Περιεγχειρητική Αντιπηκτική Αγωγή. Λύση ή Πρόβλημα?

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Περιεγχειρητική Αντιπηκτική Αγωγή. Λύση ή Πρόβλημα?"

ŌἈμφίων Λαμπρόπουλος
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Περιεγχειρητική Αντιπηκτική Αγωγή. Λύση ή Πρόβλημα? Το Πρόβλημα. Κ. Θεοδωράκη

2 Ή αλλιώς. Η σκοτεινή πλευρά των αντιπηκτικών

3 Ποιες μπορεί να είναι οι «παρενέργειες» των αντιπηκτικών? Αυξημένη περιεγχειρητική απώλεια αίματος Κίνδυνος εμφάνισης επισκληριδίου αιματώματος Ενδοπνευμονική αιμορραγία μετά την τοποθέτηση καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας Ρινορραγία μετά ρινοτραχειακή διασωλήνωση ή μετά από τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT)

5 Αορτική χειρουργική Σταθερότερη αιμοδυναμική πορεία κατά τους κρίσιμους χρόνους αποκλεισμού και άρσης του αποκλεισμού της αορτής με μικρότερες διακυμάνσεις ΑΠ και καρδιακής συχνότητας Μείωση της επίπτωσης του μετεγχειρητικού εμφράγματος και γενικότερα της καρδιακής νοσηρότητας Μικρότερος χρόνος παραμονής στη ΜΕΘ Ελάττωση της επίπτωσης της ατελεκτασίας, πνευμονίας και γενικότερων πνευμονικών επιπλοκών Περιφερική αγγειακή χειρουργική Ελάττωση της επίπτωσης της απόφραξης του μοσχεύματος

6 Επισκληρίδιο αιμάτωμα (Ι) Aπαιτείται υψηλού επιπέδου επαγρύπνηση από όλες τις εμπλεκόμενες ειδικότητες! Σπάνια αλλά καταστροφική επιπλοκή! Κίνδυνος: μόνιμη παραπληγία αν δε γίνει εκκένωση εντός 6-12 ωρών από την έναρξη της συμπτωματολογίας Κλινική υποψία: αποκλεισμός που δεν υποχωρεί εντός ενός εύλογου χρονικού διαστήματος ή που επανεμφανίζεται μετά την αρχική υποχώρηση CT scan-mri

7 Επισκληρίδιο αιμάτωμα (ΙΙ) Επίπτωση 1: (επισκληρίδιος αναισθησία) 1: (υπαραχνοειδής αναισθησία) Η επίπτωση μπορεί και να έχει υποεκτιμηθεί! Συνοσηρότητα που μπορεί να αυξήσει την επίπτωση Προχωρημένη ηλικία Λανθάνουσα νεφρική ανεπάρκεια Δύσκολη ή τραυματική περιοχική τεχνική Λήψη συνδυασμού αντιπηκτικών

8 Επισκληρίδιο αιμάτωμα (ΙΙΙ) Εχουν περιγραφεί και αυτόματα επισκληρίδια αιματώματα Λεπτομερές και συχνό νευρολογικό monitoring και μετά την αφαίρεση του καθετήρα Χαμηλές δόσεις τοπικών αναισθητικών για μετεγχειρητική αναλγησία Επαγρύπνηση-επαγρύπνησηεπαγρύπνηση!!!

9 Τα προτεινόμενα διαστήματα ασφάλειας βασίζονται στη φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική του κάθε φαρμάκου

10 Ηπαρίνες Χαμηλού Μοριακού Βάρους (ΧΜΒΗ) Περιοχική τεχνική ώρες μετά την τελευταία δόση 24 ώρες μετά επί λήψης θεραπευτικών δόσεων Αφαίρεση καθετήρα ώρες μετά την τελευταία δόση Επόμενη δόση ΧΜΒΗ 6 ώρες μετά την τοποθέτηση ή αφαίρεση επισκληριδίου καθετήρα Αυξημένος κίνδυνος για επιπλοκή επί σύγχρονης λήψης αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων

11 Κατευθυντήριες οδηγίες για περιοχική αναισθησία ΧΜΒΗ ώρες Παρακέντηση Ή αφαίρεση καθετήρα 6 ώρες ΧΜΒΗ Xορήγηση XMBH μετά αιμορραγική παρακέντηση: μετά 24 ώρες

12 Κλασσική ηπαρίνη (UH) Διακοπή UH 4 ώρες 1 ώρα Παρακέντηση Ή αφαίρεση καθετήρα UH Εναρξη ηπαρίνης μετά τραυματική παρακέντηση:12 ώρες

13 Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες Χρόνος ροής (bleeding time) Όχι αξιόπιστος προγνωστικός δείκτης για τον κίνδυνο αιμορραγίας Αξιολόγηση κυρίως της κλινικής εξέτασης καθώς και πληροφοριών από το ιστορικό (πχ. εύκολος μωλωπισμός) Επιβαρυντικοί παράγοντες Γυναικείο φύλο Προχωρημένη ηλικία

14 Ασπιρίνη-NSAIDS Οταν λαμβάνονται ως μοναδικοί παράγοντες δεν αυξάνουν τον κίνδυνο νωτιαίου αιματώματος Δεν συνιστάται η διακοπή τους ενόψιν περιοχικής τεχνικής Επανέναρξη άμεσα μετεγχειρητικά Προσοχή σε συνδυασμό με άλλους αντιπηκτικούς παράγοντες

15 Ανταγωνιστές υποδοχέων ADP (thienopyridines) Αγνωστος ο κίνδυνος εμφάνισης επισκληριδίου αιματώματος Συνιστώμενοι χρόνοι διακοπής Ticlopidine (Ticlid): ημέρες Clopidogrel (Plavix): 7 ημέρες Prasugrel (Effient): δεν υπάρχουν οδηγίες

16 Ανταγωνιστές υποδοχέων γλυκοπρωτεινών GP IIb/IIIa Ισχυρή αναστολή στην αιμοπεταλιακή συσώρευση Συνιστώμενοι χρόνοι διακοπής προς επιτέλεση περιοχικής τεχνικής Eptifibatide (Integrilin), Tirofiban (Aggrastat): 4-8 ώρες Abciximab (Reopro): ώρες Χορήγηση κατά τη μετεγχειρητική περίοδο μόνο υπό στενό νευρολογικό monitoring Οψιμη αυτοάνοση θρομβοκυτταροπενία μετά abciximab

17 Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT) Ανοσοεξαρτώμενη Δημιουργία αντιαιμοπεταλιακών αντισωμάτων λόγω σύνδεσης της ηπαρίνης σε PF4 Εμφανίζεται με οποιαδήποτε δόση ηπαρίνης από οποιαδήποτε οδό Σοβαρή θρομβοκυτοπενία αλλά σπάνιες οι αιμορραγικές εκδηλώσεις Απειλητικά για τη ζωή και τη βιωσιμότητα του άκρου θρομβοεμβολικά επεισόδια Εναλλακτικοί της ηπαρίνης αντιπηκτικοί παράγοντες

18 Αναστολείς του παράγοντα Χα (fondaparinux-arixtra) Δεν υπάρχουν αναφορές εμφάνισης επισκληριδίου αιματώματος μετά περιοχική αναισθησία Υπάρχουν μόνο αναφορές αυτόματης ενδοκρανιακής αιμορραγίας Αποφυγή περιοχικής τεχνικής

19 Kατευθυντήριες οδηγίες για περιοχική αναισθησία 6 ώρες 36 ώρες 12 ώρες Ατραυματική fondaparinux αφαίρεση καθετήρα fondaparinux παρακέντηση

20 Αμεσοι αναστολείς της θρομβίνης lepirudin (Refludan) bivalirudin (Angiox, Angiomax) argatroban (Argatra, Novastan) Όχι ειδικές κατευθυντήριες οδηγίες για την επιτέλεση περιοχικής τεχνικής Χρήση κυρίως σε ειδικές καταστάσεις Διαδερμική αγγειοπλαστική ή καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς με HIT Σπάνια η χρήση νευρικών αποκλεισμών Ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση lepirudin Αναφυλακτικές αντιδράσεις Αιμορραγικές επιπλοκές (αιματουρία, αιμορραγία από το εγχειρητικό τραύμα, επίσταξη)

21 Από του στόματος αντιπηκτική αγωγή (ανταγωνιστές βιταμίνης Κ) Εσφαλμένη η άποψη ότι η συνδεόμενη με αυτούς τους παράγοντες μετεγχειρητική αιμορραγία είναι λιγότερο επικίνδυνη από τη θρόμβωση! Μετεγχειρητική αιμορραγία Αύξηση θνητότητας Επιμόλυνση χειρουργικού τραύματος Ανάγκη για μαζική μετάγγιση Επανεπέμβαση Καθυστέρηση επανέναρξης αντιπηκτικής αγωγής μετεγχειρητικά επιπρόσθετος (παράδοξος) κίνδυνος για θρόμβωση!

22 Κατευθυντήριες οδηγίες για ανταγωνιστές βιταμίνης Κ Διακοπή για 3-5 ημέρες (συγχρόνως με θεραπεία υποκατάστασης με ΧΜΒΗ) Περιοχική τεχνική με INR 1,4 Άμεση επανέναρξη αγωγής μετά την αφαίρεση του καθετήρα

Συμπέρασμα Oι αναισθησιολόγοι θα λάβουν τις αποφάσεις τους με βάση: Δημοσιευμένες κατευθυντήριες οδηγίες (ίσως και να μην υπάρχουν για τα νεώτερα αντιπηκτικά!

23 Συμπέρασμα Oι αναισθησιολόγοι θα λάβουν τις αποφάσεις τους με βάση: Δημοσιευμένες κατευθυντήριες οδηγίες (ίσως και να μην υπάρχουν για τα νεώτερα αντιπηκτικά!) Νέες αναφερθείσες περιπτώσεις αιμορραγικών επιπλοκών Τη δική τους εμπειρία με τη φαρμακολογία των αντιπηκτικών φαρμάκων Την αξιολόγηση του αναισθητικού κινδύνου κάθε ασθενούς εξατομικευμένα (συνοσηρότητα που επηρεάζει την αιμόσταση)

Σχετικά έγγραφα

Περιοχική αναισθησία στον ασθενή υπό αντιπηκτική αγωγή. Κ.Θεοδωράκη

Περιοχική αναισθησία στον ασθενή υπό αντιπηκτική αγωγή Κ.Θεοδωράκη Οφέλη επισκληριδίου αναισθησίας και αναλγησίας Καλύτερη αναλγησία Μείωση απώλειας αίματος και ανάγκης για μετάγγιση Καλύτερη λειτουργία