Περιεγχειρητική διαχείριση της αντιθρομβωτικής αγωγής

Transcript

1 Περιεγχειρητική διαχείριση της αντιθρομβωτικής αγωγής Θεραπεία ζεύξης στην αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Σύγχρονες απόψεις Ε. Αρναούτογλου

2 Περιγραφή περιστατικού Ασθενής ηλικίας 68 ετών με μακροσκοπική αιματουρία από επταμήνου εξαιτίας υπερπλασίας προστάτη Από δεκαετίας, έφερε στεφανιαία ενδοπρόθεση με έκλυση φαρμάκου (DES) στην περισπωμένη στεφανιαία αρτηρία λόγω οξέος στεφανιαίου συνδρόμου Προ επταμήνου ο ασθενής εκδήλωσε νέο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Η στεφανιογραφία ανέδειξε 70-80% στομιακή στένωση στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας και μετά την έκφυση ενός διαγωνίου κλάδου του προσθίου κατιόντα θρομβωτική απόφραξη

3 Περιγραφή περιστατικού Λόγω ενεργούς αιμορραγίας (αιματουρία) δεν ήταν δυνατόν να πραγματοποιηθεί θρομβόλυση. Πραγματοποιήθηκε αγγειοπλαστική και τοποθέτηση δύο DES στο εγγύς τμήμα και τη μεσότητα του προσθίου κατιόντα με καλό τελικό αγγειογραφικό αποτέλεσμα χωρίς επιπλοκές. Ο ασθενής εξήλθε του νοσοκομείου 6 ημέρες μετά χωρίς νέο επεισόδιο οπισθοστερνικού άλγους, με συνεχιζόμενη μακροσκοπική αιματουρία. Η φαρμακευτική αγωγή εξόδου περιελάμβανε tb κλοπιδογρέλης με ακετυλοσαλικυλικό οξύ 75/100 1x1, tb παντοπραζόλη 40mg 1x1, tb νεμπιβολόλη 1x1, tb ραμιπρίλη 2,5 1/2x2, tb ροσουβαστατίνη 5 1x1, tb ελπερενόνη 25 1x1, tb σολιφενακίνη 1x1 και tb ακέτυλοσαλικυλικό οξύ 500 1x3 για μια εβδομαδα.

4 Περιγραφή περιστατικού Έναμήναμετάλόγωσυνεχιζόμενηςαιματουρίαςοασθενής υποβλήθηκε σε ουρηθροκυστεοσκόπηση η οποία ανέδειξε: εξέρυθρη περιοχή πέριξ του αυχένα της κύστης και στο θόλο αυτής και υπερπλασία μέσου λοβού. 6 μήνες μετά λόγω της συνεχιζόμενης αιματουρίας ο ασθενής εισήχθη στην ουρολογική κλινική του Νοσοκομείου.. Κρίθηκε αναγκαία η χειρουργική αφαίρεση του προστάτη και πραγματοποιήθηκε καρδιολογική εκτίμηση: η συνέχισητης διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής κρίνεται αναγκαία για τουλάχιστον ένα χρόνο μετά την τοποθέτηση DES. Μετά την παρέλευση έξι μηνών μπορεί να διακοπεί με σχετική ασφάλεια ώστε να υποβληθεί σε χειρουργική αφαίρεση του προστάτη. Κρίνεται σκόπιμο όμως η επέμβαση να πραγματοποιηθεί σε νοσοκομείο που λειτουργεί αιμοδυναμικό εργαστήριο λόγω του αυξημένου κινδύνου θρόμβωσης της ενδοπρόθεσης. ιακυστική προστατεκτομή

5 Συχνό πρόβλημα N= cohort study, 12% of patients who received (BMSs) and 47% of patients who received (DESs) had early surgery, defined as surgical procedures occurring within 6 weeks in patients treated with BMSs or within 12 months in those treated with DESs

6 Πού είμαστε σήμερα;;; Σύσταση για case-by-case προσέγγιση στηριζόμενοι στο θρομβωτικό κίνδυνο και αιμορραγικό κίνδυνο, τόσο του ασθενούς όσο και της ίδιας της επέμβασης Παρά τη σπουδαιότητα και από το μεγάλο αριθμό ασθενών και από τις κλινικές συνέπειες, έλλειμμα στη βιβλιογραφία οδηγιών για τη θεραπεία ζεύξης

7

8 Τι θα θέλαμε;;; Θεραπεία γεφύρωσης με ένα γρήγορο αντιαιμοπεταλιακό! Στο παρελθόν: unfractionated heparin Low molecular-weight heparin short-acting glycoprotein IIb/IIIa antagonists (eg, tirofiban, eptifibatide) cangrelor

9 Τι θα θέλαμε;;;

10

11 8caseseries and one randomised controlled trial 5 USA, 3 Europe, and one China 420 patients included, (28 % female), with a mean age 64 ±10 2 prospective case series, 6 retrospective case series and one RCT

12

13 Ωφελήθηκαν περισσότερο: Ασθενείς με tirofiban Ασθενείς με DES Ασθενείς με προηγούμενο ACS Ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μη καρδιοχειρουργική επέμβαση

14

15

16 Περιορισμοί Different cardiac and non-cardiac operations have variable bleeding risks, thus partially limiting the ability to adequately compare different bridge strategies The studies included were heterogeneous with regard to the time elapsed between stent implantation and surgery, and this might affect the final success rate Different time-points chosen to resume post-operative bridging, as this is a critical point where patients are in a hyper-coagulable state, yet intravenous treatment is not reinstituted because of the fear of post-operative bleeding, and oral treatment may be ineffective due to post-operative malabsorption

17 Other limitations Several days of hospitalization Added costs Alternative routes of administration

18 Evidence from case series and one randomised controlled trial suggests that, in patients with recent coronary stenting undergoing major surgery, perioperative bridge therapy with intravenous antiplatelet agents is an effective and safe treatment option to ensure low rate of ischaemic events

19 Επίσης Ενημέρωση και συγκατάθεση ασθενούς Συνάντηση ειδικών Αιμοδυναμικό εργαστήριο, ΚΜΕΘ

20 Τέλος. Συντονισμένες προσπάθειες για εκπαίδευση, επικοινωνία και συνεργασία των ειδικοτήτων Νοσοκομείο, εθνικό και διακρατικό επίπεδο Βridging protocols ειδικά για κάθε χειρουργικήεπέμβασηλόγωδιαφορετικού αιμορραγικού κινδύνου και θρομβωτικού κινδύνου, από τα αποτελέσματα των οποίων θα υπάρχει καλύτερη κατανόηση για την επίδραση αυτών στην έκβαση των ασθενών έτσι ώστε να βελτιωθεί η ιατρική φροντίδα