιούταν η κλινική εξέταση. Ακολουθούσε επικοινωνία και συνεργασία με τον θεράποντα ιατρό προκειμένου να εφαρμοστεί το πρωτόκολλο διακοπής του φαρμάκου και αντικατάστασης με HXMB, ώστε να προγραμματιστεί η οδοντική εξαγωγή. Οι θεράποντες, στη λήψη αποφάσεων για τον καθορισμό της διάρκειας διακοπής της ασενοκουμαρόλης, για την επιλογή του δοσολογικού σχήματος χορήγησης της ΗΧΜΒ, όπως και για την ανάγκη ελέγχου του δείκτη INR, λάμβαναν υπόψη τη συστηματική πάθησηγενική κατάσταση του ασθενούς και τον αιμορραγικό κίνδυνο της οδοντιατρικής διαδικασίας. Βάσει των παραπάνω, την ημέρα της επέμβασης προηγήθηκε πηκτικός έλεγχος σε 16 ασθενείς για τη διαπίστωση τιμών INR, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες των ιατρών. Ακολούθησαν οι εξαγωγές: μία έως δύο ανά συνεδρία υπό τοπική αναισθησία με εμπότιση ή στελεχιαία με 3% υδροχλωρική μεπιβακαΐνη χωρίς αγγειοσυσπαστικό με χρήση μοχλού και οδοντάγρας και όσο το δυνατόν ατραυματικά και με τιμή INR < 2,0 στις περιπτώσεις που προηγήθηκε μέτρηση. Μετά την εξαγωγή ακολουθούσε συμπίεση των φατνιακών πετάλων, τοποθέτηση γάζας στο στόμα του ασθενούς και δάγκωμα επί της γάζας. Μετεξακτικά τοπικά μέτρα που χρησιμοποιήθηκαν για τον έλεγχο ενδεχόμενης αιμορραγίας είναι η τοποθέτηση αιμοστατικού σπόγγου, αιμοστατικής σκόνης και γάζας οξειδωμένης κυτταρίνης (Surgicel ) επί του φατνίου με 20λεπτη πίεση και δάγκωμα. Σε όλους τους ασθενείς δόθηκαν μετεγχειρητικά οι απαραίτητες οδηγίες για την υγιεινή του στόματος και τη διατροφή 5.

4 64 Αποτελέσματα Στους 44 ασθενείς πραγματοποιήθηκαν 52 απλές εξαγωγές προσθίων και οπισθίων δοντιών της άνω και κάτω γνάθου (Πίνακας I). Χούκλη και συν Στην πλειονότητα των περιστατικών η χρονική διάρκεια διακοπής της ασενοκουμαρόλης προεγχειρητικά, άγγιξε τις 3. Σε έναν ασθενή προσδιορίστηκε η τιμή του χρόνου προθρομβίνης (PT) αντί του INR. Όπως προκύπτει από την καταγρα ΠΙΝΑΚΑΣ Ι Aντιμετώπιση ασθενών υπό αντιπηκτική αγωγή με ασενοκουμαρόλη Κ.Υ. Ηράκλειας Α/α Φύλο Ηλικία Χρονική διάρκεια διακοπής Sintrom και αντικατάστασης με ηπαρίνη (προεγχειρητικά) Τιμή INR Είδος δοντιών που έχουν εξαχθεί Μετεξακτικές επιπλοκές Τοπικά αιμοστατικά μέσα ετών 72 ετών 57 ετών 62 ετών 78 ετών 78 ετών 68 ετών 66 ετών 66 ετών 69 ετών 73 ετών 67 ετών 78 ετών 68 ετών 82 ετών 80 ετών 81 ετών 80 ετών 55 ετών 55 ετών 80 ετών 2 ημέρες 2 ημέρες 7 ημέρες 10 ημέρες 7 ημέρες 7 ημέρες 10 ημέρες 11 ημέρες (PT 12,9) 1,4 1,39 1,04 1,21 1,21 1,76 1,75 1,18 1,15 1, ,23 1,25 1, , 33 32, , , , , , , , γάζα surgicel, γάζα surgicel,,,,γάζα surgicel, γάζα surgicel,,

5 Περιεγχειρητική αντιμετώπιση ασθενών υπό αντιπηκτική αγωγή με ασενοκουμαρόλη στο οδοντιατρείο του Κέντρου Υγείας Ηράκλειας 65 φή των δεδομένων, ο συγκεκριμένος ασθενής προσήλθε το 2010, όταν ακόμη δεν είχε καθιερωθεί ο INR ως ο μόνος αξιόπιστος δείκτης για το επίπεδο αντιπηκτικότητας. Οι αιμορραγικές επιπλοκές ήταν ήπιες. Άμεση μετεξακτική αιμορραγία παρουσιάστηκε σε 14 ασθενείς, ποσοστό 31,8%. Άμεση αιμορραγία θεωρήθηκε η ελλιπής αιμόσταση μετά από 10λεπτο δάγκωμα γάζας 5. Στους παραπάνω 14 ασθενείς εφαρμόστηκαν τοπικά αιμοστατικά μέτρα. Συγκεκριμένα, αιμοστατικοί σπόγγοι, και η τοποθέτηση γάζας οξειδωμένης κυτταρίνης (Surgicel ) επί του φατνίου σταμάτησαν την αιμοστατική δυσχέρεια. Η χρήση γάζας Surgicel κρίθηκε αναγκαία μόνο σε 4 ασθενείς. Στους 10 ασθενείς (22,7%) που η αιμορραγία ελέγχτηκε χωρίς γάζα οξειδωμένης κυτταρίνης (Surgicel ) θεωρούμε ότι η αιμορραγία μπορεί να χαρακτηριστεί μικρή, ενώ στους 4 (9%) όπου αυτό ήταν απαραίτητο, μέτρια. Σημειώνουμε ότι η μετεγχειρητική αιμορραγία θεωρείται σημαντική, όταν πληρούνται τέσσερα συγκεκριμένα κριτήρια: α) η αιμορραγία να συνεχίζεται για περισσότερο από 12 ώρες β) να οδηγήσει τον ασθενή να επιστρέψει στον οδοντίατρο ή να απευθυνθεί σε τμήμα επειγόντων περιστατικών γ) να έχει αποτέλεσμα την ανάπτυξη ενός μεγάλου αιματώματος ή εκχύμωσης στους μαλακούς ιστούς και δ) να απαιτείται μετάγγιση αίματος 2. Βάσει των ευρημάτων της μελέτης, δεν παρουσιάστηκε σε κανέναν ασθενή άμεση, σοβαρή μετεξακτική αιμορραγία, ούτε δευτερογενής αιμορραγία 5, δηλαδή αιμορραγία που να εμφανίστηκε μετά την αποχώρηση του ασθενούς από το Κέντρο Υγείας. Ο πίνακας Ι περιλαμβάνει τα βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών, τη χρονική διάρκεια διακοπής του φαρμάκου και γεφύρωσης με ΗΧΜΒ προεγχειρητικά, τις τιμές INR, το είδος των δοντιών που έχουν εξαχθεί, τις μετεξακτικές επιπλοκές και τα τοπικά αιμοστατικά μέσα που χρησιμοποιήθηκαν ανά ασθενή. Συζήτηση Στους 44 ασθενείς πραγματοποιήθηκαν συνολικά 52 απλές εξαγωγές. Άμεση, μικρή μετεξακτική αιμορραγία παρουσιάστηκε σε 10 (22%), ενώ μέτρια σε 4 (9%) ασθενείς. Σε όλες τις περιπτώσεις αιμορραγίας χρησιμοποιήθηκαν αποτελεσματικά τα τοπικά αιμοστατικά μέσα. Σε κανέναν ασθενή δεν εμφανίστηκε σοβαρή μετεξακτική αιμορραγία, άμεση είτε δευτερογενής. Τα παραπάνω ποσοστά αιμορραγίας που καταγράφονται στη μελέτη μας είναι λίγο υψηλότερα σε σχέση με τη βιβλιογραφία. Ειδικότερα, σε 2 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες 9,10 το ποσοστό μέτριας αιμορραγίας ήταν λίγο μικρότερο του 5% στους ασθενείς όπου έγινε αντικατάσταση με ΗΧΜΒ και λίγο μικρότερο του 8% σε αυτούς που οι εξαγωγές έγιναν χωρίς αλλαγή αγωγής. Η σύγχρονη τάση είναι οι εξαγωγές να γίνονται σε αυτή την κατηγορία ασθενών χωρίς διακοπή της αγωγής, αλλά με αυστηρό έλεγχο του πηκτικού μηχανισμού, με INR<3,0 σε θεραπευτικά επίπεδα 8. Υπάρχουν αρκετές νεώτερες μελέτες όπου το ποσοστό μέτριας μετεξακτικής αιμορραγίας κυμαίνεται από 2,8% έως και 9% 6,7,11. Θα πρέπει εδώ να τονιστεί ότι οι παραπάνω μελέτες διεξάγονται σε οργανωμένα τμήματα γναθοπροσωπικής χειρουργικής, σε τριτοβάθμιες υγειονομικές δομές. Επομένως η ασφάλεια που απολαμβάνει ο επεμβαίνων χειρουργός δεν είναι συγκρίσιμη με την εμπειρία του οδοντιάτρου σε ένα πρωτοβάθμιο ιατρείο, τόσο λόγω εγχειρητικής εμπειρίας, ειδίκευσης και ικανοτήτων, όσο λόγω των ανύπαρκτων υποστηρικτικών δομών στην περίπτωση της πρωτοβάθμιας. Έχει επίσης αναδειχθεί στη βιβλιογραφία, ότι αναφορικά με τις επιπλοκές, αυτές στις καλά σχεδιασμένες ελεγχόμενες μελέτες τείνουν να είναι λιγότερες σε σχέση με την καθημερινή ιατρική πράξη Το πρωτόκολλο που ακολουθούμε στο οδοντιατρείο μας και παρουσιάζεται στην παρούσα μελέτη δεν είναι «υπερβολικά επιφυλακτικό» αν συνυπολογιστούν οι δυο προαναφερόμενοι παράγοντες. Ιδιαίτερη σημασία έχει και το γεγονός της χιλιομετρικής απόστασης μέχρι το Γ.Ν. Σερρών ή το Γ.Ν. Παπανικολάου όπου βρίσκεται και η μόνη κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής στη Β. Ελλάδα. Σε κάθε περίπτωση που αποφασίζεται η διακοπή της αγωγής με κουμαρινικά, αναγκαία θεωρείται η επικοινωνία και συνεργασία με τον θεράποντα ιατρό του ασθενούς 15. Σημειώνουμε επίσης ότι λόγω της άνισης κατανομής των υγειονομικών δομών στην Ελληνική Επικράτεια 16, οι ασθενείς του περιφερειακού μας ιατρείου έχουν σχετικά εύκολη και οικονομική πρόσβαση στον θεράποντα παθολόγο ή καρδιολόγο ιατρό που θα αποφασίσει για τη διακοπή ή αντικατάσταση της αγωγής με ΗΧΜΒ. Είναι γεγονός πως στα μεγάλα αστικά κέντρα η επίσκεψη στους θεράποντες ιατρούς των παραπάνω ειδικοτήτων μπορεί να επιβαρύνει περισσότερο οικονομικά τους ασθενείς, ενώ η πρόσβαση σε οργανωμένες και ειδικευμένες τριτοβάθμιες δομές, σε περίπτωση επιπλοκών, είναι ευχερέστερη. Παρά την αυξημένη ασφάλεια που δίνει στον θεράποντα οδοντίατρο η διακοπή της αγωγής και η αντικατάσταση με ΗΧΜΒ, κατά τη διάρκεια της επέμβασης θα πρέπει να αποφεύγονται υπερβολικές κακώσεις και να δίνονται στον ασθενή οι απαραίτητες οδηγίες για τη μετεγχειρητική συμπεριφορά 15.

6 66 Χούκλη και συν Συμπεράσματα Η αντιμετώπιση αντιπηκτικών ασθενών αποτελεί ένα σύνθετο πρόβλημα στην κλινική οδοντιατρική πράξη Οι ασθενείς που λαμβάνουν κουμαρινικά αντιπηκτικά μπορούν να τα διακόπτουν πριν από επεμβάσεις χειρουργικής στόματος, ώστε να αποφευχθούν σοβαρές αιμορραγικές επιπλοκές Απαραίτητος είναι ο προεγχειρητικός έλεγχος INR και η γεφύρωση περιεγχειρητικά με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους Αναγκαία θεωρείται η επικοινωνία και συνεργασία με τον θεράποντα ιατρό του ασθενούς Με τη στρατηγική που επιλέγεται στο οδοντιατρικό τμήμα ελαχιστοποιείται ή εξαλείφεται ο κίνδυνος μετεξακτικής αιμορραγίας, η δε διαδικασία που τηρείται θεωρείται ασφαλής. Αποφεύγεται ο κίνδυνος σοβαρής αιμοστατικής δυσχέρειας, ενώ η άμεση, ήπια μετεγχειρητική αιμορραγία μπορεί εύκολα να ελεγχθεί με τη χρήση τοπικών αιμοστατικών μέσων. Τονίζεται ότι η μετεξακτική αιμορραγία σε περίπτωση μη διακοπής της ασενοκουμαρόλης, μπορεί να αποτελέσει κλινικά σημαντικό πρόβλημα Κατά τη διάρκεια της επέμβασης θα πρέπει να τηρείται η αποφυγή υπερβολικών κακώσεων και να δίνονται στον ασθενή οι απαραίτητες οδηγίες για τη μετεγχειρητική συμπεριφορά. Βιβλιογραφία 1. Σαπουνάκης K. Αντιμετώπιση ασθενούς υπό αντιπηκτική αγωγή στην καθημερινή οδοντιατρική πράξη. Στοματολογία 2006, 63: Ματούλας E, Ναζάρογλου I, Χαριτούδη Δ, Πιτσιάβας Σ, Λίλλης Θ. Χειρουργική στόματος σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακή ή αντιπηκτική θεραπεία. Στοματολογία 2009, 66: Ηλία Α, Αντωνιάδης Η, Αντωνιάδης Κ. Οδοντιατρικοί ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή. Άμεσοι αναστολείς θρομβίνης. Ελληνικά Στοματολογικά Χρονικά 2012, 56: Λιοκάτης ΠΓ, Κατσικάνης Φ, Κυτέας Π, Βενέτης Γ. Η αντικατάσταση των αντιαιμοπεταλιακών με ηπαρίνες στη στοματική και γναθοπροσωπική χειρουργική. Στοματολογία 2010, 67: Ζανάκης Σ, Καραμάνος Α, Τραγάρα Α, Σιούνα Φατούρου Σ. Είναι ασφαλής η εξαγωγή οδόντων σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά;. Στοματολογία 2006, 63: Broekema FI, van Minnen B, Jansma J, Bos RR. Risk of bleeding after dentoalveolar surgery in patients taking anticoagulants. Br J Oral Maxillofac Surg 2014; 52: e Dudek D, Marchionni S, Gabriele M, Iurlaro A, Helewski K, Toti P, Gelpi F, Bertossi D, Barone A. Bleeding Rate After Tooth Extraction in Patients Under Oral Anticoagulant Therapy. J Craniofac Surg 2016; 27: Jimenez Y, Poveda R, Gavalda C, Margaix M, Sarrion G. An update on the management of anticoagulated patients programmed for dental extractions and surgery. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008; 13: E Bajkin BV, Popovic SL, Selakovic SD. Randomized, prospective trial comparing bridging therapy using lowmolecularweight heparin with maintenance of oral anticoagulation during extraction of teeth. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: Souto JC, Oliver A, ZuazuJausoro I, Vives A, Fontcuberta J. Oral surgery in anticoagulated patients without reducing the dose of oral anticoagulant: a prospective randomized study. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 2732; discussion Bajkin BV, Bajkin IA, Petrovic BB. The effects of combined oral anticoagulantaspirin therapy in patients undergoing tooth extractions: a prospective study. J Am Dent Assoc 2012; 143: Ezzat VA, Lee V, Ahsan S, Chow AW, Segal O, Rowland E, Lowe MD, Lambiase PD. A systematic review of ICD complications in randomised controlled trials versus registries: is our 'realworld' data an underestimation? Open Heart 2015; 2: e Rothwell PM. Factors that can affect the external validity of randomised controlled trials. PLoS Clin Trials 2006; 1: e Nallamothu BK, Hayward RA, Bates ER. Beyond the Randomized Clinical Trial. The Role of Effectiveness Studies in Evaluating Cardiovascular Therapies 2008; 118: Καμπέρος Σ, Βάρδας Ε, Μάλλιος Ν. Επίκτητες διαταραχές του μηχανισμού της πήξεως του αίματος και η αντιμετώπισή τους στη χειρουργική του στόματος. Ελληνικά Στοματολογικά Χρονικά 2005, 49: Κακαλέτσης Ν, Ιωαννίδης Α, Σιγάλας Ι, Χατζητόλιος Α. Η περιφερειακή οργάνωση του ΕΣΥ στην Ελλάδα. Σύντομη αναδρομή στις μέχρι σήμερα νομοθετικές παρεμβάσεις. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2013, 30: