Κολπική Μαρμαρυγή σε προγραμματισμένο χειρουργείο. Χρήστος Ε. Χαρίτος, MD, FECTS ιευθυντής Καρδιοχειρουργικού Τμήματος Θεραπευτηρίου «Ο Ευαγγελισμός»

Transcript

1 Κολπική Μαρμαρυγή σε προγραμματισμένο χειρουργείο Χρήστος Ε. Χαρίτος, MD, FECTS ιευθυντής Καρδιοχειρουργικού Τμήματος Θεραπευτηρίου «Ο Ευαγγελισμός»

2 Η συχνότητα της Κολπικής Μαρμαρυγής αυξάνεται συνεχώς ηλικίες

3 Η συχνότητα της Κολπικής Μαρμαρυγής αυξάνεται συνεχώς ηλικίες

4 Η συχνότητα της Κολπικής Μαρμαρυγής αυξάνεται συνεχώς γήρανση του πληθυσμού αύξηση της καρδιακής ανεπάρκειας συχνότερη διάγνωση Τα τελευταία 20 χρόνια παρατηρείται 66% αύξηση των εισαγωγών στα νοσοκομεία με Κολπική Μαρμαρυγή

5 Αρνητικός Προγνωστικός Παράγοντας η Κολπική Μαρμαρυγή, ανεξάρτητα από την αιτιολογία της SOLVD trial JACC, 1998; 32:

6 Διπλάσια Θνησιμότητα σε ασθενείς με Κολπική Μαρμαρυγή JACC, 2006; 48:

7 2 7 φορές μεγαλύτερος Κίνδυνος Εγκεφαλικού σε ασθενείς με Κολπική Μαρμαρυγή JACC, 2006; 48:

8 Ο Κίνδυνος Εγκεφαλικού αυξάνει ανάλογα με το CHADS 2 Score CHADS2 Risk Criteria Score Nonvalvular Atrial Fibrillation Not Treated With Anticoagulation Prior stroke or TIA 2 Age >75 y 1 Hypertension 1 Diabetes mellitus 1 Heart failure 1 Arch Intern Med 2003;163:936 43

9 RECOMMENDATIONS Class I 1. Antithrombotic therapy to prevent thromboembolism is recommended for all patients with AF, except those with lone AF or contraindications. 2. Aspirin, mg daily, is recommended as an alternative to vitamin K antagonists in low-risk patients or in those with contraindications to oral anticoagulation. ACC/AHA/ESC PRACTICE GUIDELINE ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation

10 Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Εγκεφαλική Αιμορραγία σε σχέση με την ένταση της αντιπηκτικής αγωγής

11 Κοινή Διαπίστωση Δεν ακολουθούνται οι κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιθρομβωτική αγωγή στην Κολπική Μαρμαρυγή 1. Ασθενείς Υψηλού Κινδύνου δεν λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή αν και έχουν απόλυτη ένδειξη 2. Ασθενείς Χαμηλού Κινδύνου υποβάλλονται χωρίς ένδειξη σε εντατική αντιπηκτική αγωγή

12 100% 80% USA Patients with Paroxysmal or Permanent AF Low Risk Patients 27,1 Χωρίς αγωγή 60% 40% 20% 0% 32,9 14,3 25,7 Αντιαιμοπεταλιακά Αντιπηκτικά & Αντιαιμοπεταλιακά Αντιπηκτικά Arch Intern Med.2005;165:

13 100% 80% 60% 40% USA Patients with Paroxysmal or Permanent AF High Risk Patients 20,6 24,7 20,3 Χωρίς αγωγή Αντιαιμοπεταλιακά Αντιπηκτικά & Αντιαιμοπεταλιακά 20% 0% 34,4 Αντιπηκτικά Arch Intern Med.2005;165:

14 Greece : Patients with Permanent AF 100% 80% 60% 40% 20% 0% 27,8 33,3 38,9 Χωρίς αγωγή Αντιαιμοπεταλιακά Αντιπηκτικά I. Ninios, J Thromb Thrombolysis, 2009

15 Swiss Patients with Paroxysmal or Permanent AF 100% Χωρίς αγωγή 80% 60% 12,1 20,7 Αντιαιμοπεταλιακά 40% 20% 0% 67,2 Αντιπηκτικά SWISS MED WKLY 2010;140:73 77

16 Κολπική Μαρμαρυγή Αντιθρομβωτική Αγωγή σε προγραμματισμένο χειρουργείο 1. Ασθενείς σε αντιπηκτική αγωγή 2. Ασθενείς σε αντιαιμοπεταλιακή αγωγή 3. Ασθενείς σε συνδυασμένη αντιπηκτική & αντιαιμοπεταλιακή αγωγή 4. Ασθενείς χωρίς αγωγή

17 Κολπική Μαρμαρυγή Στην προεγχειρητική περίοδο : ιακοπή της αντιθρομβωτικής αγωγής αυξημένος κίνδυνος θρομβοεμβολικών επεισοδίων Συνέχιση της αντιθρομβωτικής αγωγής αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας

18 Αυξημένη Περιεγχειρητικά Απώλεια Αίματος Μεταγγίσεις αίματος παραγώγων Καρδιακός επιπωματισμός Χειρουργικός επανέλεγχος μεσοθωρακίου Πνευμονική δυσλειτουργία (ARDS) Επιβάρυνση δεξιάς κοιλίας

19 Κολπική Μαρμαρυγή σε προγραμματισμένο χειρουργείο 1. Ασθενείς σε αντιπηκτική αγωγή 1. Διακοπή per os αντιπηκτικών 2-4ημέρες προ της επεμβάσεως 2. Bridging therapy : Θεραπευτικές δόσεις sc LMWH ή iv UFH 3. Διακοπή της LMWH 24 ώρες προ της επεμβάσεως 4. Διακοπή της UFH 4 ώρες προ της επεμβάσεως 5. Επαναχορήγηση της LMWH ή UFH 48 ώρες μετά την επέμβαση Guideline on antiplatelet and anticoagulation management in cardiac surgery Europ J Cardio-thoracic Surgery 2008;34:73-92

20 Κολπική Μαρμαρυγή σε προγραμματισμένο χειρουργείο 2. Ασθενείς σε αντιαιμοπεταλιακή αγωγή 1. Διακοπή των αντιαιμοπεταλιακών 7-10 ημέρες προ της επεμβάσεως 2. Σε υψηλού κινδύνου ασθενείς : Συνέχιση της λήψεως ασπιρίνης μέχρι την επέμβαση 3. Σε υψηλού κινδύνου ασθενείς, σε εξαιρετικές περιπτώσεις : Χορήγηση αναστολέων : (α) Θρομβίνης, (β) IIb/IIIa glycoprotein Guideline on antiplatelet and anticoagulation management in cardiac surgery Europ J Cardio-thoracic Surgery 2008;34:73-92

21 OR p Επανεγχείρηση για Αιμορραγία 5.7 <0.01 Μεταγγίσεις Αίματος 1.9 <0.01 Μεταγγίσεις Αιμοπεταλίων 2.3 <0.01 Περιεγχειρητική Θνησιμότητα

22 Κολπική Μαρμαρυγή σε προγραμματισμένο χειρουργείο 2. Ασθενείς σε αντιαιμοπεταλιακή αγωγή 1. Διακοπή των αντιαιμοπεταλιακών 7 ημέρες προ της επεμβάσεως 2. Σε υψηλού κινδύνου ασθενείς : Bridging therapy (LMWH ή UFH) 3. Αναβολή επεμβάσεως επί λήψεως κλοπιδογρέλης 4. Σε επείγουσες καταστάσεις υπό χορήγηση κλοπιδογρέλης : - Διεγχειρητική Χορήγηση Τρανεξαμικού - «Προληπτική» Μετάγγιση Αιμοπεταλίων - Θρομβοελαστογραφία Καρδιοχειρουργικό Τμήμα «Ο Ευαγγελισμός»

23 Κολπική Μαρμαρυγή σε προγραμματισμένο χειρουργείο 3. Ασθενείς χωρίς αντιθρομβωτική αγωγή (αντιπηκτική ή / και αντιαιμοπεταλιακή αγωγή)? Guideline on antiplatelet and anticoagulation management in cardiac surgery Europ J Cardio-thoracic Surgery 2008;34:73-92

24 Κολπική Μαρμαρυγή Η Έμπειρία μιας Οικογένειας Σ.Α., 60 ετών, Ρευματική νόσος, Μικτή βλάβη της Μιτροειδούς - Στένωση (MVA = 0.95cm 2 )&Ανεπάρκεια (3/4+) - Κολπική Μαρμαρυγή από ετών - Αγωγή (Digoxin, Lasix, Sintrom) Προγραμματιζόμενη Eπέμβαση : Αντικατάσταση της Μιτροειδούς βαλβίδος Προεγχειρητικά : Διακοπή Sintrom για 3 ημέρες

25 Εγχειρητικά Ευρήματα (Επέμβαση 27/11/1997): - Πλήρης καταστροφή της μιτροειδούς βαλβίδος - Πρόσφατος μεγάλος θρόμβος εντός του αριστερού κόλπου εξορμούμενος απότοωτίο Μετεγχειρητική Πορεία : Απόλυτα Ομαλή

26 Σ.Π., 70 ετών, - Στεφανιαία νόσος (ασυμπτωματική) - Στεφανιογραφία : Νόσος ΙΙΙ αγγείων - ΠΚ : Σακχαρώδης Διαβήτης, Κάπνισμα, Υπέρταση - Μόνιμη Κολπική Μαρμαρυγή από ετών - Αγωγή (Tenormin, Adalat, Salospir, Daonil) Προγραμματιζόμενη Eπέμβαση : CABG x 3 Προεγχειρητικά : Διακοπή Salospir για 7 ημέρες

27 Επέμβαση (16/4/2002) - Καρδιακή ανακοπή στην είσοδο του χειρουργείου - Κατεπείγουσα διάνοιξη του στέρνου λόγω αναποτελεσματικής CPR - Είσοδος στην Εξωσωματική Κυκλοφορία με σύγχρονες καρδιακές μαλάξεις - Τριπλή Αορτοστεφανιαία Παράκαμψη Αφύπνιση χωρίς νευρολογικό έλλειμμα & αποσωλήνωση μετά 6ωρο

28 Μετεγχειρητική Πορεία : -1 η Μετεγχειρητική Ημέρα Έναρξη χορηγήσεως αντιαιμοπεταλιακών -2 η Μετεγχειρητική Ημέρα Έξοδος από την Μονάδα Εντατικής Θεραπείας -5 η Μετεγχειρητική Ημέρα Βαρύτατο Εγκεφαλικό Επεισόδιο, μόνιμη αναπηρία και καθήλωση επί της κλίνης

29 Μήπως ήταν καλύτερο να μην έβγαινε ο άνθρωπός μου από το χειρουργείο ;

30 Χειρουργική Αντιμετώπιση της Κολπικής Μαρμαρυγής (σε ασθενείς που υποβάλλονται συγχρόνως σε άλλη επέμβαση) Κατάλυση (Bipolar Radiofrequency Ablation) Απομόνωση Εκτομή του Ωτίου του Αρ. Κόλπου «Όσες αρρώστιες δεν τις θεραπεύουν τα φάρμακα, τις θεραπεύει το μαχαίρι» Ασληπιός

31 1. Right Pulmonary Veins Isolation

32 2. Left Pulmonary Veins Isolation

33 3. Left Atrial Box Lesion 4. Left Atrial Appendage Excision Box Lesion

34 4. Right Atrial Set Lesion

35 Χειρουργική Αντιμετώπιση της Κολπικής Μαρμαρυγής (Αύγουστος 2003 Ιανουάριος 2010) Σύνολο Ασθενών : 95 (65,5 + 5,1) - Άνδρες : 55 (63,8 + 4,2) - Γυναίκες : 40 (68,0 + 6,1) Persistent : 63 (66,3 %) Paroxysmal : 32 (33,7 %)

36 Χειρουργική Αντιμετώπιση της Κολπικής Μαρμαρυγής Επέμβαση Αορτοστεφανιαία Παράκαμψη : 24 (25,3 %) Αντικατάσταση Διόρθωση Βαλβίδων : 56 (58,9 %) Αορτοστεφανιαία Παράκαμψη & Αντικατάσταση Βαλβίδων : 13 (13,7 %) Σύγκλειση Μεσοκολπικής Επικοινωνίας : 1 (1,0 %) Εγχείρηση Bentall : 1 (1,0%)

37 Χειρουργική Αντιμετώπιση της Κολπικής Μαρμαρυγής Επέμβαση Αντικατάσταση Διόρθωση Βαλβίδων : 56 - Αντικατάσταση Αορτικής 19 - Αντικατάσταση Διόρθωση Μιτροειδούς 22 - Αντικατάσταση Αορτικής & Μιτροειδούς 9 - Αν/ση Μιτροειδούς & Διόρθωση Τριγλώχινος 6

38 Χειρουργική Αντιμετώπιση της Κολπικής Μαρμαρυγής Απόλυτα ενθαρρυντικά Αποτελέσματα Αποκατάσταση και διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού σε ασθενείς με μόνιμη κολπική μαρμαρυγή χρονολογούμενη από 5ετίας

39 Κολπική Μαρμαρυγή σε προγραμματισμένο χειρουργείο Συμπεράσματα Αυξανόμενο, σοβαρό πρόβλημα η Κολπική Μαρμαρυγή Δεν ακολουθούνται σωστά οι κατευθυντήριες οδηγίες

40 Κολπική Μαρμαρυγή σε προγραμματισμένο χειρουργείο Συμπεράσματα Στην προεγχειρητική περίοδο απαιτούνται αλλαγές στην αντιθρομβωτική αγωγή, οι οποίες ελαττώνουν, αλλά δεν μηδενίζουν τον μετεγχειρητικό κίνδυνο της θρομβοεμβολής ή αντίθετα της αιμορραγίας

41