Αγγειοπλαστική σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Φαρμακολογικές παρεμβάσεις και επιλογές.

Transcript

1 Αγγειοπλαστική σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Φαρμακολογικές παρεμβάσεις και επιλογές. Παπαδόπουλος Χριστόδουλος Λέκτορας Καρδιολογίας Γ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν. Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκη 7 ο Συνέδριο Επεμβατικής Καρδιολογίας και Ηλεκτροφυσιολογίας (ΙΙCE)

2 Conflict of interest Honoraria, grants, consultation Astra Zeneca Elpen MSD

3 Επιδημιολογικά στοιχεία στην Ελλάδα αγγειοπλαστικές/έτος 1% πληθυσμού κολπική μαρμαρυγή 5-10% αγγειοπλαστικών σε ασθενείς με AF /έτος

4 Αντιπηκτικά έναντι διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής

5 Επιλογή θεραπείας και συμβάματα

6 Αγγειοπλαστική σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή Αξιολόγηση ασθενούς, θρομβωτικού και αιμορραγικού κινδύνου Επιλογή φαρμακολογικής παρέμβασης Επιλογή πρόθεσης (stent)

7 Αξιολόγηση θρομβοεμβολικού κινδύνου

8 Αξιολόγηση αιμορραγικού κινδύνου

9 Αιμορραγικός κίνδυνος σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (n=82854) Hansen et al Arch Intern Med, 2010

10 Ζήτημα αιμορραγίας Η επίπτωση σοβαρής αιμορραγίας με την χρήση τριπλής αντιθρομβωτικής αγωγής υπολογίζεται σε % στις 30 μέρες Και πλησιάζει το % στους 12 μήνες 1 στις 10 αιμορραγίες θανατηφόρες 50% πεπτικό 50% εγκεφαλικές ESC Guidelines AF management EHJ 2010 ESC Guidelines Revascularization EHJ 2014

11 Αγγειοπλαστική σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή Αξιολόγηση ασθενούς, θρομβωτικού και αιμορραγικού κινδύνου Επιλογή φαρμακολογικής παρέμβασης Επιλογή πρόθεσης (stent)

12 Σχεδιασμός πριν το εργαστήριο Κερκιδική προσπέλαση Διακοπή αντιπηκτικών Ελεγχος INR LMWH Άμεση επανέναρξη Εναλλακτικά αγγειοπλαστική υπό αντιπηκτικά και INR Αντιαιμοπεταλιακά : ASA + clopidogrel

13 ... Στο αιμοδυναμικό εργαστήριο Κλασική ηπαρίνη IU/Kg (αν έχει διακοπεί το αντιπηκτικό) Όχι ηπαρίνη αν INR 2-3 ACS: IU/Kg ± IIbIIIa/Bivalirudin Προγραμματισμένη / επείγουσα (ACS) stent (BMS/DES)

14 Μετά το εργαστήριο Αξιολόγηση θρομβωτικού / αιμορραγικού κινδύνου Αντιαιμοπεταλιακά : ASA + clopidogrel Prasugrel/Ticagrelor : No data PPIs NOACs : limited data

15 Επιλογή αντιθρομβωτικής αγωγής ανάλογα με CHA2DS2VASC και HAS BLED CHA2DS2VASC = 0-1 CHA2DS2VASC > 2 HAS BLED 2 HAS BLED 3 DAPT TAPT TAPT long term, DES>BMS TAPT short term, BMS>DES ESC Guidelines 2014

16 European (A) and American (B) Recommendations Verheugt F. Circ 2013

17 Σταθερή στεφανιαία νόσος NOACs?

18 Οξέα στεφανιαία σύνδρομα NOACs?

19

20

21

22

23

24

25 The shortening of triple therapy neither reduced the incidence of TIMI major bleeding nor increased the incidence of the composite of ischemic events (TCT 2014)

26 Νεότερα αντιπηκτικά και ασπιρίνη- RELY

27 Νεότερα αντιπηκτικά και ασπιρίνη ARISTOTLE Alexander JH EHJ 2014

28 Νεότερα αντιπηκτικά και οξέα στεφανιαία σύνδρομα

29 Νεότερα αντιπηκτικά και οξέα στεφανιαία σύνδρομα

30 Νεότερα αντιπηκτικά και DAPT

31 Νεότερα αντιπηκτικά και νεότερα αντιαιμοπεταλιακά

32 Αγγειοπλαστική σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή Αξιολόγηση ασθενούς, θρομβωτικού και αιμορραγικού κινδύνου Επιλογή φαρμακολογικής παρέμβασης Επιλογή πρόθεσης (stent)

33 Επιλογή πρόθεσης σε ασθενείς που χρήζουν αντιπηκτικής αγωγής

34 BMS vs DES BMS Shorter DAPT less bleeding Decreased risk of ST Increased risk of restenosis DES Longer DAPT more bleeding Increased risk of ST Decreased risk of restenosis safety efficacy

35 Χαρακτηριστικά DES Σημαντικές βελτιώσεις στον σχεδιασμό

36 DES vs BMS (TVR) Bangalore et al. BMJ 2013

37 DES vs BMS (Mortality) Bangalore et al. BMJ 2013

38 DES vs BMS (Stent Thrombosis) Bangalore et al. BMJ 2013

39 Stent Thrombosis - PRODIGY Valgimigli et al. JACC Interv 2014

40 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η αξιολόγηση του κινδύνου ΑΕΕ, θρόμβωσης του stent και σοβαρής αιμορραγίας σε κάθε ασθενή είναι κεφαλαιώδους σημασίας Λήψη ειδικών μέτρων για μείωση αιμορραγικού κινδύνου (κερκιδική προσπέλαση, PPIs) Τα ΟΣΣ και η ύπαρξη ΣΔ σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης stent Η κλοπιδογρέλη παρουσιάζει ποικιλομορφία στην αντιαιμοπεταλιακή δράση. Χώρος για νεότερα αντιαιμοπεταλιακά? Στενό θεραπευτικό παράθυρο της βαρφαρίνης με αποτέλεσμα μη σταθερή προστασία ή αυξημένος αιμορραγικός κίνδυνος. Χώρος για νεότερα αντιπηκτικά? (NOACs)

41 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τελευταία δεδομένα της ασφάλειας των νεώτερων DES stents όσον αφορά στην θρόμβωση φαίνεται να οδηγούν σε μια πρακτική μικρότερης διάρκειας χορήγησης διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής. Αγνωστο το ακριβές και ασφαλές όριο αναστολής P2Y12 υποδοχέων καθώς και το επίπεδο-βαθμός αντιπηξίας με τα παλιά και νεότερα αντιπηκτικά Ανάγκη για μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες