Παρουσίαση περιστατικού. ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΧΑΤΖΗΑΘΑΝΑΣΙΟΥ Καρδιολόγος Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Transcript

1 Παρουσίαση περιστατικού ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΧΑΤΖΗΑΘΑΝΑΣΙΟΥ Καρδιολόγος Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

2 Δήλωση συμφερόντων Ουδέν

3 Έτος 2012: Άνδρας 59 ετών Ιστορικό ρευματικής βαλβιδοπάθειας.αντικατάσταση αορτικής και μιτροειδούς βαλβίδας με δίφυλλες μηχανικές Carbomedics το Δεκέμβριο Υπέρταση σταδίου 1

4 Αντιπηκτική αγωγή ; Ασενοκουμαρόλη Βαρφαρίνη, Φαινπροκουμόνη Ριβαροξαμπάν, Απιξαμπάνη, Εντοξαμπάνη Δαβιγατράνη Guidelines ESC valvularheart disease European Heart Journal (2017) 38, Σε μηχανικές βαλβίδες μόνο ανταγωνιστές βιταμίνης Κ (κατηγ. Ι) Τα νεότερα αντιπηκτικά δεν έχουν ένδειξη (κατηγο. ΙΙΙ)

5 Σε ασθενείς με μηχανικές βαλβίδες καρδιάς η δαβιγατράνη συσχετίστηκε με αυξημένα ποσοστά θρομβοεμβολικών και αιμορραγικών επιπλοκών σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη Eikelboom JW,, RE-ALIGN Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 2013;369: Ασθενής με μηχανική βαλβίδα σε φλεβοκ ρυθμό ή κολπ μαρμαρυγή ανταγων. Βιταμίνης Κ Ασθενής με κολπική μαρμαρυγή και στένωση μιτροειδούς μέτρια ή σοβαρή ανταγων. Βιταμίνης Κ Ασθενής με κολπική μαρμαρυγή και άλλη βαλβιδική νόσο ή χωρίς βαλβιδική νόσο ανταγων. Βιταμίνης Κ ή NOACs Μετα-ανάλυση: Renda G, Ricci F, GiuglianoRP, De Caterina R. Non Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease. JACC 2017;69(11):

6 Θρομβογονικότητα μηχανικής προσθετικής βαλβίδας Χαμηλή Οιπερισσότερες δίφυλλες St Jude, Carbomedics, Sorin Bicarbon, Medtronic Open- Pivot, ATS, On-X και από τις μονόφυλλες η Medtronic Hall Μεσαία Άλλες δίφυλλες βαλβ. με ανεπαρκή στοιχεία Υψηλή Σφαίρας κλωβού Οι περισσότερες μονόφυλλες (Lillehei-Kaster, Omniscience, Bjork-Shiley) Ασθενής χωρίς επιπλέον παράγοντες θρομβωτικού κινδύνου INR σ τ ό χ ο ς Ασθενής μεεπιπλέον παράγοντες θρομβωτικού κινδύνου θέσηπροσθετικής βαλβίδας (μιτρ/τριγλ), προηγούμενο Θ/Ε επεισόδιο, κολπική μαρμαρυγή, κλάσμα εξώθησης <35% συνύπαρξη MS 2, ,5 3,5 4

7 2017 : Οπισθοστερνικόσυσφιγκτικόενόχλημα κατά τις κηπουρικές εργασίες και κατά την ερωτική πράξη από μηνός

8

9

10

11

12

13

14

15 ESC Guidelines on myocardial revascularization

16

17 Η περιεπεμβατικήχορήγηση ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης κατά την αγγειοπλαστική συνιστάται ανεξάρτητα από την μετέπειτα ακολουθούμενη στρατηγική 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease. European Heart Journal 2018; 39:

18 Η προσθήκη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής στην PO αντιπηκτική αγωγή συνοδεύεται από 2-3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών από αυτόν που σχετίζεται με την PO αντιπηκτική αγωγή. Για τον καθορισμό του χρόνου χορήγησης της τριπλής αγωγής ή ενδεχόμενη απόφαση για αποφυγή της τριπλής αγωγής και χορήγηση μόνο διπλής αγωγής : συνεκτίμηση θρομβωτικού κινδύνου Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή σταθερή στεφαν. νόσος ; Ανατομία στεφανιαίας βλάβης και επεμβατικές παράμετροι Αιμορραγικού κινδύνου INR στόχος στα χαμηλότερα επίπεδα που θεωρούνται θεραπευτικά για τη συγκεκριμένη ένδειξη αντιπηκτικής αγωγής Από τους αναστολείς των υποδοχέων P2Y12 των αιμοπεταλίων για το ADP επιλέγεται η κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως Δόση ασπιρίνης mg ημερησίως Συγχορήγηση αναστολέα αντλίας πρωτονίων (PPI)

19 HAS-BLED hypertension [>160 mmhg] abnormal renal(cre 2,2 mg/dl / liver function (cirrhosis or biochemical evidence of significant hepatic derangement (eg, bilirubin >2 x upper limit of normal, in association with AST/ALT/A LP > 3 x upper limit normal) stroke bleeding history or predisposition ( prior hemorrhagic stroke, prior major bleeding on DAPT included) labile INR elderly [age 65 years] ηλικία ασθενούς 64 drugs/alcohol concomitantly) HEMORR 2 HAGES hepatic or renal disease ethanol abuse malignancy older age [ 75 years], reducedplatelet count or function re-bleeding risk (previous bleeding) hypertension[uncontrolled] anemia genetic factors excessive fall risk Stroke

20 Παράγοντες αυξημένου κινδύνου για ισχαιμικά συμβάματα Stent στην μοναδική εναπομείνασα βατή στεφανιαία αρτηρία Ιστορικό προηγούμενης θρόμβωσης stent παρά την επαρκή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Διάχυτη πολυαγγειακήνόσος ιδιαίτερα σε διαβητικούς Χρόνια νεφρική νόσος Αγγειοπλαστική με τουλάχιστον 3stent ή σε τουλάχιστον 3 στενώσεις ή συνολικό μήκος stent > 60 mm Διχασμός αρτηρίας με 2 stent Χρόνια ολική απόφραξη 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease. European Heart Journal 2018; 39:

21 Η περιεπεμβατικήχορήγηση ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης κατά την αγγειοπλαστική συνιστάται ανεξάρτητα από την μετέπειτα ακολουθούμενη στρατηγική 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease. European Heart Journal 2018; 39:

22 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1) One has to do, what one has to do. 2) Η δουλειά μας είναι δύσκολη, με λεπτές ισορροπίες

23