Πανελλήνια Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας Φεβρουαρίου Θεσσαλονίκη. Παρουσίαση Περιστατικού. Νικόλαος Μίαρης. Ειδικευόμενος Ιατρός

Transcript

1 Πανελλήνια Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας Φεβρουαρίου Θεσσαλονίκη Παρουσίαση Περιστατικού Νικόλαος Μίαρης Ειδικευόμενος Ιατρός Καρδιολογική Κλινική - «ΤΖΑΝΕΙΟ» Γ.Ν.Π.

2 I have no conflict of interest to declare

3 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Γυναίκα ασθενής 66 ετών Αιτία προσέλευσης στο ΤΕΠ: Κοιλιακό άλγος και επεισόδια εμέτων Ατομικό Αναμνηστικό Χρόνια κολπική μαρμαρυγή υπό Ριβαροξαμπάνη 20mg 1x1 Αρτηριακή υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Αναφέρεται φύσημα από την παιδική ηλικία

4 ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΤΕΠ Διάχυτο κοιλιακό άλγος και έμετοι U/S κοιλίας (-) ΑΠ: 90/60 mmhg -110 σφύξεις/min IV NaCl 0,9% Δύσπνοια ορθόπνοια (+) D-D CTPA (-) «Παράκληση για καρδιολογική εκτίμηση»

5 ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΕΠ S1, S2 ταχείς, άρρυθμοι Διαστολικό φύσημα κορυφής Δυσπνοϊκή ΜΜΡ άμφω βάσεων RR 19/min SpO2 88% ΗΚΓ: Κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση Α/Α θώρακος: Εικόνα πνευμονικής συμφόρησης

6 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ

7 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ

8 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Μετρίου βαθμού στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας, ρευματικής αιτιολογίας Εργαστηριακός έλεγχος: Ht 39%, Hb 13.6g/dl, PLTs /μL Cre 1 mg/dl (GFR: 57 ml/min) ctni (-) CRP (-) D-D (+) Πρόσφατο Αντιμετώπιση ιστορικό: Προ 2 ημερών οδοντιατρική IV διουρητική αγωγή παρέμβαση (εξαγωγή οδόντος) - διακοπή προ 4 ημερών Ενοξαπαρίνη της ριβαροξαμπάνης

9 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 3 Η ΗΜΕΡΑ Βελτίωση δύσπνοιας Άλγος ΑΡ υποχονδρίου CT άνω-κάτω κοιλίας

10 CT ΑΝΩ ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΙΑΣ Σπληνικό έμφρακτο

11 ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ

12 ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ

13 ΑΝΑΚΕΦΑΛΑΙΩΣΗ Κολπική μαρμαρυγή σε έδαφος μετρίου βαθμού ρευματικής στένωσης της μιτροειδούς βαλβίδας Διακοπή αντιπηκτικής αγωγής λόγω οδοντιατρικών παρεμβάσεων Θρόμβος εν τω γεννάσθαι στο ωτίο του αριστερού κόλπου Σπληνικό έμφρακτο

14 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ 1. Είναι τα NOACs κατάλληλα αντιπηκτικά για ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και ρευματική νόσο της μιτροειδούς; 2. Έπρεπε να γίνει διακοπή της ριβαροξαμπάνης για τους «οδοντιατρικούς» χειρισμούς;

15 THE 2018 EUROPEAN HEART RHYTHM ASSOCIATION PRACTICAL GUIDE ON THE USE OF NON-VITAMIN K ANTAGONIST ORAL ANTICOAGULANTS IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION

16 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ 1. Είναι τα ΝOACs κατάλληλα αντιπηκτικά για ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και ρευματική νόσο της μιτροειδούς; 2. Έπρεπε να γίνει διακοπή της ριβαροξαμπάνης για τους «οδοντιατρικούς» χειρισμούς;

17 Αιμορραγικός κίνδυνος επέμβασης Θρομβοεμβολικός κίνδυνος από διακοπή αντιπηκτικού Εξατομικευμένη προσέγγιση ασθενούς

18 ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΕΣ ΠΡΑΞΕΙΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Οι οδοντιατρικές επεμβάσεις θεωρούνται γενικώς χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου

19 ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ Coumarins should not be interrupted for most dental surgical patients because the increased risk of developing bleeding complications... is outweighed by the increased risk of developing embolic complications. Wahl MJ. The mythology of anticoagulation therapy interruption for dental surgery. The Journal of The American Dental Association. 2018;149(1):e1-e10. Miller CS. A perspective on The mythology of anticoagulation interruption for dental surgery. The Journal of The American Dental Association 2018;149:3 6.

20 THE 2018 EUROPEAN HEART RHYTHM ASSOCIATION PRACTICAL GUIDE ON THE USE OF NON-VITAMIN K ANTAGONIST ORAL ANTICOAGULANTS IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION

21 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΧΑΜΗΛΟΣ ΥΨΗΛΟΤΕΡΟΣ Απλή εξαγωγή οδόντων (1-3) Πολλαπλές εξαγωγές οδόντων (>3) Χειρουργείο έως 45 min Περιοδοντικές πράξεις χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου Περιοδοντικό χειρουργείο Χειρουργείο στη γνάθο Curto A. Management of patients taking rivaroxaban for dental treatments. European Journal of General Dentistry. 2017;6:1-4. UpToDate, 2018 Tsolka, Dental Procedures in Patients with Atrial Fibrillation and New Oral Anticoagulants. Arrhythmia Electrophysiology Review Aug; 3(2):

22 blood loss and minor bleeding complications were the same in both the anticoagulation therapy and interruption groups there has never been a report of a fatal bleeding complication after a dental procedure in a patient receiving anticoagulation therapy (a 0% rate of fatal bleeding) whether direct oral anticoagulation therapy or warfarin study results have shown that clinicians can perform dental surgery safely in patients receiving anticoagulation therapy without prohemostatic agents and with only the same local measures for hemostasis used in healthy patients (for example, gauze compression) Wahl MJ. The mythology of anticoagulation therapy interruption for dental surgery. The Journal of The American Dental Association. 2018;149(1):e1-e10.

23 A risk of developing delayed bleeding seems preferable to a higher (possibly fatal) embolic risk with interrupting anticoagulation therapy Bleeding anxiety and distress VS Risk of experiencing an embolic event Wahl MJ. The mythology of anticoagulation therapy interruption for dental surgery. The Journal of The American Dental Association. 2018;149(1):e1-e10.

24 MULTIPLE SIMPLE EXTRACTIONS OR SURGICAL EXTRACTIONS No correlation between high-risk interventions and postoperative bleeding Withdrawal of DOAC therapy was not associated with decreased postoperative bleeding events Modification of direct oral anticoagulant therapy for dental surgical procedures is unnecessary, regardless of the type, the complexity, or the extent of the procedure Wahl MJ. The mythology of anticoagulation therapy interruption for dental surgery. The Journal of The American Dental Association. 2018;149(1):e1-e10. Zeevi I, Allon DM, Rosenfeld E, Avishai G, Gilman L, Nissan J, Chaushu G. Four-year cross-sectional study of bleeding risk in dental patients on direct oral anticoagulants. Quintessence International. 2017;48(6):

25 THE 2018 EUROPEAN HEART RHYTHM ASSOCIATION PRACTICAL GUIDE ON THE USE OF NON-VITAMIN K ANTAGONIST ORAL ANTICOAGULANTS IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION

26 BRIDGING WITH LMWH/UFH Δεν συνιστάται Ίσως έχει θέση σε υψηλού θρομβοεμβολικού κινδύνου ασθενείς (CHA 2 DS 2 -VASc score>4) ή με ιστορικό ΑΕΕ. Tsolka, Dental Procedures in Patients with Atrial Fibrillation and New Oral Anticoagulants. Arrhythmia Electrophysiology Review Aug; 3(2): 85 89

27 Η ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΑΣ Συντηρητική αντιμετώπιση Έναρξη ασενοκουμαρόλης Εξιτήριο μετά από λίγες ημέρες νοσηλείας

28 ΜΗΝΥΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΟ ΣΠΙΤΙ Οι ασθενείς με μετρίου-σοβαρού βαθμού στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας και κολπική μαρμαρυγή δεν πρέπει να λαμβάνουν ΝOACs μέχρι την ύπαρξη τεκμηριωμένων δεδομένων. Οι περισσότερες οδοντιατρικές παρεμβάσεις είναι χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου και γι αυτό δεν χρειάζεται να γίνει διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής.

29 ΜΗΝΥΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΟ ΣΠΙΤΙ Χρειάζεται συνεργασία μεταξύ οδοντιάτρων και καρδιολόγων για τη διαχείριση των ασθενών υπό αντιπηκτική αγωγή.

30 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΤΖΑΝΕΙΟ» 1880 Σας ευχαριστώ!